여성의 생식기관은 자궁과 난소, 그리고 난관으로 구성되어 있습니다. 난소는 양쪽 아랫배에 하나씩 있는 분비샘인데 지지하는 힘줄에 의해 골반벽과 자궁사이에 달려있으며 난관끝과 가까운 곳에 있습니다. 정상 난소의 크기는 다양하나 가로, 세로, 높이가 약 3×2×2cm입니다. 난소의 중요한 기능은 두 가지입니다. 하나는 여성호르몬을 만드는 것이고 또 하나는 배란을 시키는 것입니다. 난포가 자라서 배란이 되고 또 여성호르몬이 만들어 지는 과정은 약간 복잡한데요. 이 두 가지 작용은 서로 별개의 과정이 아닙니다. 난포가 성장하고 배란이 되면서 여성호르몬은 부수적으로 만들어지게 됩니다.
사람의 뇌에는 시상하부라는 것이 있는데 여기에서 GnRH라는 호르몬이 나오게 됩니다. 또 뇌 바로 밑에는 뇌하수체라는 분비샘이 있습니다. GnRH는 뇌하수체를 자극해서 난포자극호르몬(FSH)와 황체형성호르몬(LH)라는 호르몬이 나오게 합니다. 난소는 이 FSH와 LH의 작용을 받아서 배란과 여성호르몬을 만들게 됩니다. 생리가 시작되면 FSH는 난포를 자라게 합니다. 이때 난포는 에스트로겐이라는 여성호르몬을 만들게 되고 난포가 점점커지면서 에스트로겐을 만드는 양도 늘어납니다. 난포가 충분히 커지면 LH가 작용해서 난포를 터뜨리고 난포 안에 있던 난자가 밖으로 나와서 배란이 됩니다. 배란이 된 후에는 난포는 황체라는 것으로 바뀌고 이 황체는 에스트로겐과 프로게스테론이라는 두 가지 호르몬을 동시에 만들게 됩니다.
자궁안에는 내막이라는 조직이 있습니다. 자궁 내막은 난포가 자라면서 에스트로겐에 의해 점점 두꺼워지다가 배란이 된 후에는 프로게스테론에 의해 수정된 난자가 착상하기에 적당한 모양으로 바뀌게 됩니다. 만약 수정란이 착상되지 않으면 황체는 만들어진지 2주 후에 퇴화되고 에스트로겐과 프로게스테론의 양이 급격히 줄어들어 자랐던 자궁내막이 떨어져나가게 됩니다, 이것이 월경입니다.
여성이 나이가 들면 난소의 기능은 점점 퇴화됩니다. 그 원인은 난소 안에 있는 난자의 수가 줄어들기 때문입니다. 여성의 난자는 남성의 정자와 달리 계속 생산되는 것이 아니고 어머니의 자궁 안에 있을 때 수백만개가 만들어진 다음 더 이상 생산되지 않습니다. 오히려 난자의 수는 계속 감소해서 사춘기 때는 30-40만개 정도가 되고 1000개 이하로 줄면 더 이상 난포가 자라지 않게 됩니다. 이것이 폐경입니다. 성장할 수 있는 난포가 없기 때문에 난포가 자라지 않는 것은 당연합니다. 이에 따라 에스트로겐이 만들어지는 양도 줄고, 배란이 안되기 때문에 월경도 멈추게 됩니다. 정상적인 폐경 연령은 사람에 따라 약간의 차이가 있지만 일반적으로는 42세에서 56세 사이에 일어납니다.이에 반해 조기난소부전(premature ovarian failure, 조기폐경)은 40세 이전에 난소의 기능이 영구히 정지된 상태를 말합니다.
40세 이전에 난소기능이 정지되는 빈도는 서양의 경우 100명당 1명 정도입니다. 우리나라의 경우도 이와 비슷할 것으로 보고 있는데, 30세 이하에 난소기능이 정지되는 빈도는 1,000명당 1명으로 보고되어 있습니다.
