림프절은 흔히 임파선이라고도 불리며, 우리 몸의 말초부위로부터 림프관을 타고 이동한 림프(액)이 도착하는 기착지로서 림프(액) 구성분 중에서 림프구들이 모이는 집결지입니다.
림프절의 모양은 크기가 작고, 둥글거나 강낭콩 모양을 가지며 , 겉은 결체조직으로 이루어진 껍질에 둘러싸여 있습니다. 림프절의 오목한 쪽에 혈관들이 드나들고, 림프(액)이 나가는 출구가 있으며, 볼록한 쪽에는 림프절 속으로 들어오는 수많은 림프관이 연결되어 있습니다.


림프절은 림프절 내로 들어는 림프(액)을 걸러내는 처리장의 역할을 하며, 우리 몸의 면역계의 중요한 부분에 해당합니다. 즉, 우리 몸의 여러 말초조직에서 림프(액)으로 들어오는 세균들이나 암세포들을 포식세포나 림프구가 림프절로 끌고 와서 림프절에 모여 있는 면역세포들과 정보교환을 하게 되고, 어떤 면역반응을 유발할지를 결정하게 되는 것입니다.
이런 과정을 통해서 면역기능이 강화된 림프(액)이 다시 림프절을 빠져나가 림프계 및 혈액 내로 순환하게 됩니다.
우리 몸 속에는 약 500~600개의 림프절이 있습니다. 이러한 림프절들은 주로 목, 귀 뒤, 턱 아래, 겨드랑이, 사타구니와 같이 손으로 만지기 쉬운 곳에 위치하고 있으며, 또한, 가슴이나 뱃속과 같은 체내의 깊은 곳의 내부장기 주변에 모여 있습니다 .

인후통, 기침, 발열, 오한, 피로감, 체중감소 등의 전신 증상들이 있는지, 커진 림프절에 통증이 동반되는지, 그리고 환자의 성별, 나이, 직업, 성생활, 애완동물을 키우는지, 복용하는 약에 대한 정보 등은 중요한 감별점이 됩니다.
나이는 그 원인이 양성인지 악성인지를 가늠하는 좋은 지표가 되는데, 즉 소아와 젊은 성인에서는 감기를 비롯한 상기도 감염이나 결핵 같은 감염성 질환이 림프절 종대의 원인인 경우가 많으며, 반대로 50세 이상의 환자에서는 악성종양의 빈도가 상대적으로 증가합니다.
환자의 직업이나 생활환경, 여행력 등 다양한 생활배경에 대한 정보가 림프절종대의 원인감별에 도움이 됩니다. 고양이와 같은 애완동물을 키우는 경우는 묘조증, 진드기 등에 물린 경우에는 쯔쯔가무시병, 본인이 이전에 결핵을 앓았거나 가족중 결핵환자가 있었던 경우에는 임파선 결핵을 의심해 볼 수 있습니다.
환자들이 복용하는 약제가 림프절 종대와 연관될 수 있습니다. 통풍치료제인 알로푸리놀(allopurionol), 혈압약인 캅토프릴(captopril), 전간제중 페니토인(phenytoin), 그 밖에도 일부의 항생제 등이 림프절 종대를 유발할 수 있으므로 의사에게 진찰을 받기 전에 약물 복용력에 대하여 일일이 확인하는 것이 중요합니다.


정상 림프절의 크기와 분포는 여러 가지 인자에 의해 다양하게 나타나기 때문에, 정상과 비정상의 림프절을 구분할 수 있는 크기의 절대적인 기준은 없습니다. 그러나 일반적으로 림프절 크기가 1.0 cm2 미만인 경우 (1.0 × 1.0 cm)에는 거의 항상 양성으로 생각할 수 있습니다. 따라서, 기저 전신질환을 의심할 만한 소견이 없는 한 두고 보아도 충분합니다.
그러나, 사타구니 이외의 부위에서 1.0 × 1.0 cm 이상의 크기로 1개월 이상 림프절 종대가 지속되고, 뚜렷한 기저질환이 발견되지 않는 경우에는 원인감별을 위해 조직검사를 고려하는 것이 좋습니다.
주위의 림프절 여러 개가 뭉쳐져서 혹은 같이 만져지는 경우는 결핵성 림프절염이 가장 흔합니다. 사르코이드증이나 전이성 암 또는 림프종도 고려해 볼 수 있습니다.
원발병소 주변의 림프관들을 통하여 림프(액)이 집결되는 곳에 위치하는 림프절이 커지게 되므로, 종대된 림프절의 위치는 기저질환을 추정하는데 도움이 될 수 있습니다.
경부 림프절 종대는 가장 흔하게 접하는 경우로써, 감염질환과 악성질환의 감별이 필요하지만, 상기도 감염, 구강이나 치아의 병변, 여러 가지 바이러스 감염과 같은 양성질환에 의한 경우가 대부분입니다.
경부 림프절 종대의 위치별 호발질환을 살펴보면, 귀밑(이하) 또는 아래턱(하악부) 림프절이나 경부정맥 림프절은 바이러스나 세균에 의한 구강 또는 상기도 감염 (중이염, 외이도염)과 연관될 가능성이 높습니다. 후두부 림프절이나 귀의 뒷부분과 앞부분에 발생하는 림프절 종대는 종종 두피나 귀의 염증과 관련되어 발생합니다.
쇄골상부 림프절의 종대가 있는 경우에는 일차적으로 악성질환을 의심합니다. 우측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 위장관의 악성 종양 및 폐암이 흔한 원인이고, 좌측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 유방암, 비호즈킨/호즈킨 림프종이 흔한 원인입니다.
이밖에도 만성적인 진균 혹은 미코박테리움 감염이 쇄골상부 림프절 종대를 유발하는 경우도 있습니다.
겨드랑이(액와부) 림프절이 커진 경우에는 경부 림프절 종대와 마찬가지로 감염질환 혹은 악성질환에 의해 이차적으로 생기는 경우가 많습니다. 감염질환은 팔의 세균감염, 묘조병 (cat-scratch fever), 야토병 (tularemia)등에 의해 발생하며, 악성질환인 경우에는 흑색종, 림프종, 유방암 등을 염두에 두어야 합니다.
서혜부 림프절 종대는 하지의 감염이나 외상 후에 발생하는 경우가 보통이며, 성인성 질환 (STD)도 염두에 두어야 합니다. 서혜부 림프절 종대를 유발하는 악성질환으로는 림프종, 흑색종 및 직장과 성기의 악성종양이 전이된 경우를 들 수 있습니다.
많은 원인들이 부분적(국소성) 혹은 전신성의 림프절 종대를 유발할 수 있으므로, 이것만으로 원인을 감별해 내는 것은 제한점이 많습니다. 그럼에도 불구하고 전신적인 림프절 종대의 원인은 악성질환이 아닌 경우가 많습니다.
악성종양과 무관하게 전신적인 림프절 종대를 유발하는 질환은 전염성 단핵구증, 톡소플라스마증, 에이즈, 전신성 홍반성 낭창 등을 들 수 있습니다. 한편, 악성질환으로는 주로 비호즈킨/호즈킨 림프종, 만성 혹은 급성 림프구성 백혈병등과 같은 혈액암이 주원인입니다.
림프절 종대에 동반되는 증상과 징후는 다양하며, 증상이 없는 경우도 있습니다. 림프종이나 결핵성 림프절염, 결체조직질환에 동반된 림프절 종대와 같은 경우에는 열, 식은땀 등의 증상을 수반할 수 있지만, 이들 질환에서도 증상이 없는 경우도 많습니다.

경부 림프절염의 원인으로 모든 지역에서 가장 흔한 것은 반응성 림프절염이지만 (50-60%), 지리적으로 특히 동양과 서양 사이에는 많은 차이가 있습니다. 동양에서는 서양과 달리 조직구 괴사성 림프절염이 결핵과 함께 두번째 또는 세 번째로 흔히 병원을 찾게 되는 원인인 반면에, 서양에서는 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다.
또한, 연령에 따라서 차이가 있는데, 5세 이상의 소아의 경우엔 다양한 항원에 대한 비특이적 반응으로 경부 림프절 종대가 있을 수 있으며, 청소년 및 젊은 성인의 경우는 바이러스 및 세균 감염과 동반된 반응성 림프절염이 주된 원인이 됩니다, 그러나 50세 이상 성인에서는 림프절염이 아닌 악성 종양과 연관되어 림프절이 커지는 빈도가 증가합니다.
경부 림프절염의 증상은 다양합니다. 목이 뻐근하고 통증이 있는 덩어리가 만져지는 경우, 열이 오르고 식은땀이 나면서 피로감, 체중감소 등 전신증상이 동반되는 경우, 또는 아무런 증상이 없이 그저 딱딱한 덩어리가 만져지는 경우까지 다양한 모습으로 나타납니다.
대부분 악성종양과 연관된 림프절 종대의 경우에서는 체중감소가 있고, 만져지는 종물이 매우 딱딱하며, 만져도 통증이 없는 경우가 대부분입니다. 림프절염이 있는 경우는 대부분 통증이 동반되지만, 경우에 따라 만져도 통증이 없을 수도 있습니다. 원인병원체에 따라 피부 발진이 동반될 수도 있습니다.
결핵성 림프절염의 원인균은 크게 전형적인 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 비정형 결핵균(non-tuberculous mycobacteria, NTM)으로 나눌 수 있습니다. 비정형 결핵균 중에는 M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare complex와 M. kansasii 등이 주요 원인입니다.
결핵성 림프절염은 지역에 관계없이 폐결핵의 원인균인 결핵균에 의해 90%이상 발생하며, 우리나라도 예외는 아닙니다.
결핵성 경부 림프절염은 전후경부, 쇄골상부 (supraclavicular), 이하부 (submental)의 순서로 호발하지만, 드물게 이후부 (post-aurucular)나 악하부 (submandibular)에 생기기도 합니다.


증상은 침범된 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차 림프절이 커집니다. 경우에 따라서는 갑자기 통증을 동반한 림프절 종대로 나타나기도 하는데, 커진지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신증상이 20% 이내의 경우에서 동반됩니다.
이후 병이 진행되면 림프절 중심부에서 시작된 조직괴사가 림프절 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적이 동반되고, 심하면 샛길(누공)을 형성하기도 합니다. 또한, 2차 세균 감염이 합병되는 경우 림프절의 발적이 심해지며 붓거나 아플 수 있습니다.


