쯔쯔가무시병은 진드기티푸스, 덤불티푸스, 초원열, 잡목열 등으로 불리는 발열성 질환의 일종으로 Orientia tsutsugamushi에 의해 감염된 털진드기의 유충이 사람을 물 때 그 미생물이 인체 내로 들어가 혈액과 림프(액)을 통해 전신에 퍼져 발열과 혈관염을 유발하는 감염질환입니다.
리케차 (Rickettsiae) 과는 필수적으로 세포내 기생을 하는 미생물로, 세균보다 약간 작고 막대 모양 또는 알 모양의다양한 형태를 가집니다. 리케차 과가 일으키는 리케차 감염증에는 여러 종류가 있는데 쯔쯔가무시병은 이러한 리케차 감염증중의 하나라고 하겠습니다.
리케차 감염증을 일으키는 미생물의 주된 병리소견은 혈관염입니다. 이 감염증은 설치류에 기생하는 절지동물(이, 벼룩, 진드기)에 의해 전파되며, 사람은 우연한 숙주로 절지동물이 피부를 물어 발생합니다. 주된 증상으로는 발열, 두통, 발진이 있으며, 한번 감염되면 평생 면역을 갖지만 항원성이 다양한 쯔쯔가무시병의 경우 다시 걸릴 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
쯔쯔가무시병의 매개체인 털진드기는 알→유충→번데기→성충의 네 단계 중 알에서 부화된 유충이 번데기로 변하는 과정 중 사람을 만나면 사람이 호흡하는 냄새를 인지하여 피부에 달라붙어 흡혈할 준비를 합니다. 사람의 경우 팔, 다리, 머리, 목 등의 노출 부위, 또는 습기가 많은 사타구니, 목덜미, 겨드랑이, 엉덩이 부위를 물려 유충이 체액을 흡인하면 이 때 진드기 유충에 있던 O. tsutsugamushi가 인체 내로 들어가 병을 일으킵니다.
쯔쯔가무시병은 우리나라의 경우 전국에 걸쳐 발생하고 있습니다. 이는 잡목에 서식하는 털진드기가 우리나라에 많기 때문입니다. 특히 털진드기의 수가 증가하기 시작하는 9월부터 질병이 발생하기 시작하고 11월에 절정을 이루다가 12월부터는 감소하기 시작하는데, 이 시기에 벌초를 하거나 밤을 따는 등의 다양한 이유로 산에 갔다가 털진드기에 물려 감염되는 경우가 흔합니다.
쯔쯔가무시병의 잠복기는 일반적으로 1~3주로 알려져 있습니다. 감염된 털진드기의 유충에 물린 뒤 1~3주 후에 갑자기 시작되는 오한, 발열, 두통이 초기 증상이며 이어서 기침, 구토, 근육통, 복통 및 인후염이 동반되며 발진과 가피가 나타납니다.
발병 3-7일에 몸통에서 시작하여 상, 하지로 퍼지는 간지럽지 않은 홍반성 구진성 발진이 나타납니다. 발진은 직경 3~5mm의 홍반성 반점으로 각 반점은 경계가 비교적 명확하며, 다른 반점과 서로 구분되고 반점들이 합쳐지는 경향은 없습니다. 쯔쯔가무시병에 걸린 발진 부위를 눌러보면 붉은 색이 쉽게 없어지므로 자반 같은 출혈성 병변과 구별됩니다. 발진은 손바닥과 발바닥을 제외한 상, 하지와 체간에 주로 발생하고, 발진 발생 1-2주일 정도에 소실됩니다.
진드기에 물린 부위에 직경 5-20mm 가량의 가피가 형성되는데 이는 쯔쯔가무시병 진단에 있어서 임상적으로 가장 중요한 소견입니다. 털 진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮이게 되고 가피 주위에는 붉은색의 홍반으로 둘러싸여 있으며 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성됩니다. 가피는 우리나라 쯔쯔가무시병 환자의 약 50-93%에서 관찰되며 가피가 주로 확인되는 부위는 주로 팬티 속, 겨드랑이, 오금 등 피부가 겹치고 습한 부위에 자주 생깁니다. 배꼽, 귓바퀴 뒤, 항문 주위, 머릿속 등 찾기 어려운 곳에 숨어있는 가피도 있어 철저한 신체검사가 필요합니다.
