일반적으로 뚜렛증후군에서의 틱은 얼굴과 목에서 먼저 나타납니다. 시간이 흐르면서 신체의 아래로 이동하고 단순한 틱에서 보다 복합적인 틱으로 발전하기도 합니다. 환자의 반수는 단순 틱으로 시작하며 복잡한 운동틱이나 음성틱은 몇 년이 지난 뒤에야 나타납니다.
단순 운동틱에는 이마나 얼굴을 찡그리거나 눈썹을 들어올리는 행동, 눈 깜빡이기, 어깨 들썩이기, 머리 흔들기 등이 있습니다. 많은 환자들에서 동시에 복합적인 움직임을 보이는 복합운동틱을 보이는데, 이상한 걸음걸이나, 걷어차기, 뛰어오르기, 몸 비틀기, 긁기, 음란한 몸동작 등이 포함됩니다. 음성틱 또한 자주 나타나는데 단순한 소리에서부터 저속한 언어를 말하는 외설증, 남의 말을 그대로 따라하는 반향언어, 특정 단어나 구문을 반복적으로 발음하는 동어반복증 등이 나타날 수 있습니다. 이 중 외설증은 사춘기 초기에 주로 나타나며 전체의 약 10% 정도에서 발견됩니다. 그 외에도 저속한 행동을 보이는 욕설행동증, 움직임을 따라하는 동작모방증, 강박 사고나 강박되새김증, 잘못된 성적 환상 등이 나타날 수 있습니다.


흔히 다른 질병이 동반되는데, 뚜렛증후군의 60%에서 주의력결핍 과잉행동장애가 동반되었다는 보고가 있으며, 그 외에도 강박장애(27%)나 강박적 행동(32%), 학습장애(23%), 행동장애/적대적반항장애(15%)가 함께 나타날 수 있습니다. 많은 환자들에서 수면장애나 외설증, 자해 행동이나 분노 조절이 힘든 양상을 보일 수 있으며, 심한 경우에는 망막 박리나 정형외과적 문제가 발생하기도 한다. 특별한 진단을 내릴 수는 없으나 아주 미세한 신경학적 소견이 거의 반수에서 나타납니다. 현실 검증력에는 기본적으로 문제가 없다고 생각됩니다.
중추신경계의 발달과정 중 유전적인 요소와 환경적인 요소가 상호작용하여 뇌의 특정 부위에 변화를 일으켜 발생하며 개인의 일생에 거쳐 다양한 형태로 그 양상이 변화하는 대표적인 발달 신경정신질환으로 여겨지고 있습니다.
상염색체 우성 양상으로 유전되는 경향을 보이며 대뇌의 선조-시상-피질 (중뇌변연계)회로의 이상과 연관됩니다. 유전적 원인이 명확하게 파악된 것은 아니나 염색체 13q31.1에 위치한 SLITRK1 유전자의 돌연변이가 연관이 있는 것으로 생각됩니다. 다른 유전적 원인에 대한 가설로는 염색체 15q21-q22에 위치한 HDC 유전자의 돌연변이가 제기되고 있습니다.
염색체 위치 표기법
쌍생아 연구와 가족 연구에서 일차 친척의 남자는 50%, 여자는 30%에서 발현되며, 여자에게서는 강박장애가 나타나는 경우가 많습니다. 상염색체 우성의 모델을 따릅니다. 또 주의력결핍 과잉행동장애와 같은 질환과 함께 나타나는 경우가 많기 때문에 이 질환도 뚜렛증후군의 원인이 되는 유전적 요소의 다른 표현형일 가능성을 시사하는 가설도 제기되고 있습니다.
뚜렛증후군을 가지고 있으나 심한 정도에 있어서 차이를 보이는 일란성 쌍생아를 대상으로 시행한 연구에서는 출생체중이 적을수록 틱의 정도가 심하였으며 이는 임신기간 동안 자궁 내에서의 환경적 요인에 의하여 발생되는 것이라는 가설을 제시하고 있습니다. 또한 일반 인구에 비해 틱장애 환아에게서 신생아의 뇌에 저산소증을 유발할 수 있는 다양한 주산기의 합병증, 태아 위치의 이상, 장시간의 진통, 미숙아, 태반 이상, 임신중독증, 탯줄 이상, 임신 초반기의 심한 구토 및 임신기간 동안의 심한 정서적 스트레스 등이 더 높은 빈도로 발견되었습니다.
또 다른 환경적 요인으로 성호르몬이 제시되고 있는데 이는 틱장애가 남아에서 더 많이 발생하며 스테로이드 호르몬을 투여하면 틱이 악화되고 끊으면 틱이 호전되는 양상을 보이고, 일부 뚜렛증후군 환자에서 실험적으로 항 안드로젠 제제를 사용하였을 때 틱이 호전되는 연구 결과에 의한 것입니다.
그 외 다른 환경적 원인 요소로는 틱에 대한 심한 놀림과 같은 사회심리적 스트레스, 중추신경자극제나 코카인과 같은 약물에 노출, 특히 연쇄상구균 감염 후에 생기는 자가면역 반응 등이 연구되고 있습니다.
뚜렛증후군의 진단은 질환의 임상양상에 의하여 내려지며 확진을 위한 검사는 없습니다. 특징적으로 여러 개의 운동틱과 한 개 이상의 음성틱이 18세, 늦어도 21세 이전에 나타나야하며, 이러한 틱은 거의 매일 혹은 간헐적으로 일 년 이상 지속되며, 이로 인해 환자가 불편을 겪습니다. 평균적으로 7세를 전후로 해서 발병하지만 2세에 관찰되기도 합니다.
[뚜렛증후군의 DSM-Ⅳ 진단기준]
크게 약물치료, 행동치료가 있으며 신경수술적 치료 등 실험적 단계인 치료들이 있습니다. 이중 약물치료가 주로 사용됩니다. 환자는 전반적인 기능과 동반되는 정신 병리, 발달 과제, 가족과 사회적 적응 등을 기준으로 장기간 치료해야 하며, 틱의 소멸보다 학교에서 적응하거나 강박 증상을 없애는 것이 우선적으로 중요합니다.


