용혈요독증후군(Hemolytic uremic syndrome, HUS)이란 급성으로 발생하는 용혈성 빈혈과 동반된 조각적혈구(fragmented RBC)와 혈소판 감소증, 급성 신부전이 갑작스런 발생하는 질환입니다.

용혈요독증후군은 전형적인 형태와 비전형적인 형태로 분류됩니다.

전형적 용혈요독증후군은 주로 소아에서 발생하며, O157:H7 대장균 (Escherichia coli, E. coli)의 감염된 환자의 5-15%에서 발생하는 드문 질환입니다.

이 대장균은 독소를 분비해 장을 통해 혈액으로 들어가 신장에 전달되어, 급성 신장 손상을 야기합니다.

또한 이러한 방법으로 뇌에 손상을 주면 경련과 혼수를 일으키며, 췌장에 손상을 주면, 췌장염과 경우에 따라 당뇨병을 일으킬 수 있습니다.

비전형적 용혈요독증후군은 대장균과 관련이 없으며, 폐렴구균 감염증과 보체계 조절 이상 또는 보체계 활성화 반응조절인자의 유전적 결함 등에 의해 발생하는 것입니다.

비전형적 용혈요독증후군은 반복적으로 발생할 수 있으며 만성질환으로 이행할 수 있고, 또한 많은 경우에 신부전과 고혈압 같은 만성적인 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다.

증상

전형적인 용혈요독증후군은 설사, 특히 혈변 등의 위장관 증상이 동반되며 영, 유아에서 주로 발병합니다.

발열, 구토, 설사(혈변)등의 위장관염이 주로 먼저 나타나며, 감기 같은 호흡기 감염 후에도 발생 할 수 있습니다.

선행질환이 있은 후 3-10일 후 급격한 용혈에 의해 창백해지고, 창백해지고, 소아의 경우에는 보채다가 지속적인 졸음 상태에 이르게 됩니다.

소변양이 비정상적으로 줄어드는 핍뇨(乏尿)가 동반되고, 다양한 정도의 급성 신부전이 2-6주간 지속되게 됩니다.

간혹 소변에서 피가 나오며, 고혈압이 동반되며, 심한 단백뇨로 인한 전신 부종, 복수 등이 생기기도 합니다.

피부나 위장관에 출혈반이 나타나고, 황달 및 간 비대가 초래될 수 있으며, 중추신경계 침범할 경우 경련, 마비, 혼수 등이 나타날 수 있습니다.

비전형적 용혈요독증후군은 설사와 같은 증상이 없이 서서히 진행되며 학동기 이후의 소아나 성인에서 흔히 발생합니다.

성인에서는 임신, 교원성 질환, AIDS, 암, 일부 항암제 치료, 악성 고혈압 등과 관련되어 나타날 수 있습니다.

만성 질환으로 이행하는 경우나 재발하는 경우가 많고, 가족력이 있는 경우가 많으며혈전혈소판감소자색반병의 임상양상과 비슷하게 나타납니다.

비전형적인 용혈요독증후군의 예후는 전형적인 용혈요독증후군보다는 좋지 않아 말기 신부전이나 뇌손상 등으로 사망 할 수 있습니다.

한편, 임신 시 발생하는 용혈요독증후군은 대부분 전자간증의 합병증으로 발생하며, 출산 후 대부분 회복됩니다.

원인

명확히 밝혀져 있지는 않지만, 세균 독소, 화학 물질, 바이러스 등이 원인으로 생각됩니다.

설사가 동반되는 전형적 용혈요독증후군은 흔히 Verotoxin을 분비하는 대장균 장염 후에 발생하며, 일부 이질 감염과, 인플루엔자 바이러스도 용혈요독증후군의 발생과 관련이 있다고 알려져 있습니다.

면역억제제 투여를 받는 장기이식이나 조혈모세포이식 환자에서 발생할 수 있으며, 항암 치료, 악성종양, 임신, 후천성 면역결핍증 등도 원인이 될 수 있습니다.

최근에는 보체계 조절 이상과 보체계 활성화 반응 조절인자의 유전적 결함과 관련이 있다고 보고하고 있습니다.

많게는 비전형적 용혈요독증후군의 50-60%가 보체계의 문제라고 알려져 있기도 합니다.

