정상적인 상처치유 과정에서는 3주 후부터 콜라겐과 결합조직의 합성이 서서히 감소되어 상처의 부피와 홍반이 줄어들게 됩니다. 켈로이드에서 콜라겐 합성이 정상보다 20배 정도, 비대 흉터보다는 3배 정도 증가되어 있으며, 제1형 콜라겐(collagen) 합성의 억제가 효과적이지 못해서 콜라겐이 과잉 합성되며 이는 켈로이드와 관련한 섬유세포의 강한 증식능력에 기인하는 것으로 알려져 있습니다. 이외에도 섬유세포의 섬유결합소(fibronectin) 합성율도 정상에 비해 4배 정도 높습니다. 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 관련 섬유세포는 TGF-β(transforming growth factor-β), PDGF(platelet-derived growth factor), CTGF (connective tissue growth factor), IGF-1(insulin-like growth factor-1) 등과 같은 사이토카인과 이들의 수용체도 더 많이 만들고 발현해서 결과적으로 콜라겐, 프로테오글리칸(proteoglycan), 기타 세포외기질(extracellular matrix) 구성물질의 과도한 합성을 유도하게 됩니다.
상처에 가해지는 피부 장력이 클수록 켈로이드가 잘 생길 수 있습니다. 흉부외과 수술에서 가슴 정중앙 절개에 의한 수술 상처는 그 부위의 피부 장력이 크기 때문에 켈로이드가 쉽게 형성됩니다. 귓불에 발생하는 켈로이드는 또 다릅니다. 이는 피부 자극과 함께 귀걸이의 무게로 인한 장력이 켈로이드를 형성하게 합니다. 세포에 기계적인 힘을 가하면 국소적인 결합 복합체라는 것이 형성되는데 기계적인 힘에 대한 일차적인 수용체 중의 하나는 인테그린(integrin)입니다. 기계적 자극을 가하면 인테그린의 유전자 발현과 단백질 합성의 증가, 섬유세포 증식 등이 유도됩니다. 최근의 연구에 의하면 기계적인 자극을 가했을 때 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 관련 섬유세포는 TGF-β1, TGF-β2, 제1형 콜라겐 등이 더 많이 발현되며, 국소 결합 복합체의 형성과 활성화가 증가되었다고 합니다.
켈로이드 조직에서 세포외기질의 구성물질의 증가는 켈로이드 관련 섬유세포의 수적 증가와 함께 내재적 대사능력이 활성화되어 있다는 것을 의미합니다. 정상 피부, 켈로이드, 비대 흉터의 섬유모세포의 총 단백질과 세포 핵 내의 주요 구성물의 양을 비교한 실험에 의하면 두 가지 모두 켈로이드 섬유모세포에서 유의하게 증가해서 켈로이드 흉터 내의 과도한 세포외기질의 축적은 켈로이드 관련 섬유세포의 증가된 합성 능력에 의한 것임을 말해주고 있습니다. 정상적인 상처치유 과정에서는 새로운 세포외기질 구성 물질이 생성될 때 동화작용과 이화작용의 균형이 필요합니다. 이전에는 켈로이드 연구에서 주로 동화작용의 이상에 초점을 맞추고 실험을 하였으나, 최근에는 이화작용의 이상에 대한 연구가 증가하고 있습니다. 켈로이드에서 증가된 세포외기질 단백질은 증가된 합성의 결과이기도 하지만 단백질 분해 능력의 저하에 기인할 수도 있습니다. 정상 섬유세포와 비교해서 켈로이드 관련 섬유세포는 콜라겐 합성이 증가되어 있지만 콜라겐 관련 효소가 적게 합성되었고, 화상 후 비대 흉터의 섬유모세포는 정상 섬유세포에 비해서도 콜라겐 관련 효소의 합성양이 감소되었다는 연구보고도 있습니다. 이는 켈로이드의 증식에 있어서 기본적인 발생기전이 상처치유 과정에서 세포외기질의 생성과 분해의 정상적인 균형의 변화에 기인할 수도 있다는 것을 의미합니다.
세포자멸사는 상처치유 과정에서 중요한 역할을 합니다. 세포외기질의 생산과 분해와 함께 세포의 증식과 세포자멸사의 균형도 필요합니다. 켈로이드에서 세포자멸사와 세포 증식의 조절 이상이 있으며 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 섬유세포는 세포자멸사 비율이 유의하게 낮습니다. 흉터의 발생과 연관된 유전자는 p53, p63, p73 등이 있으며, 정상 피부와 비대 흉터보다 켈로이드에서 p53 발현이 현저하게 증가되어 있습니다. 한 연구에 의하면 켈로이드에서 몇 가지 p53 유전자 돌연변이를 관찰하였으며 실제로 켈로이드에서 세포자멸사가 감소되어 있었습니다.

이산화탄소 레이저와 아르곤 레이저의 치료 효과는 만족스럽지 못합니다. 585 mm의 색소레이저(pulsed dye laser; PDL)가 비교적 효과가 있다고 알려져 있으며, 스테로이드 병변 내 주사요법과 병행치료 시 켈로이드를 부드럽게 해서 스테로이드의 조직 내 침투를 용이하게 합니다. Nd:YAG laser 단독 또는 스테로이드 병변 내 주사요법과 병행치료가 좋은 효과를 보였다는 보고도 있습니다.
방사선 치료 단독으로는 치료 효과가 약해서 외과적 절제를 시행한 후에 보조 치료로 방사선을 조사합니다. 치료율은 보고에 따라 65-99%로 다양합니다. 방사선 조사는 섬유모세포에 직접적으로 작용해서 세포자멸사를 유도하게 됩니다. 켈로이드의 치료에 사용되는 방사선의 총량은 15-20Gy으로 5-6회에 걸쳐서 분할 조사하게 됩니다. 방사선 치료의 단점으로는 과색소침착과 방사선피부염 등이 있으며 가장 문제가 되는 것은 아직 보고된 증례가 별로 많지 않습니다. 장기간에 걸친 추적 조사를 시행한 대규모 코호트 조사에서 유의한 암 발생 위험의 증가는 없었지만, 방사선에 의한 피부암이 발생할 가능성이 있다는 사실입니다. 방사선 치료의 금기 대상으로는 어린이와 유방과 갑상선 부위의 병변입니다.
피리미딘(Pyrimidine) 유사체인 플루오루우라실(5-fluorouracil; 5-FU)의 병변 내 주사는 과도한 콜라겐 생성을 하는 증식성 섬유모세포에 직접적으로 작용합니다. 5-FU 주사는 매우 아프고 자반증과 궤양 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 5-FU를 스테로이드와 혼합하여 사용하면 치료 효과도 높이며, 통증도 경감시키고, 부작용도 줄일 수 있으며 반응도 빠르게 나타납니다.
항암치료제인 블레오마이신의 병변 내 주사는 부피가 큰 켈로이드 병변의 치료에 효과적입니다. 켈로이드에 다수의 천자를 가하는 소위 블레오마이신 문신 기법을 사용하며 부작용으로는 일시적인 과다색소침착이 있을 수 있습니다. 정확한 치료효과와 부작용을 알기 위해서는 대규모의 임상시험이 필요합니다.
국소 면역반응 조절제인 5% 알다라ⓡ 크림은 항염증성 사이토카인인 인터페론-알파의 생산을 증가시키며, 인터페론-알파는 콜라겐 분해 작용을 촉진합니다. 또한 이미퀴모드는 세포자멸사 관련 유전자의 발현을 증가시키므로 외과적 절제 후 재발을 방지하기 위해서 사용하기도 합니다.
인터페론(Interferon; IFN)은 성장인자의 활동을 조절하고 항증식 및 항섬유화 기능이 있습니다. 또한 인터페론은 세포외기질 생산을 억제하고 콜라겐 분해효소의 활성을 증가시켜서 켈로이드의 치료에 사용될 수 있습니다. 하지만 인터페론 알파 2b를 사용한 임상실험 결과는 만족스럽지 못합니다. 발열, 오한, 피로, 근육통, 두통과 같은 부작용과 비용-효과 면에서 볼 때, 인터페론은 임상에서 실제적으로 사용하기에는 무리가 있으며 소수의 환자에서 실험적으로만 사용되고 있는 실정입니다.
국소 칼시뉴린(calcineurin) 억제제인 타크로리무스(tacrolimus)와 시로리무스(sirolimus)는 켈로이드에서 섬유모세포의 활성을 억제하고 세포자멸사 비율을 증가시킬 수 있습니다. 동물실험에서 항-TGF-β 항체는 흉터의 비대와 콜라겐 수축을 감소시켰습니다.켈로이드는 환자에게 신체적으로 또 심리적으로 심각한 영향을 주면 환자의 삶의 질도 저하시킵니다. 치료하는 의사의 입장에서도 완벽한 치료법이 없으므로 곤란한 경우가 많습니다. 현재까지 상처치유 과정에 대한 많은 연구가 이루어졌음에도 불구하고 아직도 켈로이드의 발생기전은 정확하게 밝혀져 있지 않습니다. 따라서 켈로이드 치료에서 가장 중요한 점은 예방입니다. 외과적 수술 시 상처의 발생을 최소화하기 위해서 노력하여야 하며, 특히 켈로이드의 과거력이 있는 환자를 다룰 때에는 더욱 주의하여야 합니다. 향후 켈로이드의 발생 기전에 대한 이해가 조금씩 진전되면 좀 더 특이적이고 부작용이 적으면서 효과적인 치료법이 개발될 것으로 기대합니다.

의학적 의미로 ‘포경‘은 음경꺼풀의 입구가 좁아져서 귀두 뒤쪽으로 젖혀지지 않은 상태를 의미하는데, 신생아의 포피는 귀두와 붙어 있는 것은 정상적입니다.

신생아의 약 4%에서만 포피가 완전히 젖혀지고, 50%에서는 포피는 요도입구를 볼 수 있을 정도까지만 젖혀진다고 알려져 있습니다. 10대에는 대부분의 아이에게서 포피가 젖혀집니다. 포경수술은 포피를 완전히 젖혀 귀두가 드러나도록 만드는 수술을 의미 합니다.
이집트의 유물에 의하면 포경수술의 기원은 6000년 전부터 시작되었다고 합니다. 구약과 신약 성서에도 할례에 관한 많은 언급이 있고, 질병 예방 차원에서 포경 수술이 널리 시행되기 시작된 것은 19세기 무렵부터 입니다. 미국에서는 현재 약 60~90%의 신생아가 포경수술을 받는데 유럽에서는 훨씬 낮은 비율로 시행되고 있습니다. 우리나라의 경우도 약 80% 정도에서 포경수술을 받으며, 그 시기는 다른 나라와 달리 주로 학령기나 사춘기에 주로 이루어지고 있습니다.

