배변기전과 원발성 변비
의학적으로 변비는 배변 횟수가 적거나 배변이 힘든 경우, 배변이 3-4일에 한번 미만인 경우로 정의합니다. 변비는 전 인구의 5-20%가 증상을 호소할 만큼 매우 흔한 증상으로 연령이 증가하면 그 빈도가 증가하며 남자보다는 여자에게 흔하게 발생합니다.
변비의 원인은 크게 다른 질환에 의해 이차적으로 증상이 발생한 경우와 명확한 원인 없이 대장, 직장의 운동기능 장애로 인해 발생하는 원발성 또는 기능성 변비로 나눌 수 있습니다.
원발성 변비는 크게 대변의 대장통과 시간이 지연되어 발생하는 서행성 변비와 대장통과 시간은 정상이지만 내항문괄약근이 이완되지 않는 등 항문 주위 근육의 협조장애(골반저 조율장애; dyssynergic defecation)로 인한 직장출구 폐쇄증으로 나눌 수 있습니다. 정상인은 배변 시 힘을 주면 무의식적으로 골반저 횡문근이 이완을 하나 직장 출구 폐쇄증이 있는 환자는 이완 대신 오히려 수축을 하게 합니다. 이러한 현상을 항문근 실조(anal dyssnergia), 항문경(anismus) 또는 강직성 골반(spastic pelvic floor)이라고 합니다.
변비증상이 이차적으로 발생할 수 있는 주요원인은 다음과 같습니다.

이 검사는 환자의 말을 믿기 어렵거나 수술적 치료가 필요한 경우처럼 통과 속도가 느린 것에 대한 객관적인 증거가 필요할 때 시행합니다. 방사선 비투과성 표지자 검사(radiopaque marker study는 20개의 방사선 비투과성 표지자를 한번 복용한 후 5일째 복부 X선 검사를 시행하는 방법이며 표지자가 복용 후 5일 동안 80%이상 대장을 통과하는 것이 정상인데 대장에 남아있는 경우를 장무력증(colonic inertia) 또는 지연통과(delayed transit)라 합니다. 검사의 민감도를 올리기 위해 연속 3일간 24시간 간격으로 서로 다른 모양의 표지자를 복용하고 72, 96, 120시간 째에 X선 검사를 시행하는 방법도 있습니다. 이때는 120시간 후에 네 개 이상의 표지자가 계속 남아 있으면 통과 속도가 느리다고 할 수 있습니다.


이 검사법은 항문을 통하여 주입된 조영제 또는 방사성 동위원소를 피검자가 배변하듯 배출하는 동안에 변화되는 항문 직장부위의 구조를 관찰하는 방법입니다. 기능적 원인으로 발생하는 배변곤란, 배변통, 불완전 배변감, 배변시 항문 긴장 등이 있는 경우에 시행할 수 있습니다. 또한 항문 직장부위의 형태학적 변화를 관찰할 수 있어 변비의 원인 및 진단 그리고 수술, 바이오피드백(biofeedback)등 치료 평가에도 도움을 줄 수 있습니다.


항문직장 기능검사에는 풍선을 이용한 직장 감각용적 측정, 항문직장 내압검사 그리고 50cc 물을 채운 풍선배출검사 등이 있습니다.

마그네슘 염은 장에서 잘 흡수가 되지 않고 삼투성 활성물질로 작용하여 대장 내 수분을 증가시킵니다. 경도의 변비환자에서 산화마그네슘(마그밀, magnesium hydroxide)를 하루에 1.2-3.6 g정도 지속적으로 복용하는 것은 효과적이고 안전합니다. 그러나 마그네슘 염은 적당량도 신기능 부전 환자와 아이들에게 고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 주의하여 사용해야 합니다.
팽창성 하제나 삼투성 하제로 환자의 증상이 호전되지 않으면 자극성 하제를 사용해 볼 수 있는데 수주 내지 수개월의 단기간만 사용하는 것이 좋습니다. 자극성 하제는 변비 환자들이 가장 많이 남용하는 약제로서 장기간 사용하면 수분과 전해질의 손실, 2차성 알도스테론증, 지방변, 하제성 대장(cathartic colon), 단백소실위장염 등과 약제에 대한 의존성을 유발할 수 있으므로 주의를 요합니다. 비사코딜(bisacodyl)과 센나(Senna), 알로에(aloe), 카스카라(cascara) 등 안트라귀논(Anthranoid) 합성물이 대표적입니다.
여러 가지 약제를 직장으로 삽입하여 직장의 팽만이나 화학적 작용으로 유도하고 동시에 대변을 부드럽게 만들기 위해 시행합니다. 생리식염수를 통한 관장이나 세척은 주로 팽창에 의해, 그리고 대장 내시경 전 처치에 주로 사용하는 fleet(Hypertonic sodium phosphate)관장은 팽창과 함께 대장점막에 자극을 주어 변의를 느끼게 합니다.
근육의 수축, 이완 같은 생리적 과정을 기계적 장치를 통해 시각적, 청각적 신호로 변환시켜 환자에게 배변 시 작용하는 근육 운동의 문제점을 깨닫게 함으로써 수의적 조절능력을 향상시키는 것을 목적으로 합니다. 최근의 연구결과에 따르면 근실조성 배변 (dyssynergic defecation) 환자에게 바이오피드백 치료가 효과적이었다고 합니다.