이러한 가피는 신체의 후면보다는 전면부위에서 많이 발견되고, 남녀 간에도 다소 차이를 보입니다. 남자의 경우에는 주로 배꼽 하방 전후 30cm 이내의 부위에서 확인되며, 여자의 경우에는 배꼽상방 전 흉부, 배꼽하방 전후 30cm 이내 부위 등의 순으로 확인됩니다.
이러한 가피는 비슷한 임상양상을 가진 가을철 열성질환인 신증후출혈열, 렙토스피라병과 비교하여 발병 초기 쯔쯔가무시병을 진단하는데 결정적인 도움을 줍니다.
발열은 첫째 주 동안 40도에 가까운 고열, 두통과 결막충혈이 흔히 동반되며, 이러한 고열, 두통, 결막충혈, 발진은 신증후출혈열, 렙토스피라병 등에서도 나타날 수 있는 공통적인 증상으로 원인질환을 감별하는데 도움이 되지는 못합니다.
쯔쯔가무시병에 걸린 환자들이 가장 많이 호소하는 증상은 발열과 오한, 두통, 근육통, 전신쇠약감 등으로 이것은 거의 모든 환자들에서 나타나며, 그 외 관절통, 인후통, 기침, 오심과 구토, 복통, 가슴답답함, 의식변화, 전신 경련 등이 있습니다.
신체검사 소견으로는 피부 발진이 대부분의 환자에서 나타나며, 가피, 림프절 종대, 폐 악설음, 결막충혈, 빈맥, 간종대, 늑골척추각 압통, 얼굴 또는 전신의 부종 등이 있습니다.
치료를 하지 않더라도 2주 이상 고열이 지속되다가 서서히 회복되는 것으로 알려져 있지만, 적절히 치료 받지 않는 경우 일부 환자에서 패혈성 쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하 등의 합병증으로 사망하는 경우도 있습니다.
쯔쯔가무시병의 검사실 소견으로 가장 특징적인 것은 간 기능 이상인데, 흔히 간수치라 표현되는 AST (aspartate aminotransferase), ALT(alanine aminotransferase)의 상승과 LDH (lactatedehydrogenase), ALP (alkaline phosphatase) 상승, 저알부민혈증 등이 있습니다.
혈액학적 이상 소견으로는 백혈구 증가 또는 감소, 혈소판 감소, 빈혈 등이 있습니다. 이외 염증을 나타내는 지표인 CRP (C-reactive protein)도 대부분의 환자에서 증가합니다. 소변검사 이상으로는 단백뇨가 가장 많으며, 혈뇨도 자주 보입니다. 호흡기계통으로는 단순흉부 x-ray 상 간질성 폐렴 및 급성 호흡부전 증후군이 있으며, 심장에는 심근염, 1도 방실차단 등이 발생할 수 있습니다.
일반적으로 쯔쯔가무시병은 대부분 가을철에 발생하며, 야외 활동력과 함께 가피와 발진 등 특징적인 소견을 보여 임상적으로 진단할 수 있습니다. 그러나 실제로 쯔쯔가무시병 환자에서 발진이나 가피가 동반되지 않은 경우도 종종 발생하므로 임상증상만으로 쯔쯔가무시병을 진단하기 어려운 경우도 많아, 혈청학적 진단 방법, 유전자 검출법이나 배양법으로 확진합니다.
환자의 혈액을 이용하여 간접면역형광검사법, 피동 혈구 응집법, 효소면역측정법등이 사용됩니다. 이러한 항체를 검출하는 혈청검사는 발병 1, 2주 이후에 항체가 형성되는 경우가 많으므로, 진단은 대개 유행 계절, 역학적 특성과 특징적인 임상 증상 등으로 확진합니다. 확진이 되면 치료를 시작하며, 실제로 혈청검사는 치료 종료 후 진단을 확인하는데 이용되므로 임상적 유용성이 낮습니다.
