스포츠 손상과 안전 건강생활2013. 2. 4. 13:46
스포츠 손상이란, 스포츠 경기나 여가 운동 시에 일어나는 모든 종류의 손상을 의미합니다. 스포츠 손상의 발생 원인으로는 직접적 혹은 간접적 외상, 과사용(overuse), 환경 요인 등이 있습니다. 외상은 직접적인 신체 접촉이나 낙상 등으로 발생하며, 과사용은 장기간에 걸친 미세 부하나 단기간의 과부하가 조직의 손상을 유발하는 것을 의미하며, 환경 요인은 잠수병이나 고산병 등과 같은 외부 환경에 의한 신체 손상을 의미합니다. 이 중 외상과 과사용이 주로 근골격계 스포츠 손상을 유발합니다.
비록 스포츠 경기나 운동 중 신체의 거의 모든 부분이 손상될 수 있으나, 스포츠 손상은 근육, 건(힘줄), 인대, 뼈, 연골 등의 근골격계의 손상이 대부분을 차지합니다. 관절의 염좌(sprain), 긴장(strain), 인대 파열, 건 파열, 골절 및 탈구 등이 흔한 스포츠 손상의 예입니다.
염좌는 골과 골 사이를 연결하는 결합 조직인 인대가 늘어나거나 파열되는 경우를 의미합니다. 넘어지거나 외력을 받아 관절이 꺾일 때 발생하며, 인대가 약간 늘어나는 1도 염좌에서 완전파열에 이르는 3도 파열로 손상 정도를 분류합니다. 염좌가 잘 발생하는 부위는 족관절(발목 관절), 슬관절(무릎 관절), 완관절(손목 관절) 등입니다. 다친 부위에는 통증 및 눌렀을 때 통증이 발생하는 압통, 부종(부기), 관절의 이완이나 불안정성 등의 임상 양상을 나타납니다.
긴장은 골과 근육을 연결하는 건이나 근육이 늘어나거나 파열되는 경우를 의미합니다. 과신연이나 과수축으로 인해 생기는 비접촉성 손상으로 통증, 근육의 경련, 근력 소실 등의 임상 양상을 나타내며 심한 경우에는 근육 기능이 소실되는 경우도 있습니다.
골절은 강력한 일회성 외력에 의해 급성으로 발생하거나(급성 골절), 반복적인 스트레스에 의해 시간이 경과하며 발생하는 골의 이단 상태(피로 골절)로 구분할 수 있습니다. 급성 골절은 골절의 분쇄 정도에 따라 단순 골절과 복합 골절로 다시 분류할 수 있는데, 복합 골절의 경우 부정 유합과 불유합의 위험이 있어 치료에 주의해야 합니다. 피로 골절은 달리기나 점프를 많이 하는 운동 선수와 같이 반복적인 스트레스를 받게 되는 경우, 주로 발이나 다리에 생깁니다. 골절은 체중 부하 시 악화되는 통증과 압통 및 통증을 동반하는 부종 등의 임상 양상을 보입니다.
탈구는 골과 골이 만나는 부위인 관절이 분리되는 경우를 의미합니다. 축구나 농구와 같은 접촉성 운동이나 타격을 받는 스포츠에서 주로 발생합니다. 탈구된 관절은 대부분 원래의 관절 상태로 맞춰 주는 즉각적인 정복(reduction)이 필요하며, 슬관절(무릎 관절)이나 고관절(엉덩이 관절)보다는 주관절(팔꿈치 관절)이나 견관절(어깨 관절)에서 자주 발생합니다.
스포츠 손상의 발생률에 관한 문헌을 살펴보면 네덜란드에서는 1년 동안 병원에 방문한 환자의 20%, 사고로 인한 손상의 28.6%에 해당하며, 응급 환자의 17%가 스포츠로 인한 손상 환자로 보고된 바 있습니다. 계통별로는 근골격계 손상이 전체 손상의 80%를 차지하는데, 이 중 연부 조직 손상(근육, 건, 인대, 근막)이 80~85%, 골 손상이 15%에 해당하였습니다. 미식 축구, 유도와 같은 접촉성 스포츠가 가장 높은 발생률을 보였으며, 남녀 간에는 큰 차이가 보이지 않았습니다. 발생 부위별로는 두경부가 17.7%, 흉부가 6.4%, 상지가 30.7%, 골반부가 2.2%, 슬관절부가 10.4%, 족관절부가 32.6%로 족관절 부위에서 가장 높은 발생률을 나타냈습니다.
스포츠를 하는 모든 사람에게서 손상이 발생할 수 있으나 어린이나 청소년, 중년의 운동선수, 여성에서 유발될 위험이 높습니다. 성숙되지 않은 어린이나 청소년은 스포츠에 대한 의욕은 앞서나 스포츠 테크닉이 부족하고 경기 규칙을 이해하지 못한 경우도 있으며 골, 인대, 근육 등 근골격계 발달이 아직 미성숙 단계이기 때문에 손상에 취약합니다. 특히 성장판은 주위 인대나 건에 비해 약하기 때문에 손상이 오기 쉽고, 손상이 될 경우 성장 장애라는 문제를 만날 수 있습니다. 중년의 운동선수의 경우 스포츠 참여 인구는 늘어나는 반면, 연령의 증가와 더불어 신체 기능이 떨어짐에도 과거와 같은 수준의 운동을 강행하거나 급작스럽게 운동강도를 높이는 경우가 많아 손상이 빈번히 일어납니다. 여성의 경우 스포츠 참여 빈도나 강도가 과거에 비해 늘어났으나, 근 골격 구조가 남성에 비해 약한데다, 월경 주기에 따른 에스트로겐 수치의 변화로 인해 손상에 취약한 편입니다.
