요독증이란 신장(콩팥)의 기능이 감소하면서 체내에 쌓인 노폐물들이 배설되지 못해 나타나는 질환을 말합니다.

원인

외상으로 인한 손상, 약물, 쇼크, 독소 혹은 급성 사구체신염(신장을 구성하는 기본 단위인 사구체에 주로 염증이 발생), 고혈압, 급성신우신염 등의 질병에 의한 신장손상으로 요독증이 발생합니다.

증상

초기 증상으로는 야뇨증, 수면장애, 피로감, 소화장애 등으로 쉽게 넘어갈 수 있습니다.
그러나 계속적으로 노폐물이 배출되지 못하고 각 장기에 축적되어 부위에 따른 증상이 나타납니다.
소화기 증상으로는 구역, 구토, 식욕부진, 설사, 복통, 변비 등이 있고, 신경계 증상으로는 두통, 기억력과 집중력 저하, 현기증, 근력저하, 의식장애, 지남력장애, 경련, 혼수 등이 있고, 혈관계 증상으로는 잇몸 출혈, 성기 출혈, 하혈, 비출혈, 빈혈, 고혈압, 심부전, 부정맥 등이 있고, 피부증상으로는 색소침착, 극심한 가려움증, 습진 등이 있고, 골격계증상으로 골절 등이 나타납니다.
또 면역계이상, 시력장애, 내분기계이상으로 무월경, 골이양증, 성기능장애 등이 나타나고, 체액 및 전해질 이상으로 부종, 고칼륨혈증, 대사성산증 등이 나타납니다.

치료

요독증을 일으킨 원인을 파악하고 원인질환을 적절하게 치료하는 것이 중요합니다.
신장기능 감소로 이한 심혈관계 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이를 예방하고 치료해야 합니다.
필요에 따라 혈액투석이나 복막투석을 할 수도 있습니다.
다른 방법으로 신장이식을 고려할 수도 있습니다.

만성신부전의 정의

만성신부전은 사구체 신염, 당뇨병성 신증, 신우신염, 신증후군 및 기타 질환으로 인해 신장기능이 회복되지 못하고 심하게 감소된 질환으로 부종, 고혈압, 요독증, 빈혈, 영양결핍, 심폐질환, 위장질환, 신성 골이영양증, 호르몬장애 등의 복합적인 문제를 초래하게 된다.

만성신부전의 치료방법

신부전의 진행을 늦추기 위한 고식적 요법(식사요법 병행)과 신장대체요법인 투석(혈액투석, 복막투석), 신장이식 수술 방법이 있다.

식사요법의 원칙

1 단백질을 적절히 섭취한다.

만성신부전의 경우 단백질 분해산물이 체외로 배설되지 못하고 신체 내에 쌓여 요독증을 일으킬 수 있고, 과다한 단백질은 신장에 부담을 주어 신장기능을 빨리 악화시킬 수 있으므로 적절한 단백질 제한이 필요하다.

단백질 필요량은 0.6～0.8g/표준체중(kg) 정도이나 환자 개개인의 상태에 따라 고려하여야 하고, 소변으로 단백질이 빠져나간 경우 그 양만큼 추가한다.

섭취량의 2/3이상은 질이 우수한 동물성 단백질(계란, 고기, 생선, 우유 등)로 섭취하도록 한다.

2 충분한 열량을 섭취한다.

일반적으로 만성신부전 환자의 필요열량은 30-35kcal/ 표준체중(kg)가 적절.

단백질 섭취를 제한하면서 열량 섭취를 늘리기 위해서는 단순당(설탕, 꿀, 젤리)과 식물성지방의 사용을 증가시키도록 한다.

3 염분이 많은 식품 (김치류, 젓갈류, 장아찌 등의 염장식품, 화학조미료, 베이킹파우더가 많이 들어간 음식, 치즈, 베이컨, 햄, 통조림 등의 가공식품, 인스턴트 식품)은 피한다.

4 증상에 따라 수분을 제한한다.

일반적으로 수분량을 제한하지는 않으나 부종 및 핍뇨(1일 소변량의 500ml 이하)이 있는 경우에는 섭취하는 수분량을 전일 소변량 500ml로 제한한다.

5 칼륨의 섭취를 조절한다.

사구체여과율이 저하되고 소변량이 감소하면 칼륨이 배설되지 않아 혈중 칼륨농도가 비정상적이 될 수 있다.

- 고칼륨혈증 : 근육쇠약, 심장부정맥, 호흡마비 등을 유발할 수 있어 칼륨 많은 식품 제한

- 저칼륨혈증 : 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 근육장애 유발하며 이때는 토마토주스와 같이 칼륨

함량이 높고 흡수가 빠른 음식을 섭취한다.

6 인의 섭취를 줄인다.

신장기능이 떨어지면 인이 배설되지 않아 혈중 인산치가 증가하기에 인 섭취 제한한다.

