토혈(성인)

토혈은 상부위장관 즉 식도, 위, 십이지장 상부에서 다양한 원인에 의해 출혈이 발생하고 그 피가 상부위장관에 고인 후 고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하는 것입니다. 토혈은 객혈과 구별되는데, 객혈은 폐, 기관지의 출혈이 기침을 하면서 피가 입을 통해 나오는 것을 말합니다. 출혈 직후에 토하면 선명한 붉은색을 띄지만 시간이 경과하면 색이 진해져 갈색이나 자장면과 같은 검은색을 띄는 경우도 있습니다.
토혈을 초래하는 상부위장관 질환은 임상에서 흔히 접할 수 있으나 최근 여러 궤양 치료제 (proton pump inhibitor 등)와 헬리코박터 파이로리에 대한 적극적인 치료로 소화성 궤양에 의한 출혈은 감소되고 있습니다. 그러나 인구의 고령화로 인하여 동반되는 심장 질환 등에 의한 약물 투여 등으로 점막 손상 및 궤양에 의한 출혈은 증가하고 있습니다.

우리 몸에 있는 혈액은 대략 5L가 순환되고 있는데, 출혈량이 총 혈액량의 10%이내 즉 500mL이내인 경우는 다른 전신적인 증상을 동반하지 않는 경우가 많습니다. 10-20%의 출혈이 있는 경우는 앉아 있다가 갑자기 일어나면 어지러움을 호소하는 기립성 저혈압이나 맥박이 빨라지는 경우가 있으며 머리가 띵하거나 어지럽고 메스꺼운 증상, 식은 땀 등이 나타날 수 있습니다. 20-25%이상의 출혈이 있는 경우는 휴식상태에서도 혈압이 떨어지는 쇼크 상태를 초래하고 피부는 창백해지고 차가워 집니다. 이는 응급상황으로 빠른 시일 내 응급실을 방문하여야 합니다.
상부위장관 출혈에 의한 토혈은 응급처치와 동시에 진단을 하여야 합니다. 치료에 가장 중요한 것은 먼저 출혈 정도에 대한 평가입니다. 출혈의 정도에 대한 평가는 환자의 증상, 혈압과 맥박 등의 활력 징후와 혈액 검사 등으로 평가합니다. 만약 환자의 혈압 등 활력징후가 불안하거나 출혈이 심하면 수혈을 결정하기도 하지만 수혈의 필요 여부를 결정하는것은 매우 어려운 일입니다. 경우에 따라서 비위관 삽관(코를 통하여 긴 호스의 끝을 위까지 삽입하는 처치)을 하기도 하는데, 위장내의 출혈 여부 확인이나 혈액을 제거하여 추후 내시경 검사를 시행하기 용이한 시야를 확보하기 위해서 입니다. 진단은 내시경 검사, 상부위장관 조영술, 혈관 조영술, 컴퓨터 단층촬영 및 출혈 부위에 대한 핵의학검사를 통해 원인 질환을 진단하는데, 토혈의 원인에 대한 가장 효과적인 검사법은 내시경 검사입니다.

소화성 궤양에 의한 출혈은 임상에서 흔히 볼 수 있습니다. 위상부의 소만부와 십이지장 구부의 후하방은 혈관이 풍부하여 궤양이 쉽게 혈관을 파괴하여 궤양에 의한 출혈이 흔히 발생합니다. 궤양은 위산 분비가 많은 경우, 헬리코박터 파이로리 감염, 진통제 등 비스테로이드소염제를 복용하는 경우에 발생하며, 심장질환, 뇌혈관질환, 만성 폐질환, 간경변증 등의 만성적인 질환에서도 궤양이 잘 생깁니다. 궤양을 잘 일으키는 약물에는 많은 종류가 있지만 대표적인 것은 아스피린, 비스테로이드소염제, 스테로이드와 골다공증 치료제인 비스포스포네이트 알렌드로네이트 등이 있습니다.

