객혈과 토혈의 차이
객혈은 그 양이 소량이라도 중증 질환에 의해 나타나는 것일 수도 있습니다. 즉 배출되는 객혈의 양이 기저질환의 중증도와 밀접한 관련이 있는 것이 아닙니다. 또한 출혈의 시기와 임상 경과를 전혀 예측할 수 없기 때문에 객혈이 발생하였을 때는 원인 질환에 대한 검사를 진행하고, 대량 객혈이 발생할 가능성에 대비해야 합니다.
객혈은 양에 따라 24시간 이내에 10-20mL 인 경우 소량 객혈, 20-100mL 은 중등도 객혈, 100-600mL 이상을 대량 객혈로 구분합니다. 객혈환자의 1-5%에서 대량 객혈이 관찰되고, 이들 중 20-50%에서는 생명에 치명적일 수 있습니다. 객혈은 출혈 그 자체로도 위험할 수 있지만 출혈의 양이 많아 배출되는 혈액이 폐포 내로 흡인되거나 혈액이 기도 내에서 응고되는 경우 기도 폐쇄를 유발하여 질식으로 인한 저산소혈증으로 사망에 이를 수도 있습니다. 이와 같은 대량 객혈에 의한 사망 위험은 원인 질환과는 무관하게 출혈량과 출혈 속도, 폐내에 흡인된 출혈량 및 폐의 호흡할 수 있는 예비능력과 밀접한 관련이 있습니다.
소량 또는 중등도 객혈은 출혈의 원인에 대한 철저한 진단이 일차 목표이나 대량객혈에 있어서는 우선적으로 기도를 확보하여 효과적인 산소 공급과 환기가 이루어질 수 있도록 응급처치를 시행하여야 합니다.
객혈을 초래하는 질환은 40여 종 이상이지만 그 중에서 대량 객혈을 유발하는 질환의 대부분은 폐결핵, 기관지확장증, 폐농양, 만성 기관지기관지염, 폐암, 폐아스페르길루스종 등이 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 최근 결핵과 기관지 확장증의 유병률이 감소하는 경향을 보이고 있지만, 아직도 우리나라에서는 이들 질환이 주요한 원인을 차지하고 있습니다. 특히 50대 이상에서는 폐암, 폐결핵, 기관지확장증의 순서로 관찰된다고 알려져 있습니다.
폐결핵 환자의 약 25%에서 객혈이 동반되는데 활동성 결핵 특히 공동성 병변이 있는 경우에 더 흔하게 발생하고, 이전에 결핵을 앓았던 과거력이 있는 비활동성 결핵 환자에서도 대량 객혈이 발생할 수 있습니다. 출혈을 초래하는 대표적인 결핵성 병변은 공동 내에 비정상적으로 늘어난 폐동맥(폐동맥류)을 이르는 라스무젠(Rasmussen) 동맥류, 결핵성 기도염증 또는 결핵성 기관지확장증, 결핵성 공동 내의 2차 감염 즉, 폐국균종 등을 들 수 있습니다. 폐결핵은 폐의 가장 위쪽 (상엽의 첨부)에 잘 생기므로 대량 객혈이 발생한 경우 다른 폐 부위가 정상이라면 병변 부위 부분 폐 절제를 고려할 수 있습니다.
기관지확장증은 기관지 또는 소기관지 내경이 어떤 원인에 의해서든 비가역적으로 넓어진 것을 의미합니다. 감염에 의하여 기관지 연골이 파괴되고 기관지 주위 폐포가 섬유화되어 폐실질이 작아지면서 기관지를 당겨 확장 시켜 기관지확장증이 됩니다. 확장된 기관지에는 점액성 또는 화농성의 분비물이 차있어서, 화농성 객담과 함께 소량의 객혈이 묻어나오는 경우를 흔히 볼 수 있으며 간혹 대량 객혈도 관찰됩니다. 이런 증상들은 고해상 흉부 CT 촬영으로 진단할 수 있으며, 출혈이 지속되면 기관지 내강의 폐색과 함께 기관지 동맥 및 비기관지 체동맥의 색전술을 시행할 수 있습니다.
원발성 폐농양의 10-25%에서 객혈이 관찰되고 일부에서는 대량 객혈도 동반될 수 있습니다. 폐농양은 폐실질 내에 국소적인 화농성 변화를 의미하고, 정상 폐구조를 파괴하여 방사선학적으로 공동 내에 공기-액체 층을 이루는 것으로 나타납니다. 이 때 공동 벽의 기관지동맥과 폐동맥이 괴사성 염증에 의해 파열되어 출혈이 발생하게 됩니다.