신장의 기능은 다양한 원인에 의해 정상의 35~50%까지 감소하더라도 별다른 전신증상을 일으키지 않습니다. 그러나 신장의 기능이 노폐물의 배설과 전해질 농도 조절이라는 가장 기본적인 기능조차 제대로 하지 못할 정도로 심하게 나빠지면 신부전 상태에 이르게 됩니다.
신부전증은 신장 기능이 저하되는 속도에 따라 급성신부전증과 만성신부전증으로 구분됩니다.
신장의 기능이 갑자기 나빠져 기능 부전 상태에 이르는 것을 말합니다. 신부전증을 발생시킨 원인이 제거되거나 치료를 잘 받으면 기능이 회복될 수도 있습니다.
신장의 기능이 서서히 나빠져 기능 부전 상태에 이르는 것을 말합니다. 급성신부전증과 달리 나빠진 신장기능이 정상 기능을 회복하지 못합니다.
신부전증을 제대로 이해하기 위해서는 혈액검사를 통해 신장의 기능 상태를 나타내는 다음의 지표들에 대해 알고 있어야 합니다.
신장의 기능은 혈액검사와 소변검사 등 다양한 검사를 통해 알 수 있습니다. 그중에서 가장 대표적으로 사용되는 검사지표에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
요소질소(Urea Nitrogen)는 소변을 통해 배설되는 물질 중 하나입니다. 만약 신장의 기능이 나빠져서 신장이 혈액 속의 노폐물을 제대로 배설하지 못하면 혈액 속의 요소질소 농도가 정상범위 이상으로 상승하기 때문에 혈액검사를 통해 혈액 중의 요소질소 농도를 측정하면 신장의 기능 상태를 알 수 있습니다.
요소질소와 마찬가지로 신장의 기능이 나빠지면 혈액 속의 농도가 상승합니다.
사구체 에서 소변이 여과되는 속도를 나타내는 것으로, 혈액검사와 소변검사 등에서 나온 몇 가지 수치를 계산해서 알 수 있습니다.
3개월 동안 사구체 여과율이 60ml/분 미만인 모든 사람은 만성신부전증을 가지고 있는 것으로 분류됩니다. 왜냐하면 신장기능이 이 수준 이하로 감소될 경우 정상 성인이 가진 신장 기능의 반 이상이 소실되었음을 반영하기 때문입니다.
만성신부전증은 신장 기능이 수개월에서 수년의 기간 동안 다음 다섯 단계를 통해 진행성으로 소실된 결과입니다. 흔히 만성 콩팥병의 3단계부터 만성신부전으로 간주합니다.
정상 혹은 증가한 사구체 여과율(90mL/분 초과)
약간 감소한 사구체 여과율(60~89mL/분)
중등도의 사구체 여과율 감소(30~59mL/분)
심한 사구체 여과율 감소(15~29mL/분)
확립된 신부전(사구체 여과율 15mL/분 미만 또는 영구적인 신대체요법이 필요한 상태)

혈중당 수치는 철저히 감시되고 조절되어야 합니다. 이는 특별히 아주 초기 단계(미세알부민뇨)에서 질병의 진행을 늦출 수 있습니다.
혈중 당 수치를 조절하는 데 식이요법도 도움이 됩니다. 변화된 단백질 섭취는 혈동학적, 비혈동학적 손상에 영향을 주게 됩니다. 신장, 눈, 신체의 혈관 손상의 위험을 감소시키기 위해서 항고혈압 약제로 고혈압을 철저히 치료해야 합니다. 또한 지질 수치를 조절하고, 건강한 체중을 유지하고 정기적인 신체 활동에 참가하는 것도 매우 중요합니다.
요로계와 다른 계통의 감염이 흔하며, 적절한 항생제로 치료해야 합니다.
말기 단계의 신장 질환이 되면 투석을 필요로 하게 됩니다. 이 단계에서는 신장 이식이 반드시 고려되어야 합니다. 제1형 당뇨병 환자의 또 다른 선택은 신장-췌장의 동시 이식입니다.
한편, 당뇨병성 신증을 가진 환자는 약해진 신장에 손상을 입힐 위험이 있으므로, 다음과 같은 약물의 사용을 피해야 합니다.
당뇨병성 신증은 점차적으로 악화됩니다. 만성신부전증의 합병증은 다른 원인들보다 당뇨에 의한 것일 경우 더 빨리 나타나고, 더 빨리 진행하게 됩니다. 투석이 시작된 후나 이식을 한 후에라도 당뇨를 가지고 있지 않은 사람들보다 당뇨를 가진 사람이 더 나빠지는 경향이 있습니다.

요독증후군, 혈관염 등
사구체를 형성하는 미세한 혈관이나 보먼주머니 등 소변을 걸러 내는 미세조직이 어떤 원인에 의해 파괴되면서 신장 기능이 나빠지는 것입니다.
사구체 자체의 병적인 변화에 의해 사구체가 파괴됩니다. 초점성 분절성 사구체경화증, IgA 신염 등이 원인으로 작용합니다.
전신성 원인에 의해 사구체가 파괴됩니다. 당뇨병성 신증, 루푸스 신염 등
세뇨관이나 간질조직이 파괴되어 신장 기능이 나빠지는 것입니다. 다낭성신질환, 약물 또는 독소에 의한 만성 요세뇨관간질성 신염, 역류성 신증 등이 원인으로 작용합니다.
소변의 배출 경로가 어떤 원인에 의해 폐쇄되면서 요관이나 신우, 세뇨관 내부의 압력이 높아지면서 신장 기능이 나빠지는 것입니다. 양측성 요로 결석, 전립샘 질환 등이 원인으로 작용합니다.