변실금의 수술적 치료는 내과적 치료에 잘 반응하지 않거나 항문직장 부위에 해부학적 변화가 있는 환자들에게 필요합니다. 다수의 수술 수기가 있지만 월등히 효과적인 방법이 없기 때문에 수술 전 신중한 평가에 의해 각각의 환자에게 가장 적합한 수술법을 선택해야 합니다.

1920년대에 서구에서 사람이 서서 다니기 때문에 중력에 의해 장이꼬여 변비가 발생한다라는 가설이 있었으며 이로 인해 변비치료를 위해 대장 전절제술을 했었다 합니다. 또한 장이 길면 대변이 장내 체류하는 시간이 증가해 수분흡수가 증가하여 변비가 잘생기는 것이 아니냐라는 설도 있었습니다. 그러나 실제 장이 긴사람과 짧은 사람의 대장통과시간을 검사한 결과 차이가 없어 장이 꼭 긴사람이 변비가 잘생기는 것은 아닙니다.
일반적으로 변비인 사람은 섬유소 섭취가 적을것이라고 생각하지만 실제 변비환자와 정상인의 섬유소 섭취량에 있어서 차이가 없다고 합니다. 또한 변비환자가 섬유소 섭취를 늘리면 장통과 시간은 의미있게 증가하는 반면 대변량은 그리 많이 증가하지 않는다고 합니다. 그런데 변비환자가 느끼는 것은 대변양이지 대장통과시간은 아닙니다. 따라서 만족도는 적을 수 밖에 없습니다. 결론적으로 섬유소 섭취 부족은 만성변비의 일반적 원인이 아닌 일부 환자에게만 원인이 될 수 있습니다.

직장은 대장과 항문을 연결시키며 대장에서 만들어진 대변을 담아놓았다가 배출시키는 기관입니다. 직장은 뒤쪽으로는 직장천골근막이라는 조직에 의해 천골에 붙어 있으며, 양 측면은 측방인대에 의해 고정되어 있고 앞쪽으로는 남성의 경우 정낭과 전립선, 여성에서는 질후벽이 자리 잡고 있습니다.

직장탈출증이 있는 환자들은 복강 내에서 정상적으로 붙어있어야 할 천골 및 주위 조직으로부터 직장이 분리되어 항문 밖으로 나와 있습니다. 이에 따라 항문괄약근도 심하게 늘어나서 괄약근 기능이 약화되므로 변실금이 동반되는 경우가 많습니다. 여성에서는 골반장기가 직장과 함께 하강하여 자궁이나 방광이 같이 탈출되거나 요실금을 동반 하는 경우도 있습니다. 직장이 중첩되어 있으나 항문 밖으로 튀어나오지 않은 잠복직장탈 형태도 있으며 직장벽은 나오지 않고 직장점막만 탈출되는 직장점막탈도 직장탈출증의 한 형태입니다.

직장탈출증은 드문 질환이며 정확한 빈도는 아직 알려져 있지 않습니다. 서양에서는 고령의 여성에서 많이 발생 한다고 하나 국내환자들은 고령의 여성은 물론 젊은 남성에서도 많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 환자에서 변비의 병력이 있고 일부 환자들은 잦은 설사 병력이 있어 오랜 기간 동안의 과도한 배변 시 긴장이 가장 중요한 원인으로 생각됩니다. 이외에 선천적인 해부학적 혹은 신경과적 이상, 분만, 정신질환 등도 원인이 될 수 있습니다.

