유루증

유루증이란 비정상적으로 유즙을 함유하는 분비물이 한쪽 또는 양쪽 유방으로부터 분비되는 증상을 말하며, 이러한 현상이 출산 후 혹은 모유 수유 중지 후 6개월 이상 지속 될 때 비정상적이라고 할 수 있습니다.
여성에서와 같이 남성에서도 유루증이 나타날 수 있고, 투명하거나 우유빛 혹은 혈액과 흡사한 색깔들을 나타냅니다. 이러한 현상은 유두를 자극할 경우나 특별한 원인 없이도 나타날 수 있으며, 출산 후 유루증은 치료 없이도 자연히 소실됩니다.
유루증과 구별되어야 하는 중요 증상으로 유방암에 의한 혈성 분비물이 있는데 이는 한쪽 유방에서 나타나고, 유방 초음파 검사 혹은 유방 조영술을 실시하여 반드시 암의 유무를 확인하여야 합니다.


흔히 유루증은 고프로락틴혈증에 의해 발생되므로 이 질환의 원인들이 유루증을 일으키게 됩니다. 고프로락틴혈증이란 혈액 내에 프로락틴이라는 호르몬 수치가 정상 이상으로 증가하는 현상을 말합니다.

인체 내에서 프로락틴은 유즙을 분비하고 유지하며 생식 기능과 성욕을 감소시키므로, 궁극적으로는 수유를 유지하고 임신을 억제하는 작용을 합니다.
프로락틴에 의해 생식 기능이 억제되는 이유를 살펴보면, 여성과 남성 모두에서 시상하부와 뇌하수체에서 분비되는 성선자극호르몬유리호르몬과 성선자극호르몬 분비를 억제하여 난소와 고환의 생식 기능이 떨어지게 됩니다.
혈액 내 프로락틴은 임신 중에는 정상의 열 배 정도까지 증가하며, 출산 후 2 주 내에 급격히 감소합니다.
만일 모유 수유를 하게 되면 임신 중에 높아져 있던 혈액 내 수치가 계속 증가되는데, 그 이유는 아기가 젖을 빨게 되면 엄마 뇌의 시상하부를 자극하여 프로락틴 생산이 증가하기 때문이며, 이러한 효과는 약 30-45 분 정도 지속됩니다.
모유 수유뿐만 아니라 운동, 음식 섭취 그리고 간단한 수술 후에도 일시적으로 혈중 프로락틴 수치가 증가합니다. 아주 드문 경우에 유루증이 고프로락틴혈증 없이도 발생 할 수 있는데, 이러한 예에서는 무월경증도 일어나지 않습니다.

유루증은 다른 증상이 없이 나타나기도 하지만, 여성의 경우에는 고프로락틴혈증의 특징적인 증상들인 무월경과 불임을 동반하기도 합니다.
만일 고프로락틴혈증이 초경 시작 전에 발생한다면 일차성 무월경이 일어나지만, 대부분 성인에서 발생하기 때문에 희발월경이 나타나고 심한 경우 무월경으로 진행합니다. 고프로락틴혈증의 약 80%에서 유루증이 나타나며 대부분 양측 유방에서 별다른 자극 없이도 일어나지만, 한쪽 유방에서만 나타날 수 있고 유두를 자극 할 때에만 일어나기도 합니다. 고프로락틴혈증이 오래 지속되고 특히 에스트로겐 저하증이 동반될 때에는, 같은 연령대 사람들에 비해 골밀도가 감소 할 수 있습니다. 골밀도가 감소하는 원인은 고프로락틴혈증에 의한 성선기능저하 때문입니다.
고프로락틴혈증의 원인으로 뇌하수체에 발생하는 양성 종양인 프로락틴선종이 가장 흔하며, 여성은 유루증, 무월경 등의 증상으로 조기에 발견되는데, 그 크기가 1cm 미만인 미세선종이 대부분입니다. 그러나 종양의 크기가1 cm 이상인 거대 선종을 가지고 있는 여성은 두통과 시력 이상이 동반되기도 합니다. 고프로락틴혈증에 의한 성선 기능 억제 정도가 심하지 않은 경우에는 무배란 월경 혹은 희발월경, 성욕 감퇴, 질 건조증, 성교통 등의 증상들을 볼 수 있습니다.
남성의 경우에는 주로 거대 선종에 의해 고프로락틴혈증이 발생하고 유루증은 드물게 나타나는 반면, 성욕 감퇴, 불임, 시력 감소 등이 일어날 수 있습니다. 성선기능저하로 인하여 남성 호르몬인 테스토스테론의 감소, 발기 부전, 정자감소증 등이 일어나며, 이러한 성선기능저하가 오래 지속되면 골밀도 및 근육량의 감소가 일어나고 수염이 잘 자라지 않게 됩니다.
또한 아주 드물지만 종양이 주위조직 침범시 얼굴의 삼차신경통, 복시, 수두증 혹은 신경정신적 증상들이 유루증과 동반되어 나타날 수 있습니다.

