제왕절개술에 대한 가장 흔한 4가지 적응증은 선행 제왕절개술, 난산, 둔위, 태아곤란증으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의해 이루어지고 있습니다. 제왕절개술의 적응증을 자세히 살펴보면 다음과 같습니다.
복부절개의 방법으로는 배꼽밑 정중선 수직절개, 복부 반월형 횡절개가 있습니다.
복부의 정중선을 따라 피부의 배꼽 아래부터 치골의 상단까지 수직으로 절개합니다.
이 절개의 장점으로는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장시킬 수 있고, 여러 복부절개 방법 중 가장 빠른 방법으로 태아나 산모가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요하거나, 비만한 여성에게 유리합니다.
배꼽 아래의 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 하부횡곡선형으로 15-20cm가량절개합니다.
이 절개의 장점으로는 미용상으로 다른 절개방법보다 우수하지만, 수술후 상처 벌어짐이 생길 위험도가 다른 절개보다 높으며, 수술부위 노출이 수직절개보다는 좋지 않고, 반복 제왕절개술시, 다시 복부 반월형 횡절개를 시행하면 반흔때문에 시간이 더 많이 걸립니다.
그러나 복부 반월형 횡절개는 근래 미용에 대한 산모들의 관심이 높아지고, 다자녀 출산 여성이 감소하면서 복부 절개 방법으로 선호되고 있습니다.
자궁 절개의 방법은 자궁 하부의 횡 절개, 하부 수직절개, 고전적 종절개 3가지로 나누어 볼 수 있습니다.
자궁하부 횡절개는 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신시 자궁파열이 될 가능성이 적고, 장 또는 장간막이 유착되는 것이 적은 장점이 있습니다. 그러나 조산, 횡위 태아, 전치 태반, 산모가 비만한 경우에는 자궁하부의 횡 절개만으로는 태아의 만출이 어려워 자궁절개선의 중앙에서 상부로 “ㅗ”자 모양으로 절개(inverted T incision)를 추가적으로 시행하기도 합니다.
태아가 둔위이거나 횡위인 경우 하부 수직 절개가 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문에 좋은 방법이 될 수 있다. 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있기 때문이다. 이렇게 자궁체부까지 절개를 연장시킨 경우에는 다음 임신시 자궁파열의 가능성이 있으므로 반드시 수술 기록에 남기고, 환자 및 보호자에게도 설명을 자세히 해주어야 합니다.
제왕절개술의 경우 일반적으로 자궁하부의 횡절개를 시행하는데, 다음과 같은 적응증이 있을 경우 고전적 종절개를 시행할 수 있습니다.
자궁 절개 후 안으로 손을 넣어 태아의 머리와 임신부의 치골사이에서 손가락과 손바닥을 가지고 태아의 머리를 절개선 부위로 부드럽게 들어올리면서 인도합니다. 이후 적절한 견인과 기저부 압력을 가해 어깨를 분만하면 나머지 몸체도 쉽게 분만됩니다. 양수 및 그 내용물의 흡입을 최소화하기 위해 태아 머리 분만 후 혹은 전신이 분만된 후, 태아가 울기 전에 코와 입을 통해 흡입기로 이물질을 흡입시켜 주고, 탯줄을 임신부의 복부높이에서 이중으로 결찰하고 잘라줍니다. 이후 태아를 다른 사람에게 인계하여 필요한 시술을 시행하게 합니다.
자궁하부 수직절개를 하는 것이 유리할 수 있습니다. 자궁 안으로 손을 집어넣어 태아의 다리와 팔을 신속히 구별한 후 다리를 잡고 태아의 다리를 자궁 절개선 밖으로 끄집어냅니다. 이후 태아의 다리를 산모 머리 쪽으로 견인하여 뒤쪽 견갑을 분만 후 뒤따라 뒤쪽 팔을 꺼내고, 태아를 아래쪽으로 견인하여 앞쪽 어깨 및 팔을 분만후 태아의 머리를 만출시킵니다. 태아의 머리가 커서 자궁에 꽉 끼어 있다고 판단되면 즉시 자궁 절개부위를 확장시키게 됩니다.
대부분의 경우 손을 자궁 속으로 집어넣어 태반을 제거하지만 탯줄에 일정한 힘을 가하면서 자발적으로 분만될 수 있도록 하기도 합니다. 태반을 분만한 후에는 자궁 안을 살피고, 남아있는 막이나, 태지, 핏덩어리 등을 제거합니다. 자궁의 수축을 위해 옥시토신 등의 자궁수축제를 사용하고, 수술자가 자궁체부를 마사지하여 출혈 및 자궁무력증을 예방합니다.
