콩팥의 기능이 3개월 이상 장기적으로 떨어지게 되는 병을 만성신부전이라고 합니다. 만성 신부전의 원인으로는 당뇨병, 고혈압, 사구체신염, 약물에 의한 콩팥 독성, 다낭신 등 여러 가지가 있습니다.
만성신부전 환자가 콩팥 기능이 점점 나빠져서 정상 콩팥 기능의 15% 이내로 감소하게 되는 경우는 본인이 가지고 있는 콩팥 기능만으로는 우리 몸의 대사를 조절할 수가 없을 만큼 부족한 상태가 됩니다. 따라서, 이러한 만성신부전 환자들은 콩팥이 지닌 여러 가지 역할을 대신해 줄 수 있는 신대치요법 치료를 받아야 하는데 이러한 신대치요법에는 투석과 콩팥 이식이 있습니다.
투석이란 혈액 속의 여러 가지 노폐물과 수분을 제거하기 위해 투석 기계 또는 투석액을 통하여 깨끗이 걸러주는 방법으로 ‘혈액 투석’이라는 방법과 ‘복막투석’의 방법이 있습니다.
대한신장학회 자료에 의하면 2007년 말 현재 국내에는 약 50,000명의 환자가 투석 또는 콩팥이식을 받고 살아가고 있으며 그 가운데 약 15%가 복막투석을 받는 환자입니다.
복막투석은 자가 투석 방법으로서 빈번한 병원 방문의 필요성이 적으며 스스로 자신을 관리할 수 있는 투석방법입니다. 따라서, 직장 생활 및 여행 중에도 투석을 시행 할 수 있습니다. 그러므로, 혈액투석에 비해 좀 더 자유롭고 독립적인 치료 방법입니다. 따라서 복막투석은 환자 본인이 담당 주치의, 복막투석실 간호사, 영양사, 약사 등과 긴밀한 의사소통을 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 치료에 대해서 적극적으로 배우고 관리에 대해서 항상 의료팀과 의견과 정보를 교환함으로써 환자 스스로가 최상의 상태를 유지하고 만족스럽고 적극적인 삶을 유지하게 될 것입니다.
복막투석은 환자의 몸 안에 있는 복막을 이용하는 투석 방법입니다. 복막이란 원래 복강 속의 간, 위, 비장, 대장 및 소장 등을 덮고 있는 비닐과 같은 얇은 막입니다. 복막은 내장 운동을 원활하게 하고 장이 움직일 때 장들이 서로 마찰하지 않게 하는 기능을 가지고 있습니다. 또한, 복막으로 싸여진 뱃속의 내부 빈 공간을 복강이라고 합니다. 복막투석은 복막을 통하여 혈액 속에 존재하는 노폐물과 수분을 제거하게 됩니다. 복막은 아주 많은 미세한 구멍들을 가지고 있어 이 구멍을 통해 노폐물과 수분을 제거합니다.
뱃속으로 연결된 실리콘 도관(튜브)을 통하여 새로운 투석액을 복강 내에 넣으면(주입) 몸 속의 노폐물과 수분이 복막을 통과하여 투석액으로 빠져 나옵니다. 그렇게 되면, 복강 속에 있는 투석액은 시간이 지나면서 차츰 노폐물을 더 많이 함유하게 되고 일정 시간이 지나면 혈액 속의 노폐물 농도와 복막투석액 속의 노폐물 농도가 같아지게 됩니다(포화). 이렇게 투석액이 노폐물로 포화가 되면 더 이상 노폐물이 투석액 쪽으로 빠져 나가지 못하므로 복막투석액을 교환해 주어야 합니다. 따라서, 복강 속의 투석액은 이제 도관을 통하여 몸 밖으로 배출(배액)하고, 이어서 새로운 투석액을 복강 내로 주입하게 됩니다. 이 같은 투석액 교환 과정을 주기적으로 반복하는 것이 복막투석의 과정입니다.