결핵성 림프절염의 확진을 위해서는 조직 생검이 필요합니다. 조직 검사란, 우리 몸의 일부조직을 떼어내어 현미경으로 이상소견이 무엇인지를 확인하는 과정을 말합니다.
림프절 조직 생검에는 피부를 절개하고 피부 밑에 있는 림프절을 완전히 떼어내는 절제법과 피부절개 없이 조직검사용 바늘을 이용하여 소량의 조직만을 떼어내어 검사하는 간편 조직검사가 있습니다.
결핵성 림프절염의 조직검사 소견은 주로 육아종성 조직 반응을 확인하는 것입니다. 그러나, 결핵성 림프절염 외에도 비정형 결핵성 림프절염 및 다른 육아종성 질환들도 비슷한 소견을 보이므로 이러한 병리조직 소견만으로 결핵성 림프절염을 확진할 수 없는 경우도 많습니다. 이 경우에 조직 표본의 일부를 취하여 결핵균의 유전자를 증폭하여 확인하는 중합효소연쇄반응검사(위 그림 참조)를 추가적으로 실시하는 것이 종종 요구됩니다.
림프절의 조직을 이용한 결핵균 염색과 배양 검사법의 진단율은 20~40%로 다른 검사실 진단방법들에 비하여 진단율이 낮습니다. 또한, 결핵균은 다른 세균들과 달리 매우 천천히 성장하므로 결핵균 배양검사 결과를 확인하는 데는 보통 4주 이상의 시간이 소요되어 조기 진단에 도움이 되지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 결핵균이 배양, 분리되는 경우 결핵균의 정확한 동정이 가능할 뿐만 아니라 분리된 결핵균으로 여러 가지 결핵약제들에 대한 약제감수성검사를 실시할 수 있는 장점이 있습니다.
결핵약을 복용한 후 치료효과를 판정하고, 치료기간을 정하며, 예후를 판정하기 위해서는 조직검사 또는 세침흡인검사를 실시할 때 결핵균 배양검사를 병행하여 실시하는 것이 바람직합니다. 특히 결핵성 림프절염이 재발한 경우이거나 약제 내성이 의심되는 경우엔 배양 검사를 반드시 시행해야 하겠습니다.
림프절 절제조직 생검은 침습적이며 종종 입원하여 시행해야하는 단점이 있습니다. 따라서 외래에서 세침흡인검사를 통한 경부 림프절 세포 검사로 진단할 수도 있습니다. 이 방법은 주사기를 이용하여 림프절 내 세포를 뽑아내어 슬라이드에 고정한 후에 현미경으로 관찰하는 방법인데, 세포 검사만으로는 진단 민감도가 30-90%로 술기를 시행하는 검사자의 숙련도와 림프절이 위치와 크기에 따른 접근성에 따라서 차이를 보일 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 검체를 이용하여 실시하는 중합효소연쇄반응검사는 민감도가 55-96%로 비교적 진단율이 높습니다. 세침흡인검체를 가지고 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사를 동시에 시행한 경우 민감도 (82.4-100%)와 특이도 (94-100%)가 모두 향상되는 결과가 보고된 바 있습니다.
최근에 초음파 유도하의 핵생검 (core biopsy)을 통해 높은 진단율을 보고하고 있지만, 초음파 유도하 핵생검이 가능하지 않은 병원에서는 세침흡인검체로 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사 등을 추가적으로 시행해서 진단율을 높이기 위한 노력이 필요하겠습니다.
결핵성 림프절염 환자의 경우 조직구 괴사성 림프절염 및 반응성 림프절염 환자에 비해서 흉부 X-선상 현성 또는 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우가 의미 있게 많습니다. 따라서 림프절염의 환자의 진단에 있어 흉부 X-선 검사는 결핵의 가능성이 있는지를 확인하는 보조 검사로 이용될 수 있습니다.
결핵에 대한 피부결핵반응검사의 진단적 유용성에 대해서는 아직까지 회의적입니다. 우리나라는 BCG 접종을 기본 예방접종으로 하고 있기 때문에 예방접종의 영향으로 실제 결핵이 아님에도 불구하고, 피부결핵반응검사에서 양성을 보일 수 있기 때문입니다.
그러나 비록 BCG 접종을 하였다 하더라도 15년 이상 경과하면, 피부결핵반응검사결과가 영향을 받지 않는다는 보고도 있어 단순히 양성반응 여부만으로 결핵성 림프절염의 가능성을 판단하기 보다는, 양성 정도가 어떤지를 기준으로 판단한다면 보다 진단적 가치를 높일 수 있을 것으로 생각됩니다.
확진된 결핵성 림프절염 환자들의 경우 대부분 20~30mm 이상의 큰 경결을 만들거나 중앙부 수포 및 궤양을 형성하는 경우들이 많습니다.
결핵균에 의해 자극된 T림프구에서 분비하는 인터페론-감마를 측정하여 결핵감염 가능성을 가늠하는 검사법입니다. 따라서 보조검사법으로 이용될 수는 있지만 자체만으로는 진단적 가치가 없습니다.
결핵성 림프절염의 치료는 폐결핵과 같이 결핵약 사용을 원칙으로 합니다. 치료기간은 환자의 결핵균에 대하여 감수성이 가지며 살균효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우 폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다. 하지만 대부분의 경우 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 아직까지 6개월 요법부터 12개월 이상 장기요법까지 다양한 투약기간으로 치료하게 됩니다. 특히, 림프절이 크기가 크거나 농양 혹은 피부에 누공을 형성한 경우에는 장기요법이 필요하게 됩니다.
최근의 연구결과들에서는 6개월 단기치료가 12개월 이상의 장기치료와 비교하여 치료효과에 차이가 없다는 보고들이 나오고 있습니다만 결핵은 균의 성장, 제거자체가 매우 느려 호전여부의 판단이 쉽지 않으므로 ‘6개월 요법’을 일률적으로 적용하기 어렵습니다.
실제로 6개월의 투약기간이 거의 만료되어 가는 환자에서 병변부 배농이 계속되는 경우도 있고 줄어들었던 림프절이 다시 커지는 경우도 있습니다. 특히, 여러 개의 림프절이 감염된 경우에 겉에서 만져지는 림프절은 크기가 줄고 호전된 것으로 보이지만 이들에서 경부 컴퓨터 단층촬영검사를 실시해보면 의미있는 결핵성 병변을 보이는 림프절들이 남아있는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 치료기간은 환자의 상태에 따라 다르게 적용될 수 있겠습니다.
뿐만 아니라, 치료종결 후 수 개월 내지 수년 후에 재발한 경우나, 치료기간을 준수하지 않았고 결핵약 투여를 임의로 중단하였던 환자에서 나중에 다시 림프절이 커지는 경우에는 위에서 기술한 표준요법으로 치료할 수 없는 경우가 많습니다.
‘면역 재구성 반응’은 주로 젊은 사람 (30대 전후)에서 결핵치료 시작 후 주로 초기 2개월 경에 나타날 수 있는 현상으로, 치료 후 호전되던 병변이 일시적으로 악화되는 현상으로 기존의 림프절이 다시 커지거나, 피부에 누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 림프절 종대가 발생하는 등 다양하게 나타납니다.
면역 재구성 반응은 결핵치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이 호전되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨 내려는 환자의 면역반응이 과도하게 일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이게 되는 것입니다. 대부분 결핵치료를 유지하면서 기다리면 저절로 호전됩니다.
‘면역 재구성 반응’은 결핵환자들의 11-15%에서 관찰될 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동(종격) 림프절 결핵에서 자주 관찰됩니다. 나타나는 시기도 14일 부터 270일 까지 다양한 것으로 보고되어 있습니다.
한편, 일부 환자들에서 ‘면역 재구성 반응’은 결핵성 림프절염에 합병되는 이차적인 감염이나 결핵약의 불규칙한 복용 또는 약제 내성 결핵에 의하여 병변이 실제로 악화되는 경우들과 감별이 필요합니다. 정확한 감별을 위하여는 자세한 약복용력과 신체검진이 필요하며, 림프절의 세침흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야합니다.
결핵성 림프절염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병변 림프절을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야하는 원칙에는 변함이 없습니다. 따라서 수술적 제거는 림프절 염증이 심하여 주변 피부 연조직으로 파급되고 피부결손이 심한 경우, 결핵약 투여만으로는 호전이 더디어 투약종료 시기를 결정하기 어려운 경우, 재발한 경우 등 복합성 합병증이 동반된 경우에 고려할 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 치료 중 림프절이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑해지는 경우에는 주사기를 이용하여 고름을 빼 주는 치료를 병행하기도 합니다. 경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣어놓을 수도 있습니다.
결핵성 림프절염은 치료효과가 우수한 감염증 중 하나입니다. 제일 중요한 것은 복약 순응도로서 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 규칙적으로 결핵약을 복용하여야 합니다.
간혹, 2-3개월 정도 약을 먹다가 림프절이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료중단을 하는 경우들이 있는데, 이 경우 재발 또는 타 장기로의 결핵전파의 위험이 높으며, 다시 치료를 요하는 상태가 발생하게 됩니다.
조직구 괴사성 림프절염, 일명 기쿠치병은 주로 30세 이하의 젊은 동양 여성에서 호발하는 병으로 알려져 있으며, 우리나라와 일본에서 보고된 바가 많습니다. 남녀 비율은 보고마다 차이가 있으나, 여성에서 4배 정도 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 우리나라에서는 젊은 여성에게 경부 림프절 종대가 생기면 기쿠치 병의 가능성이 감별진단에 포함됩니다.
조직구 괴사성 림프절염이 왜, 어떻게 생기는지는 아직까지 명확하게 규명되지 않았습니다. 헤르페스 바이러스와 엡스타인 바 바이러스, 거대세포 바이러스 등 바이러스 감염 후 발생한다는 연관성이 제기되어 왔지만, 일관된 보고들이 아니어서 확실하게 말할 수 없습니다. 림프종 등과 관련 있다는 보고들도 있으며, 실제 키구치 림프절염의 10~20%정도에서 루프스가 동반되기도 합니다.
조직구 괴사성 림프절염은 임상적으로 급성 또는 아급성으로 1-3주에 걸쳐서 진행하는 직경 0.5-4cm 크기의 림프절 종대를 보이는 동통성 림프절염이 특징적입니다. 호발부위는 후경부 (posterior cervical triangle) 림프절이나 드물게 겨드랑이, 장간막 등의 림프절에 발생하기도 합니다.
환자의 30-50%에서 발열이 동반되며, 호흡기 증상, 야간 발한, 인후통, 체중감소, 오심, 구토 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 또한, 흔하지는 않지만 피부 발진을 보이는 경우도 있는데, 발진의 양상은 주로 얼굴과 상지에 다양한 형태로 나타나며, 기쿠치병에 특이적 소견을 보이지는 않습니다.
조직구 괴사성 림프절염의 정확한 진단을 위해서는 림프절의 절제 생검 또는 초음파 유도하 핵생검 등 림프절 조직 생검이 필수적이며, 세침흡인검사로는 진단율이 매우 낮습니다. 혈액학적으로는 경도의 백혈구 감소증이 특징적이어서 50%이상의 환자에서 관찰되며, 백혈구 감소증 이외에 간효소 수치의 상승을 자주 관찰할 수 있습니다.
초진당시 고열 (>38℃)이 동반되었거나 전신피로감, 림프절 이외의 조직 침범 (간염, 뇌수막염, 피부 발진, 골수 침범) 등이 동반되었던 경우 증상의 지속기간이 길었던 경우에 재발할 가능성이 상대적으로 높을 것으로 생각됩니다.
경부 림프절염의 가장 흔한 원인에 해당합니다. 대부분 목감기 증상과 함께 오거나 감기 이후에 발생하는데, 간혹 감기증상은 없이 림프절만 붓기도 합니다. 반응성 림프절염은 양측성으로 오는 경우가 많고 어린이나 청소년에서 흔합니다.
바이러스 또는 세균 감염과 동반되어 발생합니다. 원인 병원체를 확인할 수 있는 경우는 매우 제한적입니다.
임상 증상만으로 조직구 괴사성 림프절염, 결핵성 림프절염과 감별하기 어렵습니다. 단, 목이 아프거나 치아가 아프다거나 간혹 입안에 생기는 입병이 림프절 비대와 동반되면, 반응성 림프절염의 가능성이 높다고 할 수 있겠습니다. 또한 양측성, 여러 개의 림프절이 동시에 부어 있으면 반응성 림프절염의 가능성이 높습니다.
반응성 림프절염은 비특이적 림프절염으로 대부분 조직검사를 필요로 하지는 않습니다.
반응성 림프절염은 대부분 2주 이내에 저절로 증상이 소실되기 때문에 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다. 림프절이 아프고 불편하면 경우에 따라 소염제를 사용할 수도 있습니다.
림프절이 갑자기 커지거나 만져지면 병원은 방문하여 진찰을 받은 후 의사가 권고하는 경우 원인 감별을 위하여 체계적인 검사를 받는 것이 필요합니다. 진찰소견이나 검사소견에서 특별히 원인질환의 규명되지 않거나 악성종양과 연관되어 있을 가능성이 낮은 경우는 3-4 주 정도 경과를 관찰할 수 있습니다.
림프절 종대의 가능한 원인들에 대하여 의사의 설명을 듣게 되면, 많은 환자들이 ‘악성종양이 전이된 것은 아닐까?“ 걱정을 하게 됩니다. 그러나 대부분의 경우는 충분히 고칠 수 있거나, 기다리면 자연적으로 좋아지는 양성 림프절 종대에 해당하므로, 초기부터 너무 지나치게 걱정할 필요는 없습니다.

소아 특발성 관절염은 어린이들에게 미치는 가장 흔한 류마티스 질환이라고 여겨지고 있으며, 매년 약 100,000명의 어린이들 중 14명의 비율로 발생하며 15세 미만의 어린이에게서 나타납니다. 최근 과거에 비해 발생 빈도가 늘어나고 있습니다.
다수관절형과 소수관절형은 남성보다는 여성에게 더 많은 영향을 미칩니다. 그러나 전신형은 여성과 남성에게 비교적 동일한 비율로 나타납니다.