가족성 용혈요독증후군의 원인으로 다양한 유전자의 돌연변이가 원인이라고 밝혀져 있습니다.

그러나 돌연변이가 있다 하더라도 실제 질병으로 표현되는 경우는 약 50%정도입니다.

진단

용혈요독증후군은 설사, 특히 혈변과 같은 위장관 증상의 유무와 발병 시의 나이를 참고하여 진단합니다.

혈액검사에서는 혈색소 감소, 혈소판 감소 등을 보이며, 말초 혈액 도말 검사에서 는 조각적혈구가 관찰됩니다.

소변 검사에서는 적혈구, 단백, 과립성 원주가 검출되고, 대장균(O157:H7), 이질(Serotype 1) 균주 배양이 진단에 도움이 되기도 합니다.

적어도 6개월 내에 공통 감염원에 노출을 배제하고, 가족 중 2명 이상에서 같은 질병이 발생할 경우, 유전적 질환을 의심할 수 있습니다.

또한 가족력과는 관계없이 비전형 용혈요독증후군과 관련된 유전자 돌연변이가 확인될 경우 유전질환을 확진할 수 있습니다

치료

설사가 동반되는 전형적 용혈요독증후군의 경우 수분의 유지, 전해질 및 산염기 이상의 교정과 같은 일반 요법이 매우 중요합니다.

적극적으로 고혈압을 조절해야 하며 일부 원인균이 확진된 경우를 제외하고 항생제의 치료는 용혈요독증후군의 발생 위험성을 증가시킬 수도 있으므로 주의해야 합니다.

설사가 동반되지 않는 비전형적 용혈요독증후군 경우 혈장 주입이나 혈장교환(술)이 신기능의 저하를 제한시키거나 말기 신부전으로의 이행 위험성을 줄일 수 있는 중요한 치료 방법입니다.

최근 보체활성화를 억제하는 단클론항체인 eclizumab이 새로운 치료법으로 시도되고 있습니다.

그러나 연쇄상구균에 의한 용혈요독증후군에서는 혈장치료가 금기이며 부신피질호르몬제, 항응고제, 항혈소판제, 면역글로불린의 효과는 불확실합니다.

임신으로 인한 용혈요독증후군에서는 대부분 분만 후에 회복되지만, 분만 후 48-72시간 후에도 질병이 계속되는 경우에는 혈장치료를 시행해야 합니다.

고혈압을 조절하고, 급성 신부전시 투석을 실시해야 하는 경우도 있는데, 다양한 방법의 치료에도 호전이 되지 않을 경우 매우 드물게 시행되는 치료법입니다.

양쪽 신장 제거술 또는 비장제거술을 고려해 볼 수 있습니다.

신이식은 전형적 용혈요독증후군과는 달리 비전형 용혈요독증후군에서 반드시 필요한 치료는 아닙니다.

신이식을 받은 비전형 용혈요독증후군환자 중 대략 50%에서 재발을 하기 때문입니다.

대동맥류란 혈관벽이 부풀어 돌기나 풍선 형태로 변형되는 질병입니다.

이 질환은 흔히 혈관벽에 지방이 가라앉아 들러붙은 침착물이 쌓여 일어날 수 있으며, 유전, 외상(trauma), 또는 혈관벽을 약하게 하는 기타 질병에 의해 일어나기도 합니다.

대동맥류가 있으면 시간이 경과함에 따라 혈관벽은 탄력성을 잃고 정상 혈압에도 혈관이 파열하게 될 수도 있습니다.

동맥류는 우리 몸에 있는 동맥 어디에나 생길 수 있습니다.

뇌, 심장, 하지 등에 혈액을 공급하는 동맥에 동맥류가 생기기도 하지만 동맥류가 가장 흔히 생기는 곳은 대동맥입니다.

일반적으로 대동맥의 어느 한 부분이 정상 지름의 1.5배보다 커지면 대동맥류라고 하며, 약 75%는 복부에 생기고 25%는 흉부의 대동맥에서 발생합니다.

대동맥류는 정상 대동맥(aorta) 벽의 모든 층을 포함하는 진성(true) 대동맥류와, 대동맥 외막(바깥막)과 대동맥주위 섬유조직(fibrous tissue)만으로 구성된 가성 (pseudo) 대동맥류로 구분할 수 있습니다.

