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  1. 2012.12.20 폐색전증
  2. 2012.11.12 태변 흡입 증후군
  3. 2012.11.09 폐부종
  4. 2012.10.26 만성기관지염
  5. 2012.09.12 입냄새
  6. 2012.09.07 결핵
  7. 2012.09.04 만성폐쇄성폐질환
  8. 2012.09.03 심폐소생술
2012. 12. 20. 09:38

폐색전증 질병정보2012. 12. 20. 09:38

폐는 몸에 필요한 가스 교환을 하는 것이 주된 기능입니다. 이를 위하여 폐에는 우심실로부터 나오는 폐동맥이 폐 전체에 걸쳐 분지되어 있으며, 이후 모세혈관을 지나 가스 교환을 하고 난 후 폐정맥을 통해 좌심방으로 들어가게 됩니다. 이 때, 다리에 위치한 깊은 부위의 정맥(심부 정맥)에 혈전(혈관 안에서 혈액이 부분적으로 응고된 것)이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 거쳐 폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐색전증이라 합니다. 색전이라는 용어는 혈전이 혈관을 타고 이동하여 체내의 다른 혈관을 막아 일으키는 병적인 상태를 말합니다.
폐색전증은 병의 원인이 비교적 잘 알려져 있고 진단법과 치료법 또한 급속히 발달하고 있음에도 여전히 임상적으로 매우 중요하고 까다로운 질환입니다. 폐색전증은 증상이 비특이적이기 때문에 진단을 쉽게 하지 못하는 경우도 많은데, 외국의 한 연구에 따르면 부검을 시행한 폐색전증 환자의 2/3 정도는 의사가 정확한 진단을 내리지 못했습니다. 반대로 임상적으로 폐색전증이 의심되는 환자들 중에서 1/4 정도만이 실제로 폐색전증이 있었다고 합니다. 불행하게도 이런 진단의 어려움 때문에 환자들이 큰 위험에 직면하기도 합니다. 중환자들의 경우 폐색전증의 여러 위험인자를 가지고 있지만, 통상적으로 시행하는 검사나 치료조차 시행하기 어려울 만큼 상태가 좋지 않은 경우가 많습니다. 폐색전증은 발생률 및 사망률도 높아 미국의 경우 매년 60만 명 이상이 발병하고 20만 명 이상이 사망하는 것으로 알려져 있습니다. 국내에서는 정확한 통계가 나와 있지 않아 객관적인 자료를 제시하기는 어렵지만 미국에 비해서는 현저히 그 발생빈도가 낮을 것이라는 것이 일반적인 추론입니다. 그러나 이런 추론은 아직까지 사망원인에 관한 정확한 진단이 부족한 때문이지 실제 폐동맥 색전증의 발생률은 생각보다 상당히 높을 것이라는 견해도 많은 실정입니다.
폐색전증은 전체 입원 환자의 약 1%, 수술 후 사망의 3% 정도를 차지한다고 합니다. 한 연구에 의하면 폐색전증은 부검 결과 약 15%에서 발견이 되었고, 이들 중 약 1/3 정도는 폐색전증이 사망의 직접적인 원인이었다고 합니다. 또한, 폐색전증으로 사망한 사람의 70% 정도에서는 폐색전증이 진단되지 못하였고, 80% 정도는 2.5 시간 이내에 사망하였습니다. 지난 20년 동안 폐색전증의 발생률과 사망률은 점차 감소하고 있지만, 진단 후 1년 이내 사망률은 약 50% 정도로 여전히 높은 편입니다. 이를 발표한 연구에서 장기 생존자의 절반은 폐색전증 보다는 다른 동반 질환으로 사망하였는데, 이는 폐색전증이 다른 심각한 질환이 있는 환자에서 더 잘 발생한다는 말입니다. 다른 합병증이 없는 폐색전증은 빨리 진단해서 항응고제 등의 적절한 치료가 이뤄진다면 치명적인 폐색전증의 위험을 줄일 수 있을 것으로 생각됩니다.

