인체에 감염을 일으키는 기생충은 종류에 따라 원충(Protozoa), 선충(Nematoda), 흡충(Trematode), 조충(Cestoda)으로 분류됩니다. 또 기생충의 전파양식에 따라 토양매개성, 패류매개성, 물 또는 음식매개성, 절지동물 매개성 등으로 나눌 수 있습니다. 또한 여러 종류의 기생충들의 산란 및 성장 방식, 사람 또는 중간숙주로의 감염경로, 숙주에서 일으키는 감염양상 등 각각의 기생충들이 갖는 고유의 생활방식 즉 생활사에 대해 알고 있어야 감염환자의 진단, 치료, 예방에 도움이 됩니다.
우선 기생충질환을 진단할 때는 다음과 같은 몇 가지 사항을 고려하여야 합니다.
여러 기생충 종류 중에서 특히 대변검사로서 진단 가능한 기생충으로서는 이질아메바, 람블편모충, 작은 와포자충, 편충, 장모세선충, 분선충, 구충, 동양모양선충, 회충, 요충, 주혈흡충, 간질, 폐흡충, 간흡충, 요코가와흡충, 광절열두조충, 유구조충, 무구조충, 아시아조충 등이 있습니다. 또 회충, 요충, 편충의 충체를 비롯한 흡충류와 일부 조충의 편절을 대변에서 볼 수도 있습니다.
기생충질환의 진단에서 중요한 것은 예상되는 기생충질환에 대한 사전지식을 갖추고 적절한 검사법의 선택과 이에 적합한 검체를 얻는 것입니다. 또 기생충질환의 확진은 충란이나 충체를 관찰하는 것이므로 기생충의 종류, 병원성과 비병원성의 구별, 가공물의 감별 등에 주의를 기울어야 합니다.
일반적으로 시행하는 대변검사에서 장내 기생충을 진단하기 위해서는 습식도말, 집란법 등을 이용하고 교육 자료나 좀더 정확한 검사를 위해서는 영구염색표본 또는 드물게 배양법 등을 이용하게 됩니다. 많은 인원을 대상으로 하는 집단검진 등에는 셀로판후층도말법이 효과적이며, 종을 감별하거나 경감염일 경우에는 집란법이 적합하고, 직접도말법은 검사횟수를 늘리면 집란법과 비슷한 검출을 얻을 수 있습니다. 검사법을 선택 할 때는 원충류 및 윤충류를 동시에 발견할 수 있는 방법을 선택합니다. 상용 검사에서는 ‘충란과 충체검사’(ova and parasite examination, O & P exam.)를 실시합니다.
깨끗하고 물기가 없는 적당한 용량의 용기에 적당량(작은 밤톨 크기 정도)의 대변을 채취합니다. 환자가 바륨, 비스무스, 제산제, 항생제 등을 복용한 경우 1주 정도 경과하여 투여된 약제가 완전히 배설된 후 채변하여야 인공물에 의한 혼란을 방지할 수 있습니다. 대변의 성상에 따라 최소 하루걸러 3번 이상 채변하여야 진단 양성률이 증가합니다. 검사가 지체될 경우는 대변을 4℃에 냉장고에 보관하거나 또는 10% 포르마린을 첨가하여 보관합니다.
우선 육안으로 대변의 성상이 고형변인지 설사변인지 관찰하고 혈액, 점액 또는 유충, 편절 등 충체가 있는지 살펴봅니다. 원충류의 포낭형은 고형 변에, 영양형은 설사 변에서 더 잘 보입니다. 현미경 검사는 직접도말법, 집란법, 또는 영구표본염색 등의 방법을 이용하는데 직접도말법으로는 운동성이 있는 원충류의 영양형을, 집란법으로는 원충류의 포낭형과 윤충류의 충란이나 유충을 더 잘 발견할 수 있고, 영구표본염색은 원충류 영양형의 형태 관찰에 유용합니다.
직접도말법(direct smear) : 가장 간단하고 일상적으로 시행 가능하나, 소량의 검체만 이용 가능하므로 검출율 향상을 위해서는 3-5장 이상의 표본을 만들어야 합니다. 이질아메바 영양형 검출에 가장 적합합니다. 원충류는 외부온도에 예민하기 때문에 살아있는 영양형을 관찰하려면 대변검체의 보온에 유의하여 신선한 검체에 따뜻한 생리식염수 1-2방울을 가하여 즉시 현미경으로 검사하여야 합니다.
대변 속의 충란이나 원충류 보관, 검사재로의 보관, 우송, 교육재료제작 등에는 merthiolate-iodine-formaldehyde (MIF) 고정액이 사용됩니다. 윤충류의 성충은 10% 포르말린에 소량의 그리셀린을 섞은 용액 또는 70% 알코올과 5% 그리셀린을 섞은 용액에 고정시키게 됩니다. 조충류의 편절은 carbolxylol 용액에 봉입하거나, wintergreen oil에 봉입하면 투명하게 되어 관찰이 용이합니다. 원충류의 영양형의 핵모양은 요드 염색으로 관찰하면 진단에 도움이 됩니다. 또 초생체염색을 하면 핑크색을 배경으로 반짝이는 엷은 청록색의 영양형이 활발히 움직이는 것을 볼 수 있습니다.
Polyvinyl alcohol (PVA) 고정법을 이용하거나 Lawless 염색, Gomori's trichrome 염색, Wheatley's trichrome 염색, iron hematoxylin 염색, modified acid-fast 염색 등의 영구염색방법을 이용합니다.
일반적인 도말검사나 집단검진으로 진단하기 어렵거나 정확한 진단이 필요한 경우 충란을 모아서 검사하는 방법으로서 먼저 대변을 체나 거즈로 찌꺼기를 먼저 걸려내고 침전법이나 부유법을 이용하여 원충류 포낭, 윤충류 충란 및 유충을 검사합니다.
충란에 난개(마개)가 있거나 비교적 무거운 충란을 가진 기생충 즉 주혈흡충란(Schistosoma), 편충(Trichuris trichiura), 간흡충(Clonorchis sinensis), 폐흡충(Paragonimus westermani) 등의 검사에 유용하나 일반적인 도말법에 비해서는 시간과 비용이 많이 듭니다. 원심분리기를 이용하는 방법, 간이 침전법 및 포르말린에테르 침전법 등이 있습니다. 그 중 포르말린에테르 침전법이 윤충란, 유충 및 원충을 모을 수 있고, 에테르에 의한 지방질과 교질물질의 제거, 포르말린에 의한 보관 및 저장이 용이하고 시간을 단축할 수 있다는 장점이 있어 많이 이용됩니다.
