미숙아망막병증이란 망막혈관형성이 완성되기 이전에 출산된 미숙아에서 망막혈관 이상이 발생하는 질환군을 말합니다. 1950년대에는 과도한 산소투여가 원인이 될 수 있다고 하여 산소투여를 절제하여 발생률이 급격히 감소한 바 있으나, 1980년대부터 신생아 의학이 발전함에 따라 미숙아의 생존율이 높아져 왔고 미숙아망막병증의 발생률도 다시 증가하여 지금은 소아 실명의 주요 원인이 되고 있습니다. 아직까지 특별한 예방법은 없으며, 따라서 현재 개정된 선별검사 원칙(screening protocol)에 따라 검사를 하여 가능한 빨리 발견하고 적절한 치료를 하는 것이 중요합니다.
미숙아란 임신 후 37주 이전에 태어난 신생아로서, 출생시 체중에 따라 2,500g 미만을 저출생체중아(low birth weight infant), 1,250g 이하를 극저출생체중아(very low birth weight infant)라고 정의합니다.
정상적인 경우 망막의 혈관은 태생기 4개월경에 시신경유두부위로부터 시작되어 주변부로 점차 형성되어 가며 시세포 분화의 성숙과 연관되어 진행됩니다. 비측(鼻側, 코쪽) 망막은 태생기 8개월이면 망막혈관의 형성이 완성되고, 이측(耳側, 귀쪽) 망막은 태생기 10개월, 즉 출생할 즈음에 완성이 됩니다. 따라서 10개월 이전에 출생한 경우에는 이측 망막의 주변부, 또는 이측 및 비측 망막의 주변부까지 아직 혈관이 형성되지 않은 상태로 모체 밖으로 나와 외부환경에 노출되는 것이 미숙아망막병증 발생의 발생학적 기본 구조입니다.
미숙아망막병증은 모든 미숙아에서 발생하는 것은 아니지만, 어떤 경우에 발생하는지 발생기전에 대하여 정확히 알려진 것은 없습니다. 현재로서는 독성 물질이 혈관내피세포에 손상을 주고 이것이 정상적인 모세혈관 형성을 방해하는 것이 주 원인이라고 생각합니다. 이것이 진행하여 망막 혈관이 형성된 부위와 미처 형성되지 못한 경계에서 동정맥 지름길을 만들고, 결과적으로 동정맥 지름길 내의 세포들이 망막표면 위로 또는 유리체강 내로 자라 들어가서 증식성 막들이 형성하고, 이것들이 서로 수축하여 견인망막박리를 일으키는 것으로 생각됩니다.
과거에는 미숙아망막병증과 산소투여가 관련이 있다고 생각했으나, 산소독성은 미성숙된 망막혈관들에만 영향을 미치며 완전히 성숙된 혈관에는 아무런 영향이 없는 것으로 알려졌습니다. 출생 후 고농도의 산소투여로 망막조직의 산소농도가 갑자기 높아지면 망막혈관들은 수축하게 되고 미성숙된 주변망막혈관의 폐쇄가 일어나는 비가역적인 변화를 보입니다. 미숙아가 다시 외기로 호흡하게 되면 혈관 내 산소압이 낮아지고 상대적으로 저산소 상태가 되어 망막병증이 유발됩니다. 미숙아망막병증과 동맥산소분압이 관계가 없다는 보고도 있지만, 현재까지는 과도한 산소투여를 피하는 것이 좋다고 알려져 있습니다.그 외 비타민E 결핍, 광선치료, 반복되는 무호흡증, 패혈증, 수혈, 뇌실 내 출혈, 호흡곤란증후군, 동맥관개방 등 태아의 생후상태를 위협하는 요소들이 복합적으로 영향을 끼친다고 알려져 있습니다.한편 유전적 요인이 영향을 주는 부분도 있습니다. 미숙아망막병증의 발생시기를 볼 때 출생 후 연령은 미숙아마다 다르지만, 수태 후 연령은 출생 시 체중이나 재태기간의 차이와는 상관없이 매우 일정한 시기, 즉 수태 후 32~34주에 발생하기 시작합니다. 그리고 치료가 필요한 문턱(threshold)단계는 수태 후 36~40주에 도달함을 알 수 있습니다. 따라서 태내에서 혈관형성을 조절하는 유전 프로그램이 내재하며, 이것에 변화가 생겼을 때 일정한 시기에 각 개체마다 같은 변화가 나타난다고 생각됩니다. 그리고 출생 후의 주위환경 요인들은 이 질환의 발생보다는 병의 심한 정도에 이차적으로 영향을 주는 것으로 생각됩니다. 이러한 관점에서 분자생물학적 접근을 시도하여 유전자 돌연변이에 대해 새로이 연구를 하고 있습니다.산소투여 없이도 미숙아 또는 만삭아에서도 망막병증이 발생할 수 있어 청색심장질환, 무뇌증, 소뇌증 등에서도 망막병증이 발생하였다는 보고가 있습니다.출생시 체중이 적을수록, 임신주수가 짧을수록 치료를 필요로 하는 단계인 문턱 미숙아망막병증이 생길 위험이 높습니다.