만성 기관지염은 만성적으로 기침과 객담이 배출되는 임상 진단 중의 하나로 객혈을 유발할 수 있고, 드물게 대량 객혈이 생기는 경우도 있습니다. 이것은 만성 기도 염증에 의해 비후된 기관지 동맥의 미란성 출혈에 의한 것으로 보고 있습니다.
폐암 환자의 3-20%에서 임상 경과 중에 객혈을 경험하지만 대량 객혈은 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다. 객혈을 동반하는 폐암은 그 세포형이 대부분 편평상피 세포암으로 흔히 큰 기도 내에 중심성으로 위치하고, 약 절반에서는 공동을 형성하기도 합니다. 종양에 의한 직접적인 침범과 종양 내에 있는 혈관, 특히 종양을 먹여 살리는 영양 혈관인 기관지 동맥의 괴사와 염증에 의하여 출혈이 발생합니다. 일반적인 폐암이 아닌 기관지 유암종 (카르시노이드종양)은 과혈관 구조를 가지고 있어 비교적 출혈이 흔하며, 특히 기관지 내시경 검사를 통한 생검을 시행할 때 대량 객혈이 발생하는 경우가 있습니다.
이미 형성된 공동성 폐질환, 특히 치유된 폐결핵성 공동 등에 진균 덩어리를 형성하는 질병으로 공동성 폐암, 폐농양, 기포성폐기종, 기관지확장증 등에서도 관찰됩니다. 공동 벽에 발달한 기관지 동맥과 폐동맥, 흉막 비후와 연계된 갈비사이 동맥 등의 침범으로 인해 출혈이 됩니다.
승모판 협착증 및 울혈성 심부전증에 의한 폐동맥 고혈압, 폐색전증, 폐동정맥 기형, 낭성 섬유화증 에 의해 객혈이 발생할 수 있고, 이 외에도 혈관염, 렙토스피라증, 세포독성 약제 등에 의해 폐포 모세혈관에서 출혈이 생기는 미만성 폐포출혈 때에도 객혈을 초래할 수 있습니다. 때로는 급성 백혈병 등 악성 질환이 있던 환자에서는 침습성 아스페르길루스 폐렴이나 혈소판감소증으로 인한 혈액 응고 장애로도 발생할 수 있습니다.
특히 객혈량이 적은 경우에는 병력 청취, 신체 검사, 흉부 X-선 검사 등을 통해서도 원인 질환을 밝히는 것이 어려울 수 있고, 대부분 일시적인 출혈로 그 예후가 좋았다는 보고도 있으나 폐색전증, 기관 또는 대 기관지의 폐암, 폐동맥 박리 또는 파열과 같이 단순 흉부 방사선 검사로 확인하기 힘든 질환의 초기 증상일 수도 있습니다.
기침과 함께 선홍색의 붉은 피가 나오는 경우 또는 가래에 실핏줄처럼 혈액이 섞여 나오는 경우 우선 병원을 방문하여 흉부 X-선 촬영을 해보아야 하며 객혈의 정도 또는 임상 양상에 따라 CT 또는 기관지 내시경 등의 정밀한 검사를 고려해야 합니다. 처음 객혈이 발생한 경우라도 그 양이 많거나 짧은 시간에 반복적으로 발생하는 경우에는 응급실을 방문하여 원인 질환에 관계없이 지혈 및 상태 안정을 위한 응급 처치를 받아야 하며 응급 시술 또는 입원 치료가 필요할 수도 있습니다.
객혈의 진단 목표는 가장 먼저 출혈 부위를 확인하고 원인 질환을 파악하는 데 있습니다. 특히 중년 이상의 환자에서는 폐암의 가능성을 고려해야 하고 외과적 절제술의 필요성과 가능성 여부를 결정하는 것이 중요합니다. 그러나 대량 객혈인 경우에는 우선 임상 상태를 파악하여 급격한 출혈로 인한 질식이나 쇼크를 방지하기 위해 기도를 확보하고, 객혈을 중단시키는 것을 모든 처치의 목표로 삼아야 합니다. 폐 또는 기관지에서 유래한 출혈이 확인되면 곧바로 철저한 병력 청취와 신체 검진, 흉부 X선, CT 소견 등으로 출혈 부위를 결정하고, 출혈을 중단시킬 수 있는 모든 방법을 동원하게 됩니다.
증상의 발생 시기와 양상으로 폐 또는 기관지에서 발생한 출혈인지 상기도 및 위장관 출혈인지 구분합니다. 또한 객혈의 양, 출혈 속도를 평가하여 응급 처치 여부를 결정하게 됩니다. 그 외 동반 증상으로 평소 객담이 많이 배출되었는지, 화농성의 객담이 배출되거나 발열이 동반되는지, 흉통이나 호흡곤란이 발생하였는지를 확인하여 기저 질환의 감별에 도움을 얻을 수 있습니다.
