김아무개씨는 40세 남자로 회사원이고 2명의 아이가 있었습니다. 그는 최근 10개월 동안에 갑자기 두통과 함께 혈압이 상승하는 일이 생겼으며 이후 두통이 잦아지고 심장박동이 빨라짐을 느꼈습니다. 또한 극심한 불안을 느낄 때도 있었습니다. 김씨는 회사에서 받는 스트레스 때문이라고 생각하고 있었으나 주위에선 종종 김씨의 얼굴이 창백하고 식은땀을 많이 흘린다고 걱정을 하였습니다. 병원에서 검사 상 이전에 없던 심한 고혈압(180/90mmHg)이 발견되었고 맥박이 빨랐습니다. 의사는 갈색세포종을 의심하고 혈액검사, 24시간 소변검사를 시행하였고 영상검사를 시행하여 왼쪽 부신에 4cm의 종양을 발견하였습니다. 환자는 2주간의 혈압 치료 후 복강경하 부신 적제술을 시행 받았습니다. 이후 혈압은 정상으로 유지되었고 일상생활에 지장이 없이 업무를 수행하며 지내게 되었습니다.
우리 몸의 신장 위쪽에 밀착해 있는 부신은 너비 2 cm, 길이 5 cm, 두께 1 cm, 중량 4 g 인 작은 기관이지만 여러 가지 중요한 호르몬을 분비합니다. 부신의 겉을 싸고 있는 피질에서는 혈압을 관장하는 알도스테론, 스트레스 반응과 항염증반응에 중요한 역할을 하는 코르티손, 성호르몬이 합성됩니다. 여기서 각각의 호르몬을 과다하게 분비하는 종양이 발생할 수 있습니다. 반면 부신의 가운데에 위치한 수질에는 크롬친화성 세포들이 있습니다. 이 세포들은 카테콜아민을 생성하여 말초혈관의 수축과 혈압유지에 중요한 역할을 담당합니다.
카테콜아민의 생물학적 효과는 (1)알파 아드레날린 수용체를 자극함으로써 혈압 상승, 심장 수축력 증가, 글리코겐 분해, 포도당신생합성, 내장의 이완을 유발합니다. 또한 (2)베타 아드레날린 수용체를 자극하여 심박수와 심근수축력의 증가가 일어납니다. 따라서 카테콜아민이 과다하게 분비되는 갈색세포종은 생명을 위협하는 고혈압이나 심장의 부정맥을 일으킬 수 있어 치명적일 수 있습니다. 그러나 진단이 잘 내려지고 악성이 아니면 대개는 완치가 가능한 질병입니다.
부신 이외의 부위에도 종양이 발생할 수 있는데 이를 부신외 갈색세포종이라고 합니다. 이는 우리 몸의 교감신경절에서 유래되기 때문에 흉부, 복부 어느 부위에서나 생길 수 있습니다.
갈색세포종은 1년에 1백만 명당 2-8명에게 발생하는 비교적 드문 질환입니다. 갈색세포종은 발생환자의 75%에서 가족력이 없어 산발적으로 발생하며 이때는 40-50세에 진단을 받는 경우가 많습니다. 고혈압 환자에서는 0.1% 에서 갈색세포종이 발견됩니다. 최근에 영상의학이 발달하고 전산화단층촬영 검사를 많이 하면서 갈색세포종의 발견이 늘고 있으며 10-25%에서는 무증상인 경우로 우연하게 발견되고 있습니다.
반면, 가족성 종양으로 발현되는 경우는 25%를 차지하고 여러 유전자 변이에 의한 발병기전이 알려져 있습니다. 비교적 기전이 잘 알려진 다발성 내분비 선종 제2A형은 갈색세포종과 부갑상선 선종, 갑상선 수질암이 동반되며 RET 유전자 변이로 발생합니다.이 외에도 폰 히펠 린다우 증후군, 신경섬유종증 제1형, 가족성 부신외 갈색세포종에서 갈색세포종이 동반됩니다. 이때는 다른 동반된 증상이 있기 때문에 40세 이전에 진단을 받게 됩니다. 소아에 발생하는 경우 다발성으로 발현하는 경우가 많고 부신 외의 장소에서도 발생합니다.
갈색세포종의 임상 양상은 워낙 다양한데 두통, 땀이 나고 가슴이 두근거리는 등의 증상이 특징적으로 나타납니다. 따라서 고혈압 환자가 이 3가지 증상을 모두 가지고 있으면 90% 이상 갈색세포종으로 진단 붙일 수 있을 정도입니다.발작은 한 달에 한 번 또는 하루에도 수회 올 수 있고 기간도 수 초에서 수 시간 지속될 수 있습니다. 혈압 상승은 과도한 카테콜아민 분비에 의한 것으로, 60% 정도는 지속적으로, 나머지 40%는 발작적으로 고혈압 증상을 나타냅니다. 특히 발작적인 경우 종종 진단을 놓치기 쉽습니다.
그 외의 징후와 증상으로는 교감신경계 과잉반응과 유사한데 다음과 같습니다.
모든 환자들이 이러한 징후와 증상을 경험하지는 않고 어느 정도 커질 때까지 증상이 없이 지내다가 우연히 발견되는 경우도 있습니다. 종양은 큰 경우가 많으나 대개 10 cm 이하입니다.
전통적으로 갈색세포종은 10%에서 나타나는 특징들이 있기 때문에 10% 법칙의 종양이라고 부르며 유전적 증후군에서는 이런 확률이 더 높게 관찰됩니다.