환자의 혈액에 존재하는 O. tsutsugamushi 균을 세포배양을 이용하여 분리하거나 쥐를 이용하여 분리할 수 있으나 진단에 수주가 걸리고 민감도 또한 46.7% 로 비교적 낮습니다. 이는 진단목적이 아니라 균을 분리하기 위하여 많이 사용됩니다.
쯔쯔가무시병의 특징적 병리소견은 림프조직구성 혈관염입니다. 조기 감염 시 혈관내피세포에 손상을 주며, 이것은 광범위한 혈관 장애를 일으킵니다. 혈관내피세포의 손상은 혈관의 연속성을 파괴시켜 혈장과 혈장 단백이 누출 및 육안적, 현미경학적 출혈을 일으킵니다. 그래서 가피의 조직검사 소견을 보면 혈관염으로 둘러싸인 피부 괴사와 혈관 주위의 림프구, 대식세포가 관찰됩니다.
말라리아나 장티푸스, 렙토스피라병, 신증후 출혈열, 뎅기열 등은 쯔쯔가무시병과 유사한 증상을 나타낼 수 있습니다. 또한 쯔쯔가무시병은 다른 리케차 종들이 일으키는 질병과 비슷한 증상을 보이므로 감별진단이 필요합니다.
쯔쯔가무시병의 치료는 독시싸이클린(doxycycline)이 선택약제입니다. 용량은 100mg을 하루 2번 투여하며, 처음에 부하 용량이 필요하면 200mg을 한 번 투여하고 100mg씩 투여하기도 합니다.
치료 기간은 중증이 아닐 때는 3일 치료가 권장되기도 하나 치료 기간이 짧을 경우 재발하는 경우도 있어 일반적으로 5-7일 치료가 권장됩니다. 약제는 뇌수막염 등 합병증발생 시 증상 회복 시까지 투여할 수 있으나 아직까지 확실히 정해진 바는 없습니다. 치료 효과가 빨라 항생제를 투여하면 보통 48시간 이내에 해열이 됩니다. 적절한 항생제 투여 후에도 고열이 지속된다면 말라리아나 뎅기열 등의 다른 원인을 고려해 보아야 합니다.
독시싸이클린(doxycycline) 3일 요법이 테트라싸이클린(tetracycline) 7일 요법과 비슷한 치료를 보였고 재발이 없었다고 보고되었으며, 아지쓰로마이신(azythromycin) 500mg 단회 투여가 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 7일 요법과 동등한 효과를 보임이, 텔리쓰로마이신(telithromycin) 800 mg 5일 요법과 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 5일 요법이 효과가 동등하며 재발이 없음이 보고된 바 있습니다.
임신 1기와 2기 및 소아에서는 아지쓰로마이신(azythromycin) 투여가 적절하리라 생각되나 아지쓰로마이신(azythromycin) 투여 후 치료 실패나 재발에 대한 보고가 있어 이 경우 텔리쓰로마이신(telithromycin)이나 리팜핀(rifampin) 등의 치료제를 고려해 볼 수 있지만, 태아에서의 안전성이 확인되지 않아 주의를 요합니다.
태국 북부 지역에서 독시싸이클린(doxycycline)과 chloramphenicol에 내성을 보이는 O. tsutsugamushi 균이 분리되었고, 약제 내성균에 감염된 환자는 해열 및 임상 호전에 걸리는 시간이 기존의 환자들에 비해 유의하게 길었음이 보고되었습니다. 독시싸이클린(doxycycline)에 내성을 보이는 환자가 많은 지역이라면 리팜핀(rifampin) 900mg을 7일간 사용하는 방법이 추천되는데 이 방법은 독시싸이클린(doxycycline)에 비해 해열되는 시간이 짧고, 재발도 없는 것으로 보고되었습니다. 그러나 결핵 환자가 많은 우리나라에서 리팜핀(rifampin)을 일차 치료제로 쓸 경우 약제 내성 결핵이 증가할 수 있으므로 이 약제 사용은 신중하게 결정해야 하며, 사용하기 전에 활동성 결핵이 없다는 것을 확인하는 것이 중요합니다. 한편 독시싸이클린(doxycycline)과 리팜핀(rifampin)을 같이 사용한 경우 오히려 효과가 줄어들기 때문에 두 약제를 병용하여 사용하지 않아야 합니다. 그 밖에 사용할 수 있는 대체 약제로 아지쓰로마이신(azythromycin), 클라리쓰로마이신(clarithromycin) 같은 마크로라이드(macrolide) 항생제 및 텔리쓰로마이신(텔리쓰로마이신(telithromycin)) 을 고려할 수 있습니다.