염좌, 골절 및 탈구 등의 급성 손상에서는 다음과 같은 증상이 나타납니다.
장기간에 걸친 과도한 정도의 스트레스에 의한 만성 손상에는 다음과 같은 증상이 나타납니다.
다친 부위에 초점을 맞추되 일반 건강 전반에 걸친 내용을 확인합니다.
전신에 대한 신체 검진은 매우 중요하며, 또한 스포츠 손상 각각의 상황에 맞게 수상 부위에 초점을 맞추어 검사합니다.
병력 청취와 신체 검진을 통해 손상받은 부위의 임상 소견을 확인하고 이를 근거로 단순 방사선 검사(x-ray), 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영(Computed Tomography: CT), 자기 공명 영상(Magnetic Resonance Imaging: MRI), 골주사 검사(bone scan) 등의 영상을 선택하여 검사하게 됩니다.
단순 방사선 검사는 골 및 관절에서의 골 변화를 보는 일차적이며 경제적인 좋은 방법으로, 골절의 양상이나 정도를 파악하는데 유용합니다. 초기의 피로 골절이나 연부 조직 손상에 대해서는 특이한 소견이 나타나지 않을 수 있으므로 이에 대한 주의가 필요합니다.
초음파 검사는 탐촉자(transducer)를 이용하여 건, 인대, 근육 등 연부 조직의 병변을 신속하고 정확하게 검사할 수 있는 방법입니다. 관절 내 병변에 대해 관절을 움직이며 검사할 수도 있는 장점이 있으나 골 병변에 대한 검사는 제한적일 수 있습니다.
컴퓨터 단층 촬영은 영상의 두께를 1-2mm까지 조절하여 횡단면 영상인 축상면(axial) 영상을 얻고 이에 대해 관상면(coronal), 시상면(sagittal) 등의 2차원적 또는 3차원적 영상을 재구성하는 방법으로, 골 구조물이 복잡하게 구성된 여러 관절면에서 복합 골절 등의 골 변화를 평가하는 데 있어 유용합니다.
자기 공명 영상은 조직들이 가지고 있는 물리 화학적 특성을 이용하여 정상적인 구조물과 비정상적인 구조물과의 차이를 보여주어 병변을 평가하는 방법입니다. 이 방법은 골, 골수, 연골, 건, 인대, 근육, 신경, 혈관 등의 손상에 대한 정확한 평가를 도와줍니다. 영상의 대조도를 크게 해 주는 조영제를 관절강 내에 주입하여 보다 정확한 검사를 할 수도 있습니다.
골주사 검사는 스포츠 손상 중 피로 골절을 찾거나 단순 방사선 사진에서 불명확한 급성 골절 등을 조기에 발견하는데 유용한 검사로, 증상이 발현되기 시작하여 48-72시간이면 양성으로 나타나 병변을 조기에 찾는데 도움을 줍니다.
관절 내시경 검사는 작은 절개를 통해 관절경을 삽입한 후 관절 내의 병변에 대해 탐침기(probe)를 이용하여 보다 정확하게 진단을 할 수 있는 검사 방법으로, 스포츠 의학의 발전에 기여한 바가 큽니다. 상처나 출혈이 적어 입원 기간이 줄고 재활에 유리할 뿐 아니라 진단과 치료를 동시에 시행할 수 있는 장점이 있습니다.
RICE 치료 원칙이란 급성 근골격계 스포츠 손상 시 일차적으로 시행할 수 있는 치료 원칙을 의미합니다. R은 안정(rest)을 뜻하며, 통증을 감소시키고 더 이상의 손상을 막는 것을 말하며, 가능한 조기에 부분 체중 부하(partial weight bearing)를 시행하는 것이 필요합니다. I는 얼음(ice)을 뜻하며, 냉치료 요법(cold therapy)을 의미합니다. C는 압박(compression)을 뜻합니다. 냉치료 요법과 압박은 통증을 줄이고 부종을 감소시키며, 초기에는 출혈의 감소, 이후에는 혈류의 촉진 역할을 합니다. 수상 직후 또는 15분 이내에 얼음 주머니를 위치시키는데, 2시간마다 이 과정을 반복합니다. E는 거상(elevation)을 뜻하며, 중력을 이용하여 체액을 수상 부위로부터 이동시켜 출혈을 줄이고 부종을 감소시킵니다.
손상받은 조직에서 여러 가지 화학 물질이 분비되어 염증이 시작되는데, 이로 인해 통증과 부종이 나타납니다. 통증과 부종의 과정을 감소시켜 주기 위해 소염 진통제의 도움을 받기도 합니다.
초기의 압박을 응급 처치라고 할 때, 각각의 상황에 맞는 고정이 필요한 경우가 있습니다. 고정은 수상 부위의 움직임을 제한하여 더 이상의 손상을 막고 통증과 부종을 완화하며 근 경련을 감소시킵니다. 팔걸이, 부목이나 석고 붕대 고정, 고정대(immobilizer) 등을 상황에 맞게 선택합니다.