고혈압, 기립성 저혈압, 망막증, 발열, 창백, 떨림, 카페오레 반점, 신경섬유종증이 관찰될 수 있고 검사실 소견으로 고혈당, 고칼슘혈증, 적혈구 증가가 관찰됩니다.
갑자기 혈압이 급격히 상승하는 고혈압 위기를 일으킬 수 있는 촉발 인자들은 다음과 같으며 환자를 다룰 때 항상 조심해야 합니다.
갈색세포종의 동반 합병증으로는 심장질환의 발현이 많은데 이에는 고혈압, 부정맥 외에도 심근염, 심근경색, 확장성 심근병증, 폐부종이 생길 수 있습니다. 신경학적 합병증으로는 갈색세포종에 의한 고혈압 위기가 고혈압성 뇌증을 일으켜 정신을 잃거나, 부분적인 신경계 이상 또는 경련을 일으킬 수 있고 또한 뇌경색, 뇌출혈이 일어날 수 있습니다.
종양의 98%는 부신을 포함해 복부 내에 존재합니다. 부신외 갈색세포종의 흔한 발생 부위는 방광벽, 심장, 종격동(종격) 등입니다. 소아의 경우는 성인에서의 양상과 조금 달라 50%가 부신에서 발생, 25%는 양측성, 25%는 부신 외에서 발생합니다.
영상 검사는 갈색세포종의 생화학적 진단이 확인된 이후에 실시합니다. 전산화단층촬영과 자기공명영상은 민감도에 있어서 유사합니다. 복부 전산화단층촬영은 1cm 이상의 부신 종괴를 발견하는데 정확성은 85-95%이나, 1cm 미만의 병변을 발견하기에는 정확도가 떨어집니다. 우연히 영상 검사 상에 발견되는 부신 우연종에서는 검사를 하면 5%에서 갈색세포종이 증명됩니다. 부신외 갈색세포종을 진단하는 경우 자기공명영상이 좀 더 우위에 있습니다.
갈색세포종이 생화학적으로 진단되었으나 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 종괴를 찾지 못할 경우가 있는데 이때는 핵의학 검사인 iodine-131(131I)-metaiodobenzylguanidine(MIBG) 스캔을 실시합니다. 이 동위원소의 분자구조가 노르에피네프린과 유사해 부신 또는 부신외 갈색세포종에 축적이 되어 종양을 발견할 수 있습니다.
갈색세포종이 진단되면, 가족성 증후군을 배제하기 위해 추가적인 검사가 필요합니다.
최소 수술 10-14일 전부터 적절한 수분과 염분을 공급하고, 페녹시벤자민 같은 알파 차단제를 투여하여 유효 순환 혈장량을 유지하고 카테콜아민에 대한 반응을 정상화합니다. 수술전 처치의 목표 혈압은 일반적으로 130/80mmHg 이하이며, 칼슘통로 차단제, 안지오텐신전환효소 억제제 등의 약물도 혈압 조절을 위해 사용할 수 있습니다. 부정맥이나 빈맥이 있는 경우 베타 차단제를 사용할 수 있습니다. 베타 차단제는 혈관 확장을 억제하는 효과가 있어 오히려 고혈압을 더 유발할 수 있으므로, 알파 차단제를 사용한 이후에만 사용할 수 있습니다.
수술 중 심각한 고혈압이 발생할 때에는 혈압강하제를 정맥 주사하고, 부정맥이나 빈맥이 있을 경우에는 주의하여 항부정맥제를 사용합니다. 쇼크 증상이 있는 경우에는 정맥으로 식염수를 투여하여 혈액량을 유지시킵니다. 수술로 인한 사망률은 2-3% 이하이며 복강경 수술의 발달로 최근에는 8cm미만의 종괴는 복강경에 의한 부신절제술이 선호됩니다.
수술 2주째 혈장 메타네프린을 측정하여 결과가 정상범위이면, 절제는 충분히 이루어진 것으로 생각할 수 있고 이후 생존율은 같은 연령의 정상인과 같습니다. 그리고 고혈압과 이와 연관된 합병증이 해결되는 경우도 많습니다.
5년 동안 1년에 1회 혈장 메타네프린을 측정하고 혈압이 정상 범위인지 확인합니다. 악성이 아닌 갈색세포종의 5년 생존율은 95% 이상입니다.
정상 부신의 무게가 4-6g 이면 평균적인 갈색세포종의 무게는 100g 정도입니다. 갈색세포종의 무게는 2g 부터 3kg 까지의 다양한 크기가 보고되고 있습니다. 대개 캡슐로 싸여져 있고, 혈관 발달이 풍부하며, 절단면은 붉은 갈색을 띱니다. 갈색세포종의 10%는 악성인데 양성과 악성을 구별할 수 있는 임상적, 생화학적, 조직학적 특징은 없습니다. 단지 주위조직을 침범하거나 전이가 증명되면 악성이라고 진단합니다.
갈색세포종, 부신외 갈색세포종의 5-10%는 악성입니다. 진단은 수술 후의 조직검사 결과나 원격전이 여부에 따라 내려지며 주로 폐, 뼈, 간으로 전이됩니다. 치료로는 종양 절제, 증상 완화를 위한 알파차단제, 항암요법, 핵의학 치료, 131I-MIBG 치료 등이 있습니다. 악성 갈색세포종의 5년 생존율은 50% 미만입니다.
