승모판막, 대동맥판막, 삼첨판막, 폐동맥판막의 순으로 고장이 잘 납니다. 승모판막이 좁아진 경우를 승모판막 협착증, 잘 닫히지 않은 경우를 승모판막 폐쇄부전증이라 하고 대동맥판막이 좁아진 경우를 대동맥판막 협착증, 잘 닫히지 않은 경우를 대동맥판막 폐쇄부전증이라 합니다. 삼첨판 폐쇄부전증은 승모판이나 대동맥판막의 질환을 포함하여 여러 다른 심장병에 이차적으로 생기는 경우입니다.
또한 여러 판막이 같이 망가지는 경우도 흔하고 협착증과 폐쇄부전증이 같이 나타나는 경우도 흔합니다. 정상 승모판막의 넓이는 4-6cm2로 2cm2 이하가 되면 협착증이라고 합니다. 정상 대동맥판막의 넓이는 2.5-3cm2이나 1.5cm2 이하가 되면 협착증입니다.
심장의 구조
심장판막질환
판막의 고장 이유는 여러 가지가 있습니다. 예전에는 모든 판막에서 류마티스성 열에 의한 질환이 가장 많았으나 최근 생활수준이 높아지면서 그 빈도가 급격히 감소하고 있습니다.
그러나 대동맥판 협착증의 경우는 다른 판막질환에 비해 상대적으로 증가하고 있는데 이는 평균 수명의 증가로 퇴행성변화에 의한 협착이 늘어나고 있기 때문입니다.승모판 폐쇄부전증에서는 심근경색증, 확장성 심근병증, 심내막염에 의한 경우가 늘어나고 있습니다. 대동맥판 폐쇄부전증의 경우는 대동맥 박리증, 상행 대동맥 확장증 (마르판 증후군 등), 심내막염에 의한 경우가 늘어나고 있습니다. 또한 선천적으로 판막이상이 생겨서 대동맥판 협착증이 생기는 경우도 있는데 대표적으로 세 개의 첨판(엽)으로 만들어져야 하는 대동맥판막이 두 개의 첨판(엽)으로 만들어지는 선천적 이상을 들 수 있습니다.
5-15세에 잘 발생하며 대부분 전염성 인후염을 앓고 난 후 발병합니다. 흔히 열이 나면서 관절염을 동반하고 약 50%에서 심근염을 일으킵니다. 심근염을 일으킨 일부 환자는 판막 손상이 생겨 점차 협착 또는 폐쇄부전증을 일으킵니다. 그러므로 판막질환의 예방을 위해 인후염과 류마티스성 열의 예방과 조기치료가 중요합니다.
류마티스 열에 의한 심장질환 발생기전
다행히 요즘 류마티스성 열은 우리나라와 일본에서 발생이 급격히 줄어들어 이로 인한 판막질환의 발병도 급격히 감소하고 있습니다. 그러나 중국, 동남아, 인도 등에서는 아직도 중요한 심장 질환의 원인이 되고 있습니다.
아무런 증상이 없고 특이한 심장질환이 없어도 심장 초음파검사상 가벼운 폐쇄부전증을 발견할 수 있습니다. 그 빈도는 나이에 따라 증가하며 삼첨판이나 승모판에 더 많이 나타납니다. 대부분 임상적으로 큰 문제는 없으나 정기적인 진찰과 경과 관찰이 필요합니다.
대동맥판 경화증은 65세 이상 성인의 25%에서 볼 수 있는데 심초음파 검사상 대동맥판엽의 일부가 두꺼워지면서 진하게 보이나 (echogenicity가 증강) 협착증을 일으키지 않은 상태를 말합니다. 대동맥판 경화증이 있으면 1/6에서 결국 대동맥판 협착증으로 진행하고, 심근경색이나 심혈관질환에 의한 사망의 위험이 50% 증가합니다.
가장 흔한 심장기형의 하나이며 인구의 1-2%에서 증상을 보이며 시간이 지날수록 판막의 변성, 협착이 생겨 이 중 2%에서 청년기에 심한 협착이나 역류증을 초래할 수 있습니다. 약 20%에서는 대동맥 축착, 동맥관 개존 등의 기형을 동반합니다. 대동맥 뿌리의 확장 및 동맥류, 대동맥 박리증, 심내막염 등도 발생할 수 있습니다.
그러나 질환이 급성기이거나 원인이 심근경색증, 심내막염, 대동맥 박리증, 외상 등에 의한 경우는 증상이 갑자기 나타나는 경우가 많습니다. 같은 질환이라 하더라도 임신, 폐렴, 과로, 심한 스트레스 등이 동반되는 경우 증상이 급격히 악화될 수도 있습니다.