사용하는 용액의 비중(1.12-1.21)과 충란, 유충, 포낭의 비중(1.05-1.15)의 차이로 가벼운 것이 위로 뜬다는 원리를 이용합니다. 용액은 설탕물, 소금물, 황산아연(ZnSO4) 등을 사용하며 난개가 있는 충란, 주혈흡충, 회충의 불수정란을 제외한 대부분의 충란에 적용할 수 있는 우수한 방법입니다. 대표적인 방법으로서 황산아연부유법(zinc sulfate centrifugal flotation technique)이 있는데 황산아연 331mg을 물 1000 mL에 녹여 비중계로 비중 1.18(formalin 가검물일 경우 비중을 1.20)이 되도록 만듭니다. 지체되면 충란이 파괴되므로 5-20분 내에 조작하여 현미경으로 검사하도록 합니다.
요충, 조충의 충란같이 항문주위에 붙어있는 충란을 검사할 때 주로 사용됩니다. 일반적인 scotch tape를 5-6cm 길이로 자른 후 유리 슬라이드에 한쪽 끝을 붙이고(1) 설압자를 슬라이드와 겹치게 놓은 후 접착 면을 당겨 둥글게 만듭니다(2). 접착 면을 항문부에 부착하였다가 떼어(3) 유리 슬라이드에 다시 붙인 다음(4) 현미경으로 충란을 관찰합니다.
대변검사로 충란의 숫자를 계산하는 목적은 감염된 성충의 숫자를 예측함으로써 감염의 정도를 알 수 있고 치료의 필요성과 효과를 평가할 수 있기 때문입니다. 방법은 Beaver씨 직접도말법, Stoll씨 회석충란계산법, Kato 후층도말법 등이 있습니다.
주로 열대, 아열대지방에 분포하며 감염률이 높아 연간 4천만명 정도가 감염되고 매년 4만명 정도가 사망하는 것으로 알려져 있습니다. 유행지역을 여행한 후 여행자설사의 원인이 될 수 있습니다. 주로 위생상태가 불량한 지역에 많이 발생하고 포낭에 오염된 식수, 음식물, 조리사의 손등을 통하여 경구로 감염됩니다. 인체감염은 맹장과 대장에 기생하며 조직을 침투하여 특징적인 플라스크형 궤양을 형성하여 출혈을 일으켜 혈액과 점액이 섞인 설사변을 보며 복통, 발열, 오심, 구토를 동반합니다. 진단은 대변검사에서 영양형(trophozoite) 이나 포낭형(cyst)을 검출한다. 합병증으로 간농양, 폐농양, 뇌농양 등 장외 기생을 일으키기도 합니다.
작은 와포자충과 함께 대표적인 수인성 원충류감염입니다. 주로 온대지방의 인구가 밀집하고 비위생적인 지역에 많이 분포합니다. 기생부위는 주로 십이지장과 소장부위로서 흡반을 이용하여 점막에 붙어 기생합니다. 포낭에 오염된 음용수, 음식물 등을 통하여 감염되며 유아원등 어린이에게 집단 발병되는 빈도가 높습니다. 급성기에는 다량의 수양성 설사가 나타날 수 있고 기름기 있는 악취가 나는 변과 함께 복부팽만으로 진행할 수 있습니다.
인체에 기생하는 선충은 2mm에서 1m에 이르는 다양한 종류들이 있고 긴 원통형의 몸체를 가지고 보통 암수가 구분되어 있습니다. 소화관과 생식기관이 뚜렷하며 종숙주의 체내 외에서 다양한 생활사를 가집니다. 숙주 내에서의 성충의 기생부위는 충란의 배출과 생활사의 특징을 좌우하게 됩니다.
세계적으로 가장 흔한 선충증이며 온대, 열대지역에 모두 분포합니다. 인체에 기생하는 선충류 중 가장 크며 암수가 구별되어 있습니다. 암컷의 크기는 22-35cm 정도입니다. 충란에 오염된 야채, 과일 등 음식, 음료수, 토양 등에 의해 감염되며 소장 특히 빈 창자 부위에 기생합니다. 진단은 대변에서 충란을 검출하는 것입니다. 회충은 좁은 관을 파고드는 특징이 있기 때문에 담관, 췌관 충수돌기 등에 장외회충증을 일으키거나 장벽을 뚫어 복막염을 일으킬 수도 있습니다. 유충은 혈행을 따라 뇌, 폐, 척수 심장 등으로 이행할 수도 있습니다.
두비니구충(Ancylostoma duodenal)과 아메리카구충(Necator americanus)에 의해 주로 일어납니다. 사람이 맨발로 다니거나 흙을 만질 때 발등, 발가락사이 손가락사이 피부를 통해 감염됩니다. 성충은 마리당 하루에 0.1-0.8 mL의 혈액을 빨아먹음으로서 철결핍성 빈혈을 일으키고 유충이 피부를 통과할 때 가려움증을 일으키게 됩니다. 메스꺼움, 구토 천식 등 소위 채독증으로 알려진 증상들이 나타날 수 있습니다. 진단은 대변검사에서 충란을 검출하는 것입니다. 충란은 실온에서 급속히 유충으로 발육하므로 신속히 현미경으로 관찰하여야 합니다.
전 세계적으로 분포하며 특히 열대지방의 비위생적인 지역에 많습니다. 오염된 흙, 음식, 음료수 등에 의해 감염되며 맹장과 상행결장의 점막에 부착하여 기생합니다. 보통은 별 증상 없이 지내지만 중증감염일 경우 혈액을 동반한 설사, 빈혈, 체중감소 등이 있을 수 있고 심할 경우 장중첩 등이 동반되기도 합니다. 성충의 길이는 35-50 mm로 채찍모양이고 충란은 술통 또는 레몬모양이고 양극은 점막마개로 되어 있습니다.
전 세계적으로 분포하나 열대지방보다는 온대지방이나 한대지방에 유행하고 인구밀도가 높고 생활정도가 높은 곳에 더 많이 분포합니다. 성인보다는 아동이나 집단 생활자에 유행합니다. 요충은 수태된 암컷이 항문으로 나와 산란 후 죽습니다. 충란은 수 시간 내에 감염력을 가지며 사람접촉, 자신의 손을 통해 입으로 감염되는 자가 감염을 비롯하여 음식물, 먼지, 옷이나 이불 침대보 등을 통하여서도 감염될 수 있습니다. 진단은 항문가려움증 등 임상증상과 목욕 전에 항문주위를 스카치테이프로 붙였다 뗀 후 슬라이드에 바르고 현미경으로 충란을 관찰하게 됩니다.
중국, 한국, 일본, 말레이시아 등 동양에 주로 분포합니다. 사상유충에 오염된 토양으로부터 경구로 감염됩니다. 대변 검사로 현미경하에서 특징적인 충란을 발견하면 됩니다. 충란은 구충의 충란과 감별해야 합니다.
대변을 통해 배출된 유충이 토양에서 감염력이 있는 유충으로 발육됩니다. 사람이 맨발로 다니거나 흙을 만질 때 피부를 뚫고 침입한 유충은 혈행을 타고 폐에 도달한 후 기관지를 통하여 올라온 것을 삼키게 되면 십이지장과 빈 창자에 도달하여 성충이 됩니다. 암컷성충에 의해 산란 된 충란은 유충으로 부화된 후 대변으로 배출됩니다.