대부분의 조기난소부전은 앞서 설명한 폐경과 마찬가지로 난포의 고갈이 그 원인입니다. 드물게는 난포가 더 이상 숫자는 충분하지만 난포의 성장이 되지 않는 경우에도 발생할 수 있습니다. 후자의 경우는 FSH의 분비가 잘 되지 않거나 난포가 FSH에 반응하지 못해서 일어날 수 있습니다. 조기난소부전의 원인은 아직 불분명한 경우가 가장 많습니다. 그 외에도 염색체이상 및 유전자 돌연변이, 자가면역질환, 항암치료, 방사선치료, 독성물질, 난소수술, 감염에 의한 난소파괴, 흡연 등이 원인으로 제시되고 있습니다.
조기난소부전의 약 60%는 원인 불명입니다. 그러나 최근에는 이들 환자의 대부분이 유전자 수준에서 돌연변이 등의 문제가 있다고 보고되고 있습니다. 지금까지 많은 종류의 유전자 이상이 조기난소>부전과 관련이 있다고 알려져 있지만 실제 환자를 진료할 때에는 모든 환자에게 유전자 검사를 하지는 않습니다. 왜냐하면 설사 유전자 이상이 있다는 것을 안다고 해도 환자에 대한 치료가 달라지는 것이 아니고 질병의 예후도 달라지는 것은 없기 때문입니다. 이러한 검사는 연구 목적으로 시행하는 것이 일반적입니다.
정상적인 여성은 성염색체로 두 개의 X 염색체(XX)를 가지고 있는데 이중 X 염색체 한 개의 일부 또는 전부가 손상된다면 난소는 제대로 기능을 할 수 없게 됩니다. 이러한 질환이 터너증후군입니다. 전형적인 터너증후군은 한 개의 X 염색체만 가지고 태어나는데 이때 난소가 작고 난자를 가지고 있지 않으며, 난소에서 분비되는 여성호르몬도 분비되지 않습니다. 이 경우에는 출생 후 유방발달 등 이차성징의 발달도 없고 월경도 전혀 하지 않습니다. 그러나 X 염색체 하나는 정상이며 나머지 하나가 부분적으로 이상이 있는 경우에는 사춘기가 오거나 자연적인 월경과 임신이 가능하기도 합니다. 전체 터너증후군 환자 중에 10% 정도는 월경을 할 수 있고 임신이 가능한 경우도 있습니다.
유약엑스증후군은 성염색체인 X 염색체와 연관된 유전성 질환입니다. 이 질환은 지능발달이 정상적이지 못한 것이 특징입니다. 그러나 이 질환의 여성 보인자에서는 본인은 예비 돌연변이상태로 정신지체가 없습니다. 그러나 다음 세대로 넘어가면 자녀에게 유약엑스증후군을 전달하여 정신지체가 발생할 수 있습니다.
예비 돌연변이가 있는 보인자 여성은 조기난소부전이 될 가능성이 15~25% 로 매우 높은 편입니다. 또 전체 조기난소부전환자들 중 유약엑스의 예비돌연변이가 있는 경우도 5% 정도로 비교적 흔한 질환입니다. 만약 가족 중에 조기난소부전환자가 있으면 예비 돌연변이가 있을 가능성은 15%로 증가합니다. 그러므로 실제로 조기난소부전의 가족력이 있는 여성에서 본인도 조기난소부전이 나타나는 경우에는 유약 X 증후군에 대한 검사를 하도록 권고하고 있습니다.
이러한 환자에서 조기 폐경이 나타나는 이유는 잘 알려지지 않지만, 난소안의 난자 수가 감소된다고 알려져 있습니다.