귀두포피염이란 음경의 끝부분인 귀두와 그것을 덮고 있는 피부인 음경포피에 염증이 생긴 것을 말합니다. 흔히 포경수술을 받지 않은 어린 남자 아이들에서 잘 발생합니다. 병원을 찾아올 때 대개 다음과 같은 증상을 호소합니다.
“ 우리 애 고추 끝이 빨갛게 부었어요. ” “ 고추 끝이 아파요. ” “ 고추 입구에서 농이 나와요. ” “ 우리 애가 소변 볼 때 보채고 불편해 해요.”
실제 귀두 포피염이 발생한 아이의 음경을 보면 음경 말단부의 피부가 빨갛게 부어있고, 요도 입구에 농처럼 보이는 탁한 분비물이 고여 있는 것을 볼 수 있습니다
염증이 더 심해지고 붓기가 심해지면, 간혹 성기 전체뿐 아니라 배쪽까지 염증이 파급되어 벌겋게 변하기도 합니다.
아래 그림에서 보면 귀두포피염이 발생한 아이의 음경 말단부의 피부인 포피가 빨갛게 변하고 심하게 부어 있습니다.

세균감염이 가장 흔한 원인입니다. 귀두포피염은 포경수술을 받지 않은 아이들에 서 잘 생기지만, 포경수술을 받지 않은 아이들에서도 적절한 위생상태를 유지하면 귀두포피염을 예방할 수 있습니다.
귀두포피를 만지면 통증이 있지만, 조심스럽게 다루면서 따뜻한 물로 깨끗하게 씻어주도록 합니다. 그리고 항생제 연고를 귀두포피와 요도입구에 바르거나 먹는 항생제를 복용하면 대개 치료됩니다. 귀두포피염이 자주 재발하는 경우에는 급성 염증이 가라앉은 후에 포경수술을 하는 것이 권장됩니다.

포경수술의 가장 큰 장점은 귀두포피염의 예방이라고 할 수 있습니다. 이외에도 잦은 상처나 반복적인 감염으로 포피의 입구가 좁아져서 음경의 겉 꺼풀이 귀두 뒤쪽으로 젖혀 지지 않은 상태인 ‘포경’의 예방과 치료를 들 수 있습니다.
그리고 음경피부의 말단부에 생기는 음경암의 위험성을 낮추고, 성병이나 후천성면역결핍증 감염의 위험성도 감소시킨다고 알려져 있습니다. 생후 3개월까지 남아 신생아의 요로 감염을 10배 감소시킨다는 보고도 있습니다.
포경수술을 하고나면 진통제를 복용해도 약간의 통증은 불가피하게 있기 마련이고, 걷는데도 불편함이 있습니다. 이러한 일시적인 행동과 생리적인 변화를 경험하게 되는 것이 가장 흔히 볼 수 있는 단점입니다. 그리고 출혈이나 감염 등 수술의 합병증의 발생 가능성을 들 수 있습니다.
심각한 합병증으로는 귀두나 음경의 부분 절단, 요도입구 협착이나 요도피부 누공 등이 발생할 수 있으나, 이러한 합병증은 흔하지 않습니다. 그리고 포피의 영구적인 제거도 만약 포피 피부가 필요한 상황이 발생한다면 하나의 단점이 될 수 있습니다.
요도의 선천적인 기형으로 요도입구가 비정상적인 위치에 생긴 요도하열이나 요도상열 등의 음경 기형을 가진 경우는 포경수술의 절대 금기증에 해당합니다. 이러한 음경기형이 있는 줄 모르고 지내다 포경수술을 하러 병원에 갔다가 발견되는 경우도 있습니다.
그리고 출혈성 경향이 있으면 수술 후 지혈이 안 되어 문제가 생길 수 있고, 조숙아 등에서는 신생아 때는 포경수술을 하지 않는 것을 권장하고 있습니다.


포경수술의 목적은 적절한 정도의 포피를 잘라내어 미용적으로 보기 좋게 만들고,포경이나 감돈포경이 일어나지 않도록 하는 것입니다.
감돈포경이란 귀두 뒤쪽으로 젖혀진 포피에 의해 귀두와 음경이 압박되어 통증을 일으키는 것인데, 감돈 포경이 지속될 경우 임파액의 흐름이 막혀, 음경 말단에 임파 부종을 일으켜 심하게 붓게 됩니다

음경을 하복부 방향으로 위로 들어 올렸을 때, 앞쪽을 배쪽 이라고 하고, 뒤쪽을 등쪽 이라고 부릅니다. 등쪽 절개법은 포피의 등쪽을 절개하여 귀두를 노출시켜 포경이나 감돈 포경을 예방하는 것입니다. 일반적으로 뒤에서 설명할 환상절제술에 비하여 미용적인 측면에서는 떨어지지만, 수술이 간단하기에 심한 포경이나 감돈 포경 같은 응급상황에서 시행할 수 있습니다.

등쪽 절개법은 포피를 뒤로 젖힌 후 좁은 부위를 세로 방향으로 자르고 가로 방향으로 봉합하여 여유가 생기도록 합니다. 봉합 후에는 다시 포피를 원상태로 덮어 놓기에 완전한 포경수술의 모양과는 조금 다릅니다.
대개 국소마취제로 피부를 마취한 후 시행하는데, 어린 영 유아에서 전신마취 하에 시행하기도 합니다. 포피를 앞으로 당겨 귀두를 완전히 덮은 상태에서 수술 후 모양을 고려하면서 피부에 잘라 낼 부위를 환상으로 표시합니다. 이 후 표시한 선을 따라 수술용 칼을 이용하여 포피 피부에 환상으로 절개를 가합니다. 절개를 가한 부위의 피부를 잡고, 절제할 피부를 피하조직과 분리하여 피부만 잘라 냅니다. 출혈부위를 결찰하거나 지혈한 후 피부를 흡수성 봉합사로 봉합하고 소독 후 바셀린 거즈로 감싸고 붕대를 감아 줍니다.

A. 포피를 앞으로 당겨 귀두를 완전히 덮은 상태에서 수술 후 모양을 고려하면서 피부에 절제할 부위를 환상으로 표시합니다.
B. 표시한 선을 따라 수술용 칼을 이용하여 포피 피부에 환상으로 절개를 가합니다.
C. 두 절개선사이를 잡고 피부를 피하조직과 분리하여 피부만 박리하여 제거합니다.
D. 출혈부위를 결찰하거나 지혈한 후 피부를 흡수성 봉합사로 연결하고 소독 후 바셀린 거즈로 감싸고 붕대를 감아 줍니다.
곰코 겸자나 플라스티벨 겸자로 불리는 기구를 사용하여 포피 안쪽의 유착을 풀어준 후에 포피를 클램프 하였다가 절제하는 방법인데, 최근에는 많이 사용되지는 않습니다.
수술 후 관리의 목적은 출혈을 줄이고 감염을 방지하고, 유착과 음경 함몰 등 합병증을 줄이는데 있습니다.
수술 후 관리는 적절하게 붕대를 감는 데서 시작한다고 할 수 있는데, 주로 바셀린거즈 등을 이용한 붕대가 권장됩니다. 몇 방울의 피나 진물이 나올 수 있고, 노란색의 부드러운 딱지가 봉합 부위에 생기는데, 이것은 감염이나 농양이 아니므로 너무 걱정할 필요는 없습니다. 이것은 정상적으로 피부가 재생되면서 존재하는 것으로 적절한 시기에 자연스럽게 떨어지기에 억지로 제거할 필요는 없습니다.
국소 출혈이나 부종이 생기는 경우는 흔히 있는데, 대개 며칠이면 호전 됩니다.

유방암 수술은 암종이 있는 병변뿐만 아니라 육안으로 보이지 않는 부분을 감안하여 주위조직까지 포함하여 제거합니다. 이때 수술실에서 냉동절편조직검사라는 방법을 통하여 절제된 부위에 남아있는 암세포가 없는지 확인합니다. 과거에는 유방암의 병기에 상관없이 유방조직을 모두 다 제거하는 것이 원칙이었으나 최근에는 보조적 요법의 발달로 부분절제술 후 방사선 치료를 하기도 합니다. 어떠한 수술법을 선택할 것인가를 결정하는데 가장 중요한 요인은 암의 병기입니다. 즉 상피내암이나 1, 2기 암은 부분절제술과 방사선 치료를 시도할 수 있지만 그 이상 진전된 암은 유방조직을 다 제거하는 것이 반드시 필요합니다. 일반적으로 유방조직을 다 제거하는 경우에 재건수술이 필요합니다.
그러나 유방의 피부를 같이 절제한 경우에는 재건수술을 하더라도 수술 전과 같은 자연스러운 모양의 가슴을 만들기 어렵습니다. 이에 최근에는 유방절제술시에 유두와 유륜만 절제하는 피부보존방법을 사용하거나 심지어 유두까지 보존하는 수술 방법을 사용하기도 합니다. 이러한 방법은 모든 환자에게 사용할 수 있는 것은 아니지만 이에 적응이 되는 환자의 경우 더 만족할만한 유방재건이 가능합니다.

유방암 수술 시에 고려해야할 또 한 가지는 림프절 전이입니다. 우리 몸속에는 림프관이라는 면역기능과 영양공급을 하는 순환체계가 있는데 이는 일정한 방향성을 갖고 있습니다. 유방암의 경우 이 림프관을 따라 유방과 같은쪽에 있는 겨드랑이 림프절에 전이가 됩니다. 따라서 과거에는 겨드랑이에 있는 림프절을 모두 제거하는 수술을 했는데 이는 수술 후에 환자에게 통증과 팔이 붓는 증상을 유발해 삶의 질을 떨어뜨리는 하나의 요인이었습니다. 그러나 최근에는 감시림프절생검(sentinel lymph node biopsy) 이라는 방법이 도입되어 모든 림프절을 제거하지 않아도 됩니다.