도파민 수용체를 차단하는 전형적 항정신병 약물인 할로페리돌(haloperidol), 플루페나진(fluphenazine), 피모짓(pimozide)을 사용할 수 있습니다. 이런 약물들은 약 60%~80%의 환자들에서 틱의 강도와 횟수를 감소시킵니다. 피모짓(Pimozide)은 불쾌감이 적고 추체외로 증상도 잘 나타나지 않으며 인지 기능 저하도 적기 때문에 흔히 사용됩니다. 리스페리돈(risperidone), 지프라시돈(ziprasidone) 등의 비정형 항 정신병 약물들도 티 증상의 감소가 효과가 있다고 보고 되었습니다.
가장 많이 사용되는 것은 습관 역전 기법, 인식 훈련, 이완 요법 등입니다. 그 외에도 후속 사건 처리 기법을 이용하여 사회적으로 환영받는 행동을 강화하고 행동의 명확한 기준을 세워주며 일관성 있는 태도를 견지하는 것 등도 시도될 수 있습니다.
연쇄상구균 감염과 연관된 틱장애에서 장기간의 항생제 투여, 면역글로불린 정맥주사, 혈장교환술 등의 치료들을 사용 할 수 있습니다.
일반적인 치료에 반응하지 않는 뚜렛증후군 경우 창백핵, 시상 부위의 심부뇌자극술을 시행할 수 있다. 그러나 이러한 치료의 효과는 아직 확실하지 않습니다.
주로 심한 틱장애와 동반된 다른 질환으로 인하여 고통을 받는 환자를 대상으로 시행되었는데 아직은 실험적인 단계입니다.

의사소통을 위하여 언어를 사용하고 이해함에 있어서의 결함으로, 다른 발달 영역(인지, 사회성, 운동)에 비하여 언어영역의 발달에 현저한 장애가 있는 것을 말합니다. 한편, 언어발달지체란 정상적인 언어발달단계를 거치지만 발달 속도가 다른 아동들에 비해서 유난히 느린 경우를 지칭합니다. 언어발달지체가 있는 아동에서 전반적인 발달지체를 보일 수 있으며 정신지체나 발달장애와 중복될 수 있습니다. 또한, 언어자극이 부족한 환경에서 성장하는 아동들에게서도 언어장애가 나타날 수 있습니다. 언어발달장애는 소아기의 발달장애 중 가장 흔하며 학령전기 아동의 5~10%, 학령기 아동의 3~5%에서 관찰됩니다.
청력손실이나 신경학상의 결함이 없으며 정상 또는 정상 이상의 지적능력을 보이고 정서장애가 없음에도 불구하고 의사소통 기술의 습득에 특히 지연을 나타내는 언어장애를 말합니다.
말더듬을 말합니다.