우선 호흡 횟수나 주기 및 호흡 시 늑간 사이 함몰, 입술이 파랗게 변하는 청색증 동반 여부 등을 확인하여 호흡곤란이 동반되는지 여부를 평가해 볼 수 있습니다. 호흡 곤란이 심한 경우에는 단순한 문장의 말을 하기도 힘든 경우가 있습니다. 천명음이나 가래가 끊는 소리, 쉰 목소리 등이 동반되는지 확인하기도 합니다. 기도 내 다량의 출혈 응괴가 있는 경우 호흡음이 감소할 수 있고, 폐실질의 병변이 함께 있는 경우에는 청진소견에서 다양한 부잡읍이 들릴 수 있습니다.
객혈 환자에서 흉부 X-선 다음으로 많이 이용되는 진단 방법입니다. 작은 폐동정맥기형도 확인할 수 있고, 기관지확장증에 있어서는 100%의 진단 예민도를 보이므로 기관지 조영술을 시행할 필요가 없습니다. 그러나 대량 객혈 환자에서는 출혈 후에 주위 폐포로 혈액이 흡인되어 정확한 병변을 구분할 수 없기 때문에 CT 검사로도 원인이 되는 출혈 병소를 찾을 수 없는 경우도 있습니다. CT 촬영 시 혈관을 더욱 잘 드러나게 하는 조영제를 정맥 투여함으로써 비후된 혈관의 위치와 분포를 평가하여 출혈 원인이 되는 위치를 찾는 데 도움을 얻고 있습니다.
기관지 내시경 검사는 객혈 환자에서 출혈 부위를 직접 내시경을 통해 관찰하는 방법으로 초기에 시행하는 검사 중 하나입니다. 출혈이 확인되는 경우 90% 이상의 환자에서 폐아분절까지 출혈부위를 밝힐 수 있으므로 환자의 체위 변경이나 출혈 반대부위로의 선택적 기관삽관, 출별 병소의 외과적 절제술을 시행하기 전에 시행해야 하는 선행 검사로 이용됩니다.
기관지 내시경의 종류에는 경직성 기관지 내시경과 굴곡성 기관지 내시경이 있으며, 경직성 내시경은 흡인 능력이 더 크고 혈 응괴를 더 효과적으로 제거할 수 있습니다. 이런 경직성 내시경은 기도 유지가 더 용이하여 대량 객혈이 있는 경우에 유리하지만 시야가 제한되어 있고, 숙련된 의사와 전신 마취가 필요하다는 단점이 있습니다. 굴곡성 기관지 내시경은 중등도 또는 소량의 객혈에서 흔히 사용되고 병실 또는 내시경실에서 사용할 수 있습니다. 또한 삽입과 제거가 용이하고 폐야분절까지 진입이 가능하므로 출혈부위를 더욱 자세히 확인할 수 있고, 상엽까지도 쉽게 접근할 수 있다는 장점이 있습니다. 객혈환자에서 기관지 내시경을 조기에 시행할 것인지 출혈이 안정된 후에 시행할 것인지에 대한 논란이 있지만 대량 객혈 환자의 경우에는
동맥 조영술은 흉부 X-선 소견 혹은 흉부 CT 소견과 기관지 내시경 검사 등을 종합하여 출혈 부위가 확인된 후에 시행할 것을 추천하고 있습니다. 하지상부에 국소 마취제를 투여한 후 X-선 투시 하에서 대퇴동맥 상부에 가늘고 긴 도관을 삽입합니다. 대동맥을 통과한 후 주로 기관지 동맥과 기관지 외 측부순환 동맥 또는 폐동맥에 조영제를 투입하여 출혈의 원인이 되는 혈관 또는 출혈하고 있는 혈관을 찾습니다. 동맥 조영술에서 출혈 원인 혈관임을 시사하는 소견은 폐실질의 혈관상 과다, 혈관의 비후화 사행성 주행, 모세혈관 정체, 기관지 폐동맥 단락, 동맥류 형성, 혈관의 혈전형성, 조영제의 혈관 외 유출 등을 들 수 있습니다.
대량 객혈 환자에서 4℃의 생리 식염수를 이용하여 기관지 세척을 시행하면 혈관 수축을 유발하여 혈류를 감소시키고 지혈을 촉진시킬 수도 있습니다. 출혈부위가 내시경으로 확인된 경우에는 에피네플린(epinephrine) (1:20,000) 용액을 국소 도포하여 혈관 수축을 유도할 수 있습니다. 또한 기관지내 종양으로부터 출혈이 있는 경우에는 기관지 내시경을 통해 레이저 요법이나 전기 소작술 등을 이용하여 지혈 치료를 시행할 수 있습니다.