방사선 치료는 유방암 치료에서 재발을 막는데 효과가 있음이 증명되었고 최근에 수술과 함께 보조적 요법으로 사용함으로써 생존률을 증가시키게 되었습니다. 현재 방사선 치료는 일반적으로 종양의 크기가 5cm 이상이면서 액와부 림프절에 암세포 침윤이 4개 이상 있을 경우에 시행합니다. 궁극적인 치료 여부는 유방절제술을 시행한 의사가 결정합니다. 방사선 치료는 생존률을 증가시키지만 재건수술에는 부정적인 영향을 끼치게 됩니다.
유방재건술의 목적은 부드럽고 양측이 대칭적이며 촉감이나 색상이 원래의 가슴과 유사하게 만드는데 있습니다. 하지만 방사선 치료를 받은 유방암 환자에게 재건술을 시행하게 되면 모양이나 대칭성 및 색상 등에 부정적인 영향을 미치게 됩니다. 뿐만 아니라 재건한 가슴의 가장자리가 괴사하거나 잘 낫지 않고 피부가 손상되는 빈도가 증가하게 된다는 단점이 있습니다.
따라서 대부분의 유방재건 전문가들은 방사선 치료를 받은 환자에게서 보형물 단독으로 재건하는 것은 추천하지 않습니다. 그러나 자가조직인 광배근(廣背筋)과 함께 보형물을 사용하면 더 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.
자가조직을 이용한 재건수술은 방사선 치료를 받은 환자에게 가장 안정적이고 좋은 결과를 기대할 수 있는 방법입니다. 흔한 방법으로는 복부의 피부와 복직근(腹直筋)을 이용하는 방법, 복부의 피부와 피하조직만을 이용하는 방법, 엉덩이 피부와 피하조직을 이용하는 방법과 등의 피부와 광배근을 이용하는 방법이 있습니다. 복부의 피부와 복직근을 이용하는 방법에는 혈관을 자르지 않고 옮기는 방법과 자르고 난 뒤 가슴부위의 다른 혈관과 연결해주는 방법이 있습니다. 자가조직을 이용하여 유방재건을 해도 방사선 치료를 받지 않았던 경우에 비해 아름다운 의 가슴을 만들기가 더 어렵고 잘 낫지 않는 등 합병증 발생 비율이 높습니다. 환자의 상태와 재건의사가 선호하는 방법에 맞추어 수술법을 결정하는 것이 좋습니다.
재건수술 전에 방사선 치료를 받은 경우에는 재건술 자체로 인한 합병증이 상대적으로 적습니다. 그러나 재건술 후 방사선 치료를 받으면 모양에 변형을 초래하고 구형구축이나 감염의 가능성이 높습니다.
보형물을 이용하여 재건술을 시행할 경우에는 일반적으로 1차적인 조직확장기 삽입 후 연부조직이 만족할 만한 수준으로 늘어나면 영구적인 보형물로 바꿔주는 2차 수술을 합니다. 수술 후 방사선 치료는 이 과정 중에 이뤄지며 시기에 따라 다양한 영향을 미칩니다. 대표적인 영향으로는 구형구축을 들 수 있는데 외국 문헌에 따르면 방사선 치료를 받은 환자의 68%가 이러한 문제를 경험한다고 합니다. 이러한 문제는 시간이 경과할수록 진행돼 환자의 만족도가 떨어집니다.
현재 방사선 치료가 예상되는 환자에게 유방재건을 시행할 경우 자가조직을 이용하는 것이 표준입니다. 이는 유방암 절제술과 동시에 재건술을 시행하는 경우나 추후에 시행하는 경우에서나 마찬가지입니다. 그러나 즉시재건이나 지연재건 중 어느 것이 더 나은지에 관한 것은 수술의에 따라 다른 관점을 보입니다. 그 이유로는 즉각적인 재건수술을 시행할 경우에는 여성 정체성의 한 부분인 유방을 보존함으로써 자신감을 증진시키는 효과가 있지만 이후 방사선 치료를 받게 되면 가슴의 볼륨과 모양, 대칭성의 변화가 오고 다른 합병증이 발생할 가능성이 커지게 된다는 단점이 있기 때문입니다. 그러나 이러한 문제가 모든 환자에서 현저히 발생하는 것은 아니고 약간의 피부반응만 보이는 환자도 있기 때문에 즉각적인 재건술도 선택가능한 방법입니다. 즉시재건과 반대로 방사선 치료가 끝나고 유방을 재건하는 방법의 경우에도 지방괴사나 볼륨과 대칭성의 변화가 발생합니다. 그러나 외국의 유명기관의 보고에 따르면 방사선 치료 후에 재건을 하는 것이 볼륨과 구축발생 및 대칭성 등에서 더 만족할만한 결과를 보였기에 일반적으로 지연재건을 하는 것을 추천됩니다.

유방절제술 후 방사선치료의 사용이 증가함에 따라 유방재건술의 시기를 결정하는 것이 복잡하게 되었습니다. 그 이유는 수술 전후나 수술 중에 방사선치료의 필요여부를 알 수 없기 때문입니다. 이러한 환자들에게 수술 후 방사선 치료가 필요하다면 지연재건이 좋은 선택이겠지만 방사선 치료가 필요치 않다면 즉시재건이 더욱 좋은 선택이기 때문입니다. 이러한 딜레마가 있는 환자들은 일시적 지연 후 즉시유방재건이라는 중재적 방법이 대안이 되기도 합니다.
이 방법은 일반적으로 1기 유방암 환자나 방사선 치료의 가능성이 높지 않은 2기 유방암 환자에게 시행합니다. 그러나 방사선 치료의 필요성을 결정하는 것은 조직검사가 나온 뒤인 수술 후 7-10일 이기 때문에 언제나 예측 가능한 것은 아닙니다.
일반적으로 지연유방재건은 유방절제술 후 방사선치료가 예정되어있는 환자에게서 적합한 방법입니다. 재건방법으로 보형물을 사용하는 것은 추천하지 않으며 자가조직을 이용하는 것이 좋습니다. 방사선치료를 받은 가슴의 피부는 딱딱하고 약하며 유연성이 적기 때문에 수술 시에 유방하주름이 있는 피부까지 절제하고 자가조직을 넓게 일으켜 이동시켜야 약간 쳐져 보이는 자연스러운 가슴을 만들 수 있습니다. 반대편 유방이 너무 크거나 쳐져있을 경우에는 반대편 가슴의 유방축소수술과 유방하수 교정수술(mastopexy)을 시행하여 대칭을 만들 수 있습니다. 그러나 전반적으로 방사선 치료를 받지 않은 환자에게 재건을 시행한 것에 비해 만족도는 높지 않습니다.
이 방법은 임상적으로 2기 유방암이면서 방사선 치료를 받을 가능성이 높지만 즉각적인 유방재건을 원하는 환자에게 시행하는 방법입니다. 우선적으로 유두와 유륜만을 포함하여 피부를 절제하는 유방절제술을 시행한 다음 일시적으로 조직확장기를 삽입하여 1단계 수술을 끝냅니다. 조직검사 결과가 나오는 약 2주간의 시간을 기다린 다음 조직검사 결과에서 방사선 치료가 필요 없다면 2단계로 조직확장기를 제거하고 즉시유방재건을 시행합니다. 이 때는 자가조직 뿐만 아니라 영구보형물을 이용해 재건을 시행할 수 있습니다. 그러나 조직검사 결과에서 방사선 치료가 필요한 경우라면 방사선 치료를 하기 전까지 확장된 상태를 유지하고 있다가 방사선 치료를 시작 때 조직확장기 내의 식염수를 제거하여 방사선 치료에 어려움이 없게 합니다. 방사선 치료가 끝난 2주 후부터 조직확장기를 점진적으로 확장하여 방사선 치료가 끝난 4-6개월 째 자가조직을 이용해 유방재건을 시행합니다. 이 경우에 보형물을 이용해 재건수술을 받는 것은 추천하지 않습니다.


1기 혹은 2기 유방암 환자의 경우 종양 주위의 일부 조직만 절제하는 부분유방절제술(lumpectomy 또는 quadrantectomy)과 방사선 치료만으로 유방을 모두 다 제거하는 수술과 동일한 생존률을 보임을 알게 되면서 점차 위의 방법을 통해 치료를 받는 비율이 증가하고 있습니다. 이를 유방보존치료법(breast-conserving therapy)이라 부르는데 모양의 변화가 크지 않을 경우 추가적인 재건술이 필요하지 않을 수 있습니다. 그러나 유방암 재발을 막기 위해서는 가급적 넓게 유방절제술을 시행하는 것이 좋고, 모양의 변형을 최소화하기 위해서는 가급적 적게 유방절제술을 시행해야 한다는 딜레마가 있습니다. 따라서 부분유방절제술 시에 충분히 종양 조직을 제거하면서도 재건술을 시행하게 되면 위의 문제점을 해결할 수 있는데 이는 이론적으로는 가장 이상적인 방법이라 하겠습니다.
부분유방절제술 후 재건방법은 자가조직을 사용하는 것이 좋습니다. 유방보존치료법의 경우 반드시 수술 후 방사선 치료가 필요하기 때문에 보형물로 재건술을 할 경우 구형구축이나 감염률이 증가할 수 있습니다. 유방재건의 방법은 아래에서 설명할 유방절제술 후 재건방법과 크게 다르지 않으나 결손부의 크기가 작기 때문에 상대적으로 간단한 수술방법을 통해 재건할 수 있는 경우가 많습니다.
즉시유방재건을 할 경우에는 방사선 조사를 받지 않은 건강한 유방조직에 재건을 시행하기 때문에 지연유방재건에 비해 더 만족할만한 결과를 볼 수 있습니다. 그러나 절제한 유방조직의 조직검사에서 암세포가 남았다는 결과가 보고될 경우 추가적인 수술이 필요하기 때문에 즉시유방재건술을 시행한 경우 불필요한 수술을 시행한 결과가 됩니다. 따라서 수술 시 부분유방절제술을 시행하고 난 후 경계부에 암세포가 없다는 확신이 안 설 경우 방사선 치료를 마친 후 6-12개월 째 지연유방재건을 하는 것이 안전합니다. 그러나 이 방법을 통해 재건을 한 경우 즉시유방재건에 비해 만족도가 떨어질 수 있다는 단점이 있습니다. 중재적인 방법으로 부분유방절제술 후 일시적으로 봉합했다가 약 1주일 뒤 조직검사 결과를 확인한 후에 즉시유방재건을 할지 지연유방재건을 할지 결정하는 방법이 있습니다.