신장은 적혈구의 생산을 촉진시키는 “에리트로포이에틴(erythropoietin)”이라는 물질을 생산합니다. 신부전 상태에서는 에리트로포이에틴 합성능력이 감소하여 빈혈을 일으킬 수 있으며 그 결과 피로감, 숨참 등 다양한 빈혈증상을 일으킬 수 있습니다.
만성신부전증을 가진 사람들은 동맥경화의 촉진으로 고통 받으며 심혈관질환 발생률이 더 높고, 예후는 더 나쁩니다.

신장의 기능과 만성화 여부를 평가하는 것과는 별도로 이러한 신장 손상이 어떤 질환으로 발생한 것인지 확인하는 것은 매우 중요합니다. 만성신부전증을 일으키는 원인으로는 당뇨병, 고혈압, 사구체신염, 다낭성신질환, 루푸스, 재발성 신우신염, 요로폐쇄, 신독성 물질 등 다양한 원인이 있으며 상당수 환자에서는 만성신부전증 진단 이전에 이미 이러한 질병을 진단받아 알고 있는 경우도 있습니다. 하지만 그 원인을 알지 못하는 환자에서는 신장 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 관찰함으로써 정확한 병의 원인을 확인하는 경우도 있습니다.
통상적인 신장 조직검사는 초음파를 이용하여 혈관이나 주위 장기 등 주요 구조물을 확인하면서 특수한 바늘을 신장 내부로 찔러 넣어 안전하게 조직을 채취하는 방법을 사용합니다.

신장에서 생성되는 두 가지 호르몬인 적혈구생성인자(에리트로포이에틴)와 비타민D3과 더불어 칼슘의 보충이 필요합니다. 또한, 만성신부전증에서 혈중 인산염의 수치가 올라가는 것을 조절해주는 인산염 결합제도 사용됩니다.
* 식이요법
식이요법을 통해 만성신부전증을 고칠 수는 없습니다. 그러나 식이요법을 통해 신장의 기능이 더 빨리 나빠지는 것을 막을 수 있으며 요독증으로 인한 증상이 악화되는 것을 방지할 수 있기 때문에 신부전증 환자의 식이요법은 매우 중요한 치료법입니다. 특히 염분을 적게 섭취하고 단백질 섭취를 줄이는 것이 도움이 되는데, 구체적인 식이요법은 주치의 및 영양사와의 상담, 특히 병원에서 시행하는 교육프로그램을 통해 아는 것이 도움이 됩니다.
질소 노폐물의 축적을 줄이기 위함입니다. 또한 저단백 식이는 신부전의 진행속도를 늦출 수 있습니다. GFR이 30ml/min 이하로 떨어지면 섭취를 0.55~0.6g/kg까지 제한하여도 60~70%를 우유, 정육, 계란, 생선 등 필수아미노산이 많이 함유된 단백질로 열량 35kcal/kg/day을 섭취하면 질소균형을 유지할 수 있습니다.
단백이화작용을 방지하기 위해 충분한 열량 (35~50kcal/kg/day)이 제공되어야 합니다.
GFR이 20 미만으로 감소하면 40mEq/day로 제한합니다.
CRF시 1,25-dihydroxy Vit D3 부족, Vit D에 대한 저항성, 식욕부진으로 Ca 섭취가 감소되므로 하루 1200~1600mg 의 Ca이 필요합니다.
소금을 따로 첨가하지 않은 식사(8g NaCl/day) 정도의 가벼운 제한이 맛도 나쁘지 않고 적절합니다. 수분은 받아들일 수 있는 체액상태에 환자가 도달하면 수분섭취를 일일 소변배출량(Urine output)에 땀이나 호흡으로 나가는 500ml의 불감손실(insensible loss)를 더한 양을 공급합니다.
식사 이외의 섭취를 피합니다.
수용성 비타민인 비타민 B, C, Folic acid를 보충합니다. Vit C(60mg/day), Folate(1mg/day), Vit B(복합비타민 B 1알/day) 로 합니다.
하지만 이상의 방법으로도 신장의 기능을 원래대로 회복시킬 수는 없으며, 결국 만성신부전이 5단계에 이르게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체요법의 치료가 필요합니다.
신대체요법이란 신장 기능이 크게 저하되어 수분이나 전해질 균형 등 신체의 평형상태를 유지할 수 없을 정도로 악화되고, 체내에 축적된 노폐물로 인해 각종 증상이 발생할 때 다른 방법을 동원하여 원래의 신장을 대체하는 치료법입니다.
신대체요법에 사용되는 방법에는 혈액투석과 복막투석 그리고 신장이식 등이 있습니다.
투석은 반투막을 통과하는 용질의 확산과 용매의 초여과의 원리로 이루어집니다. 환자의 혈액은 투석기의 혈액구획에서 뿜어져 나와 반투막에 접하게 됩니다. 정화된 혈액은 회로를 통해 다시 체내로 되돌아갑니다. 초여과는 투석기 막에 발생하는 정수압의 증가에 의해 일어납니다.
혈관으로부터 체외로 나온 혈액에 응고를 방지하기 위해 항응고물질인 헤파린이 첨가되고, 투석기를 통과하며 노폐물이 걸러진 혈액이 다시 체내로 되돌아가게 됩니다.