폐색전증의 가장 큰 원인은 심부정맥혈전증입니다. 다리에는 신체를 순환하는 피가 흐르는 정맥이 있는데 이 정맥에 혈전이 생기는 것을 심부정맥혈전증이라고 합니다. 정맥피가 심장 쪽으로 전달이 잘 안 된다든지 혈관벽에 손상이 있다든지 피가 쉽게 굳는 과다응고 성향이 있는 경우 심부정맥혈전이 잘 생깁니다. 다리에 있는 심부 정맥 내에서 생성된 혈전은 하대정맥 내 혈류를 따라 우심방과 우심실을 거쳐 폐동맥으로 이동하여 폐혈관을 막게 됩니다. 일단 폐색전증이 생기게 되면 그 예후는 환자의 폐동맥 폐쇄 정도와 환자의 예비 심폐기능에 따라 달라집니다. 폐색전증은 기계적 폐쇄 이외에도 색전에 의해 생기는 반사 작용 및 호르몬 작용으로 폐혈관 저항이 더 증가할 수 있으므로 빠른 조치가 필요합니다. 폐색전증의 위험인자는 크게 선천성 요인과 후천성 요인으로 나눌 수 있는데 후천성 요인이 더 크게 작용합니다. 이러한 위험인자들이 선천성이든 후천성이든, 독립적으로 작용하는 것이 아니라 여러 요인들이 동시에 작용하기 때문에 위험 인자를 많이 가진 환자일수록 폐색전이 더 잘 발생합니다. 따라서, 위험 인자를 잘 알아두는 것이 자신에게 폐색전증이 발생할 가능성을 예측하고 적극적인 예방조치를 취하는데 도움이 될 것입니다.
우리 몸은 상처가 생기면 혈전이 생겨 출혈이 지속되는 것을 막아주는 혈액응고 시스템을 가지고 있는데 이 체계에 장애가 생기면 혈액의 응고나 출혈에 장애를 나타냅니다. 이 질환들은 혈액내 특정 요소의 결핍이 원인이며 유전이 대부분입니다. 서구에서는 폐색전증의 발병 중 5분의 1을 차지한다고 합니다.
환자가 잘 움직이지 못하는 상태에 있거나 수술을 한 경우, 뇌졸중이나 임신, 척수 장애, 울혈성 심부전 또는 장시간의 비행기 여행 등은 정맥피가 정맥내에 머무르는 저류와 연관이 있는 위험인자이고 외상이나 염증 등은 혈관 손상과 관련이 있습니다. 또한, 암이나 경구 피임약 등은 혈액의 과도한 응고 상태를 만들어 색전의 위험을 증가시킵니다. 40세 이상의 나이도 위험 인자가 됩니다. 알려진 위험인자들을 정리하면 다음과 같습니다.
폐색전증은 대부분 하지의 심부정맥혈전에 의해 발생하며 환자의 80%에서 정맥조영술에 의해 다리에 남아있는 혈전이 관찰됩니다. 대부분의 환자에서 심부정맥혈전은 증상이나 징후를 잘 나타내지 않습니다. 하지만, 심부정맥혈전이 진단된 환자의 약 50% 정도의 환자에서 폐색전증이 관찰됩니다. 종아리 혈관에 국한된 작은 혈전들은 심각한 정도의 폐색전증을 거의 일으키지 않지만 약 20%의 환자에서 근위부쪽으로 혈전이 파급됩니다. 종아리에 국한된 혈전과 달리 근위부에 발생한 심부정맥혈전은 폐로 옮겨갈 확률이 높습니다. 일부의 환자에서는 쇄골하정맥에 중심정맥관을 삽입하여 발생한 색전이 폐색전증의 원인이 되기도 합니다. 급성 폐색전증의 경과에 영향을 주는 두 가지 인자는 색전으로 인한 폐혈관의 폐색 정도와 환자의 심장과 폐의 상태입니다. 심장과 폐에 특별한 이상이 없는 환자의 경우 폐혈관의 50% 이상이 막힐 때까지 심한 증상을 일으키지 않습니다. 그러나, 폐색전증 이전에 심폐기능이 저하된 환자에서는 조그만 혈전이나 그로 인한 혈관 폐쇄도 치명적일 수 있습니다. 폐색전증은 폐동맥압이 갑자기 상승하고 우심실의 확장과 그로 인한 심부전이 발생하여 심박출양의 감소를 일으킵니다. 2% 미만의 환자에서 혈전이 잘 녹지 않고 반복적으로 폐색전증이 발생하여 만성적인 폐동맥 고혈압을 일으키기도 합니다.

갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후입니다. 호흡곤란, 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흔히 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증을 암시합니다. 신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐 색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요한데, 이런 환자는 중등도의 운동 시에만 호흡곤란을 호소하는 경우도 있어 진단이 애매한 경우가 많습니다. 빠른 맥박(빈맥), 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있고, 때로는 기이성 서맥(느린 맥박)이 있을 수도 있습니다. 애매한 가슴의 통증(흉통)을 호소하는 고령의 환자의 경우 우심실 기능에 이상이 없을 때 폐동맥 색전증의 진단은 더욱 어려울 수 있습니다. 이 연령대의 흉통 환자에서 급성 관동맥 허혈 질환이 가장 흔하므로 이에 대한 검사를 우선으로 받게 되는데, 심근경색만을 배제한 후 환자가 퇴원하게 되면 치명적인 폐 색전증을 놓칠 수 있는 위험도 있습니다. 이외에도 심부정맥 혈전이 흔히 동반되기 때문에 한쪽 다리의 통증, 열이나 부종과 같은 심부(깊은 곳) 정맥의 혈전을 시사하는 소견이 나타나기도 합니다. 아래 그림은 급성 폐색전증 환자의 흉부 사진입니다. 비교적 정상이나 폐음영이 정상보다 많이 짙어져 있습니다.