발생빈도는 매우 다양하며 미숙아의 미숙한 정도에 따라서도 차이가 납니다. 약 25% 내외의 발생빈도를 보이나 시간이 경과하면서 저절로 퇴행하는 경우가 많고, 이 중 약 6% 정도만이 치료가 필요한 단계로 진행합니다. 출생 시 체중이 1,250g 미만, 재태기간이 27주 미만이면 미숙아망막병증 발생의 고위험군이라고 할 수 있지만, 신생아학의 발달로 극저출생체중아의 생존율이 과거에 비해서 월등히 좋아졌고, 앞으로도 계속 증가할 전망이므로 자연히 미숙아망막병증 고위험군의 발생도 증가할 가능성이 매우 높습니다. 따라서 1,500g 미만, 30주 미만 미숙아군을 고위험군으로 설정하는 것이 안전하다고 생각합니다.
증상을 호소할 수 없는 미숙아의 망막변화를 알기 위해서는 안저검사가 필수적입니다. 안저검사를 시행할 때는, 빛이 들어가면 동공이 수축되므로 이를 방지하고 주변부 망막까지 정확히 관찰하기 위해서 동공을 키우는 산동이 필수적이며, 이를 위해 보통 2.5% 페닐레프린과 1% 미드리아실을 5분 간격으로 3회 점안하고 30~45분 정도 기다린 후 시행하게 됩니다. 하지만 산동이 잘 되지 않는 경우에는 그 원인이 미숙아망막병증의 활동성을 의미하는 plus 신호 중의 하나인 동공경축(pupillary rigidity)에 인한 것인지 감별을 하는 것이 매우 중요합니다. 미숙아의 안저 검사는 성인과는 많이 다르며 만삭아에 비해서도 힘들기 때문에 이에 익숙한 안과의사가 도상검안경과 20D 혹은 28D렌즈를 사용하여 검사를 해야 합니다. 미숙아가 집중관리를 받고 있고 전신상태가 불안정한 경우에는 검사도중 중환자실 인력의 도움으로 환아의 전신상태 변화를 파악하면서 하는 것이 좋습니다.
미숙아의 정상적인 망막 소견은 혈관미형성부위가 황회색을 띠고 혈관형성 부위와의 경계가 명확하지 않게 보입니다. 미숙아망막병증의 변화가 생기면 경계 부위에 흰색의 선(demarcation line)이 보입니다. 더 진행하면 경계부위가 굵어지고 띠모양으로 보이며 망막 내에서의 동정맥 지름길이 보입니다(Ridge). 이러한 변화가 심해져 섬유혈관증식이 망막면을 벗어나 자라게 되고 망막외섬유혈관증식( Extraretinal Fibrovascular Proliferation, EFP) 주변 유리체 내로 견인이 되면 망막박리가 생기고 외견상 백색동공을 보입니다. 그리고 동정맥 지름길의 활동성이 강할수록 후극부 망막혈관이 변하여 동맥은 주행이 구불구불해지고, 정맥은 확장되어 나타납니다
망막혈관형성 부위가 시신경유두부위 근처에만 있는 경우에는, 보통 미숙아 망막증에서 볼 수 있는 단계별 진행과정 없이 매우 급속도로 망막박리까지 진행하므로 이를 rush형 미숙아망막병증, 또는 구역 I 미숙아망막병증이라 부르는데, 치료방침이 일반 미숙아망막병증과 다르고 예후가 훨씬 나쁩니다.