병력이나 신체검사 소견이 여전히 중요하나 심초음파검사의 발달로 판막질환들을 쉽게 진단할 수 있고 그 심한 정도, 심기능 저하 여부나 폐동맥 고혈압 여부 등도 쉽게 알 수 있습니다. 과거에는 심도자검사 및 혈관촬영은 판막질환의 진단을 위해 많이 사용하였습니다. 요즘은 40대 이상의 경우에 수술 전 관상동맥질환의 동반 여부를 확인하기 위한 경우나, 풍선도자 확장술 같은 중재적 치료를 시행하는 경우에만 심도자검사를 시행합니다. 심전도검사와, X-ray 검사는 적은 비용으로 중요한 정보를 얻을 수 있습니다. 간혹 운동부하검사나 CT 검사 등이 필요할 때도 있습니다.
판막질환의 예방을 위해서는 인후염과 류마티스성 열의 예방과 조기치료가 중요합니다. 일단 판막질환에 걸린 경우 재발을 막기 위해서 5-10년 이상, 때로는 40세까지 벤자신 페니실린 주사를 맞아야 하는 경우도 있습니다. 많이 사용하는 방법으로 벤자신 페니실린 G 백이십만 단위를 4주 또는 3주마다 근육주사합니다.
세균에 의한 염증이 심장에 생긴 경우를 감염성 심내막염이라 합니다. 판막질환이나 선천성 심질환이 있는 경우에 잘 걸립니다. 심장의 이상이 있는 곳에 혈액이 지나가면서 계속 손상을 일으킵니다. 이 때 몸속에 균이 들어오면 심장의 이상이 있는 곳에 쉽게 염증을 일으키고 더욱 파괴시켜 색전증 등 중대한 합병증을 일으킬 수 있습니다. 몸에 균이 들어올 수 있는 상황, 즉 피부의 손상, 외상, 수술, 발치, 침술치료 등의 경우 주치의에게 심장질환이 있음을 미리 말하고 적절한 항생제를 사용하여 심내막염을 예방해야 합니다. 이유없는 열이 지속되는 경우 감염성 심내막염을 의심하고 혈액배양 검사나 심장초음파검사 등을 실시해 조기에 진단하고 치료 해야 합니다.
혈관을 통해 좁아진 판막에 풍선도자를 설치하고 몸 밖에서 풍선을 키워 수술을 하지 않고 판막을 넓히는 치료입니다.
일반적으로 선천성 폐동맥판 협착증의 경우 가장 좋은 치료 방법입니다. 승모판 협착증이나 삼첨판 협착증의 경우 판막의 비후나 변형이 심하지 않는 때 시행할 수 있는 좋은 치료법입니다. 대동맥판 협착증의 경우에는 결과가 좋지 않아서 수술을 할 수 없거나 시간을 벌어야 하는 경우에만 사용합니다. 심장 판막에 염증이 심하지 않고 석회화가 많지 않은 경우에는 풍선확장으로 잘 넓혀지고 합병증도 적습니다.
승모판, 삼첨판 그리고 대동맥판 폐쇄부전증의 경우에 많이 사용하는 수술 기법입니다. 판막의 병변이 심하지 않은 경우에 시행할 수 있습니다. 판막 치환술보다 수술 사망률이 적고 수술 후에 항응고제를 사용하지 않아도 되는 장점이 있습니다.
많이 손상된 본인의 판막을 제거하고 인공판막으로 바꾸는 수술입니다. 인공판막에는 소나 돼지의 판막으로 만든 조직 판막과 금속 등으로 만든 금속 판막이 있습니다. 일반적인 합병증으로는 판막 주위부위의 누출, 혈전 색전증, 항응고제 사용에 의한 출혈, 인공 판막의 기계적 기능부전, 심내막염 등이 있습니다.조직 판막은 용혈, 혈전 색전증은 적으나 사용 수명이 짧아 15년 내에 50%가 재수술을 해야 합니다. 70세 이상의 노인이나 임신을 앞둔 경우나 항응고제를 사용할 수 없는 경우에 많이 사용합니다. 금속 판막은 대체로 평생 사용할 수 있는 장점이 있으나 평생 항응고제를 사용해야 하고 판막이 열리고 닫히는 금속 소리가 나서 생활에 불편을 느끼기도 합니다.
일반적으로 약물치료를 하고 있어도 증상이 계속되거나, 심기능이 점차 저하되고 있는 경우는 수술을 해야 합니다. 판막 수선술이 가능한 경우에는 수술 시기를 앞당겨 심실의 손상을 예방하도록 합니다.
심기능이 저하되어 있으며 수술 성공률이 떨어지기는 하지만 수술 후 정상 심기능으로 회복되는 경우도 많으므로 적극적인 치료를 권합니다. 예전에는 환자의 나이가 60대만 되어도 수술을 기피했으나 현재는 80대에 수술하는 경우도 좋은 결과를 보이고 있습니다. 수술 결과는 판막의 상태나 심기능, 나이 등 여러 가지 상태에 따라 달라지나 대체로 결과가 좋고 수술 후 10년 생존율도 약 70%에 달합니다.
