대장은 소장의 끝부분인 오른쪽 복부 밑에서 시작하여 위로 올라가 상복부를 가로 질러 왼쪽 복부를 따라 아래로 내려가 에스결장과 직장을 통하여 항문으로 연결되는 긴 튜브 모양의 소화 기관입니다. 사람에 따라 다르나 길이는 약 150cm이며, 대장의 내경은 맹장이 7.8∼8.5cm로 가장 크며 원위부로 갈수록 점차 작아져서 에스결장에서는 약 2.5cm가 되나, 직장에서는 약 4.5cm로 다시 커지고 최종적으로 항문관에서는 다시 작아집니다.
대장은 결장, 직장의 2부분으로 나누어집니다. 결장은 다시 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장 및 에스상결장으로 나누어집니다. 회장 말단은 회맹판에 의해 맹장으로 연결되며, 충수돌기는 맹장 중앙부로부터 회맹접합부 아래로 약 7∼8cm 가량 나와 있습니다. 직장은 에스결장과 연결되어 항문직장륜에서 끝나는데 전체 길이는 약 13∼15cm입니다.대장벽은 점막층, 점막하층, 근육층(윤상근, 종근), 장막하증, 장막층의 5층로 나뉘어져 있습니다.
대장은 수분을 흡수하고 일부 비타민 B군과 비타민 K를 포함한 비타민을 합성합니다. 음식물의 소화 흡수 후 분변을 형성하고 저장하며 배변하는 기능을 합니다.
대장암은 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말하며, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하고, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다.
대장암의 대부분은 대장의 점막에서 발생하는 선암입니다. 대부분의 대장암은 양성 종양인 선종성 용종에서 유래한다고 알려져 있습니다. 전체 대장암의 약 5-15%는 유전적인 요인으로 인해 발생합니다.
선암 이외에도 림프종, 악성 유암종, 평활근육종 등이 원발성으로 생길 수 있습니다. 대장의 림프종은 전체 소화관 악성 종양 중 1% 미만이며, 소화관 림프종 중 10~20%를 차지합니다. 회맹부에 잘 생기며 증상은 선암과 동일하고 때때로 우 하복부에 종괴로 발견됩니다.
카포씨 육종은 매우 드문 종양으로 알려졌는데 최근 후천성면역결핍증 환자에게서 자주 발견되고 있으며 전형적인 피부 병변과 함께 나타납니다. 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절 또는 용종상으로 나타납니다.
유암종은 충수돌기와 직장에 주로 생기는데, 전이되거나 악성 유암종 증후군을 일으키는 경우는 극히 드물며 대부분 증상이 없습니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생하였는데, 그 중 대장암은 남녀를 합쳐서 연 24,986건 발생하여 전체 암 발생의 13.0%로 3위를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 50.3건입니다. 남녀의 성비는 1.52:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생 건수는 남자에게는 연 15,068건 발생하여 남성의 암 중에서 2위를 차지하였고, 여자에게는 연 9,918건 발생, 여성의 암 중에서 3위를 차지하였습니다.남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 29.7%로 가장 많고, 70대가 24.9%, 50대가 22.7%의 순으로 나타났습니다.(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
대장암 발병의 위험 요인으로는 식이 요인, 비만, 유전적 요인, 선종성 용종, 염증성 장 질환, 신체 활동 수준, 음주, 50세 이상의 연령 등이 있습니다.
대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있는데, 특히 50세 이상의 연령에서 흔하게 발생하는 양상을 보입니다.
식이 요인은 오랫동안 대장암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 환경적 요인으로 알려져 왔습니다. 동물성 지방 또는 포화 지방 식이를 할 경우 대장암의 위험도가 증가하며 돼지고기, 소고기 같은 붉은 고기의 섭취가 대장암 발생 위험을 높이고 있음이 확인되고 있습니다.
그 외에 저섬유소 식이, 가공 정제된 저잔여 식이(섬유소가 적어 빨리 소화되고 흡수되어 장에는 별로 남지 않는 음식물을 말합니다. 장 수술 시 저잔여 식이를 하기도 합니다.) 등이 대장암의 발병 위험을 높이며, 일부 연구에서는 육류를 굽거나 튀기거나 바비큐 할 경우 대장암 발생 위험이 상승한다고 보고하고 있습니다.
비만하면 대장암 발생 위험이 약 1.5~3.7배 정도 증가하는 것으로 알려져 있으며, 허리 둘레의 증가도 대장암 발생 위험을 높이는 요인입니다.
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀져 있으며, 전체 대장암의 약 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려져 있습니다.유전적 요인에 의해 발생하는 대장암은 환경적인 요인에 의해 발생하는 경우와는 달리 원인이 명확한 경우가 많습니다. 또한 출생 시부터 결함이 있는 유전자를 갖고 태어나므로 일반인에서보다 대장암의 발생이 어린 시기에 나타나는 공통점을 가지고 있고, 유전자의 기능이 대장에만 국한되지는 않기 때문에 대장 외 장기에도 이상 소견을 나타내는 경우가 많습니다.
유전성 성향을 나타내는 질환 가운데 대장암과 관련된 대표적인 질환으로는 유전성 대장 용종증 증후군이 있는데, 대장에서 다발성으로 용종이 생기는 질환들을 총칭하는 것입니다. 유전성 대장 용종증 증후군에 속하는 질환으로는 연소기 용종증, 포이츠-예거 증후군, 코우덴 증후군, 토레 증후군, 터콧 증후군과 유전성 대장 용종증 증후군의 가장 대표적인 질환인 가족성 용종증 등이 있습니다. 가족성 용종증처럼 선종성 다발성 용종이 생기는 질환들에서 각각의 선종이 대장암으로 진행될 가능성이 특별히 더 높지는 않습니다. 그렇지만 수백, 수천 개의 선종이 존재하기 때문에 전체적으로 대장암이 발생할 가능성이 매우 높아집니다.
실제로 가족성 용종증의 경우는 치료하지 않으면 100%가 대장암으로 진행하는 것으로 알려져 있습니다. 포이츠-예거 증후군과 연소기 용종증 등 주로 과오종성 용종증을 나타내는 경우에는, 과오종성 용종이 암의 전구 병변은 아니지만 이 병을 가진 환자들의 경우 정상인보다 대장암이 발생할 위험이 훨씬 크다는 점에서 유전성 대장암의 한 범주로 취급하고 있습니다.
유전성 대장암에 속하는 또 다른 대표적인 질환으로는 유전성 비용종증 대장암이 있습니다. 이 질환은 이른 나이에 발생하고 현재까지 알려진 유전성 종양 중 가장 흔한 발생 빈도를 보이므로, 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지하고 있습니다.대장의 유전성 종양의 밝혀진 원인 유전자는 다음과 같습니다.
용종(polyp)이란 장 점막의 일부가 주위 점막 표면보다 돌출하여 마치 혹처럼 형성된 병변을 말합니다. 용종은 양성 종양이지만 그 중 조직학적으로 선종성 용종(그냥 ‘선종’ 이라고도 합니다.)이라 불리는 용종이 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.선종성 용종은 크기가 클수록(표면 직경 1.0cm 이상), 조직 검사에서 세포의 분화가 고등급 이(異)형성증을 보일수록, 그리고 융모(絨毛 villous)같은 특성을 보일수록 발암성이 높은 것으로 알려져 있습니다.
염증성 장 질환은 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 분류될 수 있는데 이 질환이 있을 경우 대장>암 발병 위험이 4배에서 20배로 상승하고, 이로 인한 대장암은 일반 대장암보다 20~30년 일찍 발병하는 것으로 알려져 있습니다
최근 대장암 발생률이 높은 서구 국가를 중심으로 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서 결장암의 발생 위험이 감소되며, 일과 시간뿐 아니라 여가 시간에서의 신체 활동량도 결장암의 발생 위험을 낮춘다고 보고하였습니다.신체 활동이나 운동은 장의 연동 운동을 촉진시켜 대변의 장 내 통과 시간을 줄임으로써 대변 내 발암 물질과 장 점막이 접촉할 시간을 감소시켜 발암 과정을 억제하게 됩니다.
우리나라도 최근 식생활이 서구화됨에 따라 구미 선진국과 같이 대장암 발생률이 높아지고 있습니다. 외국의 연구 결과에 따르면 과음이 대장암 발생 위험을 높인다는 결과도 있고, 그렇지 않다는 결과도 있습니다. 향후 많은 연구가 더 필요하지만 현재로써는 과음이 대장암 발생 위험을 높일 수 있는 것으로 의심하고 있습니다.