혈액투석은 여분의 액체의 제거와 관련이 되어 있어서 너무 많은 용액이 제거되거나 너무 빠르게 투석이 시행되면 부작용을 일으킬 수 있습니다. 이런 부작용으로는 저혈압, 피로, 흉통, 다리경련, 두통 등이 있습니다. 이와 같은 부작용들은 일주일에 세 번 시행하는 기본 혈액투석 일정보다 자주 시행하고 시행시간을 늘리면 완화시킬 수 있습니다.
혈액투석은 순환계에 접근로를 필요로 하기 때문에 혈액투석을 시행받는 환자들은 패혈증을 초래할 수 있는 순환계의 감염에 노출되어 있습니다. 심장판막에 감염을 일으키는 심내막염이나 뼈에 감염을 일으키는 골수염이 발생할 수도 있습니다. 출혈 또한 일으킬 수 있습니다. 헤파린은 혈액투석에서 가장 흔히 쓰이는 항응고제로, 드물게 알레르기를 일으킬 수 있고 낮은 혈소판수치를 초래할 수 있습니다. 이와 같은 환자에서는 다른 항응고제를 사용할 수 있으며, 출혈성향이 높은 환자의 경우 항응고제를 사용하지 않고 투석을 시행하기도 합니다.
투석불균형증후군은 드물지만 심한 초과민반응입니다. 재채기, 쌕쌕거림, 숨참, 요통에서 급사에 이르기까지 다양합니다. 이것은 인공신장에 남아 있는 살균제나 반투막 자체에 의할 수 있습니다.
혈액투석의 장기간 합병증으로 아밀로이드증, 다양한 심장병이 발생할 수 있습니다. 치료의 빈도와 기간이 증가할수록 장기간 합병증의 발생은 증가합니다.
혈액투석을 위해서는 다량의 혈액이 몸에서 빠져나와 투석기를 통과한 후 다시 몸속으로 돌아가는 혈액순환이 이루어져야 합니다. 피부 밑에 위치한 피하 정맥은 소량의 채혈이나 약물 투여는 가능하지만 혈액투석에 필요한 대량의 혈액순환은 감당할 수가 없습니다.
바로 이런 이유로 혈액투석을 시행하는 환자에서는 기본적으로 다음 방법을 이용하여 혈액투석을 시행하고 있습니다. 어떠한 접근방법을 선택할지는 환자의 신부전이 초래된 시기와 환자의 혈관상태에 따라 결정됩니다. 대개 환자들은 여러 개의 접근로를 가지고 있는 경우가 많은데, 동정맥루나 동정맥이식편이 성숙하는 동안 정맥내 카테터를 먼저 이용하기도 합니다.
빗장밑정맥, 속목정맥, 넙다리정맥에 카테터를 삽입합니다. 일시적인 접근방법이며, 기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있습니다.


동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥 내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석 시 사용할 수 있게 됩니다. 수술 후 이렇게 성숙될 때까지 1-2개월 기다렸다가 사용합니다. 수술로 인해 심하게 손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있습니다.


인조혈관을 이용하여 동맥과 정맥을 이어주는 방법입니다. 고어텍스와 같은 합성물질로 이루어진 인공혈관을 이용하여 고리모양으로 노동맥과 위팔정맥을 연결하는데, 이물질이기 때문에 동정맥루에 비해 감염의 위험성이 더 높다는 문제점이 있습니다. 그러나 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용할 수 있습니다.


복막투석이란 혈액투석과 더불어 말기 신부전증 환자에게 시행되는 대표적인 신대체요법의 하나입니다.
복막투석은 환자 자신의 복막을 이용하여 투석하는 방법으로, 이를 위해 환자의 복부에 관을 삽입하며 이 관을 통해 투석액을 주입하고 배액함으로써 체내 노폐물과 수분 등을 제거하는 방법입니다.
복막은 수백만 개의 작은 구멍을 가지고 있는 반투과성 막으로, 혈액 내 노폐물과 수분은 구멍을 통해서 통과하나 단백질이나 혈액세포는 통과시키지 않는 선택적 투과막으로 투석액이 복강 내로 주입되면 확산과 삼투를 통해 혈액 내의 노폐물과 여분의 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동하게 됩니다.
신장 이식을 제외하면, 복막투석은 만성콩팥부전의 치료에 첫 번째 방법입니다.


복막투석의 구체적인 시행 방법에는 다음 세 가지 종류가 있습니다.
가장 흔한 형태로, 특별한 기계가 필요 없고 집에서 시행할 수 있습니다. 용액의 교환은 하루 종일 이루어지며 대개 하루에 네 번 교환됩니다.
기계를 이용하며 대개 환자가 잠든 사이 밤에 행해집니다.
지속주기복막투석과 같은 기계를 이용합니다. 야간에 행해질 경우 야간간헐 복막투석(Nocturnal intermittent peritoneal dialysis, NIPD)이라합니다.
신장 이식은 뇌사자나 가족 등 다른 건강한 사람으로부터 한쪽 신장을 공여받아 환자에게 이식하는 방법입니다.
신장 이식은 혈액투석이나 복막투석에 비해 환자의 일상생활이 자유로울 뿐만 아니라 노폐물을 배설하는 신장의 기능 외에 신장의 조혈작용, 호르몬 생산 등 신장의 모든 기능이 발병 이전의 수준으로 회복시키는 등 많은 장점이 있습니다.
그러나 신장 이식은 이식할 신장을 제공받기가 쉽지 않으며, 타인의 장기를 이식한 후에는 거부반응을 예방하기 위해 면역억제제를 복용해야 한다는 점 등의 단점이 있습니다.

