열

열은 체내의 온도가 구강체온을 기준으로 정상체온(36.8 ± 0.7 °C 또는 98.2 ± 1.3 °F)보다 일시적으로 1-2 °C정도 높은 상태를 의미합니다.
‘열’과 ‘고(高)체온’은 다른 개념입니다. 고체온은 뇌에 있는 체온조절 중추 (냉장고의 온도 조절을 위한 센서와 같은 것으로 뇌의 피하수체에 있습니다.)는 정상이지만 여러 가지 이유로 오르는 체온을 떨어뜨리지 못해 체온이 상승하는 현상입니다. 반면, ‘열’은 온조절 중추의 기능에 문제가 생겨 정상보다 높은 체온을 정상으로 착각하고 정상 체온은 저체온으로 받아들여, 체온을 높이기 위한 몸의 근육 수축, 피부 혈관 수축 등이 일어나 체온이 높아지는 경우를 말합니다. 일반적으로 몸 안에서 각종 염증 반응이 심하게 일어날 때 체온조절 중추의 기능에 이상이 발생하게 되는데, 각종 감염질환이 있을 때 열이 나는 경우가 대표적인 경우라고 하겠습니다.
환자가 열을 가지고 있거나 또는 의심된다면 반드시 체온계로 체온을 측정하여야 합니다. 한 번의 체온 측정으로 다음 조건 중 하나를 만족하면 열이라고 말할 수 있습니다.

위에 언급한 정상체온은 건강한 성인이 편안히 자고 아침에 일어나 시간이 좀 경과한 다음 측정한 것입니다. 특히 구강 온도는 검사 대상자가 적어도 검사 15분 전부터 아무것도 먹거나 마시지 않고, 담배도 피우지 않은 상태에서 측정한 것입니다.

체온은 하루 종일 변합니다. 새벽 4시에 가장 낮고 오후 6시에 가장 높습니다. 그러므로 구강 온도가 37.5 °C(99.5 °F)인 것은 엄격히 말하면 아침에는 열이라고 판정할 수 있고 오후에는 그렇지 않습니다. 게다가 환경에 따라 정상체온은 0.4°C(0.7 °F)만큼 달라질 수 있습니다. 여성은 월경 주기에 따라서 체온이 주기적으로 변하기 때문에 규칙적으로 체온변화가 있는 여성은 가족계획을 위한 피임에 체온을 활용할 수 있습니다. 또한 일반적으로 식사 후에는 체온이 오르고, 병원의 첫 방문으로 인한 불안감 같은 심리적 요인도 체온에 영향을 미칩니다.
체온을 재는 위치는 다양하며 각 위치의 정상 범위나 측정원리가 다릅니다. 예를 들어 고막온도계는 고막의 적외선 형태의 열에너지를 측정합니다. 어린이들이 놀면서 정상체온 범위를 넘도록 체온이 증가할 수 있습니다. 고령자는 체온이 증가했을 때 체온을 낮추기 위하여 열을 발산시키는 능력이 감소할 수 있기 때문에 노인의학에서는 경미한 발열도 심각한 위험인자로 여깁니다. 따라서 체온을 측정하여 열이 있다고 하려면 이와 같이 나이나 현재 상태, 체온을 잰 상황, 측정 부위 등을 잘 고려해야 합니다.

발열원은 열을 유발하는 인자를 지칭합니다. 이것은 내인성(체내에서 합성하는) 발열원과, 외인성(몸 밖에서 유입되는) 발열원으로 나뉩니다. 세균을 구성하는 세균막의 구성성분이기도 한 지질다당질(lipopolysaccharide; LPS)는 세균이 몸 밖에서 들어와 열을 일으키기 때문에 외인성 발열원으로 볼 수 있습니다.

싸이토카인은 포식세포에 의해서 생성되는 체내 면역물질의 하나입니다. 이들은 뇌에 있는 시상하부의 체온조절 기준점을 상승시킵니다. 따라서 몸 안에서 만들어져 체온을 높이기 때문에 내인성 발열원에 해당합니다. 이 밖에도 인터루킨 6(interleukin 6 ;IL-6)과 종양괴사인자도 내인성 발열원입니다.
외인성 발열원(체외의 원인)
발열 기전 중에 그람 음성 세균의 세포벽을 구성하는 지질다당질이 외인성 발열원으로 작용하는 것이 있습니다. 지질다당질은 몸 안으로 유입되면 여러 가지 과정을 거쳐 앞서 말씀드린 내인성 발열원의 합성이나 분비를 초래합니다. 다시 말해, 외인성 인자가 내인성 인자의 분비를 촉진시켜서 발열이 일어납니다.

