정상적인 비유창성은 종종 말의 정상적 흐름이 깨어지는 것으로 특정 구절의 삽입 혹은 구 반복 등과 같은 구어의 타이밍과 리듬 등이 깨어짐으로 나타납니다. 그 예로는 다음의 다섯 가지가 있습니다.
말더듬과 정상적인 비유창성의 구분은 다음과 같습니다.
또한 말더듬의 경로는 다양하게 나타날 수 있습니다.
대부분의 사람들의 경우에 말더듬이는 다소 비하적 느낌이 나므로, “말더듬 증상이 있는 사람은“으로 바꾸어 주십시오. 또한 말하는 과정에서 만들어지는 말소리를 스스로 들으면서 말을 조절하게 되는데, 이런 조절과정에 문제가 생길 때, 말더듬이 생길 수 있다는 주장도 있습니다. 또한 말을 하는 근육의 운동단계의 문제가 아니라, 뇌에서 언어를 만들어내는 과정에서 과도한 수정작업이 말더듬의 원인이 된다는 가설도 있습니다.
대화를 하는 환경적인 요인들이 영향을 줄 수 있습니다. 경쟁적으로 말하는 상황, 잦은 방해, 생활상의 중요사건 들(부모의 이혼, 실직, 동생의 출생, 전학, 이사, 입원, 휴가 등)이 영향을 줄 수 있습니다.
예를 들어 ‘학교’하는 낱말을 말하려고 할 때 “ㅎ ㅎ ㅎ ㅎ ㅎ 허 허 허 하 학교”라고 한다든가 “ㅎ ㅎ ㅎ 학교”라고 하든가, ‘산’이라는 낱말을 말할 대, “ㅅ ㅅ ㅅ 사 사 사 산” 또는 “ㅅ ㅅ ㅅ 서 서 서 서 사 사 사 산”이라고 하는 경우들입니다. 말소리 하나를 여러 번 반복하다가 하나의 음절을 여러 번 반복한 다음에 목표한 낱말이 나오게 됩니다. 경우에 따라서는 30초 내지 2-3분씩 같은 말소리 또는 음절을 반복하는 심한 경우도 있습니다. 이러한 말더듬 현상을 말소리 또는 음절의 '반복 현상'이라고 합니다. 낱말의 첫말소리 또는 첫음절을 반복하는 것이 대부분 입니다.
말을 하려고 할 때 말소리가 전혀 나오지 않고 막혀서 말을 이어갈 수 없는 현상을 말더듬의 ‘막힘 현상’(blocking)이라고 합니다. 한번 막히면 여기에서 빠져 나오기가 어려운 경우가 있습니다. 이 막힘 현상도 낱말 또는 문장의 처음 부분에서 생깁니다. 말을 더듬는 사람이 반복 현상에 더하여 막힘 현상까지 나타내면 말더듬의 증상이 반복 현상만 있을 때보다 악화된 상태입니다.
말을 반복하거나 연장하는 것은 말을 더듬는 사람이 의도적으로 하는 것이 아니기 때문에 문제가 되며 병적인 증상으로 여기는 것입니다. 말더듬이 어느 정도 진행되면 말을 더듬는 사실을 의식하게 되고 주위 사람들의 거부하는 반응들을 경험하게 됩니다. 이런 경험이 쌓이면 처벌에 대한 두려움이 생기고 더듬게 되는 상황에 대한 공포심이 생기며 탈출행동 및 회피행동 등의 부수적 행동이 발생하게 됩니다.
말더듬이 시작되면 여기에서 벗어나려는 노력을 하게 되고 말더듬 증상이 심해진 사람은 이런 노력을 신체행동으로 나타냅니다. 가볍게 입술을 떠는 행위, 심한 경우 얼굴 근육이 일그러지며 발을 구르기도 하며 얼굴의 근육이 일그러지고 괴성을 내기, 개짖는 소리를 낼 수도 있습니다.
말을 더듬는 사람은 말을 더듬지 않으려고 부단히 노력합니다. 그러다가 더듬을 가능성이 있는 낱말이 문장 속에서 접근해 오면 각종 회피 행동을 동원하여 더듬지 않으려고 노력합니다. 실례들을 살펴본다면 동의어로 바꿔치기(버스표-차표, 정류장-차, 타는 데, 방법-수단, 도둑-강도), 돌려 말하기(초등학교-아이들이 공부하는 데 ,숙제 있냐?-뭐 할 것 있냐?, 물 좀 주세요와, 목탄다), 다른 말 앞세우기(콩-흰콩, 담배 주세요-아저씨 담배 주세요, 졸려 죽겠다-아이구 졸려 죽겠다) 등이 있습니다.