현재까지 자가조직을 통한 유방재건이 표준적인 방법이었지만 최근 보형물의 발달로 좋은 결과를 얻을 수 있게 되었습니다. 그러나 모든 환자에게 보형물을 통한 재건이 추천되는 것은 아닙니다. 복부나 둔부의 조직이 충분하지 않아 자가조직을 이용한 유방재건이 어려운 환자에게 사용하는 것이 적합합니다. 서양 문헌을 기준으로 가슴의 크기가 750g 이하이면서 약간의 쳐짐이 있는 환자에게 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.

보형물을 이용한 재건 수술도 유방절제술과 동시에 하는 방법과 수주에서 수개 월 뒤에 하는 방법이 있습니다. 즉시재건의 장점으로는 외과의와 같이 수술 계획을 세울 수 있고 빠른 재건을 통한 심리적 만족감을 얻을 수 있으나 피부괴사, 출혈, 혈종 및 감염 등의 위험이 증가한다는 단점이 있습니다. 또한 병리조직 검사에서 방사선 치료가 필요한 경우 재건된 유방의 피부와 근육에 손상을 주어 추후 모양 변화가 심하고 통증을 유발할 수 있는 등의 위험을 내포하고 있습니다. 지연재건의 경우 피부괴사나 감염 등의 합병증 발생 가능성이 낮으며 방사선 치료의 필요여부가 확정되고 나서 시행한다는 장점이 있습니다. 그러나 유방절제술 시 재건이 용이한 방향으로 계획을 세우기가 어려우며 유방이 없는 상태로 장시간을 지내야 한다는 심리적 불편감이 단점입니다.
이 방법은 즉시재건이나 지연재건으로서 영구보형물로 재건 하는 것입니다. 최근 들어서 유방 부분 절제가 늘어남에 따라 많이 쓰이고 있는 방법이며 가슴의 크기가 500g 미만이면서 여유 있는 피부와 근육이 있는 환자에서 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 대부분의 경우 젖꼭지를 만들어주는 수술을 받는 경우가 많고 이 때 크기나 형태 및 위치 등을 조절해야 하는 경우가 많아 한 번에 모든 재건이 끝나는 것은 아닙니다.
이 방법은 유방절제술 시에 일시적으로 조직 확장기를 삽입하고 추후에 원하는 크기의 유방이 되면 영구보형물로 교체해 주는 것입니다. 일반적으로 유방절제술 후에 남은 피부에 여유가 없거나 환자가 원하는 크기의 가슴과 모양을 한 번에 만들어 줄 수 없을 때 사용하게 됩니다. 조직확장기의 경우 다양한 모양의 제품이 있어 가슴의 아랫부분을 중점으로 확장시키게 되면 조금 더 자연스러운 유방을 만들 수 있다는 장점이 있습니다. 방법은 보형물에 연결되어있는 포트에 주사기를 통해 식염수를 주입함으로써 점진적으로 확장시키는 것으로 마취가 필요 없이 외래에서 간단히 시행할 수 있습니다. 이 방법의 장점은 조직확장기를 제거하고 보형물로 교체하는 수술 시에 보형물의 위치와 유방하주름 및 젖꼭지의 위치를 조정할 수 있다는 것과 2차 수술 전까지 환자에게 어떠한 보형물을 사용할 것인지 생각할 수 있는 여유를 줄 수 있다는 것입니다.
하복부의 피부와 피하지방뿐만 아니라 필요시 복직근을 포함하여 유방재건에 이용하는 것으로서 다음과 같은 장점이 있습니다.
복부조직을 이용하여 재건을 받기 위해선 하복부의 조직에 여유가 있어야 하며 6-8시간에 이르는 장시간의 수술을 견딜 수 있는 몸 상태인 경우에 가장 좋은 유방재건 방법입니다. 그러나 기존에 복부성형술이나 지방흡입술을 받은 경우에는 시행할 수 없습니다.
이 방법은 하복부의 여유 있는 피부와 피하조직 및 한쪽의 복직근을 포함하여 혈관이 연결된 체 주위조직과 분리시킨 후 가슴벽에 피하터널을 만들어 유방절제술을 시행한 부위로 옮겨주는 수술방법입니다. 수술은 일차봉합이 가능할 정도로 복부조직을 절개하고 복부근막을 절개하여 복직근과 혈관을 포함하면서 피부와 피하지방과 같이 가슴벽의 피하터널을 통해서 재건할 부위로 옮깁니다. 반대쪽 유방과 유사하도록 필요 없는 조직은 제거하고 봉합해줍니다. 배꼽의 위치가 변하는 것은 아니나 잘라낸 복부 위아래 조직을 당겨서 배꼽성형술을 같이 시행해 줍니다. 보행은 수술 후 5-7일 째부터 가능하며 퇴원은 수술 후 10-14일 째 가능합니다.

이 방법은 위의 방법과 유사하나 혈관을 잘라 일시적으로 혈액공급이 중단된 상태에서 피하터널을 거치지 않고 유방절제술을 받은 부위로 옮겨 그 부위에 있는 다른 혈관과 이어 준다는 것이 차이점입니다. 이 방법은 기존의 것에 비해 다음과 같은 장점이 있습니다.

그러나 위와 같은 장점이 있음에도 불구하고 혈관을 다치지 않게 박리하여 분리시키고 다시 문합하는 과정이 어려우며 수술 시간이 오래 걸리며 연결한 혈관이 막히게 되면 옮겨 놓은 조직이 전부 다 괴사할 수 있는 위험이 있습니다.
반대편 유방이 그리 크지 않은 환자에게 적합한 방법으로 등에 있는 광배근과 피부조직을 유방절제술을 한 부위로 옮겨와 재건하는 방법입니다. 광배근은 확실한 혈관을 가지고 있어서 흡연자나 비만자와 같은 복부조직을 이용하는데 위험이 높은 환자에게 안전하게 시행할 수 있습니다. 그러나 반대편 유방의 크기를 맞추기에 부피가 부족하기 쉽고 등에 흉터가 남으며 주위 유방피부와 색상 및 촉감이 다르다는 단점이 있습니다. 부족한 볼륨은 보형물을 같이 사용하여 보충하게 되는데 이 경우 보형물을 단독으로 사용하여 재건하는 것에 비해 피막구축도 적게 생기면서 양쪽 가슴의 대칭성을 확보할 수 있게 됩니다. 수술로 인한 가장 흔한 합병증은 근육을 떼어낸 부위에 장액종(seroma)이 생기는 것으로 오랜 시간동안 배액관을 가지고 있거나 주사기로 고인 것을 빼내야 하는 불편이 따르게 되고 심하게는 피막(capsule)을 제거하는 수술을 필요로 합니다.

둔부조직을 이용하여 재건하는 것은 복부조직이나 등조직 모두 대칭적인 모양의 유방을 만들기에 부족하거나 기존의 수술로 인해 사용할 수 없는 경우에 대안으로 사용되는 방법입니다. 날씬한 여성이라도 엉덩이에는 비교적 충분한 양의 피부와 피하조직이 있기 때문입니다. 특히 젊은 여성의 유방처럼 아래쪽으로 처짐이 적은 유방을 만들고자 할 때 적합합니다. 그러나 위 방법은 위에서 언급한 방법에 비해 수술이 어렵고 복잡하며 조직이 단단하여 본래의 유방조직과 촉감이 다르고 허벅지 뒷부분의 일부에 감각소실이 발생할 수 있는 단점이 있습니다.


젖꼭지 재건은 2차원인 가슴표면에서 3차원적인 구조물을 만들어 내는 과정으로 원하는 모양을 만들기가 쉽지 않습니다. 현재 다양한 수술 방법이 알려져 있지만 일반적으로 재건한 유방조직의 일부를 이용하는 국소피판술이 널리 사용됩니다. 그러나 반대편 유방의 젖꼭지가 과대할 경우에는 그 일부를 절제하여 이식해주는 방법을 사용합니다.
가장 대표적인 방법인 CV 국소피판술은 어느 방향, 어느 위치에서든지 할 수 있으므로 대칭을 맞추기가 쉽고 만들어 놓은 젖꼭지가 괴사할 위험이 적습니다. 재건당시에는 0.8-1.5cm의 돌출정도를 보이고 초기에는 부자연스러운 모습을 보이나 시간이 지남에 따라 돌출정도는 50%까지 작아지고 윤곽이 부드럽게 됩니다. 젖꼭지의 돌출정도가 반대편에 비해 적을 때는 연골이나 세포를 제거한 진피(acellular dermal matrix)를 이용하여 보강하는 수술을 시행합니다.
젖꼭지 재건 수술은 일반적으로 유방재건을 한 시점으로부터 8주가 넘어야 가능하며 유방절제술 후 방사선 치료가 예정되어 있는 환자는 유방재건 시에 같이 시행하는 것이 좋습니다. 그 이유는 방사선 치료를 받은 환자에서 젖꼭지 재건을 시행할 경우 혈행이 좋지 않아 괴사될 위험성이 증가하기 때문입니다. 수술은 국소마취 하에서 시행되며 입원할 필요는 없습니다. 일반적으로 자가조직을 이용하여 재건 받은 경우에는 감각이 예민하지 않기 때문에 수술 시에 통증으로 인한 불편함은 크지 않습니다. 수술 후 외부의 충격으로부터 보호하기 위해 보호대를 부착합니다.
유두 주위의 유륜을 만들어 주는 방법으로는 문신(tatoo)이나 피부이식술이 있으며 문신의 경우 젖꼭지를 재건한지 3개월 이후에 시행할 수 있습니다. 시술 시간은 평균 20-30분 정도이며 색상이 흐려질 경우에는 추가적으로 시행할 수 있습니다.

