직장은 대장과 항문을 연결시키며 대장에서 만들어진 대변을 담아놓았다가 배출시키는 기관입니다. 직장은 뒤쪽으로는 직장천골근막이라는 조직에 의해 천골에 붙어 있으며, 양 측면은 측방인대에 의해 고정되어 있고 앞쪽으로는 남성의 경우 정낭과 전립선, 여성에서는 질후벽이 자리 잡고 있습니다.
직장탈출증이 있는 환자들은 복강 내에서 정상적으로 붙어있어야 할 천골 및 주위 조직으로부터 직장이 분리되어 항문 밖으로 나와 있습니다. 이에 따라 항문괄약근도 심하게 늘어나서 괄약근 기능이 약화되므로 변실금이 동반되는 경우가 많습니다. 여성에서는 골반장기가 직장과 함께 하강하여 자궁이나 방광이 같이 탈출되거나 요실금을 동반 하는 경우도 있습니다. 직장이 중첩되어 있으나 항문 밖으로 튀어나오지 않은 잠복직장탈 형태도 있으며 직장벽은 나오지 않고 직장점막만 탈출되는 직장점막탈도 직장탈출증의 한 형태입니다.
직장탈출증은 드문 질환이며 정확한 빈도는 아직 알려져 있지 않습니다. 서양에서는 고령의 여성에서 많이 발생 한다고 하나 국내환자들은 고령의 여성은 물론 젊은 남성에서도 많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분의 환자에서 변비의 병력이 있고 일부 환자들은 잦은 설사 병력이 있어 오랜 기간 동안의 과도한 배변 시 긴장이 가장 중요한 원인으로 생각됩니다. 이외에 선천적인 해부학적 혹은 신경과적 이상, 분만, 정신질환 등도 원인이 될 수 있습니다.
또한 탈출된 직장에서 상당히 많은 점액분비가 있고 이로 인해 항문이 미끈거리고 지저분하며 점막이나 항문주위 피부가 헐거나 항문이 심하게 가려울 수도 있습니다.출혈은 동반된 치핵이나 직장이 탈출되면서 직장점막이 손상되어 생길 수 있습니다. 탈출된 직장이 심하게 부어올라 밀어 넣어도 들어가지 않는 경우도 있고 아주 드물게 직장이 터져버리는 경우도 있는데 이럴 때에는 응급수술을 해야 합니다.
이상의 증상으로 병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과 함께 신체검사를 하며, 비디오 배변조영술, 항문기능 검사 등 필요한 검사를 시행합니다. 탈출된 직장은 수술로 비교적 쉽게 교정이 가능하지만, 수술 후에도 배변조절기능이나 변비 등은 기능적으로 교정이 안 되거나 오히려 더욱 나빠질 수 있습니다. 그렇기 때문에 적절한 수술 전 검사들을 시행해야 수술방법을 선택하는데 있어 신중한 결정을 내릴 수 있습니다.
증상의 발생시기와 심한정도, 동반된 변실금 및 변비 유무, 과거병력, 수술력, 약물복용여부, 일반건강상태 등 전반에 걸친 내용을 확인합니다. 특히 변실금 및 변비의 정도를 정량화하기 위하여 표준화된 문진표를 작성합니다.
대부분의 환자에서 항문입구가 이완되어 있습니다. 직장탈출증이 의심되는 경우에는 반드시 환자로 하여금 웅크린 자세에서 대변 볼 때와 마찬가지로 힘을 주게 하여 직장이 탈출되는 것을 확인하고, 치핵, 자궁탈출, 방광류 등과 같은 동반질환도 확인합니다. 때로는 반복되는 외상으로 인한 점막의 표재성 궤양이 있는지 확인합니다.
직장내로 손가락을 넣어 직장 및 항문을 만져서 상태를 확인할 수 있는데 이러한 검사법을 직장수지검사라고 합니다. 대개 항문괄약근이 약화되어 있고, 근육을 수축시켜도 수축이 약하거나 없는 것을 확인할 수 있습니다. 동반된 직장종양이 있는지 확인합니다.