프로스타글란딘 E2라고 하는 물질은 본래 열반응의 조절자입니다. 몸의 온도는 프로스타글란딘 E2가 사라질 때까지 높게 유지됩니다.
프로스타글란딘 E2가 뇌에 작용하게 되면 열의 신호가 만들어져 교감신경유출계를 자극합니다. 교감신경유출계는 비(非)떨림 열생산작용을 일으켜서 체내에서 열을 발생시키고 피부모세혈관을 수축시켜 피부에서 열 손실을 줄입니다.
근육의 긴장과 떨림, 에피네프린과 같은 호르몬에 의해서 생체의 열 발생을 늘리고 혈관은 수축을 통해 열 손실을 줄입니다.자율신경계는 비떨림 열발산으로 알려진 운동과 관련 열을 발생시킬 수 있는 갈색지방조직을 활성화시킵니다. 따라서 아기들은 열이 나면 심장박동수가 증가하거나 혈관이 수축하여 혈압이 올라갈 수 있기 때문에 위험해질 수 있습니다.
널리 알려진 방법에 따르면 편의상 열은 다음과 같이 분류 됩니다.

대부분의 경우에는 열의 종류, 체온만으로 발열의 근본적인 원인을 알 수 없습니다. 그러나 발열의 원인을 감별하는 데 도움이 되는 특정한 증상이 있습니다.
체온이 하루 종일 정상보다 높고, 24시간 동안 체온변화의 폭이 1 °C 이하인 경우를 말합니다. 이런 증상을 보이는 질병의 종류에는 폐렴, 장티푸스, 요로감염증, 브루셀라병, 발진티푸스 등이 있습니다.
하루 중에 약 몇 시간만 열이 있고 나머지 시간은 정상 체온이거나(간헐적 발열), 하루 열이 나고, 그 다음날 열이 안나는 경우(주기성 발열)입니다. 말라리아, 내장리슈만편모충증, 농혈증, 패혈증에서 이런 양상을 보입니다. 말라리아는 원충에 따라 특징적인 주기성 발열을 보이는데, 삼일열 말라리아나 원형 말라리아는 매 48시간마다 즉 하루 걸러 열이 나고, 사일열 말라리아는 매 72시간마다 열이 나는 주기성을 보입니다. 이러한 주기성 발열 때문에 3일열(tertian fever) 또는 4일열(quartan fever) 말라리아라고도 부릅니다.
하루 종일 정상 체온보다 높게 유지되고 하루 중 변동폭이 1 °C 이상입니다. 심내막염에서 이런 열을 볼 수 있습니다.
호지킨 림프종(Hodgkin’s lymphoma)과 관련된 발열입니다. 한 주는 체온이 높고 다음 한 주는 체온이 낮은 양상을 보입니다. 그러나 이 질환에서 이런 양상이 실제로 존재하는지는 아직 논란이 있습니다.
발열은 다양한 질병에서 나타날 수 있습니다.


발열은 우리 몸에 어떤 문제가 발생하였음을 알려주는 중요한 신호이기 때문에 모든 경우에 치료할 필요는 없고 추적관찰이 필요합니다. 게다가 모든 발열이 감염에 의한 것도 아닙니다.
비록 치료법이 확정되지 않았지만 발열에서는 충분한 수분섭취가 중요합니다. 왜냐하면 발열에 의해 발생할 수 있는 탈수증은 발열보다 더 위험하기 때문입니다. 일반적으로 물을 탈수 방지를 위해서 쓰입니다. 그러나 수분섭취가 과도하면 저나트륨혈증의 우려가 있습니다. 이런 이유 때문에 몇몇 환자들은 스포츠음료나 이런 목적을 위해 만들어진 음료를 마셔서 저나트륨혈증을 예방합니다.
대부분의 사람들은 불편하기 때문에 해열제를 먹습니다. 열은 심장박동을 증가시키고 물질대사를 활발하게 하기 때문에 장년층, 심장질환자에게는 부담이 될 수 있고, 심한 경우에는 정신 착란도 나타날 수 있습니다. 그러므로 발열의 잠재적인 효과를 알아보는 실험에서는 이런 환자들은 대상에서 제외되어야 합니다. 그러나 고열이 확정되거나 추후의 조직손상이 강력하게 의심되는 경우에는 즉시 해열조치를 해야 합니다.
열을 내리는 기본적인 방법은 체온기준점을 낮추는 것입니다. 이를 위해서 해열제를 복용하거나 열 방출을 증가시키는 등의 노력을 시도합니다. 젖은 수건을 이마에 대는 것도 치료법으로 사용됩니다. 복사, 대류, 전도 및 발한 등의 기화의 방법은 모두 열이 방출되는 기전입니다. 특히 아기들은 표면적이 넓어서 발한에 의한 작용이 지나칠 수 있고 피해야 할 약도 있을 수 있기 때문에 의미가 있습니다. 그러나 젖은 수건을 사용할 때 물이 너무 차가우면 혈관수축을 유발하여 열손실을 방해합니다.