유방재건술은 아직 건강보험 적용을 받지 못합니다. 따라서 수술비는 기관과 수술방법에 따라 다릅니다. 그러나 유방암 수술과 동시에 재건술을 시행하는 경우에는 수술비를 제외한 비용 일부가 건강보험의 적용을 받기 때문에 추후 지연재건에 비해 비용이 적게 들고 전신마취를 한 번만 한다는 장점이 있습니다.
즉시재건수술을 받은 환자 중 암이 재발하는 경우는 대부분 피부내 혹은 피하지방에서 결절 형태로 만져지기 때문에 쉽게 발견할 수 있습니다. 실제로 미국의 유명 암센터의 보고에 의하면 복부조직을 이용하여 유방재건을 받은 환자 중 유방암이 재발한 환자의 96%가 피부 혹은 피하조직 내 결절형태로 만져진다고 합니다. 또한 정기적인 검진으로 쉽게 발견될 수 있기 때문에 유방재건이 유방암 재발의 발견과 치료에는 문제가 되지 않습니다.
유방재건 수술은 유방확대 수술과 달리 유방암 수술 방법, 수술 후 치료 계획, 체형, 기저질환, 위험인자 등 다양한 면을 고려해서 결정해야 하고 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 숙련된 성형외과, 마취과 의사가 필요합니다. 또한 수술 후에 충분한 수액치료와 전신상태 관리를 받을 수 있는 기관에서 진행해야 합니다. 따라서 유방암 수술을 받은 주치의와 상의해서 결정하는 것이 좋습니다.

건은 촘촘하고 빽빽한 섬유성 조직으로 만들어져 있으면서, 혈관이 잘 발달하여 있지 않습니다. 따라서 그 자체에는 염증세포의 침윤이 잘 발생하지 않습니다.
그러나 건을 둘러싸고 있는 활액막(synovium), 즉 건막(tendon sheath)에는 염증성 세포의 침윤이 비교적 흔하게 발생합니다.
이러한 상태를 건염(tendinitis) 또는 건막염(tenosynovitis)이라고 부를 수 있습니다. 이들 용어는 건막과 건의 염증성 질환을 총망라하는 의미로 사용됩니다.
근육에서 주어지는 힘의 방향을 바꾸거나 힘을 증폭하기 위하여 건이라는 줄은 도르래를 필요로 합니다. 이러한 도르래는 많은 경우, 섬유골성 관 (fibro-osseous tunnel)의 형태를 하고 있습니다.
섬유골성 관의 단면적은 건의 그것보다 약간 커서, 건은 무리 없이 지나가면서 힘과 에너지의 효율을 최대한 발휘할 수 있도록 되어 있습니다.
건막에 염증이 발생하면 부종과 통증 등을 야기하며, 이로 인해 건이 섬유골성 관을 지나가기 힘든 상태가 초래되는데, 이를 건막염이라고 부릅니다.
한편 섬유골성 관이 늘어나면서, 건이 그 원래의 위치에서 이탈하는 경우에도 건막염은 발생할 수 있는데, 이 경우에는 건염보다는 건 탈구 (tendon dislocation) 등 보다 특유한 이름을 붙이는 것이 일반적입니다.




건막염은 평생 누구나 몇 번씩은 경험할 정도로, 비교적 흔하게 발생합니다. 건막염에는 세균에 의한 것과 비 세균성인 것이 있는데 이 중에서는 원인을 알 수 없는 특발성 건막염이 대부분입니다. 이들은 가벼운 외상에 의해 반흔 조직이 형성되어 발생하거나, 건과 그 가까운 조직에 마찰이 증가하여 나타나는 것으로 추정됩니다.
특발성 건막염은 여러 가지 형태를 띠고 있습니다. 흔한 형태 중 하나는 도르래와 건 사이가 잘 맞지 않아서 발생하는 포착성 건막염 (entrapment tenosynovitis), 또는 협착성 건막염 (stenosing tenosynovitis)입니다.
그 이외에 건이나 근육 부위에 정도가 가벼운 파열이나 퇴행성 변화가 나타난 이후, 이로 인한 증세가 수 개월간 지속될 수도 있습니다. 또한 건과 외부의 물체 또는 건과 내부의 뼈가 반복적으로 마찰되면서 문제를 일으킬 가능성도 있습니다.
기타 우리가 잘 이해할 수 없는 여러 가지 기전(機轉, mechanism메커니즘)에 의해 특발성 건막염이 발생할 수 있습니다.
이러한 문제들은 생존의 문제를 일으키지 않으며 불구상태를 야기하지 않는 가벼운 것이지만 심한 통증을 일으킬 수 있으므로, 환자들에게는 심각한 문제가 될 수 있습니다.
비 세균성 중 원인이 밝혀진 대표적인 것으로는 류마토이드 관절염이 있습니다. 실제로 류마토이드 관절염 환자의 대부분에서, 그 진행 과정 중 언제인가는 건막에 염증을 일으키며, 이 때 건막의 조직 검사에서는 류마토이드성 병리 소견이 발견됩니다.
세균에 의한 건막염은 화농성과 결핵성 감염 등 침범된 균의 종류에 따라 나눌 수 있으며, 이 경우 발생된 고름은 건막 하 공간을 따라 쉽게 퍼져 나갈 수 있습니다.

주요 증상은 심한 마찰이 일어나는 부위에 통증을 느끼는 것입니다. 거의 모든 사례에서 마찰이 심한 부위에 압통이 있으며, 간혹 방아쇠 소리와 유사한 마찰음이 관찰될 수 있습니다.
또한 이환(병에 걸림)된 건을 늘여 주는 동작을 하는 긴장도 검사(stress test)를 시행하면, 환자는 깜짝 놀랄 정도로 통증을 호소합니다.
환자의 병력과 특징적 진찰 소견이 관찰되며, 단순 방사선 사진에서 뼈의 이상 소견이 없다면, 대부분은 포착성 건막염이라고 진단할 수 있습니다.
류마토이드 관절염에 의한 건막염이나, 화농성 또는 결핵성 건막염은 조직검사나 균배양 검사 후에 진단이 붙는 경우가 흔합니다.
이미 기술한 바와 같이, 이환된 도르래는 시간이 경과되면서 스스로 늘어나서 증세가 사라질 가능성이 매우 큽니다.
따라서 압통만이 있거나, 염발음(머리카락 부비는 소리)이 심하지 않으면서 환자가 아주 불편하지 않은 경우에는 해당 부위의 통증을 유발하는 활동을 자제하도록 교육한 뒤 관찰만을 시행할 수 있습니다.
이렇게 수 개월 관찰하면, 많은 환자들이 생활에 지장이 없을 정도로 상태의 호전을 보이는 것이 보통입니다.
충분한 손의 휴식을 취할 수 없는 환자의 경우, 소염진통제를 투여하여 증상을 완화할 수 있습니다. 하지만, 충분한 손의 휴식이 보다 좋은 치료법입니다. 약물 복용을 하며 손을 사용하는 일이나 운동을 지속한다면, 좋은 치료 결과를 기대하기 힘듭니다. 소화 장애 등으로 약물 복용이 힘든 경우, 소염 진통제 크림을 바르는 것으로 경구투여를 대치할 수도 있습니다.
국소 마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료 효과가 좋습니다. 6개월 이상의 장기적인 예후는 저자에 따라 다르나 반 이상에서 좋다고 보고되고 있습니다. 그러나 한 부위에 수차례 반복하여 주사할 경우, 피부의 변색과 위축, 감염 발생, 건 파열 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다.
스테로이드 주입으로 효과가 만족스럽지 않거나 9-12 개월 이상 장기간 증상이 지속된 경우, 요리사나 테니스 선수 같이 손을 무리하게 쓸 수밖에 없는 경우 등에서는 수술적으로 치료할 수 있습니다. 마취는 일반적으로 국소마취가 사용되나, 환자의 상태에 따라 상완신경총 차단 또는 전 마취를 사용할 수도 있습니다.
드물기는 하나, 수술 직후의 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증으로는 세균 감염, 수지(손가락) 신경 손상, 복잡성 국소 통증 증후군, 수지 강직, 수지의 굴곡 구축, 건의 활줄 현상(tendon bowstring), 수술 부위 통증 등이 나타날 수 있습니다. 간혹 재발도 보고되고 있습니다.

상완이두건(biceps brachii)에서 발생하는 건막염의 임상적 의의에 대해서는 논란이 있습니다. 상완이두건의 건막염은 단독으로 거의 발생하지 않는다는 의견에서부터 어깨 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이 된다는 의견까지 그 의견이 매우 다양합니다. 하지만 대부분 상완이두건의 건막염은 회전근개(어깨힘줄)질환과 동반하여 나타나므로 단독으로 발생하지 않는다는 의견이 지지를 받고 있습니다.
상완이두건의 건막염은 상완이두건 구 부분의 골극 등의 골 변화에 기인하는 반복적인 외상이나 마모 또는 상완 이두건 자체의 퇴행성 변화 등이 건막염을 유발한다고 생각되며, 대부분 복합적인 원인에 의해서 발생합니다. 래쓰번(Rathbun) 및 맥넙(Macnab) 등의 연구자들에 의하면 상완이두건도 극상근과 같이 임계 구역의 혈액 순환은 떨어져 있으며, 특히 팔을 밖으로 운동할 때에 상완이두건의 관절 내 부분은 상완골두의 압박을 받아 혈액 공급이 줄어드는 현상이 나타난다고 합니다.
직업상 머리 위로 팔을 자주 들어 올리면 상완이두건의 파열, 이완, 이탈 등의 병변이 쉽게 발생한다고 합니다. 상완이두건 구의 형태 등도 상완 이두건의 건막염, 이탈, 파열 등의 발생원인 중의 하나로 여겨집니다.
간혹 상완이두건에 석회가 침착되기도 합니다. 대부분 석회 침착은 상완이두건의 기시부(起始部, 시작되는 곳)에 작은 침착으로 나타나며 드물게 상완이두건 구의 원위(부)에 위치하는 근건 이행부(musculotendinous junction)에 발생하기도 합니다. 상완이두건의 건막염은 대부분 회전근개 질환과 동반하기 때문에 회전근개 질환과 동반하여 증상이 발현되었다고 판단되는 경우에는 회전근개 질환의 치료에 준하여 관절 운동 범위를 회복시키고, 회전근개 및 주관절 주변 근육의 기능을 되찾도록 해야 합니다.
경우에 따라 통증이 심한 경우에는 진통소염제가 도움이 되기도 합니다. 이러한 치료에도 증상의 호전이 없을 경우에는 스테로이드 제제의 국소 주입을 고려해 볼 수도 있습니다. 상완이두건의 건막염은 대부분 비수술적 치료에 증상이 호전되기 때문에 수술까지 필요한 경우는 매우 드뭅니다. 상완이두건에 대한 수술은 상완이두건 재건술, 장두건의 절단(자르거나 베어서 끊음) 및 고정술이 쓰입니다.
어깨관절(견관절)과 인대
방아쇠 수지(손가락)란 손가락을 구부리는 굴건에 결절이나 방추상 종창이 생기거나, 중수골(손바닥뼈) 경부의 전방에 있는 A1 도르래라는 구조물이 비후되어 A1 도르래 아래로 건이 힘겹게 통과하기 때문에 발생되는 현상입니다. 손가락을 움직일 때에 건이 병변 부위를 통과하면서 심한 마찰이나 통증이 느껴지다가 어느 순간 갑자기 툭 소리가 나면서 움직임이 쉬워지게 되는 질환으로, 마치 방아쇠를 격발하는 것과 같은 비슷한 현상을 보이기 때문에 이런 이름이 붙여졌습니다.
이 질환은 매우 흔하며, 45세 이상의 성인에게서 주로 발생하고, 무지(엄지손가락) 및 환지(넷째손가락)와 중지(가운뎃손가락)에 많이 발생됩니다. 대개는 특정한 원인을 발견할 수 없으며, 손잡이 자루가 달린 기구나 운전대 등을 장시간 손에 쥐는 직업이나, 골프 등의 운동에 의한 반복적인 손바닥의 마찰에 의해 발생되기도 합니다.
건이 걸렸다가 풀리는 순간에 탄발음(관절에서 나는 뚝, 뚝 하는 소리들)을 느끼거나 들을 수 있으며, 동통(몸이 쑤시고 아픔)이 같이 있는 경우가 많습니다. 이환된 수지의 중수골두(中手骨頭)의 전방에서 도르래의 비후나 건의 증식에 의한 종물이 만져지기도 하며, 병소가 있는 부위에서 건이 자연적으로 파열되었다는 보고는 없습니다. 성인에서는 급성으로 발생한 경우 비스테로이드성 소염제를 투여하는 것이 효과가 있을 수 있습니다. 국소마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료효과가 아주 좋으며 약 반수에서는 영구적인 증상 소실을 기대할 수 있습니다.
주사요법으로도 효과가 만족스럽지 못하거나 지속적으로 재발한 경우, 나이가 들면서도 증상의 회복이 안 되는 경우는 수술적인 치료가 권장됩니다. 수술은 중수 수지 관절 근위(부)에 피부 절개를 넣고 A1 도르래를 세로방향으로 절개하여 치료합니다.