치핵, 치열, 치루, 직장종양 등 동반된 항문직장질환들을 확인하기 위하여 시행합니다.
대변을 보고 나서도 시원하지 않은 느낌이 들고 자주 대변이 마려운 증상은 직장탈출증 환자들의 흔한 증상 중의 하나로서 이는 직장암 혹은 하부 대장암의 전형적인 증상이기도 합니다. 따라서 악성질환과 감별진단을 위해 시행해야 합니다.
일반적인 검사방법으로는 직장이 탈출된 것만 확인이 가능하고 실제로 골반장기의 상태를 알 수는 없습니다. 배변조영술은 대변을 볼 때 골반 내에서 일어나는 동적인 변화를 알기 위한 검사로서 대변과 비슷하게 만든 조영물질을 항문을 통해 직장에 넣고 특수 실내변기에 앉아 대변을 보게 하면서 방사선 촬영을 합니다. 이 검사 방법은 직장탈출증 환자들에 있어서 대변 볼 때 나타나는 골반장기의 해부학적 구조의 이상 소견을 확인하는데 상당히 유용한 검사방법입니다. 수술 전에 촬영하여 수술방법을 결정하는데 도움이 되며 수술 후 효과 판정에도 많은 도움이 되기 때문에 거의 필수적인 검사입니다. 또한 직장탈출이 의심되나 확진이 안 되는 경우에도 이 검사로서 직장탈출 혹은 잠복탈출의 유무를 확인할 수 있습니다. 직장탈출뿐만 아니라 변실금 동반여부, 자궁 혹은 방광탈출이 있는지 여부, 골반저운동의 이상 여부, 이 밖에 다양한 배변장애에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
대장의 기능이상에 의한 변비의 동반 유무를 확인하기 위하여 대장통과시간 검사를 하기도 하며, 여분의 에스결장의 길이를 확인하여 장절제의 시행 여부를 결정하는데 필요한 정보를 얻기 위하여 바륨대장조영술을 검사할 수도 있고, 신경성 질환의 진단에 도움을 받기 위하여 요추와 골반의 방사선검사를 시행하기도 하지만, 이러한 방사선검사가 모든 경우에 필요한 것은 아닙니다.
직장탈출증 환자의 대부분은 변실금을 동반하고 있고, 변실금이 생기는 이유는 탈출되는 직장에 의해 항문괄약근이 손상되고 약화되며, 직장 및 항문의 감각이상이 발생하기 때문입니다. 항문수지 검사만으로도 항문압력이 저하되어 있는 것을 확인할 수 있으나 의사가 주관적으로 판단할 수 밖에 없어 정확하지 않습니다. 따라서 수술 전에 항문기능 검사 등 생리학적 검사를 통하여 변실금의 정도를 정확히 파악하는 것이 중요하며 이러한 검사는 수술 후 결과를 예측하고 치료효과를 판정하는데 대단히 중요한 검사입니다.
이 검사법은 환자가 대변을 참을 때와 휴식을 취할 때 항문의 압력을 측정하여 괄약근의 기능을 파악하는 검사입니다. 직장탈출증 환자들에서는 대변을 참을 때 뿐만 아니라 휴식을 취할 때도 괄약근 기능이 저하된 것을 확인할 수 있습니다. 또한 식염수를 직장에 빠른 속도로 주입시키면 다량의 묽은 변이 직장으로 유입되는 상황을 흉내 낼 수 있는데 이러한 식염수주입검사와 더불어 수술 후에도 변실금이 남을 것으로 예상되는 환자들을 감별하는 데도 도움을 줄 수 있습니다.
변실금이 있는 경우에 항문괄약근의 신경 손상과 그에 따른 신경재생에 의한 근섬유의 변화를 볼 수 있습니다.
