1. 불안, 공포, 공황, 강박의 의미

1) 불안

불안은 살아가면서 누구나 매사에 느낄 수 있는 감정입니다.

이런 불안 증세는 스트레스, 위험, 고통 등이 예상되는 상황이나, 예기치 못한 일이 발생할 수 있는 상황에서 쉽게 경험할 수 있습니다.

특히, 새로운 환경에 적응하고자 할 때 필요한 현상으로 뚜렷한 원인 없이 생기는 불쾌하고, 모호한 두려움 등으로 표현되는 기분상태를 지칭합니다.

이 때, 더불어서 장애를 일으키는 자율신경계통의 문제로 인해 각종 신체 증상(예: 두통, 발한, 심계항진, 가슴 답답함, 위장관 장애 등)이 동반됩니다.

2)공포

두려움의 대상이 불안에 비해 명확하고 구체적인 경우엔 불안이란 용어 대신 공포란 용어를 사용합니다.

이에 비해 불안은 대상이 명확하지 않고 추상적인 경우가 많습니다.

예를 들면, 길에서 무서운 대상으로서 사나운 개를 만나게 되는 경우 가지는 감정을 공포라고 하고, 특별한 이유 없이 걱정과 초조감이 드는 경우는 불안이라고 할 수 있습니다.

3) 공황

심장마비나 질식과 같은 응급 상황에서 나타날 수 있는 정도의 극심한 불안 발작 상태를 말합니다.

다른 불안 증상에 비해 신체 증상이 현저하고 심각한 것이 특징입니다.

4) 강박

강박장애에서 사용된 강박은 ‘억지로 누르거나 따르게 함’이라는 뜻을 가집니다.

이런 의미는 떨쳐 버릴 수 없다는 강박사고의 특성과 싫어도 따를 수밖에 없다는 강박행동의 속성과 일치합니다.

일반적으로 심각한 걱정으로 대변되는 강박사고(강박관념)에 의해 강력한 불안 증상이 시작됩니다.

이런 강박사고로 인해 생기는 불안 증상을 도저히 참을 수 없을 때, 그 증상을 없애거나 중화시키기 위해 강박행동을 하게 됩니다.

예를 들면, 외출한 상태에서 대문 열쇠를 잠그지 않았다는 강박사고가 떠오르면 불안해지고, 급히 집으로 되돌아와 대문 열쇠를 확인하는 강박행동을 하면 그 불안이 사라지는 것입니다.

이렇게 강박행위를 함으로써 사라지거나 줄어든 불안 증상은 지속적으로 떠오르는 강박사고로 인해 계속 반복됩니다.

2. 정상적인 불안과 병적인 불안

1) 정상적인 불안

정상적인 불안은 앞으로 일어날 일을 효과적으로 대비할 수 있도록 도와주는 좋은 역할을 합니다.

즉, 위협적인 상황에 대하여 자신을 지키기 위해 또는 어떤 상황에서 행동이나 일을 더 잘하기 위해 불안 증상이 필요합니다.

예를 들면, 시험 기간에 발생하는 적당한 긴장과 불안감은 주위의 다른 유혹을 물리치고 공부에 집중할 수 있도록 만듭니다.

2) 병적인 불안

주어진 자극에 대하여 빈도, 강도, 기간의 측면에서 부적절한 반응을 보이는 경우를 병적인 불안 또는 불안장애라고 합니다.

현실적인 위험이 없거나 사소한 자극에도 쉽게 불안해지는 경우가 그 첫 번째 경우입니다.

예를 들어, 사람들 앞에 나서서 이야기를 할 때마다 지나치게 긴장하고 불안해하거나, 아무런 이유도 없이 갑작스럽고 예기치 않게 겪게 되는 공황발작(불안발작)의 경우는 분명 병적인 불안으로 볼 수 있습니다.

때로는 납득할만한 원인이 존재하지만, 불안 정도가 양적으로 지나쳐 일상생활에 방해가 될 정도인 경우에는 병적인 불안이라고 할 수 있습니다.

예를 들어, 고소공포증이 있는 사람의 경우 옥상에 올라가는 행동이나, 그런 상상만으로도 온몸이 떨리고 심한 불안감을 겪게 되는데, 이런 경우에 병적인 공포가 있다고 볼 수 있습니다.

이런 불안 증상은 결국 주어진 스트레스를 제대로 해결하지 못하는 상태로 이끌어 우리에게 나쁜 역할을 하게 됩니다.

하지만, 불안과 공포는 거의 모든 사람들이 수시로 경험하는 증상이므로 불안장애라는 질병의 진단기준을 규정하는 것은 쉽지 않습니다.

불안이 그 사람의 일상생활에 얼마나 큰 장해나 후유증을 남기느냐에 따라, 그것이 정상적인 불안인지 아니면 병적인 불안인지를 규정할 수 있습니다.

다음은 병적인 불안 또는 불안장애에 속하는 흔한 경우로 정신과의사의 진단과 도움이 필요합니다.