손목의 요측(안쪽)에서 요골경상돌기(radial styloid process)와 신전 지대에 의해 형성되는 골섬유관의 제 1구획을 통과하는 장무지외전건과 단무지신건의 협착성 근막염을 말합니다. 이곳의 골 섬유관은 약 1인치의 길이입니다.
30-60세 사이의 여성에서 주로 발생하고 특히 임신 말기나 수유기에 흔합니다. 요골경상돌기 주위의 동통과 압통이 흔한 증상이고, 주변으로 방사통(사방으로 퍼지는 통증)을 호소하기도 합니다.
환자의 엄지손가락을 구부린 후에 수근부(손바닥 아래 볼록한 부분)를 척측(새끼손가락 방향)으로 내전시켜 이환된 건의 긴장을 유발시키면 심한 통증을 호소하게 됩니다.



협착의 원인은 대개의 경우 수부나 수근 관절(손목 부위의 관절)을 과도하게 사용하는 반복적 활동에 의해 발생하고, 이차적으로 신전 지대의 섬유화가 진행되어 섬유막이 두꺼워져 발생하는 것으로 되어 있습니다.
또한 사체 연구나 수술 소견에서 확인된 바에 의하면 제 1구획 내에서 장 무지 외전건이 여러 갈래로 분지되거나, 정상적이 아닌 이상 건 부착, 그리고 건과 건 사이에 비정상적인 중격 구조에 의해 두 개의 공간으로 나뉘어져 있는 경우가 흔합니다. 이러한 해부학적 변이들이 이 병의 원인과 관계가 있을 것이라고 추정됩니다.
치료는 환자의 손목과 엄지를 부목으로 고정하여 쉬게 하고, 간헐적으로 풀어서 운동하게 되면 증세가 점점 좋아지는 것을 기대할 수 있습니다.
대부분의 환자는 보존적 요법에 반응하며, 특히 임신과 관계있는 경우에는 분만 후 수개월 이내에 증세가 없어지는 것이 일반적입니다.
수술적 치료는 보존적 요법을 시행하여도 6개월 이상 증상이 지속되는 경우나, 재발한 경우에 시행할 수 있습니다.
수술은 좁아진 건막을 세로로 절개하여 이환된 두 건을 박리(벗겨냄)시키고 염증성 활액막을 제거하는 것입니다.
손목의 후방에 존재하는 어떤 건도 건막염에 이환될 수 있습니다. 대부분의 경우에는 반복적인 과용에 의해 건막이나 건에 가벼운 염증이 발생하는 것으로 생각됩니다.
그러나 류마토이드 관절염이나 기타 교원질 질환, 통풍, 종양, 곰팡이나 세균에 의한 감염, 원위 요골부위의 선천성 기형 등에서도 발생할 수 있습니다.
후자들과 같은 원인이 의심이 되면, 이에 대한 확실한 진단을 시행하여야 하며, 일단 확진되면 건막염의 일반적인 치료와 함께 원인에 대한 확고한 치료를 병행하여야 합니다.
반복적인 과용에 의한 것으로 생각되는 경우의 진단은 경하면 해당 구획 부위에 통증과 압통만이 발견될 수 있습니다.
더 심하여 활액의 양이 증가하거나 활액막이 증식되면, 신전 지대의 원위(부)에 종창이 발생하기도 합니다. 좀 더 심한 경우에는 활액막성 육아 조직이 건으로 침투되고, 아주 심하면 건의 자발적 파열이 발생할 수도 있습니다.
압통이나 활액의 증가만이 있는 경우에는 비스테로이드성 진통소염제를 투여하면서 필요하면 제거용 부목을 사용하여 손목을 간헐적으로 고정하거나, 냉찜질을 시행하면 효과적으로 치료되는 것이 보통입니다.
이렇게 해도 좋아지지 않는 환자에게는 스테로이드를 국소주사해 볼 수 있습니다.
보존적 치료를 시행하여도 종창이 소실되지 않는 심한 경우, 그리고 증세가 6-9개월 이상 지속되는 경우에는 건의 활액막을 제거하거나 건의 주행을 바꿔주는 수술을 시행하는 것이 타당하다고 생각합니다.
장무지신전건은 손목의 후방에서 리스터 결절(lister's tubercle)의 내측에 있는 제 3 후방 구획을 지나고 있는데 이 부위에서 건의 파열이 간혹 발견됩니다. 건의 파열은 콜레스 골절(손목관절 골절)의 후유증, 류마토이드성 반흔 조직의 침윤, 드럼 치는 소년 마비(drummer boy palsy)와 같이 건을 과용하여 지속적인 마찰이 되면서 약화된 경우 등에서 발생하는 것으로 생각됩니다.
일단 건이 파열되면, 이를 수술적으로 복원 또는 재건하여야 하는데, 수술의 결과가 일률적으로 믿을만하지는 못합니다. 따라서 제 3구획에 발생한 건막염은 조기에 치유되어야 합니다.
치료는 드 꿰르벵 병에 준하여 시행될 수 있는데, 건의 파열을 방지하기 위해서 조기 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다. 수술은 3-4개월 이내에 증세가 호전되지 않거나, 건의 활액막 증식이 확인되면 시행하는 것이 바람직합니다.
손목의 후방에서 신전건의 제 6구획에 건막이 자극받는 경우는 드물지 않습니다. 정상적으로 척 수근 신근(extensor carpi ulnaris, 자쪽손목폄근)은 전완(아래팔)부를 완전히 회내전하면 척골 두(ulnar head)의 후방 척측에 위치하며, 완전히 회외전하면 척골 두의 전방 척측에 위치하게 됩니다.
신전 지대는 두 부분으로 구성되어 있는데, 표재부 또는 건상 지대는 척골 두의 후방에서 시작하여, 손목 전방의 심부 근막으로 이행되는 부분입니다.
심부는 구속부 또는 건하 지대라고도 불리우며, 척골 두의 후방에서 표재부와 같이 시작하여 척골 두의 척측에 붙는 부위입니다.
이 건염은 만성인 경우가 많으며, 흔히 건의 전방 아탈구와 동반되어 발생합니다. 손상기전으로는 손목을 척측 변위시킨 상태에서 심하게 회전 시키면, 신전 지대중 건의 전방에서 원위(부) 척골의 척측에 붙는 심부 지대가 파열되어, 아탈구를 유발한다는 주장이 있습니다.
증세로는 손목의 척골부에 통증이 있을 수 있으며, 임상 검사 상 제 6구획에 한정된 표재성 압통이 있습니다. 통증은 손목을 심하게 회내전할 때 건이 아탈구 되고 요측 변위를 시키면서 건이 긴장되어 심해질 수 있습니다.
급성기에는 손목을 약간 신전시키고, 전완부를 회내전 시킨 위치에서 약 3주간 석고 붕대를 착용시키면 치료될 수 있습니다.
만성기에는 상술한 위치에서 제거용 부목을 착용시키고, 비스테로이드성 진통소염제나 스테로이드를 국소주사하여 치료할 수 있습니다.
장기간의 보존적 요법으로 치료되지 않는 경우에는 수술적 치료를 시행할 수 있습니다.