고프로락틴혈증을 일으키는 원인들은 크게 생리적 원인, 약물에 의한 원인, 그리고 다른 질환이 원인인 경우 등 3가지로 구분 할 수 있습니다.


임신은 가장 흔한 무월경을 동반하는 고프로락틴혈증의 원인이며, 임신 말기에는 정상치의 약 10배 정도까지 증가합니다. 또한 출산 후 모유 수유로 혈액 내의 프로락틴이 증가하며 가슴 부위를 자극하거나 식사 혹은 운동 후, 정신적인 스트레스 등 원인이 다양합니다.
뇌하수체에서의 프로락틴 생성과 분비는 도파민이라는 물질에 의해 조절되는데, 정상적으로 도파민은 프로락틴의 생성과 분비를 억제합니다. 따라서 약리 작용이 도파민 수용체 길항제(antagonist)인 약물들의 경우 고프로락틴혈증을 일으키게 되는데, phenothiazine, butyrophenone, thioxanthine, sulpiride, risperidone 등의 약물들과 항구토제인 metoclopramide, domperidone등이 여기에 속합니다.
다른 약리 작용에 의해 유루증을 일으킬 수 있는 약제들로는 imipramine계 약물들, methyldopa, reserpine, 마약류, H2 수용체 길항제, 세로토닌 재흡수 억제제 칼슘통로차단제, 에스트로겐, 항안드로겐, 갑상선자극호르몬 분비호르몬 등이 있습니다.

또한 원인은 잘 알려져 있지 않으나 약국에서 처방전 없이도 구입이 가능한 건강 기능 식품을 포함하는 일부 대체 의학 약제들도 유루증을 일으킬 수 있습니다.
여기에는 시상하부-뇌하수체 연결에 이상을 일으키는 질환들, 뇌하수체에서의 프로락틴 과분비를 일으키는 질환들 그리고 전신적인 질환들이 속합니다.
프로락틴의 분비 기전에서 시상하부와 뇌하수체의 연결 부위는 프로락틴의 생성과 분비를 억제하는 도파민이란 물질이 이동하는 통로이므로, 이 부위의 단절을 일으키는 질환들은 도파민의 프로락틴 억제 기능을 저하시켜 고프로락틴혈증을 일으키게 됩니다.
프로락틴의 과분비를 일으키는 대표적인 질환은 뇌하수체의 양성 종양인 프로락틴 선종입니다. 이 질환은 모든 뇌하수체 선종의 30-40 %를 차지하며, 20-40대 여성에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 남성의 경우에는 주로 크기가 1cm 이상인 거대 선종이 더 많이 발견되는 경향을 보입니다. 프로락틴선종에서는 크기가 1cm 미만인 미세 선종이라도 충분히 고프로락틴혈증을 일으킬 수 있을 정도의 프로락틴이 분비되며, 종양의 크기와 혈중 프로락틴 치는 밀접한 관계를 나타내는데, 일반적으로 종양의 크기가 클수록 프로락틴 치는 높게 측정됩니다.
프로락틴의 과다 분비를 일으키는 또 다른 원인은, 성장 호르몬을 많이 분비하여 말단비대증을 일으키는 뇌하수체선종이 있으며, 이 질환의 약 40 % 환자에서 성장 호르몬과 프로락틴이 동시에 과다 분비 됩니다. 또한, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증, 만성 신부전증, 간경화증 등이 고프로락틴혈증을 유발하는 전신적 질환들입니다.