• 특별한 이유 없이 불안 및 초조감을 주로 호소하는 경우

• 심장마비나 질식과 같은 위급한 증상을 호소하지만, 심혈관이나 호흡기계통에 문제가 없는 경우

• 두려워하는 대상이나 상황에 노출될 때 지나치게 불안 증상을 경험하는 경우

• 반복적이고 강박적인 생각이나 행동을 떨쳐버릴 수 없는 경우

• 심각한 위기 상황(정신적 충격) 이후, 반복적으로 불안 증상을 경험하는 경우

3. 불안과 우울의 관계

불안 증상과 우울 증상은 모두 부정적인 감정이란 측면에서 공통점을 가집니다.

하지만 둘의 차이점은 우울 증상이 현재와 과거 측면에 대한 반응인 반면, 불안 증상은 미래 측면에 대한 반응이라고 할 수 있습니다.

즉, 살아가면서 좋아하는 것을 상실했거나, 싫어하는 것이 추가되었을 때 생기는 감정이 우울감인 반면, 좋아하는 것이 사라지거나 싫어하는 것이 생길 것이라는 예측 때문에 생기는 감정이 불안입니다.

우울증 환자도 불안, 분노, 두려움, 긴장 등의 불안 증상을 호소하지만, 자세히 관찰해 보면 가장 중요한 증상들은 우울감이나 절망감에서 오는 경우가 많습니다.

반면, 불안장애 환자는 두려운 자극을 피하려고 하는 것이 특징입니다.

하지만, 불안장애와 우울증을 감별하는 것은 전문가 입장에서도 힘이 들 수 있습니다.

우울증 환자가 불안 증상을 보이는 것처럼 불안장애 환자들도 우울 증상을 보이기 때문입니다.

따라서, 불안장애와 우울증을 정확히 감별하기 위해선 정신과의사의 신중한 진단이 필요합니다.

1) 불안장애의 유병률

정신질환실태 역학조사(2011년)에 따르면, 한국인의 8.7%가 평생에 한번 이상 불안장애로 고통을 겪고 있으며, 남자(5.3%)보다 여자(12.0%)에서 더욱 흔히 나타나는 것으로 발표되었습니다 이것은 알코올 사용장애(13.4%)에 이어 두 번째로 흔히 발병하는 것으로, 특히 여자에서는 불안장애가 정신질환 중 평생 유병률이 가장 높은 것으로 나타납니다.

질환에 따라서는 대상 조사대상이나 방법에 따라 차이가 있으나 공황장애 1-4%, 특정공포증 5-10%, 강박장애 2-3%, 외상후스트레스장애 8%, 범불안장애 5%, 사회공포증 3-13% 정도로 알려져 있습니다.

증상

1. 감정으로 나타나는 불안 증상

• 안절부절 못함

• 공포 또는 지나치게 놀람

• 만사 걱정

• 마음이 쉽게 긴장이 됨

• 마음이 쉽게 편안해지지 않음

• 공황발작(불안발작)을 보임

• 짜증을 잘 내고 예민함

2. 신체로 나타나는 불안 증상

• 근골격계 : 근긴장, 통증(두통, 어깨통증, 요통 등)

• 신경계 : 떨림, 오한, 손발 저림, 손발 차가움, 어지러움, 현기증, 쓰러질 것 같음, 식은 땀, 입마름, 집중곤란, 수면장애

• 심혈관 : 심장이 빨리 뛰거나 벌렁거림, 가슴통증, 답답함, 흉부 불편감

• 호흡기 : 숨참, 호흡곤란

• 소화기 : 삼키기 어려움, 소화불량, 복통, 설사, 변비, 신경성위염, 과민성대장염

• 비뇨기 : 소변이 자주 마려움, 소변을 본 후에도 시원하지 않은 느낌

• 생식기 : 성욕감퇴

3. 행동으로 나타나는 불안 증상

• 불안이 일어날 만한 상황이나 불안한 상황에 대한 회피

• 서성거림

• 다른 것에 집중하기 등의 주의분산 방법 사용

• 안정감을 위해 물건(예: 약병, 돈, 애완동물 등) 가지고 다니기

• 주술적 대처

• 음주, 흡연, 처방받지 않은 약물 복용

한국인 1000명의 흔한 불안 증상 10가지

• 자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.(49%)

• 어지러움(현기증)을 느낀다. (44%)

• 가끔씩 심장이 두근거리고, 빨리 뛴다. (41%)

• 가끔씩 몸이 저리고 쑤시며, 감각이 마비된 느낌을 받는다. (36%)

• 신경이 과민해져 왔다. (36%)

• 침착하지 못하다. (33%)

• 흥분된 느낌을 받는다. (32%)

• 편안하게 쉴 수가 없다. (31%)

• 자주 얼굴이 붉어지곤 한다. (31%)

• 매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다. (27%)

진단

불안장애를 의심하여 병원을 방문하면, 의사는 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가하는 것이 가장 중요합니다.

진료는 우선 환자와 가족, 친지들에게 의학적으로 필요한 정보를 얻기 위한 질문으로 시작합니다.

환자의 과거력, 약물력은 물론 술과 카페인 섭취 등 생활 습관도 조사 되어야 합니다.

이외에도 각종 임상심리검사 및 신체검사가 필요합니다.

신체질환 환자들도 불안증상을 호소하는 경우가 많기 때문에 때론 혈액검사, 소변검사, 뇌파검사, 자기공명영상, 기능뇌영상 등을 통해 감별하는 것이 매우 중요합니다.