면역체계란 우리 몸이 박테리아나 바이러스 같은 외부의 물질에 대응하도록 하는 체계입니다. 인체는 항체 및 기타 면역물질들을 생산하며 이들은 우리몸으로 침입하는 외부의 물질을 공격하여 파괴합니다. 그런데 때로는 면역계가 우리 몸의 세포를 외부물질로 잘못 인식하고 파괴하는 경우가 있는데 이것을 자가면역질환이라고 합니다. 자가면역질환이 있는 여성들에서 자가항체는 본인의 정상 세포를 공격하며 이때 난소도 자가항체의 공격을 받는 대표적인 장기입니다. 이 항체들이 난소를 손상시키고 난자를 파괴하므로 조기 폐경을 가져옵니다.
조기난소부전과 동반된 자가면역질환에는 갑상선 질환이 가장 흔하며, 애디슨씨 병, 중증 근육 무력증, 류마티스 관절염, 루프스 증후군, 자가면역용혈빈혈, 부갑상선에 생기는 몇 가지 질환들이 있습니다. 따라서 조기난소부전 환자는 아래와 같은 질환이 동반되었는지 여부를 확인하는 검사가 필요합니다.
갑상선기능항진증이나 갑상선기능저하증을 일으키는 질환 중에서 많은 병이 자가항체에 의한 것입니다. 대표적 질환으로는 하시모도갑상산염을 들 수 있습니다. 갑상선과 난소는 구조적, 기능적으로 유사한 점이 매우 많기 때문에 갑상선에 대한 자가항체가 난소를 공격할 확률은 매우 높습니다. 갑상선 기능이 항진되면 맥박증가, 불안, 설사등이 나타나고 기능이 저하되면 무기력감이 생깁니다.
자가항체가 부신피질을 공격하면 부신피질의 위축으로 부신에서 분비되는 호르몬인 코티솔과 알도스테론 모두 감소됩니다. 증상은 저혈당, 간의 글리코겐 고갈 등이며 그 결과 근육의 힘이 없어지고 생리적인 스트레스 상황에 대처할 수 있는 저항력이 감소됩니다.
정상적으로 근육이 운동할 때는 뇌로부터 명령이 내려오면 운동신경의 신경 말단에서 아세틸콜린이라는 물질이 분비되고 이것이 근육 수축을 일으킵니다. 그런데 근무력증 환자의 경우에는 자가면역반응에 의해 아세틸콜린 수용체의 수가 감소되어 근육수축이 잘 일어나지 않습니다.
면역 체계의 이상으로 정상적인 조직인 활액막, 관절 조직 등을 자가항체가 공격하여 염증을 일으킵니다. 보통 동시에 여러 관절을 침범하는데 손, 손목, 발, 발복, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 목 등을 흔히 침범하고 그 결과 관절의 움직임이 제한되고 변형되며 또 불안정성을 유발하여 관절의 기능이 손상됩니다.
피부 증상이 가장 흔히 나타나는데 뺨의 발진과 원판성 발진, 광과민성(photosensitivity), 구강 궤양 등이 나타납니다. 이외에도 관절, 신장, 뇌신경, 심장, 폐, 위장관 등을 침범하기도 합니다.
난소는 방사선 치료나 항암 치료, 수술, 그리고 특정 감염에 의해서 손상되거나 파괴될 수 있습니다. 그러나 진단 목적으로 시행한 엑스선 촬영 정도는 조기 폐경과 관련이 없습니다. 여기서 말하는 방사선은 암세포를 파괴하기 위해 사용하는 고용량의 방사선을 말하는 것입니다. 특히 백혈병처럼 전신적으로 항암 방사선 치료를 받는 경우에는 치료 후에 조기난소부전이 발생할 확률이 높습니다.
암 세포를 파괴하는 많은 항암제들은 난자와 같은 정상세포도 죽일 수 있습니다. 특히 알킬화제재이며 우리 몸에 생기는 여러 종류의 암치료에 많이 사용되는 싸이클로포스파마이드가 난소에 대한 독성이 강합니다. 다행히 방사선치료나 항암제에 의한 조기난소부전의 경우는 치료가 끝나고 몇 년이 지나면 저절로 난소기능이 회복되는 경우도 있습니다.