폐색전증 환자의 흉부방사선 소견

중환자들의 경우, 증상을 표현하기도 힘들고 검사를 위해 중환자실 밖으로 이동하는 것 자체가 위험할 수 있기 때문에 진단 자체가 어렵습니다. 임상 증상은 매우 다양해서 비특이적이며 일반적으로 실시하는 혈액 검사 만으로는 폐색전증을 진단하기 어렵습니다. 폐 환기-관류 스캔은 흔히 쓰이는 검사법으로 폐색전증의 가능성을 진단하는 정도의 역할을 합니다. 폐동맥 조영술이 가장 좋은 방법이기는 하지만 위험성이 높기 때문에 실제 임상에서 흔히 쓰이지는 않습니다. 이러한 제한점들 때문에 비침습적이면서도 정확한 진단 방법들의 개발을 위한 연구들을 계속 진행하고 있는 상태입니다. 일부 검사법들은 장비의 미흡이나 시행 의사의 숙련도 등의 문제 때문에 일부 병원에서만 시행됩니다. 최근에 여러 정확한 진단법들이 유용하게 쓰이고 있지만, 여전히 임상 경험이 폐색전증의 진단에 가장 중요한 요소입니다.
페색전증의 증상은 매우 비특이적이고 무증상부터 치명적인 객혈까지 다양합니다. 가장 일반적인 증상은 급성 호흡곤란과 흉통입니다. 그러나, 이런 증상들도 비전형적인 경우가 많습니다. 특히 중환자들의 경우 의식 변화나 인공호흡기 삽입 또는 그 밖의 여러 문제들로 자신의 증상을 표현할 수 없는 경우가 많습니다. 객혈은 드물게 나타나지만 폐경색이 있을 때 보이는 증상입니다. 그 밖에 환자들은 기침을 하거나 불안감을 느끼거나 피로감을 느끼기도 합니다. 청진은 크게 도움이 되지는 않지만, 흉막 마찰음, 폐기저의 수포음 또는 쌕쌕거리는 소리가 들릴 수 있고 우심실의 기능 부전으로 인한 심잡음이 들리기도 합니다. 청색증이나 목 부위 혈관이 커져 보이거나, 하지에서 심부정맥 혈전이 관찰되기도 합니다. 심한 폐색전증의 경우 실신이나 급성 호흡부전 증후군, 저혈압 등이 발생합니다. 폐색전증은 심근 경색, 울혈성 심부전, 심막염, 만성폐쇄성 폐질환, 천식, 폐렴, 늑막염, 기흉, 불안증과 감별진단이 필요합니다. 임상적인 증상들은 폐색전증을 의심하는 데는 도움이 되지만 확진을 내리기에는 불충분합니다.
폐색전증이 의심이 되면 심전도, 흉부 X선 검사, 혈액 검사, 동맥혈 가스 검사 등 일반적인 검사부터 시행하게 됩니다. 그러나 폐색전증이 심하지 않은 경우는 이런 검사들은 대개 정상인 경우가 많습니다. 심전도는 심근경색이나 심막염 등의 감별에 유용하고 흉부 X선 검사는 보통 비정상으로 나타나지만 반드시 이상 소견을 보이는 것은 아닙니다. 혈관의 폐쇄로 인한 혈류 감소 소견이 나타나기도 하고 폐 중심부의 폐동맥이 더욱 뚜렷이 보이기도 합니다. 쐐기 모양의 폐 침윤은 폐경색을 나타냅니다. 또한, 무기폐 및 그로 인한 한쪽 횡격막의 상승이 보이기도 합니다. 흉수가 관찰될 수도 있습니다. 동맥혈 가스 검사는 폐색전증을 진단하는 자체에는 유용하지 않습니다. 검사상 저산소증이나 과호흡의 결과를 나타내는 경우가 많지만 중환자들의 경우 다른 여러 질환에 의해 이런 결과를 나타낼 수 있기 때문에 비특이적입니다. 그러나, 폐색전증이 진단된 환자는 폐혈관 폐쇄의 정도를 판단할 수 있게 합니다. 그 밖의 일반적인 혈액 검사들은 폐색전증을 진단하는데 유용하지 않으며, 단지 혈색소 및 혈소판 수치, 혈액 응고 검사는 치료 결과를 판단하는데 쓰입니다.
환기-관류 스캔은 폐색전증의 진단에 중요한 역할을 합니다. 관류 스캔은 조영제를 주사하고 방사선 사진을 촬영하게 되는데 폐동맥 폐쇄가 있으면 혈액이 통과하지 않는 부분이 사진에 나타나게 됩니다. 환기 스캔은 방사성 동위 원소가 포함된 가스를 마시고 촬영하는데 정상 환기 소견을 보이면서 관류 장애를 나타낼 때 폐색전증을 의미합니다.
‘환기-관류스캔’을 이용한 폐색전증 진단

폐혈관 조영술은 현재 폐색전증을 진단하는 가장 정확한 방법이며 다른 비침습적인 방법으로 확진이 되지 않을 때 시행합니다. 폐혈관이 조영제로 잘 채워지지 않거나 끊어져 보이면 색전이 있음을 의미합니다. 숙련된 의사에 의해 시행될 경우, 검사로 인한 합병증 발생 가능성은 상당히 낮은 것으로 되어 있습니다. 그리고 검사 시 폐동맥 혈압이나 심박출량을 동시에 측정할 수 있습니다. 이 검사는 침습적 방법이라는 점과 고비용, 적절한 검사기구나 숙련된 의사가 반드시 시행해야 한다는 등의 단점이 있으며 조영제가 알러지 과민 반응이나 신독성을 일으키기도 합니다.
다리의 정맥에 발생하는 심부정맥 혈전이 폐색전증의 원인이기 때문에 반드시 하지의 혈전 유무를 검사해야 합니다. 그러나 검사상 심부정맥 혈전이 발견되지 않았다고 해서 폐색전증을 완전히 배제할 수는 없습니다. 초음파는 현재 심부정맥 혈전을 진단하는 가장 유용한 검사법으로 안전하고 쉬우며 이동식 장비를 가지고 침상에서도 시행할 수 있어 중환자처럼 이동이 어려운 환자에서도 시행할 수 있습니다. 그러나 근위부의 증상이 없는 심부정맥 혈전이나 종아리에 국한된 혈전의 경우에 민감도가 낮은 단점이 있습니다. 교류저항혈량측정법은 정맥폐쇄에 의해 유발되는 전기 저항의 변화를 측정하는 기계로 흔히 사용되지는 않지만 근위부의 심부정맥 혈전의 진단에 높은 민감도를 나타냅니다. 그러나 울혈성 심부전이나 쇼크 상태 또는 인공호흡기 치료를 하고 있는 환자와 같이 정맥의 환류가 좋지 않은 환자는 실제로 하지 혈전이 없음에도 불구하고 심부정맥 혈전증으로 진단되기도 합니다. 심부정맥 혈전을 진단하는데 가장 정확한 방법은 조영제를 이용한 정맥조영술입니다. 그러나 침습적인 검사법이며 통증과 비용, 방사선 노출 등을 고려하여 점차 시행횟수는 감소하고 있는 추세입니다.
중환자의 경우에 심장 초음파가 중요한 역할을 합니다. 심초음파는 침상에서도 시행할 수 있고 비침습적이며 조영제나 방사선이 필요 없는 장점이 있습니다. 혈전이 심장이나 폐동맥 내에서 직접 관찰되기도 하고 우측 심장의 기능을 평가하여 폐동맥의 폐쇄 정도와 예후를 예측할 수도 있습니다.
흔히 컴퓨터 촬영이라고 불리며 폐색전증을 53~100% 진단합니다. 흉부 단층촬영은 폐동맥뿐만 아니라 주위의 폐나 심장, 종격동도 볼 수 있습니다. 최근에는 흉부 촬영과 동시에 종아리 부위까지 촬영이 가능하여 심부정맥 혈전의 진단에도 유용합니다. 밑의 사진은 폐색전증의 대표적인 전산화 단층 촬영 소견으로 폐동맥내에 검은색의 색전이 잘 보이고 있습니다.