대장암이 아예 발생하지 않도록 하는 ‘1차 예방’을 제시하기는 어렵습니다. 그 이유는 대장암을 비롯한 모든 암의 원인을 어느 한 가지로 단정 지을 수는 없으며, 또한 대장암의 여러 가지 원인들 중에는 유전적인 소인, 가족적인 소인 등과 같이 우리가 선택하거나 피해갈 수 없는 것들도 있기 때문입니다.그러나 정기적인 검사를 통하여 대장암을 조기에 발견하여 치료하는 ‘2차 예방’은 대장암을 극복하는 데 상당히 효과적인 방법입니다. 그러므로 증상이 없는 저위험군인 경우, 50세 이후부터 매 5~10년마다 대장내시경검사를 받아야 합니다. 또한 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거 증후군, 가족성 용종증 등이 있는 경우와, 가족 중 연소기 용종, 대장암 혹은 용종, 가족성 용종증, 유전성 비용종증 대장암이 있는 고위험군은 전문의와 상담 후 검사 방법과 검사 간격을 결정하여 정기적인 대장내시경검사를 받는 것이 필요합니다. 이와 함께 우리의 생활에서 음식이 차지하는 비중이 큰 만큼 음식과 관련한 대장암의 1차 예방 방법을 소개하고자 합니다.
음식의 종류와 상관없이 섭취 총 칼로리가 높을수록 대장암의 위험도가 높아짐이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다. 이와 함께 비만도 대장암의 위험도를 높입니다.
고기 섭취량과 대장암 위험도와의 관계에 대해서도 많은 연구가 있어 왔습니다. 고기 중에서도 붉은 고기의 섭취가 대장암의 위험도를 증가시킨다는 사실이 전향적 코호트 연구에서 밝혀지고 있습니다. 붉은 색 고기란 쇠고기, 돼지고기, 양고기와 같이 붉고 어두운 색의 고기로 생선이나 닭 가슴살과 같은 흰색 고기와는 구별됩니다. 붉은 색 고기가 대장암의 위험을 높이는 이유에 대해서는 아직까지 확실히 정립된 근거는 없습니다. 그러나 붉은 색 고기는 대부분 지방 함유량이 높아서 칼로리가 높을 뿐만 아니라, 튀기고, 직접 불에 굽고, 훈제하는 요리 방법을 거치는 경우가 많은데 이런 요리 방법에서 발암 물질이 생성됩니다.고단백 식이도 그 자체로 대장암 발생을 높인다는 명확한 근거는 부족하며, 과다한 고단백 식이로 섭취 총 칼로리가 올라가는 것이 대장암의 위험도를 높이는 것으로 보입니다.지방은 담즙산의 분비를 증가시켜 대장 점막을 비특이적으로 자극할 뿐만 아니라 장 내 세균에 의해 발암 물질로 바뀌어 대장 상피를 비정상적으로 성장하게 합니다. 섭취하는 지방의 종류와 대장암의 위험도에 대한 연구 중에 2004년에 발표된 대규모의 코호트 연구에서는 총 지방 섭취량과 대장암의 발병 위험도는 관련이 없으나, 트랜스 지방산이 많이 함유된 음식의 섭취가 대장암의 위험을 유의하게 증가시킴을 보고하였습니다. 트랜스 지방산은 식물성 지방을 고형화하고 산패를 막기 위해 수소를 첨가하는 처리 과정에서 생성되며 고온의 기름으로 조리하는 과정에서도 생성됩니다. 트랜스 지방산이 많은 음식으로는 팝콘, 감자 튀김, 라면, 냉동 피자, 도넛 등 각종 튀긴 음식들이 있습니다.
많은 연구들에서 섬유소가 풍부한 음식을 먹었을 때 대장암 발병률이 낮아지는 것으로 나타나고 있습니다. 그 정확한 기전은 모르지만 섬유소는 대장 내용물을 희석시키고, 장 통과 시간 (transit time)을 단축시키며 대변 부피를 증가시키는 작용을 합니다.
칼슘은 담즙산, 지방산과 결합하여 대장상피세포에 담즙산이나 지방산이 유해하게 작용하는 것을 막는다고 알려져 있으며 최근의 일부 임상 실험과 전향적 코호트 연구들에서 칼슘의 섭취가 대장암의 전구 병변인 대장 선종과 대장암의 발생을 유의하게 감소시킨다고 보고하였습니다. 그러나 효과적인 칼슘 섭취량에 대해서는 아직 많은 연구가 필요합니다.
거의 하루 종일 앉아서 일하는 직업을 가진 경우와 같이 육체적인 활동이 적은 직업에 종사할수록 대장암의 위험도가 올라가는데, 특히 결장암과의 상관 관계가 더 높습니다. 즉 육체적 활동량이 적을수록 결장암의 위험도가 높아진다고 알려져 있습니다. 과도한 음주는 특히 남자의 경우에 직장암의 위험을 높이며 흡연은 대장 선종과 대장암의 위험을 모두 높입니다.
2007년에 세계암연구기금(World cancer research fund)와 미국암연구소(American institute for cancer research)에서는 식이 요인과 암의 관련성에 대한 역학 문헌을 포괄적으로 정리하여 대장직장암의 위험 요인에 대한 근거 수준을 발표하였습니다.
대장암의 조기 발견을 위해서는 다음과 같은 검진 사항을 권고합니다.
대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며 증상이 나타난 경우에는 이미 상당히 진행된 경우가 많습니다.
암의 증상은 종양이 생긴 위치와 종양의 종류에 따라서 다르게 나타납니다. 우측결장(맹장, 상행결장)에 생기는 종양은 장이 굵고, 대변이 묽은 상태이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없습니다. 대신 이곳에서 생기는 병변은 대개 만성적인 출혈을 유발하고 그 결과 빈혈을 일으킵니다. 반면 좌측결장(하행결장, 에스결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 호소합니다.
종양의 위치에 따른 증상은 다음과 같습니다.
대장암의 약 35%(직장암의 약 75%)가 직장 수지 검사만으로도 진단이 가능합니다. 40세 이후부터는 매년 1회의 직장 수지 검사가 권장되고 있습니다. 직장 수지 검사 외에 대장이중조영검사, 에스결장경, 대장 내시경 등이 시행되고 있는데, 이 중 대장 전체의 관찰이 가능하고 검사와 동시에 조직 검사를 할 수 있는 대장내시경이 대장암 진단에 가장 효과적이고 정확한 검사로 추천되고 있습니다.
대장암을 진단할 수 있는 검사의 종류는 다음과 같습니다.
이 검사는 의사가 윤활제를 바른 장갑 낀 손을 직장에 삽입하여 직장에 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 검사로 전체 대장암의 35%가 이 검사로 진단이 가능합니다.
암태아성항원(CEA)은 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질입니다. 정상적으로는 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단됩니다. 그러므로 성인에게서 신생아보다도 더 높은 암태아성항원(CEA)의 수치가 나타난다면 이것은 대장암이나 다른 암이 있을 가능성이 있음을 의미합니다.
그러나 이 수치는 간경변증, 간질환, 알코올성 췌장염 환자나 그리고 흡연자에게서도 증가할 수 있습니다. 이 검사는 대장암의 수술 전 단계나 암 치료의 효과를 검사하기 위해서 또는 대장암과 다른 암의 재발 확인을 위한 검사에서 보조적으로 쓰입니다.
대변을 이용하는 잠혈 검사는 위장관 출혈을 알아내기 위해서 또는 대장암의 조기 진단을 위해서 사용됩니다. 비교적 저렴한 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 위음성도, 위양성도가 높아서 검사의 정확도가 떨어집니다.
대장내시경검사란 불빛과 유연성이 있는 튜브를 이용하여 대장을 직접 보는 검사 방법으로 대장 질환의 가장 정확한 진단 방법인데, 그 이유는 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰할 수 있고 조직 상태를 파악할 수 있기 때문입니다. 내시경 검사와 동시에 조직 검사(생검)도 가능합니다. 짧은 시간 동안만 작용하는 수면제를 정맥 주사하여 환자가 자는 동안 수면 내시경을 시행하면 불편감 없이 검사를 받을 수 있습니다. 환자는 검사를 위해서 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아있는 분변을 제거하여야 합니다.
대장 용종의 발견에 매우 민감하며 발견한 용종을 즉시 제거할 수 있습니다.
검사하는 동안 환자가 느끼는 불편감이 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.