신장은 인체의 등 뒤쪽에 척추 양쪽으로 골반뼈 위의 후복막강내에 각각 하나씩 위치함니다. 크기는 어른 주먹 만한 정도로 하나의 무게는 약150~250g 정도이며 적갈색을 띤 강낭콩 모양을 하고 있습니다.

신장은 인체에 필수적이고 복합적인 다양한 기능을 수행하고 있는데, 그 기능을 살펴보면 아래와 같습니다.
이런 여러 기능을 하는 신장의 또 다른 특징은 두개의 신장 중 한쪽을 절제하더라도 나머지 한쪽 신장의 보상작용으로 위의 여러 신장 기능을 정상적으로 수행해 나갈 수 있다는 점입니다.

말기 신부전증 환자는 혈액 속에 공여자에 대한 항체가 있는 경우가 종종 발견됩니다. 이런 경우에는 장기 이식을 하면 환자의 몸 속에 있는 항체가 이식을 하자마자 공여 받은 장기를 공격하기 때문에 현재까지 이런 환자는 장기이식을 할 수 없는 것으로 알려져 있었습니다. 이러한 장벽을 극복하기 위한 방법으로, 혈장사혈/분반술(혈액의 항체를 걸러주는 방법)을 통해 환자의 혈액 속에 있는 항체를 미리 없앱니다. 동시에 각종 면역 억제제와 정맥용 항체를 투여하여 기존에 존재하는 항체를 없애고 더 이상 항체가 생겨나지 않게 하는 방법을 우리나라에서도 경험이 풍부한 이식의료기관에서 시행하고 있습니다. 또한 성공률이 높아 외국 유명 잡지에도 보고되고 있습니다. 이러한 특수 조치를 통한 이식방법은 혈액형이 달라서 기존의 방법으로는 이식이 불가능한 경우에도 적용되며 우리나라의 일부 기관에서 성공적인 결과를 이미 보고하고 있습니다. 그러나 이러한 경우에는 이식수술 전에 환자의 입원기간이 상당히 길어지며 환자에서의 특수조치 등을 위한 의료비용이 많이 증가하며 특수조치 후 수술가능여부 등을 미리 예단할 수 없는 단점이 있습니다.
신장 교환이식 프로그램은 장기 기증자와 수혜자 간 혈액형 및 적합성이 다르거나 림프구 교차반응 검사 상 양성판정으로 이식이 불가능한 경우, 같은 처지의 이식 대기자 가족이나 타 의료기관에 등록된 이식 대기자 정보와 대조해 이식을 연결하는 프로그램입니다.
가족 간에 신장 공여 희망자는 있으나 이식 관련 적합성이 맞지 않아 뇌사자 장기이식만을 바라보는 많은 이식 대기자에게 신장 교환이식 프로그램이 좋은 대안으로 자리 잡고 있습니다. 최근에는 이 프로그램이 활성화되면서 3각 또는 4각 릴레이 장기이식이 가능합니다. 우리나라에서 시행된 교환이식의 결과는 이미 세계적으로 알려져 해외 유명 의학잡지에도 그 결과가 발표 되고 있습니다.


뇌사는 뇌출혈 등 각종 뇌 질환이나, 교통사고 등으로 뇌의 기능이 손상되고 호흡 및 순환을 담당하는 중요 생명 관련 중추기능이 상실되어 회복이 영원히 불가하며, 일시적으로 인공 호흡기를 부착하더라도 결국에는 심장박동이 정지되는 상태를 말합니다. 우리나라에서는 선진국 기준보다 보다 엄격한 대뇌기능상실(뇌파검사상 평탄한 뇌파)을 뇌사 정의의 법적 부분으로 적용하고 있습니다. 흔히 식물인간과 혼동하여 일부 언론 등에서는 용어를 잘못 사용하기도 합니다. 그러나 식물인간은 대뇌의 기능을 일시적, 또는 영구적으로 상실하였으나 생명을 유지하는 기능이 남아 있어 보조 기능이 없어도 지속적으로 생명을 유지할 수 있는 상태를 말합니다. 즉 식물인간의 상태는 회복될 가능성이 있으나 뇌사상태는 회복될 가능성이 없다는 큰 차이가 있습니다. 뇌사자 신장이식은 이렇게 뇌사 상태에 있는 환자가 순수하게 자신의 장기를 말기 신부전 환자들에게 신장을 기증하는 것을 말합니다.
뇌사자 장기 이식 수혜자의 결정은 그림에서 보시는 것처럼 여러 사항을 점수로 반영하여 국립장기이식관리센터(KONOS)라는 국가기관에서 모든 상황을 통제관리하고 있습니다. 이러한 뇌사자 장기 이식은 말기 장기 부전으로 생명을 위협받는 많은 환자들을 생존을 가능하게 하며 삶의 질을 향상시킬 수 있는 숭고한 일이라 할 수 있습니다.