말을 심하게 더듬는 사람들은 경험을 통하여 말이 잘 안 되는 말소리, 낱말 등이 생기게 됩니다. 그래서 자기가 말을 잘 더듬는 말소리 또는 낱말을 두려워합니다. 낱말 공포는 어떤 동기로 한 낱말에 대한 두려움이 생기게 되면 그 낱말을 시작하는 발음과 같은 발음으로 시작하는 다른 낱말 또는 비슷한 발음으로 시작되는 다른 낱말로 확대됩니다. 예를 들어 밥이라는 낱말을 두려워하게 되면 그 다음에는‘방’, ‘바지’, ‘병’ 등과 같은 낱말 공포로 퍼져 나가고 더 심하면 다른 두 입술 소리(ㅃ,ㅍ)까지 확대되게 됩니다.
말을 더듬는 사람들은 일반적으로 자기보다 나이 많은 사람, 낯선 사람 등을 대할 때 더 더듬게 됩니다. 말을 더듬는 사람의 대부분은 전화 공포증이 있습니다. 극단적인 경우로는 사람과 대면해서 말을 할 때는 더듬지 않지만 전화를 할 때는 심하게 더듬는 사람들이 있습니다. 상황 공포의 양상은 각양각색일 뿐 아니라 더듬는 사람에 따라 그 상황이 달라집니다. 그러나 대부분 각 사람의 상황 공포의 상황은 그 사람의 과거와 깊은 관계가 있습니다. 그런 충격적인 사건으로 인하여 그런 상황이 다시 재연된다면 말을 못하게 되는 사례가 많습니다. 말더듬 치료에서 상황 공포의 동기를 찾아 낼 수 있고 상황 공포의 대상이 되는 사람과의 심리적인 관계를 개선할 수 있게 되는 경우에는 말더듬 치료가 훨씬 쉽게 되는 경우가 많습니다. 말을 더듬는 사람의 대부분은 전화 공포증이 있습니다.
말을 더듬었을 때 느끼는 좌절감, 당혹감은 부드러운 말의 흐름을 더욱 방해하게 되고, 말더듬을 더 심하게 만들게 됩니다. 그래서 불안, 공포, 당혹감, 수치, 적대감 등의 감정이 더 쌓이게 되고 이러한 경험이 점점 심화되어 잘못된 신념체계(belief system) 및 태도로 굳어지게 되어 스스로에 대한 부정적인 생각을 믿고 받아들이게 되며, 내면에 깊이 자리잡게 됩니다.
병력(의료적 혹은 신경학적인 요인들, 가족사, 성별, 동기, 관심사 등), 설문조사, 필요시 녹음하여 구어 샘플 얻기(유창성이 확연하게 달라지는 경우들을 녹음하라고 요구한다), 부모 교사, 친구 들을 통한 다양한 정보를 수집합니다.
ICD-10의 분류에서는 말더듬은 언어장애의 범주 내에 포함되어 있지 않으며, ‘소아 및 청소년기 발병의 기타행태와 정서의 장애’내에서 다루고 있다. 단음이나 음절 또는 단어를 빈번히 반복하거나 길게 늘어뜨리거나, 혹은 자주 주저하거나 말을 멈춤으로써 이야기의 율동적인 흐름을 방해하는 특징적인 언어장애이다. 이러한 유형의 가벼운 언어율동실조(dysrhythmia)는 소아기 초기의 일상적인 단계로서 매우 흔하고, 혹은 후기 소아기나 성인기의 경미하지만 지속적인 말하기의 특성으로서 흔히 일어난다. 이런 현상은 그 심각도가 언어의 매끄러운 흐름을 현저하게 저해할 정도로 심한 경우에만 장애로서 진단되어야 한다. 언어의 흐름에 있어서의 이야기의 지연 혹은 중지와 시간적으로 일치해서 얼굴 및/또는 다른 신체부위의 움직이 동반될 수 있다. 말더듬은 언어혼란증 또는 틱과 구분되어야 한다. 어떤 경우 말하기 또는 언어의 발달장애가 동반될 수 있는데, 이는 F80의 진단부호를 별도로 붙여야 한다. 언어혼란증, 강박장애, 틱장애 도는 언어부조화를 일으키는 신경학적 장애는 제외되어야 한다.