다음은 불안장애의 대표적인 질병을 진단하는 기준입니다.

1. 공황장애

1) 예상을 할 수 없는 공황발작이 반복적으로 나타남.

공황발작이란 극심한 공포나 극심한 불편감이 수 분 내에 최고조에 이를 정도로 갑작스러우며, 그 기간 동안 다음의 증상 중 네 가지 이상이 나타남.

• 심계항진, 가슴이 심하게 두근거림, 빈맥

• 발한

• 몸이 떨리거나 후들거림

• 숨이 가쁘거나 답답한 느낌

• 숨 막히는 느낌

• 흉통 또는 가슴의 불쾌감

• 메스꺼움 또는 복부 불편감

• 어지럽거나 불안정하거나, 멍한 느낌이 들거나 쓰러질 것 같음

• 이인증 또는 비현실감

• 스스로 통제를 할 수 없거나, 미칠 것 같은 두려움

• 죽을 것 같은 공포감

• 감각이상(감각이 둔해지거나 따끔거리는 느낌)

• 춥거나 화끈거리는 느낌

2) 이런 발작 이후 1달 또는 그 이상의 기간 동안 발작과 연관된 불안사고 (예: 다시 발작이 일어날 것에 대한 걱정이나 발작으로 인해 미치거나 심장발작이 올지 모른다는 등의 염려)나 회피와 연관된 행동 변화 (예: 운동이나 익숙하지 않은 상황 등 발작이 나타날 것 같은 상황을 피함) 중 하나 이상이 나타남.

2. 범불안장애

1)6개월 이상 조절할 수 없는 불안이나 걱정이 지속됨.

2)다음 증상 중 3가지 이상을 대부분의 날에 경험함.

• 안절부절못함

• 쉽게 피로해짐

• 근긴장

• 집중곤란

• 과민함

• 불면증

3. 사회불안장애

1) 일상적인 상황이나 활동(예: 대중연설, 타인과의 대화, 모임 참가, 처음 보는 사람과의 만남, 타인이 보는 상황에서의 식사나 음주, 윗사람과의 만남 등)에서 현저하고 지속적인 두려움이나 공포.

2) 두려워하는 상황이나 활동을 회피하려 하고, 회피하지 못한 경우 강한 불안을 경험함.

3) 두려움이나 불안은 사회적 상황에서의 실제적 위협이나 사회문화적 맥락에 적절하지 않을 정도의 수준이며, 두려움, 불안 혹은 회피는 대체적으로 6개월 이상으로 지속적임.

다음은 흔히 발생할 수 있는 사회불안장애의 형태입니다.

• 적면공포 : 얼굴이 달아오르거나 빨개지는 것을 두려워 함

• 떨림공포 : 손, 입술, 눈꺼풀, 목 등의 떨림을 두려워 함

• 연단공포 : 앞에 나가서 발표, 인사말, 노래 부르는 것 등을 두려워 함

• 낭독공포 : 소리 내어 글 읽기를 두려워 함

• 수행공포 : 다른 사람 앞에서 일, 전화, 식사, 운동을 못함

• 쓰기공포 : 다른 사람 앞에서 글 쓰는 것을 못함

• 공중변소공포 : 다른 사람이 근처에 있을 때 소변을 보지 못함

• 자기냄새공포 : 자신의 몸에서 냄새가 나서 다른 사람들을 불쾌하게 만든다고 생각함

• 시선공포 : 다른 사람들의 시선으로 인해 불안해지고 불편해 함

• 자기시선공포 : 자기 시선으로 인해 다른 사람들에게 피해를 준다고 생각함

4. 광장공포증

1) 다음 중 2가지 이상의 상황에 대한 심한 공포나 불안

• 대중교통 사용 (예: 자동차, 버스, 기차, 배, 비행기)

• 개방된 장소에 있기 (예: 주차장, 시장, 다리)

• 폐쇄된 장소에 있기 (예: 가게, 극장, 영화관)

• 줄 서 있거나 붐비는 장소에 있기

• 집 외의 장소에 홀로 있기

2) 두려움이나 회피는 이러한 상황들에서 공황발작이나 다른 무능해지거나 부끄러움을 겪을 수 있는 증상(예: 노인에서 넘어짐에 대한 공포나, 요실금에 대한 두려움)이 발생했을 경우 즉각적으로 벗어나거나 도움을 받기 어려울 것으로 여겨서 발생.

3) 상황을 회피하거나(예: 여행을 제한함), 공황발작이나 공황과 유사한 증상이 일어나는 데 대한 현저한 불편감 또는 불안 증상을 느끼거나, 그런 불안을 참고 견디기 위해 동반자를 필요로 함.

5. 특정공포증

1) 특정 대상이나 상황과 관련하여 거의 항상 즉각적으로 유발되는 두려움이나 불안으로 실제적인 위험이나 사회문화적 맥락에 적절하지 않은 수준임.

2) 그런 공포 대상이나 상황들을 회피하거나, 회피하지 못한 경우에는 아주 심한 불안이나 고통을 지닌 채 견디어 냄.

다음은 특정공포증의 흔한 대상이나 상황입니다.