폐색전증의 전산화 단층촬영 소견

합병증이 없는 폐색전증의 경우 비교적 치료가 간단합니다. 그러나 중환자의 경우는 환자의 상태에 따라 치료 방법이 달라집니다. 폐색전증의 치료 목표는 사망을 방지하고 재발과 폐색전으로 인한 폐동맥 고혈압과 같은 합병증 발생을 줄이는 것입니다. 폐색전증이 진단이 되면 먼저 혈전이 떨어져 나가지 않도록 안정을 취하게 하고 저산소증이 있는 경우 산소를 공급하고 진통제를 투여하는 등의 기본적인 처치를 합니다.
헤파린은 폐색전증 치료에 가장 기본적인 약물이며 사망을 줄이고 재발을 막는데 효과적입니다. 헤파린은 혈액응고 인자를 비활성화시키는 물질인 항트롬빈 III에 결합, 변화시킵니다. 헤파린은 이미 형성된 혈전을 용해시킬 수는 없지만 혈전의 응집을 막고 체내 섬유소 용해능을 증진 시킵니다. 헤파린은 금기가 아닌 환자에서 폐색전이 의심되면 즉시 투여해야 하는데, 정맥을 통하여 지속적으로 투여하며 혈액 검사를 통하여 용량을 조절합니다. 헤파린 투여를 못하는 경우는 심한 출혈이 있거나 출혈 경향이 있는 경우, 조절되지 않는 고혈압 등입니다. 장기적인 항응고제의 투여가 필요한 경우 4~5일에 걸쳐 와파린으로 변경합니다. 급히 항응고제를 중단해야 할 필요가 있는 경우는 반감기가 짧은 헤파린을 계속 투여해야 합니다. 헤파린의 가장 흔한 합병증은 출혈입니다. 심하지 않은 출혈의 경우는 헤파린을 끊는 것만으로 조절이 되나 5% 이하의 환자에서는 심한 출혈이 발생할 수 있습니다. 심한 출혈이 있을 경우 헤파린의 해독제인 프로타민을 투여합니다. 헤파린에 의해 유발된 저혈소판증은 헤파린을 고용량으로 투여하는 환자 중 3% 정도에서 발생합니다. 투여 후 4~5일 후에 발생하는데 투여 후 바로 발생하는 경우는 이전에 헤파린에 노출된 환자들에서 발생합니다. 저혈소판증이 발생하면 출혈 경향이 생기고 이 경우 헤파린의 투여를 중단하고 헤파린 유사체를 투여합니다. 다양한 헤파린 유사체가 있고 이는 레피루딘, 아가트로반 등이 포함됩니다. 과다로 투여시 해독할 수 없으므로 전문가와 상의하여 조심스럽게 투여해야 합니다.
저분자량 헤파린이 소개된 이후 점차 그 사용이 증가하고 있습니다. 저분자량 헤파린은 일반 헤파린에 비해 몇 가지 장점이 있는데, 하루에 한번 내지 두 번 간단한 피하 주사를 통해 투여할 수 있고 농도 측정을 위한 혈액 검사가 필요 없다는 점입니다. 저분자량 헤파린은 심부정맥 혈전증의 치료에 일반 헤파린 보다 안전하고 효과적이라는 보고가 계속 나오고 있습니다. 그러나 헤파린에 비해 훨씬 강력하여 출혈성 경향이 있는 경우 더욱 조심해야 합니다.
와파린은 장기간의 항응고제가 필요할 경우 투여되는 약제입니다. 그러나 와파린의 긴 반감기 때문에 중환자들에게 투여하기에는 적합하지 않을 수도 있습니다. 약물의 용량을 조절하기 위해 정기적으로 혈액 검사를 실시합니다. 와파린은 첫 복용 후 약물 농도가 일정 수준에 도달하려면 약 5일 정도가 걸리기 때문에 헤파린을 먼저 투여한 후에 점차 와파린으로 전환합니다. 투여 기간은 혈전의 정도와 환자의 상태에 따라 달라집니다. 특별한 위험인자가 없는 환자의 경우, 3 개월 정도의 치료를 하지만 재발되는 폐색전의 경우 더 장기간의 투여가 필요합니다. 출혈이 가장 흔한 합병증인데 출혈이 있는 경우, 와파린 투여를 중지하고 해독제인 비타민 K나 신선냉동 혈장이라는 혈액 성분을 수혈하기도 합니다. 임신부에는 투여가 금지되어 있으며 수술 전에는 헤파린으로 전환하여야 합니다. 그렇지 않으면 태아가 사망하거나 기형이 발생할 가능성이 매우 높습니다.
헤파린이나 와파린은 이미 생성된 혈전을 분해시킬 수 없지만 혈전 용해제는 이미 생성된 혈전을 녹이는 효과를 가지고 있습니다. 급성 폐색전의 경우에 혈전 용해는 혈역학적으로 더욱 크고 빠른 효과를 나타내며, 생존율도 향상 시키는 것으로 알려져 있습니다. 혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제 등이 쓰이며 동맥혈관에 직접 주입하는 방법과 말초 혈관을 통해 주입하는 방법이 있는데 두 방법에 효과 차이는 없는 것으로 보고되고 있습니다. 혈전 용해제의 가장 큰 합병증은 뇌출혈입니다. 발생률은 약 1% 정도로 알려져 있으며 증상 발생 시 즉각 약제의 사용을 중지하고 뇌출혈의 정도를 파악하여 수술적인 치료가 필요한지 판단해야 합니다. 그 외 다른 부위의 대량 출혈 가능성은 10% 정도입니다. 혈전 용해제 사용의 금기는 출혈이 있거나 출혈 경향이 있는 경우, 최근 수술이나 외상을 입은 경우, 심한 고혈압이 있는 경우 등입니다. 심근 경색 환자에서 혈전 용해제를 투여하는 경우는 진단 후 가능한 빨리 투여해야 하지만 폐색전증의 경우 증상 발생 후 약 2주 이내에만 투여해도 효과가 있다고 합니다.