발생하는 위치에 따라 흉부대동맥류는 상행대동맥류, 대동맥궁의 대동맥류, 하행대동맥류로 나누고, 그 밖에 흉복부대동맥류와 복부대동맥류로 나눌 수 있습니다.

또한 모양에 따라 방추형(정사각뿔, fusiform) 또는 낭상동맥류(saccular aneurysm)로 구별하기도 합니다.

원인

1. 동맥경화

동맥경화가 진행되면 동맥벽이 변화되어 약해지고, 그 부위가 혈압을 견디지 못해 늘어나게 됩니다.

이러한 과정은 주로 고령이며 고혈압이 있는 환자들에게 많이 발생합니다.

수술하게 되는 대동맥류 환자의 절반 정도가 이러한 원인을 가지고 있습니다.

복부대동맥에 발생하는 경우가 가장 많습니다.

2. 대동맥박리

정상적인 대동맥은 세 개의 껍질로 이루어진 대동맥 혈관벽을 가지고 있습니다.

가장 안쪽의 껍질이 찢어지면서 혈액이 그 찢어진 공간으로 흘러들어가게 되는 상태를 대동맥 박리(aortic dissection)라고 합니다.

급성 대동맥박리가 생긴 지 14일이 경과한 상태를 만성 대동맥박리라고 부르는데, 이 때 중막의 바깥층과 외막으로 이루어진 가성 내강의 얇은 외벽이 점차 확장되면서 대동맥류를 형성하게 됩니다.

3. 다른 원인

그 외 다른 원인으로는 마르판증후군과 같은 유전적인 요인이 있을 수 있는데, 특징적으로 혈관벽의 가운데막(media)이 변성되면서 발생합니다.

또한 결핵이나 매독과 같은 동맥의 염증에 의해 생기거나 교통사고와 같은 외상에 의해서 생기는 경우도 있습니다.

증상

동맥류가 늘어나는 경우 동맥벽의 신경섬유의 자극으로 통증이 발생하게 됩니다.

복부대동맥류는 허리나 배의 통증을 유발하고, 흉부대동맥류는 가슴과 등에 통증을 유발합니다.

크기가 작은 대동맥류는 대부분 뚜렷한 증상 없이 흉부 X-선 사진에서 우연히 발견되는 반면, 크기가 큰 대동맥류의 경우에는 인접한 장기에 대한 압박 또는 폐쇄 증상이 생길 수 있습니다.

상행대동맥류의 경우 상대정맥을 압박하여 상대정맥 증후군을 일으키거나, 흉골 뒤쪽을 압박하여 흉골이나 주위 늑골의 압박성 괴사를 일으킬 수 있습니다.

대동맥궁의 대동맥류는 기관을 압박할 수 있고, 경동맥을 압박하면 뇌로 가는 혈류가 줄어들 수도 있습니다.

하행대동맥류의 경우 좌측 미주신경 및 후두회귀신경의 손상으로 쉰 목소리를 유발할 수 있으며, 횡격막신경의 마비로 횡격막 상승을 초래하기도 합니다.

그 밖에 식도나 기관지들의 압박 증상을 일으킬 수도 있으며, 심한 경우 폐를 침범하여 객혈(피를 토함) 증상을 보일 수도 있습니다.

만일 대동맥류가 뒤쪽으로 척추나 늑골을 침범하는 경우에는 심한 통증을 유발합니다.

한편, 복부 대동맥류의 경우 배에서 박동하는 덩어리가 만져짐으로써 진단되기도 합니다.

진단

1. 진찰

단순한 진찰만으로 대동맥류를 진단할 수는 없습니다.

단, 심장판막증이 동반된 경우에는 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차가 벌어지고, 심잡음이 들릴 수 있어 참고할 수 있습니다.

2. 흉부 및 복부 X-선 사진

대동맥류는 일차적으로 X-선 사진에서 관찰될 수 있습니다.

대동맥류의 위치에 따라 음영이 보일 수 있기 때문입니다.

상행 대동맥류는 심장음영의 우측에서 볼록한 음영으로 나타나고, 대동맥궁 동맥류는 좌측 앞쪽에 볼록한 음영으로, 하행대동맥류는 좌측 뒤쪽에 볼록한 음영으로 나타납니다.