그러나 소아나 젊은 여성이 아이를 가지기 이전에 항암치료를 받아야하는 경우에는 난소의 기능이 회복되지 못하고 영원히 불임이 될 수도 있다는 점을 염두에 두어야합니다. 이 경우에는 수정란이나 난자를 항암치료 이전에 미리 냉동보관하는 방법도 시도해 볼 수 있습니다.
난소에 낭종이나 양성종양을 제거하기 위해 받은 난소 수술이 너무 광범위해도 조기 폐경을 일으킬 수 있습니다. 드물게는 볼거리, 결핵 같은 감염성 질환이 난자를 심하게 손상시키고 조기 폐경에 이르게 할 수 있습니다.
그 외의 오염물질 중에는 담배가 난소의 기능을 저하시키는 가장 대표적인 물질입니다. 대기오염, 술, 커피 등은 아직 조기난소부전과 관계가 있다는 증거는 없습니다.
만약 치료를 받지 않고 오랜 기간이 지속되면 생식기와 비뇨기의 위축증상이 생깁니다. 질 점막이 얇아지고 질이 짧아져서 성교 시에 통증과 출혈이 생깁니다. 또 요실금 같은 증상도 나타날 수 있습니다.더 오랜 기간 치료를 받지 않으면 뼈가 약해지는 골다공증이 생기고 이 때문에 작은 충격에도 뼈가 부러질 수 있습니다. 그리고 에스트로겐은 혈관에 지방 등이 끼어서 혈관이 좁아지는 동맥경화증을 예방하는 효과를 가지고 있습니다. 따라서 조기난소부전이 오래 지속되면 심장이나 뇌의 혈관이 막혀서 심근경색에 의한 심장마비, 뇌혈관이 막히는 뇌졸중(중풍) 등의 치명적인 질환이 생길 가능성이 높아지게 됩니다.
조기난소부전에서 난소 기능의 정지를 판단하는 기준은 일반적인 폐경과 마찬가지로 6개월 이상의 무월경과 최소한 수 주 간격으로 두 번 측정한 혈중 FSH의 농도가 폐경 수준(일반적으로 40 mIU/ml 이상)일 때로 잡고 있습니다. 그러나 아직 구체적 진단 기준이 세계적으로 공신력 있는 기관이나 단체를 통하여 합의된 바는 없습니다. 일반적으로 조기난소부전이 의심되면 아래와 같은 검사를 합니다.
조기 폐경을 확진내리기 위해서는 환자에게 자세한 병력을 청취합니다. 특히 가족 중에 유사한 경우가 있는지 여부를 알아봐야 합니다. 정상 폐경 때와 동일한 증상이 나타나므로 위에 열거한 증상이 나타난 적이 있는지를 확인합니다.
조기난소부전의 초기에는 골반 내진에서 특별한 점이 보이지 않지만 시간이 지나면 자궁의 크기가 작아지고 질점막이 위축되는 것을 확인할 수 있습니다. 또 질식 초음파를 통해 난소 내부의 난포의 성장을 확인할 수 있습니다. 난포가 거의 보이지 않으면서 난소의 전체적인 크기가 작다면 조기난소부전을 강력히 의심할 수 있습니다. 그러나 초음파상 확인되는 난포의 활동성과 이후 치료율과 임신 성공율과의 상관관계는 없습니다.
조기난소부전의 경우에는 난포자극호르몬(FSH)수치가 올라가 있기 때문에 난포자극호르몬(FSH)수치를 측정해 보기 위한 혈액검사 등을 해야 합니다. 이 수치는 일정하지 않아서 수 주에서 수 개월에 거쳐서 2번 이상 측정하여야 조기난소부전의 진단을 내릴 수 있습니다. 최근에는 인히빈이라는 호르몬을 측정하여 진단에 사용하기도합니다.