• 동물

• 자연환경(예: 높은 곳, 폭풍, 물)

• 피, 주사, 손상

• 특정 상황(예: 비행기, 엘리베이터, 밀폐된 장소)

• 기타(예: 질식, 구토, 또는 질병에 이환되는 것에 대한 공포, 소아의 경우 큰 소리나 전설적 인물에 대한 회피)

6. 급성 스트레스장애와 외상후 스트레스장애

1) 외상적 사건이 발생함.

실제적이거나 위협적인 사망, 심각한 부상, 혹은 성폭력을 직접 경험하거나, 목격하거나, 혹은 가까운 사람에게 그러한 일이 일어난 것을 알게 되거나, 반복적이거나 지나치게 자세한 사건의 세부사항에 노출 (예: 경찰관 등, 업무적이지 않은 방송이나 영화, 사진 등에의 노출은 해당되지 않음).

2) 다음의 3-4가지 특징적 증상들이 나타남.

침습 증상 : 반복적으로 침습하는 외상적 사건에 대한 회상, 악몽, 백일몽.

사건을 떠올리게 하는 내적 혹은 외적 단서들에 대한 지속적이고 극심한 심리적 고통이나 생리적 반응 등

회피 반응 : 외상과 관련된 기억이나, 생각, 감정 혹은 외상을 떠올리게 하는 모든 것 (예: 사람, 장소, 대화, 활동, 상황이나 물체)을 회피하고자 하는 절박한 노력

인지와 기분의 부정적 변화 : 사건의 중요 사항을 기억하지 못하거나, 자신 혹은 주변에 대한 부정적 믿음이나 기대가 지속.

사건의 원인이나 결과에 대해 자신이나 타인을 탓하는 지속적이고 왜곡된 인지.

공포, 분노 죄책감이나 수치와 같은 부정적 감정 상태의 지속.

의미 있는 활동에의 참여나 흥미 저하.

타인과 동떨어져 있다는 느낌.

긍정적 감정을 경험하기 어려움 등

각성이나 반응성의 변화 : 심한 각성, 불면, 집중곤란, 자기파괴적 행동, 분노폭발, 과잉행동, 조그마한 일에도 심하게 놀라는 등

3) 상기 증상들이 3일 이상 한 달 이하로 지속될 경우 급성 스트레스장애라고 진단하고, 한달 이상인 경우 외상후 스트레스장애로 진단함.

7. 강박장애

1) 강박사고 또는 강박행동이 있음.

강박사고 : 반복적이고 지속적인 생각이나 이미지 등으로, 침습적이고 원치 않게 경험되어 불안이나 심리적 고통을 야기함.

강박사고에 대해 개인은 이를 무시하거나, 억누르거나 다른 생각이나 행동으로 중화시키려 시도함

강박행동 : 반복적인 행동 (예: 손 씻기, 확인하기, 줄세우기)이나 정신활동 (예: 기도하기, 숫자세기, 머릿속으로 반복적인 단어 말하기). 강박사고에 대한 반응이나 꼭 따라야 한다고 여기는 규칙에 의해 행해진다고 느낌.

이러한 행동은 불안을 경감시키거나, 끔찍한 상황이나 사건을 예방하기 위한 목적으로 행해지지만, 실제적인 연관이 없거나 명백하게 과도함

2) 오랜 시간이 소요되는 등으로 정상적인 일상생활을 심하게 방해함.

다음은 강박장애의 흔한 유형입니다.

• 오염에 관한 강박사고: 손을 반복해서 씻거나, 오염대상을 강박적으로 피하는 강박행동이 나타남

• 의심하는 강박사고: 자꾸 확인하는 강박행동이 뒤따름 (예를 들면, 가스 불을 확인하는 것과 같이 대개 위험한 일이 생길 것 같은 의심이 들면 사실 여부를 확인하려 함)

• 성적인 내용이거나 공격적 행동에 관한 반복적 생각

• 모든 물건을 대칭으로 맞추거나 정확하게 하려는 행동

• 기타 : 종교적 강박사고, 강박적 저장, 강박적 의식행위

치료

불안장애의 치료는 약물치료, 인지행동치료, 정신치료 등이 있으며, 자신에게 적합한 치료를 꾸준하게 받는 것이 중요합니다.

현재까지 알려진 바로는 약물치료와 더불어 인지행동치료 등을 같이 하는 것이 가장 효과적입니다.

1. 약물치료

뇌과학과 정신약물학의 발전을 통해 개발된 항우울제와 항불안제 약물을 주로 사용합니다.

항우울제나 항불안제가 불안 증상을 완전히 없애주지는 않지만, 스스로 느끼는 불안, 공포, 걱정 등의 정도를 낮추어주고, 불안에 의한 여러 신체 반응을 줄여서 증상을 호전시킵니다.

1) 항우울제

(1) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor)는 우울증 치료뿐만 아니라 불안장애에서 가장 널리 이용되고 있는 약물입니다.

이전에 널리 쓰이던 삼환계 항우울제에 비하여 부작용이 적고, 용량 조절이 용이하기 때문입니다.

여기에는 에스시탈로프람 (escitalopram), 플루옥세틴 (fluoxetine), 플루복사민 (fluvoxamine), 파록세틴 (paroxetine), 서트랄린 (sertraline) 등 다양한 약이 속합니다.