일반적으로 사람의 체온은 쉬는 시간과 운동하는 시간과 깊은 관계가 있습니다. 즉, 아침 10시와 저녁 6시에 체온이 제일 높은 시간이며, 새벽 3시와 오후 11시가 체온이 제일 낮은 시간입니다.
월경 시작일부터 배란일까지로 분류되는 여포기에는 여성의 기저 체온이 36.4 - 36.7 °C(97.6 - 98.6 °F)를 기록합니다. 배란 24시간 이내에, 여성은 프로게스테론이 급격하게 상승함에 따라 대사율이 증가하고, 이에 따라 0.15 - 0.45 °C(0.2 - 0.9 °F) 가 체온이 상승합니다. 황체기 내내 기저 체온은 36.7 - 37.3 °C(97.6 - 99.2°F)로 유지됩니다. 그리고 배란 직전의 범위로 며칠이내에 다시 돌아옵니다. 여성은 이러한 현상을 기록할 수 있고 이를 통해 언제 배란을 하는지, 혹은 지금 배란을 한 상태인지 알아볼 수 있으며, 이 정보를 이용해 피임에 사용할 수도 있습니다.
Simpson’s & Galbraith의 연구에 따르면 성이 결정된 모든 생물 종류에서 여자의 평균 체온이 남자의 체온보다 높게 나타났습니다. 음식은 가끔씩 약간의 체온 상승도, 체온 하강도 유발합니다. 술은 항상 체온 저하를 유발합니다. 운동과 외부 기온의 정상 한계치 내에서의 변화는 정말 미세한 정도의 변화를 유발합니다. 심부 체온은 적도 지방에 사는 사람이나 극지방에 사는 사람이나 비슷하게 나타납니다.

정상적인 체온은 일반적으로 구강 체온이 37℃인 경우로 받아들여지고 있으나, 실제로는 개인마다 다릅니다. 의과대학생을 대상으로 체온을 측정한 보고에서 오전 8-9시 사이에 측정한 체온은 35.8-37.4℃였는데 이중 68%는 36.3-36.8℃사이였습니다. 고령층에서 측정한 체온의 경우는 이보다 더욱 낮습니다. 각 개인에서도 하루의 시간에 따른 체온의 변동은 36-37.8℃로 나타나며, 이른 아침에 가장 낮고 늦은 오후 혹은 이른 저녁(오후 4-8시)에 가장 높습니다. 이것은 일반적으로 0.6℃이나 정상적으로도 1℃정도의 변동이 있을 수 있으며, 2℃까지의 차이를 보이기도 합니다. 그러나 이러한 일중변동(日中變動)은 각 개인에게서는 일정하며 이러한 일중 변동이 없는 경우 가성발열을 의심할 수 있습니다.
심부체온을 가장 잘 반영하는 부위는 하부식도이지만 이 부위에서의 측정은 어렵고, 보통은 구강(입 속), 액와(겨드랑이) 및 직장에서 측정을 합니다. 그러나 측정 부위에 따라 체온이 다른데, 가령 직장에서 측정한 체온은 직장 내 세균의 대사에 의하여 구강 체온보다 약 0.3-0.6℃ 정도 높은 반면 액와 체온은 구강 체온보다 0.3-0.6℃정도가 낮습니다. 그러나 이 역시 심한 발한이나 과호흡 등에 따라 달라질 수 있습니다.
구강 체온이 오전에는 37.2℃, 오후에는 37.7℃보다 높은 경우로 정의를 합니다. 그러나 생리적인 원인으로도 이러한 체온의 상승을 보이는 경우가 있는데, 가령 과식을 한 경우 약 1℃ 정도 체온의 상승이 있을 수 있고, 담배를 많이 피우거나 껌을 많이 씹는 사람에서 구강 체온은 정상보다 높을 수 있으며, 특히 오후 저녁에 높을 수 있습니다. 또한 심한 운동 후에도 지속적인 근육의 수축에 의해 38.3℃까지 체온이 상승할 수 있고, 특히 매일 운동을 하는 축구선수나 마라톤선수에서는 이러한 체온상승이 매일 나타날 수 있습니다. 여성의 경우 매달 배란기 2주 동안 37.8-38.9℃의 발열이 있을 수 있어 2-3개월의 체온측정으로 이를 배제하여야 합니다. 이 외에도 정신적인 자극에 의해서도 체온이 상승할 수 있는데, 그 예로 입원 첫날 발열을 보이는 환자들 중 일부는 발열의 원인이 입원에 따른 긴장일 때도 있습니다.
즉 발열의 정도나 양상, 기간 또는 동반된 증상으로 원인 질환을 밝히거나 질환의 정도를 파악할 수는 없습니다. 발열의 정도와 병의 심한 정도와는 달라 가령, 심하게 마르거나 탈수가 되어 보이는 환자 또는 노인 환자에서는 낮은 미열도 심각한 감염을 의미할 수 있는 반면, 40℃에 이르는 발열을 보여도 약물로 인한 발열의 경우 그 의미는 일반적인 고열보다 위험도는 낮아집니다.
발열에 대하여 사람들은 대부분 반사적으로 체온을 떨어뜨리려고 하는데, 발열이 인체에 해롭다고 증명이 된 적은 없습니다. 즉, 감염에 대하여 발열이 감염의 저항기전으로 작용한다는 결정적인 증거도 없지만, 발열로 인하여 숙주의 방어기전이 불리하게 영향을 준다는 보고도 없습니다. 더욱이 감염이 있는 환자에서 체온은 적절한 치료에 의하여 감소하므로 치료의 효과를 판정할 수 있고, 원인이 불명확한 경우 발열을 억제하는 것이 진단 및 치료에 어려움을 줄 수도 있습니다. 그러므로 단지 환자가 불편하다는 이유만으로 또는 의례적으로 발열을 억제하는 것은 옳지 않습니다. 따라서 적절한 진료 후 환자의 상태에 따라 해열 치료를 받는 것이 좋습니다.