콩팥의 기능이 3개월 이상 장기적으로 떨어지게 되는 병을 만성신부전이라고 합니다. 만성 신부전의 원인으로는 당뇨병, 고혈압, 사구체신염, 약물에 의한 콩팥 독성, 다낭신 등 여러 가지가 있습니다.
만성신부전 환자가 콩팥 기능이 점점 나빠져서 정상 콩팥 기능의 15% 이내로 감소하게 되는 경우는 본인이 가지고 있는 콩팥 기능만으로는 우리 몸의 대사를 조절할 수가 없을 만큼 부족한 상태가 됩니다. 따라서, 이러한 만성신부전 환자들은 콩팥이 지닌 여러 가지 역할을 대신해 줄 수 있는 신대치요법 치료를 받아야 하는데 이러한 신대치요법에는 투석과 콩팥 이식이 있습니다.
투석이란 혈액 속의 여러 가지 노폐물과 수분을 제거하기 위해 투석 기계 또는 투석액을 통하여 깨끗이 걸러주는 방법으로 ‘혈액 투석’이라는 방법과 ‘복막투석’의 방법이 있습니다.
대한신장학회 자료에 의하면 2007년 말 현재 국내에는 약 50,000명의 환자가 투석 또는 콩팥이식을 받고 살아가고 있으며 그 가운데 약 15%가 복막투석을 받는 환자입니다.
복막투석은 자가 투석 방법으로서 빈번한 병원 방문의 필요성이 적으며 스스로 자신을 관리할 수 있는 투석방법입니다. 따라서, 직장 생활 및 여행 중에도 투석을 시행 할 수 있습니다. 그러므로, 혈액투석에 비해 좀 더 자유롭고 독립적인 치료 방법입니다. 따라서 복막투석은 환자 본인이 담당 주치의, 복막투석실 간호사, 영양사, 약사 등과 긴밀한 의사소통을 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 치료에 대해서 적극적으로 배우고 관리에 대해서 항상 의료팀과 의견과 정보를 교환함으로써 환자 스스로가 최상의 상태를 유지하고 만족스럽고 적극적인 삶을 유지하게 될 것입니다.

복막투석은 환자의 몸 안에 있는 복막을 이용하는 투석 방법입니다. 복막이란 원래 복강 속의 간, 위, 비장, 대장 및 소장 등을 덮고 있는 비닐과 같은 얇은 막입니다. 복막은 내장 운동을 원활하게 하고 장이 움직일 때 장들이 서로 마찰하지 않게 하는 기능을 가지고 있습니다. 또한, 복막으로 싸여진 뱃속의 내부 빈 공간을 복강이라고 합니다. 복막투석은 복막을 통하여 혈액 속에 존재하는 노폐물과 수분을 제거하게 됩니다. 복막은 아주 많은 미세한 구멍들을 가지고 있어 이 구멍을 통해 노폐물과 수분을 제거합니다.


뱃속으로 연결된 실리콘 도관(튜브)을 통하여 새로운 투석액을 복강 내에 넣으면(주입) 몸 속의 노폐물과 수분이 복막을 통과하여 투석액으로 빠져 나옵니다. 그렇게 되면, 복강 속에 있는 투석액은 시간이 지나면서 차츰 노폐물을 더 많이 함유하게 되고 일정 시간이 지나면 혈액 속의 노폐물 농도와 복막투석액 속의 노폐물 농도가 같아지게 됩니다(포화). 이렇게 투석액이 노폐물로 포화가 되면 더 이상 노폐물이 투석액 쪽으로 빠져 나가지 못하므로 복막투석액을 교환해 주어야 합니다. 따라서, 복강 속의 투석액은 이제 도관을 통하여 몸 밖으로 배출(배액)하고, 이어서 새로운 투석액을 복강 내로 주입하게 됩니다. 이 같은 투석액 교환 과정을 주기적으로 반복하는 것이 복막투석의 과정입니다.
만성신부전 환자는 몸속에 콩팥으로 제거되지 않은 요독(노폐물)이 많이 쌓여 있습니다. 따라서, 이러한 요독 물질들을 투석을 통해서 제거하지 않으면 요독에 의한 증상이 나타나게 됩니다. 몸 속의 요독을 투석을 통해 제거하는 원리는 주로 ‘확산’이라는 현상과 관련이 있습니다.티백을 물이 담긴 찻잔 속에 넣으면, 차의 성분이 우러나와 물 색깔이 차색으로 변하게 됩니다. 이 같은 과정을 확산이라고 합니다. 이와 마찬가지로, 뱃속(복강)에 맑은 투석액을 넣으면 우리 몸의 혈액에 있는 노폐물들이 복막의 미세한 구멍을 통해 빠져 나와 복강 속의 복막투석액으로 확산이 일어납니다. 확산에 의해 몸속의 노폐물이 투석액 속으로 빠져 나오는 속도(확산의 속도)는 노폐물의 분자 크기와 종류, 혈액 속의 노폐물의 농도에 따라 다릅니다.
만성 신부전 환자는 소변이 거의 나오지 않으므로 몸 속에는 노폐물 뿐만 아니라 수분도 많이 쌓이게 됩니다. 따라서, 과잉된 수분을 적절히 몸 밖으로 제거해 주지 않으면 몸이 부어 올라 혈압이 오르고 숨이 차게 됩니다.복막투석액에는 포도당(혹은 아미노산, 녹말)이 높은 농도로 들어 있습니다. 이 같은 투석액이 몸속에 들어가면 삼투압이 발생하여 혈액 속의 수분을 자연스럽게 끌어 당겨 몸 속의 수분이 빠져나가 투석액 쪽으로 이동하게 합니다. 삼투압의 대표적인 예로 김장을 담그는 것을 들 수 있습니다. 김장을 담글 때 배추에 소금을 절인 상태로 두면 소금의 삼투압에 의해 배추 속의 수분이 모두 바깥으로 빠져나가 배추가 풀이 죽게 되는 현상이지요. 복막투석에서도 투석액이 높은 농도의 포도당이나 녹말을 함유하고 있어서 높은 삼투압에 의해 몸 속의 수분이 복막의 아주 미세한 구멍을 통해 제거되고 이로 인해 부종이 치료됩니다.
복막투석의 원리
콩팥기능이 15% 이하로 감소한 신부전 환자는 투석 또는 콩팥 이식을 받아야 합니다. 투석에는 혈액투석과 복막투석 방법이 있으며 그 가운데 어떤 방법을 선택할지는 환자의 의학적 상태와 개인적 특성, 직업, 생활 환경 등을 고려하여 결정하게 됩니다. 하지만, 일반적으로는 다음의 경우를 제외한 대부분의 경우에는 본인이 복막투석을 받는데 별다른 문제가 없습니다. 예외적으로 복막투석을 받기 어려운 환자는 이전에 복부 수술을 받은 환자나 스스로 자신을 돌보기 어려운 환자, 시력 저하 환자, 주변 사람들의 도움을 받기 어려운 고령의 노인 등입니다.
복막투석은 보통 하루 3~4회 정도 투석액을 교환하는 시간 외에는 거의 정상에 가까운 생활을 영위할 수 있습니다. 혈액투석의 경우 주당 3회 병원을 방문하여 한번에 4시간씩 투석을 시행하는 것에 비해, 복막투석은 투석액의 교환을 가정 또는 직장에서 환자 본인이 스스로 시행하는 방법입니다. 따라서, 직장, 학교 또는 여행 계획에 따라 치료 스케쥴을 쉽게 조정할 수 있습니다. 학교 생활과 학업을 하여야 하는 소아, 청소년 환자의 경우에는 혈액투석에 비해 복막투석이 학업과 학교 생활에의 적응력을 훨씬 더 높여 줍니다.
대부분의 사람들은 복막 투석을 하면서 병원에 대한 의존성을 줄이고 독립성을 누립니다. 또한, 의료진의 허락만 있으면 수영을 제외한 거의 모든 운동을 즐길 수 있습니다. 비교적 자유롭게 여행을 다닐 수 있으나, 여행을 갈 때는 복막투석공급품을 가지고 다녀야 합니다.