대변에서 간상유충(rhabditiform larva)을 관찰하나 구충의 유충과 감별이 어렵고, 대변을 여과지에 바르고 한쪽 끝을 식염수에 적신 상태로 26시간에서 2일 정도 배양하여 식도가 길고 꼬리 부분에 홈(notch)이 있는 분선충 사상유충(filariform larva)을 관찰하면 확진할 수 있습니다. 면역이 억제된 환자에게 과다감염 (hyperinfection)을 일으키며 유충이 전신으로 갈 수 있고, 가래침 검사에서도 유충이 발견될 수 있습니다.
조충의 모양은 테이프처럼 길쭉하고 앞뒷면이 편평하며 소화관과 순환계가 없습니다. 성충은 앞쪽은 두절로 구성되어 있는데 충체를 장벽에 부착시키는 흡반 갈고리 등의 구조가 있으며 바로 연결된 경부에서는 후방으로 편절로 발육합니다. 인체에 기생하는 조충은 길이 3 mm에서 10 m까지, 편절도 3개에서 4,000개까지 다양하고 자웅동체로서 자가수정방식을 취합니다. 생활사에서 1개 또는 그 이상의 중간숙주를 가지며 중간숙주에서 충란이 유충으로 자랍니다. 종숙주인 사람은 유충을 내포한 중간숙주를 생식함으로서 감염됩니다. 따라서 중간숙주인 돼지고기, 생선 등은 익혀먹어야 예방이 됩니다.
인체에 기생하는 조충중에서 가장 길고 편절은 길이보다 폭이 넓고 중앙부에 나선형으로 꼬인 장미 모양의 자궁이 있습니다. 대변을 통해 배출된 충란은 제 1 중간숙주로서 물벼룩, 제2 중간숙주로서 연어, 송어 등 담수어에서 유충으로 성장한 후 사람이 중간숙주를 날것으로 섭취시 감염됩니다. 주로 대변검사에서 충란이나 수태편절을 현미경으로 관찰합니다. 충란은 난개가 있어 다른 조충과 구별됩니다.
유충에 감염된 돼지고기를 날것으로 섭취 시 감염되며 중국, 중남미등 돼지사육과 섭취가 많은 지역에 흔합니다. 무구조충(Taenia saginata)은 소가 중간숙주이며 인체감염은 흔치 않습니다. 유구조충은 감염된 성충으로부터 충란이 대변을 통해 배출되면 중간숙주인 돼지가 섭취하고 돼지 십이지장에서 유충으로 부화된 후 장벽을 뚫고 혈행을 타고 돼지의 근육 등 조직에 유충형태의 낭미충을 형성합니다. 낭미충에는 두절이 내포되어 있어 이를 사람이 날 것으로 먹을 때 소장에서 성충으로 자라 기생하게 됩니다.
유구낭미충(Cysticercus cellulosae hominis)은 사람이 충란을 섭취시 중간숙주인 돼지에서 일어나는 것과 일치합니다. 근육, 피하지조직, 안구 심장 뇌 등에 낭미충을 형성합니다. 이것은 낭미충은 작은 타원형으로 5 × 8-10 mm 크기로 우유빛의 두절이 함몰되어 있습니다. 유구조충과 무구조충은 충란으로 감별하기 어렵고 수태편절의 자궁측지 수로 감별합니다. 치료제 투약 후 대변에서 충체의 두부(scolex)를 확인하면 확진과 치료가 동시에 이루어집니다.
사람에 기생하는 가장 작은 조충이며, 어린이에 감염이 많습니다. 대변검사에서 충란을 발견하면 진단됩니다.
성충은 보통 편평하고 긴 잎사귀모양을 갖는데 수축정도에 따라 난형, 원추형 원통형 등으로 보일 수 있습니다. 앞쪽에 근육질의 흡반으로 숙주조직에 달라붙어 있습니다. 흡충류도 자웅동체로서 자가수정방법으로 산란하며 충란은 모자모양의 난개가 있습니다. 보통 3단계의 숙주를 거치는데 제1중간숙주는 패류이고 제2중간숙주는 어류, 양서류, 파충류 등입니다. 흡충류감염에 의한 증상의 정도는 기생충의 기생부위, 숫자, 주위조직에 대한 대사산물의 영향 등에 따라 달라집니다.
한국, 일본, 중국, 베트남등 담수어를 날것으로 먹는 극동지역에 흔합니다. 국내에서는 한강, 낙동강, 금강, 섬진강, 영산강 등 5대 강 유역에 유행하며 특히 낙동강하류 지방에 만연하고 있습니다. 국내에서는 치료약이 개발되어 보급되기 시작한 이후 담수어의 무절제한 생식으로 오히려 감염률이 줄지 않고 있습니다.
제 1중간숙주는 쇠우렁이과에 속하는 담수패류이고 제2중간숙주는 붕어, 잉어, 향어 피라미 등 담수어입니다. 담수어의 비늘을 통하여 침입된 유충이 내포된 제2 중간숙주를 날 것으로 먹을 때 감염됩니다. 간흡충에 감염되면 충체의 물리적 자극과 분비물에 의한 화학적 자극으로 소화불량, 상복부 불편함, 간비대, 황달, 복수 등의 증상이 나타나기도 합니다.
현재 우리나라에서 장내기생충 감염 중 가장 감염율이 높고(2.9%, 2004), 대변검사에서 충란을 발견하면 확진됩니다. 그러나 진단 시 요꼬가와흡충, 이형흡충과 감별이 필요하며, 간기능검사, 초음파검사 및 피내반응검사를 병행하기도 합니다.
흡충류 중 크기가 3x1 cm정도로서 가장 크며 제1중간숙주인 물달팽이이고 제2중간숙주인 물냉이 등의 수생식물을 먹을 때 입을 통해 감염됩니다. 충체가 크고 비대하므로 몇 마리만 감염되어도 담관폐쇄를 유발할 수 있습니다. 기생장소는 담관이며 담관주위 염증과 담관벽의 섬유화, 2차감염에 의한 간실질 괴사를 일으킬 수도 있습니다. 대변검사에서 충란을 관찰하거나, CT, 초음파검사 등으로 진단합니다.
우리나라를 비롯한 극동지역, 아프리카, 남아메리카 등지에 분포합니다. 적갈색의 둥글고 납작한 커피열매 모양을 하고 있습니다. 제 1중간숙주는 다슬기이고 제 2중간숙주는 가재입니다. 우리나라는 과거 홍역에 걸린 어린아이에게 생 가재즙을 먹이던 풍습이 있어 감염이 많았습니다. 기생 장소는 폐이고 기침, 각혈, 흉통 등이 동반됩니다. 객담, 대변에서 충란을 발견하여 확진하며, 피내반응 검사를 병행하기도 합니다.