하대정맥 필터는 하지에 생긴 혈전이 혈류를 타고 폐로 이동하게 될 때 걸러주는 거름망을 말합니다. 그러나 이 치료는 폐색전증에 가장 우선시 되는 치료는 아니고 항응고제를 사용하지 못하는 환자나 항응고제가 효과가 없이 항응폐색전증이 반복될 때 사용되는 방법입니다. 많은 종류의 필터가 임상에 사용되고 있고 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입합니다. 필터 삽입에도 불구하고 약 4%의 환자에서 폐색전증이 재발하지만 치명적인 색전증은 드뭅니다. 합병증으로는 심부정맥 혈전의 재발, 하대정맥의 폐쇄, 필터의 이동, 정맥 파열 등이 있습니다.

하대정맥 필터
예방이나 위에 설명한 내과적인 치료로 해결되지 않을 때는 수술을 시행합니다. 수술은 심한 폐색전증이 진단되었지만 통상적인 치료에 실패하거나 항응고제를 사용할 수 없는 환자들에게 시행됩니다. 혈전을 제거하는 방법으로는 직접 폐혈관에서 혈전을 꺼내거나 카테터라는 가는 관을 혈관 내 삽입하여 제거하는 방법이 있는데 두 방법 모두 위험해서 상태가 좋지 않은 환자에서는 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 수술적인 방법을 통한 혈전 제거는 최근에 다른 치료법들이 발전하면서그 시행 횟수가 많이 감소하였습니다. 보통 가슴뼈를 세로로 절개하여 심낭을 연 뒤 인공심폐기를 사용하여 수술을 하는데, 수술 중 제거된 혈전의 양상에 따라 어느 정도 예후를 알 수 있습니다. 말초 폐혈관까지 심하게 진행된 경우는 수술의 효과가 크지 않고 예후도 좋지 않습니다. 평균적으로 수술 후 사망률은 20~50% 정도로 보고되고 있습니다. 카테터를 이용하는 방법은 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입하고 혈전을 끄집어 내는데 이 치료법도 약 30%의 사망률을 보입니다. 아래 그림은 수술 후 제거된 색전의 소견을 분류한 것입니다. 제1형은 전체 환자의 10%정도에 보이고 주폐동맥을 침범하는 경우로 수술 후 좋은 경과를 보이게 됩니다. 이 경우는 재발도 적은 것으로 알려져 있습니다. 제2형은 70%의 환자에서 발견되고 주폐동맥을 제외한 기관 혹은 말초 기관에 자리하는 폐동맥을 침범하는 경우입니다. 1형보다는 못하지만 임상적인 호전을 기대할 수 있고 또한 수술을 적극 고려할 필요가 있습니다. 3형은 20%의 환자에서 보이고 2형보다 말초 혈관에 병변이 자리하고 있습니다. 열심히 제거해도 임상 호전은 미미하고 또한 재발이 잦아 예후가 좋지 않습니다. 4형은 말초 혈관은 이미 막혀있는 상태에서 기관지 쪽 폐동맥에 색전이 있는 경우로 만성적이고 또한 오래되어 수술적으로 많은 색전을 제거하여 예후가 좋을 것으로 보이나, 임상적인 호전은 거의 없고 또한 술 후 합병증이 많아 절반이상에서 사망를 보이는 소견입니다. 수술 전 검사 시 이런 경우는 예측이 가능하여 수술의 금기가 되는 소견입니다.

폐색전의 분류

폐색전증을 예방하기 위해서는 심부정맥 혈전의 예방이 최우선입니다. 심부혈전의 예방은 모든 수술 환자와 고위험군의 환자에서 반드시 시행되어야 합니다. 가장 쉽고도 저렴한 예방법은 보행 등의 운동을 하는 것입니다. 하지 정맥의 팽창을 줄이고 정맥 혈류의 개선을 위해 압박 스타킹을 착용하는 방법도 좋습니다. 수술 환자에서 압박 스타킹 착용만으로 68% 정도의 혈전을 방지할 수 있다고 합니다. 고위험군의 환자에서는 압박 스타킹과 더불어 다리를 주기적으로 압박하도록 고안된 특별한 기계장치를 사용하기도 합니다. 저용량 헤파린도 흔히 쓰이는 예방법으로 하루 두 번 내지 세 번 정도 피하로 주사하며, 수술 환자의 경우 수술 전후로 투여하면 심부정맥 혈전과 폐색전증의 예방에 큰 도움이 될 수 있습니다. 하지만 아직까지 수술 후 폐색전증의 빈도를 얼마나 감소시킬 수 있느냐는 불확실합니다. 와파린은 고관절이나 무릎 관절 수술 후 주로 쓰이는 약으로 출혈의 위험이 있고 농도조절을 위한 혈액 검사를 자주 해야 하기 때문에 불편함이 있습니다.아스피린 복용도 예방에 효과가 있지만 다른 약제에 비해서 효능은 떨어집니다. 항혈전제제로서 덱스트란에 대한 연구가 진행되어 다양한 결과가 보고되고 있습니다. 하지만 가격이 비싸고 정맥주사를 하여야 하며 심부전증과 알러지 반응을 일으킬 수 있다는 단점이 있습니다. 하대정맥 필터 삽입도 폐색전증의 예방법이지만 오히려 심부정맥 혈전 생성의 위험성은 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