직장 내에 위치시킨 풍선 속으로 20mL씩의 공기를 점차적으로 주입시켜 직장 고유 감각 및 직장수용능력을 확인하는 검사로서 직장탈출증 환자에서는 비정상적인 직장감각과 직장수용능력이 감소되어 있는 것을 확인 할 수 있습니다. 아직까지는 이런 생리학적 검사만으로 치료방침을 결정하기에는 불충분하지만, 수술 후 항문기능 변화에 대한 지침을 줄 수도 있습니다.
직장탈출로 오인되는 질환>
다양한 복부접근술이 사용되고 있으며 대부분의 수술방법은 직장을 천골에서 완전히 분리한 다음 다시 천골에 튼튼하게 고정해 주는 것입니다. 천골 고정에 이용되는 물질에 따라 크게 두 가지 방법으로 나눌 수 있는데 첫째, 다양한 조직보강인조물질(나일론, 테프론, 말렉스, 이발론, 고어텍스, 흡수봉합사 등)을 이용하는 방법과 둘째, 단순 봉합으로 고정하는 방법으로 나누게 됩니다. 조직보강물질을 사용하는 이유는 이물반응에 의해 직장, 천골 고정효과가 극대화 되어 재발방지에 도움이 될 것이라는 생각 때문에 사용합니다. 그러나 수술 후 효과는 큰 차이를 보이지 않고, 다만 의료용 조직보강물질을 이용하는 경우 그 물질에 의한 합병증(직장천공, 변비, 골반염증)이 일부 나타날 수 있습니다. 최근에는 복강경을 이용한 수술이 시도되고 있는데, 기존의 개복수술과 동일한 치료효과를 얻을 수 있으면서 복부상처가 거의 없으며 통증이 적고 회복이 빠른 장점 때문에 선호되고 있습니다. 복강경 직장고정술식은 전신마취 하에서 시행하는데, 대개 5 내지 10 mm 지름을 가진 5개의 투관침을 이용하여 수술을 합니다. 직장을 후방의 천골로부터 완전히 분리시킨 다음, 직장을 충분히 위로 끌어올린 후 직장간막을 천골골막에 비흡수성 봉합사를 이용하여 단단히 봉합고정 시킵니다. 심한 변비가 동반되어 있는 경우에는 동시에 장을 절제하여 변비를 완화시킵니다.
간단하고 보존적인 방법으로, 강선(철사) 혹은 다양한 대체물질로 항문 밖을 둘러싸서 항문을 좁혀 줌으로써 직장탈출을 기계적으로 방지시키는 것입니다. 이 수술은 수술에 의한 손상이 아주 적고, 부분마취로도 쉽게 할 수 있으며, 만약 수술 경과가 만족스럽지 못하면 강선을 쉽게 제거할 수 있을 뿐만 아니라, 필요하면 두세 번 더 재 삽입이 가능하다는 장점이 있습니다. 또한 기계적으로 탈출을 지지·봉쇄해 주고, 항문주위 조직을 자극하여 힘이 없는 괄약근을 보강해 주어 섬유화가 일어나게 합니다. 하지만 단지 일시적인 치료이기 때문에 직장탈출을 완전히 치유 할 수 없고, 배변조절 역시 회복시킬 수 없으며, 재발률도 높다는 단점이 있습니다. 수술 후 대변이 항문에 걸려 잘 나오지 않거나, 감염, 강선이 절단되거나, 점막탈출 등의 합병증이 많아 단독으로는 잘 추천되지 않습니다.
이 수술은 회음부를 통하여 탈출된 직장 및 결장 일부를 절제하는 방법으로서 대개 척추마취로 수술이 가능하기 때문에 전신마취가 어려운 고령의 수술 위험도가 높은 환자에서도 안전하게 수술이 가능합니다. 수술방법은 탈출된 직장에 전층으로 환형절개를 하고 장이 더 이상 내려오지 않을 때가지 항문쪽으로 잡아 당겨내어 나온 장의 장간막을 잘라 냅니다. 동반된 골반저의 결손을 회복시키기 위하여 항문거근을 서로 봉합한 후. 여분의 장을 절제하고 대장 항문문합을 합니다. 합병증으로는 문합부 파열, 농양, 직장협착증 등이 있으나 흔하지 않습니다.