출생시 체중이 1,500g 미만이거나 임신주수가 28주 미만(그러나 출생 체중이 1,500g 이상 2,000g 미만이라 하더라도 불안정한 임상경과를 보이는 경우는 포함)인 미숙아들은 반드시 선별검사를 받아야 합니다. 검사는 미숙아의 안저검사에 익숙한 안과의사가 해야 하며, 수태 후 31주, 출생 후 4주 이내에는 99%의 미숙아에서 나쁜 예후의 변화는 생기지 않으므로 첫 선별검사는 출생 후 4~6주(수태 후 31~33주)에는 꼭 시행해야 합니다. 첫 선별검사 후 추적검사는 병변의 유무 또는 정도에 따라 1~3주 간격으로 시행하며, 더 자주 할 수도 있습니다. 문턱 (thresthold)에 도달한 경우에는 72시간 이내에 치료를 시행하여야 합니다. 따라서 검사대상을 2,000g 미만, 또는 30주 미만으로 넓혀 시행하는 것이 적당합니다. 그리고 수태 후 45주까지 문턱 전(prethreshold) 이상의 망막변화가 없거나 미숙아망막병증의 변화가 없이 이측 망막까지 혈관형성이 완전히 진행한 경우, 또는 망막혈관 형성이 완성된 경우에는 미숙아망막병증으로 인한 실명의 위험이 큽니다. 미숙아는 전신 상태가 좋지 않아 호흡기를 달고 있거나 서맥, 무호흡이 자주 나타나서 검사를 충분히 진행하기 어렵지만, 반드시 검사를 생략해서는 안 됩니다. 미숙아에서 산동제에 의한 동공 확대가 어려운 경우가 있으나 미숙아망막병증 변화로 인한 plus 신호가 있을 때에도 똑같이 산동의 효과가 떨어져 나타납니다. 따라서 이 경우에는 시신경유두 부위근처를 포함한 후극부 망막혈관의 확장, 사행 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 만일 plus 신호가 없다면 이 눈은 지금 현재 미숙아망막병증 변화가 없거나, 있더라도 극히 초기 변화이고 진행속도가 빠르지는 않을 것으로 예상할 수 있고 추후 계속 검사계획을 세우고 환아의 전신상태가 호전되면 좀 더 정확한 검사를 시행하면 됩니다. 그러나 plus 신호가 있다면 이 눈은 미숙아망막병증 변화가 심하게 있거나 급속하게 진행하여 망막박리를 일으킬 가능성이 있으므로 이를 알고 적절히 대처해야 합니다.
미숙아망막병증은 자연 퇴행을 많이 하므로, 치료가 필요한 경우는 일부분에 국한됩니다. 현재까지는 망막병증이 생기지 않게 하는 예방법이 없기 때문에 정확한 검사와 적절한 치료가 매우 중요합니다. 치료시기는 CRYO-ROP연구에서 제시한 문턱에서 즉시 치료를 고려해야 하며, 최근에는 치료시기를 조금 앞당겨 문턱 전 단계의 고위험군에서 치료할 것을 제시하였습니다.