최근에 우리나라에서 몇 종류의 새로운 종이 밝혀졌으며, 담수어나 반염수어의 생식으로 인체에 감염됩니다. 장흡충류는 대변검사에서 주로 충란을 발견하여 진단하나 충체로도 진단이 가능합니다.
인체 감염 흡충류 중 가장 큽니다. 성충은 2.0-7.5 × 0.8-2.0 × 0.05-0.3 mm이며, 충란은 130-140 × 80-85 ㎛로 타원형이고 난개가 있습니다.
민물고기(주로 은어)의 생식 시 감염되며 성충은 구흡반, 복흡반, 생식반장치(acetobulogenital apparatus)가 있습니다. 충란의 모양은 간흡충, 이형흡충과 유사하므로 감별이 필요합니다.
장내 기생하며, 성충은 허리부분이 잘록하고 전반부와 후반부로 나뉩니다. 충란은 난각이 매우 얇고 난개가 있습니다.
성충은 크기가 작고, 구흡반이 매우 크며, 충란은 20 × 11 ㎛의 크기입니다.
극구흡충과(Echinostomatidae) 속하는 호르텐스극구흡충의 성충은 1 mm 내외의 길쭉한 흡충으로 구흡반 주위에 두관(head crown)이 있고 두극(collar spine)이 배열되어 있습니다. 충란은 130 × 70 ㎛으로 알 껍데기는 얇고 투명합니다.
대변잠혈검사는 간단하며 값이 싸고 비침습적이므로 소화관 출혈이나 대장암의 조기발견을 위한 집단검진에서 선별검사로 널리 이용되고 있습니다. 대변잠혈검사로 대장직장암을 조기 발견하여 사망률을 줄이는데 기여하고 있으나 위양성율과 위음성율이 높은 것이 단점입니다. 대변잠혈검사는 화학적 방법과 면역화학법으로 나눌 수 있습니다.
Heme의 pseudoperoxidase 활성을 검출하는 것으로 Guiac 검사가 대표적입니다. 식물성 과산화효소나 고기의 heme 등과도 반응하여 위양성으로 나타날 수 있으므로 검사하기 전에 고섬유질 식이나 고기는 먹지 않도록 합니다. 비타민 C나 비스테로이드성 항염증제와 같은 약제에도 영향을 받을 수 있고 대장암 외에 위장관 내의 다른 질병으로 인한 출혈에도 양성을 보일 수 있습니다.
인간 헤모글로빈 중 글로빈에 대한 항체를 사용하여 검출하는 방법으로 화학적 방법에 비해 민감도가 높습니다. 다른 헤모글로빈이나 과산화효소와는 반응하지 않아 검사할 때 식이 제한이 필요하지 않으므로 선별검사로서 많은 대상자에 적용하기 쉽고 검체 채취도 용이하게 개발되었습니다. 또한 글로빈은 불안정하여 상부 위장관 출혈보다 대장 출혈을 선택적으로 검출할 수 있으며 최근에는 정량검사도 가능합니다.
정상인에서 대변잠혈검사는 음성이며, 양성일 경우 대장 X-선 검사, 대장내시경검사 등을 받아야 합니다. 대장직장암의 약 8% 정도에서만 잠혈반응 양성이 나타나고 암의 크기 및 종류에 따라서도 영향을 받습니다. 또한 대장직장암에서는 출혈이 간헐적으로 일어나고 출혈량이 많지 않을 경우에도 잠혈검사에서 음성으로 나올 수 있습니다.
설사 질환은 매우 흔한 것으로 염증성 설사는 비염증성 또는 분비성 설사보다 증상이 더 심하고 오래 가므로 현미경으로 대변 내 백혈구를 확인하여 이 두 가지를 감별하는 것이 중요합니다. 깨끗한 슬라이드에 생리식염수 한두 방울과 농이 있는 대변부위를 잘 혼합하여 현미경으로 관찰합니다. 고배율에서 대변 백혈구 수가 평균 10개 이상이면 Wright-Giemsa 염색이나 Loeffler's methylene blue 염색을 하여 호중구와 단핵구를 구분하여 보고하게 됩니다.

깨끗하고 물기가 없는 용기에 대변을 받아오는데 대개는 병원이나 검진기관에서 제공하는 검은색 대변용기를 사용합니다. 소변이 섞이지 않게 채취해야 하며 농, 혈액, 점액이 많은 부위를 택하여 강낭콩 크기 정도(약 5 g)로 채취합니다. 대변용기에 환자의 이름, 성별, 나이 등을 기재하고 검사가 지체될 경우는 차고 서늘한 곳이나 4℃ 냉장보관을 하게 됩니다.

먼저 혈변과 흑혈변을 나누어 생각해 보아야 합니다. 일반적으로 혈변이나 흑혈변은 식도, 위, 십이지장, 소장 및 대장 등을 포함한 인체 장관 부위의 출혈을 의미합니다. 암적색 또는 검은색의 혈액이 섞인 대변을 ‘흑혈변’이라고 하며 선홍색의 혈액이 보이는 대변을 ‘선혈변’이라고 합니다. 물론 일반인의 경우 흑혈변과 선혈변을 통칭하여 ‘혈변’이라고 부르는 경우가 많습니다. 선혈변의 경우는 대개 대장 내에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 그보다 윗부분의 장관 즉 소장의 끝 부분인 말단 회장 상부에서 출혈이 있을 경우에도 발생합니다.
흑혈변은 상부 위장관 즉 식도나 위, 십이지장 부위에서 출혈이 있을 경우 발생하지만 출혈양이 많을 경우에는 선혈변을 보일 수도 있습니다. 실제 혈변이 아닌 정상변이지만 혈변과 유사한 대변을 보이는 경우가 있는데 이런 경우 먹은 음식에 따라 대변의 색이 달라지므로 아이가 먹었던 음식을 잘 생각해보아야 합니다.
혈변 및 흑색변
소아청소년의 경우 이전에 건강한 아이가 갑자기 혈변 혹은 흑혈변을 보일 경우 원인은 연령에 따라 구분하는 것이 중요합니다. 먼저 신생아의 경우에는 분만하는 도중 삼킨 혈액일 수 있고 모유를 먹고 있던 아이의 경우에는 엄마의 젖꼭지가 갈라져 이를 통해 혈액을 삼킨 경우도 있을 수 있습니다. 이외에 전신 질환인 경우로는 비타민 K 부족으로 인한 신생아 출혈 질환에 의해 혈변이 발생할 수 있으며, 위장관 질환의 경우로는 출혈 위염에 의해 나타날 수 있습니다.