대장이중조영검사는 항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨이라는 조영제와 공기를 대장 내에 넣으면서 바륨을 대장 점막에 도포하고, 공기로 대장 내강을 확장시킨 후 엑스선 투시 장치를 이용하여 영상을 얻어 검사하는 방법입니다. 검사 시간은 일반적으로 5~10분 정도 소요되며 종양, 협착, 염증, 궤양성 대장염, 용종의 유무와 위치 등을 알아낼 수 있습니다. 검사를 하기 위해서는 전날 저녁에는 죽 등으로 가볍게 식사한 후 밤에 처방 받은 하제를 복용하여 대장 내부에 남아 있는 분변을 제거해야 합니다.
대장내시경검사에 비해 통증이 덜하고 환자를 진정시키지 않아도 됩니다. 또한 전체 대장을 검사 하여 대장벽의 변화를 알 수 있고, 대장암 등의 병소의 위치도 정확히 확인할 수 있습니다.
대장 내에 분변이 남은 경우 용종과의 구별이 어렵고, 암의 전구 병변으로 알려진 용종 중 수 밀리미터 이하로 작은 것의 경우에는 발견이 어려운 경우도 있습니다. 또한 치료 목적이 아닌 선별 검사 또는 진단 목적으로만 사용 가능하기 때문에 용종을 제거하거나 암이 의심되는 경우의 확진을 위한 조직 검사를 위해서는 대장내시경검사를 추가로 해야 합니다.
전산화 단층촬영(CT)은 주로 대장암 자체의 진단, 인접 장기 및 간, 림프절로의 전이 여부 등을 규명하는데 사용됩니다. 전산화 단층촬영은 종양의 확산을 평가하는데 도움을 주는 방사선 검사법의 하나입니다. 특히 종양이 장벽을 넘어서 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 주는 검사이며, 간이나 림프절 등의 전이 여부를 검사하는 데 가장 널리 사용되는 방법입니다.
보통의 전산화 단층촬영을 위해서는 전날 특별한 처치가 필요하지 않으며 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요합니다. 전산화 단층촬영을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 통해서 조영제를 주입 받고 검사를 받습니다. 이때 콩팥의 기능이 떨어져 있는 환자나 전에 조영제에 알레르기 반응, 즉 조영제 주입 후 심한 구토, 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 전산화 단층촬영을 시행하기 전에 담당 의사와 상의해야 합니다.
최근 활발히 도입/발전되며 관심을 모으고 있는 전산화 단층촬영 가상 내시경검사는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소만을 주입하여 대장을 부풀린 후 나선식 전산화 단층촬영기를 이용하여 얇은 절편 두께 즉 1~3mm의 단면 영상을 얻는 검사법입니다. 이 영상들을 컴퓨터에서 3차원 영상 재구성 소프트웨어를 이용하여 다평면 영상으로 변환하면 내시경으로 대장 내부를 보듯이 검사할 수 있습니다. 즉 이 방법은3차원의 가상 내시경 영상으로 대장을 검사하여 대장암 및
대장내시경에 비해서 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적으며, 5mm 이상 크기의 용종에 대해서는 발견율이 대장내시경과 거의 비슷할 정도로 섬세한 검사법입니다. 또한 대장내시경이 검사하지 못하는 대장 내강을 폐쇄하는 병변의 근위부도 검사할 수 있습니다. 또한 복강 내의 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등의 타 장기도 함께 검사할 수 있습니다.
대장내시경에 비해 5mm 이하의 용종 발견율이 낮고, 가끔 잔변과 용종의 감별이 어려운 경우가 있으며, 환자가 엑스선(X-선)을 조사 받아야 합니다. 또 용종이 발견되어도 즉시 제거할 수 없어 다시 대장내시경을 시행해야 합니다.
대장암의 진단에 있어 자기공명영상(MRI)은 대장암 자체의 진단에는 그다지 적합하지 않습니다. 다만, 간 전이를 규명하는데는 전산화 단층촬영보다 정확한 검사로서 전산화 단층검사 결과 간 전이가 명확하지 않거나 간 내 전이 암의 개수를 정확히 파악하고자 할 때 추가 혹은 보조적으로 사용됩니다. 또한 전산화 단층촬영보다 연부 조직 간의 구분이 명확하기 때문에 직장암 진단 후 암의 주변 파급 범위를 파악하는 데 보다 유리하여 직장암 진단 후, 치료 방침 결정 전에 병기를 파악하기 위해 시행하는 검사로서 사용 빈도가 점차 증가하는 추세입니다.
전산화 단층촬영(CT) 검사와 다른 조영제 주사를 이용하므로 전산화 단층촬영(CT) 검사에서 사용되는 조영제에 알레르기 반응을 보이는 경우에 이용될 수 있습니다.
전산화 단층촬영(CT) 검사 또는 직장 초음파검사에 비해 검사비가 많이 들고, 검사 시간도 30분 내외로 전산화 단층촬영(CT) 검사에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 검사를 하므로 폐쇄 공포증이 있는 경우에는 검사를 하기 어렵습니다.
복부 초음파검사는 소장 및 대장 자체의 이상을 판단하기에는 정보가 제한적이어서 대장암 진단의 민감도가 매우 낮습니다. 따라서 대장암의 진단보다는 전산화 단층촬영 즉 CT와 상호보완적으로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는 데 주로 사용되는 검사입니다.
특히 간 전이 등을 발견하는데 유용합니다. 다만 초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장 초음파검사는 직장암에 대한 발견이 비교적 용이하고 자기공명영상(MRI)과 비슷한 정도로 직장암의 침범 깊이 파악 및 주변의 커진 림프절 발견을 정확하게 할 수 있는 검사법이기 때문에, 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정을 위해서 수술 전에 필수적으로 해야 하는 검사입니다. 검사 시간은 5분 내외이고 대장내시경보다 불편감도 덜해 진정제가 필요 없을 정도로 간편합니다.
일반적으로 암세포가 정상 세포에 비해 대사 활동이 빠른 점을 이용하여 포도당에 양전자 방출체를 표지 물질로 부착시켜 주사한 후, 표지 물질로부터 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견하는 검사법이 양전자 방출 단층촬영(PET)검사입니다.
그러나 이 검사로부터 얻어지는 영상은 해부학적인 정보가 뚜렷하지 못하며 때로는 암이 아닌 염증 등의 병변 역시 양성을 보인다는 단점이 있습니다. 그리하여 양전자 방출 단층촬영(PET) 검사와 함께 전산화 단층촬영(CT) 검사도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합함으로써 양전자 방출 단층촬영(PET) 검사만 시행할 때의 단점을 극복한 PET-CT검사가 새로이 개발되었습니다.
이 검사는 타 검사에 우선하거나 타 검사 없이 단독으로 시행되는 일은 드물며 수술 전 전산화 단층촬영(CT)에서 간 전이 등이 의심될 때 자기공명영상(MRI) 검사와 함께 간 내의 전이 암 개수를 정확하게 파악하거나 타 장기로의 전이를 확인하기 위해 사용되거나 하고 특히 수술 후의 추적 전산화 단층촬영(CT) 검사에서 재발 또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 사용됩니다. 양전자 방출 단층촬영(PET)에서 양성 반응을 보이는 부위나 병변이 확인되면 해당 부위의 조직 검사를 시행할 수도 있습니다.
직장 출혈이 있는 경우 대장 용종, 치질, 게실증, 혈관이형성, 궤양성 대장염, 감염성 장염, 허혈성 장염, 고립성 직장 궤양 등과 감별해야 합니다. 배변 습관의 변화가 있는 경우 염증성 장 질환, 감염성 설사, 약제 복용, 과민성 장 증후군과의 감별이 필요하며 복부 종괴가 만져지는 경우 양성 종양, 게실증, 크론병, 결핵, 아메바증 등과 감별해야 합니다.
용종(폴립)이란 장 점막의 일부가 주위 점막 표면보다 돌출하여 마치 혹처럼 형성된 병변을 말합니다. 인체 내의 여러 기관 중 용종이 가장 흔하게 발생하는 곳은 대장으로, 대장 용종의 대부분은 특별한 증상을 유발하지 않습니다. 용종은 양성 종양이지만 그 중 조직학적으로 선종성 용종(그냥 ‘선종’이라고도 함)이라 불리는 용종이 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 물론 대장에서 발생한 모든 용종이 시간이 지나면서 대장암으로 진행하는 것은 아닙니다.
신생물성 용종에는 선종성 용종과 악성 용종이 있으며 비신생물성 용종으로는 과형성 용종, 용종양 점막, 과오종, 염증성 용종이 있습니다. 이들 중 선종은 명백한 전암 병변으로 시간이 경과되면 일부에서 대장암으로 진행됩니다.