궤양에 의한 출혈이 잘 생길 수 있는 원인은 여러 가지가 있습니다. 심한 기저질환으로 입원 기간이 증가하면 소화성 궤양에 의한 출혈 가능성이 증가하고 이러한 출혈은 예후가 좋지 못합니다.
위산이 궤양성 출혈에 영향을 미치므로, 궤양에 의한 출혈이 있거나 반복적인 재출혈이 있는 경우에 양성자펌프 억제제를 투여하여 위산을 강력히 억제하면 출혈이나 재출혈의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
헬리코박터 감염이 궤양을 초래하는 것은 확실하나 감염이 있는 경우 궤양에 의한 출혈이 증가하지는 않습니다. 헬리코박터 감염이 있는 경우에 비스테로이드소염제를 복용하는 경우는 감염이 없는 경우 복용하는 것보다 출혈 위험은 2배로 증가합니다. 장기간 비스테로이드소염제를 사용할 환자에서 헬리코박터를 치료하면 궤양의 위험을 줄일 수 있습니다. 그러나 일부에서는 헬리코박터 감염이 비스테로이드소염제에 의한 궤양에 악영향을 미치지 않는다는 연구도 있습니다.

아스피린이나 다른 비스테로이드소염제는 위궤양의 방어인자를 약화시키고 혈소판 기능을 억제하여 출혈을 증가시킵니다. 비스테로이드소염제에 의한 궤양은 십이지장보다는 위에서 주로 발생하고 출혈의 위험은 소염제의 종류와 농도에 따라 차이가 있습니다. 그 외 다른 여러 요인에 의해 출혈 위험은 증가합니다. 소염제 복용자의 연령과 과거에 위장관 출혈이 있었던 경우, 함께 복용하는 약물 중에서 스테로이드, 알렌드로네이트, 에탄올을 같이 복용하는 경우 출혈 위험은 증가합니다.
만성적 음주자는 간이 손상되어 간경변증에 의한 정맥류 출혈의 가능성이 있지만 알코올은 점막을 손상시켜 궤양 출혈을 일으킬 수 있습니다. 궤양 출혈에 미치는 영향은 술을 많이 먹을수록 높고 지속적으로 음주하는 환자에서 아스피린을 복용한 경우 출혈 위험은 더욱 증가합니다.
최근 허혈성 심질환이나 뇌혈관 질환의 증가로 항응고제 사용 빈도가 증가하고 있습니다. 항응고제와 비스테로이드소염제를 같이 복용한 경우 두 가지 모두 복용하지 않은 경우 비해 출혈 위험은 약 12배로 더욱 증가합니다. 항혈소판제제인 클로피도그렐은 아스피린에 비해 출혈 위험은 적으나 여전히 궤양에 의한 출혈 가능성이 있습니다. 특히 과거에 위장관 출혈이 있는 환자가 클로피도그렐을 복용한 경우 출혈 위험은 증가합니다.
소화성 궤양에 의한 출혈 환자에서 예후가 좋지 않은 경우는 환자가 고령인 경우, 동반되는 질환이 있는 경우, 출혈이 심한 경우, 궤양의 크기가 2cm 이상인 경우, 입원 도중에 출혈이 생긴 경우입니다. 내시경 검사 소견으로 예후에 관련된 인자는 궤양에서 혈관이 노출된 경우, 최근 출혈했던 소견이나 현재 출혈하고 있는 경우에 잘 치유가 되지 않고 재출혈의 가능성이 많습니다.
우리나라는 B형 간염바이러스의 감염률이 높아 만성간염이나 간경변증 환자가 많습니다. 음식을 섭취하면 여러 소화 과정을 거쳐 주로 소장에서 영양분이 우리 몸에 흡수되는데 흡수된 영양분은 간문맥을 통해 간으로 흘러 들어가 간에서 영양분이 축적됩니다. 여러 간질환에 의해 간이 구조적으로 변하거나 굳어지면 단단하고 상처난 간조직이 간문맥 등의 혈관을 압박하게 되어 간문맥의 압력이 높아집니다. 간경변증이 심하면 간문맥의 압력이 증가하고 혈액의 흐름이 원활하지 못하여 혈액이 간을 통과하기 힘들어지므로 다른 길을 찾게 되는 것이 위나 식도에서 생기는 정맥류입니다. 정맥류는 주로 위나 식도에서 혹이나 구렁이처럼 푸르스름한 혈관이 부풀어 올라 정맥이 확대되는 병으로 출혈이 없으면 증상이 없으나 정맥류가 파열되어 갑자기 출혈되면 대량의 피를 토할 수 있습니다.
위정맥류는 식도정맥류에 비해 점막하층의 더 깊숙한 위치에 있고 크기가 크며 커다란 정맥으로부터 혈액이 유입되므로 출혈하면 출혈량이 많아 사망률이 높고 다시 출혈할 가능성도 식도 정맥류에 비해 많습니다.