이 약물들은 세로토닌이란 신경전달물질이 시냅스 연접 부위에서 재흡수 되는 것을 막아 세로토닌의 활성을 증가시킴으로써 항불안 효과를 나타냅니다.

성기능 장애, 위장 장애, 수면 장애 등 세로토닌 관련 부작용도 나타날 수 있지만, 치명적인 부작용은 거의 없는 편이고, 약물에 대한 순응도도 다른 약물에 비해 높습니다.

(2) 세로토닌 노르아드레날린 재흡수 억제제 (SNRI, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor)는 세로토닌과 더불어 노르아드레날린 2가지 신경전달물질의 활성화를 이용합니다.

여기에는 듈록세틴(duloxetine), 벤라팍신 (venlafaxine), 데스벤라팍신 (desvenlafaxine) 등이 있고, 효과와 부작용은 앞에서 설명한 SSRI와 유사하나 작용 시간이 빠른 편입니다.

벤라팍신 (venlafaxine)의 경우 우울증을 동반한 범불안장애에서 특히 효과가 좋지만 고용량을 복용할 경우 고혈압에 걸릴 위험이 있습니다.

노르에피네프린성 선텍적 세로토닌 제제(NaSSA, noradrenergic and specific serotonergic antidepressant)는 세로토닌에 의한 부작용을 줄이면서 세로토닌을 통한 치료 효과를 강화하는 기전이 특징입니다.

대표적인 약물로는 미르타자핀 (mirtazapine)이 있고, 불면증을 동반한 경우 특히 효과적이고 불안 증상을 빨리 호전시키지만, 초기 과도한 졸림을 일으키는 경향이 있습니다.

이외에도 삼환계 항우울제 중 이미프라민(imipramine)과 클로미프라민(clomipramine)도 불안장애에 효과가 있습니다.

2) 항불안제

항불안제는 비교적 효과가 빨리 나타나며, 불안에 동반된 신체증상을 조절해주고 일정기간 복용 후 증상 호전에 따라 줄이거나 중단할 수 있습니다.

벤조다이아제핀(benzodiazepine) 계열과 부스피론(buspirone)이 여기에 속합니다.

벤조다이아제핀의 경우 다양한 불안장애에 효과가 있고 약효가 빠르며 과량을 복용해도 비교적 안전합니다.

치료 효과인 항불안 작용에 대한 내성은 거의 나타나지 않아 내성 때문에 약물을 증량하는 경우는 드물다고 알려져 있습니다.

의존 또는 중독, 인지기능 저하 등이 문제가 될 수 있습니다.

부스피론의 경우 세로토닌 수용체에 작용하여 걱정을 줄여주는 역할을 합니다.

벤조다이아제핀과 비교했을 때 근이완, 항경련, 수면, 진정 작용이 없고 인지기능이나 정신운동 기능에 장애가 적으며, 의존이나 중독 경향도 낮습니다.

하지만 이 약물의 경우 복용한지 2주가 지나야 효과가 나타나기 시작하고, 4-6주 정도에 최대 효과를 볼 수 있습니다.

1달 이내에 벤조다이아제핀을 사용했던 경우와 필요시 사용되는 간헐요법의 경우는 효과가 없다는 단점도 있습니다.

3) 기타약물

베타 차단제(β-blocker)는 불안의 신체 증상 중 떨림이나 빈맥에 효과가 있어 특히 수행불안 치료에 유용합니다.

지속적으로 투약했을 때 항불안 효과는 별로 없고, 불안 증상 중 걱정이나 신체 증상을 줄여주지 못하는 단점도 있습니다.

항히스타민제(antihistamine)의 경우 항불안 작용은 미미한 편입니다.

앞서 언급한 약물로도 효과가 없을 때는 불안 증상을 감소시키기 위해 항경련약물이나 비전형 항정신병약물을 추가적으로 사용하기도 합니다.

2. 인지행동치료

병적인 불안으로 인해 인식과 행동 측면에서 잘못된 습관을 형성하게 됩니다.

인지행동치료란 이런 왜곡된 사고와 행위를 교정하여, 병적인 불안 증상에 대해 합리적이고 적절하게 대응할 수 있도록 돕는 치료입니다.

불안장애의 증상을 기분, 신체, 행동, 생각의 측면으로 나누어 각각에 대한 치료를 진행합니다.

보통 1주일에 한 번씩 정기적으로 모여 정해진 프로그램에 따라 교육과 토론이 이루어지며, 현재의 문제점을 환자 스스로 기록하고 평가할 수 있도록 구성됩니다.

흔히 정신교육, 인지재구성, 노출, 긴장관리 등을 배우고 실시합니다.

다음 만남까지 숙제를 주어 일상생활에서 다양한 치료적 개입을 직접적으로 연습하고 기록해 오도록 합니다.

이 치료법은 환자와 치료자의 상호협력과 환자의 치료 참가 의지가 매우 중요합니다.

치료 이후 효과가 지속적으로 유지되고 예기불안이나 회피 행동의 경우 많은 약물치료에 비해 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

1) 인지치료

불안은 누구나 느끼는 보편적인 경험으로 불안 자체를 없애는 것은 불가능합니다.

불안에 대응하는 인지(이전 경험들에 의해 형성된 개인 고유의 생각 패턴) 및 행동 반응이 왜곡될 경우 병적인 불안 증상이 발생하거나, 심해지는 악순환을 일으킬 수 있습니다.