3. 대동맥조영술 (aortography)

대동맥류의 확진을 위하여 대표적으로 사용되었던 검사법으로 대동맥판막 폐쇄부전의 여부와 함께 대동맥류의 정확한 해부학적 상태를 파악할 수 있습니다.

그러나 최근 사용되는 안전하고 편리한 방법들로 대체할 수 있는 경우가 많아 그 의존도가 줄었습니다.

4. 전산화단층촬영 (CT)

현재 대동맥류 ？단의 선별 검사로 대표적인 방법입니다.

동맥류의 크기와 위치, 동반된 대동맥판막 폐쇄부전증의 정도까지 진단함으로써 확진을 내릴 수 있습니다.

그 뿐 아니라 수술 절제의 대상이 되지 않는 작은 대동맥류의 추적 검사에도 유용하게 사용되고 있습니다.

5. 심초음파 검사 (Echocardiography)

대동맥판막 폐쇄부전의 정도를 평가하고 심장 기능을 평가하는데 유용하게 사용될 수 있습니다.

6. 자기공명영상법 (MRI)

조영제의 사용 없이 대동맥의 상태를 파악할 수 있는 이점이 있습니다.

하지만 검사료가 비싸고, 환자 상태가 급격하게 나빠지는 경우에는 시행하기 어려운 단점이 있습니다.

치료

1. 수술적 치료가 필요한 경우

1) 상행대동맥류

상행대동맥류는 대동맥류의 확장이나 대동맥판막 폐쇄부전에 의한 증상이 있는 경우 수술을 고려해야 합니다.

증상이 없는 경우에도 대동맥류가 6cm 이상 넓어진 부위가 있다면 수술을 고려해야 합니다.

증상이 없는 경우에도 기저질환이 없는 경우 대동맥류가 5.5cm이상, 유전질환을 동반한경우 5cm이상 넓어진 부위가 있거나, 년간 커지는 정도가 0.5cm/년인 경우 수술을 고려해야 합니다.

또한 대동맥 판막 수술을 하는 경우 상행대동맥이 4.5cm이상인 경우에는 수술적 치료를 함께 시행하기도 합니다.

2) 대동맥궁의 대동맥류

대동맥궁의 대동맥류는 증상이 있는 경우 다른 부위에 비해 자연경과가 나쁘기 때문에 신속히 수술을 시행해야 합니다.

그러나 이 위치는 수술의 위험도가 높기 때문에 증상이 없는 경우에는 신중한 판단을 해야 합니다.

수술 적응증은 상행대동맥과 동일합니다.

3) 하행대동맥류 및 흉복부대동맥류

하행대동맥류 및 흉복부대동맥류는 증상이 있는 경우 신속히 수술을 시행합니다.

수술시 부작용으로 하지 마비 등 위험성도 고려해야 하므로 증상이 없는 경우에는 신중한 판단을 해야 합니다.

일반적으로는 5.5cm 이상의 내경을 가진 경우나 최근에 진행성 확장(년간 1cm이상의 크기증가)을 보이는 경우에 수술의 대상이 됩니다.

만일 증상이 없는 흉부대동맥류 환자에서 수술이 연기된 경우에는 주기적으로 전산화단층촬영을 시행하여 규칙적으로 추적검사를 시행해야 합니다.

이 경우에도 대동맥류의 크기가 증가하는 것으로 판단되면 바로 수술을 시행해야 합니다.

2. 수술 방법

모든 대동맥류에서의 수술원칙은 대동맥류를 절제하고 인조혈관으로 대체시켜 주는 것입니다.

하지만 수술은 대동맥류의 위치와 모양, 주위 혈관과 장기와의 관계, 그리고 환자의 상태에 따라 아주 다양한 방법이 있어, 전문의의 판단에 따르는 것이 좋습니다.

3. 경피적 스텐트 삽입술

대동맥류의 위치와 모양이 적합하다고 판단될 때 제한적으로 경피적(percutaneous)으로 스텐트(인조철망)를 삽입하여 치료할 수 있습니다.

이는 피부에 구멍을 내어 시술에 필요한 도구를 병변까지 삽입하여 치료하는 방법입니다.

이 치료는 수술과 비교하여 입원기간과 회복기간이 짧고, 발생하는 합병증도 적다는 장점이 있지만, 아직 해결되지 않은 부분이 많아 제한적으로 시행되고 있습니다.