복막투석을 하려면 우선 복강과의 연결구가 필요한데 작은 도관을 복강 안에 넣는 수술을 하여 연결구를 마련합니다. 이 도관은 실리콘으로 되어 있어서 영구적이며 몸 밖으로 약 20cm정도 나오지만 옷으로 감추어집니다. 복막투석을 위한 도관을 몸에 삽입하는 것은 입원하여 수술하는 방법으로 시행합니다. 국소마취나, 전신마취에 의해 시행하는데 수술 후 약 3~5일 정도 입원합니다. 수술 상처가 아무는 처음 2~3일 동안은 배가 약간 아플 수 있으나 보통은 진통제에 의해 가라 앉습니다. 수술로 삽입한 도관 삽입 자리가 잘 아물기 위해서는 약 2주간의 시간이 소요되므로, 이 기간 동안에는 복막투석을 시행하지 않습니다. 수술 후 2주가 지나 수술 부위가 잘 아물면 도관을 통하여 복막투석액을 소량씩 주입하면서 적응기간을 가지며 주입량을 점차 늘려나갑니다.


도관을 통해 투석액을 복강에 넣으면, 투석액은 복강 안에 6시간쯤 머무르면서 혈액 속의 노폐물을 걸러 줍니다. 그 동안은 자유롭게 일상생활을 할 수 있습니다. 6시간 정도 지난 후 복강 안으로 노폐물이 최대로 걸러지면, 도관을 통해 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 갈아줍니다.
주입 시간은 5~10분 정도 되며, 배액 시간은 약 20~30분 걸립니다. 이런 교환을 하루 3~5회 처방에 따라 수행합니다.
교환 절차는 복막도관과 투석액 백(bag) 라인 연결 → 뱃속의 투석액을 먼저 비우고(배액) → 새로운 투석액을 주입 → 투석 백(bag)액과 도관의 분리입니다.