파열된 결합 조직을 봉합 또는 재건하거나, 골절된 골을 정복(술)하고 고정하는 등의 수술적 처치가 필요할 수 있습니다.
급성 손상이 어느 정도 안정된 후에는 손상받은 부위가 정상적인 기능으로 회복될 수 있도록 점진적인 운동 프로그램이 필요하며, 대부분의 경우 가급적 조기 관절 운동을 시작한 후 통증을 느끼지 않는 범위에서 신장 운동 및 근력 강화 운동 등의 운동 치료를 시행합니다. 이외에 전기 자극 치료, 냉찜질 요법, 온찜질 요법, 초음파, 마사지 등의 치료 방법들이 사용되기도 합니다.
모든 슬관절 스포츠 손상 중에서 50%가 전방 십자인대 손상일 정도로 아주 흔한 손상입니다. 우리나라도 스포츠가 생활화되면서 전방 십자인대 손상이 증가하고 있으므로 의사들의 진단과 치료에 대한 역할이 점점 증가하고 있습니다. 손상 기전은 접촉성 외상과 비접촉성 외상으로 크게 나눌 수 있습니다. 전방 십자인대 손상의 80% 정도가 비접촉성 외상에 의하여 발생하며, 20% 정도는 접촉성 외상에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 비접촉성 외상은 감속(deceleration), 비틀림(twisting), 한 발을 축으로 회전하는 피벗(pivot), 무릎이 내측으로 꺾이는 내전(varus)이나 외측으로 꺾이는 외전(valgus), 과신전(hyperextension) 손상 등에 의하여 발생합니다. 스포츠 활동 중에서는 갑작스러운 방향 전환을 위한 정지 동작이 전방 십자인대 파열의 가장 흔한 원인입니다. 접촉성 외상의 가장 흔한 외상은 외전력에 의한 외상이며, 내전력으로 인한 외상은 드물게 발생합니다. 비접촉성 손상과 달리 슬관절 내 다른 구조물의 동반 손상이 많이 발생하게 되는데, 동반되는 반월상 연골판 손상은 내측보다는 외측에서 더 많이 발생한다고 알려져 있습니다. 환자들와측에상 당시에 무릎 관절이 빠지는 느낌을 경험하며, 약 60%에서는 ‘툭’ 하며 파열되는 느낌을 경험하였다고 합니다. 수상 직후에는 슬관절 부종, 통증, 슬건 긴장 등으로 절름거림(파행), 무릎을 완전히 펴지 못하는 완전 신전의 불가능 등이 나타나는 경우가 흔합니다. 시간이 경과하면 경한 통증을 호소하기도 합니다. 가장 불편한 증상은 보행, 또는 스포츠 활동 중에 나타나는 슬관절의 무력감 (giving way)입니다. 전방 십자인대 손상에 대한 기본적인 신체 검사는 라크만(Lachman) 검사입니다. 슬관절을 20~30도가량 구부린 상태에서 시행하기 때문에 근육과 주변의 다른 인대의 이완을 유도하고 반월상 연골판 후각에 의한 도어 스토퍼(door stopper) 효과를 제거하므로 전방 전위 검사(anterior drawer test)보다 민감한 검사입니다. 단순 방사선 검사로는 슬관절 전후방, 외측 촬영, Merchant 촬영을 시행합니다. 간혹 발견되는 Segond 골절은 외측 관절막 인대의 1/3 부분의 견열 골절인데, 이 경우 약 75%에서 전방 십자인대 손상이 동반되기 때문에 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 자기 공명 영상(MRI)은 반월상 연골판 및 주변 인대 손상 여부, 관절 연골 골절에 대하여 가장 정확한 진단이 가능합니다. 전방 십자인대 부분 파열 시에는 환자의 나이, 활동력 및 신중한 신체 검진을 통해 수술 여부를 결정하나 대부분 근육 강화 운동 등의 보존적 치료 방법으로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 전방 십자인대 완전 파열 시 비수술적 방법인 보존적인 치료 요법은 과거보다 점차 감소되고 있으나 연령이 높은 경우, 활동량이 많지 않은 경우 또는 관절염이 심한 경우는 보존적인 치료 방법을 고려할 수 있습니다. 수술적 치료 방법은 스포츠 활동 시에 느끼는 슬관절 무력감 때문에 시행한 경우가 대부분이므로, 수술 전후의 스포츠 활동 정도와 능력을 파악하는 것이 수술 성공 여부를 평가하는 중요한 기준이 됩니다. 수술적 치료로 최근에는 주로 관절경 수술이 시행되며 자가 슬괵건, 자가 슬개건 및 이종 슬개건 등을 이용하여 파열된 전방 십자인대를 재건하는 방법을 사용하여 좋은 결과를 얻고 있습니다. 다음과 같은 경우에는 전방 십자인대 재건술을 고려해야 합니다.