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Posted by 건강텔링
2012. 11. 12. 10:45

태변 흡입 증후군 육아건강2012. 11. 12. 10:45

모든 부모들은 아기가 건강하게 태어나기를 바라지만 임신 기간 동안 건강하던 아이가 분만 과정 중 발생하는 문제로 아픈 경우가 있을 수 있습니다. 그 중 비교적 흔한 질환이 태변흡입증후군입니다. 정상적으로는 생후 48시간 이내에 배출되게 되는 태변이 태내에서 배출되어 양수 내에 있다가 분만 직전 또는 분만 도중에 이를 흡입하면서 발생하는 질환 군을 종합적으로는 태변흡입증후군이라고 말합니다. 이것은 양수 안에 있는 태변을 흡입하여 다른 원인으로는 설명되지 않는 호흡곤란이 나타나는 경우입니다. 만삭아에서 출산 직후 심각한 상태로 발전할 수 있는 신생아 시기의 중요한 질환 중 하나입니다.
태변이란 태아의 첫 번째 장내 배설물로 70-80%의 수분과 장이나 피부로부터 떨어져 나간 상피세포, 태아의 털, 점액, 태지, 양수 등으로 구성되어 있습니다. 태변은 무균 상태로 끈적끈적하고 검초록 색이며 냄새가 없는, 태아의 장 내에 여러 찌꺼기들이 축적되어 생기는 물질입니다. 정상적으로 태변은 출생 후 배출되게 됩니다. 하지만, 급성 또는 만성 저산소증이나 감염 등에 의해 자궁 내에서 태변이 배출되는 경우도 있습니다. 이 경우 태아나 갓 태어난 신생아가 헐떡 호흡(gasping)을 하게 되면서 태변이 포함된 양수를 흡인하게 되는 경우 태변 흡인이 발생할 수 있습니다. 이렇게 흡인된 태변은 기도를 막아서 가스교환을 방해하여 심한 호흡곤란을 가져올 수 있습니다.

자궁 내 태변 배출은 주로 재태기간 41주 이상의 과숙아에서 흔하게 발생하는데, 이는 출산 예정일이 지난 과숙아의 위장관계는 태변을 배출할 정도로 성숙되었기 때문입니다. 재태 연령 34주 이상의 경우 태내에서 만성 또는 급성 저산소증에 노출된 경우에도 발생합니다. 신생아의 태변흡인증후군은 부모에게 매우 큰 걱정거리일 수 있지만, 미리 걱정할 일은 아닙니다. 왜냐하면, 대부분의 경우는 임상적 경과가 양호하고, 정확한 산전 태아 상태 평가를 통해 태내 환경이 부적절해서 태변을 보더라도 즉각적인 처치가 이루어지기 때문입니다.
태변 착색된 양수가 분만 과정에서 흡인으로 문제를 일으키는 경우는 전체 생존 출생아 중 8-15%를 차지합니다. 대부분은 과숙아나 저체중출생아이며, 대체적으로는 태변 착색된 양수를 가진 상태로 출생하는 신생아 중 약 5%에서만 태변흡입증후군으로 이행하게 됩니다. 태변 착색된 양수는 호흡기 질환의 발병율를 높이게 되는데 이들의 약 30% 미만에서 기계적 환기 요법을 필요로 합니다. 국내의 경우 정확한 통계는 없으나 외국의 통계에 의하면, 산과학의 발달로 태변흡인증후군의 유병율은 감소하고 있으며, 외국 통계에 의하면 재태 연령 41주 이전에 분만하도록 함으로 1990-1992년도의 5.8%에 비해서 1997-1998년도에 1.5%로 약 1/4로 감소하였다고 합니다.


정상적인 태아는 엄마 뱃속에 있는 동안 소화기관 운동에 중요한 호르몬인 모틀린 수치가 저하되어 있어 장 운동이 없고, 항문 괄약근이 조여져 있으며 찐득거리는 태변이 항문을 막고 있어 자궁 내에서 태변을 배출하지는 않습니다. 하지만 만삭이 지나서 과숙아가 되면 모틸린 수치가 증가되어 장 운동이 발생됩니다. 제대가 눌리거나 두부 압박이 있으면 미주신경이 자극되어 항문 괄약근이 열리면서 태변을 배출하는 경우도 있습니다. 또는 자궁 내 태아에게 스트레스가 발생하면 태아의 저산소증과 산혈증으로 항문 괄약근이 열리고 태변을 배출하게 됩니다. 이러한 태변 배출은 양수 내 감염을 조장하는 인자이기도 합니다.
그동안 알려진 태변흡인증후군의 발생을 촉진하는 위험인자로는 다음과 같은 것이 있습니다. 특이한 것은 다른 신생아 질환과 달리 미숙아는 위험인자가 아니라는 것이고, 재태 연령 34주 미만의 신생아에서는 태변흡인증후군이 드뭅니다.
간혹 태아 곤란 없이도 분만 직후나 분만 도중에 태변을 보는 경우도 있습니다. 태변을 배출했다는 것 자체 보다 중요한 것은 아기가 헐떡 호흡을 하면서 태변을 흡인하는 것입니다. 태변은 여러 가지 기전으로 호흡기를 자극하고 나쁜 영향을 끼칩니다. 기도 폐색, 인공 폐 활성 물질의 비활성화, 화학적 폐 염증, 폐혈관의 수축입니다.