‘불명(不明)열’이란 보통 건강한 성인에게서 일정 기간 이후에도 소실되지 않는 발열로 여러가지 진단적 노력에도 불구하고 그 원인이 확인되지 않는 경우를 말하며, 보통 자연 치유되는 바이러스 감염은 제외됩니다.
이후 이러한 기준은 수십 년 이상 사용되었으나, 영상기술과 임상 검사 등 진단기술의 발달, 병원비의 상승 및 외래에서의 진단적 접근의 용이성 등의 의료외적 요인, 그리고 후천성 면역 결핍증 환자 또는 호중구 감소증 환자 등의 면역기능저하의 환자의 증가로 그 정의에 대한 수정이 필요하게 되었습니다. 그 결과 1991년 Durack과 Street 등은 면역기능이 저하된 환자들과 정상적인 사람의 구분과 진단적 접근 기간을 3회의 외래방문 또는 3일의 입원기간으로 제한하여 그 동안 원인이 명확하지 않은 경우로 불명열을 새롭게 정의하기도 하였습니다. 그러나 환자의 연령, 지역적 차이, 의료진과 시설의 차이, 의료전달체계의 차이 등에서 고려하여야 할 점이 많으므로, 아직도 진단 및 기준에 대해서는 논란의 여지가 있다고 할 수 있습니다.
혈액학적 종양 때문에 항암화학치료를 받는 환자들은 면역력이 저하될 수 있습니다. 이 때 백혈구감소증(<500/uL)일 때 발열이 생기는 경우가 많습니다. 면역력이 약한 상태에서는 위험한 상태가 감춰지는 경우가 많기 때문에 주의해야 합니다. 이 때 감염이 가장 흔한 발열의 원인입니다.
면역결핍으로 인한 불명열의 하위그룹으로 HIV에 감염된 환자들이 있을 수 있습니다. 이러한 환자들은 초기에 단핵구증(mononucleosis)과 유사하게 열이 나는 양상을 보이며, 감염이 어느 정도 진행하게 되면, 발열은 대부분 다른 부가적인 질환의 결과가 됩니다.