슬관절이 굴곡된 상태에서 경골 근위(부)부에 후방으로 강한 힘이 가해지는 경우가 가장 흔한 후방 십자인대 손상 기전입니다. 즉, 자동차 사고에 의한 계기판(dashboard) 손상이나, 족관절의 족저 굴곡, 슬관절의 굴곡 상태에서 넘어져 경골 조면(tibial tuberosity)이 땅에 부딪혀 발생합니다. 흔한 동반 손상으로는 후외측 및 후내측 구조물의 손상으로, 후내방 불안정성 또는 후외방 불안정성의 회전 손상을 동반하게 됩니다. 후방 불안정성이 있는 환자는 무릎을 완전히 펴는 경우에는 후 관절낭과 관절 연골기전부하가 증가되어 이런 전부하를 줄이기 위하여 슬관절의 완전 신전을 피하고 약간 구부린 상태에서 보행을 하게 됩니다. 또한 후방 십자인대 파열은 대부분 접촉성 손상기전에 의하여 발생합니다. 후방 십자인대 손상은 대부분 접촉성 손상에 의하여 발생하므로 경골 조면 부위에 피하출혈이나 찰과상이 있으면 의심하여야 합니다. 후방 십자인대 단독 손상에서 슬관절의 부종은 전방 십자인대 손상에 비하여 경미하며, 신체 검진으로는 후방 전위 검사(posterior drawer test) 등을 시행합니다. 후방 십자인대 부분 손상 및 단독 후방 십자인대 완전 파열 손상에서 비교적 적은 후방 불안정성을 나타내는 경우에는 비수술적 치료를 시행하여 대체로 만족스러운 기능적 결과를 얻을 수 있습니다. 급성 손상 시에는 인대의 파손 정도와 불안정성을 측정하기 어려우므로 단독 손상으로 판단되면 우선 보조기 등으로 고정 후 재활 치료를 점차적으로 시행하게 되는데, 이때 대퇴 사두근력 회복에 중점을 두는 것이 중요합니다. 동반 손상이 있는 경우에는 수 주 이내 인대 봉합 또는 재건술을 시행하는 경우가 많습니다.
슬관절의 측부인대(무릎)는 내측 및 외측 측부인대(무릎)가 있습니다. 내측 측부인대(무릎) 손상은 원위(부) 대퇴골 또는 근위(부) 경골 외측에 가해지는 외반력(valgus)에 의해 주로 발생합니다. 특히 측부인대(무릎) 표층은 외반력에 저항하는 주 구조물로서, 외반 부하 시 증가하는 관절 간격이 5~8mm(정상 간격 1~2mm) 정도면 심각한 파열을 의미합니다. 외반력은 외회전력과 동반되어 전방 십자인대 손상을 동반·외슌도 있습니다. 외측 측부인대(무릎)는 단독으로 손상될 수도 있으나, 상당수에서 후방 십자인대 및 후외측 구조물의 손상과 동반하여 일어납니다. 내반력을 가한 스트레스 방사선 사진에서 대퇴골과 경골 사이의 외측 관절 간격의 증가나 내측 대퇴 상과의 견열 골절을 관찰할 수도 있습니다. 자세한 진단을 위해 자기 공명 영상(MRI) 촬영을 시행하기도 합니다. 치료는 주로 비수술적인 방법을 시행합니다. 내측 측부인대(무릎)는 전방 십자인대에 비하여 높은 치유력을 가지며, 일반적인 연부 조직들과 마찬가지로 염증기, 증식기, 재형성기를 거쳐 회복합니다. 급성기를 거쳐 통증이 경감됨에 따라 운동 범위 회복 운동과 근력 강화 운동을 병행하며 체중 부하를 점진적으로 시행합니다.
슬관절 반월상 연골판 손상은 여성보다 남성에서 2.5~4배가량 많고, 20~40대 사이의 연령층에서 흔하게 발생합니다. 평균 연 발생률은 10만 명 중 60~70명 정도이며, 약 1/3에서 전방 십자인대 손상을 동반한다고 보고되고 있습니다. 급성 전방 십자인대 손상의 경우 외측 반월상 연골판 손상이, 만성 전방 십자인대 손상의 경우 내측 반월상 연골판 손상이 보다 흔히 동반됩니다. 주로 슬관절이 약간 굴곡된 위치에서 회전력이 가해질 때 발생합니다. 반월상 연골판은 내부 혈관의 분포에 근거하여 3개의 구역으로 나누어 파열 위치에 따라 치료 방침을 결정하는데 기준이 되며, 파열 양상에 따라 종 파열, 횡 파열, 사 파열, 복합 파열, 수평 파열 등이 있습니다. 젊은 환자에서는 사 파열과 종 파열이 대부분을 차지하며, 나이가 증가함에 따라 퇴행성 횡 파열과 복합 파열이 보다 흔해지고 후각부에서 주로 발생합니다. 수상 직후 급성 동통 및 슬관절 부종을 나타내며, 보행 시 잠김 현상(locking)이 나타날 수도 있으므로 삼출액과 대퇴 사두근 위축, 관절 운동 범위를 확인합니다. 반월상 연골판 파열에는 수많은 검사법이 제시되었으나, McMurray 검사와 Apley grinding 검사가 가장 흔히 사용되며, 이외에 자기 공명 영상(MRI), 관절경 검사들을 시행할 수 있습니다. 확진된 반월상 연골판 파열은 주로 관절경을 이용한 수술적 치료의 대상이 되나, 불완전 파열이나 작은 변연부의 파열은 십자인대의 손상 같은 다른 병변이 없는 경우 보존적으로 치료할 수도 있습니다. 4~6주간 장하지 실린더 석고 고정이나 보조기를 착용하고 목발 보행을 하고 점진적으로 등척성 운동을 시행하게 됩니다. 수술적 적응증은 임상 증상이 일상생활이나 직업, 스포츠 활동에 지장을 주며, 관절면의 압통, 관절 운동의 제한, 임상 검사에서 파열의 양성 소견을 보이고 보존적 치료에 호전을 보이지 않고, 영상 검사에서 증상의 다른 원인을 배제한 경우입니다. 수술적 치료로는 파열 양상, 크기 및 위치 등에 따라 연골판 절제술, 연골판 봉합술 및 연골판 이식술 등이 있습니다.