치료하지 않았을 때와 비교하면 냉동치료가 좋지 않은 결과를 절반으로 줄여주는 것으로 그 효과가 입증되어 있으며, 레이저 치료는 냉동치료의 효과와 같거나 더 좋은 것으로 알려져 있습니다. 냉동치료를 위해서는 전신마취가 필요한 경우가 많기 때문에 미숙아의 전신상태에 따라 불가능한 경우도 있습니다. 그러나 레이저치료는 도상검안경레이저 장비의 개발로 냉동치료보다 간편하며 전신마취 없이 시행할 수 있어서 근래에는 레이저 치료를 더 선호하는 경향이 있습니다. 최근에는 경공막 다이오드 레이저 치료도 개발되었습니다. 냉동치료는 혈관 미형성 부위를 크기가 작은 백내장 프로우브를 사용하여 냉각시키는 치료입니다. 미숙아의 눈은 안구 외벽이 얇으므로 대략 2~3초 정도면 냉동응고반이 생깁니다. 냉동응고의 횟수는 혈관 미형성 부위의 범위가 넓을수록 많아집니다. 레이저 치료장비는 운반이 용이하여 수술실, 신생아중환자실(NICU), 외래 등 어디에서나 치료가 가능하고 기존의 전기 공급선으로도 작동이 가능합니다. 레이저 치료 시에는 가능한 한 전신적으로 진정제 또는 마취제는 투여하지 않으며 심박동감시 모니터를 달고 미숙아의 상태를 치료자가 직접 감시하거나, 간호 인력의 도움으로 감시하면서 시행하는 것이 안전합니다. 1회 치료로 모두 응고하기도 하나 응고 범위가 넓거나 미숙아의 전신상태가 불안정할 때에는 2~4회로 나누어 시행하기도 합니다. 치료 후 반응에 대한 가장 중요한 소견은 plus 신호의 소실 또는 감소가 있는지 여부인데, 이는 치료효과가 있음을 기대할 수 있는 가장 초기 신호입니다. 그 후 차차 망막외섬유혈관증식의 감소가 동반됩니다. 그러나 plus 신호가 계속 존재하거나 망막외섬유혈관증식의 소멸이 없이 계속 진행한다면 치료가 부족하거나 불완전함을 뜻합니다. 이때에는 혈관 미형성 부위의 치료 정도를 다시 살펴보아 치료가 생략된 부위나 치료 응고반의 사이사이에 추가치료를 합니다.
치료 후 발생할 수 있는 합병증을 보면, 냉동치료의 경우에는 전신마취로 인하여 생길 수 있는 합병증인 마취 후 무호흡, 서맥 이외에 결막부종, 결막열상, 유리체출혈, 결막반흔 등이 있으며, 레이저 치료의 경우에는 냉동치료보다는 합병증이 적으나 레이저 응고가 과도하게 되어 브루크막파열, 유리체출혈, 망막하출혈 등이 생길 수 있고 그 외 수정체 혼탁, 각막화상 등도 생길 수 있습니다. 문턱에 해당하는 급성기 미숙아망막병증의 단계를 넘어선 경우에는 망막박리에 대한 처치가 필요합니다. 부분 망막박리일 때에는 대부분 견인성 박리이므로 공막돌륭두르기(Scleral buckle encircling) 수술을 시행합니다. 공막두르기 후 망막이 다시 잘 유착되고 망막병증의 상태가 안정되면 수 개월 내로 공막누름조각을 제거하거나 절단하여 안구성장을 방해하지 않도록 하는 것이 필요합니다. 망막박리가 심해져 더욱 진행된 경우에는 유리체 수술을 통해 수정체적출술과 수정체후섬유막 제거, 판분리 등을 시행하여 망막의 유착을 시도합니다. 이때에 망막하액을 배출하지 않아도 망막견인이 완전히 풀리면 망막은 가라앉습니다. 수술 도중 망막열공이 생기거나 유리체출혈이 심하면 결과가 나빠지므로 유의하여야 합니다.
냉동치료는 망막주름이 황반부를 침범하거나 후극부 망막 박리, 후수정체섬유막 증식리, 후극부가 가려지는 좋지 않은 결과가 발생할 위험을 절반으로 줄이는 효과가 있으며, 3.5세, 5.5세 때의 추적관찰에서 장기간 효과도 있음이 밝혀졌습니다.