신생아 이후 영아기에는 항문 열상, 우유 단백 알레르기, 장중첩증, 멕켈 게실 등이 주요한 원인입니다. 학령 전기 및 학령기 아동의 경우에는 영아기와 중복되는 원인이 많으며 소화 궤양, 바이러스 혹은 세균 등에 의한 감염에 의한 장염, 항문 열상, 장중첩증, 연소 용종, 멕켈 게실 등에 의해 발생합니다. 드물게 일반인에 대장균(E. coli O157)에 의한 장염용혈 요독 증후군의 경우에도 발생합니다. 고열, 설사와 함께 혈변이나 대변에 농이 섞여 나오는 경우에는 감염에 의한 장염을 의심해 볼 수 있습니다. 또한 심한 자반 및 복통과 같이 발생한 경우에는 알레르기 자반병을 생각할 수도 있습니다. 또한 코피(비출혈)나 편도선 수술 혹은 치과 치료 후 일시적으로 혈변이 보일 수 있으므로 이를 구분하여야 합니다.
청소년기의 연령에서는 성인에서 발생하는 원인과 유사하며 흑혈변은 주로 소화 궤양, 위염, 식도염, 진통제 혹은 해열제와 같은 약물 등에 의해 나타납니다. 선혈변은 세균에 의한 장염의 경우 발생하는 경우가 많고, 아직 우리나라에서 많지는 않지만 식생활이 점차 서구화 되어가고 위생 상태가 개선됨에 따라 선진국에서 적지 않게 나타나는 궤양 대장염, 크론병과 같은 만성 염증성 장질환 때문에 나타날 수도 있습니다.



신생아기에 선홍색의 직장 출혈 혹은 토혈로 나타납니다. 난산으로 분만한 경우, 패혈증, 호흡기 질환, 뇌막염과 같은 심한 질병으로 신생아 집중치료실 치료를 받는 경우 스트레스 등에 의해 발생할 수도 있습니다.
나오는 혈액의 양은 많지 않고 대변 끝이나 기저귀 혹은 화장지로 닦을 때 선홍색으로 묻어나오는 정도이며 대개 변비가 동반되어 있는 경우가 많습니다.



장중첩증이란 윗부분의 장이 아랫부분의 장 속으로 접이식 망원경과 같이 말려들어가는 것으로 3개월에서 6세 사이에 많이 발생하는 장 폐쇄 질환입니다. 이럴 경우 일부 아이들은 전혀 보채지 않고 그냥 늘어지는 경우도 있지만, 대부분의 아이들은 규칙적인 장 운동 때문에 대개 1~2분간 심하게 보채고 울다가 약 5~15분간 가만히 있는 증상이 규칙적으로 나타납니다. 이때 검붉은 혹은 포도 젤리와 같은 대변을 보입니다. 물론 초기에는 정상적인 대변을 보일 수도 있습니다. 진단은 복부 초음파로 확인할 수 있으며, 공기 관장술을 이용하여 확진과 함께 치료를 하며 경우에 따라 수술이 필요한 경우도 있습니다.



우유 단백에 대한 알레르기 질환의 일종으로 음식물 섭취 후 피부에 두드러기가 나타나는 것과 같이 직장과 결장에 두드러기가 발생하는 것으로 이해하는 것이 좋습니다. 건강하게 보이는 3개월 이내의 영아에서 흔하며, 설사와 함께 피가 실같이 나오거나 점액이 대변에 섞여있는 것을 볼 수 있습니다. 환아의 60%는 모유를 먹이는 아이에서 나타나며 이는 엄마의 식이와 관련이 있으므로 엄마로 하여금 알레르기를 유발하기 쉬운 음식을 먹지 않도록 하는 것이 필요합니다. 특히 엄마로 하여금 우유의 섭취를 제한하면 50% 이상에서 호전되는 것을 볼 수 있습니다.
결장


이는 태아기 난황낭이라 불리는 것이 계속 남아있어 발생한 것으로 출생 후에도 배꼽과 연결된 관이 퇴화되지 않고 일부가 남아 회장 하부에 남아 있게 된 것을 말합니다. 소화기 선천 기형의 일종으로 가장 흔하며 전체 영아 중 2~3%에서 발견됩니다. 사람의 장을 수도관이라 생각하면 멕켈 게실은 수도관 한쪽에 볼록 튀어나온 작은 웅덩이와 같은 것으로 이 게실 안에 장 점막의 조직이 아닌 위점막이 있을 경우에는 이곳에서 위산이 분비되어 혈관이 헐어 출혈이 일어날 수 있습니다. 출혈은 보통 1~2세 어린이에서 잘 나타나며 복통은 없지만 출혈의 양이 많은 것이 특징입니다. 검붉은 또는 흑색의 혈변이 다량으로 나올 수 있으며, 심한 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 이는 동위 원소 혹은 내시경을 이용하여 진단하며 수술이 필요한 질환입니다.



이 질환을 1868년 처음 보고한 독일 의사들의 이름을 따서 헤노흐 쇤라인(Henoch-Schonlein) 자반증이라고도 불리며, 피부에 자반, 위장관 증상, 관절 증상, 신장 증상 등과 같은 것이 나타나고, 작은 혈관에 염증이 발생하여 생기는 질환입니다. 정확한 원인은 알려져 있지 않으며 소화기 증상으로 배꼽 부위의 심한 통증과 함께 구토, 위장관 출혈에 의한 토혈, 혈변이 나타날 수 있습니다. 이러한 소화기 증상 역시 장 벽에 있는 혈관에 염증이 생겨 나타나는 것으로 대개의 경우 피부의 자반증이 먼저 나타난 후에 위장관 증상이 나타나면 진단이 쉬우나 복통이 먼저 나타날 경우에는 장중첩증이나 충수염으로 오인될 수 있습니다.
간혹 장중첩증이 합병될 수 있으며 심한 경우 장천공이나 췌장염이 발생할 수도 있습니다. 병의 지속 기간은 4~5주 정도이나 재발을 거듭하는 경우도 있습니다. 대개 예후는 양호하지만 신장을 침범할 경우 신부전을 초래하기도 합니다. 치료 방법은 주로 steroid라는 약물을 사용하며 최근에는 심한 경우 백혈구에 속하는 항체의 일종인 면역 글로블린을 사용하기도 합니다.



감염에 의한 경우를 제외하면 항문 열상 다음으로 가장 흔한 원인입니다. 건강하게 보이는 아이에서 복통은 없지만 소량의 선홍색 혈변이 반복적으로 나타날 경우 의심해 볼 수 있습니다. 대개 2~15세 사이에 많으며 철결핍 빈혈이 같이 나타나기도 합니다. 용종은 대부분 복부 왼쪽에 있으며, 대장의 끝 부분인 하행 결장에 제일 많이 있습니다. 또한 한 개만 있는 경우가 많지만, 여러 개 있을 수도 있습니다. 악성으로 진행할 가능성은 없으며 가끔 그냥 떨어져 나오거나 관장을 하다가 떨어져 나오는 수도 있습니다. 대장 내시경 검사로 진단할 수 있으며, 치료 역시 대장내시경을 이용한 고리로 전기 소작 후 제거할 수 있습니다. 많지 않지만 제거 후 재발하는 경우도 있습니다.