16세 이하의 소아에게 나타나며, 하나 또는 여러 개의 관절에 염증이 생겨 그 증상이 최소 6주 이상 지속되는 것이 특징입니다. 관절염으로 인해 부종, 관절의 뻣뻣한 느낌, 연약함 또는 통증, 열감이 나타나며, 운동 범위에 제한을 받습니다.
대개 성인형 류마티즘이 손을 많이 침범하는 것과는 달리 다리의 큰 관절을 침범하는 빈도가 높으며, 이로 인해 보행을 거부하거나 파행(跛行;절룩거림)을 호소해 병원을 방문하기도 합니다. 이 질환과 관련된 증상은 질환의 형태에 따라 다양하게 나타납니다.
전신성 증상은 식욕부진, 체중감소, 성장 저하, 심각한 피로 증상이 발생 할 수 있으며 전신형에서 흔히 볼 수 있습니다.
소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)의 약 20%미만을 차지합니다.
관절에 이상이 나타날 뿐만이 아니라 전신적으로도 증상이 나타납니다. 일차적인 특징으로 몇 주 또는 그 이상 지속되는 고열이 반복적으로 나타납니다. 고열은 39℃이상 오후와 저녁에 매일 한번 이상 열이 나며 아침에 정상으로 돌아옵니다. 열이 나는 동안 오한이 생기며, 평평하고 창백한 발진이 몸통과 팔과 다리에 나타납니다.
림프절이 커지며, 간과 비장이 커지고, 혈액 내 백혈구의 수치가 상승하고, 헤모글로빈의 수치가 감소하여 빈혈이 나타날 수 있습니다. 또한 흉강과 폐의 막에 염증이 생기고 심장을 둘러싸고 있는 막에도 염증이 생길 수 있습니다. 특징적으로 페리틴이 10,000mg/l 이상 증가소견을 보입니다.
관절에 나타나는 증상으로는 관절 부종, 통증 그리고 뻣뻣한 느낌 등이 있습니다. 비록 전신적인 증상들이 몇 달 안에 완화될 수도 있지만 이러한 증상들은 재발할 수 있습니다. 또한 어떤 경우에는 관절염이 만성적으로 진행되기도 합니다.
소아 특발성 관절염 환자의 25%에서 발생하며 류마티스인자의 유무에 따라 2가지 아형으로 분류됩니다.
다관절형은 적어도 5개 이상의 관절에 영향을 미치는 것을 의미하며 손가락, 팔목, 팔꿈치, 무릎, 그리고 발목 등에 영향을 줄 수 있습니다. 이 밖에도 목, 턱, 엉덩이 등 신체의 다양한 관절에 영향을 미칩니다.
염증은 종종 몸의 양쪽으로 나타나며 양쪽의 같은 관절에 주로 발생합니다. 영향을 받은 관절에 뻣뻣한 느낌, 연약함, 통증, 열감이 나타나며, 관절을 움직이는데 제한을 받습니다.
관절의 염증으로 인해 영향을 받은 부위가 과도하게 성장하거나 성장 결핍이 생길 수 있습니다. 예를 들면 무릎이 영향을 받았을 경우 다리가 길어지며, 아래턱과 머리뼈의 아래 부분을 연결하는 관절이 영향을 받을 경우 비정상적으로 턱이 작게 되어 소(小)하악증이 나타날 수 있습니다.
림프절이 커지며, 간과 비장이 커집니다. 경미한 빈혈, 식욕 감퇴, 미열이 나타나며, 자극에 대해 매우 민감해집니다.
가장 흔하게 발생하는 소아 특발성 관절염 형태로 소아 류마티스 관절염의 약 40%를 차지합니다.
소수관절형은 5개 미만의 관절에 영향을 받았을 때를 의미합니다. 이것은 대체적으로 5세가 되기 전에 뚜렷하게 증상이 나타납니다. 대개 소녀들에게 나타나며, 일차적으로 무릎, 발목, 그리고 팔꿈치 관절에 영향을 미칩니다.
미열, 경미한 빈혈이 나타나기도 하며, 간과 비장 그리고 림프절이 약간 커지기도 합니다. 눈의 홍채와 눈을 둘러싸고 있는 근육에 만성적인 염증이 생겨 홍채섬모체염을 일으킬 위험성이 높다는 증거가 제시되었습니다. 종종 증상이 나타나지 않아서 안과 검진 시 우연히 발견되기도 합니다. 적절한 치료를 받지 않으면 시력에 장애가 생기거나 심한 경우 시력을 완전히 잃을 수 있습니다.
소수관절형은 또한 나이든 소년들에게도 영향을 미칩니다. 이러한 경우 관절염의 초기 증상은 보통 8세가 지난 후에 시작됩니다. 엉덩이, 무릎, 발목, 그리고 발가락 관절들이 주로 영향을 받습니다. 또한 강직성척추염과 같은 척추 관절의 만성적인 염증성 질환이 발생할 수 있습니다. 질환에 이환된 환자들 중 절반에서 약 75%는 증상이 거의 발현하지 않아 아주 경미하거나 아무런 기능적 이상이 없을 수도 있습니다. 그러나 다른 환자들은 이른 성인기까지 지속되는 심각한 관절 질환을 가지고 있을 수도 있습니다.합병증으로는 퇴행성 관절 변화, 제한된 움직임, 고정된 자세에서 특정 관절의 영구적 접힘 또는 확장(구축)과 같은 관절의 기형 등이 있습니다.
소아 특발성 관절염의 정확한 원인은 알려지지 않았습니다. 그러나 유전적 소인을 가진 개인의 비정상적인 면역 반응 때문이라고 추정됩니다.
연구자들은 밝혀지지 않은 바이러스나 다른 환경적인 요인들에 대한 비정상적인 반응의 결과로 이 질환이 나타난다고 주장합니다. 또한 특정 “자가(自家)” 단백질이 자신의 조직에 대항하여 면역 반응을 일으키는 자가면역반응에 의한 것이라고도 제시하였습니다.
또한 유전적 성향을 지니고 있다고 알려졌습니다. 다양한 유전자들이 연관되어 있으며 특정 사람백혈구항원(HLA)과의 연관성도 보고되었습니다. 사람백혈구항원(HLA)은 신체의 면역체계에 중요한 역할을 하는 단백질로 이것은 이식의 결과에 영향을 끼치고 특정 질병의 개인적 소인에 관련되어 있다고 알려져 있습니다. 그러나 아직 이러한 연구결과의 적용성은 확실히 증명되지 않았습니다.
이외에 정신적인 스트레스, 신체적인 외상, 호르몬 이상, 감염 (파르보바이러스 B 감염, 풍진, 엡스타인바 바이러스 감염) 등과의 연관성이 보고되기도 합니다.
소아 류마티스 관절염(청소년성 류마티스 관절염)을 확진할 수 있는 특별한 진단적 검사는 없습니다. 철저한 임상 평가, 신체 소견상의 특징, 그리고 환자의 과거력을 근거로 진단할 수 있습니다. 그러나 이와 유사한 질환을 배재하고, 특징적인 이상을 확인하기 위해서 여러 가지 검사를 시행합니다.
X-선 검사, 일반 혈액검사, 류마티스인자 검사, 적혈구 침강속도(ESR), 항핵항체(ANA) 검사, ASO등을 시행할 수 있습니다.
또한 홍채섬모체염을 조기에 발견하고 치료하기 위해서 세극등(細隙燈) 검사를 반드시 규칙적으로 실시해야 합니다. 세극등 검사란 현미경을 통해 눈의 내부 구조를 보는 것으로 환자는 턱과 이마를 기계에 붙이고 밝은 빛을 응시하고 있으면 됩니다. 이 검사를 통해서 백내장, 녹내장 및 각막의 이상을 발견할 수 있습니다.
치료의 목적은 통증을 조절하고 운동 범위, 근력과 기능을 유지하며 전신적인 합병증을 치료하고 정상적인 영양과 성장, 신체적 그리고 정신적 발달을 도모하는 것입니다. 소아 특발성 관절염의 형태, 질병의 심각한 정도 그리고 치료에 반응하는 정도에 따라 다양한 치료 방법들이 사용됩니다.
아스피린의 경우 이전에는 치료제로 사용이 되었으나, 현재는 미국에서 아스피린을 자주 쓰지 않는데 그 이유는 아스피린이 어린이들에게 나타나는 라이 증후군과 관련이 있기 때문입니다.
정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 대부분 감기, 독감, 수두 등 바이러스성 질환을 앓고 난 후에 발병하는 것으로 알려졌습니다. 또한 이러한 질환으로 인하여 복용했던 아스피린과도 연관이 있는 것으로 추정됩니다. 미국에서는 1986년부터 아스피린이 함유된 모든 의약품에 어린이에 대해 라이 증후군에 대한 경고문을 표시하고 있습니다. 뇌의 부종과 괴사, 간, 신장 그 밖의 장기에 지방성 병변이 나타나며 심한 구토와 혼수상태에 빠져 생명이 위험한 상태에까지 이를 수 있습니다.
소아 특발성 관절염의 초기 치료로 비스테로이드소염제(NSAIDs)를 사용하여 관절의 통증과 염증을 완화시킬 수 있습니다.
만일 비스테로이드소염제(NSAIDs) 치료로 증상이 충분히 완화되지 않는다면 “Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD)”를 사용할 수 있습니다. 이것은 관절 손상을 늦추거나 예방하는데 도움을 줍니다. 다양한 DMARD가 이용 가능하며, 이러한 약물들로는 메토트렉세이트, 항말라리아제인 하이드록시클로로퀴닌, 설파살라진 등이 있습니다.
이러한 약물로 치료하는 것은 심각한 부작용을 일으키기 때문에 사용하기 시작하면 반드시 주의 깊게 관찰해야 합니다. 하이드록시클로로퀴닌 사용 시 부작용으로 눈에 손상이 올 수 있으므로 정기적으로 안과 검진을 받아야 합니다.
메토트렉세이트는 상대적으로 효과가 빨리 나타나고, 독성이 심하지 않아, 많은 경우 초기에 2차약제로 고려 할 수 있습니다.경구 코르티코스테로이드 치료법은 치료가 잘되지 않는 전신적인 질환과 같은 경우에 가끔 사용되기도 하고 코르티코스테로이드 주사요법을 통해 하나 또는 여러 개의 관절의 지속적인 염증을 감소시킬 수 있습니다. 코르티코스테로이드는 강력한 항염증작용을 하는 것으로 알려져 있으나, 가능한 한 피하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 장기간 사용하게 되면 성장 지연, 골밀도 감소, 쿠싱 증후군 그리고 다른 심각한 부작용이 발생할 수 있기 때문입니다.
홍채섬모체염이 있는 환자들을 위한 치료로는 동공을 넓혀줄 수 있는 약물로 코르티코스테로이드 안약을 사용합니다. 또한 코르티코스테로이드 안약에 반응하지 않는 홍채섬모체염 환자들에게는 경구용 코르티코스테로이드 약물 사용이 추천됩니다. 이러한 치료를 받는 환자들은 반드시 안과 전문의로부터 규칙적인 검진을 받아야 하며, 정규적인 세극등 검사를 받아야 합니다.
생물학적 제제로는 TNF-α 길항제 중 엔브렐 (성분명 에타너셉트), 레미케이드 (성분명 인플릭시맵), 휴미라(성분명 아달리무맵)가 소아 특발성 관절염의 치료제로 미국 식품의약국(FDA)으로부터 승인된 최신 약물입니다. 이 약물은 염증을 일으키는 시토카인의 작용을 막는 역할을 합니다. DMARD로 치료가 잘되지 않는 심각한 정도의 다관절형 소아 특발성 관절염 환자에게 사용됩니다. 현재 우리나라 보험 기준으로는 기존 DMARD 치료에 반응하지 않은 소아 특발성 관절염 환자를 대상으로 엔브렐과 레미케이드의 사용이 허가되어 있습니다.물리치료와 작업치료, 그리고 특별한 운동요법을 통해 움직임과 근육의 힘을 향상시킬 수 있습니다. 또한, 특별한 부목을 사용하여 경축이 진행되는 것을 막거나 기형을 교정할 수 있습니다. 심하게 관절이 손상된 경우 수술을 통해 교정할 수 있습니다.

포도당은 우리 몸이 사용하는 가장 기본적인 에너지원입니다. 혈액 속의 포도당 농도를 ‘혈당’이라고 하는데, 혈당은 췌장(이자)에서 생산되는 인슐린(insulin)과 글루카곤(glucagon)이라는 두 가지 물질에 의해 일정한 수준으로 유지됩니다.



당뇨병은 신체 내에서 혈당 조절에 필요한 인슐린의 분비나 기능 장애로 인해 발생된 고혈당을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 당뇨병으로 인한 만성적 고혈당은 신체 각 기관의 손상과 기능 부전을 초래하게 되는데 특히, 망막, 신장, 신경에 나타나는 미세혈관 합병증과 동맥경화, 심혈관, 뇌혈관질환과 같은 거대 혈관 합병증을 유발하고 이로 인한 사망률을 증가시킵니다. 한편 당뇨병의 발생과 경과에 대한 연구들에 의하면 혈당조절을 철저히 하면 합병증 발생률이 저하되고 또한 체중 감량이나 투약 등으로 당뇨병이 예방될 수 있는 것으로 나타났습니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100그램 당부하 검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은 공복혈당 ≥ 95 mg/dL, 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL, 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다. 그러나 저 위험 산모들은 당부하 검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하 검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다. 임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.
과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다.
당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.
단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.
콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.
섬유소는 하루 20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.
알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.
운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.
규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.
운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.
제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다.
일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. 메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.
인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택합니다.
Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번 쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다.
설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는 것이 좋습니다.
바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을 낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을 초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다. 따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차 선택 약으로 쓸 수 있습니다.
가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다.
알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다. 통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이 있습니다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파 글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.
티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다.
티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다. 그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는 효과가 있습니다.
당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이 많이 발표되고 있습니다.
제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.
경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.
미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.
최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고 신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다. 따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계 질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.
당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.
당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.
따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.
항혈소판제제는 당뇨병의 유무에 관계없이 심혈관계 질환의 일차 혹은 이차 예방의 효과가 잘 입증되어 있는데 심근 경색이 약 30%, 그리고 뇌중풍이 약 20% 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 연구에서 75-162 mg/일의 아스피린 사용을 권장합니다. 또한 40세 이상이거나 그 외 심혈관계 위험요인을 갖고 있는 환자들도 부작용이 없는 한 심혈관계 질환의 일차예방을 위해 75-163 mg/일의 아스피린을 사용합니다.

당뇨병 선별검사의 목적은 당뇨병의 위험성이 있는 무증상 개인에서 당뇨병을 조기에 발견하여 당뇨병으로 인한 합병증을 늦추거나 예방하는데 있습니다.
제1형 당뇨병은 일반적으로 고혈당으로 인한 급성 증상들을 동반하며 시작되기 때문에 무증상인 사람에게서 제1형 당뇨병이 진단되는 경우는 매우 드뭅니다. 또한 제1형 당뇨병의 고위험군을 선별하기 위하여 자가면역 항체 검사를 수행하기도 하지만 아직 효용성이 입증된 방법은 아닙니다.
제2형 당뇨병은 약 1/3 환자에서 합병증이 나타난 후 당뇨병으로 진단받게 되기 때문에 무증상 성인을 대상으로 선별 검사가 강조됩니다. 45세 이상의 성인에서 특히 과체중(체질량지수 ≥ 25 kg/m2)인 경우는 제2형 당뇨병에 대한 선별검사가 필요하며 정상일 경우 3년마다 반복합니다.
당뇨병의 선별검사는 공복혈당 혹은 경구당부하 검사로 합니다.당뇨병의 위험요인이 있는 30세 이상 40세 미만 성인과 40세 이상의 모든 성인에서 매년 시행합니다.