말더듬의 빈도(frequency), 막히는 시간(duration), 신체적 부수 행동(physical concomitants) 등의 합계 점수로 말더듬의 심한 정도를 매우 약함, 약함, 중간정도, 심함, 아주 심함 등의 척도로 평가하게 됩니다.
특정한 말 상황을 회피하려는 경향을 평가하는 것으로 평균이 2.56 이상이면 문제가 있는 것으로 보게 됩니다.
말더듬의 투쟁 행동(struggle), 회피(avoidance), 예기(expectancy)를 평가하며, 총 60 문항이고, 말더듬의 특성 중 나에게 어떤 점이 보이는지 체크하는 도구입니다.
의사소통하는 태도를 평가하며, 점수가 많을수록 의사소통에 대한 부담이 많은 것으로 해석합니다.
비유창성이 양적으로 많아지게 되며, 바꾸어 말하기나 미완성의 구보다는 반복이나 연장이 많이 나타나게 되며, 두 단위 이상의 반복을 보이게 됩니다. 말을 더듬을 때 긴장이 약간 증가하지만 대체로 말을 더듬기 전, 중, 후에 부수행동이 없으며, 간혹 일음절을 여러번 반복하면서 낱말을 끝마칠 수 없으므로 당황하거나 좌절감을 보이기는 하지만 정도가 매우 약합니다.
말을 더듬을 때 반복하는 속도가 빨라지고, 불규칙한 리듬을 보이며, 고음을 동반한 연장을 보이기도 하고, 막힘의 증세가 나타납니다. 한 음절을 몇 번 반복한 후에 빠져나가기 행동을 보이기 시작하며, 눈 깜박임, 머리 끄덕이기, 시작하기 위한 말, 삽입 등이 종종 나타납니다. 이러한 부수행동이 보이기 시작하면 정상적인 비유창성이나 경계선 정도의 말더듬이 아니고 초기 말더듬으로 치료의 대상이 됩니다. 말을 더듬었을 때 인식하고 두려움이나 부정적인 감정을 갖지만 강하지는 않습니다.
반복과 연장이 나타나기는 하지만 막힘이 주요 양상이며, 빠져나가기 행동이 더 자주 나타나고, 단어 회피나 상황 회피를 보이게 됩니다(눈 깜박임, 머리 끄덕이기, 시작하기 위한 말, 말의 시작을 연기하기 등을 보입니다). 더듬기 전에 두려움을 갖고, 더듬는 동안에 당황하고, 더듬은 후에 부끄러워하는 등의 부정적인 태도를 갖습니다.
막힘이 주요 양상이지만 더 길고 긴장된 과도한 막힘이며, 입술, 턱, 혀의 떨림이 많아집니다. 단어 회피나 상황 회피가 더 광범위해지고 대부분의 부수행동이 거의 다 나타나고 복잡한 양상을 보입니다. 종종 자신의 말을 조절할 수 없다고 느끼며, 남의 이목이나 부정적 반응을 의식하고 경험하면서 더 굳어져가며, 점차 두려움, 당황함, 무력감, 좌절감, 분노, 절망감, 부끄러움의 감정이 강해지고 잘못된 신념체계의 고리가 심화되고, 자아 개념에 손상을 입게 됩니다.
경계선 단계에서는 부모 상담만으로도 치료 가능한 정도이며 초기 말더듬 단계에서는 부모의 상담과 언어치료가 병행되어야 합니다. 중간 및 진전된 말더듬 단계에서는 부모 상담과 심리치료가 선행된 후에 언어치료를 시행해야 합니다.
부모가 아동을 있는 그대로 인정하고 받아들이는 것입니다. 부모들이 깨달아야 할 점은 아동에게 말하는 것과 연관하여 가해지는 부담을 줄여주는 것이 중요하다는 것입니다.
대표적인 언어치료 기법으로 “유창성 완성법”이라는 것이 있습니다. 유창성 완성법에서는 공포와 회피를 치료의 직접적인 목표로 삼지 않고, 유창성이 증가하면 공포감도 더불어 감소되어서 자연히 말에 대한 태도가 긍정적으로 바뀐다고 생각합니다. 그래서 말더듬는 사람의 태도, 공포, 적응은 다루지 않고 말을 느리게 하거나 부드럽게 시작하는 등의 방법을 사용합니다. 치료실에서 유창한 말을 형성한 다음에 일상생활로 일반화를 시켜나갑니다.