조기난소부전이라는 진단이 내려지고 나면 갑상선, 부갑상선, 부신의 자가면역질환이 있는지 알아보기 위해 혈액검사를 시행하고, 염색체 이상 여부를 확인하기 위해 염색체 검사를 통해 핵형분석을 시행하는 경우도 있습니다. 특히 핵형검사는 30세 이전에 조기난소부전이 발생했다면 반드시 해야 합니다. (일부 학자들은 35세 이전에 발생하면 해야 한다고 주장하기도 합니다.) 그 이유는 염색체 검사 결과 Y 염색체가 있거나, Y 염색체의 일부라도 발견되면 난소에서 생식세포종이라는 악성종양이 발생할 확률이 매우 높기 때문입니다. 염색체 검사결과 Y 염색체가 일부분이라도 확인되면 수술을 해서 난소를 제거해야 합니다.
※ 갑상선, 부갑상선, 부신의 자가면역질환을 확인하기 위한 혈액검사
과거에는 조기난소부전이라고 진단받은 여성에게서 정상적인 배란은 일어나지 않아 향후 임신은 불가능하다고 생각해 왔습니다. 그러나 외국의 연구 결과에 의하면 전체 환자의 5-10%는 임신이 되고 10-20 %에서 난소기능이 회복될 수 있다고 알려져 있습니다. 심지어는 무월경이 8년간 지속된 이후에 주기적 생리가 회복된 경우도 있습니다. 우리나라에서는 조기난소부전으로 진단된 환자에서 지금까지 6명이 임신되었다고 학계에 보고되고 있습니다. 인근의 일본이나 중국의 경우도 조기난소부전 환자에서 임신이 된 경우가 여러 번 있었습니다. 이렇게 임신이 된 경우의 대부분은 에스트로겐 치료를 받은 여성이었습니다. 아마도 에스트로겐이 난포의 성장과 발달을 촉진시켜 난소기능을 약간 회복시켰을 것으로 추측하고 있습니다.
또 조기난소부전 여성에서 저절로 난포가 자라고 여성호르몬이 분비되는 현상도 자주 목격됩니다. 초음파에서 난포가 자라는 것이 보이거나 호르몬 검사에서 에스트로겐이 많이 분비되는 경우는 꽤 흔합니다.
그러나 저절로 임신이 된 경우가 있었다고 해서 조기난소부전 환자에게 배란유도제를 사용하는 것은 바람직하지 않습니다. 왜냐하면 배란유도제에 반응해서 임신에 성공할 가능성은 매우 희박한데 배란유도제는 너무 비싸고 그 과정이 힘들기 때문입니다. 배란을 위해 흔히 불임환자에 사용하는 배란유도제인 클로미펜이나 FSH, hMG 같은 배란 촉진제는 효과가 거의 없습니다. 국내에서도 몇 명의 조기난소부전 여성을 대상으로 배란유도를 시도했지만 한 명도 배란에 성공하지 못했습니다.
결론적으로 조기난소부전 여성에게 향후 임신의 가능성은 있으나 그 가능성은 희박하다고 말할 수 있습니다. 그러므로 임신을 원하는 환자는 다른 여성의 난자를 공여 받아 본인의 자궁에 이식하여 임신을 하는 방법을 선택하는 것이 최선입니다.