관절 연골이란 슬관절 내에서 대퇴골과 경골의 관절을 이루는 부분의 표면을 3~4mm 두께로 덮고 있는 조직으로, 흰색의 매끄럽고 반짝거리는 성상을 갖습니다. 연골(물렁뼈)은 연골하 골에 가해지는 부하(stress)를 분산시키고 최소화시키며, 관절면에 가해지는 마찰력을 최소화시킵니다. 연골 손상은 질병, 노화, 외상 등 여러 원인들이 복합적으로 작용하여 나타납니다. 대부분 반복적인 과부하(overload), 급작스러운 충격 등이 연골 손상 및 손상된 연골 조각으로 인한 유리체 부유 등의 원인이 되며, 십자인대나 반월상 연골판 손상, 슬개골 탈구 등과 동반하여 나타나는 경우가 종종 있으므로 이에 대해 충분히 고려해야 합니다. 연골 자체는 신경이나 혈관이 없는 조직이므로 통증이나 염증 현상이 없으나, 주위 조직까지 병변이 진행하면 통증이나 염증으로 인한 부종을 관찰할 수 있습니다. 유리체로 인한 잠김 현상(locking)이 나타나거나 딸깍하는 소리(clicking)를 느낄 수 있습니다. 이러한 동반 손상, 임상적 양상과 더불어 자기 공명 영상(MRI) 등의 방사선학적 검사가 진단에 도움이 되며, 필요하다면 관절경을 이용한 검사를 할 수도 있습니다. 연골 손상이 심하지 않은 경우 진통 소염제나 물리 치료, 활동 제한 등의 비수술적 방법으로 치료를 시작할 수 있으나, 연골은 무혈성 조직이므로 치유 정도가 제한적이어서 수술적 치료를 하는 경우가 적지 않습니다. 주로 관절경을 이용하는데, 절삭술(shaving), 연마 관절 성형술(abrasion arthroplasty), 천공술(drilling), 여러 가지 방법의 연골 이식술 등을 손상 부위의 위치와 크기에 따라 선택하여 치료에 적용합니다.
견갑 상완 관절(어깨 관절, gleonohumeral joint)은 구형의 상완골 두와 얕은 접시 모양의 견갑골 관절와로 구성된 관절로서, 운동 범위는 신체 관절 중 가장 넓은 반면에 안정성은 낮은 관절입니다. 따라서 안정성 유지에 연부조직, 즉 관절낭과 인대 및 회전근개 등이 큰 역할을 합니다. 견관절 탈구는 대부분의 스포츠에서 일어날 수 있는 매우 흔한 손상으로, 견관절 탈구 손상 중 전방 탈구가 약 95%를 차지하며, 대부분의 경우 상완골 두가 외회전 및 외전할 때 발생합니다.
견관절 전방 탈구는 대부분 간접 외상에 의하며, 견관절의 전하방 관절와 순과 관절낭의 파열, 관절와 연(glenoid rim) 골절 또는 회전근 개 손상에 의하여 발생합니다. 탈구된 상완골 두의 해부학적 위치에 따라 오구 돌기하(subcoracoid), 관절와하(subglenoid), 쇄골하(subclavicular), 흉과내(intrathoracic) 탈구 등으로 분류할 수 있습니다. 이 중 오구 돌기하(subcoracoid) 유형이 가장 빈번합니다. 환자는 환자는 통증 때문에 상지를 움직이려 하지 않고 환측 상지를 경도의 외전 및 외회전 상태에서 반대측 손으로 잡고 있는 경우가 흔하며, 내전과 내회전이 제한되어 있습니다. 또한 삼각근(deltoid) 전방 부분이 편평해지고, 상완골 두 밑 부분의 함몰, 견봉 돌출 등을 볼 수 있습니다. 액와 신경은 견관절 관절와 근처를 지나가므로 전방 탈구 시 흔하게 일시적 마비가 발생할 수 있으므로, 정복(술) 후 반드시 액와신경 손상 유무를 확인하여야 합니다. 견갑골 평면의 전후면, 측면, 액와면 상을 촬영하여 탈구의 방향, 동반골절 유무, 정복(술)을 방해하는 요소 등을 파악합니다. 급성 견관절 탈구의 경우 근육 경련이 적어 정복(술)에 어려움이 적으며, 혈관 신경 손상에 의한 장애를 줄일 수 있는 급성기에 가능한 빨리 정복(술)을 합니다. 정복(술)방법에는 단순 견인, 견인 및 대향 견인, Hippocrates 방법, Stimson 방법, Kocker 방법, Milch 방법 등 여러가지가 있습니다. 정복(술) 후에는 팔걸이를 이용한 고정을 수 주간 시행하는 것이 일반적이며, 이후에 회전근 개와 견갑골 주위 근육 등의 강화 운동을 시행하며 상지의 외전과 외회전을 요하는 스포츠 활동은 수개월 이후에 시작하게 됩니다. 최초 견관절 탈구 후 치료 방법에 대하여는 논란이 많습니다. 급성 견관절 전방 탈구의 가장 흔한 합병증은 불안정의 재발로 인한 견관절 재발성 탈구이므로 고위험군에서는 수술을 시행하는 경우도 있으나 아직까지 최초 견관절 탈구 환자는 보존적 치료 방법이 주류를 이루고 있습니다. 재발성 탈구의 중요한 위험 인자는 나이와 활동력인데 20세 이하의 활동적인 연령군에서는 33~90%까지 재발 빈도가 보고되고 있으며, 운동 선수나 군인들처럼 상지를 활발하게 움직이는 경우에는 보존적 치료가 실패하는 경우가 많습니다. 견관절 재발성 탈구의 신체 검진 방법으로는 상지의 외전 및 외회전, 신전 시가 빠질 것 같은 느낌을 호소하는 불안 검사(apprehension test), 이 때 상완골 두를 후방으로 누르면 불안감이 해소되는 재위치 검사(relocation test) 등을 이용하여 견관절 불안정성을 검사합니다. 재발성 견관절 전방 탈구의 수술적 치료법은 관절경을 이용하여 파열된 전방 관절와 순(Bankart 병변)을 봉합 나사못을 이용하여 관절와에 봉합하는 술식으로 수술 기술 및 기구의 발달로 좋은 임상적 결과를 얻고 있으나 수술 술기가 어려워 능숙하게 습득하는데 시간이 필요합니다.