일단 판막질환이 생기면 어떤 치료를 받든 서서히 진행하는 경향을 보입니다. 수술을 받았다 하더라도 혈전의 예방, 부정맥의 치료 등을 해야 하므로 현재 어떤 상태이든지 주기적인 검진이 필요하고 대부분 약물치료도 해야 합니다. 합병증으로 심부전증, 부정맥, 급사, 뇌 색전증 (뇌졸중 등), 심내막염 등이 있습니다. 판막질환이 심해지면 간, 허파, 콩팥, 위장관 등 여러 장기에도 이상이 나타날 수 있습니다.
경증인 경우에는 평생 치료하지 않고도 오래 살 수 있으나 질환의 상태가 심하거나 합병증을 갖고 있을 때는 급사하는 경우부터 3년내 사망률이 50%가 넘는 경우까지 그 경과가 다양합니다. 예를 들어 승모판 협착증의 경우에 증상이 없으면 10년 생존율이 80%이나 심한 증상이 있는 경우에는 0-15%입니다. 대동맥판 협착증의 경우에는 증상이 시작되었는데도 수술하지 않으면 1.5년에서 3년 내에 사망에 이르게 됩니다.
대체로 어떤 판막의 질환이든지 증상이 없는 경우에는 예후가 더 좋습니다. 보통 심장 초음파검사 등을 실시하여 그 질환의 정도가 가벼운 경우엔 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 점차 나빠질 가능성이 있으므로 증상이 없어도 2-5년마다 정기적인 검진을 하는 것이 좋습니다. 특히 별다른 심장질환이 없었다 하더라도 심장 초음파검사에서 우연히 가벼운 폐쇄부전증이 진단되는 경우가 많습니다. 그 빈도는 나이에 따라 증가하며 삼첨판이나 승모판의 경우에 더 많습니다.
세월이 가면서 판막의 손상이 점차 심해지기 때문에 증상이 서서히 나타나는 경우가 많습니다. 그러나 질환이 급성기이거나 심근경색증이나 심내막염대동맥 박리증, 외상 등에 의한 경우일 때에는 급격히 상태가 나빠지면서 증상이 나타날 수 있습니다. 평소 증상이 없었다 하더라도 임신, 폐렴, 과로, 빈혈, 스트레스 등이 있는 경우 급격히 악화될 수도 있습니다.
성인의 5%에서 볼 수 있는 흔한 질환으로 여자에 많으며 예후는 양호합니다. 대부분 무증상이지만 흉통, 가슴 두근거림 등의 증상이 있을 수 있고 우울증과도 관련이 있습니다. 때때로 일과성 뇌허혈, 심한 승모판 폐쇄부전증을 동반하기도 합니다. 역류가 있으면 심내막염의 예방이 필요하며 심해지면 판막 수선술을 시행합니다. 원인은 다양하나 점액종성 변성이 가장 많습니다.
증상이 있는 경우 정도에 따라 활동을 제한하면서 염분 및 수분 섭취를 제한합니다. 상태에 따라 이뇨제, 강심제, ACE 억제제, 베타차단제, 부정맥약, 항혈전제 등의 약물투여가 필요합니다. 경피적 풍선도자 확장술은 협착증이 주된 병변이고 판막의 변형이 심하지 않는 경우의 치료 방법입니다. 수술하는 방법으로는 판막 수선술 (성형술)과 치환술 등이 있는데 수선술은 자기 판막을 수선하여 그대로 사용하는 방법이고 판막 치환술은 판막이 너무 망가진 경우 인공판막으로 바꾸어 주는 수술입니다.
판막질환이 있는 경우 혈전색전증을 예방하기 위해 아스피린, 와파린 등 항혈전제를 복용중인 경우가 많습니다. 이러한 경우 가벼운 타박상에도 피멍이 들거나 저절로 코피가 나거나 잇몸에 출혈이 일어날 수 있습니다. 심하면 뇌출혈 또는 장출혈 등도 일어날 수 있어 주기적인 검진을 잘 받아야 합니다. 근육주사, 침 맞는 일을 피하는 것이 좋고 발치 등 치과 치료나 수술을 받아야 할 경우는 주치의와 상의합니다.
증상이 나타나기 시작하면 병의 정도에 따라 육체 활동을 줄여야 합니다. 운동량은 담당 의사와 상의하는 것이 필요하고 특히 다른 사람과 경쟁하는 스포츠는 피하는 것이 좋습니다. 일반적으로 산보, 달리기, 수영 등 가벼운 육체 활동은 권장합니다. 식사는 일반적으로 싱겁게 먹는 것이 좋습니다. 고기 종류를 포함해 다양한 음식을 골고루 섭취합니다. 술, 담배를 피하고 과로, 과식도 피해야 합니다.