이런 왜곡된 인지를 교정하여 불안을 일으키는 상황이나 대상에서 도피하거나 압도되지 않는 방법을 전문가의 도움으로 되찾는 과정이 필요합니다.

이를 인지치료라고 합니다.

즉, 왜곡된 생각 패턴을 분석하고 효율적인 생각 패턴을 새로 구성함으로써 불안에 대응하는 방법을 더욱 효율적으로 바꾸게 됩니다.

2) 행동치료

심각한 불안 증상을 가지고 있는 환자들의 행동을 변화시켜 그 행동과 연관된 인지를 끌어내기 위한 치료를 말합니다.

이런 기법은 잘못된 믿음을 반박하는 데 인지치료보다 더 효과적인 경우가 많습니다.

가장 널리 사용되는 행동요법으로는 체계적 탈감작법(systemic desensitization)이 있습니다.

근육의 긴장을 푸는 긴장이완훈련이 첫 단계입니다.

다음 단계로 불안을 야기하는 원인 목록을 작성합니다.

이 목록 중 가장 약한 불안 증상을 일으키는 상황에서부터 단계에 따라 점차적으로 심한 불안을 일으키는 상황으로 옮겨가며, 상상하게 하여 불안을 극복하게 해주는 것입니다.

이 외 홍수법(flooding), 양성 강화 및 제거(positive reinforcement and extinction), 토근 경제(token economy) 등이 사용됩니다.

또한, 강박장애에서는 폭로-반응 방지법(exposure-response prevention)이 이용될 수 있습니다.

외상후 스트레스장애의 경우에는 제반응(abreaction)이나 카타르시스를 통하여 외상적 사건을 재구성하는 것이 효과적인 치료법으로 알려져 있습니다.

긴장을 완화시킬 수 있는 자가조절법을 배우는 것도 불안의 신체 증상을 조절하는데 도움이 될 수 있습니다.

여기에는 근육이완법, 자율훈련법, 명상, 요가, 선, 최면, 생체되먹임(biofeedback) 등이 속합니다.

3. 기타 정신치료

기본적으로 정신치료는 환자에 맞추어 필요에 따라 다르게 적용해야 효과적입니다.

불안장애 환자의 대부분은 스트레스에 의해 악화되기 때문에 스트레스를 경감시키거나, 효율적으로 다룰 수 있도록 도와주는 지지적 정신치료가 필요한 경우가 많습니다.

대체로 현실적인 문제들을 다루어 주어 일상생활에 잘 적응할 수 있도록 도와주며, 대개 약물치료와 병행해서 시행합니다.

불안의 무의식적인 의미와 환자가 회피하는 상황의 의미를 이해하게 도와주며, 충동 억제의 필요성과 증상으로 인한 이차적 이득(secondary gain)을 깨닫도록 도와주는 정신역동적 정신치료가 필요할 수도 있습니다.

우울증, 적응장애, 인격장애 등의 문제가 공존할 때도 적용될 수 있습니다.

급성 스트레스장애에서 외상후 스트레스장애를 예방하기 위해 위기개입(crisis intervention) 기법을 단기간 시행할 수도 있습니다.

이 경우 지지, 교육, 대응기전 개발, 사건의 수용 등이 포함되어야 합니다.

외상후 스트레스장애가 발병한 경우는 EMDR(eye movement desensitization reprocessing) 기법도 효과적입니다.

회복은 항상 진행형입니다. 갑자기 모든 것이 완치된다거나, 사고를 완전하게 잊게 된다는 것이 아닙니다. 대다수는 외상으로부터 자연스럽게 회복하게 됩니다. 그러나 만약에 스트레스 반응이 대인관계나, 직장, 중요한 활동 등에 큰 지장을 줄 정도로 심하다면 치료자와 상의해야 합니다. 효과적인 여러 치료 방법이 있습니다.

외상후 스트레스장애는 외부에서 일어난 사건, 즉 환경적 변화가 새로운 증상 및 질환을 만들어낼 수 있다는 점에서 정신과적으로는 매우 특징적인 장애입니다. 그러나 정신적 외상을 경험하였다고 해서 모든 사람에게 같은 증상이 나타나는 것은 아닙니다. 즉, 스트레스와 취약성 간의 상관관계가 발병에 영향을 준다고 할 수 있습니다.외상후 스트레스장애의 발병 원인은 여러 가지 요소가 있습니다. 외상사건 이전 요인, 외상사건 자체 요인, 외상 후 요인이 모두 복합적으로 작용하여 외상후 스트레스장애가 발현합니다.

외상과 관련하여 아래와 같은 경우 외상후 스트레스장애가 발병할 소지가 더 높은 것으로 알려져 있습니다.
또한, 외상을 경험한 사람이 아래와 같은 경우도 외상후 스트레스장애의 위험성이 높아지게 됩니다.

외상후 스트레스장애 진단에 있어 우선적으로 고려해야 할 사항은 사고 당시 다친 뇌 손상에 의해 증상이 발생할 가능성을 배제하는 것입니다. 뇌 자기공명영상 촬영 등 뇌 손상 정도 평가에 관한 검사가 필요할 수 있습니다. 알코올 등의 물질 남용, 간질 등의 기질적 질환에 대한 감별을 위해 뇌파 검사, 심리검사 등도 필요할 수 있습니다.
타 정신과 질환으로 오진되거나 동반되는 경우가 많으므로 불안 장애, 우울 장애, 통증 장애, 그리고 물질남용 등의 질환이 있는 환자는 외상후 스트레스장애 존재 유무를 의심해봐야 합니다.