혈당 측정은 정맥 전혈을 채취하여 분리한 혈장을 이용하는 것을 원칙으로 합니다.
아직도 무증상 성인을 대상으로 선별검사를 통한 제2형 당뇨병의 조기발견의 효과는 밝혀지지 않고 있습니다. 선별검사는 공복 혈당과 75그램 당부하 검사 후 2시간 혈당으로 할 수 있는데 당부하 검사 후 2시간 혈당검사가 향후 당뇨병 및 심혈관계 질환의 발생을 더 잘 예측할 수 있지만 공복 혈당 검사가 더 쉽고 재현성이 높으며, 경제적이기 때문에 선별 검사로 추천됩니다.
제2형 당뇨병을 예방하기 위하여 단지 중등도의 체중 감량과 운동만 하여도 효과가 있습니다. 중등도의 운동은 빠른 걸음으로 하루에 30분정도 걷는 것을 의미하며 일상생활에서 가볍게 할 수 있는 강도입니다.
식습관 변화는 저지방 식사(지방 함량 25% 이하)를 권하며 체중 감량이 필요한 경우 칼로리를 제한하는데 환자의 체중이 54-78 킬로그램일 경우 하루에 1,200 칼로리(지방 33그램), 79-99 킬로그램일 경우 하루에 1,500 칼로리 식이(지방 42그램), 100-113 킬로그램인 경우는 하루에 1,800 칼로리(지방 50그램), 그 이상일 경우 하루에 2,000 칼로리(지방 55그램)를 섭취할 수 있도록 합니다.

당뇨병성 망막증이 실명을 일으키는 것은 황반부종 등으로 중심시각에 이상이 생기거나 신생혈관으로 망막조직에 이상이 생겨 망막박리가 일어나는 경우 혹은 신생혈관 출혈로 망막 출혈이 생기는 경우입니다.
집중적 혈당 관리로 망막증 같은 미세혈관 합병증을 35%까지 예방할 수 있습니다. 알부민뇨는 망막증과 연관성이 입증되어 있으며 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험요인입니다. 관찰 연구에 의하면 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 연관성이 있습니다. 따라서 혈압조절이나 지질 관리가 당뇨병성 망막증 예방과 치료에 중요합니다.
당뇨병성 망막증 선별검사는 반드시 필요하며 효과적입니다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 이내에, 제 2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 선별검사를 받고 그 이후 매년 받도록 권고하고 있습니다.
당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 약 20-40%에서 발생되고 말기 신질환의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미세알부민뇨(30-299 mg/일)에서 시작합니다. 제1형 당뇨병에서는 해마다 뇨중 알부민 배출이 10-20%씩 증가하여 10-15년 후에는 임상적 알부민뇨(≥ 300 mg/일)가 나타나며 20년 후에 말기 신장병증으로 발전하는 경우는 20% 정도입니다. 또한 미세알부민뇨는 심혈관계 위험요인인 것으로 잘 밝혀져 있습니다. 따라서 알부민뇨의 선별검사는 적극적인 치료가 필요한지 여부를 알려줄 수도 있습니다.
당뇨병을 처음 진단 받으면 미세알부민뇨에 대한 선별검사가 필요합니다. 미세알부민뇨에 대한 선별 검사는 3가지 방법으로 할 수 있는데 소변을 시간에 관계없이 조금 채취하여 알부민과 크레아티닌의 비를 구하거나, 24시간 소변에서 알부민과 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법과, 마지막으로 일정시간(4시간 혹은 밤 동안) 소변을 모아 검사하는 방법입니다. 이중 첫 번째 방법은 간편하고 비교적 정확하기 때문에 외래에서 많이 이용되며 대부분의 전문가들이 추천하는 방법입니다. 단 미세알부민뇨로 진단 받으려면 6개월 이내에 3회 검사를 실시하여 2회 이상에서 비정상 소견을 보여야 합니다.
당뇨병 조절을 엄격하게하면 미세알부민뇨나 임상적 알부민뇨가 발생하는 것을 지연시킬 수 있고 고혈압 치료는 당뇨병 신증 예방과 치료에 도움을 줍니다. 단백뇨가 있는 경우 혈압은 수축기 125 mmHg 미만, 이완기 혈압은 75 mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.
여러 연구에 의하면 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제가 당뇨병성 신장병증의 예방과 치료에 적절하며 미세 단백뇨가 없는 경우에도 도움이 됩니다.
혈당이나 혈압이 조절 됨에도 불구하고 당뇨병성 신장병증이 진행성을 보이는 경우 총 칼로리의 약 10% 정도로 단백질 섭취를 제한하는 것이 필요합니다.
당뇨병 환자에게서 족부 궤양과 이로 인한 하지 절단은 당뇨병성 신경병증의 가장 흔하고 치명적인 결과입니다. 족부 궤양의 고위험 요소는 10년 이상의 당뇨병, 남자, 조절이 안 되는 혈당, 심혈관계, 망막, 신장 합병증을 갖고 있는 경우이며 이러한 환자들에게서 말초 신경염에 의해 감각 소실이 있거나, 골 변형, 말초 혈관 질환, 발톱 질환 등이 있을 때 잘 발생합니다. 모든 환자들은 일차의료 진료현장에서 발 점검을 받아야 하는데 촉진, 시진 등을 통하여 말초 감각 이상을 알아보아야 합니다.
발적이나, 열감, 굳은 살 등이 관찰되면 압박으로 인한 조직 손상이 있어 곧 피부의 통합성이 깨질 것이라는 것을 시사하므로 골 변형 유무, 관절 운동 제한, 혹은 보행 장애가 있는지 여부를 살펴보아야 합니다. 그리고 푹신한 양말을 착용하고 크기가 넉넉하고 편한 신발을 착용하여 족부의 압력을 분산시킴으로써 족부 궤양의 발생을 예방합니다. 말초 혈관 질환의 선별을 위해 과거 병력에서 파행(claudication)유무와 족부 맥박이 있는지를 알아보고 발목-상완 지수(ankle-brachial index)를 측정하는 것도 도움이 됩니다. 심각한 파행이 있거나 발목-상완 지수에서 양성 반응이 있으면 보다 정밀한 하지 혈관 검사를 해야 합니다.

경구혈당강하제는 금기 사항이 없다면 메트폴민으로 시작합니다. 조절이 되지 않으면 다른 경구혈당강하제나 인슐린 치료의 병합요법을 고려합니다. 경구혈당강하제의 병합요법은 메트폴민, 설폰요소제, 티아졸리디네디온, 알파 글루코시다제 억제제 중 환자의 특성을 고려하여 2-3가지를 함께 투여할 수 있습니다

또 유전성 아밀로이드증 있는데 이것은 매우 드물며 유전자의 변이에 의해 유전성으로 발병합니다. 여러 유전자의 변이를 통해 발병이 가능하지만 트란스시레틴(Transthyretin: TTR) 유전자의 변이에 의한 유전성 아밀로이드증이 가장 많습니다. 백인들에게서는 약 10만분의 1의 확률로 발생하며 증상은 30∼50대에 시작됩니다. 마지막 베타 2 미세글로불린(β2-Microglobulin)이 있으며 밀로이드증의 한 종류로 신체 대사에서 생긴 불순물과 폐기물을 제거하는 과정인 투석을 장기간 시행한 환자들에게 많이 발생합니다.


각 종류마다 증상이 다른데 일차성 아밀로이드증은 아밀로이드가 점차적으로 쌓이고 장기의 기능상실을 초래하여 생명을 위협할 수 있습니다. 주로 심장, 신장, 간, 비장, 피부, 폐, 위, 장에 침착되게 되며 호흡곤란과 피로, 발목관절의 부종, 어지러움, 체중감소, 위장관 증상, 팔다리의 감각이 둔해지며 소변에서 단백질이 빠져나오고 혀가 비대해지는 증상등이 나타납니다.
이차성 아밀로이드증은 이병의 원인이 되었던 기존 질환(류마티스성 관절염, 가족성 지중해열 등의 만성적인 감염이나 염증성 질환)에 의한 증상을 포함해 신장과 위장관의 기능이 손상됩니다. 신장기능의 손상으로 소변에서 단백뇨가 나오며 몸이 붓고 쉽게 피로해 지며 진행하여 만성 신부전으로 될 수 있습니다. 또 유전성 아밀로이드증이 있는데 가장 많이 손상되는 신체 조직은 신경, 심장, 신장, 장입니다. 가족력이 있는 유전성 아밀로이드증의 증상은 가족마다 다양하지만, 일반적으로 감각이상, 어지러움, 설사 등이 나타나며 신경병증이 있는 경우 화끈거리는 듯한 통증과 더불어 발의 감각이 떨어지며 손의 감각 상실이 진행됩니다. 또한 부정맥과 심장 근육에 문제가 생기는 심근증, 유리체의 혼탁으로 눈 안에 뭔가 떠다니는 것처럼 보이게 될 수도 있습니다.
마지막으로 베타 2-미세글로불린(β2-Microglobulin) 아밀로이드증은 투석을 받는 환자들에게서 주로 나타나며 뼈와 관절에 영향을 미칩니다. 초기 증상으로 손목굴증후군(Carpal Tunnel Syndrome)이 나타나고, 어깨 통증과 손의 건초(Tendon Sheath: 힘줄)에 염증이 생깁니다.또한 아밀로이드증은 국소적으로 기관지, 폐 실질, 방광, 피부와 눈에 영향을 미치며, 다양한 증상들이 나타납니다.
우선 일차성 아밀로이드증 (AL 아밀로이드증)은 형질세포질환이 원인으로 형질세포질환에 의해 골수에서 생성되는 불안정한 단클론 면역글로불린 경쇄(monoclonal mmunoglobulin light chain)가 원섬유(fibril)를 형성하고 조직에 침착되게 됩니다.
이러한 경쇄들이 주로 심장과 신장에 침착되어, 65% 환자에서 단백뇨 및 신증후군이 발생하고 환자의 1/3 에서 심장 질환이 발생하며 사망원인의 1/2는 심장으로 인한 것입니다. 심장 질환은 주로 우심부전 양상으로서 몸이 부으며 간의 크기가 증가하지만, 양측성 심실부전으로 진행되어 운동시에 호흡곤란이 나타나기도 합니다.
다음으로 이차성 아밀로이드증(AA 아밀로이드증)은 기존에 환자가 가지고 있던 염증성 질환에 의해 발생하며 (50%에서 기존에 류마티스성 관절염을 앓습니다.) AA 단백질의 침착에 의해 발생합니다. 명확한 원인은 알 수 없으나 염증반응에 의해 생성되는 급성기 반응 물질인 혈청 아밀로이드 A로부터 AA 단백질이 합성되어 여러 조직을 침범하게 됩니다. 주로 신장을 침범하며 간과 비장의 비대를 동반하는 경우에는 예후가 좋지 않습니다.
또, 유전성 아밀로이드증은 한 개 또는 몇 개의 단백질을 만드는 유전자의 이상에 의해 발생합니다. 이 중 트란스시레틴 아밀로이드증(Transthyretin amyloidosis: ATTR)이 가장 흔하며, 트란스시레틴을 만들어내는 유전자의 변이에 의해 발생하여 상염색체 우성으로 유전됩니다.
조기 진단은 생존율과 이후 치료에서 삶의 질을 높이는데 중요합니다. 가족력을 자세히 조사하고 진단 검사와 전문의의 문진을 통해 아밀로이드증임을 추측해 볼 수 있으나, 정확하게 진단을 내리기위해서는 근육, 뼈, 지방 조직을 이용한 조직검사에서 아밀로이드가 침착된 것을 확인하는 것입니다.
그 외 소변검사, 일번혈액, 화학검사, 심장검사 등을 통해 진단을 내릴 수도 있습니다.
아밀로이드증의 치료는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위한 지지요법(Supportive therapy)이 있습니다.
만약 심각하게 신장이 손상되었거나 장기간 투석 중일 경우에는 신장이식을 고려해 야 하며 아밀로이드증이 계속 진행되고 있다면 이식한 신장에 아밀로이드가 다시 쌓일 가능성이 있어 신장이식은 질병 진행이 멈추었을 때 해야 예후가 좋습니다.
심장이식은 심장 기능이 심하게 손상된 환자에게 고려해 볼 수 있으나 일차성 아밀로이드증의 경우에 심장 이식까지 하는 경우는 매우 드뭅니다.

대변검사에서 특징적인 충란을 검출하면 확진할 수 있습니다.
알벤다졸(Albendazole) 400 mg을 1회 투여합니다.
감염자를 반드시 치료하여 전파를 방지하며,인분의 위생적 처리로 토양오염 방지하고, 손 및 채소 씻는 일 등의 개인위생이 중요합니다.