기관지 내시경을 통하여 4-6 Fr. (1.32 - 2.00 mm 내경의) 풍선 카테터를 출혈하고 있는 폐 분절 내로 삽입하여 풍선을 팽창시킨 후 24-48 시간 동안 방치해 두는 방법으로 기관지내 풍선 진색술 (tamponade)을 시행하여 대량 객혈의 지혈 및 응고를 유도하여 효과적으로 안정시킬 수 있습니다. 이중-내강 기관내관은 좌, 우 양측 주기관지를 각각 독립적으로 분리시키는 튜브로서, 응급상황에서 기도삽관 하였을 때 양쪽 폐 및 기관지에 독립적으로 가스 교환이 이루어지게 할 수 있습니다. 출혈 및 혈응괴를 카테터를 이용하여 제거하는 동안 나머지 폐가 가스교환을 유지할 수 있도록 도와주어 안정적인 기도 확보를 통해 생명을 구하게 해 주는 있는 방법입니다. 그러나 혈괴에 의해 튜브의 좁은 내강이 쉽게 막힐 수 있고, 출혈이 지속되는 경우 혈액의 흡인이 어려우며 기도 삽관을 위해서는 숙련된 의사가 필요하고, 특히 우상엽 기관지가 잘 막히기도 하여서 실제 임상에서는 사용하기 어려운 경우도 있습니다.
대량 객혈 환자의 90%는 기관지 동맥에서 발생하고 액와, 쇄골하, 내유 및 횡경막 동맥 등 기관지 동맥이 아닌 체동맥 측부 혈관에서 45%의 환자에서 발생하며 폐동맥 출혈도 약 8%에서 관찰됩니다.
동맥 색전술은 대량 객혈을 계속하는 환자를 대상으로 지혈을 목적으로 기관지 동맥 및 기타 출혈을 일으키는 동맥들을 찾아 혈관(들)을 일시적 또는 영구적으로 폐쇄시키는 방법입니다. 양측 폐질환, 다발성 출혈 부위, 폐 예비능 감소로 인해 외과적 절제술을 시행할 수 없는 경우에 효과적으로 시행해 볼 수 있는 시술이며, 활동성 출혈을 조절함으로써 환자 상태를 안정화 시킨 후에 외과적 절제술을 선택적으로 시행 할 수 있도록 도와주고, 때로는 동맥 색전술 단독 시술만으로도 출혈을 장기간 예방할 수도 있습니다.
그러나 색전술은 객혈의 원인 질환을 치유하는 방법이 아니고, 급성 대량 출혈로 인한 질식 및 위급한 상황을 방지하기 위한 지혈을 목적으로 하는 것이므로 색전술을 시행하였다고 하더라도 약 반 수에서는 수 년 이내에 객혈이 재발할 수 있습니다. 색전술 후 조기 재출혈은 5-10%이며, 6-12개월 동안 재발율은 10-30%로 추정하고 있으므로 색전술은 객혈의 예방 목적으로는 사용하지 않고 있습니다.
금식 후 하지 상부의 대퇴동맥을 천자하여 가느다란 카테터를 삽입하고, 대동맥을 거쳐 출혈을 하고 있는 기관지 동맥 또는 기타 혈관을 조영제를 주사하여 찾아냅니다. 이후 젤폼 (색전물질)을 이용하여 출혈 혈관을 폐쇄시킵니다. 검사 시행 도중에 미주신경 반사나 국소마취제인 리도카인, 조영제 등의 부작용으로 어지러움, 구토, 혈압 하강, 쇼크 등이 생길 수 있으며 기관지 동맥을 폐쇄 시킨 후에 공급부위의 기관지에 허혈성 괴사가 발생할 수도 있습니다. 가느다란 카테터가 대동맥을 거치게 되므로 기관지 동맥 외에도 전신의 다른 주요 혈관들이 동시에 색전되어 일시적 또는 영구적인 기능 손상-예를 들어, 척추 동맥 색전 - 하반신 마비, 뇌경색증 - 사지 마비, 안동맥 색전 - 시력 소실이 발생할 수 있습니다. 이런 합병증은 발생하는 경우가 매우 드물지만 이론적으로는 얼마든지 발생 가능한 합병증입니다. 시술 후 가슴 통증, 연하곤란, 미열 등이 나타나기도 하지만 일반적으로 일주일 이내에 호전되는 경과를 보이며 출혈 혈관 확인을 위해 다량의 조영제를 사용하게 되므로 콩팥기능이 저하되는 경우가 간혹 생길 수 있습니다.