언어적 자극이 적은 환경적인 요인 외에 정신지체, 전반적 발달장애, 청각장애, 학습장애, 정서장애, 뇌기능장애, 자폐증 등의 기질적 원인으로 발생할 수 있습니다. 언어발달 지연이 있는 아이들은 부모의 특별한 관심이 필요하며 조기진단과 함께 적절한 치료를 하는 것이 무엇보다 중요합니다.
언어발달 지연이 사회적 혹은 정서적 위험인자와 연관된 경우가 자주 관찰됩니다. 하지만, 실제로는 영양결핍, 중금속(특히 납)에의 노출, 철분결핍성 빈혈과 같은 생물학적 요소와 뒤섞여 있는 경우가 많습니다. 일반적으로 양부모가 있는 보통 가정에서는 언어적 자극이 부족한 경우는 거의 없습니다.
사람에서 뇌의 청각신경로 성숙에 중요한 시기는 생후 첫 12개월 동안입니다. 생후 12~24개월 사이에 만성중이염을 앓을 경우 언어발달지연이 생길 수 있습니다. 특히, 이 시기에 적절한 언어적 자극이 주어지지 못하면 뇌 기능에 변화를 초래하며 언어중추에 돌이킬 수 없는 부정적 결과가 발생할 수도 있습니다.
아동의 동작이 느리거나, 출생 순서, 쌍둥이, 짧은 혀 등은 언어발달 지연과는 상관이 없는 것으로 알려져 있습니다. 또한 두 가지 언어로 아이를 키우는 것도 문제가 없다고 합니다. 후자의 경우, 초기에 일시적인 언어발달지연이 관찰될 수 있으나 만 2~3세가 되면 전체 단어의 수나 표현력은 정상적으로 됩니다. 하지만, 지속적으로 언어발달지연이 관찰되는 경우 원인에 대한 진단을 필요로 합니다.
언어발달에는 음운, 어휘, 문법 등을 추상화 혹은 상징화시키는 능력이 요구되므로 지적장애(정신지체) 아동의 경우 언어발달에 문제가 생깁니다. 이들 아동은 대개 소리에 정상적으로 반응하고 다른 아이처럼 옹알이도 잘 하지만 자라면서 또래 아이들과 의사소통을 하지 못하고 사용하는 어휘도 빈약합니다. 언어 외에 전반적인 영역에서 또래에 비해 늦는 모습이 특징적입니다.
생후 수개월이 되어도 사람을 보고 웃지 않고 안아 달라고 보채거나 눈을 마주치지 않습니다. 부모를 따라하는 모방행동을 보이지 않고 학습이 이루어지지 않으며, 괴성을 지르거나 이상한 행동을 하는 경우, 그리고 사람과 어울리는 데 관심이 없으면서 말이 늦을 때는 자폐증후군을 의심할 수 있습니다. 말을 하더라도 무의미한 단어를 되풀이하거나 남의 말을 그대로 따라하는 경우가 특징적인 양상입니다.
청각을 통하여 음성 정보를 완전하게 받아들이지 못하기 때문에 언어획득이 곤란해집니다. 청력장애가 있어도 옹알이는 정상적으로 시작하는 경우가 많습니다. 생후 7~8개월이 되면 옹알이가 없어지고 말을 하더라도 정상적인 발음이 되질 못합니다. 손바닥 치는 소리에 놀라지 않는 등 소리 자극에 대한 반응이 없으면 청력장애를 의심할 수 있습니다.
말이 불명확하고 혀 짧은 소리를 냅니다. 언어발달에 큰 문제는 없으나 발음이나 발성이 문제가 되는 경우가 많습니다.
많은 경우 언어장애를 동반합니다. 신체 운동조절기능의 장애와 동반되어 말이 늦는 경우입니다. 대뇌기능이 정상적인 경우에는 언어능력은 정상적으로 발달하지만 조음장애, 유창성장애와 같이 말장애만 나타나기도 합니다.

언어영역 중 특정 부분을 각 연령 기준 표준에 견주어 평가함으로써 언어발달지연을 진단하는 방법입니다.

아동의 언어능력을 전반적으로 모두 평가할 수 있는 단 하나의 검사는 없습니다. 언어는 매우 복잡하고 상황에 따라 달라질 수 있으므로, 하나의 검사로 아동을 평가하기보다는 아동이 보여주고 있는 언어 특성을 기술하고 전문적으로 평가함으로써 아동 간 비교와 특정 아동의 언어발달의 변화를 알아 볼 수 있습니다. 언어 기술을 분석할 때에는 아래의 항목을 위주로 평가합니다.