만성골수성백혈병은 질환의 초기에는 증상이 뚜렷하지 않아 진단하기 어려운 질병입니다. 일상적인 신체검사나 혈액검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분입니다. 그 증상을 보면 특징적으로 비장이 커져 있는 경우가 많으며, 간비대를 보입니다. 일부 환자는 비장종대로 병원을 찾게 되어 진단받는 경우도 있습니다.
피로, 체중감소, 식욕부진, 복부팽만, 조기포만감, 발한, 비장비대, 간비대 등이 나타납니다.
빈혈과 필라델피아염색체 외에 부가적인 염색체 이상이 발견될 수 있고 백혈병 세포가골수 이외의 신체 조직 기관에 침범 할 수 있으며 비장이 더 커지는 등 급성백혈병과 유사한 증상이 나타납니다.
급성백혈병으로 전환되는 시기이며 급성백혈병에 준하는 치료를 합니다. 이 때는 가속기의 증상이 지속되는데 비장이 더욱 커지고 감염과 출혈이 빈번하며, 백혈구 응혈증에 의한 폐와 뇌혈관의 혈류저하로 폐렴, 호흡곤란, 어지러움, 운동능력의 부조화 등이 나타나며 겨드랑이와 사타구니 부위에 림프선 비대가 올 수 있습니다.

임상적으로는 비장종대 소견이 중요하나 모든 환자에게 발견되는 소견은 아닙니다. 말초혈액검사를 시행하여 백혈구의 증가, 혈소판의 증가 등이 있으면 이 병을 의심할 수 있으며, 골수 검사를 통하여 확진을 하게 됩니다. 말초 혈액이나 골수를 이용하여 암유전자 (Bcr/Abl)와 필라델피아 염색체 확인을 위해 분자생물학적 유전자 증폭 검사나 염색체 검사를 하게 됩니다.
말초혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포수를 측정하여 혈액의 이상 유무를 확인합니다.
말초혈액을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼친 후 염색 및 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.
기본 혈액검사에서 악성혈액질환이 의심되면 골수검사를 받을 필요가 있고 대개는 골수 검사로 확진을 합니다. 골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하는데 결과는 2~3일 정도 걸립니다. 그 외에는 골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다.

백혈병 세포 표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하고 백혈병아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다.
염색체의 구조와 이상을 보기 위해 시행하며 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다.
결론적으로 만성골수성백혈병은 혈액 검사, 골수 검사, 세포유전학 검사 등을 종합하여 진단합니다.
만성 골수증식질환에 해당하는 다른 질환인 만성호중구백혈병, 만성호산구백혈병, 진성적혈구증다증, 만성골수섬유증, 진성고혈소판증 등이 있습니다.
환자의 병기는 크게 만성기, 가속기, 급성기(모세포기)로 구분합니다. 각 시기마다 환자의 치료 성적과 생존율은 다릅니다.
진단시 환자의 90% 이상은 만성기 상태에 있으며 과거에 글리벡(이매티닙)과 같은 티로신키나제 억제제 치료가 없었던 시기에는 약 3~4년 간 만 지속되어 진행되나 근래에는 새로운 치료법으로 많은 환자에서 더 오래 동안 지속됩니다. 보통 환자는 특별한 증상 없이 지내는 경우가 많습니다. 혈액 검사를 해 보면 혈소판의 증가와 빈혈을 보이며,골수 검사에서도 백혈구 계열의 세포가 적혈수 계열보다 무려 50배나 증가된 양상을 보입니다. (정상적인 골수구 계열과 적혈구 계열의 비율은 3:1입니다.) 또한 미성숙 모세포가 10% 이하를 보입니다.
만성기에서 급성기로 바로 급전환할 수도 있으나 대체로 중간에 가속기를 거치게 됩니다. 만성기에서 하던 약물 치료에도 불구하고, 이 시기에서는 혈액검사 상 백혈구 수가 계속 증가하며 혈소판 감소를 보이며, 호염구가 증가하고 말초혈액에서 모세포가 증가합니다. 골수검사에서는 모세포가 10% 이상, 호염구 또는 호산구가 10% 이하로 나타나며, 골수의 섬유화가 두드러지게 됩니다. 백혈병 세포는 더 급속하게 생성되고 점차로 미성숙한 형태로 진행되어 골수 혹은 말초혈액에서 악성골수모세포가 증가하게 됩니다.이 기간에는 비장이 커지면서 염색체의 추가적인 이상을 동반합니다.
자연적인 경과로 골수의 20% 이상이 악성골수모세포와 전골수세포로 가득차게 되며 하나의 미성숙 모세포는 수백만 개의 쓸모없는 백혈구를 생산하는 급성기, 즉 급성백혈병기로 전환됩니다. 백혈구의 급속한 증가로 비장이 침착되며, 그 크기도 커집니다.
골수 검사와 혈액 검사를 해보면 미성숙 모세포가 20% 이상 또는 모세포들이 골수에 모여 있는 양상을 볼 수 있습니다. 급성기는 급성백혈병과 유사한 경과를 밟으며, 진단시에서 급성기로 이행되는 시기는 개인차가 있으며 주로 티로신키나제 억제제에 대한 저항성과 관련 있습니다.

글리벡 사용으로 만성기, 가속기, 급성기 환자 모두 효과를 볼 수 있으며 완치에 대하여 결론을 내릴 수는 없는 약제 이지만 질환이 진행되는 경우에 만성기로 다시 전환시켜 이식을 시행할 수도 있는 장점이 있습니다. 일부 장기간 사용한 환자에게서 약제를 중단하였을 때 지속적으로 관해를 유지하고 있는 연구가 있으나, 현재까지는 명확한 치료기간에 대한 결론을 내리지 못하고 있습니다.
글리벡 사용 중 치료에 실패하거나 부작용으로 인하여 사용이 불가능한 경우에 2차 약제로 사용이 가능한 약제입니다. 글리벡내성 종류에 따라 선택할 수 있으며, 환자 상태에 따라서 부작용 관점에서도 선택이 가능합니다. 최근에는 이러한 2세대 티로신키나아제 억제제를 글리벡 대신에 1차 약제로 사용하여 우수한 반응성과 내약성을 보고한 연구들이 소개되어 1차 사용으로 2010년 미국식품의약안정청의 승인을 받았으며, 국내에서도 2011년 후반기부터 1차 치료약제로 선택이 가능합니다.
동종조혈모세포이식은 완치를 가져올 수 있는 치료법이지만 이식편대숙주 등 부작용이 적지 않은 치료법 입니다. 이식 성공률은 환자의 나이와 이식 당시 질환의 진행 정도에 따라 다양합니다. 만성기에 골수이식을 실시하는 것이 가속기나 급성기에 골수이식을 하는 경우보다 재발률과 사망률이 낮습니다. 보통 티로신키나제 억제제에 반응을 하지 않는 경우 시행하게 됩니다. 자가조혈모세포이식은 자가 골수에 숨어있는 백혈병 세포에 의한 재발이 일어날 수 있어 만성골수성백혈병에는 잘 사용하지 않습니다. 만성골수성백혈병은 특징적으로 동종조혈모세포이식 이후에 이식편대백혈병 효과가 뚜렷한 질환이라는 점입니다. 이를 이용하여 기존의 골수제거이식뿐만 아니라 미니이식도 시행되고 있습니다.
과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 면역억제를 충분히 한 후에 시행하였습니다. 그러나 90년대 후반부터 미니이식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼습니다. 대개 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리 잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하고, 이식을 받을 환자 중에 전신 상태가 불량하거나 장기 기능이 안 좋은 경우도 미니이식을 통하여 이식이 가능하게 되었습니다.
미니이식은 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 곧 회복이 되며, 입원 경비를 절감할 수 있습니다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있습니다. 따라서 미니 이식은 만성기의 만성골수성백혈병에서 흔히 시행됩니다. 이식 과정을 살펴보면, 먼저 이식 전에 저강도의 전처치 (일반 전처치의 30-50% 정도)를 시행하여 환자의 혈액세포와 공여자의 혈액세포가 공존하는 혼합키메리즘을 만듭니다. 그리고 건강한 공여자의 조혈모세포에서 만드는 면역세포가 증가하면서 환자의 백혈병세포를 공격하여 제거하게 됩니다.
이후 공여자의 건강한 림프구를 환자에게 주입 (DLI, 공여자 림프구 주입술)하게 되면 환자는 공여자 타입의 완전키메리즘으로 변화하면서 환자의 백혈병세포와 혈액세포는 사라지게 되는 것입니다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제를 사용하며 저용량의 전신방사선조사(TBI)를 하기도 합니다.
커진 비장으로 복부 불편감이 있는 경우 수술로 비장을 제거하거나, 커진 비장과 증가된 백혈구 수를 줄이기 위해 방사선 치료를 하기도 하며, 방사선 치료는 골수이식 직전에 할 수도 있습니다.
급성백혈병 혹은 만성골수성백혈병에서 백혈병 세포가 수적으로 과도하게 증가하는 경우 (보통 10만~20만/μι 이상)에는 폐나 뇌의 미세혈관을 막아 저산소증이나 뇌졸중을 유발시킬 수 있습니다. 따라서 과도하게 증가된 백혈병 세포를 제거하기 위해 백혈구 분반술을 하게 됩니다.
무월경, 불임, 두드러기, 골수억제, 간독성, 폐렴, 색소과다침착 골섬유화, 폐섬유화, 오심, 구토, 설사 등이 있습니다. 부설판은 세포유전학적 관해율이 낮고 골수억제가 있어 현재는 잘 사용하지 않는 방법입니다.
발진, 오심, 구토, 변비, 점막염, 설사, 발열, 신장독성, 간독성, 골수억제 등이 있을 수 있습니다. 하이드록시유리아는 용량조절이 쉽고 다른 약물에 비해 부작용이 적은 장점이 있습니다.
인터페론의 부작용은 독감 증상과 유사한데 발열, 근육통, 체중감소나 탈모 등이 나타날 수 있습니다.
전신 피로감, 발열/오한, 관절통/근육통/두통, 가벼운 구역질/구토
피로감, 두통, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 우울증, 부정맥, 식욕부진, 기억감퇴, 성욕감퇴
글리벡의 가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 체액정체, 설사, 근육경련이 있으나 대부분 그 증상이 경미하거나 보조약제로 조절이 가능합니다. 심각한 부작용으로는 폐렴, 우울증, 경련, 심부전, 혈전증, 색전, 출혈이 있으며 드물게 빈혈, 혈소판감소증을 동반한 골수억제 같은 부작용이 있습니다. 다사티닙은 흉수액의 저류가 일어날 수 있으며 닐로티닙은 심장부정맥의 발생, 간기능 악화가 발생할 수 있습니다.
이식관련 부작용은 다음과 같습니다.
이식편대숙주병은 환자의 1/3에게서 올 수 있습니다. 심한 백혈구 및 혈소판감소증은 환자의 1/5에게서 올 수 있습니다.
재발은 3가지 부류로 나눌 수 있습니다.
혈액학적 재발은 백혈구의 수치가 마이크로 리터당 1만 이상 오르거나 혈소판수치가 45만 이상 또는 10만 이하로 내려가는 경우입니다.
세포유전학적 재발은 혈액수치가 정상이지만, 만성골수성백혈병이 이미 진행/재발이 되어 필라델피아 염색체가 다시 나타나는 것으로, 골수 검사를 통해 필라델피아 양성으로 판정을 하게 됩니다.
혈액수치는 물론 염색체 분석에서도 정상이지만 분자생물학적 분석에서 비정상을 보이는 것입니다. 이는 혈액학적 또는 염색체 수준의 재발 보다 더 초기 재발입니다.동종조혈모세포 이식 이후 재발한 경우, 이식편대 항백혈병 효과를 가져오기 위해 면역억제제를 중단하거나, 공여자 림프구를 투여하여 관해를 유도할 수 있으며 인터페론치료, 글리벡치료를 할 수 있습니다. 그러나 이런 치료를 통해 좋아지지 않을 경우에는 제2차 동종이식을 시도해 볼 수 있습니다. 또한 인터페론이나 글리벡을 사용하는 중에 재발한 경우는 글리벡을 사용하거나, 글리벡의 용량을 증가시켜 재관해를 유도하거나 인터페론과 시타라빈 복합요법을 시도해 볼 수 있습니다. 또한 글리벡 치료 이후 재발된 경우 중 급성기로 재발된 경우에는 글리벡 용량을 늘려 재관해가 된 경우에 동종이식을 고려 할 수 있습니다. 가속기로 재발된 경우에는 글리벡 용량을 늘려 관해를 유도하는데 혈액학적 관해가 오지 않는 경우나 필라델피아 염색체가 꾸준히 증가될 경우에는 동종이식을 고려할 수 있습니다.
하이드록시유리아는 백혈구 수와 비장종대 등의 증상 완화를 목적으로 사용하며 하이드록시유리아는 생존율을 크게 연장시킬 수는 없으나 일반적으로 50~60개월 전후의 중앙생존기간을 보고하고 있습니다.
인터페론으로 치료한 경우 필라델피아 염색체가 없어지는 세포유전학적 관해율이 60% 정도이며 이중 완전관해가 25% 정도입니다. 또한 약 80%의 만성기에서 임상적인 증상 및 혈액학적 호전이 오게 됩니다. 인터페론을 하이드록시유리아와 함께 사용했을 때 생존율이 높다는 보고가 있고 5년 생존율은 42~57%정도를 보이며, 인터페론과 시타라빈을 함께 투여 시 인터페론 단독 투여보다 세포유전학적 완전관해율이 높습니다. 글리벡과 같은 티로신카나제가 나오면서 잘 사용되지 않는 치료법입니다.
글리벡을 통하여 혈액학적 관해 및 세포유전학적 관해를 유도할 수 있습니다.
96%에서 혈액학적 관해, 60~70%에서 세포유전학적 관해가 옵니다. 60개월 동안 추적 검사한 글리벡 투여 성적을 보면 87%의 환자에서 완전 세포 유전학적 관해에 도달하였고, 7%의 환자만이 질환이 가속기나 급성기로 진행하였으며, 89%의 환자가 치료 후 5년 생존율을 보이고 있습니다. 72개월 추적관찰한 글리벡 연구에서 6년이 경과한 현재 86% 환자가 생존해 있으며, 이중에 글리벡 치료를 지속하는 환자는 60% 이며, 57% 환자가 완전세포유전학적관해를 유지하고 있고, 글리벡을 중지한 나머지 40% 중 8% 가 부작용으로 중지한 경우이고, 15%가 질환의 진행으로 중지하였고, 나머지 17%는 다른 이유로 글리벡을 중단한 경우이었습니다.
65%에서 혈액학적 관해, 11%에서 세포유전학적 관해가 옵니다.
9%에서 혈액학적 관해, 7%에서 세포유전학적 관해가 옵니다.
처음 진단된 만성골수성백혈병 만성기 환자를 대상으로 한 결과에서 1년 시점에서 80% 이상의 완전세포유전학적 관해가 왔습니다.
동종조혈모세포 이식은 현재까지 알려져 있는 유일한 치료법입니다. 이식 성공률은 환자의 나이와 이식 당시의 질환의 진행 정도에 따라 다양하나 약 60~70%의 환자가 완치됩니다. 그러나 환자의 연령이나 공여자의 유무로 진단 환자의 약 20% 정도만이 이식을 받을 수 있는 상황이기 때문에 인터페론이나 글리벡 같은 다양한 치료법이 생존기간 연장을 위하여 고려될 수 있습니다.