수술은 객혈을 치료하는 가장 정확하고 근본적인 방법으로 외과적 절제술은 다음과 같은 두 가지 상황에서 고려해 볼 수 있습니다. 우선 대량 객혈이 비외과적인 모든 치료에 반응을 보이지 않으면서 지속되는 응급 상황에서 시행할 수 있고, 해부학적으로 한 쪽 폐에 국한된 병변이 있을 때 동맥 색전술 등의 비외과적 시술로 지혈에 성공하고 전신 상태가 안정된 후 확정적인 치료를 위한 선택적 수술을 시행할 수 있습니다.
폐절제술의 금기증은 동맥 저산소혈증, 이산화탄소 저류, 안정시 호흡곤란, 운동시 격심한 호흡곤란, 양측 폐질환, 절제 불능의 폐암, 출혈 부위를 파악할 수 없는 경우를 들 수 있습니다. 또 폐동맥 고혈압이 있거나 수술 후 예상 폐용적이 매우 낮은 경우에는 수술의 금기에 해당합니다. 수술을 시행한 후에 생길 수 있는 중요한 합병증으로는 기관지와 폐를 둘러싸고 있는 흉막에 비정상적인 통로가 생기는 흉막루가 있으며, 그 외 폐출혈, 폐경색증, 창상 감염, 호흡부전증, 혈흉 등이 동반될 수 있습니다.
객혈은 원인은 40여 가지가 넘고, 각 질환의 경중은 매우 다양한 것으로 알려져 있습니다.출혈 부위 또는 객혈의 원인 질환을 밝히기 위해서는 흉부 X-선 촬영, 전산화 단층 촬영 (CT), 기관지 내시경 등의 검사가 필요합니다. 젊은 성인에서 가장 흔한 원인은 결핵, 기관지확장증, 만성 기관지염 등을 들 수 있고, 40세 이상에서는 폐암의 가능성도 고려해 보아야 합니다. 그러나 대량 객혈의 경우에는 기저 질환과 무관하게 출혈량 및 출혈 속도가 예후에 가장 큰 영향을 미칩니다. 그러므로 처음 증상이 발생하였을 때 적극적인 검사를 통해 원인질환을 밝혀내는 것이 중요하며 대량 객혈 환자의 경우에는 빠른 시간 내에 응급실을 방문하여 기도 확보, 활력 징후를 안정시키는 것이 필수적입니다.
단정적으로 결론지을 수는 없지만 중간 평가가 필요한 단계로 판단됩니다. 대부분의 결핵이 일반적인 1차 항 결핵약제에 감수성을 보이지만 드물게는 초회 다제내성 결핵에 감염되어 공동 형성 또는 질병 범위 확산 등의 경과를 보일 수도 있으므로 흉부 X-선 또는 CT, 객담 검사 등을 시행하여 약제에 대한 반응을 평가해야겠습니다. 결핵 치료 도중에 이상 증상이 발생하였을 때는 자의로 항 결핵제를 중단하고 다음 외래 예약 일자까지 기다리지 마시고, 가까운 시일에 주치의를 방문하여 상담을 한 후에 진단 및 치료 계획을 수정하시기 바랍니다.
객혈의 원인은 쉽게 진단이 되는 경우도 있지만 약 15%정도는 여러 가지 검사를 시행하여도 그 원인이 밝혀지지 않을 수 있습니다. 환자는 증상 발생 초기에는 심각한 상태였다 하더라도 객혈이 중단되었고 CT에서 정상이라면 일단 안정된 상태로 판단할 수 있습니다. CT에서는 정확한 원인이 밝혀지지는 않았지만 기관지 내시경검사를 통해 기도 내 출혈성 병변의 유무를 확인하고, 출혈 당시 CT에서 혈액이 흡인된 부위를 중심으로 기관지 세척 검사 (기관지내에 세척액을 넣은 후 다시 채취 하여 결핵이나 암을 진단하기 위한 항산균 도말 및 세포진 검사 등을 시행) 를 시행하여 폐실질의 감염성 질환, 악성 질환 또는 폐포 출혈 여부 등을 감별할 수 있습니다. 상기 검사에도 이상 소견이 없는 경우에는 비교적 안심해도 되는 상황으로 판단되며, 증상의 변화를 추적 관찰하며 증상 재발 또는 악화시 출혈 부위 확인 및 기저질환 진단에 대한 검사를 다시 시도해 볼 수 있습니다.