심한 구역이나 구토에 의해 위내에 있는 내용물이 식도로 넘어오면서 위식도 접합부 점막에 상처를 일으켜 심하면 토혈하는 증상을 말로리바이스 증후군이라 합니다. 대부분에서는 특별한 치료를 시행하지 않고 증상적 치료를 하여도 자연적으로 치유됩니다. 하지만 출혈 부위에서 지속적으로 출혈하고 있거나 재출혈 위험이 높은 경우는 내시경을 통한 치료를 시행해야 합니다. 내시경을 치료가 어려운 경우나 혈압이 감소되어 내시경 검사를 시행하기 힘든 경우에는 혈관조영술을 시행하여 출혈부위의 혈관을 막거나 출혈하는 동맥내에 직접 혈관 수축제를 투여하여 치료합니다.

치료의 목적은 지혈을 시키고 재발을 방지하는데 있습니다. 일단 혈압 등이 안정화되면 출혈의 원인에 대한 효과적인 검사 및 치료가 필요합니다. 여러 검사법 중 상부위장관 내시경은 효과적인 검사법이면서 매우 유용한 치료 수단입니다. 내시경을 시행하면 출혈 부위를 적극적으로 치료를 할 것인지 아니면, 약물치료 내지는 관찰이 필요한지에 대한 적절한 평가를 할 수 있습니다. 이는 불필요한 입원이나 과다한 치료를 막을 수 있습니다. 적극적인 치료에도 불구하고 고령자, 만성적인 간, 심장, 신장 질환을 가지고 있는 경우, 간경변증에 의한 정맥류 출혈, 내원 당시 쇼크 상태나 저혈압, 대변이나 토물에서 선홍색의 혈액이 있는 경우, 많은 양의 수혈, 내시경 당시 출혈이 지속적인 경우, 궤양의 크기가 2 cm이상인 경우에는 예후가 좋지 못합니다.

치료의 목적은 궤양을 치료하고 궤양 출혈을 지혈시키며 더 나아가 재출혈을 예방하는데 있습니다. 출혈에 사용되는 약물로는 옥트레오타이드, 소마토스타틴, 바소프레신, 세크레틴, 히스타민 길항제, 양성자펌프 억제제, 프로스타글란딘, 항섬유소용해제 등이 있으나 현재 궤양성 출혈에 가장 효과가 있다고 알려진 약은 양성자펌프 억제제입니다.
상부 위장관 출혈은 응급질환으로 내시경을 이용한 다양한 치료법의 발전에도 불구하고 출혈, 연령의 고령화, 심폐질환 및 간질환이 합병되는 경우가 많아 지난 수 십년 간 사망률이 크게 감소하지는 않고 있습니다. 소화관 출혈의 내시경 치료는 국소 주입법, 기계적 지혈법, 온열요법 등이 있습니다. 그 중 국소 주입법과 기계적 지혈법이 가장 널리 사용하고 있으나 병변이 여러 개이거나 미만성으로 분포된 경우는 사용할 수 없습니다. 아르곤 플라스마 응고 소작법 등 온열 요법은 고가의 장비가 필요하는 등 서로 장단점을 가지고 있으며 대개 시술자의 선호에 따라 적절히 선별사용하고 있습니다.

양성자펌프 억제제 치료는 재출혈 예방에 효과적인 약입니다. 위궤양은 약물 치료 후 추적 내시경 검사를 시행하여 궤양의 치유 여부 및 악성질환의 동반 여부에 대한 확인이 필요합니다. 특히 반복적인 출혈이 있는 경우 헬리코박터 감염과의 관련성이 있으므로 헬리코박터 제균이 필요합니다. 비스테로이드소염제를 지속적으로 복용하는 경우 약물 중단이 필요하나 약물을 계속 사용해야 하는 경우에는 최소한의 용량으로 투여하고 양성자펌프 억제제나 프로스타글란딘 억제제인 미소프로스톨을 같이 투여합니다. 심장질환 등으로 아스피린을 복용하는 경우 헬리코박터 감염이 있는 경우는 제균이 필요하고 과거에 소화성 궤양을 앓았던 적이 있는 경우는 출혈 위험이 높기 때문에 아스피린을 복용하는 기간 동안 양성자펌프 억제제 투여가 필요합니다.