급성 스트레스장애(ASD ; Acute Stress Disorder)는 외상후 스트레스장애의 진단기준과 유사하나 해리 증상에 초점이 맞추어져 있으며 사고 4주 이내에만 진단할 수 있습니다. 진단 기준은 증상이 최고 4주까지 지속할 수 있고, 그 이상 증상이 계속된다면 외상후 스트레스장애 등 진단명을 변경합니다. 현재까지 광범위한 연구가 진행되지는 않았으나, 증상이 지속된다면 경험적으로 외상후 스트레스장애로 진행할 가능성이 큰 상태라고 할 수 있습니다.
현재 국내에서 사용하는 ‘정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)’의 급성 스트레스장애와 외상 후 스트레스의 진단 기준은 다음과 같습니다.

어떤 외상성 사건을 겪은 후 생긴 급성 스트레스 증상을 적절하게 해결하지 못한 경우, 외상후 스트레스장애로 발전하게 됩니다. 사건의 경험을 감내하기가 어려울 때, 이를 적절하게 치료할 수 있는 전문가에게 도움을 받으시기 바랍니다. 치료자는 다양한 치료기법 중 적절한 치료를 선택해 치료에 도움을 줍니다.외상후 스트레스장애의 치료는 크게 정신치료(인지행동치료 및 이외의 기법들)와 약물 치료로 나눌 수 있습니다.

컴퓨터에 각종 생체 신호를 감지할 수 있는 센서를 부착하고, 환자는 모니터를 통하여 자신의 혈압이나, 호흡, 맥박수, 피부 전도속도, 뇌파 등의 변화를 시각적인 그래프로 관찰합니다. 즉, 바이오피드백 기계 자체로 치료가 진행되는 것이 아니라, 환자가 만들어내는 생체신호의 변화를 자신에게 보여줌으로써 그 변화에 따라 스스로 이완상태를 유도할 수 있도록 돕는 것입니다.
사고의 피해자들은 비슷한 경험을 가진 다른 사람과 사고의 경험에 대해 이야기하기 원합니다. 집단치료는 외상성 경험을 한 후 외상후 스트레스장애로 고통 받는 사람들과 서로 이야기를 나누는 방법입니다. 자신의 이야기를 나눔으로써 증상, 기억, 타인과의 관계 등에 어떻게 대처할지 서로 경험을 나누고 도움을 줄 수 있습니다. 집단치료는 본인이 겪고 있는 것을 이해해 줄 수 있는 다른 사람들과의 새로운 관계를 만들도록 도와줍니다. 분노, 죄의식, 부끄러움, 공포 등의 감정에 어떻게 대처할지를 배우며, 집단과 공유함으로써 자신감과 신뢰를 회복하는데 도움을 받을 수 있습니다. 과거의 기억 때문에 압도되었던 감정 대신 현재의 삶에 대하여 관심을 기울일 수 있도록 돕습니다.
"정신역동"이라는 말은 무의식적인 면을 다룬다는 점에서 "정신분석"이라는 말과 유사하게 쓰입니다. 사람의 현재 행동은 외부에서 그 사람에게 영향을 주거나 그 사람 내부에서 작용하는 현재의 모든 힘들이 상호 작용한 최종결과라는 것입니다. 동일한 재난을 겪더라도 사람마다 반응이 다릅니다. 어떤 사람은 별로 큰 영향을 받지 않으나, 어떤 사람은 심한 증상을 일으키기도 합니다. 각 개인의 대처능력의 차이는 그 사람의 인격 발달과 밀접한 관련이 있습니다. 외상적 사건으로부터 생겨난 감정적인 갈등에 대처하는 방법을 다루며, 본인의 과거가 현재 감정을 느끼는 방식에 어떻게 영향을 주는가를 이해할 수 있도록 면담을 진행합니다. 무의식적 갈등이나 성격에 의한 영향이 많은 경우 정신역동적 접근법을 적절하게 적용하면 도움을 받을 수 있습니다.
외상 후 스트레스는 환자 자신만이 아니라 가족 전체에게 영향을 줍니다. 가족들은 환자가 왜 분노하고 스트레스를 받는지를 충분히 이해할 수 없으며, 환자의 증상에 대해 두려워하고, 죄책감을 느끼며, 심지어는 화를 내기도 합니다. 치료는 가족 전체가 참여하는 상담형태로 진행합니다. 치료자는 가족이 의사소통하고, 좋은 관계를 유지하며, 서로의 감정에 더 잘 대응할 수 있도록 돕습니다. 가족치료는 문제에 초점을 맞추어 가족의 붕괴를 치료하는 체계적인 접근법이 있으며, 환자의 가족을 도와 가족이 외상후 스트레스장애 환자를 잘 지지하도록 돕는 지지적 접근방법이 있습니다.
전통적으로 외상후 스트레스장애는 비통상적인 사건에 대한 정상적인 반응이라고 하여 외상 사건의 의미를 파악하는 정신치료로만 접근하려는 경향이 높았습니다. 그러나 최근에는 외상후 스트레스장애가 뇌 생리학적 기능 이상을 나타내는 전형적인 스트레스 관련 정신생물학적 현상이라는 관점이 대두되어 이에 대한 적당한 약물 치료를 해야 한다는 주장들이 늘어나고 있습니다.
현재 외상후 스트레스장애의 모든 증상을 치료하는 약물은 없을지라도 다양한 외상후 스트레스장애 증상을 효과적으로 치료할 수 있는 약물 요법이 많이 개발되었습니다.
최근 국내에서도 ‘외상후 스트레스장애 근거중심의학 지침서’가 개발되어 우리 실정에 맞는 치료 지침을 갖게 되었습니다. 현재 외상후 스트레스장애에 일차적으로 선택할 수 있는 약물 중 하나는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 계통의 우울증 치료제입니다. 우울증 치료제는 이름 그대로 원래 우울증을 치료하기 위하여 개발하였으나, 공황장애, 강박장애, 불안장애, 생리전 긴장증후군 등 여러 질환에 효과가 있는 것이 증명되었습니다. 또한, SSRI는 외상후 스트레스장애에 동반하는 불안, 공포, 충동성 경향 등의 증상 조절에도 효과가 있습니다. SSRI를 일차적으로 선택하는 이유는 메스꺼움 등의 가벼운 부작용은 있으나 다른 약물에 비해 비교적 부작용이 적고 안전하기 때문입니다. 이 외에도 다른 계열의 우울증 치료제나 기분안정제, 비정형 항정신병약물, 항불안제 등이 치료에 사용됩니다. 치료자는 환자의 증상이나 신체 상태에 맞는 적절한 약물을 선택하고 치료 효과와 부작용에 대한 정보도 제공해 주어야 합니다.