상부 관절와 순의 후방부에서 시작하여 관절와 순에서 기시하는 상완 이두 장건을 포함하여 전방 관절와 절흔의 바로 전 부위까지 관절와 순이 파열되는 병변입니다. 교통 사고, 특히 후미 추돌 시 운전자에게서 발생하기도 하나, 주로 20~30대 젊은 연령층에서 어깨를 많이 사용하는 운동이나 헬스 기구 운동을 하다 많이 발생합니다. 환자들은 염발음, 동통 및 불안정감 등 다양한 증상을 보이나 질병 특유의 증상을 갖고 있지는 않으므로 세심한 과거력 청취는 매우 중요한데, 운동을 많이 하는 20~30대 남자가 주로 어깨 외전 및 외회전 시 악화되는 견관절 통증을 호소하면 SLAP 병변을 의심해 볼 수 있습니다. SLAP 병변은 재발성 견관절 탈구 등의 불안정성, 충돌 증후군 및 회전근개 파열 등과 감별해야 합니다. 신체 검진 역시 특이한 소견이 없고 다른 질환을 동반하는 경우가 흔해, 쉽게 진단하기 어렵습니다. 신체 검진은 정확도가 높은 특유의 검사가 없으므로 여러 검사 방법을 혼용하여 진단율을 높이는 것이 권장됩니다. 관절을 신전하고 팔을 굴곡 및 회외전한 상태에서 저항을 이기고 전방 거상 시 통증의 유무를 보는 Speed 검사, 축성 압박(axial loading)을 어깨 관절에 가하며 회전시킬 때 통증이나 기계적 마찰 유무를 보는 압박 회전 검사(Compression rotation test), 엄지손가락을 바닥으로 향하게 한 후 하방으로 가해지는 힘에 저항하게 하여 통증의 유무를 보는 O’Brien 검사를 통해 상부 관절와 순의 병변을 예상할 수 있습니다. SLAP 병변을 유발하는 손상 기전은 견관절의 굴곡, 외전 상태에서 압박력(compression)을 주었을 때 발생합니다. 상부 관절와 순의 상태와 이두 건이 부착 상태에 따라 SLAP 병변을 4가지로 분류하는데, 1형은 관절와 순 상부의 안쪽 경계에 마모나 섬유상 연축이 있는 경우이며, 2형은 임상적으로 가장 흔하며 상완 이두 건의 상부 관절와 결절의 부착부가 떨어지는 경우이며, 3형은 상부 관절와 순의 양동이 손잡이형 파열로 상완 이두 건 부착부의 전방에서 후방으로 확장되는 경우이며, 4형은 양동이 손잡이형 파열이 상완 이두 건까지 확장되며 건 부착부에서 분리되는 경우로 분류합니다. 신체 검진과 자기 공명 영상(MRI) 검사는 종종 명확하지 않는 경우가 있으므로 견인 손상을 입었거나 투구 위주의 운동을 하였던 과거력이 있는 환자가 충분한 비RI) 검사를 하였음에도 불구하고 증상이 계속된다면 SLAP 병변을 의심해 볼 만합니다. SLAP 병변의 초기 검사는 안정, 항염증제, 스트레칭 운동으로 근육의 불균형을 조절하는데 있습니다. 만약, 비수술적 치료에도 불구하고 환자가 상부 관절와 병변을 의심하게 하는 증상 및 자기 공명 영상(MRI) 소견이 있거나, 고질적인 관절 통증이 3개월 이상 계속된다면 수술의 적응증이 됩니다. 수술 방법은 SLAP 병변 분류에 따라 약간 차이가 있으며, 1형은 관절와 순의 마모 부분을 변연 절제하고, 2형은 상완 이두근과 상부 관절와 순을 안정화시키기 위해 봉합 나사못을 이용하여 부착시킵니다. 3형은 양동이 손잡이형으로 파열된 관절와 순을 제거하고, 4형은 피판 파열과 양동이 손잡이형 파열의 변연 절제 및 상완 이두건의 파열을 봉합 또는 건 고정술을 시행합니다.