레이저 치료는 냉동치료의 효과와 같거나 더 좋다고 알려져 있으며, 특히 냉동치료술에 비해 몇 가지 장점을 가지고 있습니다. 간편성, 이동성을 갖고 있어 편리할 뿐만 아니라 구역 I 미숙아망막병증 또는 후부미숙아망막병증인 경우에 치료하기가 더 용이합니다. 근래에는 구역 I 미숙아망막병증인 경우에는 문턱까지 기다리지 말고 plus 신호가 생기면 바로 치료해야 한다는 주장도 있습니다. 미숙아망막병증에서 치료를 했거나 또는 치료 없이 자연적으로 퇴행하면 망막에 반흔성 변화를 남길 수 있습니다. 이 경우 근시의 발생률과 고도근시의 비율이 정상 미숙아 또는 정상 만삭아 보다 높습니다. 따라서 경과 관찰시에는 이러한 점을 고려하여 검사하고, 이와 함께 양쪽 굴절의 차이가 있는 부등시, 약시, 사시의 발생 유무를 정기적으로 관찰하여야 합니다. 망막박리가 지속된 미숙아망막병증 눈의 약 30%에서는 이차 녹내장이 발생하는데, 이는 수정체, 홍채 면이 앞쪽으로 밀리면서 생기는 앞방각의 폐쇄에 의한 것입니다. 앞방 깊이가 얕아지거나 소실되면서 각막혼탁, 소눈증, 안구 위축을 일으킬 수 있으므로 수정체적출술이 필요합니다. 일단 미숙아망막병증이 퇴행했거나 치료 후 망막이 유착된 상태에서 드물지만 합병증으로 수개월에서 수년 후 망막박리가 발생할 수 있습니다. 이 경우 망막열공이 생겨 발생하는 열공망막박리가 있을 수 있고, 견인 위에서 설명한 바와 같이 급성기 미숙아망막병증은 적절한 검사에 의해 문턱 시기에 치료를 실시함으로써 해부학적, 기능적으로 정상적인 결과를 기대할 수 있습니다. 그러나 검사가 생략되었거나 치료 후에도 계속 진행하여 망막박리로 진행될 경우 공막두르기, 유리체 수술 등을 하게 되지만 후극부 망막이 유착되는 해부학적 성공률은 40~60%, 시력의 획득을 기대하는 기능적 성공률은 20~40%로 매우 좋지 않습니다. 따라서 선별검사가 무엇보다 중요하며, 특히 구역 I 미숙아망막병증의 경우에는 기존의 문턱 시기보다 빨리 치료를 함으로써 지금보다 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 그리고 장기적으로는 여러 가지 발생할 수 있는 합병증들을 감안하여 1년에 1회 이상의 검사가 필요합니다.
산소호흡치료 여부 하나만으로는 안과검진의 필요성을 단언하기 어렵습니다. 산소치료 자체가 미숙아망막병증의 발생의 원인은 아니며, 출생 시 몸무게와 재태기간 및 미숙아의 전신상태가 더 중요한 인자가 됩니다. 수태 후 31주, 출생 후 4주 이내에는 99%의 미숙아에서 나쁜 예후의 변화가 생기지 않으므로, 그 이후에 재태기간이 30주 미만, 또는 출생 시 몸무게 2,000g미만의 미숙아에게 안과검진을 받을 것을 권장하며, 또한 여러 가지 질환이 동반되어 전신상태가 좋지 않았던 경우에도 선별검사를 권장합니다.
수태 후 45주까지 문턱 전 이상의 망막변화가 없거나 미숙아망막병증의 변화 없이 구역 III까지 혈관형성이 진행한 경우 또는 망막혈관 형성이 완성된 경우에는 미숙아망막병증으로 인한 실명의 위험은 없다고 보아도 됩니다. 하지만 미숙아들은 만삭아보다 근시, 사시, 약시, 부등시 등의 빈도가 높으므로 부모와의 눈맞춤이나 양안의 위치 등에 대하여 주의 깊은 관찰이 필요하며, 이상이 없는 경우에도 만 3세경에는 반드시 시력검사를 해 볼 것을 권장합니다.