언어장애만 있는 경우 장애 아동의 언어 및 의사소통 수준에 따라 단기목표를 정하고 가족의 지지 여부와 경제 환경을 고려하여 장기목표를 정합니다. 이때 아동의 언어발달 단계가 낱말기인지 문장을 사용하는 단계인지를 파악하여야 하며, 다른 언어 문제를 동반하고 있는지에 따라 목표가 수정될 수 있습니다.
언어장애 외에 정신지체, 자폐증, 청각장애, 조음장애, 뇌성마비 등의 동반 장애가 있는 경우는 각 질환의 예후와 치료에 영향을 받으므로 다각적이고 통합적인 접근이 필요합니다.

언어발달 지연 치료 계획에는 아동의 언어발달 정도가 중요합니다. 취학 전 아동의 경우 일대일 치료가 효과적이며, 경증의 언어발달 장애의 경우 아동이 언어치료의 중심이 되지만 장애가 심하거나 동반 장애가 심한 경우 치료사 중심으로 진행되기도 합니다. 2세에서 6세까지 언어발달이 주로 일어나므로 이 시기에는 아동이 적극적으로 언어를 사용하도록 유도하며 흥미를 유발시킬 수 있는 놀이치료를 권장합니다.

언어발달에는 부모라는 주변 언어 환경이 중요합니다. 특히 언어발달 초기 단계나 취학 전 아동에서 언어발달 지연이 있는 경우에 부모 교육은 매우 중요합니다. 부모는 언어치료 과정을 참관하거나 언어치료 원칙을 집에서 일반화 시키는 과정에 참여함으로써 아동의 언어발달에 도움을 줄 수 있습니다. 즉, 언어발달장애 아동에게 있어 부모는 제2의 언어치료사라고 할 수 있습니다.

언어 사용의 궁극적인 목적은 사회에서의 의사소통이라 할 수 있습니다. 따라서 장애 아동이 보육원이나 유치원에서 최대한 사회화 될 수 있도록 해당 관계자를 교육하고 언어치료 효과가 지속될 수 있도록 하는 것은 매우 중요합니다. 또한 집단언어치료를 통하여 자연스러운 언어활동이 일어날 수 있도록 하는 것도 큰 도움이 될 수 있습니다.

실어증은 뇌졸중, 교통사고 등으로 언어중추에 손상을 입었을 때 나타나는 장애이며, 이로 인하여 이전에 비해 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 등을 통한 의사소통 능력이 떨어지게 됩니다.
조음이란 말소리를 만드는 것을 말합니다. 말소리를 만드는데 이상이 있을 경우 발음이 불명확하거나 명료도가 떨어지게 됩니다. 이러한 발음 이상은 구조적인 이상 없이 순수하게 발음에 이상이 있는 기능적인 조음장애와 구개파열, 설소대 단축증(tongue tie) 등 구조적인 이상으로 나타나는 조음장애가 있습니다.
구음장애는 중추신경계, 말초신경계, 또는 발성에 관여하는 근육의 손상이나 질환으로 말을 만드는데 결함이 있는 상태입니다. 조음기관의 근육 약화 혹은 마비로 인해 호흡, 발성, 공명 등에 영향을 주어 정상적인 말의 속도, 강도, 시간, 정확성에 문제가 나타납니다. 뇌손상 후 실어증과 함께 나타나거나 혹은 구음장애 자체로 발생할 수 있습니다. 환자는 입술, 혀 및 인접 부위의 근육이 약화되거나 협응(coordination)이 되지 않아 언어장애가 발생하며, 말을 시작하기 전 입을 우물거리거나 입속에서 혀를 이리저리 움직이면서 말소리를 내기가 어려운 모습을 보이게 됩니다.
실행증(apraxia)이란 의도하는 바를 행동으로 옮기고자 할 때 계획된대로 프로그래밍되지 않아 발생되는 행동장애입니다. 말 실행증은 후천적인 뇌손상으로 인하여 근육 약화 없이 조음기관의 위치를 프로그램밍 함에 있어 어려움이 있거나 일련의 연속적인 조음운동을 체계적으로 수행함에 있어 장애를 보이는 상태입니다.