상완 이두건은 장두건과 단두건, 두 개의 건으로 분리되어 서로 다른 부위에 부착되는데, 상완골 두를 지나 관절 내 관절와 상부로 부착하는 장두건이 주로 증상을 유발합니다. 견봉하 충돌 (impingement)이나 견관절 불안정성이 있을 때, 이차적으로 증상을 유발하는 경우가 많습니다. 환자는 주로 견관절 전방 부위의 통증을 호소하며, 팔을 10도 내전한 상태에서 이두건 구 부위의 압통 관찰이 용이한데, 대략 견봉 앞쪽 경계에서 약 3인치 하방에서 최대 압통을 보이며, 팔을 회전시키면 압통점도 따라 움직입니다. 주관절(팔꿈치 관절)을 완전 신전하고 견갑면에 대해 90도 외전 시 견관절 전방부에 통증이 느껴지는 Speed 검사, 주관절을 90도 굴곡 후 저항을 이기며 회외전시킬 때 통증이 느껴지는 Yergason 검사를 이용해 진단에 도움을 받기도 합니다. 단순 방사선 검사에서는 대부분 특별한 소견이 없는 경우가 많습니다. 초음파 검사는 상완 이두건 건초염 진단에 유용한데, 검사자에 따라 정확도가 차이가 발생할 수 있으므로 주의가 필요하며, 자기 공명 영상(MRI)은 관절 내의 장두건을 볼 수 있는 장점이 있습니다. 필요하다면 관절경을 이용하여 검사할 수도 있습니다. 이차적으로 발생하는 경우에는 원인 병변에 대한 치료에 주력하며, 통증이 심한 경우에는 진통 소염제가 도움이 되기도 합니다. 대부분 비수술적 치료에 증상이 호전되기 때문에 수술까지 필요한 경우는 드물지만, 상완 이두건 구 재건술, 장두건의 절단 및 고정술이 필요한 경우도 있습니다.
최근 생활 스포츠에 대한 관심의 증대와 더불어 증가하고 있는, 스포츠 손상 중 하나인 족관절 손상에 대한 이해가 증가하면서 치료 방법 또한 발전하고 있습니다.
염좌는 인대, 즉 뼈와 뼈를 연결하는 결합 조직의 파열을 의미합니다. 염좌는 낙상이나 충격에 의해 부적당한 자세에서 관절이 과도한 힘을 받을 경우 발생합니다. 대부분 내번(inversion) 손상 기전으로 인해 족관절 외측 인대가 손상됩니다. 내측 인대 염좌는 드물기는 하지만 골절과 동반되는 경우가 종종 있으며, 주로 외번(eversion) 손상 기전으로 발생합니다. 족관절 염좌가 흔히 발생하는 인대는 전방 거비 인대(anterior talofibular ligament)이지만, 인대의 손상이 더 심한 경우 종비 인대(calcaneofibular ligament) 손상도 발생합니다. 인대 손상 시 건이나 뼈에 손상이 있을 수 있으므로 주의 깊은 신체 검진이 요구되며, 손상 정도가 심하여 전방 거비 인대, 종비 인대, 후방 거비 인대 등의 손상이 있을 경우, 족관절의 탈구 및 골절이 동반되기도 합니다. 염좌는 인대 손상 정도에 따라 3단계로 분류됩니다. 1도 염좌는 외측 인대에 약간의 신전(stretch)이 있거나 부분 파열이 있는 경우로, 관절의 불안정성은 없고, 경도의 통증, 족관절 외측에 경한 부종이 있으며 급성기에는 관절에 경직으로 인해 보행이 어려울 수도 있습니다. 2도 염좌는 중등도의 인대 파열을 의미하며, 관절에 경도의 불안정성이 유발될 수 있으며, 중등도 또는 심한 통증이 있을 수 있습니다. 족관절에 부종 및 경직이 관찰되며 약간의 좌상(bruise)이 나타나기도 합니다. 3도 염좌는 인대의 완전한 파열을 의미하며, 관절의 심한 불안정성을 보이며, 심한 통증을 보이나, 이후 통증이 없기도 합니다. 부종 또한 심하며, 보통 광범위한 좌상이 관찰됩니다. 긴장은 근육이나 건, 즉 근육과 뼈를 연결하는 결합 조직이 비틀어지거나 견인된 경우를 의미합니다. 긴장의 징후로는 통증, 근 경련, 근력 소실 등이 있습니다. 신체 검진을 통해 손상 정도를 파악하고 동반 손상의 유무를 알아보는데 다음과 같은 사항에 대해 확인합니다. 첫째, 가장 아픈 부위에 대한 촉진을 시행합니다. 둘째, 환자의 최대 발목 운동 범위를 측정합니다. 족저 굴곡, 족배 굴곡, 내번, 외번 등의 능동적 및 수동적 운동 범위를 확인하며, 다치지 않은 건측의 운동 범위와도 비교합니다. 셋째, 하퇴를 잡은 상태에서 발목에 전방으로 힘을 가하는 전방 전위 검사를 이용하여 전방 이동 거리를 측정하고 건측과 비교하여 전방 불안정성을 확인합니다. 심한 긴장의 경우 적절한 치료를 시행하지 않으면 근육 기능의 심각한 장애가 발생할 수도 있습니다. 족관절 염좌의 치료는 응급 치료와 장기적인 관점에서의 재활 치료 및 근력 강화 운동으로 나눌 수 있습니다. 즉각적인 응급 치료는 가능한 신속히 RICE(Rest, Ice, Compression, Elevation) 요법을 통한 부종 및 통증의 감소를 목표로 합니다. 초기 통증기를 지나면, 가능한 빨리 족관절을 정상 상태로 회복시키기 위한 여러 가지 치료를 시행하게 됩니다. 발목 돌리기(ankle circle)와 같은 관절 운동을 통해 부종을 줄일 수 있을 뿐 아니라 발목 움직임을 조기에 시행할 수 있도록 하며, 종아리 근육이 발목 수상 후 수축되는 경우가 있어 제한적인 종아리 근육의 스트레치 운동이 관절 운동에 도움이 되기도 합니다. 소염 진통제 등을 처방하여 통증 및 부종 감소에 도움을 줄 수 있고, 초음파나 레이저 치료를 이용해 통증 및 염증을 줄이고 치유를 촉진시킬 수 있으며, 교차 마찰 마사지(cross friction massage)를 통해 치유를 증진하기도 합니다.