악성 대장 용종이란 용종에서 암세포가 발견되는 것인데, 1cm보다 작은 선종의 경우는 암세포가 들어 있을 확률이 1% 정도이지만 2cm보다 크면 그 확률이 약 45%까지 높아진다고 알려져 있어, 용종의 크기는 용종의 위험도를 예측할 수 있는 중요한 인자라고 할 수 있습니다.
이러한 용종은 상당히 흔한 질환으로 우리나라 성인의 경우 약 30% 정도에게서 발견되는 것으로 알려져 있습니다. 대장 용종의 진단에 가장 좋은 검사법은 대장내시경검사이며, 대장 용종이 발견되면 내시경을 통하여 제거할 수 있습니다.
대장암의 대부분은 선종성 용종으로부터 시작합니다. 선종성 용종은 대장의 가장 안쪽 층인 점막층에서부터 생겨나기 시작해서 점점 크기가 커지다가 이 중 일부가 암으로 변하게 되고, 일단 암으로 변하면 대장벽으로 점점 침윤해 들어가게 됩니다.
대장암의 치료 방법과 예후 인자를 알아내기 위해서 대장암의 병기를 정확하게 분류하는 것은 중요한 일입니다. 대장암은 진행 단계에 따라 애슬러-콜러법(Astler-Coller Stage)이나 TNM병기를 사용하여 다음과 같이 분류합니다.
대장암은 종양의 크기가 아니라 종양의 조직 침투 정도에 따라 치료 방법을 결정하며 수술, 항암화학요법, 방사선 치료를 함께 병행하게 됩니다.
대장암의 병기별 치료 방법은 다음과 같습니다.
대장암의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료법입니다. 대장암에 대한 적절한 수술 원칙은 종양을 중심으로 원위부 및 근위부에 걸쳐 충분한 거리를 두고 장관을 절제하고 이와 더불어 림프 경로를 광범위하게 절제하는 것입니다.
비교적 진행이 많이 되지 않은 대장암의 경우에는 개복하지 않고 복강경을 통하여 수술을 할 수도 있습니다. 대장암의 복강경 수술은 기존의 개복술과는 달리 커다란 절개창 없이 복강경용 카메라와 복강경 수술용 기구들이 들어갈 수 있는 작은 절개공들을 통해 수술하는 방법을 말합니다.
복강경 수술의 장점은 개복술에 비해 절개창이 작고 수술 시 주위 장기에 대한 손상이 적기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복이 빨라 조기에 일상생활로 복귀가 가능하다는 것이며, 상처가 작아 미용적인 측면에서도 장점이 있습니다.
암세포의 분화도가 좋고, 암세포가 혈관이나 림프관을 침범하지 않았으며 암세포가 점막 또는 점막하 조직 일부에만 국한되어 있어야 한다는 조건을 모두 만족하는 조기 대장암의 경우는 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다.
그러나 내시경적 절제술 후 조직을 면밀히 검토하여 암의 침윤 정도가 깊거나 세포의 분화도가 나쁜 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 이차적으로 개복수술 또는 복강경 수술을 통하여 대장의 광범위한 절제를 시행해야 하는 경우가 있습니다.
내시경적 절제술만으로 치료를 받은 경우에도 정기적인 추적 검사는 받아야 합니다.
대장암의 내시경적 절제술
대장암의 수술은 암의 위치에 따라 절제하는 범위가 달라집니다.
이때 이 부위 결장에 혈액을 공급하거나 이 부위로부터 혈액이나 림프(액)이 배액되는 동맥, 정맥, 림 프관 및 림프절이 같이 절제됩니다.
직장은 편의상 상부, 중간부 및 하부의 세 부분으로 나뉩니다.
종양이 항문연으로부터 8cm이내에 있고 근육층 침범과 림프절 전이가 없으며 종양의 크기가 4cm 이하인 직장암인 경우에는 항문을 통하여 국소 절제술을 시행합니다.
항암화학요법이란 주사 또는 경구용 항암제(약제)를 사용하여 암을 치료하는 방법입니다. 여러 약제를 동시에 병합하여 사용하거나 단독 약제만을 사용하기도 합니다. 약물은 전신으로 전달되므로 대장에 있는 암뿐만 아니라 간이나 폐 등으로 전이된 암에도 효과를 보이는 전신 치료법입니다.
대장암에 있어서 항암제 치료는 수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 치료인 보조 항암화학요법과 전이가 되거나 재발이 된 경우에 생명 연장을 하기 위한 고식적 항암화학요법의 목적으로 사용됩니다. 그리고 진행성 직장암에서 방사선 치료의 효과를 높이기 위해 방사선 치료와 함께 사용되기도 합니다.
대장암에 효과적인 항암제로는 5-에프유, 유에프티, 카페시타빈(상품명: 젤로다)과 같은 플루오로피리미딘계 약물, 이리노테칸(상품명: 갬푸토) 및 옥살리플라틴과 같은 약물이 널리 이용되고 있습니다.
주사 항암제인 5-에프유는 지난 약 50년간 대장암의 치료에 근간이 되어왔으며, 최근에 개발된 ‘카페시타빈’과 같은 경구용 약제는 5-에프유만큼 효과가 있어 치료에 널리 이용되고 있습니다. 또한 새로 개발된 주사 약제인 옥살리플라틴이나 이리노테칸을 위 약제들과 함께 사용하면 더 큰 효과를 볼 수 있습니다. 그러나 암이 여러 곳으로 퍼져서 전이된 곳을 절제하는 수술이 불가능한 경우, 치료의 목표는 환자의 생존 기간 연장과 삶의 질 향상이며, 약제의 부작용을 견디는 정도도 환자마다 다르므로, 환자와 가족 그리고 담당 주치의와 충분히 상의 후 어느 것을 사용할 것인지 결정해야 합니다.
최근에는 암에 주로 발현하는 수용체나 혈관을 타깃으로 한 세툭시맙(상품명: 어비툭스)이나 베바시쭈맙(상품명: 아바스틴)과 같은 신약이 개발되어 사용되고 있습니다.
세툭시맙은 암세포에서 많이 발현되는 표피세포성장인자 수용체를 차단하는 것이고, 베바시쭈맙은 암의 성장과 전이에 필요한 새로운 혈관 생성을 억제하는 것입니다. 이들 신약은 항암제와 같이 사용할 때 질병의 진행을 늦추고, 생존율을 30% 이상 향상시키며, 항암제를 사용 할 때 흔히 나타나는 구토/설사/탈모와 같은 부작용을 더 악화시키지 않은 것으로 알려져 있습니다.
그러나 매우 고가이며(2006년 1월 시점으로 세툭시맙의 경우 한 달에 600~700만 원, 베바시쭈맙의 경우 400~500만 원의 추가 비용이 듭니다.) 이들 신약을 사용한다고 해서 병이 완치되는 것은 아니므로 담당 의사와 충분히 상의 후 사용을 결정해야 합니다.
암을 완전히 절제한 경우(2기, 3기 및 4기 일부), 재발률을 낮추기 위한 목적으로 항암화학요법을 6개월 동안 시행합니다. 이 후로도 경구용 항암제를 계속 복용하는 경우가 있으나 치료 기간을 연장한다고 재발이 준다는 근거는 없습니다.
그러나 수술이 불가능하거나 수술을 하였어도 암의 일부가 남은 경우 치료 기간은 미리 정할 수 없습니다. 항암화학요법에 대한 반응, 부작용의 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 치료 기간이 달라져 조기 종료하거나 1년 이상 치료를 하는 경우도 있습니다.
현재 몸에 암이 남아 있을 때 항암화학요법에도 불구하고 질병이 진행되거나 치료의 부작용을 환자가 감당하기 어려운 경우 치료를 중단할 수 있습니다. 또한 항암제 투여로 최대한의 효과를 얻었다고 판단되는 경우도 치료를 일시 중단하고 결과를 관찰할 수 있습니다.
방사선 치료는 방사선을 이용한 국소 치료법으로, 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우 즉 2기에서 3기암의 수술 전 또는 후에 보조적 치료로 이용됩니다. 또한, 병기 4기라 할지라도 절제 가능한 원격 전이인 경우에서는 방사선 치료가 시행될 수 있고, 병기 1기인 경우라도 국소 절제술을 시행하고 난 후 재발을 방지하기 위해서 시행되는 경우도 있습니다. 아울러 수술이 불가능하거나 시행하기 어려운 경우 일차 치료로 이용될 수 있습니다.
한편, 직장암의 위치나 크기로 인해 항문 기능을 보존하는 수술이 어려운 경우, 수술 전 방사선 치료를 통해 종양의 범위를 줄여줌으로써 항문을 살리게 될 때도 있습니다.