정상 성인의 혈청 프로락틴 수치는 여성의 경우 10-25ug/L, 남성은 10-20ug/L 이며, 취침 전후 뇌하수체에서 가장 많이 분비되어 오전 4~6시 사이에 혈액 내 수치가 가장 높아서 30ug/L 정도 까지도 상승합니다. 검사를 위한 혈액은 아침 공복 시에 잠에서 깨어난 후 적어도 1시간 이후에 채취하여야 하며, 2번 이상의 혈액 채취가 필요 할 경우도 있습니다.
혈액 검사결과 고프로락틴혈증이 발견되면, 이차적인 원인들, 즉 약물과 임신 등 원인을 알기 위해 자세한 과거력 청취, 이학적 검사, 임신 검사, 신기능 혹은 간기능 검사 그리고 갑상선 기능 검사가 반드시 필요합니다.
일반적으로 임신과 모유 수유를 제외한 생리적인 유루증의 경우에는 혈중 프로락틴 치가 40ug/L 이상으로 측정되는 예는 드물며, 약물에 의해 이차적으로 유루증이 발생한 경우의 프로락틴 치는 150ug/L 이하로 측정되는 경우가 대부분입니다.
100ug/L 이상의 고프로락틴혈증을 일으키는 원인 중 가장 흔한 예는 뇌하수체의 프로락틴선종이며 50,000ug/L까지도 프로락틴 치가 증가할 수 있습니다. 고프로락틴혈증의 진단은 환자의 임상 증상으로 내리는 것이 아니라, 혈액 검사 결과를 기준으로 하기 때문에 결과의 판독이 매우 중요합니다.
프로락틴 선종이 의심되는 환자의 혈액 검사 결과를 판정 할 때 주의할 점들이 있는데, 첫째로 거대프로락틴의 유무, 둘째로 뇌하수체의 프로락틴 분비 거대 선종 환자에서 혈청 프로락틴 수치가 낮게 측정되는 현상입니다.

거대 프로락틴이란 혈액 안에 프로락틴과 다른 물질들, 예를 들면 면역글로불린 G가 결합되어 있는 상태를 말하는데, 이러한 경우 위양성을 나타내므로 특별한 프로락틴 측정 방법을 사용 하여야 합니다.
또한 프로락틴 선종은 크기에 따라 1cm 미만의 미세 선종과 1cm 이상의 거대 선종으로 나누어지는데, 4cm 이상의 거대 선종이 발견된 소수의 환자에서 실제로는 혈액 내의 프로락틴 수치는 매우 높으나 검사 결과에 오류를 일으켜 낮은 수치로 나타날 수 있습니다(Hook Effect). 이러한 경우에는 검체를 10~100배로 희석하여 측정하면 올바른 결과를 얻을 수 있습니다. 고프로락틴혈증을 일으킬 수 있는 모든 이차적 원인들을 알아본 다음, 조영제를 사용한 뇌하수체의 자기공명영상(MRI)을 얻음으로써 프로락틴분비선종의 유무를 반드시 알아보아야 합니다.
자기공명영상(MRI)검사를 시행 할 수 없는 경우에는 역시 조영제를 사용하여 전산화 단층 촬영(CT)을 시행 할 수 있으나, 미세 선종의 발견과 거대 선종의 진행 정도를 알아보는 면에서는 자기공명영상(MRI)검사가 더 좋은 방법입니다. 검사 결과 해석에 있어서 주의해야 할 점은 정상인에서도 약 10%에서 뇌하수체의 미세 선종이 발견될 수 있으며, 실제로 자기공명영상 검사가 미세 선종의 유무를 완전히 구분할 수 없다는 것입니다.
또한, 거대 선종의 경우 유즙분비호르몬을 분비하는 선종과 비기능성 선종과의 감별이 어려울 때가 있습니다. 이러한 경우, 충분한 양의 도파민 촉진제(dopamine agonist)를 3-4개월 경구 투여한뒤 자기공명영상검사 및 혈청프로락틴치 측정이 필요하며, 선종의 크기가 감소하고 혈청 프로락틴 수치가 정상화되면 프로락틴 선종으로 진단할 수 있습니다. 뇌하수체 영상 검사에서 터키안 밖으로 커진 거대선종이 보이면 반드시 안과에서 시야 검사를 받아야 하며, 다른 뇌하수체 호르몬들의 분비 검사도 실시합니다.
또한, 성장호르몬을 과다 분비하는 뇌하수체선종에 의한 말단비대증 환자에서 프로락틴을 같이 분비하는 예가 있으므로, 말초 혈액에서 인슐린양성장인자-1 (IGF-1)을 측정하는 경우도 있습니다.
흔하지는 않으나 유루증이 있는 환자에서 혈중 프로락틴 치가 20~100ug/L 정도이고 정확한 원인을 알 수 없는 예가 있는데, 이러한 경우는 특발 고프로락틴혈증이라고 정의합니다.
프로락틴 선종 치료 후에는 추적 검사로 뇌하수체 전엽의 기능 검사가 효과적인 치료에 도움을 줍니다.