아킬레스 건은 하퇴부 근육(gastrocnemius, soleus musle)과 종골을 연결하는 족관절 후방의 큰 건으로서, 발을 지면에서 밀어낼 때 강력한 힘을 내는데 필요합니다. 아킬레스 건염은 조깅 및 마라톤을 포함한 달리기 주행 손상의 약 11%를 차지하며, 발생 원인은 일종의 과사용으로 운동 강도의 증가나 충분하지 못한 휴식 시간 등으로 생각됩니다. 아킬레스 건염의 원인을 최근에는 염증이라기보다는 정상 건 섬유의 퇴행성 변화로 분류하여 아킬레스 건병증(tendinopathy)이라고 하기도 합니다. 아킬레스 건염은 두 가지 유형으로 분류할 수 있는데, 수일 동안의 무리한 운동으로 발생하는 급성과 장기간 서서히 발생하는 만성이 있습니다. 급성 아킬레스 건염의 경우 운동 시작 시에 나타나서 어느 정도 운동 후에는 줄어들며, 휴식 시에는 없어지기도 합니다. 만성 아킬레스 건염의 경우는 급성 건염을 치료하지 않거나 충분한 휴식을 취하지 않는 경우에 나타나는데, 수 주 또는 수개월에 걸쳐 서서히 통증이 나타나고, 운동하는 시간 내내 증상의 변화가 없으며, 아침에 관절 강직이 나타나고 건 주위에 종괴가 보이기도 합니다. 아킬레스 건염의 치료는 휴식이 가장 중요하며, 그 외에 walking boot를 이용한 신발 교정, 아킬레스 건 스트레칭, 냉찜질, 초음파 치료, 전기 치료 등의 물리치료, 비스테로이드성 소염제 처방, 국소 스테로이드 주사 등을 고려할 수 있으나, 증상이 계속될 경우 후종골 점액낭이나 퇴행된 건 부위의 변연 절제술 등의 수술적 치료를 고려할 수도 있습니다.
반월상 연골판은 자연적으로 재생이 되지 않습니다. 연골판 파열 부위와 연령에 따라 봉합술 또는 절제술을 하여야 병변의 치유를 돕고 더 악화되는 것을 막을 수 있습니다. 최근에는 관절경으로 수술을 하므로 상처가 작고 회복도 빠릅니다. 프로 스포츠 선수들도 수술 후 다시 경기를 할 정도로 수술의 결과는 좋은 편입니다.
이런 증세가 처음 발생한 경우라면 3주간 팔걸이 등으로 고정을 하고 난 이후로 어깨 주변의 근력을 강화하는 운동을 합니다. 그런 이후에도 탈구가 반복되면 수술적 치료를 고려하는 것이 좋습니다. 탈구가 재발되는 경우는 나이에 따라 재발률이 다릅니다. 남자이며 젊고 스포츠를 즐기는 사람일수록 재발률이 높습니다. 환자의 증상과 자기 공명 영상(MRI) 등의 검사에서 보이는 관절 내 병변 유무를 보고 수술 여부를 결정합니다.
두 병변 모두 외상으로 인한 어깨의 전방 탈구가 반복될 경우, 탈구 후 정복(술)되면서 어깨 관절을 이루는 주위 구조물에 손상이 생긴 경우입니다. 방카트 병변(Bankart lesion)은 전방 관절와 순-인대 복합체의 파열을 의미하고, 힐삭스 병변(Hill-Sachs lesion)은 상완골 두 부분에 골 결손이 생긴 것을 말합니다. 젊고 활동력이 많은 사람이 외상성 탈구로 인하여 방카트나 힐삭스 병변이 동반될 경우에는 재발성 탈구의 원인이 되므로 수술이 필요한 경우가 많습니다.
정도에 따라 다르지만 고정을 하지 않고 발목이 계속 움직이면 손상 부위에 통증이 계속되고 부종이 증가하여 치료에 방해가 되므로, 부목 고정을 하는 것이 좋습니다. 초기에는 냉찜질을 하게 되면 혈관수축이 되어서 부종을 줄여주므로 온찜질보다는 냉찜질을 하는 것이 좋습니다.