항균제 이외에도 중증의 쯔쯔가무시병을 치료하는 데는 각 장기 부전에 따라 인공호흡기 사용이나 혈액투석 등의 지지 요법이 필요한 경우가 많습니다.
진드기에 물리지 않는 것이 쯔쯔가무시병을 예방하는 최선의 방법이므로 진드기와 접촉을 피하기 위해 풀밭에 앉거나 누워서는 안되며, 빨래 등을 풀밭에 널지 말아야 합니다. 유행기에 관목 숲이나 유행지역에 가는 것을 피해야 하고, 이것이 불가피할 경우 진드기가 접근하는 것을 막을 수 있는 화학약품 (permethrin이나 benzylbenzoate)을 의복이나 모포에 스며들게 하거나, 노출된 피부에 진드기 기피제를 바릅니다. 그리고 잔류성 살충제를 진드기 만연 지역에 살포하거나 노출이 예상되는 경우 야외 활동 전 긴소매 옷과 바지를 착용하며, 야외 활동 후 옷 세탁과 샤워를 하는 것이 예방에 중요합니다.
단기간 쯔쯔가무시병 발병 위험지역에 노출되는 경우 예방적 화학요법으로 주 1회의 독시싸이클린(doxycycline) 200mg 투여하는 것이 감염 예방에 효과가 있습니다.
환자의 격리는 필요 없고, 유행지에서는 야영지, 광산 시설, 주거지 등의 주변지역에 린덴, 딜드렌, 클로르단 등을 뿌려 진드기를 제거합니다. 환자가 발생한 지역에서는 발열성 발진 환자가 있는지 주의를 기울이고 조기진단 및 치료 시스템을 구축하도록 합니다. 아직 쯔쯔가무시병의 여러 혈청형에 모두 효과적인 백신은 없는 상태입니다.
흔히 알려진 질환으로 쯔쯔가무시병, 렙토스피라증, 신증후군출혈열 등이 있습니다.
쯔쯔가무시증은 리케치아의 일종인 Orientia tsutsugamushi에 의해서 발생하는 전염병으로 감염된 털진드기의 유충에 물려서 감염됩니다.
농촌에 거주하는 사람들 즉, 논일이나 밭일을 하는 사람들에게 발병하기 쉽습니다.
발열, 두통, 피부발진, 기침, 구토, 근육통, 복통 등이 발생하고, 발병 3-7일에 몸통에서 시작하여 상, 하지로 퍼지는 소양증을 동반하지 않은 홍반성 구진성 발진이 나타나며, 진드기에 물린 부위에 직경 5-20mm 가량의 가피가 형성됩니다. 털진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮이게 되며 가피 주위에는 붉은색의 홍반으로 둘러싸여 있게 되며, 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성됩니다. 일부 환자에서는 폐렴, 위궤양, 뇌수막염, 신부전, 패혈성 쇼크 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.
쯔쯔가무시병으로 회복된 환자는 재감염 시 저항력을 나타내어 감염될 확률이 적으나, 다른 혈청형 균에 감염 되었을 때 방어력이 낮은 것으로 보고되어 있습니다.리케차 감염증은 한번 감염되면 평생 면역을 가져 다시 감염되지 않으나 쯔쯔가무시병의 경우 항원성이 다양하여 한번 감염되더라도 다시 감염될 수 있으며 아직까지는 백신으로 예방할 수 없습니다.