만성신부전 환자는 몸속에 콩팥으로 제거되지 않은 요독(노폐물)이 많이 쌓여 있습니다. 따라서, 이러한 요독 물질들을 투석을 통해서 제거하지 않으면 요독에 의한 증상이 나타나게 됩니다. 몸 속의 요독을 투석을 통해 제거하는 원리는 주로 ‘확산’이라는 현상과 관련이 있습니다.티백을 물이 담긴 찻잔 속에 넣으면, 차의 성분이 우러나와 물 색깔이 차색으로 변하게 됩니다. 이 같은 과정을 확산이라고 합니다. 이와 마찬가지로, 뱃속(복강)에 맑은 투석액을 넣으면 우리 몸의 혈액에 있는 노폐물들이 복막의 미세한 구멍을 통해 빠져 나와 복강 속의 복막투석액으로 확산이 일어납니다. 확산에 의해 몸속의 노폐물이 투석액 속으로 빠져 나오는 속도(확산의 속도)는 노폐물의 분자 크기와 종류, 혈액 속의 노폐물의 농도에 따라 다릅니다.
만성 신부전 환자는 소변이 거의 나오지 않으므로 몸 속에는 노폐물 뿐만 아니라 수분도 많이 쌓이게 됩니다. 따라서, 과잉된 수분을 적절히 몸 밖으로 제거해 주지 않으면 몸이 부어 올라 혈압이 오르고 숨이 차게 됩니다.복막투석액에는 포도당(혹은 아미노산, 녹말)이 높은 농도로 들어 있습니다. 이 같은 투석액이 몸속에 들어가면 삼투압이 발생하여 혈액 속의 수분을 자연스럽게 끌어 당겨 몸 속의 수분이 빠져나가 투석액 쪽으로 이동하게 합니다. 삼투압의 대표적인 예로 김장을 담그는 것을 들 수 있습니다. 김장을 담글 때 배추에 소금을 절인 상태로 두면 소금의 삼투압에 의해 배추 속의 수분이 모두 바깥으로 빠져나가 배추가 풀이 죽게 되는 현상이지요. 복막투석에서도 투석액이 높은 농도의 포도당이나 녹말을 함유하고 있어서 높은 삼투압에 의해 몸 속의 수분이 복막의 아주 미세한 구멍을 통해 제거되고 이로 인해 부종이 치료됩니다.
복막투석의 원리
콩팥기능이 15% 이하로 감소한 신부전 환자는 투석 또는 콩팥 이식을 받아야 합니다. 투석에는 혈액투석과 복막투석 방법이 있으며 그 가운데 어떤 방법을 선택할지는 환자의 의학적 상태와 개인적 특성, 직업, 생활 환경 등을 고려하여 결정하게 됩니다. 하지만, 일반적으로는 다음의 경우를 제외한 대부분의 경우에는 본인이 복막투석을 받는데 별다른 문제가 없습니다. 예외적으로 복막투석을 받기 어려운 환자는 이전에 복부 수술을 받은 환자나 스스로 자신을 돌보기 어려운 환자, 시력 저하 환자, 주변 사람들의 도움을 받기 어려운 고령의 노인 등입니다.
복막투석은 보통 하루 3~4회 정도 투석액을 교환하는 시간 외에는 거의 정상에 가까운 생활을 영위할 수 있습니다. 혈액투석의 경우 주당 3회 병원을 방문하여 한번에 4시간씩 투석을 시행하는 것에 비해, 복막투석은 투석액의 교환을 가정 또는 직장에서 환자 본인이 스스로 시행하는 방법입니다. 따라서, 직장, 학교 또는 여행 계획에 따라 치료 스케쥴을 쉽게 조정할 수 있습니다. 학교 생활과 학업을 하여야 하는 소아, 청소년 환자의 경우에는 혈액투석에 비해 복막투석이 학업과 학교 생활에의 적응력을 훨씬 더 높여 줍니다.
대부분의 사람들은 복막 투석을 하면서 병원에 대한 의존성을 줄이고 독립성을 누립니다. 또한, 의료진의 허락만 있으면 수영을 제외한 거의 모든 운동을 즐길 수 있습니다. 비교적 자유롭게 여행을 다닐 수 있으나, 여행을 갈 때는 복막투석공급품을 가지고 다녀야 합니다.