이 수술은 회음부를 통하여 탈출된 직장의 점막을 벗겨 내고 남은 근육층에 주름을 잡은 후 재문합하는 방법입니다. 이 방법 역시 전신마취가 불필요하여 고령의 수술 고위험 환자에서도 안전하게 수술이 가능합니다. 직장 전체를 제거하지 않고 점막층만 제거하기 때문에 경회음 직장에스결장 절제술에 비하여도 상당히 간단하고 안전한 수술이므로, 가장 많이 시행되는 수술 중 하나입니다. 합병증은 드물지만 재발이 비교적 흔하고, 문합부파열에 의한 출혈과 항문협착 등이 생길 수 있습니다.
항문을 통한 간트·미와 방법은 일본에서 흔히 사용되는데, 20~30개의 탈출된 직장점막의 봉합 결찰에 의한 주름 형성으로 점막의 수축을 통해 탈출된 직장을 정복(술)시키는 방법입니다.
경회음 직장에스결장 절제술 혹은 델로르메 술식 등 회음부 접근술은 시간이 경과하면서 재발이 증가되는데, 이는 수술 후에도 약화된 직장천골 부착부가 배변 시 하강하여 더욱 약화되고 항문괄약근이 이완되어 있어 직장을 지지해 주지 못하기 때문으로 설명됩니다. 회음부접근술로는 직장천골부착부를 강화하는 것이 어렵기 때문에 수술 후 이완되어 있는 항문 괄약근을 티르쉬 술식으로 교정해 주는 재발가능성을 감소시킬 수 있습니다. 델로르메-티르쉬 술식 후 재발률은 1% 미만으로 복부접근술보다 열등하지 않고 합병증은 매우 경미하여 안전하고 효과적인 수술방법입니다.
의심이 되는 경우에는 배변조영술을 해야 진단할 수 있습니다. 대개 증상에 대한 내과적 치료가 권장되지만 증상이 지속적으로 악화되고 특히 변실금이 악화되는 경우에는 수술치료를 고려하며, 완전직장탈에서와 같은 방법으로 수술합니다.
일단 직장탈출증이 발생하면 골반 내에서 직장을 고정, 지지해 주는 조직들이 약해지고 늘어난 상태가 되어있기 때문에 배변습관을 교정하거나 약물요법 등 비 수술치료로서는 해결 할 수 없습니다. 방치해서 탈출이 반복되면 항문괄약근이 갈수록 약해지며 일단 변실금이 발생하면 수술을 해도 항문기능의 회복이 잘 되지 않기 때문에 수술 후 좋은 항문기능을 유지하기 위해서는 가급적 초기에 수술하는 것이 좋습니다.
수술을 하면 탈출되는 증상은 완치가 가능합니다. 그러나 일단 손상되어 약해진 항문괄약근의 힘은 수술 후에 회복되는 정도에 있어서 개인차이가 많고 시행하는 수술방법에 따라 다릅니다. 수술 후 괄약근 기능이 정상으로 되는 수술방법은 존재하지 않으나 탈출되는 증상만 없어져도 환자들은 변실금 증상이 많이 호전되는 것을 경험할 수 있습니다. 증상이 지속되면 항문괄약근 수축운동과 생체되먹임 치료 등이 도움이 될 수 있습니다.
수술 후 재발을 막기 위한 가장 좋은 방법은 수술방법이 어떻든 간에 환자는 규칙적으로 편안하게 배변을 할 수 있어야 한다는 것입니다. 수술 후 대변을 볼 때 항문에 무리한 힘을 주지 않도록 노력하면 초기에 재발하는 것을 막는데 도움이 됩니다. 변비가 있는 경우에는 음식조절과 적당한 변비약의 사용이 필요합니다.