최근 초음파나 전산화단층촬영 검사를 많이 하게 되면서 췌장 낭종(囊腫; 주머니 모양의 종양)이 우연히 발견되는 경우가 많아졌습니다. 췌장 낭종 중 낭성 종양이 차지하는 비율이 약 60%이고, 나머지는 가성(假性)낭(거짓주머니) 등이 차지하고 있습니다.
서양에서 연구된 보고에 따르면 췌관 내 유두상 점액종양은 췌장 낭성 종양 가운데 10％ 정도를 차지하는 것으로 알려져 있습니다.

췌관 내 유두상 점액종양의 우리나라에서 발생 비율은 증가하는 추세입니다. 췌관 내 유두상 점액종양은 크게 주췌관 내에만 발생하는 주췌관형, 췌관의 이차 분지 이하에서 발생하는 분지형, 그리고 두 가지가 혼합되어 있는 혼합형으로 나뉩니다.

췌관 내 유두상 점액종양은 한 곳에서만 발견되기도 하지만, 췌장 여러 곳에서 동시에 혹은 시간차를 두고 발생되는 경우도 흔하고 췌장 전체에서 발생하기도 합니다.
췌관 내 유두상 점액종양 중 주췌관형은 악성화 비율이 높아서 발견 당시에 암종(악성종양)이 이미 있는 경우가 흔하고, 암종(악성종양)이 없는 경우에도 경과관찰 중 악성종양으로 잘 이행되는데 비해, 분지형은 악성종양으로 이행되는 비율이 상대적으로 낮습니다.
양성종양과 악성종양
역학적으로는 남자에서 호발하며(남녀비 1.9:1), 발생하는 평균 나이는 68세로 비교적 고령에서 발생합니다.
췌관 내 유두상 점액종양은 다른 장기의 종양 발생과 잘 연관되어 있어서 30%에서 결장암이나 위암 등과 같이 동반되어 발생한다고 보고됩니다. 그러나 췌관 내 유두상 점액종양 자체가 나이가 많은 환자에서 발생하기 때문에 다른 종양이 동반되어 있는 현상이 환자 나이에 의한 간접적인 영향일 수도 있습니다.
췌관 내 유두상 점액종양은 다른 낭성 종양과 달리 증상을 유발하는 경우가 많은데, 이는 종양에서 분비되는 끈끈한 성분의 점액이 주췌관을 막아서 췌장에 염증이 발생하기 때문입니다. 임상적으로는 만성 췌장염과 유사하게 나타날 수도 있으며, 일부에서는 급성 췌장염으로 발현되기도 합니다. 복통, 배통(등 부위의 통증), 체중감소, 지방변, 당뇨병, 황달 등이 동반되는 경우도 있습니다.
췌관 내 유두상 점액종양의 원인은 아직 알려져 있지 않지만, 췌장암과 유사하게 유전자 중 K-ras 변이가 자주 관찰되어 유전적 변이가 원인일 가능성이 있습니다.
췌관 내 유두상 점액종양은 컴퓨터단층촬영(CT), 내시경역행담췌관조영술(ERCP), 내시경초음파검사(EUS), MRI를 이용한 자기공명담췌관조영술(MRCP) 등과 같은 영상 검사를 통하여 진단할 수 있습니다.
조직 검사가 진단에 도움을 주며, 이는 CT 또는 내시경초음파의 도움 하에 진행됩니다.
약 20~30% 환자는 갑상선, 위, 폐, 대장, 난소, 자궁등 에도 암을 동반하고 있을 가능성이 있으므로, 이에 따라 다른 암에 대한 전반적인 검사도 필요할 수 있습니다.
췌관 내 유두상 점액 종양의 치료는 종양 종류에 따라 다릅니다.
주췌관 형태의 경우는 발견시 악성이거나, 악성으로 진행할 확률이 70%이상으로 수술적 절제를 원칙으로 합니다. 그러나 분지췌관형태의 경우에는 크기가 3cm 이하이고 주췌관의 확장이 없으며 고형부분이 없으면, 악성으로 진행할 확률이 적어 경과관찰 할 수 있습니다. 하지만 그렇지 않은 경우에는 경우는 수술을 진행하는 것을 원칙으로 합니다.

장결핵은 20~50 대에서 가장 많이 발생합니다. 장결핵을 진단할 수 있는 특징적인 증상은 없으나 복통, 설사, 체중감소 등의 증상은 절반 이상의 환자에서 나타납니다. 이외에도 발열, 식욕감퇴, 혈변 등의 증상도 나타날 수 있습니다. 증상은 대개 천천히 나타나며 수년에 걸쳐 나타날 수도 있습니다.
또한 약 30%의 환자에서 위장관 이외의 다른 부위에 활동성 결핵 병변이 동반되어 있고 이에 의한 증상이 같이 나타날 수 있습니다. 예를 들어 폐결핵이 동반되어 있는 경우 기침, 가래, 호흡곤란 등의 증상이 동반될 수 있고 결핵성 복막염이 동반되어 있는 경우에는 복수에 의한 복부 팽만이 나타날 수 있습니다.

앞에서 기술된 증상으로 병원을 방문하여 의사의 진료를 받게 되면 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가하고 복부를 중심으로 신체검사를 시행하며, 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행합니다.
증상의 발생 시기와 심한 정도, 과거병력, 약물 복용여부, 일반 건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 특히 과거 결핵에 걸린 적이 있는지, 결핵 환자와 접촉한 적이 있는지에 대한 문진이 필요하며 면역이 약화될 수 있는 여러 가지 질환이나 약제 투여력에 대한 확인도 필요합니다.
복부에 대한 신체검사는 눈으로 이상 소견이 있는지 관찰하고 청진기로 장의 운동에 의해 발생하는 소리에 이상이 있는지 들어보게 됩니다. 그리고 복부에 종괴가 만져지는지, 손으로 눌렀을 때 아픈 부분이 있는지 진찰합니다. 다른 결핵이 동반될 수 있으므로 복부 뿐 아니라 신체의 다른 부위에 대한 진찰도 필요할 수 있습니다. 예를 들어 폐결핵이 있는지 가슴 부위를 청진할 수 있고 결핵성 림프절염이 있는지 신체의 여러 부위를 만져볼 수 있습니다.

대부분의 장결핵 환자들은 복통이나 설사 등 대장 질환에서 기인할 수 있는 증상들을 호소하기 때문에 통상적으로 대장내시경 검사를 우선적으로 시행하게 됩니다. 또한 대장내시경 검사는 장결핵을 진단하고 치료 경과를 관찰하는데 있어 가장 중요한 검사라고 할 수 있습니다. 대장내시경은 대장 전체를 관찰할 수 있고 소장의 가장 끝부분인 회장말단부도 관찰이 가능합니다.

대장내시경을 시행하기 위해서는 보통 콜라이트(polyethylene glycol)라고 하는 장정결액을 검사 전에 마시게 되는데 많은 환자들이 이러한 전처치 과정을 매우 힘들어 합니다. 4리터나 되는 장정결액을 2-4시간에 걸쳐 마셔야 하기 때문입니다. 그래서 대장내시경을 받은 환자들의 상당수는 내시경 검사 그 자체 보다 장정결 과정이 더 힘들다고 이야기합니다. 물론 콜라이트 대신에 플리트(Sodium phosphate)라고 불리는 장정결액을 사용하면 복용해야 하는 양이 적기 때문에 복용하기에는 훨씬 편할 수 있으나 플리트에 의해 미란(점막층이 탈락된 병변)이나 작은 궤양(점막층과 점막하층이 탈락된 병변, 미란보다 깊은 병변)이 발생할 수 있습니다. 이러한 병변이 환자에게 불편감을 일으키지는 않지만 결핵이나 다른 염증성 장질환에 의한 미란이나 궤양과 구별이 안되기 때문에 진단에 어려움을 겪을 수 있어 장결핵이나 염증성 장질환이 의심되는 경우 가능하다면 콜라이트로 장정결을 시행하는 것이 좋습니다. 대장내시경을 시행하면 장결핵 환자의 경우 대장에서 관찰할 수 있는 가장 중요한 병변은 궤양입니다. 궤양은 대장 어디에서나 관찰될 수 있지만 회장말단부와 맹장 부위에서 가장 빈번하게 관찰되고 상행결장, 횡행결장의 순서로 흔하게 관찰됩니다. 궤양의 모양은 다양하지만 대장 내강을 둥그렇게 둘러싸는 모양이 가장 특징적인 소견입니다. 장결핵은 일종의 만성 염증이기 때문에 염증이 악화되고 치유되는 과정의 결과로 상처가 남게 되는데 반흔이나 염증성 용종들이 관찰될 수 있고 회장말단부와 맹장 사이에서 판막 역할을 하는 회맹판이 변형되어 항상 열려 있는 모양으로 보이기도 합니다. 그러나 장결핵 환자에서 발견되는 염증성 용종은 거의 대부분 대장암이나 다른 나쁜 병변으로 진행되지 않기 때문에 보통 대장암을 예방하기 위하여 대장용종(“선종”)을 제거하는 것과는 다르게 이해하여야 합니다. 특별한 증상이 없이 건강 검진을 위하여 대장내시경을 시행하는 경우 종종 궤양은 없이 반흔이나 염증성 용종들이 관찰되는 경우가 있는데 이는 대부분 과거에 본인도 모르게 장결핵을 앓고 지나간 흔적이며 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다.

대장내시경 검사 중 대장에 궤양이 관찰되면 대장암이나 크론병과 같은 염증성 장질환과 감별하여야 합니다. 대장암은 보통 하나의 궤양과 이에 동반된 종괴의 형태로 나타나기 때문에 감별이 어렵지 않습니다. 문제는 크론병과의 감별입니다. 20-30대 젊은 연령층에서 발생하는 크론병은 과거에는 국내에서 거의 발생하지 않았던 질환으로 최근에는 생활 양식의 서구화 등의 이유로 발생률이 급격히 증가하고 있습니다. 크론병은 입에서부터 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 염증이 생기고 궤양이 발생하는 원인 미상의 만성 염증성 장질환입니다. 크론병의 경우에도 대장내시경 검사에서 다양한 모양의 궤양을 관찰할 수 있는데 결핵의 경우와 달리 대장의 종축을 따라 길게 패이는 경우와 조약돌을 뿌려놓은 듯한 모양으로 패이는 경우가 특징적인 소견입니다. 그러나 궤양의 모양이 장결핵 또는 크론병에 특징적인 경우는 많지 않아 두 가지 질환을 구별하는 것은 쉽지 않으며 추가적인 조직 검사나 다른 검사를 통해서도 감별이 되지 않아 의사들의 고민이 되기도 합니다. 왜냐 하면 두 가지 질환의 치료법은 전혀 다르기 때문입니다.

대장내시경 검사 중 장결핵이 의심되는 병변을 발견하게 되면 병변 부위에서 조직을 채취하여 병리학적 검사를 하게 됩니다. 채취한 조직을 염색하고 현미경으로 관찰하면 만성 활동성 염증이 관찰되는데 이러한 소견으로는 다른 염증성 질환과 감별할 수 없습니다. 병리학적 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종이 관찰되면 이는 장결핵의 매우 특징적인 소견으로 장결핵 확진이 가능합니다. 건락성 괴사를 동반한 육아종과 유사한 병변으로 비건락성 괴사를 동반한 육아종이라는 것이 있는데 다른 염증성 질환에서 관찰되는 경우는 거의 없으나 크론병에서도 관찰될 수 있는 소견이 있어 크론병과 감별이 필요하게 됩니다. 또한 결핵균을 관찰하기 위하여 항산균(AFB) 염색을 시행하는데 항산균이 관찰되면 장결핵 확진이 가능합니다. 결핵균 배양 검사도 시행하는데 역시 결핵균이 자라면 장결핵 확진이 가능하나 보통 2개월의 시간이 필요합니다. 균이 자라면 우선 항산균 염색을 실시하여 자란 균이 항산균인지 여부를 먼저 확인한 후 균동정을 시행하여 결핵균 여부를 확인합니다. 결핵균이 배양된 경우 꼭 약제 감수성 검사를 의뢰하여 1차 약제 내성균의 가능성을 검토하게 됩니다.