복막투석을 하려면 우선 복강과의 연결구가 필요한데 작은 도관을 복강 안에 넣는 수술을 하여 연결구를 마련합니다. 이 도관은 실리콘으로 되어 있어서 영구적이며 몸 밖으로 약 20cm정도 나오지만 옷으로 감추어집니다. 복막투석을 위한 도관을 몸에 삽입하는 것은 입원하여 수술하는 방법으로 시행합니다. 국소마취나, 전신마취에 의해 시행하는데 수술 후 약 3~5일 정도 입원합니다. 수술 상처가 아무는 처음 2~3일 동안은 배가 약간 아플 수 있으나 보통은 진통제에 의해 가라 앉습니다. 수술로 삽입한 도관 삽입 자리가 잘 아물기 위해서는 약 2주간의 시간이 소요되므로, 이 기간 동안에는 복막투석을 시행하지 않습니다. 수술 후 2주가 지나 수술 부위가 잘 아물면 도관을 통하여 복막투석액을 소량씩 주입하면서 적응기간을 가지며 주입량을 점차 늘려나갑니다.
도관을 통해 투석액을 복강에 넣으면, 투석액은 복강 안에 6시간쯤 머무르면서 혈액 속의 노폐물을 걸러 줍니다. 그 동안은 자유롭게 일상생활을 할 수 있습니다. 6시간 정도 지난 후 복강 안으로 노폐물이 최대로 걸러지면, 도관을 통해 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 갈아줍니다.
주입 시간은 5~10분 정도 되며, 배액 시간은 약 20~30분 걸립니다. 이런 교환을 하루 3~5회 처방에 따라 수행합니다.
교환 절차는 복막도관과 투석액 백(bag) 라인 연결 → 뱃속의 투석액을 먼저 비우고(배액) → 새로운 투석액을 주입 → 투석 백(bag)액과 도관의 분리입니다.
복막투석에는 주로 두 가지 방법이 있습니다.
가장 일반적인 방법으로 지속적 외래 복막투석(CAPD)이라고도 합니다. 투석액을 6시간 간격으로 하루 4회(아침, 점심, 저녁, 잠자기 전) 갈아주며, 교환 때마다 환자 스스로가 직접 투석액과 도관을 연결했다가 분리해 줍니다. 투석액을 한 번 주입하면 대체로 5~8시간을 복강 내에 지니고 다니게 됩니다. 일반적으로 성인의 경우 1.5L~2L 정도의 투석액을 채웁니다. 환자의 체구와 의학적인 상태에 따라 투석액의 양과 교환 횟수, 주기 등이 변할 수 있습니다.
자동 복막투석은 잠자는 동안 기계가 정해진 프로그램에 따라 투석액 교환을 자동적으로 해줍니다.기계에 프로그램을 입력해두면 기계가 교환 시기를 조정하고, 사용한 투석액을 배액하고, 새 투석액으로 복강을 채웁니다. 수면하는 동안 약 8~10시간에 걸쳐 3-4회 정도 기계가 교환해 주므로, 투석액은 1~3시간 정도의 짧은 주기로 교환이 이루어 집니다. 그리고, 아침에는 투석액을 주입한 채로 직장에 출근하거나 생활하게 됩니다. 통상 낮 동안에는 복강 내에 투석액을 지니고 있기는 하나 투석액을 교환하지는 않고 다니다가 저녁 취침 전에 기계에 연결한 상태로 수면을 취하게 됩니다.
자동 복막투석은 직장인이나 학생에게 편리할 수 있습니다. 하지만, 수동식 복막투석에 비해 약간의 비용이 더 들고, 환자 복막의 특성에 따라서는 수면시간에 기계에 의해 1-3시간 동안의 짧은 주기로 투석액을 교환하는 것이 오히려 불리한 환자들이 있습니다.