유루증의 원인이 되는 약물 투여가 의심되면 약물을 3일 이상 중단하면 대부분 증상이 소실됩니다.
또한 고프로락틴혈증을 일으키는 전신 질환의 경우 원인 질환의 치료가 먼저입니다. 예를 들어 유루증을 동반한 갑상선기능저하증 환자에는 갑상선 호르몬을 투여하면 됩니다. 뇌하수체에서의 프로락틴 과분비를 일으키는 프로락틴 선종 및 다른 여러 원인 질환들에 의한 고프로락틴혈증을 치료하여야 하는 이유는 첫째, 종양 자체의 크기에 의한 신경학적 증상의 예방 및 치료가 필요하고 둘째, 고프로락틴혈증에 의한 성선기능저하와 이와 관련된 증상들 때문에 치료가 필요합니다. 예를 들면, 거대프로락틴 선종은 두통이나 시력 이상을 일으킬 정도로 크기가 커져 있거나, 터키안 밖으로 주위 조직을 침범 할 정도로 병변이 진행되어 있을 때는 신경학적 증상을 이미 가지고 있거나 발생 할 가능성이 매우 높기 때문에 적절한 치료가 반드시 필요합니다.
반면, 유루증이 있으나 검사 결과 고프로락틴혈증이 없는 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 고프로락틴혈증의 치료 방법에는 약물 및 수술적 치료와 방사선 치료가 있습니다.
약물 치료는 유루증이 동반된 미세 혹은 거대프로락틴 선종을 포함하는 모든 원인들에 의한 고프로락틴혈증의 치료에서 가장 먼저 하는 치료 방법이며, 도파민 촉진제인 carbergoline과 bromocriptin이 주로 사용됩니다. 이 약물을 투여하면 90 % 이상의 환자에서 프로락틴 분비와 종양의 크기가 감소하는데, 투여 후 첫 2~3주 사이에 혈청 프로락틴 치의 저하가 나타나며 거대 종양 환자의 경우 6 주 내에 종양 크기의 감소를 관찰 할 수 있습니다.
도파민 촉진제를 복용 할 때는 이 약물의 효과를 방해하는 다른 약제들 즉, 도파민 길항제인 metocloprimide, domperidone, verapamil, cimetidie 등과의 병용 투여는 피해야 합니다.