자궁의 봉합은 자궁을 복강 밖으로 꺼내어 시행하거나 복강에 위치한 채로 시행합니다. 복강 밖으로 꺼내어 시행하는 것의 장점은 자궁이완을 빨리 알아차려서 자궁마사지가 용이하도록 할 수 있으며 절개선과 출혈 부위를 더 쉽게 볼 수 있어 봉합 및 지혈이 더 쉽고, 자궁부속기의 노출이 좋아서 난소의 병변 여부를 확인할 수 있다는 것입니다. 그러나 단점으로는 척추 마취 및 경막외 마취를 한 환자에서 자궁견인에 의한 불편감과 심한 구토가 야기될 수 있습니다.
자궁의 봉합은 자궁절개선의 각 바로 바깥부분에서 시작하여 반대쪽 절개 끝까지 봉합합니다. 봉합부위의 출혈 부위를 확인하고, 자궁수축을 확인하여, 필요한 경우 다시 한번 연속 봉합하거나, 출혈 부위를 부분적으로 재봉합합니다.
복벽 봉합에 앞서 복강내에 있는 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고, 양측 난소 및 난관을 확인합니다. 이후 복벽을 층마다 봉합합니다.
수술전 처치로 최소 수술전 8시간 전부터 금식이 필요하며, 수술전 검사로는 혈색소를 다시 한번 검사합니다. 혈색소 수치가 낮은 경우 응급 수혈을 대비해 혈액을 미리 준비하기도 합니다. 제왕절개술시 실혈량은 보통 1L 정도이나, 자궁수축정도, 태반부착부위, 자궁근종의 유무 등에 따라 매우 다양합니다. 분만과정 중의 갑작스러운 대량 실혈은 신속하고, 적절한 수혈 및 수액요법이 환자의 예후를 결정하는 중요한 요소이므로, 이에 대한 대비가 매우 중요합니다. 제왕절개술 시 정맥 수액요법을 실시할 경우, 수액은 링거액이나, 5% 포도당액이 쓰이며, 수술 중이나 수술 직후 1-2L의 전해질이 포함된 수액을 투여합니다.
제왕절개술시 발생할 수 있는 합병증으로는 자궁열상, 방광손상, 장손상, 감염 등이 있습니다. 자궁열상은 자궁하부 횡절개시 생길 수 있는데 이는 거대아나 두정위인 경우 그 빈도가 증가합니다. 방광손상은 빈번하지는 않으나, 복강 내로 들어갈 때 생길 수 있는데, 손상된 방광은 각 층별로 봉합을 한 후 4-7일간 요도관을 유지시켜 치료합니다. 장손상은 이전에 수술을 받았거나, 골반 혹은 복강내 염증이 있었던 경우에 장유착 형성으로 인해 장손상의 위험성이 증가하므로 주의를 요합니다. 수술 후 감염을 예방하기 위해 제왕절개술시 예방적 항생제 투여하는데 그럼에도 불구하고 제왕절개술후의 열성 이환율은 약 20%에 달합니다. 기타 합병증으로는 질식분만과 마찬가지로 자궁근육무력증, 태반유착 등의 합병증이 동반될 수 있습니다.
일단 산모가 깨어나고 출혈이 줄어들면서 혈압이 유지되고, 소변량이 시간당 30cc이상으로 유지되면 병실로 이동시킵니다. 이후 첫 4시간동안은 1시간마다 활력증후를 체크해야 하고, 이후로는 4시간 간격으로 체크합니다. 혈압, 맥박, 체온 이외에도 자궁의 수축정도, 소변량, 질출혈량도 같이 검사합니다.
환자가 통증을 심하게 호소할 경우, 모르핀(morphine), 메페리딘(mepheridine) 등의 진통제를 투여하기도 하며, 자가진통조절기를 이용하여 정맥으로 투여하면 더욱 효과적입니다.
요도관은 수술 후 12시간 후나 다음날 아침에 제거할 수 있습니다. 질식분만의 경우와 마찬가지로 요도관의 제거 후 방광의 과팽창없이 산모 스스로 배뇨할 수 있는지 확인합니다. 수술 후 8시간이후에는 음식물의 섭취가 가능하나, 수술시 유착이 심하거나, 무운동성 장폐색이 염려되는 경우에는 정맥으로 수액 및 전해질을 공급하며, 가스가 배출될 때까지 금식을 하기도 합니다. 장폐색이 심한 경우는 코위튜브를 이용하여 위를 갑압시키거나, 관장을 시행하기도 합니다.
수술 후 조기보행은 매우 중요합니다. 수술 다음날부터 보호자의 도움을 받더라도 일어나서 침상밖으로 나와 봐야 하며, 대부분의 경우 수술 2일째가 되면 혼자 보행할 수 있는데, 이러한 조기 보행은 정맥혈전증 및 폐색전증의 위험을 줄일 수 있습니다.
정상적 피부봉합은 수술 후 5일째 제거할 수 있으나, 비만한 산모 등 피부봉합의 분리가 염려되는 경우 수술 후 7-10일에 제거하기도 합니다. 산모가 복부비만으로 피하지방이 3cm이상인 경우, 피부봉합 분리와 감염의 위험도가 증가하므로 더욱 주의하여 수술 봉합부위를 관찰합니다.