불명열의 원인으로 보고된 질환은 200여 가지가 넘으나, 소위 ‘3대 질환’이라고 하는 감염질환, 종양질환, 결체조직-혈관(collagen-vascular) 질환이 주된 질환입니다. 그러나 최근의 여러 가지 진단기술의 발전, 특히 미생물배양검사 및 면역혈청검사와 전산화촬영이나 초음파 등의 영상기술의 발전과 더불어 질병양상의 변화는 불명열의 빈도 및 비중의 변화를 보이고 있습니다
아직 불명열에 대하여 표준화된 진단적 접근방법은 없으며, 그 원인을 밝히는 지름길은 더더욱 없습니다. 그러나 대부분 불명열의 원인은 드문 질환이라기보다는 흔한 질환의 흔치 않은 임상양상을 나타내는 경우가 많아 병력 및 이학적 검진 그리고 일반적인 기본선별검사로 그 진단이 가능한 경우가 많습니다. 특히 현재 많은 선별검사들이 시행되고 있지만 이러한 검사들의 적응증이나 진단적 효과에 대해서는 아직 불명확한 점이 있습니다. 오히려 반복적인 병력 및 이학적 검사로 얻어진 진단적 단서는 실제 결정적인 단서를 제공하기도 하고 매우 다양한 선별검사 중 가장 적절하고 효과적인 검사들을 제시하기도 합니다.
불명열의 진단에 이용되는 검사에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
그러나, 전체 불명열 환자의 47%만이 이러한 검사실 소견에서 불명열의 진단이 가능하다는 의견도 있습니다. 국내의 연구에서는 이보다 낮은 34.5%만 이러한 비침습적인 방법으로 진단에 도달했다는 의견도 있었습니다. 또한 일부 검사는 도리어 검사의 발달로 역설적으로 불명열의 진단에서 불명열의 진단 기준을 충족하기 전에 진단이 내려짐으로서 그 역할이 감소하는 경우도 있으며 그 예로 미생물배양검사의 발달과 감염성 심내막염, 면역혈청학적 검사의 발달과 전신성 홍반성 낭창을 들 수 있습니다. 그러나 불명열의 접근에 있어서 이러한 임상병리적 검사방법의 한계가 있음도 나타내고 있습니다. 특히, 어떠한 임상적 단서도 없이 시행한 미생물학적 혈청 검사, ANA, RAF, ds-DNA 등의 면역학적 혈청검사 및 αFP 또는 CEA 등의 종양표지자는 진단적 가치는 낮았으며, 갑상선 검사의 경우 역시 그 양성율이 매우 낮습니다. 혈액 배양검사의 경우 24시간이내에 3회 이상으로 시행하는 경우 대부분의 보고에서 그 효과가 낮고, 최근의 항생제를 사용한 병력이 있는 경우 수일에 걸쳐 시행하는 것이 보다 높은 양성율을 보이기도 합니다. 그러므로 이러한 검사를 초기의 선별검사로 이용할 때는 적절한 임상적 소견을 바탕으로 하여야 진단의 정확도를 높일 수 있습니다.
반복적인 병력 청취 또는 이학적 검사와 여러가지 검사에도 열의 원인을 찾지 못했다면 간(肝) 조직 검사와 골수 검사를 고려하라 수 있습니다. 이 검사는 합병증과 검사의 용이성으로 선별검사로서 유용하다는 보고가 여러 번 있었으나 실제로 선별 검사로는 그 진단률이 매우 낮습니다. 골수 검사 역시 선별 검사보다 후기 검사로 사용하는 경우 임상적 단서가 없어도 진단률이 다소 높은 것으로 알려져 있습니다.


그러나 이러한 집중적인 검사에도 불구하고 전체 불명열 환자의 약 9-25%는 정확한 원인을 진단 할 수 없다고 보고되어 있습니다.
불명열의 정의에 해당하는 경우 중 발열이 많이 변화하는 양상을 보여 열이 없는 기간이 2주 이상인 경우를 보통 ‘반복적 혹은 간헐적 불명열’로 지칭하는데, 이런 환자들은 지속적인 발열을 보인 환자에 비하여 그 연령이 젊습니다 또한 입원 및 검사를 시행하기 전에 열이 났던 기간이 길며, 병력이나 이학적 검사에서 특이 소견이 없는 것이 특징입니다. 그러한 이유는 대부분 결체조직-혈관질환이 많고 감염성 질환이 상대적으로 적어서 보인 결과입니다.
실제로 이러한 소위 3대 질환이 차지하는 비중은 20% 정도이고, 50% 이상이 진단이 되지 않는 경우가 많습니다. 진단이 되지 않는 경우의 환자들은 예후가 매우 좋아 대부분 치료 없이 발열이 소실되며, 일부 스테로이드 또는 NSAIDs를 필요로 하기도 합니다. 이들의 사망률은 매우 낮으며, 대부분 침습적인 진단은 필요 없고 지속적으로 경과를 관찰해야 합니다.