이들 질환의 경우 대개 복통과 함께 심한 경우 토혈을 일으키는 경우가 많지만 혈변의 원인이 되기도 합니다. 이제는 널리 알려져 있는 Helicobacter pylori (헬리코박터) 균은 위점막에 만성 위염을 일으키는 세균으로 특이하게 위 점막에서만 살 수 있습니다. 사람 간 전파 경로는 잘 알려져 있지 않으나 대변, 침, 토물로 전파되는 것으로 보고되며, 한 번 감염되면 치료하지 않는 한 자연히 소실되는 경우는 거의 없습니다. 그러나 우리나라에서도 위생 상태의 개선으로 소아청소년에서 이 균을 가지는 경우는 점차 줄어들고 있습니다. 이 헬리코박터 균에 의한 감염증이 있을 경우 대부분 증상이 없으나 일부 환자에서는 소화 궤양, 위암, 림프종과 같은 심한 질환이 나타나기도 합니다. 소화 궤양 특히 십이지장 궤양과 함께 헬리코박터 감염증이 있을 경우에는 반드시 이 균을 치료해야 합니다. 식도염은 대부분 위식도역류와 함께 발생하며 심한 경우 마찬가지로 토혈, 흑색변을 보일 수 있습니다.



염증장병이란 장의 염증이 재발과 관해를 반복하는 원인 불명의 만성적인 장질환을 말하며 궤양성대장염과 크론병이 여기에 포함됩니다. 이들 질환은 설사, 복통, 혈변의 주요 증상을 보입니다. 이런 위장관 증상은 수주~수개월 이상 반복되며 장외 병변에 의한 증상으로 구강 내 궤양, 관절통, 관절염, 피부 및 눈의 병변 등을 동반하는 경우도 있습니다. 특히 소아청소년의 경우에는 성장 장애, 체중 감소, 심리적 위축 등이 올 수 있는데 15~25세 사이에 많이 발병합니다. 더구나 식생활의 서구화와 더불어 위생 상태의 개선으로 선진국병의 일종인 이 질환은 점차 늘어나고 있습니다. 방사선 검사로 진단을 할 수 있는 경우도 있지만, 정확한 진단을 위해서는 반드시 대장내시경 검사와 함께 조직 검사가 필요합니다. 치료 방법은 주로 설파살라진과 스테로이드라는 약물을 사용하며 심할 경우 수술이 필요한 경우도 있으나 이는 근본적인 치료 방법이 아니며, 최근에는 단클론항체라는 일종의 면역제재를 사용하기도 합니다.

육안으로 확실하게 구분하는 차이점은 없지만 혈변은 선홍색 피가 섞여있는 경우를 말하고, 흑색변은 말 그대로 암적색이나 검은색 대변으로 흔히 ‘짜장면색’이라고 표현하며 이는 혈액이 오래되면 검게 굳기 때문에 생기는 색입니다. 또한 아이의 보호자가 판별하는 것이 어렵거나 불확실한 경우에는 반드시 대변을 가지고 병원에 와서 직접 의사에게 보여주는 것이 무엇보다 중요하며, 가능하면 핸드폰 카메라나 디지털 카메라로 사진을 촬영하여 가지고 와서 보여주는 것이 좋습니다. 이를 통해 의사로 하여금 불필요한 검사를 피할 수 있을 뿐 아니라 의심될 경우에는 바로 대변 검사를 진행할 수 있기 때문입니다.
대변의 색에 따라 구분하며 이를 구분하는 이유는 상부 위장관 출혈인지 혹은 하부 위장관 출혈인지를 구분하는 주요한 차이점이 되기 때문입니다. 상하부 위장관에 발생하는 질병은 각각 다를 뿐 아니라 치료법도 경우에 따라 크게 달라지며 또한 어떤 검사를 할 것인지 의사가 결정하는 주요한 근거가 됩니다.
만일 아이의 전신 상태가 양호하고 발달과 성장이 정상적으로 이루어지고 있다면 대부분 큰 문제가 없는 경우가 대부분입니다. 따라서 침착하게 대응하는 것이 중요하며 반드시 아이의 대변을 가지고 병원을 방문하는 것이 좋습니다. 특히 아이가 보채거나 늘어지거나 구토 등 동반 증상이 있을 경우에는 응급 질환 중 하나인 장중첩증 여부를 반드시 확인해야 하므로 병원에 빨리 와야 함을 명심해야 합니다. 또한 항문 열상이 가장 흔하므로 항문 주변을 살펴 항문 주위가 헐지 않았는지 살펴보는 것도 필요하며, 이럴 경우 배변 후에 가능하면 물티슈를 쓰지 않고 물로 씻겨 잘 말려주는 것이 필요합니다. 또한 병원을 방문할 경우에는 부모가 아이를 돌보지 않는 경우라면 주로 아이를 돌보는 사람과 함께 가는 것이 좋습니다.
혈변이 많거나 구토, 설사, 복통, 발열 등과 같은 동반 증상이 있다면 응급 치료가 필요할 수도 있어 즉시 병원을 방문합니다. 특히 내시경을 빨리 시행하는 것이 진단에 도움이 되는 경우가 많으므로 금식 후 병원을 방문하는 것이 좋습니다. 물론 보호자가 판단하기 어렵거나 모호한 경우에도 병원을 방문하여 확인하는 것이 필요합니다.
무엇보다 환자의 상태를 확인하고 자세한 진찰을 하는 것이 필요하며, 경우에 따라 대변 검사만으로 진단이 가능한 경우도 있습니다. 또한 상부 위장관 출혈인지 혹은 하부 위장관 출혈인지에 따라 복부 초음파, 상부 위장관 내시경 혹은 하부 위장관 내시경 시행 여부를 결정하게 됩니다.
소아청소년에서 내시경 검사를 시행하자고 하면 가장 많이 하는 질문 중 하나로 결론부터 말하자면 안전하다고 할 수 있습니다. 최근 내시경 기기 혹은 그 부속기기가 빠른 속도로 발전하고 있으며 이에 따라 심지어 아주 작은 미숙아의 경우에도 내시경 검사가 가능하게 되었습니다. 물론 내시경 검사를 시행하는 방법은 어른과 동일하지만 소아용 기기가 있으므로 큰 염려할 필요가 절대 없습니다. 더불어 소아에서 안전하게 쓸 수 있는 다양한 약물의 개발로 ‘의식 하 진정(수면) 내시경’을 안전하게 시행할 수 있습니다. 물론 소아의 경우 약물의 분해 속도가 빠르므로 성인보다 진정 효과가 덜한 경우는 있습니다.