수술 다음날에는 혈색소 수치를 검사합니다. 검사 결과, 수술 전보다 혈색소 수치가 많이 감소하였으면 복부를 진찰하여, 자궁 및 복막내 출혈 소견이 있는지를 살피는 등 혈색소 감소의 원인을 찾게 됩니다. 필요한 경우에는 수혈이 시행되기도 하며, 철분제재를 복용하기도 합니다.
수유는 수술 당일부터 시작할 수 있으며, 유방마사지를 시행해 유방울혈(젖몸살) 인한 통증과 열을 예방할 수 있습니다. 만약 산모가 모유 수유를 원하지 않으면 압박이 없는 유방띠를 사용함으로써 불편감을 최소화하고, 젓을 말릴 수 있습니다.합병증이 없는 경우 수술 후 4-5일째 퇴원이 가능하나, 첫 1주일동안은 산모의 활동정도는 많이 제한하여 자신에 대한 처치만 하도록 해야 하며, 신생아에 대한 처치는 다른 사람의 도움을 받는 것이 바람직합니다.수술 후 합병증을 발견하기 위한 산후 진찰은 분만 1주후에 시작되며, 이후 특이 증상이 있는 경우에는 의사선생님의 소견에 따라 반복적으로 외래 추적 관찰이 시행되기도 합니다.
수술 후 발생 가능한 합병증으로는 자궁내막염, 상처감염, 골반 혈전정맥염, 요로감염, 위장관계 합병증, 심부 정맥 혈전증 등이 있습니다.이 중 자궁내막염은 가장 흔한 수술 후 합병증으로 위험요인으로는 고령 산모, 낮은 사회경제적 수준, 긴 분만진통 시간 및 양막파수 기간, 융모양막염의 기왕력이 있으며, 이를 예방하기 위해 예방적 항생제를 사용합니다.
수술 후 발열이 있는 환자는 수술 상처를 진찰하여 상처부위의 압통, 충혈, 경화가 있거나, 고름분비물이 있을 때 상처감염을 진단합니다. 상처를 열어 분비물을 배액시키고, 균배양 검사를 실시한 후, 괴사조직을 제거하고, 항생제를 사용하며, 상처부위를 자주 소독합니다.
골반 혈전정맥염은 자궁내막염이나 상처감염이 있었던 환자에서 발생할 위험이 있습니다. 발열을 동반한 일측성 동통, 자궁 외측의 압통을 동반한 종괴가 촉지 될 경우 진단됩니다.
일반적으로 제왕절개술후 위장관계 합병증은 흔하지 않으나, 수술후 지속되는 오심, 구토, 복부팽만, 장음소실, 가스배출이 되지 않을 때는 장폐쇄증을 의심해야 합니다.한쪽 다리가 붓고 동통과 압통이 있을 때 심부정맥혈전증을 의심할 수 있으며, 이는 질식분만보다 제왕절개술 후 더 빈번합니다. 또한 빈맥, 빈호흡, 흉통, 발한 등의 소견을 보이는 경우 폐색전증을 의심할 수 있으며, 이는 매우 치명적인 질환으로 응급처치가 요구되나, 응급으로 확진할 수 있는 진단법이 확립되어 있지 않아 진단 및 치료에 어려움이 있습니다.
제왕절개 후 자연분만(VBAC) 시도시 생길 수 있는 자궁파열은 모체와 태아에 심각한 합병증을 야기할 수 있으므로 신중을 기해야 합니다.
임상적으로는 이전에 제왕자궁절개로 분만한 경우, 둘째 임신시 임신 중에는 아무 문제가 없으나 질식분만 시도시 분만진통 중에 자궁이 파열되는 경우가 아주 드물게 있으며 이중 일부는 자궁이 파열되어도 초기에 발견되지 않고 늦게 발견되는 경우 산모 및 태아에 심한 합병증을 초래할 수 있는 것이 해결안 된 문제입니다.
일반적으로는 전신 마취보다 부위 마취가 더 안전하다고 알려져 있으나, 마취방법은 산모 및 태아 상태에 따라 마취의에 의해 선택되므로, 어느 것이 더 좋다고 말할 수 없습니다.
전신마취는 빠른 마취 유도, 심혈관계의 안정성, 원활한 기도 유지 및 호흡 조절이 가능하여 저혈압 및 저혈량증 등 부위 마취가 금기인 경우 시행할 수 있는 장점이 있으나, 위 내용물의 폐 흡인이나 태아의 호흡 억제 위험이 있습니다.
부위마취는 산모가 의식이 있어 태아의 출생을 분만과 동시에 알 수 있고, 위내용물 폐흡인 및 기관 삽관시 부작용을 줄일 수 있으나, 산모의 불편감을 완전히 막을 수 없고, 저혈압, 두통 및 신경성 합병증을 초래할 수 있습니다.