감염 예방을 위해 먼저 청결한 교환 환경이 중요합니다. 깨끗하고 환기가 잘되는 일정한 장소를 정하는 일이 중요합니다. 가정에서는 방의 여유가 있다면 교환실을 따로 마련하는 것이 좋고, 학교에서는 보건실, 직장에서는 의무실을 이용하시면 됩니다. 그러나 차 안이나 야외, 여러 사람들이 사용하는 사무실이나 화장실에서의 교환은 복막염에 걸릴 수 있어 매우 위험합니다.
교환 전에 손씻기와 마스크 착용이 중요합니다. 입과 코에 상주하는 균들이 복강 안으로 들어가는 것을 예방하고 손에 있는 균들을 최소로 해주기 위해서 입니다.
교환이 끝나면 배액된 투석액을 관찰하면서 색깔과 투석액 양을 파악하고, 이상이 있으면 꼭 복막투석실과 수시로 상담하여 문제 해결을 위한 도움을 받습니다.
복막염은 복막투석 환자에게서 발생할 수 있는 합병증 가운데 하나입니다. 대부분 투석액 교환 과정에서 외부의 세균이 투석 라인을 따라 침입하여 발생하나, 가끔씩은 장 내에 살고 있는 세균이 복강 내로 침입하여 복막염을 일으키기도 합니다. 드물게는 곰팡이균이나 결핵균이 복막염의 원인이 되기도 합니다. 복막염이 발생하면 배가 아프고 투석액이 탁해집니다. 열이 나기도 하고 구토 증상이 나타날 수도 있습니다. 복막투석 환자는 배가 아플 경우 반드시 복막염을 의심해 보아야 하며 투석 배액이 탁한지를 늘 살펴야 합니다. 복막염이 의심되면 즉시 복막투석실이나 응급실로 연락해야 합니다. 신속하고 정확하게 진단하여 적절히 치료하면 대개는 완치되므로 너무 걱정할 필요는 없으나 진단과 치료가 지연될 경우에는 복막에 회복되기 어려운 손상을 입을 수도 있습니다.
도관 삽입 부위(출구)는 염증이 생기기 쉬운 부분일 뿐 아니라 도관을 타고 균이 복강으로 들어가 복막염에 걸릴 수 있습니다. 그러므로 매일 한번씩 소독해 줍니다. 소독할 때는 반드시 마스크를 착용하고 손씻기를 해야 합니다. 도관이 심하게 꼬이거나 당기지 않도록 보호합니다. 출구감염 예방을 위해서는 출구 부위를 소독한 후에 의사의 처방에 따라 항생제 연고를 바르도록 권합니다. 처방된 약 이외의 다른 약은 바르지 않습니다. 목욕은 샤워만 가능합니다. 목욕용 테이프로 출구부위를 잘 가리고 샤워하고 끝나면 즉시 출구를 소독합니다. 목욕통 속에 들어가서 하는 통목욕은 출구부위에 염증이 생길 가능성이 높아 절대로 하면 안됩니다.출구감염이 발생하면 도관 출구 부위가 빨갛게 되고 진물(분비물)이 나옵니다. 시간이 지나면 딱지가 생기기도 합니다. 이럴 때는 즉시 복막투석실 간호사나 주치의에게 알리고 적절한 항생제를 처방 받아 투여해야 합니다.
매일 사용하는 투석액의 농도와 주입양, 배액양을 기록하고, 같은 시간에 체중과 혈압을 재서 복막투석 수첩에 기록합니다. 그 외 투석액이 혼탁한지 등을 관찰하고 몸 상태의 변화 등도 기록합니다. 기록한 복막투석 수첩은 외래를 방문할 때 지참하여 담당 의사 선생님에게 보여줍니다.
복막투석 환자들은 약 한 달에 한 번 정도 병원을 방문하여 일반적인 혈액 검사와 필요시 추가적인 검사들을 시행하게 됩니다. 이러한 일반적인 검사 외에도 복막투석과 관련된 몇 가지의 특수 검사를 약 6개월~1년 마다 시행하게 되는 데 대표적인 것이 투석 적절도 검사와 복막평형 검사, 잔여신기능 검사 등이 있습니다.