방사선치료는 단독으로 시행되는 경우는 드물고, 대부분 항암화학요법과 함께 시행됩니다. 이렇게 항암화학요법과 방사선치료를 병용하면 화학약물이 방사선 효과를 증강시켜 국소 재발률을 감소시키고 생존율을 향상시키는 효과가 있습니다.
방사선 치료는 매일 10~20분 정도, 월요일~금요일까지 주 5회 외래 통원 치료로 시행됩니다. 수술 전 또는 수술 후 보조치료로서 방사선치료를 하는 경우에는 대개 6주 전후의 치료 기간이 소요되며, 수술을 시행하지 않는 일차 치료일 경우나 재발암의 경우에는 7~8주의 기간이 필요합니다. 경우에 따라서는 2~4주 동안 단기간 치료하는 경우도 있으나 이는 예외적입니다.
수술의 부작용으로 수술 후에 여러 가지 합병증이 발생할 수 있습니다. 대장암 수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 다음과 같은 것이 있습니다.
폐에 가래가 고여서 생기는 것으로 무기폐, 폐렴 등이 있습니다. 수술 후 폐합병증을 예방하기 위해서는 심호흡, 기침, 가래 뱉어내기 등을 해야 합니다.
장을 자르고 이어준 부위(문합부)가 좁아지거나 잘 아물지 않아서 장 내용물이 장 밖으로 새는 경우에 생깁니다.
건강한 성인의 경우에는 복강 내에 있는 소장, 대장, 위, 복막 등의 장기들이 기름을 발라놓은 것처럼 서로 들러붙지 않고 미끄러지도록 되어 있습니다. 그러나 개복해서 수술하게 되면 이러한 장기들이 서로 달라붙게 됩니다. 이러한 현상을 유착이라고 하고 소장이나 대장이 복강 내에서 다른 부위에 달라붙는 것을 장 유착이라고 합니다.
장이 꼬이거나 꺾인 상태에서 유착이 일어나면 장 내용물이 밑으로 내려가지 않는 장폐색 증상이 나타나게 됩니다. 장 유착에 의한 장폐색은 수술 후 흔히 발생하는 합병증 중의 하나이며, 이를 예방하기 위해서는 수술 다음 날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하도록 하는 것이 좋습니다.
에스결장암 또는 직장암 수술 시 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경에 침범 되어 있거나 아주 근접한 경우 불가피하게 신경을 같이 절제하기도 합니다. 또한 수술 시 신경을 절제하지 않았더라도 암 절제 수술로 인해 신경으로 가는 혈액 공급이 차단되어 수술 후 일시적으로 배뇨장애 및 성기능 장애가 나타날 수 있습니다. 배뇨장애는 이러한 원인 이외에 수술 후 투여 되는 진통제에 의해서도 생길 수 있습니다.
직장암 수술의 경우에는 대부분의 경우 일시적으로 배뇨장애가 발생할 수 있습니다. 배뇨관 제거 후에도 배뇨가 불가능하거나 불완전한 경우가 있는데 이러한 경우에도 시간이 경과하면 대부분 정상으로 돌아오게 됩니다.
성기능 장애는 남성의 경우, 발기가 안 된다든지 사정하는 느낌은 있는데 정액이 나오지 않는 경우(이를 역행성 사정이라고 합니다.)가 생길 수 있습니다. 이러한 증상이 지속되는 경우 담당 의사나 비뇨기과 의사와 상담하는 것이 필요합니다. 여성의 경우에도 성관계 시 윤활액이 적어지거나 통증을 느낄 수 있습니다. 이러한 경우에도 부인과 의사의 진료를 받아 보는 것이 좋습니다.
수술 후 성기능 장애는 수술로 인한 신경차단 등의 원인보다 암으로 인해 느끼는 불안감, 스트레스 등이 더 큰 원인인 경우도 있습니다. 이러한 경우 가족과 배우자의 포용과 이해와 더불어 정신과 의사와의 상담을 통해 도움을 받을 수 있습니다.
우측 결장을 절제하거나 대장의 많은 부분을 절제한 경우 묽은 변을 자주 보는 증상이 나타날 수 있지만 대개 수술 후 몇 달이 지나면 횟수도 줄어들고 변의 굳기도 정상화됩니다.
직장암으로 직장의 일부 또는 거의 대부분을 절제한 경우에는 대변을 저장했다가 모아서 배출하는 직장이 없어져서 수술 후 변을 아주 자주 보는 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우 하루에 30~40번 배변하는 경우도 있습니다. 항문으로부터 암이 떨어졌던 거리와 직장을 얼마만큼 절제했는지에 따라 증상이 심하거나 덜하거나 합니다. 이러한 증상은 시간이 지나면서 점차 나아져 대개 수술 후 6개월이 될 때까지 크게 호전되고 그 이후 약 2년까지 서서히 호전됩니다.
화장실에 자주 가게 되면 항문 주위가 헐어 통증이 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 배변 후에 휴지를 사용하여 닦는 것보다 샤워기 등을 이용해 물로 씻는 것이 좋습니다. 비누는 피부를 더 자극시키기 때문에 사용하지 않는 것이 좋으며, 비데는 사용해도 무방하나 물의 압력이 너무 세어서 피부 손상이 더 심해지지 않도록 주의해야 합니다. 물로 씻은 후에는 마른 수건으로 문지르지 말고 꾹꾹 눌러서 물기를 없애는 것이 좋습니다. 속옷은 너무 끼이지 않는 것을 착용합니다.
땀이 많이 나는 분들은 베이비 파우더를 항문 주위에 뿌리는 것도 도움이 될 수 있습니다.
좌욕이란 따뜻한 물에 항문을 포함한 엉덩이를 담그는 것으로, 항문 부위 상처의 치유를 촉진시키고 항문 부위 및 주위의 통증을 경감시키는 효과가 있습니다. 보통 하루 3~4회, 한 번에 5~10분 정도 하는 것이 권고되지만 담당 의사나 간호사의 지시에 따르는 것이 좋습니다. 물은 40도 이하가 적당하며 손을 넣어 보아서 뜨겁지 않은 정도가 좋습니다. 담당 의사의 지시에 따라 요오드 성분이 포함된 소독제를 좌욕물에 섞기도 하지만 보통 깨끗한 수돗물이면 무방합니다. 좌욕은 물을 좌욕기에 담아 시행하는데 좌욕기가 없는 경우에는 비슷한 용기를 사용해도 됩니다.
암세포가 성장과 분열이 빠르다는 점을 노려 항암제는 주로 빨리 자라는 세포들을 죽이도록 만들어졌습니다. 따라서 일부 정상적인 세포들 중에도 빨리 증식하는 세포들이 항암제의 영향을 받게 되어 부작용이 발생합니다. 그러나 치료를 완료하면 대부분 정상으로 회복됩니다.
주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등이 있습니다. 그러나 항암제에 따라 더 흔하게 나타날 수 있거나 특이한 부작용이 있습니다.
대장암에서 흔히 사용하는 약제들의 부작용은 다음과 같습니다.
위와 같은 부작용은 매 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 부작용의 정도는 개인차가 있지만 대부분의 경우 경미하고, 치료를 중단하면 없어지는 것이 일반적입니다. 무엇보다도 부작용이 생길 경우 담당 의사나 간호사와 상의하여 도움을 받는 것이 중요합니다.
방사선 치료의 부작용은 다음과 같습니다.
방사선 치료를 시작한 지 2~3주가 지나면 골반부의 다소 뻐근한 감을 느낄 수 있습니다. 이는 골반부의 연부조직이 미세하게 붓기 때문에 나타나는 증상으로 방사선 치료가 끝나면서 대부분 자연적으로 소멸됩니다. 드물게 중등도의 통증을 호소하는 경우가 있는데 이때는 담당 의사와 상의하여 적절한 처방을 받도록 합니다.
방사선 치료를 받고 2~4주 정도가 지나면 뒤가 무겁고 자주 화장실에 가게 될 수 있습니다. 이때 변이 나오지 않거나 소량인 경우가 많은데 이는 방사선에 의해 직장이 붓는 현상 때문이며, 방사선 치료의 종료와 함께 2~4주 안에 소멸됩니다. 치료 중에 이러한 증상이 나타나면 화장실에 가되 변을 배설하기 위해 무리하게 힘을 주는 것은 삼가는 것이 좋습니다. 힘을 주면 직장이 더 붓게 되고 이러한 현상이 악순환 됩니다. 변을 본 후에는 찬물이나 미지근한 물로 좌욕하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
방사선 치료 중 방사선의 일부가 요도에 조사되어 소변을 볼 때 요도가 따끔거리는 증상이 나타날 수 있습니다. 이는 치료 중에 나타나는 일시적인 현상으로 치료의 종료와 함께 자연적으로 소멸됩니다. 증상이 심할 경우 담당 의사의 처방을 받으면 증상이 완화될 수 있습니다.