만성 위염을 일으키는 원인균으로 알려진 이 균은 십이지장 궤양을 일으키는 대표적인 원인입니다. 이러한 헬리코박터 균을 부모 중 한사람이라도 가지고 있을 경우 소아에서 보균하게 되는 경우가 많습니다. 그러나 이 균이 있더라도 가족 중에 위암과 같은 병력이 없다면 모든 환자에서 반드시 치료가 필요하지는 않는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 필요한 경우에 한해 의사의 판단에 따라 치료가 필요합니다. 이 균에 의한 혈변은 십이지장이나 위에 염증이 심할 경우 혹은 궤양이 있을 때 혈변을 일으킬 수 있습니다. 또한 이 균은 특이하게 철 결핍 빈혈을 일으킬 수 있으므로 원인 미상의 빈혈이 있다면 반드시 검사가 필요합니다. 이는 운동선수와 같이 합숙을 자주하는 소아청소년에서 이 균의 감염과 함께 빈혈이 원인이 되는 경우도 있습니다.

출생 시 대소변을 보는 것은 반사적으로 일어나지만 어린이가 자라면서 신경계가 성숙함에 따라 대소변을 수의적으로 조절하게 됩니다.그리고 점차 자신의 의지를 가지고 장소 또는 시간에 따라서 조절 하는 법을 배워나가게 됩니다. 이러한 과정을 배변 가리기 훈련(toilet training)이라고 합니다. 배변 훈련은 단순한 ‘대소변 가리기’ 라기 보다는 스스로 항문근육 조절 훈련을 통해 아이가 자율적인 조절 능력을 키워 나가는 최초의 과정입니다. 그렇기 때문에 대소변을 가리는 훈련은 아이의 자아의식 발달로 이어지고, 이러한 배변 훈련이 실패하면 정신과적 질환이나 화장실 가는 것을 기피하는 등 여러가지 행동장애로 나타나게 됩니다. 그래서 소아의 대소변 가리기는 정신적, 신체적 발달에 중요한 의미를 갖게 됩니다. 대소변을 가리는 시기는 아이마다, 그리고 가족적으로 차이가 많습니다. 일반적으로 걷는 근육이 발달하는 18개월에서 24개월 사이에 시작하는 경우가 많습니다. 즉 주위의 도움 없이 혼자서 잘 걸을 수 있는 나이가 되면 신체적으로는 배변 훈련이 준비가 된 나이라고 생각할 수 있습니다. 그러나 아이에 따라 두 살 반 정도까지는 훈련을 연기 할 수도 있으며, 경우에 따라서는 3세 정도까지 기다려도 나쁘지 않습니다. 통계적으로는 보고된 몇 가지 상식은 다음과 같습니다.



두 가지의 독립적인 요구를 따라 할 수 있습니다. (예: 옷을 내리고, 화장실로 가거라.)두 단어로 된 문구를 사용할 수 있습니다. 어른의 행동을 흉내 낼 수 있습니다. (예: 방바닥을 닦는다.) 원인과 결과를 어느 정도 이해합니다. 부모의 요구를 따라 줌으로써 부모를 기쁘게 하려는 욕구가 있습니다. 반항적 행동과 힘 겨루기가 줄어듭니다. 자신을 관리하는 행동을 자율적이고 독립적으로 하려는 의지를 보입니다. (예: 혼자 먹으려 하거나 스스로 옷을 벗으려고 합니다.) 자신의 물건에 대한 소유욕이 나타나고 자랑스러워합니다. (예: 내 장난감) 쉽게 이동할 수 있습니다. 독립적으로 바지를 내릴 수 있습니다. 도움 없이 5분간 서 있을 수 있습니다. 어느 정도의 소변/대변에 관여하는 괄약근을 조절합니다. (예: 지속적으로 싸기보다는 가끔씩 많은 양의 소변을 봅니다.) 기저귀가 젖은 것을 압니다. 대소변을 보려고 한다는 신호를 나타냅니다. (얼굴 표정이 틀려집니다. 구석진 곳으로 갑니다.) 대소변 훈련을 서두를 이유는 없으며 빨리 해서 좋다는 증거는 없습니다. 외부의 요구(놀이방, 탁아소에서 맡아 주는 조건으로 대소변 가리기를 요구할 때)에 의해 시작을 하는 경우도 있겠지만, 아이가 발달 과정상 미리 준비될 때까지 기다려 주는 것이 좋다는 것이 최근의 연구 결과입니다. 대소변 가리기는 아이가 주체가 되어야 합니다. 결국 다소 빠르거나 늦거나 간에 어차피 달성되는 것이라는 것을 명심해야 합니다. 대소변 가리기 훈련에서 가장 중요한 것은 주어진 과제를 달성하는데서 얻어지는 아이의 자존심을 최대로 키워 주는 것 입니다. 단기 목표(대소변 가리기)의 달성을 위해 장기 목표(신체적, 정신적으로 건강한 아이)를 희생시켜서는 안 됩니다. 대소변 가리기는 남과 경쟁하는 시합이 아닙니다. 성공적으로 가리다가도 다시 실수하는 경우도 많습니다. 적절한 시점이 아니라고 여겨지면 얼마든지 연기할 수 있습니다. 부모는 대소변에 대한 혐오감을 아이에게 전달해서는 안 되며, 아이에게서 나오는 훌륭한 선물처럼 대해 주어야 합니다. 아이는 변을 자신의 몸의 일부로 생각하기도 합니다. 부모가 대변을 보고 인상을 찡그리거나 “아이, 더러워”, “휴 냄새”하는 식으로 지저분한 것을 보듯 대하면, 아이는 어른들이 자신의 몸의 일부(즉, 자신)를 더럽게 생각하는 것으로 받아들여 심리적으로 위축됩니다. 소변 가리기는 소변 보는 간격을 생각해서 변기나 화장실로 유도하는 것부터 시작됩니다. 대개 아침에 일어난 후에 소변을 보기 쉬우므로 잠에서 깨어나면 바로 소변을 보도록 유도합니다. 아이마다 어떤 표정을 짓거나 , 조급해 진다거나 , 혹은 성기를 만지거나 하는 징후가 있으므로 잘 관찰하도록 합니다. 특히 남자 아이들은 고추가 커지므로 쉽게 관찰 할 수 있습니다. 대개 2-3세가 되면 낮에는 소변을 가리지만 밤중에는 싸게 됩니다. 이때는 자기 전이나 잠든 한 시간 뒤에 깨워 소변을 누이면 차츰 밤 중 소변의 습관을 줄일 수 있습니다. 남자아이의 경우에는 2-3세부터 변기에 서서 누게 해도 좋습니다. 소변을 가리기 시작하면 기저귀를 채우지 않는 것이 좋습니다. 팬티를 입히게 되면 오줌이 팬티를 통해 흘러내리게 되므로 소변 보는 것을 확실하게 인식하게 됩니다. 