잠복성 또는 활동성 폐결핵 환자의 진단에 이용되는 투베르쿨린 피부반응검사도 장결핵의 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 투베르쿨린 피부반응검사는 결핵균의 배양액으로부터 분리된 물질을 피내에 주사하여 이에 대한 과민 반응이 일어나는지 검사하는 것입니다. 검사 방법은 피부 병변이 없는 깨끗한 팔 아래쪽의 앞면이나 뒷면에 가는 바늘을 이용하여 검사 물질을 피부 바로 아래 주사하고 48∼72시간 후 부풀어 오른 부분의 지름을 측정하여 10mm 이상이면 양성으로 판정합니다. 양성인 경우 장결핵일 가능성이 수배 증가하지만 장결핵 환자에서도 검사 결과가 음성으로 나올 수 있고 장결핵 환자가 아닌 경우에도 양성으로 나올 수 있어 진단에 확정적이지는 않으며 참고 사항의 하나로 도움을 받을 수 있습니다. 최근 혈액 검사를 통하여 피부반응검사와 동일한 또는 더 정확한 검사가 개발되어 이용되고 있습니다.

장결핵 환자에서 혈액 검사를 하여 보면 지속적인 출혈 및 만성 질환에 의한 빈혈과 영양 결핍으로 인한 저알부민 혈증이 관찰될 수 있습니다. 또한 일종의 염증성 질환이기 때문에 염증에 의해 증가되는 검사 소견들이 관찰될 수 있는데 적혈구 침강 속도(ESR)의 증가와 C 반응성 단백질(CRP) 증가가 관찰될 수 있습니다. 이러한 염증 지표들은 항결핵제 치료 시 치료 효과를 가늠하는데 도움이 될 수 있습니다. 서양의 경우 결핵이 드문 질환이기 때문에 결핵이 의심되는 경우 면역력이 감소되어 있는지 알아보기 위하여 HIV 혈청 검사를 시행합니다. 우리나라의 경우 장결핵 환자에서 HIV 항체 양성률은 아직까지 0%로 보고되고 있으나 점점 HIV 항체 양성자가 많아지는 추세이므로 향후에는 우리나라에서도 장결핵 환자에게 HIV 혈청 검사가 필요할 것입니다.
장결핵 환자의 활동성 폐결핵의 동반율은 30∼70%이며, 장결핵이 의심되는 환자는 흉부방사선검사가 감별진단에 도움을 줄 수 있습니다. 대장조영술은 궤양, 주름 비후 등의 점막 소견뿐만 아니라 내강의 지름, 협착, 변형 등을 알아볼 수 있지만 비특이적인 소견이 많아 유용성에 한계가 있습니다. 또한 궤양의 형태 및 반흔 여부 등 미세한 소견을 알기 힘들고 점막 조직의 생검이 불가능하여 대장내시경을 대체하는 검사법이라기 보다는 대장내시경을 보완할 수 있는 검사법으로 사용합니다. 소장조영술에서 장간막측의 선상 궤양과 함께 반대편에 가성주머니 소견이 관찰되는 경우 크론병의 특징적인 소견으로 장결핵과 감별이 가능합니다. 장결핵이 결핵성 복막염이나 결핵성 장간막 림프절염과 동반될 경우 복부전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 감별진단에 도움이 될 수 있습니다.
앞에서 기술한 바와 같이 조직 검사에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 또는 항산균이 관찰되거나 결핵균이 배양되는 경우에는 장결핵으로 확진할 수 있지만 이러한 경우는 실제로 전제 장결핵 환자의 약 1/3에 불과합니다. 따라서 많은 장결핵 환자들은 여러 가지 임상 양상이나 대장내시경검사 소견 및 조직검사 소견 등을 종합하여 장결핵이 의심되면 항결핵제를 투여한 후 임상 경과가 호전되는 것을 관찰하고 진단하게 됩니다. 항결핵제를 투여하게 되면 보통 복통이나 설사와 같은 증상은 2-4주 이내에 호전됩니다. 항결핵제를 2-3개월 간 투여하고 병변의 호전 여부를 확인하기 위하여 대장내시경을 다시 시행하여 보면 이전에 관찰되던 궤양들이 사라지거나 매우 호전된 상태를 관찰할 수 있는데 이런 경우 장결핵이라고 진단할 수 있습니다. 반흔이나 염증성 용종은 그대로 남거나 또는 오히려 더 생길 수 있으나 이는 염증이 지나간 흔적이라고 생각하면 됩니다. 항결핵제 투여 후 대장내시경 검사에서 호전된 소견이 없으면 기존의 항결핵제에 저항성을 가진 결핵균에 의한 장결핵을 생각해 볼 수 있으나 이는 매우 드문 경우이며 대부분 크론병과 같은 장결핵 이외의 다른 질환들의 가능성을 적극적으로 고려하여야 합니다.

물론 결핵이 가장 많이 발생하는 기관은 폐입니다. 그러나 결핵균은 폐 이외에도 다른 장기를 침범하기도 하는데 이를 폐외결핵이라고 합니다. 장결핵은 가장 흔한 폐외결핵 중 하나입니다.
장결핵을 확진하려면 대장내시경 조직검사 후 여러 가지 검사를 통하여 장결핵 확진이 가능합니다. 조직 검사에서 건락성 괴사가 동반된 육아종 또는 항산균 양성 소견이 관찰되거나 결핵균이 배양되면 장결핵으로 확진할 수 있지만 이러한 경우는 실제로 전체 장결핵 환자의 약 1/3에 불과합니다. 따라서 많은 장결핵 환자들은 여러 가지 임상 양상이나 대장내시경 검사 소견 및 조직 검사 소견 등을 종합하여 장결핵이 의심되면 항결핵제를 투여한 후 임상 경과가 호전되는 것을 관찰하고 진단하게 됩니다. 즉 경험적으로 치료 후 경과를 보아 진단하게 되는 것입니다.
대부분의 장결핵은 항결핵제로 치료가 잘 되기 때문에 약만 잘 복용한다면 특별한 식이요법은 필요하지 않으며, 여러 가지 영양분을 골고루 섭취하는 균형 잡힌 식사를 하면 됩니다. 다만 환자 본인에게 불편한 음식, 즉 설사나 복통 등의 증상을 악화시키는 특별한 음식이 발견되면 피하는 것이 좋겠습니다. 장결핵 치료에 있어서 가장 중요한 점은 항결핵제를 잘 복용하는 것입니다.
대부분의 장결핵은 항결핵제에 잘 반응하기 때문에 수술이 필요한 경우는 많지 않습니다. 다만 장결핵이 여러 가지 검사에도 불구하고 대장암과 같은 다른 질환과 감별이 되지 않는 경우 진단적 목적으로 수술을 시행하거나 출혈이나 천공, 폐색과 같은 합병증이 발생하였을 경우 합병증을 치료하기 위하여 수술을 시행할 수 있습니다.
결핵균은 호흡기를 통해 감염이 됩니다. 따라서 폐결핵이 동반되어 있지 않는 장결핵 환자에서 다른 사람에게 결핵균이 전염될 가능성은 거의 없습니다.

면역은 외부에서 침입하는 세균으로부터 우리 몸을 막아주는 기능을 말하며 면역에서 림프구는 중요한 역할을 합니다. 그러나 림프구가 우리 몸의 일부를 외부에서 침입하는 세균으로 잘못 인식하면 여러 가지 질환이 생기게 됩니다. 이것을 자가면역질환이라고 하는데 류마티스 관절염은 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하여 일어납니다. 림프구는 활막의 여러 세포들을 자극하고 그 과정에서 염증을 일으키는 사이토카인이 생성됩니다. 이러한 사이토카인에는 항종양괴사인자와 인터루킨-1이 대표적인데, 이 물질은 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴하며, 피로감, 발열, 식욕감퇴, 체중감소 등의 전신적인 증세의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생하는 것입니다. 류마티스 관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단 받고 이에 대한 전문적인 치료를 해야 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며, 열감이 느껴질 때는 더욱 더 류마티스 관절염을 의심하여야 합니다.
류마티스 관절염은 대부분 좋아졌다가 나빠지면서 진행하며, 아직까지 예방하거나 완치를 시킬 수 있는 방법은 없습니다. 그러나, 류마티스 관절염의 진행 속도는 늦출 수는 있습니다. 먼저 류마티스 관절염에서 관절이 붓고 아픈 증상을 좋아지게 하는 약물로는　비스테로이드성 항염제가 있습니다. 이러한 약물은 염증의 매개 물질인 프로스타그란딘의 생성을 억제시키는 약물입니다. 위십이지장 궤양 등의 소화기 부작용이 문제였는데, 최근에 이런 부작용을 최소화한 약물들이 개발되어 많은 도움을 주고 있습니다. 하지만 몸이 붓고 혈압이 상승되는 문제는 여전히 남아 있고, 허혈성 심장질환을 악화 시킬 수도 있습니다. 다음으로 스테로이드 호르몬제도 염증을 조절해 주는 약제이나 얼굴이 둥그렇게 되고, 체중이 늘며, 당뇨병, 고혈압 등이 병발될 수 있으므로 가능한 저용량을 사용해야 합니다. 류마티스 관절염에서 염증에 의한 증상이 조절되어도 관절의 파괴는 지속적으로 진행되는 경우가 많습니다. 이런 경우 항류마티스 약제를 사용하게 되며, 항류마티스 약제는 바로 류마티스 관절염의 진행 속도를 늦추는 약물입니다. 대표적인 항류마티스 약제로 메소트렉세이트(앰티엑스)가 있으며, 이 약물은 일주일에 한 번 복용하여야 부작용이 적게 생깁니다. 항말라리아제, 설파살라진, 디페니실아민, 사이크로스포린, 레플루노마이드, 타크로리무스 등도 항류마티스 약제 들입니다.
최근에 관절염의 발생에 핵심적인 역할을 하는 사이토카인인 종양괴사인자를 억제하는 주사제들이 개발되어 사용되고 있습니다. 이 약제들은 위에 언급한 항류마티스 약제들로 만족할 만한 효과가 없을 경우 효과적인 것으로 보고되고 있으나, 결핵감염 및 세균감염의 위험이 높아질 수 있어 투여 여부를 결정할 때 이득과 손실을 고려하여 판단하여야 합니다.
류마티스 관절염 환자가 좋은 치료 효과를 얻기 위해서는 무엇보다도 조기에 발견하여 약물치료를 하는 것이 중요합니다. 그 외 관절 보호 요령을 잘 숙지하여 적용하고, 정상 체중을 유지하면서 물리치료를 하는 것도 필요합니다.