도파민 촉진제에서 나타날 수 있는 부작용은 치료를 시작할 때와 약제의 용량을 증가시킬 때 일어날 수 있고, 오심, 기립성 저혈압, 코막힘, 우울증, 변비 등이 있으며, 이러한 부작용들을 예방하기 위해서는 치료 시작 시 가장 낮은 용량부터 투여 후 점차 증량하는 것이 좋습니다. Cabergoline은 최근 소개된 약물로 bromocriptine 보다 위의 부작용이 매우 적고 1주 2회 복용하는 등의 장점이 있습니다. 그러나 고용량으로 장기간 사용 시 심장 판막질환의 발생이 보고되었으나, 주로 삼첨판에 발생하기 때문에 임상적 의의는 적지만, 만약 심장병이 있었다면 주의를 요합니다.
미세 선종의 경우 약제 투여 후 효과를 알아 보기 위해 1개월 간 투여 후 부작용이 발생하지 않고 혈청 프로락틴 치가 정상화되었으면, 초기 치료제의 투여를 지속적으로 시행합니다. 그러면 수 개월 이내에 성선 기능을 회복 할 수 있습니다.
또한, 부작용은 나타나지 않았으나 검사 결과 프로락틴 치가 정상화 되지 않았다면, 점차적으로 투여 약제를 증량하고 이후 프로락틴 치가 정상화되면 같은 용량으로 계속 투여합니다. 만일 약물 치료에 대한 반응이 없을 때 환자가 임신을 원하는 경우에는 수술 혹은 배란 유도제를 투여 하고, 환자가 임신을 원하지 않는다면 에스트로겐과 프로게스테론 병합 투여를 고려 할 수 있습니다.
장기간 치료한 환자의 경우 폐경 후에는 약제의 투여 중지가 가능하며, 이 경우 프로락틴의 추적 검사를 시행합니다. 만일 수치가 200ug/L 이상 상승한다면 자기공명영상검사(MRI)를 시행하여 종양 크기의 증가 유무를 반드시 확인하여야 하며, 임상적으로 의미 있는 변화가 관찰되면 약물 치료를 다시 시작합니다.
거대 프로락틴 선종 환자에서도 미세 선종과 동일하게 도파민 촉진제로 치료를 시작하며 2-3주 내로 혈청 프로락틴 치가 정상화 될 때까지 충분한 용량으로 증량합니다. 치료 시작후 3-4개월 후 자기공명영상검사를 시행하여 크기가 25% 이상 감소한 경우 약물 치료를 지속하며 그렇지 않은 경우 수술적 치료를 요합니다. 4개월 이상 도파민 촉진제를 사용한 경우 종양주위 조직으로 섬유화가 진행되기 때문에 수술적 제거를 어렵게 하거나 수술 후 후유증이 발생할 위험성이 커지므로 거대 선종의 치료는 전문가에 의뢰하는 것이 필요합니다. 만일 치료 시작 전에 시력 이상이 발생하면, 치료 후 수일 내로 증상이 호전되었다 하더라도 1개월 내에 다시 안과적 검사를 해야 합니다. 종양 크기의 감소 유무를 추적 검사하기 위해 매 6개월 혹은 1년 마다 자기공명영상 검사를 시행합니다. 거대 선종 환자는 5년 이상 혈청 프로락틴 치가 정상 범위를 유지하고 영상 검사에서 종양이 보이지 않을 때에 약제의 중단을 생각 할 수 있습니다.
만일 환자가 처음 시작한 도파민 촉진제를 부작용 때문에 계속 복용하지 못하면 다른 종류의 도파민 촉진제로 바꾸어 복용하며, 환자가 모든 종류의 약제들에 순응하지 못하거나 치료에도 불구하고 종양 크기의 감소를 보이지 않을 때에는 수술적 치료가 권장 됩니다.
다음과 같은 환자들에는 도파민 촉진제 투여 보다 수술적 치료가 권장됩니다.
수술 방법으로는 비강을 통한 경접형동접근법이 일차적으로 시행되며, 모든 미세종양과 주위 조직들을 침범 하지 않은 거대종양을 대상으로 합니다 .
반면, 주위 조직으로의 종양 침투가 진행된 거대종양이나 악성 프로락틴선종은 직접 개두술을 시행합니다. 수술 합병증으로 대표적인 것은 뇌척수액비루가 경접형동접근법을 사용하였을 경우에 발생할 수 있습니다.
고프로락틴혈증을 일으키는 뇌하수체 종양의 치료에 있어서 도파민 촉진제와 수술보다 치료 효과는 적으나, 수술로 제거되지 않고 남은 종양 혹은 주위 조직으로 종양이 크게 자라나서 수술이 불가능 한 예에서는 방사선 치료가 적용됩니다.
최근에는, 과거에 사용 되던 방사선 치료법 보다 발전된 감마 나이프를 사용하여 주위 조직의 기능 손상, 시신경 손상 등과 같은 방사선 조사에 의한 부작용을 최소화 하는 새로운 방법이 사용 되고 있습니다.