투석 적절도란 투석이 얼마나 잘 되고 있는지를 나타내는 일반 용어로써, 투석을 통하여 수분과 노폐물이 충분히 제거되어 적절한 투석을 받고 있는지를 측정하는 검사 방법입니다. 투석이 적절하면 생활의 활력이 증가하고 밥맛이 좋고 잠을 잘 잘 것이며, 투석이 적절하지 않으면 기운이 없고, 쉽게 피곤해지거나, 밥맛이 없고, 오심 혹은 구토 증상을 느끼며, 발이 붓거나 아프고 가려운 느낌이 나타날 수도 있습니다.
복막투석 환자는 검사를 위하여 24시간 동안의 복막투석액과 소변을 모아야 하며, 검사 당일 채혈을 합니다. 샘플을 모을 때 정확한 시간과 방법을 지키는 것은 올바른 검사 결과를 얻기 위하여 필수적이며, 복막투석실에서 검사에 필요한 샘플을 모으는 방법을 알려줄 것입니다. 24시간 동안 환자가 사용한 투석액과 배출된 소변을 모두 모아서 몸속의 요독 성분이 얼마나 제거가 되고 있나를 측정하게 됩니다. 환자의 투석 적절도 검사 결과에 따라 투석량이 결정되며, 투석 방법의 변화가 필요할 수도 있습니다
복막평형검사는 복막투석 환자의 복막 상태를 평가하기 위한 검사입니다. 복막의 특성이 사람마다 차이가 있어서 어떤 환자는 복막을 통해 투석액 쪽으로 요독이 빨리 제거되는가 하면, 다른 환자는 요독이 투석액으로 빠져나가는 속도가 아주 느리기도 합니다. 따라서, 복막평형검사에서는 복막투석 중 혈액으로부터 투석액으로 노폐물과 수분이 제거되는 속도와 투석액 속의 포도당이 체내로 흡수되는 정도를 측정합니다.
검사 실시 전날 밤에 투석액을 주입하고 잠을 자도록 합니다. 다음 날 아침에 투석액을 배액하지 말고 복강에 넣어 둔 채로 투석실로 와서 검사를 시작합니다. 검사는 4시간이 걸리며, 투석액과 혈액을 채취하게 됩니다.복막의 상태는 복막투석의 효율성을 결정하는 중요한 인자입니다. 복막평형검사 결과에 따라 복막의 상태를 판단하여 복막투석을 유지할 수 있을지 판정하는데 도움이 됩니다. 또, 수동식 투석인 지속적 복막투석(CAPD) 또는 자동 복막투석 등을 결정하거나 복막투석의 양과 횟수, 교환 주기 등 정확한 처방을 하는데 있어 중요한 검사입니다.
콩팥의 기능이 아직 남아 있지만, 남아있는 콩팥의 기능만으로는 건강을 유지하지 못할 때 투석을 시작합니다. 투석하는 환자에서 잔여 신기능 정도는 환자에 따라 다르며, 잔여신기능은 투석환자에서 건강을 유지하는데 중요합니다. 잔여신기능은 투석을 시작한 후에도 계속 서서히 감소하며, 투석 시작 후 1~5년이 지나면 완전히 소실됩니다.
투석 환자는 자기의 콩팥 기능(잔여신기능)을 가능한 오랫동안 유지하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 잔여 신기능이 3%에서 1%로 감소하면 신기능의 감소를 보상하기 위하여 투석의 양을 그만큼 증가시켜야 합니다.대부분의 신부전 환자는 시간이 경과하면 잔여 신기능이 감소하여 결국엔 소실되는데, 혈액투석 환자보다 복막투석 환자의 잔여 신기능이 더 오랫동안 유지됩니다. 그래서, 최근에는 콩팥 이식을 받기 전에 복막투석을 실시하여 잔여 신기능을 오랫동안 유지한 후, 이식 기회가 오면 수술을 받기도 합니다.