류마티스 관절염의 관절 및 관절 주변부의 일반적 증상에는 침범된 관절의 강직, 운동장애, 촉진 시의 압통, 그리고 관절 종창 등이 있습니다. 류마티스 관절염은 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되어 관절의 변형을 초래하기도 합니다. 손가락 관절에서 중수지와 근위지 관절이 흔히 침범되고, 중수지 관절낭의 약화는 손가락이 손바닥 방향으로 이동하는 것을 유발할 수 있습니다. 대표적으로 Swan-neck 변형, Boutonniere 변형, Zigzag 변형 등이 손목 및 손가락 관절의 변형을 초래할 수 있습니다. 손바닥과 손등의 힘줄집의 힘줄윤활막염은 통증은 없으나 종창, 방아쇠 손가락, 힘줄 파열, 또는 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)을 유발할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 팔꿈치 관절 침범은 손으로 만져질 정도의 활막 증식과 팔꿈치 관절 굴곡 장애가 흔히 동반 되며, 관절 안에 활막염이나 활막액이 있는 경우 관절이 완전하게 펴지지 않게 됩니다. 그리고 관절 주위에 팔꿈치머리 윤활낭염과 류마티스 결절이 종종 동반되곤 합니다.
어깨 관절은 흔히 침범되는 관절의 하나로, 주로 압통, 야간 통증, 운동 제한 등의 증상을 보입니다. 초기에 관절 내 종창을 확인하는 것은 쉬운 일이 아니며, 활막염, 회전근개의 변성, 윤활낭염 등으로 인하여 어깨 관절의 움직임에 장애를 초래합니다. 15년 이상 된 류마티스 관절염 환자의 55%에서 견갑상완관절의 손상을 보입니다.
발 침범은 주로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 됩니다. 특히 중족지관절의 활막염에서는 보행 중 발가락의 발등쪽 아탈구와 중족지관절 머리의 발바닥쪽 아탈구가 발생하는데, 이는 지면과 접촉이 많은 중족지관절의 발바닥 부위에 굳은살을 형성시키고 심한 경우에는 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 합니다. 이런 누공에 감염이 되는 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.
류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래합니다. 관절염으로 인한 인대 손상이나 연골 파괴 등은 관절의 안정성을 위협하게 되고 내외반 무릎같은 관절 변형을 유발하게 됩니다.
무릎 관절에서는 관절낭 유래의 베이커 낭종(Baker’s (popliteal) cyst)에 의한 신전부전이 발생하게 되는데, 심한 경우 이 낭종은 파열 되어 파열된 낭종에서 나온 활막액이 종아리 근육으로 퍼져 나가 마치 혈전정맥염 같은 임상 소견을 보일 수 있습니다. 이 때 망치뼈 아래의 발목 주위에 보이는 출혈성 초승달 징후(hemorrhagic crescent sign)는 베이커 낭종 파열의 특징적 소견입니다.
류마티스 관절염 환자에서 경추 침범은 환자의 17-86%에서 나타나며, 질병의 유병 기간, 다발성 관절 침범, 류마티스 결절, 혈관염 등과 관련성을 보입니다. 경추의 탈구는 장기간 심한 말초 관절염을 앓은 류마티스 관절염에서는 비교적 흔한 소견입니다. 경추 1번과 2번의 아탈구는 2번 경추의 치아돌기와 1번 경추의 앞쪽 활의 거리가 3mm 이상인 경우를 가리키며, 10 mm 이상의 경우에는 경추 척수병증의 위험도가 크게 증가합니다. 류마티스 관절염 환자의 경추 신경을 압박할 수 있는 치명적인 부작용은 신경마비, 허약감, 감각이상, 경직성 마비, 사지마비, 실신, 급사 등의 아주 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있습니다.
류마티스 관절염은 관절 증상 외에도 다양한 관절 외 임상 증상의 발현을 특징으로 하는 전신적 질환입니다. 특히 호흡기계, 심혈관계, 신경계, 그리고 조혈 세포 조직 등 전신적 신체 장기에 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.
여러 연구자들의 연구 결과를 보면 류마티스 관절염의 환자에서 발생되는 관절 외 증상의 유병률이나 발생률은 연구 집단, 진단 기준, 인종 등에 의해 차이를 보이고 있어 측정하기가 쉽지 않습니다. 하지만 지금까지의 연구 결과를 보면 대체로 유병률은 40.9-76.0%, 발생률은 1.7-15.4%로 다양하게 보고하고 있습나다.
류마티스 관절염과 관련된 관절 외 증상들은 주로 심한 임상 경과를 가진 환자에서 특히 빈번히 발생하는 것으로 여겨지고 있습니다. 특히 폐섬유화, 아밀로이드증, 혈관염과 같은 관절 외 증상들은 류마티스 관절염 환자의 나쁜 예후와 관련이 있습니다. 관절 외 증상을 가진 환자의 사망률이 일반인구 또는 관절 외 증상이 없는 류마티스 관절염 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다.
류마티스 관절염 환자의 2/3는 활막염이 나타나기 전에 피로감, 전신 허약감, 미열, 체중 감소, 식욕 부진, 설명하기 어려운 애매한 근골격계 증상 등을 경험한다고 합니다.
류마티스 결절은 류마티스 관절염 환자의 약 20-35%에서 발생하며, 주로 류마티스 인자 양성, 미란성 골병변, 그리고 심한 임상 증상을 보이는 환자에게서 나타납니다. 주로 팔꿈치머리, 척골 근위부, 팔꿈치 관절, 손가락 관절 등의 마찰과 압력에 쉽게 영향을 받는 신근표면에서 흔히 발견됩니다. 드물지만 인두, 심장막, 심장 판막, 흉막, 폐, 귀, 신장 등에서도 발견됩니다.
류마티스 결절은 혈관염이나 보체 활성에 의해 생깁니다. 류마티스 결절에 중심괴사가 진행되어 국소적인 궤양과 감염이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 안구 침범의 가장 흔한 형태는 건조 각막 결막염이고 환자의 10-35%에서 발생합니다. 주로 안구 건조, 작열감, 이물감을 호소하며, 눈물 생성의 감소와 각막 상피세포의 손상이 나타납니다.
상공막염은 안구 충혈과 안구통을 보이는데, 시력에는 영향을 주지 않고 대개 염증은 자연 소실됩니다. 이 상공막염은 류마티스 관절염의 활성도와 관련해서 발생합니다. 반면에 공막염은 안구통을 동반하면서 혈관염, 유병기간이 긴 류마티스 관절염, 활성도가 높은 관절염을 가진 환자에서 주로 발생하는데, 심한 경우 공막연화증으로 진행하여 시력을 잃을 수 있습니다. 류마티스 관절염의 활성도 조절은 상공막염이나 공막염 증상 개선에 도움이 안 될 수도 있습니다. 이외의 안구 증상으로 포도막염, 상공막 결절, 궤양성 각막염 등이 발생할 수 있습니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 혈관염은 소혈관에서 발생하며, 사지, 말초 신경, 때로는 다른 장기를 침범합니다. 임상적으로는 궤양, 손가락 말단 궤사, 자반, 출혈점 등의 피부 소견들이 주로 나타나고, 드물게는 장간막, 뇌, 관상동맥에서도 나타납니다.
대개 10년 이상 정도로 유병 기간이 길고, 류마티스 인자 양성과 결절을 동반한 골미란을 가진 남자에게서 류마티스 혈관염 발생의 위험이 높습니다.
최근에 가장 큰 관심을 끌고 있는 것은 류마티스 관절염 환자의 관상 동맥 질환과 급속히 진행되는 동맥 경화의 문제입니다. 퇴행성 관절염 환자와의 비교에서 류마티스 관절염 환자의 심근경색, 울혈성 심부전, 그리고 뇌경색의 빈도가 높은 것으로 알려지고 있습니다. 더욱이 위험요인과 무관하게 류마티스 관절염 환자에서 심혈관계 질환의 발생 빈도가 높다고 합니다.이외에도 심장막 또는 심장 근육의 다양한 침범 소견들이 류마티스 관절염 환자에게서 나타납니다. 심장막염은 부검이나 심초음파에서 흔히 발견되나, 대개 임상 증상이 나타나지 않습니다. 류마티스 관절염 환자의 31%에서 심장막액을 심초음파로 확인하였다고 합니다. 심장 근육염 또한 대개는 무증상이지만, 류마티스 결절과 염증이 심방실 결절 근처에서 발생하게 되면 완전 심장 전도 차단이 나타날 수 있습니다.
흉막 질환은 류마티스 관절염 환자 부검 결과에서 환자의 73%에서 확인되었습니다. 남성에서 보다 흔하게 발생되며, 임상적으로는 증상이 없는 경우가 많습니다. 흉막액이 존재하는 경우 감염, 암성질환, 심부전과의 관련성을 배제하기 위해 진단적 흉막액 천자가 필요할 수도 있습니다.
폐결절은 대개 무증상이고 전형적으로 류마티스인자 양성 환자 중 피하결절이 동반된 환자에게서 나타납니다. 결절이 괴사되어 자발적 기흉이 발생하는 경우도 있습니다. 일부에서는 결핵과 같은 육아종성 질환이나 암을 감별하기 위해 조직 검사가 필요하기도 합니다.
류마티스 관절염에서 가장 흔한 관절 외 폐증상은 간질성 폐질환입니다. 간질성 폐질환의 위험요인으로는 남성, 고단위 류마티스 인자, 심한 관절 증상, 흡연 등이 있습니다. 간질성 폐질환을 가진 류마티스 관절염 환자는 관절 증상이 선행하고 폐 증상이 동반되는 것으로 알려져 있고, 대개 관절 증상이 발생한 5년 내에 간질성 폐질환이 발생합니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 간질성 폐질환을 조기 발견하기 위한 일반 흉부 촬영에 비해 10배의 민감도를 가진 검사 방법이며, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영은 진단율이 좀 더 높습니다.
유병기간이 긴 류마티스 관절염, 백혈구감소증, 그리고 비장 비대의 3징후를 가진 경우를 ‘Felty 증후군’이라 합니다. 류마티스 관절염 환자의 1% 미만에서 나타나는 대단히 드문 관절 외 증상입니다. 대부분은 55-65세의 여자 환자로 유병기간이 10-15년 정도로 깁니다. 이런 Felty 증후군을 가진 환자는 대개 류마티스 인자가 높고 다른 관절 외 증상의 발생 빈도가 증가하며, 간비대, 간기능 이상, 불응성 하지 궤양을 호소하는 경우가 많습니다. 이들 환자들의 가장 치명적인 부작용은 감염으로 주요 사망의 원인이 됩니다.
류마티스 관절염에서 나타나는 신경계 증상은 크게 활막 증식에 의한 신경 압박, 혈관염, 그리고 감각 또는 감각 운동 신경 장애입니다. 경추의 아탈구에 의한 척추 신경 압박 또는 신경병증이 생길 수 있습니다. 중추 신경계의 혈관염은 극히 드물게 나타나며, 전신적 혈관염을 동반한 환자에게서 동반될 수 있습니다. 혈관염은 뇌경색, 경련, 뇌출혈, 연수막염으로 나타날 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 1/3이 어떤 형태로든 신경병증을 경험합니다. 가장 흔한 신경병증은 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)으로 손목굴의 정중 신경이 굽힘 건의 힘줄윤활막염에 의해 압박되어 발생합니다. 드물지만, 후경골 신경이 눌려서 생기는 발목굴 증후군(tarsal tunnel syndrome)이 있는데, 임상적으로는 무증상에서 통증, 감각이상, 발가락과 발바닥의 작열감을 호소할 수 있습니다.

1987년 미국류마티스학회가 재개정한 류마티스 관절염의 분류를 위한 진단기준은 진단에 유용하게 쓰입니다. 그러나 초기에는 단관절 혹은 소수관절염으로만 발현되거나 관절 외 증상이 관절증상보다 더 뚜렷한 경우 질병 초기에 진단을 확정하기에는 어려움이 있습니다. 따라서 최근에는 조기 류마티스 관절염을 진단하기 위해 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 함께 새로운 류마티스 관절염의 진단 기준을 발표하여 사용하고 있습니다.
류마티스 관절염에 특이적인 단일 검사실 소견이나 신체검사소견은 없으며, 진단은 자세한 병력청취와 신체검사 등 임상적인 소견으로 이루어집니다. 검사실 소견은 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 발적, 부종 등 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범 관절의 분포도 감별진단에 중요한 단서를 제공합니다.
류마티스 관절염의 진단기준(1987년)
이하 항목 중 4개 이상의 소견이 양성이면 진단할 수 있습니다. 단, ①~④ 항목은 반드시 6주 이상 지속된 것이어야 합니다.
류마티스 관절염의 새로운 진단기준(2010년)
바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.

실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메토트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메토트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메토트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메토트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다.
이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100 여종 이상 시판되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.
부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 이차 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.
금 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 이차 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자씨오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 이차 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시킵니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.
메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 투여하면 호전됩니다. 가장 심각한 부작용은 간 섬유화입니다. 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간질환자 혹은 신장기능이 떨어진 사람에게 메토트렉세이트 사용은 금기입니다.
빠른 경우 1개월 정도에, 대부분 3개월 이내 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g-3g 투여합니다.
류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 도달하는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.
단일 이차 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 여러 가지 이차 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 병용투여가 메토트렉세이트 단독요법이나 2제 병용요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 메토트렉세이트와 사이클로스포린 병용요법을 사용하기도 합니다.
류마티스 관절염에 작용하는 T림프구의 증식을 억제합니다. 투여 후 1달 이내에 효과가 나타나며 메토트렉세이트와 비슷한 임상 효과를 나타냅니다. 메토트렉세이트의 부작용으로 메토트렉세이트를 사용할 수 없는 환자에게서 단독 요법으로 사용하거나 메토트렉세이트 단독으로 효과가 없는 경우 메토트렉세이트에 추가하여 사용합니다. 기형을 유발하기 때문에 임신을 고려하는 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
류마티스 관절염의 병태생리에 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 수용성 종양괴사인자 수용체인 에타너셉트와 항종양괴사인자의 키메라 단클론항체인 인플릭시맵과 사람에서 만들어지는 항체와 같은 구조를 가진 항종양괴사인자 단클론항체인 아달리무맵 등이 국내에서 이미 사용 중입니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골미란 억제 등에서 효과의 우수성이 입증되어서 기존의 약물에 효과가 없는 경우에 사용할 수 있습니다.
과거에는 비스테로이드성 항염증제를 먼저 투여하고 이의 효과가 충분치 않거나 골미란이 발생한 경우 항류마티스약제인 disease modifying anti rtheumatic drugs(DMARDs)를 추가하는 피라미드식 접근에 의한 단계적 치료가 치료의 근간을 이루었습니다. 그러나 최근에는 증상 발현 초기에 적극적으로 DMARDs의 투여를 시작하는 것이 추천되며(역피라미드식 접근), 증상 및 질병 활성도가 잘 조절되지 않는다면 생물학적 제재의 사용 및 병합요법 등이 고려됩니다.
치료초기에 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상과 기능 소실의 위험에 대해 교육하고 치료방법들의 이점과 단범들을 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 비스테로이드성 항염제, 스테로이드, 항류마티스약제등의 병합요법이 필요하며, 항종양괴사인자 약제와 같은 생물학적제재가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 항종양괴사인자에 반응이 좋지 않은 경우에는 B 세포 억제제(리툭시맙)나, T 세포 억제제(아바타셉트) 등의 생물학적제재를 사용해 볼 수도 있습니다.
국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.