건막 내에 발생하는 감염은, 감염성 건막염, 화농성 건막염 또는 화농성 건과 활액막염이라 부를 수 있는데, 만약 이를 조기에 발견하여 적절히 치료하지 않으면 손의 불구를 초래하는 일이 매우 흔하게 발생합니다.
그 이유는 건막 내의 감염이 건의 유착을 초래하여 건이 미끄러지지 못하게 됨으로써, 심한 관절운동 소실이 유발되기 때문입니다.
또한 건으로 가는 혈류장애가 초래되어 건이 괴사되면서 파열되거나 유착되게 할 가능성도 생각할 수 있습니다. 그리하여 만약 수지 굴곡건이 유착되면 수지의 굴곡 구축이 발생하게 되며, 만약 파열되면 신전 구축이 발생하게 되는 것입니다.
실지로 임상에서는 과거 건막 감염으로 인한 수지의 극심한 굴곡 구축으로, 불구가 초래되는 경우를 드물지 않게 접하게 됩니다.
손에서 건막은 건이 도르래를 통과하는 부위에 발달해 있으며, 그렇지 않은 부위에는 존재하지 않습니다.
도르래는 굴곡 건에서 잘 발달되어 있으므로, 화농성 건막염의 대부분은 이곳에 발생합니다. 그러나 수근 관절의 후방에서 신전 건막 내에 감염이 발생하는 경우도 간혹 있습니다.
수지 굴곡건을 둘러싸는 활액막 중 제 2-4 손가락의 것은 원위(부) 지절(손가락의 제일 끝마디)에서 중수골두까지 있고, 수근관(손목터널) 속에도 있으나 이 두 부분 사이에는 없습니다.
그러나 소지 굴건(구부리는 힘줄)의 활액막은 그 원위(부) 지골간 관절에서 수근 관절까지 연결되어 있어, 이를 척측 점액낭이라 부릅니다.
장무지 굴건의 활액막도 수근관에서 지간 관절(interphalangeal joint)까지 연결되어 있는데, 이를 요측 점액낭이라 부릅니다.
이 두 점액낭은 수근관 속에서도 서로 연결되지 않는 것이 보통이나, 정상적으로 연결이 되어 있는 경우도 있고, 화농성 감염이 발생한 경우에 두 점액낭 사이를 막고 있는 막이 터지면서 서로 연결되는 경우도 드물지 않습니다.
따라서 무지나 소지 끝의 전방에 발생한 감염은 손목의 전방에까지 쉽게 퍼질 수 있습니다. 그리고 엄지의 것은 소지 끝의 전방, 그리고 소지의 것은 모지(엄지)로 파급되는 경우도 드물지 않습니다.
일단 수근관 속에 고인 고름이 근위(부)로 터져 나간다면, 파로나 공간의 감염이 유발될 수도 있습니다. 그러나 제 2-4 손가락 굴건의 활액막에 발생한 농은, 손목으로 퍼져 나갈 수 없으며, 농이 많이 축적된 경우에는 심층 수장 공간으로 터져 들어갈 수 있게 됩니다.
수부의 건에 발생하는 세균성 활액막염도 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다. 전자는 급성 화농성 건막염이라 부를 수 있으며, 화농성 세균에 의한 것입니다. 후자는 결핵균 특히 비전형적 결핵균이나 진균 등에 의한 감염을 말합니다.
건막 내에 발생한 농을 그냥 놔두면, 건의 활주 기전이 파괴되면서, 건과 인접 조직의 유착이 급성하게 진행하여, 건의 운동 기능이 심하게 소실됩니다. 이런 증상을 급성 화농성 진막염이라 부릅니다.
이러한 원인은 건막 내부가 길게 연결되어 있으면서 좋은 배양액이 되는 활액으로 차 있어, 감염이 짧은 시간에 건 전장에 걸쳐 파급될 수 있기 때문입니다. 염증으로 건막 내의 압력이 상승하면, 이차로 건 실질의 혈류 장애가 발생하고, 활액의 확산 작용도 저해되기 때문에, 건의 괴사기 일어나기 쉽습니다.
따라서 과거에는 감염 후 건이 유착되거나 파열되어 심한 구축과 강직이 발생되는 일이 흔하였습니다. 그러나 항생제를 적절히 사용하게 되면서 급성 화농성 건막염의 예후는 상당히 좋아진 편입니다.
손의 급성 화농성 감염은, 대개 관통상에 의해 유발되나, 혈행성으로 오는 경우도 있습니다. 가장 흔한 원인균은 황색 포도상 구균으로 알려져 있으며, 제 2-4 손가락에 주로 발생하는 것으로 보고되어 있습니다.
이 질환의 전형적인 증상은 네 가지로, Kanavel의 네 주요 징후라고 부릅니다. 이들은 이환된 수지의 굴곡건 주위의 극심한 압통, 굴곡된 수지 위치, 손가락 전체의 종창, 그리고 수동적 신전 시 심한 동통입니다.
그런데 질병의 아주 초기에는 신전 시 심한 동통만이 양성일 수도 있습니다. 감별 진단으로는 석회 침착에 의한 급성 건막염, 급성 통풍성 건막염, 봉소직염 및 수지골의 골수염 등이 있습니다. 치료는 건막 내 감염이 의심되는 즉시 시작되어야 합니다.
만약 발병 48시간 이내에 적절한 항생제가 투여되면, 보존적 치료로 감염이 없어질 수 있으며, 수지의 기능도 정상으로 유지시킬 수 있습니다. 이 때 항생제의 투여와 더불어 압축 드레싱, 수지 거상 및 부목 고정과 같은 보존적 방법이 도움이 될 수도 있습니다.
비수술적 치료에 잘 반응하지 않는 경우, 그리고 발병 48시간 이상 경과된 경우에는 수지의 전방이나 측방 접근에 의해 배농이 가능합니다. 그러나 엄지나 소지의 감염이 손목까지 퍼진 경우에는 손목의 전방에서도 농을 빼내야 할 것입니다.



이 부류의 질환은 만성 화농성 건막염이라 부를 수 있을지 모르나, 농이 많이 고이지는 않으므로 화농성이란 말이 흔히 사용되지는 않습니다.
이 부류에 속하는 질환으로는 결핵성 건막염, 진균성 건막염등이 있습니다.
이 중 결핵성 건막염이 흔히 발견되며, 진균에 의한 건막염의 발생 빈도는 흔하지 않습니다. 하지만 건막염이 심한 경우에는 진균 배양도 병행해야 합니다.
기타 거시적으로 활동성 육아 조직이 분명하게 있으면서 세균이 배양되지 않고, 병리 소견도 결핵이나 진균 또는 류마토이드 관절염이 아닌 한 개의 관절에만 국한된 비특이성 만성 건막염이 흔히 관찰됩니다.
이러한 질환은 만성화한 급성 화농성 관절염이 최근 투여된 항생제에 의해 개선된 상태이거나, 또는 어떤 종류의 바이러스성 질환일 가능성이 있습니다.
이러한 질환의 대부분에서는 충분한 활액막 제거술을 시행하고, 광범위 항생제를 2-3주 투여하면 질병의 진행을 막을 수 있습니다.
결핵은 건막이나 관절의 활액막에서 발생합니다. 손이나 발에서는 마이코박테리움 (mycobacterium tuberculosis)에 의한 감염보다는 비정형 마이코박테리아에 의한 감염이 흔하다고 하며, 그 중에서도 엠 마리눔(M. marinum)이 가장 흔한 원인균으로 알려져 있습니다.
그 외에도 엠 칸사시(M. kansasii), 엠 아비움(M. avium), 엠 보비스(M. bovis), 엠 인트라셀룰레어(M. intracellulare) 등이 결핵성 결막염을 일으키는 원인이 되고 있습니다.
엠 마리눔(M. marinum)의 경우, 바다나 호수 또는 물고기를 키우는 수조에서 수부 손상을 받은 뒤에 나타나는 경우가 많다고 합니다. 특히 수영장이나 수조에서 손상이 있는 뒤에 발생하는 경우를 수영장 육아종(swimming pool granuloma)이라고 부르기도 합니다.
수부 결핵은 혈행성으로(피의 흐름에 따라) 발생할 수도 있습니다. 그러나 다른 곳에서는 병소를 발견할 수 없는 경우가 대부분이고, 많은 경우에서 그 부위에 직접적인 외상이나 주사를 맞은 병력을 가지고 있기 때문에 대개 상처를 통해 외부에서 직접 감염된다고 생각하고 있습니다.
따라서 침을 놓거나 뜸을 뜨거나 또는 국소주사를 놓을 때, 무균적 처치를 하는 것이 무엇보다 중요합니다.
기타 부신 피질 호르몬 제제를 장기간 사용하거나, 항암제 및 면역억제제를 사용하는 등 면역이 떨어진 환자에게서 나타나는 경우도 있습니다.
통증이나 종창 등의 증상은 미미한 경우가 많으나, 질병이 진행하여 건이나 관절면이 손상되면 통증이 증가하게 되며 종창도 심해질 수 있습니다.
건막에서 시작된 결핵은 일차적으로 건을 파괴시킬 수 있으며, 다음으로 인접 관절이나 뼈로 퍼져 나가기도 하고, 오래 진행되면 배농성 누공을 형성하기도 합니다. 건막에 발생한 결핵이 빨리 진행하지 않는 경우에 있어서는, 그 이환 부위에 따라 수근관 증후군이나 방아쇠 수지 등의 증세를 유발할 수 있습니다.
진단은 적절한 배양에 의해 결핵균에 의한 감염이 확인되어야 하며, 균의 종류를 감별하는 것이 필요합니다.
세균 배양에는 최소한 6주 이상이 소요되며, 로벤스타인(Lowenstein-Jensen) 배지 에서 섭씨 30-32도로 배양할 수 있습니다.
그러나 많은 경우에서는 균 배양이 잘 되지 않으며, 단지 생검이나 중합효소연쇄반응 검사법(PCR)에 의해 결핵인 것을 추정하는 수밖에 없는 경우가 대부분입니다.
즉, 조직 검사에서 항산균(acid-fast bacilli)이 관찰되거나, 결핵의 특징적 소견이 발견되면, 결핵이라고 진단해도 무리가 없을 것입니다.
또한 만성 염증의 소견이 나타나면서 중합효소연쇄반응 검사법(PCR)이 양성인 경우에도 결핵이라고 간주할 수밖에 없습니다.
결핵성 활액막염의 치료는 항결핵 화학요법을 장기간 시행하여야 하며, 조기에 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다.
결핵으로 확진되면 항결핵 화학 요법을 해야 하는데, 보통 18-24개월간 복용하는 것이 가장 바람직합니다. 요즘은 항결핵제에 내성을 가진 균들이 속속 보고되고 있어, 약 복용 시 내과 감염 전문의와 상의하여 약제를 선택하는 것이 바람직합니다.
수술은 치료 뿐 아니라 진단을 위해서도 시행되기도 하는 것입니다. 병변이 대부분 활액막에 있으므로, 가능한 철저한 활막 제거술을 시행하는 것이 좋습니다. 이러한 수술은 그 기법이 비교적 간단하면서 균의 수를 줄일 수 있고, 건의 파열을 방지하거나 관절의 파괴를 최소화할 수 있는 이중 효과를 가지고 있습니다.
백선에 의한 무좀은 발이나 발톱에서는 흔하나, 손에서는 그리 흔하지 않습니다. 그러나 영양이나 손의 청결 상태가 불량한 경우, 직업적으로 장기간 물에 손을 집어넣는 경우, 그리고 면역 약화가 발생한 경우 등에서는 손에 진균 감염이 흔히 발생합니다.
분아 진균증(blastomycosis)과 콕시디오이드 진균증(coccidioidomycosis)은 건막염을 일으킬 수 있으며, 이러한 감염 시에는 철저한 변연 절제술을 시행한 다음, 항진균제를 철저히 투여하여야 합니다.