항문은 우리 몸 중 매우 예민한 감각이 분포된 피부이며, 따라서 조그만 변화에도 아주 민감하고 실제보다 예민하게 느낄 수 있습니다. 병변이 항문과 가까운 부위인 직장의 하부에 위치하면 방사선 치료의 영역에 항문이 포함되기 때문에 방사선 치료 후반부에 항문이 붓거나 피부가 벗겨지는 경우가 발생합니다. 이는 치료 시 생기는 불가피한 증상으로 염려할 필요는 없으나 참기 어려운 경우 담당 의사에게 알리면 적절한 처방을 받을 수 있습니다.
방사선 치료와 항암화학요법을 같이 받는 경우 항암화학요법으로 인해 생기는 증상이므로 크게 염려할 필요는 없습니다.
대장암은 근치적 절제술을 시행하여도 20~50%에서 재발을 합니다. 재발은 국소 재발, 원격전이, 그리고 국소 재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 대체로 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많아 근치적 절제에 한계가 있습니다.
대장암에서의 전이에는 혈관을 통한 전파, 림프절을 통한 전파, 복막을 통한 전파 등이 있습니다. 이 중 혈액전이는 암세포가 혈관을 통해서 몸에 퍼지는 경우이며, 림프절 전이는 암 부위에서 배액 되는 림프관의 림프절들이 암세포의 침범으로 커지는 것입니다. 이때 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후는 나쁘게 됩니다.
한편, 국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부 재발, 문합부 주위 재발, 골반강 내 재발 그리고 비뇨기계 및 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며 원격전이는 간, 폐, 골, 부신 및 뇌 등에 흔히 발생합니다. 간 전이 및 국소 재발이 흔한데, 결장암은 간 전이 및 복강 내 재발이, 직장암은 국소 재발 및 폐 전이가 흔하게 일어납니다.
1999년도에 발표된 자료에는 대장암의 근치적 절제술 후 어느 시기에서든지 재발이 일어날 수 있다고 되어 있으나, 평균 재발시기는 12~24개월 후로 재발의 약 70%가 24개월 이내에 발생합니다.
또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며 5년 후부터는 재발의 가능성이 둔화됩니다.대장암의 재발과 관련하여, 근치적 절제술 후 재발에 대한 정기적 추적 조사가 필요합니다. 추적 조사의 목적은 증상 없이 초기에 발생하여 재수술로 근치적 절제가 가능한 재발을 발견함으로써 생존율의 향상을 가져오는데 있습니다.
추적 조사는 재발의 가능성, 재발의 시기 및 재발의 양상 등 환자의 상태에 따라 적절한 방법으로 시행됩니다.
체중 감소, 식욕 부진, 무력감 등의 전신 증상과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관의 변화 및 항문 출혈 등 재발이 의심되는 국소 증상이 발생하면 주의를 기울여야 합니다. 이 때 복부, 서혜부의 진찰 및 직장 수지 검사와 여성의 경우 내진을 시행하여야 합니다. 재발 의심 증상 및 이학적 검사 소견을 기초로 하여 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상 진단 등을 시행하여 재발을 진단하게 됩니다.
재발의 대부분은 대장의 외부에서 발생하기 때문에 분변의 잠혈 검사는 진단적 가치가 적으나 간단하고 경제적인 검사이므로 대장 직장관 내로 자라나는 문합부 재발의 진단에 이용됩니다.
내시경검사와 바륨조영술은 문합부 재발과 새로 발생하는 이시성 종양을 발견하기 위하여 시행되는데 대장내시경 검사가 효과적으로 이용됩니다.
폐 전이 발견을 위하여 매년 검사를 시행합니다
복부 초음파검사, 복부 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상 진단 방법은 재발의 부위 및 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있는 방법입니다.
혈청 암태아성항원(CEA) 검사는 비교적 간편하게 시행할 수 있어 대장암의 근치적 절제술 후 중요한 추적 조사의 방법으로 이용되고 있습니다.
그러나 혈중 암태아성항원(CEA)치가 정상 이상인 것으로 나타나도 12~14.5%에서는 대장암과 관련이 없는 췌장의 질환 혹은 간질환 같은 여러 양성 질환 때문이거나 흡연 또는 음주로 인한 것이므로 대장암의 진단에 이용하는 것은 한계가 있습니다.
수술 전 혈중 암태아성항원(CEA)치의 상승이 있는 대장암은 암의 진행 정도 및 전이와 관계가 있어 근치적 절제술 후 재발 가능성이 많으며 또한 예후가 불량합니다. 혈중 암태아성항원(CEA)치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기 4~5개월 전에 나타나기 때문에 재발을 조기에 발견하는 데 도움이 되며, 추적 조사에서 상승 시 72~97%에서 재발 가능성을 예측할 수 있습니다.
대장의 혈액과 림프(액)이 모두 간으로 모이기 때문에, 대장암과 관련해 간은 전이가 잘 생기는 장기입니다. 대장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다. 다른 암들과는 달리 일부 대장암 환자의 경우에는 4기의 경우에도 대장암과 함께 암이 전이된 간 부위도 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.
외국의 보고에 의하면 전이에 의한 간의 침범 정도가 25% 이하이고 위성전이(Satellite Nodule; 두 개 이상의 전이가 근접해서 무리 지어 나타나는 모양을 말합니다.)가 없는 4개 이하의 전이, 그리고 간 주위 림프절 전이 및 동반된 타 장기의 전이가 없는 간 전이는 예후가 매우 양호하여 간 절제의 적응증이 됩니다. 그러므로 간 수술의 가능성 여부는 담당 의사와 상의하기 바랍니다.
간 수술이 불가능하다 하더라도 장 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우 대장에 있는 암을 수술로 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.
간 전이는 대장암 환자의 제일 큰 사망 원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며 재발이 처음 시작되는 부위도 간입니다. 그렇지만 간에 전이가 되었어도 수술 등으로 전이된 암을 절제할 수 있는 경우 장기 생존을 기대할 수 있고, 첫 번째 수술로 절제가 불가능한 경우라도 항암화학요법 후 간 절제술이 가능한 경우 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 간 전이의 정도에 따라 다르나 간 절제가 불가능해 항암화학요법만 하는 경우 5년 생존율은 매우 낮아집니다.
대장암 환자에게서 간 전이가 있는 경우 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 전이된 암세포를 죽이는 방법을 고주파 열치료라고 합니다.
고주파 열치료는 초음파검사(때로는 CT검사로)를 시행하면서 고주파 유도가 가능한 약 2mm 두께의 바늘을 표피에서 간 내 전이 암 종괴에 꽂은 뒤 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 체내 국소적으로 암세포 종괴 및 주변 부분의 온도를 올려(70~80℃) 암세포를 죽이는 방법입니다. 그러나 모든 간 내 전이 암에 대해 적용 가능한 것은 아니며 전이 암의 크기, 개수, 위치 등의 조건이 적합해야만 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다.
시술은 수술 중 같이 시행되거나 수술과 별개의 단독요법으로 시행되기도 합니다. 고주파 열치료 단독요법 시에는 국소마취가 가능하며, 전이 암의 크기, 개수 등에 따라 다르나 약 1시간 내외의 시간이 소요됩니다.
고주파 열치료의 장점은 시술 후 별 문제가 없으면 24~48시간 이내에 퇴원이 가능한 것이나, 고주파 열치료 부위의 미세 잔류 암세포에 의한 재발이 드물지 않고 수술보다 비용 부담이 크다는 단점이 있습니다.
폐로 전이가 되었어도 폐 외에 다른 곳에 재발되지 않았고, 폐로 전이된 병변의 수가 많지 않아 완전 절제가 가능해 보이면 수술을 고려할 수 있습니다. 이 경우 완치 가능성도 있습니다. 폐 전이 외 다른 장기의 재발이 있어도 타장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷한 결과를 보여 타장기의 재발이 동반된 폐 전이도 절제가 불가능한 것은 아닙니다.
수술이 불가능한 경우, 항암제 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 적극적으로 항암제 치료를 받을 것을 권합니다. 환자의 상태에 따라 항암제 치료로 인한 부작용을 감내하기 어려워 증상만을 조절하면서 지낼 것을 원하는 환자는 가족, 치료를 담당하는 의사와 충분히 상의해야 합니다.