정맥류 출혈이 발생하면 대부분 다량의 출혈이 발생하므로 우선 수액 공급이나 혈액 공급을 통하여 환자의 혈압을 안정화 시킵니다. 그러나 수액이나 혈액 공급이 과도하면 문맥압을 증가시켜 오히려 재출혈 가능성이 있으므로 주의를 요합니다. 정맥류 출혈은 감염의 원인이 될 수 있으며 감염이 발생하면 재출혈 가능성이 높으므로 경구 항생제를 7일 정도 사용하는 것이 좋습니다. 내시경 치료를 하기 전에 정맥류 출혈의 빠른 지혈을 위해서 혈관 수축제를 사용할 수 있으며 대표적인 수축제로는 바소프레신, 텔리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드가 있습니다.
내시경 치료는 내시경적 결찰술과 시아노아크릴레이트를 정맥류내로 주입하는 내시경적 정맥류 폐쇄술 및 내시경적 경화요법이 있습니다.

정맥류 출혈은 간문맥>압의 증가로 간으로 흐르는 혈류가 식도나 위 점막으로 이동되어 정맥이 불거짐으로써 출혈하는 질환으로, 간문맥과 대정맥사이에 스텐트와 같은 커다란 통로를 만들어 간문맥압을 낮추는 시술입니다. 이를 통해 식도나 위 점막으로 흐르는 혈류를 심장으로 우회하는 혈류를 만듬으로써 정맥류 출혈을 치료하고 예방할 수 있습니다. 경적맥 간내 문맥-전신 단락술은 지혈 효과가 95%이상으로 효과적인 지혈술입니다.
그러나 단점으로 스텐트의 협착이 흔하게 발생하여 1년 이내에 60%에서 그 증상이 초래되나 최근에는 새로운 스텐트가 개발되어 협착을 예방할 수 있어 재시술의 가능성을 줄이게 되었습니다. 또한 문맥-전신 단락술은 스텐트로 큰 우회로를 제공하여 지혈에는 효과적이나 이 우회로는 우리 몸의 대사 과정에 의해 생기는 독소를 간에서 처리하지 못하게 되어 전신으로 독소가 혈액을 통해 전파되는 단점이 있습니다. 또한 30-50%에서 간성뇌증(간기능의 악화로 몸의 독소가 간에서 처리되지 못하여 손떨림, 의식 혼탁, 공간 감각이상, 인격의 변화 및 혼수 등의 증상)이 새로 생기거나 기존의 증상이 악화될 수 있습니다.
이러한 간성뇌증은 시행 전 간성뇌증이 있거나 65세 이상의 고령인 경우에 잘 발생합니다. 간성뇌증은 일반적인 치료제인 락툴로스에 의해 증상의 조절이 잘되나 3-10%에서는 치료에 반응하지 않아 스텐트를 폐쇄시켜야 하는 경우도 있습니다. 문맥-전신 단락에 의해 문맥혈류가 간정맥을 통해 바로 심장으로 혈류가 유입되므로 심장에 부하를 증가시켜 심장질환이 있는 경우에는 심부전을 초래할 수 있고 문맥의 혈류가 간으로 가지 않고 전신으로 우회되므로 간기능이 악화될 수 있습니다.
풍선 탐폰(Sengstaken-Blackemore tube, S-B tube)은 기다란 튜브 끝에 2개의 풍선이 달린 기구로, 다량의 출혈이 있으면서 내시경으로 치료가 힘든 경우에 일시적으로 사용할 수 있으며 지혈 효과가 80% 정도로 효과적인 지혈법입니다. 풍선 탐폰을 위장 까지 충분히 진입시키고 튜브 끝의 풍선을 부풀린 다음 튜브를 잡아당겨 위식도 접합부에 고정 시킨 후 풍선을 부풀려 정맥류 출혈 부위를 압박함으로써 지혈시킵니다. 그러나 합병증으로 풍선 탐폰의 이동, 흡인, 식도의 괴사 및 천공이 발생할 수 있으므로 24시간 이상은 잘 사용하지 않습니다.
가장 이상적인 예방법은 정맥류의 발생을 억제하는 것입니다. 식도 정맥류는 간경변 진단시 간기능이 어느 정도 유지되고 있는 대상성 간경변증의 40%, 간기능이 떨어져 있는 비대상성 간경변증의 60%에서 발생합니다. 이러한 간경변증의 발생을 억제 시킬 수 있는 방법으로는 B형간염 환자에서는 항바이러스제제를 통한 적극적인 치료와 예방이 필요하고, 알코올에 의한 간경변증을 예방하기 위해서는 알코올 복용자에서는 금주를 하게 하여야 합니다. 식도 정맥류의 출혈을 지혈시켜 호전된 환자의 경우 약 60%에서는 1-2년 이내에 다시 출혈이 일어납니다. 이러한 출혈을 예방하는 방법으로 사용되는 약물요법으로는 비선택적베타차단제가 있으며 이는 출혈의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
말로리바이스 증후군에 의한 출혈 환자의 80-90%는 자연적으로 출혈이 멈추는 경우가 많으나 5%이내에서 재출혈할 수 있습니다. 또한 내시경 당시 병변 부위에 출혈 소견이 없는 경우는 입원 치료할 필요가 없으며 증상적인 치료가 가능합니다. 하지만 출혈이 있는 경우 내시경적 치료를 해야하고, 국소주사법, 열응고법, 클립법, 밴드결찰법 등으로 효과적인 치료가 가능합니다. 내시경으로 치료가 힘든 경우나 출혈량이 많은 경우 혈관조영술을 시행하여 출혈 혈관에 직접 혈관 수축제를 투여하거나 색전술을 시행하기도 합니다.