복막투석에는 주로 두 가지 방법이 있습니다.
가장 일반적인 방법으로 지속적 외래 복막투석(CAPD)이라고도 합니다. 투석액을 6시간 간격으로 하루 4회(아침, 점심, 저녁, 잠자기 전) 갈아주며, 교환 때마다 환자 스스로가 직접 투석액과 도관을 연결했다가 분리해 줍니다. 투석액을 한 번 주입하면 대체로 5~8시간을 복강 내에 지니고 다니게 됩니다. 일반적으로 성인의 경우 1.5L~2L 정도의 투석액을 채웁니다. 환자의 체구와 의학적인 상태에 따라 투석액의 양과 교환 횟수, 주기 등이 변할 수 있습니다.
자동 복막투석은 잠자는 동안 기계가 정해진 프로그램에 따라 투석액 교환을 자동적으로 해줍니다.기계에 프로그램을 입력해두면 기계가 교환 시기를 조정하고, 사용한 투석액을 배액하고, 새 투석액으로 복강을 채웁니다. 수면하는 동안 약 8~10시간에 걸쳐 3-4회 정도 기계가 교환해 주므로, 투석액은 1~3시간 정도의 짧은 주기로 교환이 이루어 집니다. 그리고, 아침에는 투석액을 주입한 채로 직장에 출근하거나 생활하게 됩니다. 통상 낮 동안에는 복강 내에 투석액을 지니고 있기는 하나 투석액을 교환하지는 않고 다니다가 저녁 취침 전에 기계에 연결한 상태로 수면을 취하게 됩니다.
자동 복막투석은 직장인이나 학생에게 편리할 수 있습니다. 하지만, 수동식 복막투석에 비해 약간의 비용이 더 들고, 환자 복막의 특성에 따라서는 수면시간에 기계에 의해 1-3시간 동안의 짧은 주기로 투석액을 교환하는 것이 오히려 불리한 환자들이 있습니다.

복막투석 환자들은 약 한 달에 한 번 정도 병원을 방문하여 일반적인 혈액 검사와 필요시 추가적인 검사들을 시행하게 됩니다. 이러한 일반적인 검사 외에도 복막투석과 관련된 몇 가지의 특수 검사를 약 6개월~1년 마다 시행하게 되는 데 대표적인 것이 투석 적절도 검사와 복막평형 검사, 잔여신기능 검사 등이 있습니다.
투석 적절도란 투석이 얼마나 잘 되고 있는지를 나타내는 일반 용어로써, 투석을 통하여 수분과 노폐물이 충분히 제거되어 적절한 투석을 받고 있는지를 측정하는 검사 방법입니다. 투석이 적절하면 생활의 활력이 증가하고 밥맛이 좋고 잠을 잘 잘 것이며, 투석이 적절하지 않으면 기운이 없고, 쉽게 피곤해지거나, 밥맛이 없고, 오심 혹은 구토 증상을 느끼며, 발이 붓거나 아프고 가려운 느낌이 나타날 수도 있습니다.
복막투석 환자는 검사를 위하여 24시간 동안의 복막투석액과 소변을 모아야 하며, 검사 당일 채혈을 합니다. 샘플을 모을 때 정확한 시간과 방법을 지키는 것은 올바른 검사 결과를 얻기 위하여 필수적이며, 복막투석실에서 검사에 필요한 샘플을 모으는 방법을 알려줄 것입니다. 24시간 동안 환자가 사용한 투석액과 배출된 소변을 모두 모아서 몸속의 요독 성분이 얼마나 제거가 되고 있나를 측정하게 됩니다. 환자의 투석 적절도 검사 결과에 따라 투석량이 결정되며, 투석 방법의 변화가 필요할 수도 있습니다
복막평형검사는 복막투석 환자의 복막 상태를 평가하기 위한 검사입니다. 복막의 특성이 사람마다 차이가 있어서 어떤 환자는 복막을 통해 투석액 쪽으로 요독이 빨리 제거되는가 하면, 다른 환자는 요독이 투석액으로 빠져나가는 속도가 아주 느리기도 합니다. 따라서, 복막평형검사에서는 복막투석 중 혈액으로부터 투석액으로 노폐물과 수분이 제거되는 속도와 투석액 속의 포도당이 체내로 흡수되는 정도를 측정합니다.
검사 실시 전날 밤에 투석액을 주입하고 잠을 자도록 합니다. 다음 날 아침에 투석액을 배액하지 말고 복강에 넣어 둔 채로 투석실로 와서 검사를 시작합니다. 검사는 4시간이 걸리며, 투석액과 혈액을 채취하게 됩니다.복막의 상태는 복막투석의 효율성을 결정하는 중요한 인자입니다. 복막평형검사 결과에 따라 복막의 상태를 판단하여 복막투석을 유지할 수 있을지 판정하는데 도움이 됩니다. 또, 수동식 투석인 지속적 복막투석(CAPD) 또는 자동 복막투석 등을 결정하거나 복막투석의 양과 횟수, 교환 주기 등 정확한 처방을 하는데 있어 중요한 검사입니다.
콩팥의 기능이 아직 남아 있지만, 남아있는 콩팥의 기능만으로는 건강을 유지하지 못할 때 투석을 시작합니다. 투석하는 환자에서 잔여 신기능 정도는 환자에 따라 다르며, 잔여신기능은 투석환자에서 건강을 유지하는데 중요합니다. 잔여신기능은 투석을 시작한 후에도 계속 서서히 감소하며, 투석 시작 후 1~5년이 지나면 완전히 소실됩니다.
투석 환자는 자기의 콩팥 기능(잔여신기능)을 가능한 오랫동안 유지하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 잔여 신기능이 3%에서 1%로 감소하면 신기능의 감소를 보상하기 위하여 투석의 양을 그만큼 증가시켜야 합니다.대부분의 신부전 환자는 시간이 경과하면 잔여 신기능이 감소하여 결국엔 소실되는데, 혈액투석 환자보다 복막투석 환자의 잔여 신기능이 더 오랫동안 유지됩니다. 그래서, 최근에는 콩팥 이식을 받기 전에 복막투석을 실시하여 잔여 신기능을 오랫동안 유지한 후, 이식 기회가 오면 수술을 받기도 합니다.