말 실행증의 증상이 관찰되는 많은 환자들은 실어증이나 구음장애와 같은 다른 언어/말장애를 동반하거나 구강실행증이 함께 관찰됩니다. 정확한 구분을 위하여 재활의학과 의사와 상의 하시는 것이 좋습니다.
‘아’, ‘이’, ‘우’와 같은 모음을 가능한 길게 발성하게 한 후 최대발성지속시간을 측정합니다.
‘퍼’, ‘터’, ‘커’를 될 수 있는 대로 빠르고 규칙적으로 반복하게 한 후 ‘퍼, 터, 커, 퍼, 터, 커’를 빠르고 규칙적으로 반복하게 하는 평가 방법입니다.
단순 반복 되는 말 대신 “어제 무엇을 하셨나요?” 등의 예기치 못한 질문이나 말을 생각하고 의도적으로 만들어야 하는 상황의 질문을 하는 평가법입니다.
한글의 빈도수가 표준화 되어 있는 문장을 한 단락으로 주고 읽기 속도, 발음 정확도, 강세 등을 평가하는 방법입니다.
최근 뇌 영상기법의 눈부신 발달에 힘입어 언어장애와 구음장애에 대한 진단에 많은 도움을 받을 수 있습니다. PET, 단일광자방출전산화단층촬영검사(SPECT), 뇌혈관컴퓨터단층촬영검사(CT), 뇌 자기공명영상(MRI)검사 등으로 언어중추 부위의 혈류와 기능이 저하되어 있는지를 더욱 잘 알 수 있습니다. 최근에는 기능적 뇌 자기공명영상(functional brain MRI) 기법을 사용함으로써 글을 보거나 읽으면서 언어중추의 변화를 관찰하는 방법이 활발히 연구되고 있습니다.

언어 또는 말 장애 환자는 다양한 원인과 함께 여러 증상이 나타날 수 있습니다. 이런 증상 중 생활에 불편이나 지장을 줄 정도의 장애인 경우 재활의학과 의사(또는 언어전문가)와 상의하는 것이 좋습니다. 그리고 이상의 증상들은 언어장애 뿐 아니라 성인의 경우 치매와 우울증과 동반되어 나타날 수 있으며 소아의 경우 발달 지연, 자폐증 등에서도 발생할 수 있으므로 정확한 감별진단이 필요합니다.
뇌 기능적 자기공명영상 기법을 이용한 연구와 뇌 인지과학에 따르면 뇌졸중으로 손상된 언어중추의 주변부 뇌가 기능 분화를 일으켜 언어중추의 역할을 도와주기도 하며 오른쪽 뇌가 왼쪽 언어중추의 역할을 대신하기도 한다는 것이 밝혀지고 있습니다. 그러므로 언어장애 및 말 장애의 정확한 조기진단과 적극적인 언어재활치료를 통하여 언어기능 회복을 촉진시킴과 동시에 장애를 최소화시킬 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 성인 말장애의 일차 치료목표는 자연스럽고 효율적인 의사소통 능력의 회복이라 할 수 있습니다.
초기에는 말 산출능력을 회복시키는 방법을 사용하지만 정상적인 의사소통이 어려운 경우 상실한 기능을 보상하는 방법을 시행하게 됩니다. 즉, 말소리를 천천히 또박또박하게 하거나 운율을 수정하는 방법을 사용하기도 하며, 보철기구를 사용할 수 있습니다.
원인이 되는 선행 질병의 특성에 따라 치료 방법이 달라지므로 의학적인 치료가 동반되어야 합니다. 또한 말운동 장애에 영향을 미치는 다른 요인 즉 인지장애나 우울증 및 환경적인 영향은 없는지 살펴 보아야 합니다.
▶ 일상생활에서 할 수 있는 구음장애의 치료
말 실행증 환자에서 실어증이 동반될 수도 있으므로 실어증의 영향을 충분히 고려하면서 치료해야 합니다. 말 실행증은 조음과 운율(prosody)의 장애이므로 환자가 보이는 조음 오류의 양상과 조음 정확도를 파악해야 합니다.
환자에게 의미 있는 자극을 줍니다. 예) 숫자 세기, 친숙한 낱말(이름, 주소)대기, 단순 문장 말하기
② 모방하기
환자에게 보고 듣고 따라하도록 합니다. 3~5회 반복합니다. 예) /p/는 거품소리, /s/는 타이어 바람 빠지는 소리
팔, 발, 몸으로 환자가 할 수 있는 행동을 하면서 발성을 유도합니다. 예) 책상 두드리기(강약 조절, 길이 조절)
④ 통합자극법
뇌졸중 이후 발병하게 되는 위와 같은 다양한 말고 언어적인 문제는 여러 가지 평가도구를 가지고 진단평가가 이루어지며 뇌졸중 후 첫 3개월 이내에 실시되어야 합니다. 특히 치료 횟수와 치료 시간에 비례하여 효과 여부가 결정되므로 적극적인 조기 언어치료가 중요합니다.