친구들은 생존자가 그들을 필요로 할 때, 이야기를 들어주고 위로해 줄 준비가 되어 있다는 것을 알게 해주어야 합니다. 생존자의 감정과 반응을 인정하고 믿어줍니다. 생존자가 겪었던 일을 최소화하려고 애쓰기보다는 외상 경험이 생존자의 잘못이 아니라는 사실을 명확하게 해주어야 합니다. 자신이 살기 위해서 무엇을 했었는지 질문도 판단도 하지 않는 것이 도움이 됩니다. 친구들은 생존자가 사랑과 관심 속에 있다고 안심시켜야 합니다. 자신의 따뜻한 몸짓 하나가 생존자들에게 큰 의미가 될 수 있습니다.
외상 경험을 이야기하는 것으로부터 잠시 여유를 가집니다. 생존자가 이야기하고 싶을 때는 이야기하게 하고, 말하고 싶지 않을 때는 내버려두는 등 원하는 대로 따라가 줍니다. 마음을 이완시키고 즐겁고 편안한 활동을 할 시간을 남겨 놓습니다.
가족과 친구들은 생존자에게 용기를 북돋아주어 다른 지지를 받을 수 있게 해야 합니다. 이러한 지지는 또 다른 친구나, 가족 구성원, 종교 단체, 지지 그룹, 자조 모임, 위기 상담소, 정신보건 전문가에게 받을 수 있습니다. 친구들이나 가족들도 지지를 받기 원할 수 있으며 그들이 외상 반응으로부터 고통을 받고 있을 때 개인, 집단, 커플 및 가족 상담의 도움을 받을 수 있습니다.
외상으로부터 치유되는 데 시간이 필요하다는 것을 알아야 합니다. 즉, 인내가 필요합니다. 생존자의 소망을 이해하고, 그들 스스로 결정하게 함으로써 그들이 조절능력을 회복하는 데 도움을 주어야 합니다.
자신이 스스로 외상과 치료 과정을 공부해야 합니다. 외상 경험의 일반적인 반응을 공부하고 강의를 듣거나 영화를 본다거나 책을 읽거나 인터넷을 검색 등을 통해서 지식을 쌓아야 합니다. 다만 그렇게 얻은 지식을 전문가나 상담사와 상담하면서 확인하는 작업도 필요합니다.
생존자들은 비록 자신들이 충분히 표현하지 못할 수 있겠지만, 친구나 가족의 지지에 고마워할 것입니다. 이러한 지지는 특히 생존자가 자신이 혼자가 아니고 결국에는 친구나 사랑하는 사람과 더 가까이 있고 싶을 때 항상 자신과 함께 있다는 사실을 알게 해주는데 도움이 됩니다.
가족, 주치의, 지역 정신보건센터, 정신과, 심리학과 혹은 사회사업협회, 성직자 등은 외상 스트레스로 고통을 받는 사람과 그의 사랑하는 사람을 치료한 경험이 있는 상담가나 치료자를 소개해 주는 데 도움이 될 것입니다.
치료를 시작할 당시의 증상 정도나 호전되는 양상에 따라 다르므로 정해져 있는 공통적인 치료기간을 말씀드릴 수는 없지만, 일반적으로 3-6 개월 정도 치료를 받습니다. 외상후 스트레스장애 이외의 다른 정신적 문제가 동반되어 있다면 치료기간은 1년 이상으로 연장될 수 있습니다.