대장암은 혈관이나 림프관을 통한 원격 전이 외에 암이 장벽을 뚫은 경우에 암세포가 대장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼진 후(이를 복막파종이라고 합니다.) 이들이 점점 커져 주위로 침윤해 들어가는 복막 전이가 되기도 합니다.
이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼진 상태에서는 수술적 치료로써 완치를 기대하기 어려운 경우가 많습니다. 복통· 장폐색· 복수 등과 같은 증상을 유발하며, 다른 원격 전이가 있는 경우처럼 항암제 치료로 생명을 연장시키고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장 내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 장루를 만들어 주는 수술을 하기도 합니다.
척추뼈는 인체를 지탱하며, 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수라는 매우 중요한 신경구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체마비 증상이 나타날 수 있습니다.
따라서 척추뼈로 전이된 경우에는 증상의 유무와 상관없이 방사선 치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행으로 인한 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 아울러 가능할 경우 수술을 함께 시행하는 경우도 있습니다. 국소 치료가 완료된 경우에는 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을 시행합니다.
국내에서 2010년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2004-2008년의 대장암의 5년 상대 생존율은 남녀 전체 70.1%로 보고되었으며, 남자가72.0%, 여자가 67.5%였습니다.
수술 직후 좌욕을 실시하면 항문 주위의 상처 치유를 촉진시키고 불편감을 경감시킬 수 있습니다. 불편감이 수년간 있을 수 있는데 이런 경우에는 스폰지로 만든 방석을 이용하거나 장시간 앉은 자세를 피하는 것이 도움이 됩니다. 신체적인 무리(무거운 물건을 들거나 아랫배에 힘을 주는 것을 포함합니다.)를 주는 직업이 아니라면 큰 어려움 없이 직장으로 돌아갈 수 있습니다. 여가 활동 시 장루 때문에 제한을 받는 일은 매우 적습니다. 그러나 복압을 상승시키는 일은 피해야 합니다. 여행 시에는 여분의 부착물을 준비하도록 하며, 마시는 물을 바꾸면 설사의 위험이 있으므로 익숙한 물을 미리 준비하거나 시판되는 생수를 마시도록 합니다.
물은 장루에 해롭지 않으며, 비누도 장루 자체에 자극을 주지 않습니다. 또한 장 내에 압력이 있어서 물이 장루 안으로 들어가지 않습니다. 그러므로 장루를 가지고 있는 환자도 목욕이나 샤워 또는 통 목욕을 할 수 있습니다. 민물이나 바다에서 수영할 경우에는 위생상 딱 붙는 장루주머니를 차는 것이 좋습니다. 수영을 할 때는 사전에 주머니를 비우고, 식사는 가볍게 하도록 합니다.
대부분의 장루 환자들은 정상적인 성생활을 할 수 있습니다. 장루를 가지고 있는 환자들이 성생활을 하지 못하는 가장 큰 이유는 장루를 지닌 자신의 외형적인 모습 때문에 자신감이 결여되고 열등감이 생기기 때문입니다. 이를 극복하기 위해서는 배우자의 따뜻한 사랑이 필요합니다. 또한, 인공항문 수술 자체가 임신을 막는 요인이 아니므로 장루 수술을 받은 여자도 임신이 가능합니다. 그러나 임신을 고려하기 전에 자신이 모르는 건강상의 다른 문제들이 있을 수 있으므로 임신을 고려하기 전에 담당 의사와 상의하기 바랍니다.
장루에 거들이 꼭 필요하지는 않으나 거들을 사용할 경우에는 가볍고 양쪽으로 늘어나거나 큰 것을 사용하는 것이 편합니다. 필요하면 장루에 지나친 압박을 하지 않는 정도의 복대로 장루를 덮어 옷맵시를 내도 좋습니다. 환자의 선호도에 따라 다르지만 장루주머니를 넣을 수 있는 주머니를 팬티마다 만들어 붙일 수도 있고 주머니를 붙인 허리띠를 만들어 차고 다니는 분들도 있습니다.
냄새는 장루 환자들의 공통적인 문제입니다. 냄새를 줄이는 방법으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
운동 가능 여부는 수술 후 경과된 시간, 육체적 상태, 이전의 능력 등에 의해 좌우됩니다. 심한 충격을 줄 수 있거나 보조기가 미끄러져 인공항문에 손상을 줄 가능성이 있는 격렬한 운동과 지나친 스트레칭이 필요한 운동을 제외하고는 수술 전에 즐겼던 운동을 거의 다 할 수 있습니다. 단, 역도처럼 복부에 힘이 들어가는 운동은 장루에 탈장을 야기시킬 수 있으므로 삼가도록 하며, 골프의 경우는 회음부 수술 부위가 완전히 치유된 후에 하는 것이 좋습니다.이외에 장루를 가진 사람들의 전국적인 모임인 한국장루협회(http://www.ostomy.or.kr)를 통하여 재활에 도움을 받을 수도 있습니다.
우리 몸의 정상적인 세포들은 일정한 방식으로 성장하고 소멸하는 데 비해, 암세포들은 빠르게 성장합니다. 대장암에서 흔히 사용하는 항암제는 주사제 또는 먹는 약으로, 이 약제들은 성장하고 증식하는 암세포를 죽이지만 이 과정에서 모든 정상 세포, 특히 소화 기관(구강, 위장관), 체모, 골수, 말초신경 등도 영향을 받아 부작용이 생깁니다. 이러한 정상 세포에 대한 부작용은 시간이 지남에 따라 대부분 회복되며, 심하거나 오래 지속되면 별도의 치료를 받게 됩니다.
메스꺼움과 구토는 항암 화학요법을 받을 때 흔하게 나타나는 부작용 중 하나이지만, 개인의 특성에 따라 그 정도가 다르며, 대장암 환자에게 사용되는 약제는 비교적 수월한 편에 속합니다. 메스꺼움이나 구토를 피하기 위해서는 환기를 자주하고, 요리하는 음식 냄새를 미리 맡지 않게 하며, 처방받은 구토 억제제가 있으면 식사 30분∼1시간 전에 복용합니다.
식사는 소량씩 자주, 미지근한 온도로 하는 것이 좋으며, 기름진 음식은 피하고, 식사 후 바로 눕지 않도록 합니다. 입이나 목이 헐어 통증이 있는 경우, 부드러운 음식을 먹거나 믹서 등으로 재료를 갈거나 잘게 썰고, 연해질 때까지 조리하는 방법을 이용합니다. 오렌지나 토마토 주스 등 자극적인 음식이나 뜨거운 음식, 마른 음식은 피하는 것이 좋습니다. 음식은 작은 스푼으로, 음료수는 빨대를 사용하면 덜 아프게 식사할 수 있습니다. 입안을 자주 헹구어 찌꺼기가 남지 않게 하고, 전혀 먹을 수 없고 통증이 심하면 의사와 상의합니다.
물과 같은 변을 하루에 3∼4회 이상 보는 경우를 설사라고 하지만, 대장암 수술을 받으신 분은 항암화학요법을 받지 않더라도 수술 전에 비해 배변 횟수가 늘고 변이 묽어질 수 있으므로 항암 화학요법 전 상태를 기준으로 배변 횟수와 묽기가 증가된 정도를 고려합니다. 설사가 있는 경우 처방된 지사제를 2알씩 4시간 간격 또는 1알씩 2시간 간격으로 하루 8알까지 복용하고 더 지속되면 응급실을 방문합니다. 충분한 수분을 섭취하고, 기름지고 섬유소가 많은 음식(생야채 등), 유제품은 피하고, 소량씩 가급적 맑은 유동식을 드시는 것이 좋습니다.
반대로 입맛이 떨어지고, 체력 저하로 활동량이 감소하거나, 항암제와 함께 투여되는 다른 약제 등에 의해 대변을 보는 횟수가 줄어들고 대변이 딱딱하고 마르게 되는 변비가 생길 수 있습니다. 규칙적으로 식사와 운동을 하고, 적절한 수분과 섬유질을 섭취하면 변비를 예방할 수 있으며, 그 외 약을 처방받아 도움을 받으실 수 있습니다.
약물을 투여받고 2∼3주가 지나면 머리카락을 비롯한 체모(눈썹, 수염, 겨드랑이 털 및 음모)가 빠지거나 모발이 가늘어지는 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 항암제 치료 중에도 빠지면서 다시 자라기 시작하여 치료 후에는 색깔이나 형태가 바뀔 수도 있지만, 영구 탈모가 되지는 않습니다. 치료 중에는 가급적 염색이나 퍼머, 헤어 드라이기의 사용을 피하시는 것이 좋습니다.