류마토이드 관절염은 비세균성 및 비종양성 만성 염증이 전신적 그리고 대칭적으로 발생하는 매우 흔한 질환으로 그 원인은 아직 확실하게 밝혀져 있지 않습니다.
주로 관절막이나 건의 활액막에 발생하여 특이한 염증을 일으킨 활막이 증식하고, 이는 나중에 섬유화되어 판누스(pannus)를 형성하는 것입니다.
그러나 이러한 것이 활막에만 국한되어 있는 것은 아니고, 장기나 뇌 그리고 혈관 등에도 발생할 수 있습니다.
병변이 진행되면 조직들이 약화되어 파괴 또는 파열될 수 있습니다. 그리하여 관절 기능이 변화되거나 소실되고 근육과 건의 조화가 깨지게 되면 심한 경우에는 변형과 심각한 기능 저하가 야기될 수도 있습니다.
질환의 심각한 정도는 여러 관절에 급성 관절염이 짧은 기간 동안 발생하였다가 관절에 큰 손상을 일으키지 않고 소실되는 가벼운 것부터, 몇 개월이나 몇 년에 걸쳐 여러 관절을 파괴하면서 속수무책으로 진행하는 경우까지 매우 다양합니다.
비교적 심한 경우에는 관절통이나 종창의 악화와 향상이 반복되며, 방치하면 결국 관절이 파괴되거나 건이 파열되어 변형과 불구를 초래하게 됩니다.
근육과 건 중 굴곡건과 신전 건의 이환 빈도는 거의 비슷합니다. 굴곡 건이 이환되면 수근관 증후군이나 방아쇠 수지 등이 주요 증세로 나타나며, 심한 종창이나 건 파열은 손목의 후방에서 흔히 발견됩니다. 건이 도르래 밑을 지나는 부위에서는 협착성 건막염이나 신경 압축 증후군들이 야기되기도 합니다.
가장 심한 경우에는 근육이나 건이 파열되면서 파열된 건에 의해 시행되던 기능이 완전히 소실될 수 있습니다. 손에서는 3,4,5 수지를 펴는 총수지 신근, 그리고 엄지를 펴는 장무지신근의 파열이 가장 흔합니다.
류마토이드 관절염에서 건에 발생하는 문제점은 건막염이 발생하면서 활액막이 상당히 많이 증식할 수 있다는 사실과 건막염이 심해지면 판누스에 의해 침범된 건이 약화되어 스스로 파열될 수 있다는 것입니다.



건을 둘러싸는 활액막이 비정상적으로 증식하면 이 부위는 부어오르면서 통증이 유발됩니다. 이때 건의 활주가 방해를 받을 수도 있고, 또한 건을 약화시켜 건의 자발적 파열을 야기하는 일이 흔합니다.
건막염이 발생한 초기에는 활액막의 증식은 심하지 않으면서 건 주위에 활액이 증가하게 됩니다. 이러한 경우는 내과적 치료를 시행하여 활액막의 염증을 줄여주면 생산되는 활액의 양도 줄일 수 있습니다.
그러나 건막의 증식이 확실하여 고체 종괴를 형성한 경우에는 조직에 건막제거술을 시행하는 것이 바람직합니다. 이러한 예방적 수술을 받은 환자의 50%-70%에서 이미 증식성 건막에 의해 건이 침범되었음이 보고된 바 있습니다.
건막 제거술 이후에는 가능하면 조기에, 즉 수술 후 1-2일 이내에 능동적 또는 수동적인 운동을 시행하여 건이 주위 조직과 유착되는 것을 막아야 합니다.
건막염을 장기간 방치하여 말기에 이르면 활액막의 증식은 심하며, 건은 판누스에 의해 침범되고 약화되어 파열될 수 있습니다. 이러한 경우에는 건막 절제술을 시행하고 만약 파열된 건의 기능이 반드시 필요한 것이라면 그에 대한 건 이전술을 시행하여 재건하여야 합니다. 류마토이드 건막염은 주로 손목의 후방, 손목의 전방, 그리고 수지의 전방에 발생합니다.
건의 파열은 류마토이드 건막염에서 비교적 흔하게 발생하는 합병증입니다. 이러한 파열은 건이 판누스에 침식되면서 약화되어 발생되는 것으로, 어느 장소에서건 발생할 수 있습니다. 그러나 건이 뼈의 바로 위를 돌아가면서 건에 주어지는 반복적인 마찰이 비교적 큰 부위에서 보다 잘 발생하고 있습니다.
파열이 흔한 곳은 리스터 결절의 내측에서 장무지 신근, 척골 원위부에서 소지 신건, 그리고 주상골의 전방에서 장 무지 굴근 등입니다. 건이 파열되어 어떤 부위의 어떤 방향으로 능동적인 운동이 불가능한 경우, 그 건의 기능이 손의 기능을 위해 필수불가결한 것이라면, 건의 재생 혹은 재건이 필요하게 됩니다. 그러나 이러한 재건은 매우 어려운 것으로 이해되고 있습니다. 그 이유는 우선 파열된 특정 건에 의해 움직이던 관절이 강직되어 있는 경우가 많으며, 건이 지나가는 길이 정상이 아닐 수도 있기 때문입니다. 또한 이전되는 건 자체도 약화되어 있어 이전 후 기능 회복이 형편없을 수도 있기 때문입니다. 파열된 건에 진행하는 선상에 있는 다른 관절들이 망가져 이전된 건의 작동이 잘 안 되는 경우도 있을 수 있습니다. 따라서 파열된 건에 의해 움직이던 관절의 고정술이 보다 간편하고 믿을만한 구제 방법이라는 생각도 할 수 있습니다.
한편 재건술이 아무리 어려울 지라도, 건 이식이나 이전술(tendon transfer)을 시행하여 정상에 가까운 기능을 회복시키려는 노력이 구제술보다는 가치가 있는 것이라고 주장할 수도 있습니다. 그리하여 혹종의 재생술은 만약 환자에게 경제적 그리고 정신적 여유가 있다면, 언제라도 시도해 볼 가치가 있는 것입니다.
그리고 구제술은 이러한 재건이 실패한 다음에 시행되더라도, 손의 기능을 위해서는 별로 잃은 것이 없습니다.
선택될 수 있는 건 재건의 방법은 건 봉합술, 건 이식술 및 건 이전술이 있습니다. 건 봉합술은 건이 파열되고 나서 얼마 경과되지 않아서 근육의 신축성이 거의 소실되지 않은 경우, 그리고 공통 기능을 가지고 있는 근육 중 일부만 파열된 경우 등에서 시행될 수 있습니다. 건이 파열되고 오래된 경우에는 근육이 섬유화되면서 그 신축성이 거의 소실되는 것이 일반적입니다.
그러나 파열된 건이 주변 조직에 유착되어 새로운 부착부를 형성하면서 이환된 근육의 신축성이 보존되기도 합니다.
따라서 건의 파열 후의 경과 기간보다는 근육의 신축성 정도가 수술 방법의 결정에 더 중요하다고 볼 수 있습니다. 근육의 신축성이 어느 정도인지는 수술 중 파열된 건의 근위(부)를 잡아 당겨 보거나 또는 근육의 색깔을 보면 어느 정도 판정할 수 있습니다.
신축성의 소실이 심하지 않으면 건 이식술이 선택될 수 있을 것이며, 신축성의 소실이 심하면 건 이전술을 고려할 수 있습니다. 그런데 류마토이드 건막염에서는 건 수술을 위한 제반 조건이 양호하지 않기 때문에 만약 1-2개 정도의 건 파열이 있는 경우에는 건 이전술이 선호되는 경향이 있습니다.




통풍은 요산이 관절 주위에 침착되어 염증과 통증을 야기하는 질환입니다. 또한 요산 침착으로 인한 신장이나 심혈관계에 장애가 발생할 수도 있어 내과적 관찰도 필요로 합니다.
통풍성 건막염의 발생 빈도는 우리나라의 식생활 양상이 바뀌면서 증가하는 추세에 있습니다.
수술적 치료는 필요하지 않으며, 급성기에는 콜치신이나 소염진통제 등을 투여하여 증세를 완화시킬 수 있습니다.
장기적으로는 요산이 많이 들어 있는 음식을 먹지 않게 하고, 알코올을 금지시키며, 심한 경우에는 요산 수치를 낮출 수 있는 약제를 투여하여야 합니다.
정상적인 요산 수치를 6개월 이상 유지시키면, 건막 속에 침착하였던 요산이 거의 제거됩니다. 그러나 많은 양의 요산이 축적되어 있는 경우에는 수술적으로 활액막에 있는 요산의 대부분을 제거하여 볼 수도 있습니다. 이 경우 건의 실질 내에도 다량의 요산이 침착되어 있기 때문에 심한 변연 절제술을 시행하면 수술 시야에서 건이 파열될 수도 있습니다.
손에서는 결절의 침착 없이 발생하는 건막염이 흔하나, 건과 관절에 요산 결절이 침착되는 경우도 흔히 나타납니다. 결절이 없는 경우에는 감염성 관절염이나 류마토이드 관절염 및 종양 등과 증상이 유사하여 진단이 늦어지는 경우가 있으므로 주의해야 합니다.
굴곡 건을 침범한 경우는 심한 통증과 홍반 그리고 종창과 온도 상승을 보여 급성 화농성 건막염과 유사한 증상을 보입니다. 수근관 안의 굴곡건에 건막염이 발생한 경우에는 급성 수근관 증후군의 증상을 보일 수도 있습니다.
또한 신전 지대나 지간 관절이나 중수수지 관절의 후방에 결절이 나타나는 경우도 있습니다. 수술은 관절과 건의 움직임을 복원하기 위한 경우, 정중 신경의 감압술, 피부 손상이나 염증의 치료, 통증이 있거나 불편한 결절의 제거가 필요한 경우 등에서 시행할 수 있습니다.