가임기 여성에게 프로락틴 선종으로 인한 고프로락틴혈증을 도파민 촉진제로 치료하면 난소에서 배란이 일어나므로 임신이 가능하고, 약제를 복용 중에 임신이 확인되어 임신 수 주 내에 약제를 중단하여도 태아에게 나쁜 영향을 미치지 않습니다. 임신을 원하는 여성의 프로락틴 선종 치료 계획은 종양의 크기에 따라 다르며, 사용하는 도파민 촉진제 역시 carbergoline 보다 안정성이 확립되어 있는 bromocriptin을 사용 합니다.
환자가 미세 선종이나 터키안내 종양 혹은 하방으로 자라는 거대 종양을 가지고 있는 경우는 수술보다 먼저 도파민 촉진제를 투여합니다.
약을 복용하는 중에 임신이 확인되면, 일단 투여를 중지하고 산모의 이상 증세 유무를 자세히 관찰합니다. 만일, 두통 혹은 시력 이상 등의 증상이 나타나면, 시야 검사를 통하여 시야 장애가 발견되면, 조영제를 사용 없이 자기공명영상 검사를 시행합니다. 그런 다음 종양 크기의 변화를 확인하고 만약 크기가 커졌으면 다시 도파민 촉진제를 투여 합니다.
거대 선종 환자들도 도파민 촉진제를 먼저 사용하고, 약물 치료에 반응이 없으면 종양의 크기가 임신 중에 증가할 수 있으므로, 수술적 치료를 시행 한 후에 프로락틴 치가 정상화되면 임신을 권장합니다.
임신이 확인되면, 미세 종양의 경우와 마찬 가지로 약제를 중단하고 임신 기간 동안에 경과를 관찰합니다. 만일 시야 검사를 통해 이상이 발견되고 자기공명영상에서 종양의 크기가 증가하였다면, 다시 도파민 촉진제 투여를 시작하고 나머지 임신 기간 동안 계속 복용 하도록 합니다. 약제들의 투여에도 불구하고 반응이 없을 때에는 임신 2기일 경우에는 수술을 시행하고, 3기 때에는 수술은 출산이 가능할 때까지 미뤄야 합니다.

유방 분비물은 양쪽 혹은 한쪽에서 모두 일어 날 수 있으며, 가임기 동안 50%-80% 여성이 한번 이상 경험한다고 합니다. 정상적인 유방 분비물로는 출산 후 모유 이며 대부분 양쪽에서 분비 되고 수유를 중단한 후에도 일 년 이상 지속 될 수 있습니다.
반면, 비정상적인 분비물들은 대부분 한쪽에서만 분비되며, 유두종, 유방암 씨 병 등에 의해 일어납니다. 분비물에 피가 섞여 있으며 유방에 덩어리가 만져지면 악성 종양을 의심할 수 있기 때문에 유방조영술, 유방초음파 검사, 세포진 검사 등을 반드시 받아 보아야 합니다.
복용 중인 약제를 다른 도파민 촉진제인 carbergoline으로 바꾸어 복용하면 부작용을 감소할 수 있으며, 여성의 경우 질 내로 투여하면 구토증을 줄일 수 있습니다.
모유 수유가 종양 크기를 증가시킬 위험은 없으므로, 임신 중에 미세 혹은 거대 선종이 커지지 않았다면 모유 수유를 하여도 무방하며, 모유 수유 기간 동안에는 도파민 촉진제를 투여하지 않습니다.
그러나, 출산 시 종양 크기의 증가를 의미하는 증상들이 있을 때에는 모유 수유를 하지 말고 도파민 촉진제를 복용하여야 합니다.