항암제 치료로 피부가 건조해지고 가려울 수 있습니다. 이 경우, 미지근한 물과 순한 비누를 사용하여 목욕을 하고 목욕 후 크림이나 로션을 바르면 도움이 됩니다. 알콜을 함유하는 화장수나 면도용 로션은 증상을 악화시킬 수 있습니다. 또 얼굴이나 몸 전체, 또는 항암제 주사를 맞은 부위의 혈관을 따라서 또는 전신적으로 피부색이 검게 변할 수 있으나 치료가 끝나면 시간이 지남에 따라 회복됩니다. 손톱이나 발톱도 검게 변하거나 흰 줄이 생길 수 있고, 심하면 갈라지거나 빠질 수도 있는데, 손발톱 뿌리 부분의 피부가 붉어지거나 진물이 나면 의료진에게 알립니다.
말초신경 장애로 손발 끝이 저리고 감각이 둔해지며 통증까지 생길 수 있습니다. 특히 대장암 환자에게 자주 사용하는 약제 중 하나는 오래 사용한 경우 추위에 노출될 때 증상이 악화되는 특징이 있습니다. 치료가 끝나면 천천히 회복되지만 오래 지속되는 경우도 있으며, 이 경우는 의사와 상담하여 처방받은 약제로 증상을 경감시킬 수 있습니다.
백혈구는 세균이나 바이러스 등에 의한 감염으로부터 신체를 보호하지만, 항암 화학요법을 받으면 골수에서 생성되는 백혈구가 감소하여 감염의 위험이 높아집니다. 몸이 으슬으슬 추운 오한이 생기고 체온이 38도 이상으로 오르면 응급실을 방문하여야 합니다. 감염을 예방하려면 외출 후, 식사 전, 화장실을 다녀온 후 손을 깨끗이 씻거나 양치질을 하고, 감기나 염증성 질병을 가진 사람과의 접촉을 피해야 합니다. 피부, 손발톱 등에 상처가 나지 않도록 유의합니다.
의료진이 제한하지 않는 한 정상적인 부부 생활은 해도 좋으며, 이상이 있으면 의료진과 상담합니다. 단, 항암제 치료 후 6개월까지는 임신을 피할 것을 적극적으로 권하며, 임신을 원하는 경우 치료 전 미리 의사와 상의해야 합니다.
대장암 수술 후 식이섭취는 대부분 가스 배출 후에 진행합니다. 그러나 일부에서는 조기 식이를 진행한 환자들과 전통적인 방식으로 가스 배출 후 식이를 진행한 환자들을 비교하였을 때 구토, 비위관 재삽입률, 재원 기간, 장 마비 기간, 전반적인 합병증 등에서 차이가 없었고, 조기 식이를 진행한 환자의 80%에서 별다른 문제가 없었다고 보고하였습니다.
대장암 수술 직후 1~2개월까지는 상처 치유의 촉진을 위하여 고단백, 고칼로리 식이와 비타민 C를 충분히 섭취하도록 합니다. 단백질의 보충을 위하여 기름기를 제거한 부드러운 살코기나 생선, 두부, 계란 등을 매 끼마다 식단에 포함시키고 간식으로 우유나 두유 등을 섭취하도록 합니다. 고기는 고온에서 굽거나 튀긴 것을 섭취하면 대장에서 발암 작용이 활성화되는 것으로 알려져 있으므로 찌거나 삶는 방법을 사용하여 조리하는 것이 좋습니다. 과일과 야채에 많은 비타민 C는 약제보다는 식품으로 섭취하는 것이 좋다고 알려져 있습니다.
그러나 고섬유질 음식은 수분을 지나치게 흡수시켜서 부종과 변비, 심하면 장폐색을 초래 할 수 있기 때문에 수술 후 6주간은 고섬유질 음식을 줄이도록 하는 것이 좋습니다. 고섬유질 음식으로는 채소류, 과일류, 해조류, 콩류, 견과류 등이 있습니다. 그러므로 수술 후 6주간은 도정이 덜된 곡류나 잡곡은 제한하고 도정된 곡류를 이용하도록 하며, 과일이나 채소류는 껍질과 씨를 제거한 후 섭취하도록 합니다. 해조류(김, 미역, 다시마, 파래)나 콩류는 소량씩 섭취하고 견과류는 가능한 한 삼가도록 합니다. 그러나 섬유소가 많이 들어있는 채소, 과일, 도정이 덜된 곡류의 섭취는 그 식품들에 각종 항산화 물질과 유익한 무기질이 들어 있으므로 일정 기간 후(수술 후 2~3개월)에는 충분히 섭취하도록 합니다.
장 절제술로 인한 생리적 영향은 절제의 위치와 길이, 회맹판의 유무, 우회된 장의 길이, 장의 연속성 여부 등에 따라 다릅니다. 소장의 많은 부분을 제거하거나 우회시키면 흡수 불량과 설사가 발생합니다. 그러므로 설사를 유발할 수 있는 음식물은 가능하면 피하도록 합니다. 설사를 유발할 수 있는 식품으로는 콩류, 생과일, 생야채, 양념이 강한 음식 등이 있습니다.
우측 결장이나 대장의 많은 부분을 절제한 경우와 직장의 일부 또는 거의 대부분을 절제한 경우에는 잦은 배변으로 지나치게 수분을 상실할 수 있습니다. 그러므로 수술 후 배변의 횟수가 줄어들고 변의 굳기가 정상화될 때까지 충분한 수분 섭취(하루 6잔~10잔 정도)가 필요합니다.
대장암 수술 후 항암치료나 방사선치료가 끝나면 장기적으로는 식생활 습관을 변화시킬 필요가 있습니다. 육류의 지나친 섭취를 줄이고(단, 영양 상태의 균형을 위하여 너무 제한하지 않도록 합니다.) 신선한 야채, 과일 등 섬유질의 섭취를 늘리며 음주를 줄이는 균형 있는 식생활 습관과 적당한 운동을 생활화하는 것이 중요합니다.
많은 암 환자들이 암의 진단을 받은 후에 암의 완치를 위해 생소한 보조요법을 추구하면서 보약 등 평소에 섭취하지 않던 약제를 사용하기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 그러나 일단 시작된 암의 발전과 진행은 단기간의 음식 습관 변화로 해결되는 것이 아닙니다. 그보다는 올바른 식습관을 터득하여 음식물을 균형 있게 잘 섭취함으로써 전반적인 건강 상태를 유지하는 것이 중요합니다. 만약 병원에서 권하지 않은 약을 암에 좋다고 하여 쓰고 있다면 그 약이 임상시험을 거친 진정한 효과가 있는 약인지를 담당 의사에게 꼭 문의하기 바랍니다.
장루 조성술을 한 환자는 수분 섭취에도 주의 깊은 관심을 기울여야 합니다. 장루로 배출되는 배액양은 하루에 약 1,200~1,500㎖입니다. 수분 섭취가 너무 적게 되면 탈수가 되기 쉽고, 소변 양이 적어지므로 비뇨기계 결석이 생기는 경향이 있습니다. 그러나 너무 많은 수분 섭취는 또한 배액량의 증가를 초래하여 장루 관리의 불편함을 야기할 수 있으므로 하루 1,500~2,000ml의 수분 섭취가 적당하다고 할 수 있습니다.
장루 조성술 후에는 고단백/고탄수화물/고칼로리의 저잔여 식이를 합니다. 그리고 비타민 A, 비타민 D, 비타민 E, 비타민 K, 비타민 B12의 보충제가 필요합니다. 설사나 불편감을 일으킬 수 있는 음식물은 되도록 피하도록 하고, 장폐색을 유발할 수 있는 음식은 수술 후 6주간 삼가도록 합니다.
장루를 가진 환자는 음식을 잘 씹어 먹어야 하는데, 이것은 장을 통과하는 시간이 짧으므로 음식물을 잘 씹지 않게 되면 음식물이 소화되지 않은 채 통과하게 되어 영양 섭취가 정상적으로 이루어지지 않기 때문입니다.
섭취한 음식물은 4~6시간 안에 장루로 배설됩니다. 따라서 잠자리에 들 시간에 많은 양의 식사를 하는 것은 좋지 않습니다.
또 수술 전에 많은 음식물을 섭취하면 설사나 장폐색 등의 다른 증상들이 유발될 수 있어 식사량을 제한하게 되는데, 이 때문에 장루 조성술을 받은 환자들은 수술 후의 식사가 대장암 이환 시의 식사보다는 제한이 덜 하다고 느끼게 됩니다. 따라서 대부분 수술 후 체중이 증가하며 때로는 열량 섭취를 제한해야 하는 정도까지 체중이 증가하기도 합니다.