말더듬이 많이 진행된 경우 부모상담이나 언어치료만으로는 불안, 긴장과 같은 심리증상이나 회피, 탈출행동과 부수적 행동을 줄이기 어렵습니다. 이럴 때는 언어치료에 앞서 부모상담과 심리치료를 먼저 시작하는 것이 좋습니다. 심리치료는 아동이 감정을 자유롭게 표현하도록 돕는 것에 일차적인 목표가 있습니다. 가정과 학교에서 느낀 갈등을 놀이 상황을 통해서 표현하는 과정에서 불안과 긴장을 줄이며 치료자와 새로운 관계형성을 통해 더 나은 대처법을 익히게 됩니다. 고학년 아동의 경우 인지행동치료적인 접근을 통해 아동이 말더듬에 관해 가지고 있는 잘못된 인지와 행동패턴을 교정해줄 수도 있습니다.
성인의 경우 말더듬 수정법(Stuttering Modification Therapy = Iowa Therapy)이 자주 적용되는데, 말더듬은 말소리의 반복이나 연장 그 자체보다는 더듬지 않으려는 회피노력 때문에 더 악화된다는 가정하에 말더듬에 더 익숙해지고 어떻게 하면 더 쉽게 더듬는가를 가르쳐서 말더듬의 형태를 수정해가는 방법입니다. 따라서 말이나 상황을 피하지 않고, 공포 낱말이나 상황에 대처하는 방법을 가르쳐서 말더듬에 대한 공포감과 그 공포와 관련된 회피를 줄여서 말하는 것에 대해 긍정적인 태도를 갖게 합니다.
또한 말더듬이의 사회적, 정서적, 적응 능력을 길러 주어서 유창성을 유지시킵니다. 말더듬과 함께 나타나는 조음, 언어 문제, 억양, 말의 조직성 등의 문제는 말더듬의 문제가 어느 정도 감소된 후에 비로소 주의를 기울이라고 하며, 치료자와의 상담이 주요 방법이며, 개관적인 자료 수집보다는 말더듬이에 대한 인상과 묘사에 중요성을 두어 치료프로그램도 말더듬이와 치료자의 상호작용(덜 구조화된 상호작용)에 따라서 상당히 융통성 있게 진행하게 됩니다. 치료에 목표가 되는 언어행동은 말더듬는 순간이며, 말을 더듬는 순간에 무엇을 하는가, 어떤 감정을 겪는가 하는 현재 일어나고 있는 행동에 관심을 두게 됩니다. 그리고 그 공포에 직면하게 해서 그것을 통제하는 방법을 배워 마음 놓고 쉽게 더듬게 합니다.
일반적으로 말을 더듬는 사람들은 말을 상당히 빨리 합니다. 그러나 말을 빨리 해서 더듬는 것은 아닙니다. 단지 말이 막히다 나오거나 조음기관이 경직된 상태에서 말이 부드럽게 나오지 못하고 튀어나오기 때문에 말이 빠른 것입니다. 말을 더듬지 않는 사람 중에도 말을 엄청 빨리 하는 사람이 있지만 말을 더듬지는 않습니다. 그러므로 말을 더듬는 사람들이 급하게 말을 하는 듯 보이고 안절부절 못하는 것처럼 보이는 것은 말더듬의 증상이지 원인은 아닙니다.
그렇지는 않습니다. 단지 여러 사람 앞에서 하고 싶은 얘기를 할 수 없는 상태가 계속되면서 말해야 할 상황이 오기도 전에 미리 걱정하여 초조, 불안감을 많이 느끼기기는 합니다. 하지만 아동이 정서적으로 크게 문제가 없는 경우도 많습니다. 대부분의 말더듬 아동들은 말을 해야 할 때 생기는 두려움이나 창피함 그리고 좌절감에 영향을 받기는 하지만 평상시 다른 활동은 적극적인 경우가 많습니다. 또한 훈련경우가해 말걘우유창기를 얻게 되면 외향적인 성격을 되찾게 되기도 합니다.
대부분은 그렇지만 그렇지 않은 경우도 있습니다. 어릴 적 말을 더듬었던 사람들의 상당수가 사춘기 이전에 자연적으로 회복되어 완치가 되는 경우가 많습니다. 그러나 사춘기 이후가 되면 자연치유가 되는 경우가 거의 없습니다. 아마도 사춘기 이전에 언어발달이 모두 완성되는 것이기 때문인 것으로 이해할 수 있습니다. 현재 아이가 말을 더듬는 것이 3개월 이상 길어지고 있고 아이가 고통을 느끼기 시작한다면 병원을 찾아서 진단과 언어평가를 받아볼 필요가 있습니다. 조기 치료해야 할 경우와 부모가 안심하고 기다릴 수 있는 경우를 판단하는 것이 중요합니다.