태변은 끈적거리고 진한 초록색이며 이를 흡인하는 경우에는 기도가 막힐 수 있습니다. 즉 태변으로 일부 막혀있는 기관지에 일방 폐쇄가 생기면 공기의 유입이 한 방향으로만 이루어집니다. 이는 기관지 내의 이물이 크거나 점막의 부종 또는 기관 수축이 있을 때 등에 의해서 기관지 내 안지름이 줄어들기 때문에 흡기에는 공기 유입이 가능하고, 호기에는 공기 배출이 차단되어 결과적으로는 공기가 누적되면서 폐기종이 발생됩니다. 이러한 폐기종이 진행되면 기흉과 피하기종이 동반됩니다. 이러한 기전으로 기흉은 약 15-33%에서 발생할 위험이 있는 것으로 알려져 있습니다. 반면에 태변 덩어리가 크거나, 기관지가 수축 또는 부종으로 이내서 완전히 폐쇄되면 기관지 폐포에 있던 공기가 혈중으로 흡수되어 무기폐의 형태로 나타납니다. 완전 폐쇄가 이루어진 부위의 호흡음은 감소됩니다.

태변을 흡인한 아기들의 기관 흡인액을 조사하면 염증을 조장하는 여러 가지 염증 촉진 인자가 증가되어 있음이 발표된 바가 있습니다. 염증을 유발하는 사이토카인과 염증 세포의 증가로 폐 기능이 저하되었다고 보고하였습니다. 심한 경우에는 출혈성 폐 부종이 유발되기도 합니다.
중증의 태변흡입증후군에서는 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 동반됩니다. 분만 시 태변 흡입에 의한 호흡기 증상 외에 자궁 내 만성 저산소증에 의한 대상성 폐혈관의 비후로 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 유발됩니다. 태내에서 분비되는 여러 가지 혈관 활성 물질들이 원인인 것으로 알려져 있습니다. 또한, 태변의 여러 성분 중 특히 담즙산의 경우에는 혈관의 직접적인 손상을 유발해 혈관 수축을 조장합니다. 이러한 혈관 수축 효과가 저산소증으로 폐혈관이 개형된 아기의 신생아 지속성 폐혈관 고혈압을 촉진합니다.
1990년대 초기부터 연구자들은 태변이 폐 활성 물질을 비활성화라는 것을 알았습니다. 이러한 기전으로 태변이 흡인되면 폐의 표면장력을 낮추는 역할을 억제합니다. 또한 태변흡입증후군이 있는 신생아의 기관 흡인액에는 폐 활성 물질을 억제하는 성분이 발견되기도 하였습니다. 따라서, 만삭아로 태어나서 폐표면 활성물질이 충분하게 있었어도, 흡인한 태변으로 인하여 폐표면 활성물질이 비활성화됨으로써 무기폐(atelectasis)가 야기되어 산소 교환이 저하되는 것입니다. 이러한 경우 흉부 방사선 사진도 미숙아에서 볼 수 있는 호흡곤란증후군 때처럼 여러 곳에 무기폐의 모습을 보이게 되며, 이를 고려하여 출생 후 수 시간 내에 희석된 폐표면활성제(surfactant)로 세척함으로서 남아 있는 태변을 제거하면서 부족한 폐표면활성제를 보충해주는 치료를 시행하기도 합니다.

태변이 착색된 신생아에서 다른 원인으로 설명되지 않는 호흡곤란이 있으면 일단 태변 흡입 증후군을 의심해서 치료를 시작해야 합니다. 분만 당시 초록색 태변이 섞인 양수가 있는 것이 태변흡인증후군의 첫 증상이며, 태변이 양수 내 배출 된지 오래 되었다면 아기의 피부, 제대, 손톱 등이 태변에 의해서 착색되어 있을 수도 있습니다.
대부분 태지가 감소되어 있거나 없고, 손톱과 발톱이 길고, 머리카락이 많고, 피부는 쪼글쪼글하고 창백하고 양피지 같으며, 약간은 벗겨지기도 하고, 얼굴이 또렷또렷해 보이는 과숙아에서 흔합니다. 태변 흡인으로 출생 직후 호흡곤란을 보이면서 빈 호흡, 호흡 곤란이나 무호흡이 초래되기도 합니다. 저산소증으로 인해 아기의 아프가 점수는 낮고, 근 긴장도가 저하되어 있기도 하며, 심박수가 정상보다 느린 서맥이 발견되기도 합니다. 태변은 영어로 meconium이고 이는 그리스어로 아편을 뜻하는 ‘mekonion’에서 유래됩니다. 아리스토텔레스가 양수 내 태변이 있는 경우 태어난 아이가 늘어진 상태로 태어나는 것을 연관 지어서 명명하였다는 이야기가 전해져 오고 있습니다.
태변 착색된 양수는 호흡기 질환의 발병율를 높이게 되는데 이들의 약 30% 미만에서 기계적 환기 요법을 필요로 합니다. 태변 흡입 증후군의 경중은 흡인된 태변의 양과 아기의 전신 상태에 따라서 분류합니다. 태변 흡입 증후군의 중증도 분류 기준은 아기의 산소 요구량에 따릅니다.