대변을 보고 나서도 시원하지 않은 느낌이 들고 자주 대변이 마려운 증상은 직장탈출증 환자들의 흔한 증상 중의 하나로서 이는 직장암 혹은 하부 대장암의 전형적인 증상이기도 합니다. 따라서 악성질환과 감별진단을 위해 시행해야 합니다.
일반적인 검사방법으로는 직장이 탈출된 것만 확인이 가능하고 실제로 골반장기의 상태를 알 수는 없습니다. 배변조영술은 대변을 볼 때 골반 내에서 일어나는 동적인 변화를 알기 위한 검사로서 대변과 비슷하게 만든 조영물질을 항문을 통해 직장에 넣고 특수 실내변기에 앉아 대변을 보게 하면서 방사선 촬영을 합니다. 이 검사 방법은 직장탈출증 환자들에 있어서 대변 볼 때 나타나는 골반장기의 해부학적 구조의 이상 소견을 확인하는데 상당히 유용한 검사방법입니다. 수술 전에 촬영하여 수술방법을 결정하는데 도움이 되며 수술 후 효과 판정에도 많은 도움이 되기 때문에 거의 필수적인 검사입니다. 또한 직장탈출이 의심되나 확진이 안 되는 경우에도 이 검사로서 직장탈출 혹은 잠복탈출의 유무를 확인할 수 있습니다. 직장탈출뿐만 아니라 변실금 동반여부, 자궁 혹은 방광탈출이 있는지 여부, 골반저운동의 이상 여부, 이 밖에 다양한 배변장애에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
대장의 기능이상에 의한 변비의 동반 유무를 확인하기 위하여 대장통과시간 검사를 하기도 하며, 여분의 에스결장의 길이를 확인하여 장절제의 시행 여부를 결정하는데 필요한 정보를 얻기 위하여 바륨대장조영술을 검사할 수도 있고, 신경성 질환의 진단에 도움을 받기 위하여 요추와 골반의 방사선검사를 시행하기도 하지만, 이러한 방사선검사가 모든 경우에 필요한 것은 아닙니다.
직장탈출증 환자의 대부분은 변실금을 동반하고 있고, 변실금이 생기는 이유는 탈출되는 직장에 의해 항문괄약근이 손상되고 약화되며, 직장 및 항문의 감각이상이 발생하기 때문입니다. 항문수지 검사만으로도 항문압력이 저하되어 있는 것을 확인할 수 있으나 의사가 주관적으로 판단할 수 밖에 없어 정확하지 않습니다. 따라서 수술 전에 항문기능 검사 등 생리학적 검사를 통하여 변실금의 정도를 정확히 파악하는 것이 중요하며 이러한 검사는 수술 후 결과를 예측하고 치료효과를 판정하는데 대단히 중요한 검사입니다.
이 검사법은 환자가 대변을 참을 때와 휴식을 취할 때 항문의 압력을 측정하여 괄약근의 기능을 파악하는 검사입니다. 직장탈출증 환자들에서는 대변을 참을 때 뿐만 아니라 휴식을 취할 때도 괄약근 기능이 저하된 것을 확인할 수 있습니다. 또한 식염수를 직장에 빠른 속도로 주입시키면 다량의 묽은 변이 직장으로 유입되는 상황을 흉내 낼 수 있는데 이러한 식염수주입검사와 더불어 수술 후에도 변실금이 남을 것으로 예상되는 환자들을 감별하는 데도 도움을 줄 수 있습니다.
변실금이 있는 경우에 항문괄약근의 신경 손상과 그에 따른 신경재생에 의한 근섬유의 변화를 볼 수 있습니다.
직장 내에 위치시킨 풍선 속으로 20mL씩의 공기를 점차적으로 주입시켜 직장 고유 감각 및 직장수용능력을 확인하는 검사로서 직장탈출증 환자에서는 비정상적인 직장감각과 직장수용능력이 감소되어 있는 것을 확인 할 수 있습니다. 아직까지는 이런 생리학적 검사만으로 치료방침을 결정하기에는 불충분하지만, 수술 후 항문기능 변화에 대한 지침을 줄 수도 있습니다.
직장탈출로 오인되는 질환>

항문을 통한 간트·미와 방법은 일본에서 흔히 사용되는데, 20~30개의 탈출된 직장점막의 봉합 결찰에 의한 주름 형성으로 점막의 수축을 통해 탈출된 직장을 정복(술)시키는 방법입니다.
경회음 직장에스결장 절제술 혹은 델로르메 술식 등 회음부 접근술은 시간이 경과하면서 재발이 증가되는데, 이는 수술 후에도 약화된 직장천골 부착부가 배변 시 하강하여 더욱 약화되고 항문괄약근이 이완되어 있어 직장을 지지해 주지 못하기 때문으로 설명됩니다. 회음부접근술로는 직장천골부착부를 강화하는 것이 어렵기 때문에 수술 후 이완되어 있는 항문 괄약근을 티르쉬 술식으로 교정해 주는 재발가능성을 감소시킬 수 있습니다. 델로르메-티르쉬 술식 후 재발률은 1% 미만으로 복부접근술보다 열등하지 않고 합병증은 매우 경미하여 안전하고 효과적인 수술방법입니다.