그렇다고 너무 빨리 기저귀를 벗기는 것도 바람직하지 못합니다. 아이들의 대소변 가리기는 억지로 해서 잘 되는 것이 아니기 때문에 시간을 두고 천천히 시작하며, 인내심을 가지고 기다리는 것이 좋습니다. 대부분 소변을 못 가리는 아이들의 일차적인 문제는 소변을 보고 싶다고 느끼기만 하고 참을 수 있는 능력이 극히 약하다는 점입니다. 하지만 특정 질병이나 심리적인 문제와도 연관될 수 있기 때문에 소변을 가리지 못하는 특정한 원인이 있는지에 대한 관찰도 필요합니다. 소변을 못 가리는 주요한 원인은 다음과 같습니다. 따라서 아이가 일정시간까지 소변을 가리지 못하고 소변을 자주 보면 소아과 의사에게 질병과의 연관성이 없는지에 대한 진료를 한 후 하여 병이 있어서 소변을 싸는 것이 아니라고 확인된 후에, 좀 더 효과적인 소변가리기 훈련을 시작하는 것이 좋습니다. 대개 아침이나 식사 후에 변 보기가 가장 편한 시간입니다. 힘을 주면서 배가 아픈 듯이 불안해하고 흥분하며 몹시 보채는 경우도 있습니다. 변기는 따뜻하게 해주고 엉덩이는 빠지지 않는 적당한 크기여야 합니다. 또한 아기의 발이 항상 바닥에 닿는 것이 중요하기 때문에 아기 변기를 이용하는 것이 좋습니다. 만일 성인 변기에 앉는 것을 원한다면 반드시 적당한 크기의 받침대를 아기 발밑에 놓아주어야 합니다. 또한 배변 시 “응가, 응가”하면서 아이가 힘 줄 때 같이 힘주는 동작을 하는 것도 좋습니다. 대변보는 것에 성공하면 엉덩이를 깨끗이 닦아주고 잘 했다고 칭찬해 주거나 아이가 가장 좋아하는 보상을 해 주는 것도 좋습니다. 엄마의 칭찬과 더불어 배변 후 뱃속도 편안해져 좋은 기분을 알게 됩니다. 이런 기분 좋은 배변이 기억에 남아 이후에도 변의를 느끼거나 배변을 조절하는데 있어 충분히 좋은 반사 작용을 하게 됩니다. 3-5분 쯤 변기에 앉혔는데도 변을 보지 않으면 “조금 있다 누자.”하면서 아무 일 없던 것처럼 옷을 입혀 다시 놀게 합니다. 변기에서 내려와 다른 장소에서 변을 봤다고 해서 야단치는 일은 피해야 합니다. 아기들은 대변에 대한 생각이 어른과는 조금 다릅니다. 특히 2세 이후의 아기들은 대변에 대한 소유감 같은 것을 가지고 있는 듯합니다. 이러한 감정은 이중적이어서 변을 가리게 하는 좋은 자극도 되지만 변을 보지 않으려고 하고, 변기를 사용하지 않으려는 이유가 되기도 합니다. 2-3세 아이는 무슨 일이건 자기 방법대로, 자기 혼자 하고 싶어할 뿐 아니라 엄마가 대변을 제대로 가리기를 요구하면 이것을 일방적인 요구로 생각합니다. 그래서 변기에서 일어날 때까지 만이라도 배설물을 몸 속에 담아두고 싶어 하는 것입니다. 그러다 보니 변기 앞에서는 누지 않고 변기에서 벗어나 옷을 입히면 실수하는 일이 반복되는 것입니다. 그러한 고집이 몇 주일간 계속되면 아이는 변기에 앉아있을 때 뿐 만 아니라 참을 수 있는 한 오래 참으려고 하여 변비가 생기는 일도 흔히 있습니다. 또한 대변을 참았다가 보면 이미 굵어지고 딱딱해진 변을 봐야하기 때문에 아이는 굉장한 통증을 느끼게 되고, 이 통증은 나쁜 기억으로 자리잡게 됩니다. 이 기억은 변비로 이어져 심하면 만성 변비가 되며, 옷에다 변을 지리는 유분증으로 나타나기도 합니다. 그러나 혹시 아아이게 특정한 여러가지 신경 질환때문에 만성 변비와 유분증의 원인일 될 수 있기 때문에, 소아과 전문의의 상담을 받는 것이 좋습니다. 부모가 완벽하게 기술적으로 훈련시키더라도 일부 아이들은 대소변 가리기에 저항하는 경우가 있습니다. 만일 두돌 반이 지난 아이가 별다른 이상이 없는데 엄마가 노력을 해도 대소변 가리기를 제대로 하지 못한다면 대소변 가리기를 거부하는 아이가 아닌가 꼭 한번 생각해 보아야 합니다. 대소변 가리기 훈련의 시작은 대략 어느 정도 앞에서 이야기했던 아이의 준비가 된 상태, 즉 대(소)변을 참을 수 있게 된 생후 20개월 무렵이 지나야 합니다. 배변 훈련을 갓 돌이 지나서 시작하는 경우와 같이 너무 일찍 시작한 아이는 제법 대소변을 잘 가리는 것처럼 보이다가도 어느 정도 컷을 때 다시 대소변을 가리지 못하게 되는 경우도 있습니다. 부모의 불화, 이혼, 동생의 출생, 이사와 같은 환경 변화나 스트레스가 있을 때 일시적으로 아이들은 퇴행(다시 어린 시절로 돌아감)을 하는 경우가 있습니다. 이런 경우라면 부모가 너그럽고 따뜻하게 아이를 대해주고 환경의 변화에 적응하도록 도와준다면 아이는 다시 원래 모습으로 돌아갈 수 있습니다. 엄마가 옷을 치우면서 화를 내고 야단치는 것을 자신에 대한 관심으로 생각하는 경우에도 아이들은 일부러 옷에 대(소)변을 보기도 합니다. 이 경우에는 부모가 무관심하게 대하고 아이의 긍정적 행동에 관심을 주면, 옷에 대소변을 보는 행동이 저절로 없어지는 경우가 많습니다. 대소변을 곧잘 가리는데 화장실의 변기에만 앉혀 두면 변을 보지 못하고 변기를 무서워하는 아이도 있습니다. 기를 쓰고 울어대거나 화장실을 나가 버리기도 합니다. 대개 너무 일찍 부모의 욕심으로 훈련을 시작하는 경우에 많이 발생하는데, 깨끗하고 깔끔한 것을 강조하는 강박증을 가진 부모의 자녀에게 흔히 나타나는 현상입니다. 혹은 화장실의 낯선 환경, 키보다 높아서 올라가고 내려오기 힘든 변기 그 자체, 혹은 배변 후 물 내리는 소리를 무서워해서 그런 경우도 있습니다. 또는 엄마와 떨어지는 것이 불안해서 즉, 자신이 변을 보는 동안 엄마가 자신을 버리고 사라질 것이라는 공포 때문에 그런 아이도 있습니다. 앞의 여러 원인을 고려하여 아이가 왜 그럴까를 생각하여 대책을 세워야 합니다.