정맥류 출혈 뿐 만 아니라 토혈하는 환자는 혈압 등의 생명징후가 안정적이지 못하기 때문에 수면 내시경을 위한 약물 투여시 부작용이 많을 수 있습니다. 더욱이 정맥류 출혈은 간경변증 환자에서 나타나므로 간경변증에 의한 약물의 대사 능력이 감소되어 있으므로 약물의 부작용이 매우 높습니다.

식도에 정맥류가 있는 경우는 딱딱한 음식보다는 부드러운 음식을 섭취함으로써 식도에 불거진 혈관이 상처를 받지 않게 하는 것이 좋습니다. 땅콩, 멸치, 어름 조각 등 딱딱하고 날카로운 음식은 삼가는 것이 좋으며 꼭 섭취하여야 하는 경우 소량을 오랫동안 씹어서 삼키는 것이 좋습니다. 엿, 카라멜과 같이 끈적거리는 음식 또한 식도 정맥류에 달라붙을 수 있어 삼가는 것이 좋습니다. 또한 무거운 물건을 들거나 갑자기 상체를 일으키는 경우 흉부의 압력이 증가하고 이는 곧 식도내 정맥류 압력이 증가할 수 있으므로 삼가는 것이 좋습니다. 정맥류가 있는 경우 처음에는 토혈할 정도로 많은 출혈이 생기는 것 보다는 소량의 출혈이 있을 수 있으므로 배변 후 대변의 색깔이 검게 나오는지 확인하는 습관이 중요하며 한꺼번에 많은 양을 식사한 경우 또한 혈압이 증가할 수 있으므로 음식물을 소량씩 자주 섭취하는 것이 좋습니다.
최근 심혈관 질환의 예방을 위해 아스피린을 복용하는 경우가 많습니다. 대부분 증상이 없는 경우가 많으나 아스피린은 미란, 궤양 등의 위 점막에 상처를 줄 수 있어 출혈에 주의해야 합니다. 이런 증상은 모든 환자에서 생기는 것이 아니고 고 연령, 스테로이드 등 다른 약물을 같이 복용하는 경우나 과거 궤양 또는 궤양 출혈이 잇는 경우 등에서 나타납니다. 대부분은 적은 양의 출혈로 증상이 없거나 약간 어지러움을 호소하는 경우가 많고 토혈 등의 많은 출혈은 매우 드물게 발생합니다. 그러므로 배변 후 대변의 색깔관찰을 하여 까만색의 변이 있는 경우는 검사를 시행하는 것이 좋습니다.