부모의 말하는 방식이 아이에게 모델이 되므로 좋은 말의 시범을 보여 주고, 적절한 태도로 아이를 지지해 주면서 대화를 하려고 노력해야 한다.
아이가 무언가를 말하려고 할 때 아무리 말을 답답하게 하더라도 중간에 끼어들어서 대신 말하거나, 중단시키지 않습니다. 아이의 말에서 틀리는 발음이나 말더듬에 신경을 쓰지말고 말하고자 하는 내용에 관심을 두어 아이의 말을 잘 알아듣고 있다는 태도와 함께 아이의 말에 관심과 흥미를 가지고 있다는 것을 보여주어야 한다.
‘천천히 해라’ 라든가 ‘차분히 생각 좀 해보고 말해라’ 또는 ‘다시 따라 해 봐’ 등 일일이 아이의 말을 지시적으로 무리하게 고쳐주기 보다 자연스럽게 말의 시범을 보여줍니다.
다른 사람들 앞에서 이야기해 보라고 강요하거나, 지나치게 어려운 질문을 하거나, 하고 싶지 않은 노래를 부르게 하지 않는다.
아이가 자신의 말이 유창하지 못함을 알고 있는데, 유창하게 말을 하지 못함을 다른 사람들 앞에서 주목시킨다면 다른 사람들로 하여금 아동에게 말하는 것을 피하거나 잘못 반응하는 나쁜 결과를 초래할 수도 있기 때문이다.
아이가 말을 더듬는다고 때리거나, 그만 더듬으라고 소리를 치거나, 벌을 주거나, 부모가 끼어들어서 대신 말을 해 버리거나, 무시하거나, 깔보는 인상을 주거나, 화를 내거나, 재촉하거나, 걱정스러워 하거나, 동정심을 보이는 등의 태도를 나타내지 않는다.
아이가 말을 했을 때 모든 관심이 더듬는 것에 있으므로 다른 잘못을 했을 때 말더듬과 무관한 것임에도 불구하고, 말더듬과 관련지어 야단치기가 쉬우므로 유의해야 한다. 아이가 못하는 부분만 들춰내려 하지 말고 칭찬에 인색하지 않으며, 아이가 더듬지 않고 말해보는 기회가 많이 생기도록 노력한다.
아이와 이야기하는 시간을 더 많이 갖고, 책을 읽어주고 이야기를 해 준 후에 아이가 그 이야기의 끝맺음을 하게 하거나, 재미있는 그림을 보고 이야기를 함께 해 보거나, 비디오를 함께 보면서 이야기를 하거나, 아이가 좋아하는 과제들을 함께 하는 시간을 많이 갖되, 말하는 것에 대해 부담을 느끼지 않고, 말을 잘 하는 경험이 축적되게 즐거운 시간이 되도록 많이 노력해야 한다.
아이는 부모의 행동이나 말을 보고, 듣고 자신의 말하는 태도를 발전시켜 나간다는 것을 항상 기억하고, 또한 환경적-심리적인 요인들도 말더듬을 진전시키는데 중요한 역할을 하므로, 부모의 행동이나, 가정 불화, 아이를 대하는 태도, 야단치는 방법, 말, 성격, 가족 간의 화목함 등을 늘 점검 해 보고 영향을 줄 만한 요인들을 고치려고 노력해야 한다.
틀렸습니다. 말더듬의 원인에 대한 현재까지 연구들은 유전적인 요인들과 환경적인 요인들, 생리적 요인 등 여러 가지 원인이 말더듬과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.
아닙니다. 말더듬은 지능과 상관관계가 없습니다. 말더듬이 있다고 해서 또래보다 더 낮은 지능을 갖는 것이 아닙니다. 아동들이 다양한 지능을 가지고 있듯이 말더듬 아동도 다양한 지능을 가지고 있습니다. 학업 성적이 우수한 아동뿐만 아니라 학습에 어려움을 겪는 아동에게도 말더듬이 나타납니다.
틀렸습니다. 말더듬치료를 위한 특효약나 완벽한 치료법은 없습니다. 언어치료는 말더듬 아동이 말을 더듬는 상황을 개선하고 유창성을 증진시킴으로써 서서히 아동의 변화를 돕습니다. 장기간 걸린 수도 있고 호전과 재발을 반복할 수 있습니다.
틀렸습니다. 말더듬이 틱과 동반되어 나타나는 경우가 많기 하지만 둘은 다른 병입니다. 산만함과도 상관이 없습니다.