다른 여성의 난자를 기증받아서 시험관아기 시술을 받으면 조기난소부전 여성도 아이를 가질 수 있습니다. 방법은 난소가 정상적으로 기능하는 여성에게 과배란 유도를 하여 여러 개의 난자를 키운 후 그 난자를 뽑습니다. 이 난자에 조기난소부전 여성의 남편의 정자를 섞어서 수정시키고 그 수정란을 시험관 안에서 2-3일 배양합니다. 이렇게 해서 얻은 수정란을 조기난소부전 여성의 자궁으로 이식합니다. 이때 이 여성은 자궁 내막이 수정란을 착상시키기에 적당한 상태가 되도록 호르몬 치료를 받아야 합니다. 이 방법으로 조기난소부전 여성의 임신과 출산이 가능하지만 태어난 아이는 여성과 유전적으로는 관련이 없습니다. 따라서 난자 기증을 받아서 아이를 임신하기로 결정하기 전에 충분한 상담을 거쳐야 합니다. 난자 기증은 합법이지만 난자의 매매나 매매를 알선하는 행동은 불법이라는 사실도 인지하고 있어야 합니다.
암으로 진단받은 젊은 여성이 방사선 치료나 항암화학요법을 받아야 하는 경우가 생기면 우선 불임전문의와 상의하여 적절한 방법을 찾아야 합니다. 국소적으로 방사선 치료를 받는 경우라면 수술을 통해 난소를 방사선이 덜 쪼여지는 위치로 옮기는 수술을 받거나 난소를 가리고 방사선 치료를 받는 것이 좋습니다. 이 방법으로 충분히 난소를 보존하기 어렵다면 결혼을 한 여성의 경우는 시험관아기 시술을 하여 난자를 채취하고 남편의 정자와 수정시킨 후 수정란을 냉동, 보관하는 시술이 바람직합니다. 항암치료가 끝나고 암에서 완치되면 그 후에 냉동시켰던 수정란을 녹여서 이식하면 임신이 가능합니다. 결혼을 하지 않은 여성이라면 항암치료 전에 역시 과배란 유도를 한 후 난자를 채취해서 난자를 냉동보관하는 것도 가능합니다. 후에 결혼을 하게 되면 난자를 녹여서 남편의 정자와 수정시켜 시험관아기 시술을 할 수 있습니다.
조기난소부전과 정상 폐경은 여성호르몬의 분비가 없다는 점과 증상은 동일합니다. 그러나 폐경은 노화의 자연스러운 생체 반응인데 반해, 조기난소부전은 여러 가지 원인에 의해 난소 기능이 손실된 병적인 상태입니다. 따라서 여성호르몬 부족에 의한 급격한 노화의 시작 시기가 가장 큰 차이입니다. 조기난소부전을 치료하지 않으면 노화가 훨씬 빨리 진행된다는 뜻입니다. 또 폐경은 난소 기능이 영원히 정지되는 것에 비해 조기난소부전은 드물지만 난소기능의 회복이 가능합니다.
자연적으로 또는 에스트로겐 치료후 임신이 보고된 경우도 있으나 임신의 가능성은 지극히 낮다고 말할 수 있습니다. 또 임신을 위해 어떤 치료를 하더라도 저절로 임신될 확률과 비교할 때 차이가 없습니다.
현재까지 조기난소부전 환자의 경우 호르몬 치료를 받아서 유방암이 증가한다는 보고는 없습니다. 조기난소부전 환자의 경우 호르몬 치료는 특별한 약을 사용하는 것이 아닙니다. 정상적으로 난소 기능이 있는 여성과 호르몬 분비를 같게 만드는 것입니다.
원인이 무엇이냐에 따라 유전될 수도 있고 안될 수도 있습니다. 염색체 이상이나 유약 X 증후군의 경우는 자녀도 조기난소부전이 될 가능성이 높습니다. 그러나 모든 자녀가 조기난소부전이 되는 것은 아닙니다. 원인불명의 경우는 자녀도 조기난소부전이 될 가능성이 약간 증가합니다. 외부 요인에 의한 난소손상인 경우는 유전과 무관합니다.
조기난소부전의 발생 예방에 도움이 된다고 분명히 알려져 있는 방법은 현재까지 아무것도 없습니다. 그러나 이론적으로는 담배를 피우지 않고 일반적인 노화예방 수칙을 지키는 것이 도움이 될 것입니다.