증상은 태변의 양과 기도의 폐쇄 정도에 따라 다릅니다. 기도 말 단부까지 폐쇄의 정도가 심하다면 환기 장애 및 산소 공급 불량으로 빈 호흡, 흉곽 함몰, 신음 호흡, 청색증이 나타납니다. 완전 기도 폐쇄가 되면 원위부에 무기폐를 초래합니다. 부분적으로 폐쇄되면 밸브 같은 현상에 의하여 흡기는 가능하나, 호기가 원활하지 못하여 흉곽의 팽창, 수포 음이 청진되며, 흉부방사선 사진 소견 상 양측 폐의 과 환기, 폐문 주위의 불규칙한음영 증가와 횡격막의 수평화 등 기도 폐쇄에 따른 전형적인 소견을 보입니다. 기계적 환기 요법이 필요하며 그 경과 또한 예의 주시할 필요가 있습니다. 특히, 태변 흡인 증후군에 신생아 지속성 폐혈관 고혈압증이 동반되면 치료가 힘들고 사망률은 매우 높아집니다.


아기가 늘어져 있으면 분만 직후 첫 호흡을 하기 전에 가능한 많은 양의 태변을 제거해 주는 것이 매우 중요합니다. 기관 내 삽관과 태변 흡입기를 이용해서 기관지에서 태변이 나오지 않을 때까지 태변을 제거한 후 필요 시 산소 공급 및 양압호흡 등의 처치를 하게 됩니다.  만약에 아기가 태변이 착색된 양수 속에 있었어도 태어난 직후에 잘 울고, 근 긴장도와 심박수가 양호하다면 기관 내 삽관과 태변 흡입이 필요하지는 않습니다.
아기는 치료를 위해서 신생아실 또는 신생아 중환아실로 입원하게 되며, 아기의 상태를 평가하기 위한 동맥혈가스검사, 일반 혈액검사, 흉부 방사선 사진 촬영 등이 이루어지게 됩니다. 태변 흡입 증후군 환아의 경우 동맥혈가스 분석에서는 산혈증이 있고, 이산화탄소 분압이 증가하며, 산소분압이 감소되는 경우가 흔합니다. 흉부 방사선 사진에서는 지저분한 음영이 양측 폐야에 있으면서 과 팽창으로 인한 전후 반경의 증가와 횡격막의 납작해짐을 볼 수 있습니다.

태변 흡입 증후군을 예방하기 위해서는 앞에서 언급한 여러 가지 위험인자를 감소시키는 것이 중요합니다. 양수 내 태변이 있으면 이는 태아 곤란으로 즉시 평가하고 처치를 하는 것이 중요하며, 태아 심박수 추적 관찰에서도 많은 정도를 얻을 수 있습니다. 양수 내 태변 배출이 의심되면 태변의 농축 정도를 줄이기 위해서 양수 주입을 시도할 수도 있지만, 이 시술은 제대가 압박되는 것을 감소시킬 수는 있으나 태변흡인 자체를 예방할 수 있다는 근거는 아직 없습니다.
분만 후 신생아 가사의 증후 없이 원기 왕성한 경우(vigorous)는 경과를 관찰하면 되지만, 심한 신생아 가사의 증후가 있을 때에는 즉시 기도 삽관을 통한 태변 제거가 필요합니다. 원기 완성하다는 것의 임상적 정의는 아기가 자발호흡이 있고, 근육 긴장도가 정상이고, 심박수가 분당 100회 이상인 경우를 말합니다. 이후에도 약 24시간 동안 빈호흡이나, 청색증, 끙끙거리는 호흡 등의 증상이 나타나는지 지켜봐야 합니다. 기도 삽관을 통한 태변 제거가 필요한 경우 태변이 나오지 않을 때까지 반복하여 시행한 후 필요 시 인공호흡기 치료 등을 병행합니다. 단, 아기의 상태가 매우 나쁜 경우에는 한번의 태변 제거 후 바로 양압 호흡 및 인공호흡기 치료를 시작합니다.

아기의 상태에 따라서 신생아 집중 치료실로 입원하는 경우도 많습니다. 임상적 필요에 따라서 아기에게 다음과 같은 치료를 시행하게 됩니다.
호흡 부전의 정도를 파악하여 적절한 호흡 보조를 하기 위해 경피적 산소포화도 감시 및 동맥혈 가스분석을 필요로 합니다. 태변 흡입 증후군의 경우 폐동맥 고혈압이 동반될 수 있으므로, 우측 팔과 다리에 산소포화도 감시를 동시에 시행하여 폐동맥 고혈압 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 기타 기흉 및 무기폐 등의 판단을 위해 흉부 방사선 촬영을 반복하여 시행하게 됩니다.

태변 흡입 증후군 때 반드시 사용하여야 하는 것은 아니지만, 흉부 방사선 소견 상 세균성 폐렴과 감별이 어렵고 감염증이 태변흡인증후군의 원인이 될 수도 있으므로 필요 시 혈액 배양 검사 후 경험적 항생제를 투여할 수 있습니다.
폐포의 저산소증을 막아 저산소성 폐혈관 수축으로 인한 폐동맥 고혈압의 발생을 막는 것이 중요하므로 미숙아와는 달리 산소 공급을 충분히 해 주는 것이 중요합니다. 또한 폐동맥 고혈압이 동반된 환아의 경우 작은 자극에도 민감하고 유동적이므로 가능한 한 환자를 건드리지 않도록 하면서 유지하고 호전되는 양상이더라도 천천히 느린 속도로 산소 공급을 줄여야 합니다.
공기 누출 증후군의 감소를 위해 가능한 한 낮은 압력으로 산소 공급을 충분히 하면서 기계 환기를 지속하여야 하며, 고빈도 환기요법과 같은 특수한 인공호흡기 사용을 필요로 하는 경우도 많습니다.
앞서 말한 바와 같이 태변은 이차적으로 폐표면활성제를 비활성화 시키는 부분이 있어 이를 보충해 줌으로써 일시적 호전을 가져올 수 있습니다. 최근에는 생후 수 시간 내에 희석된 폐표면활성제를 이용하여 세척(lavage)를 함으로써, 남아 있는 태변을 제거함과 동시에 부족한 폐표면활성제를 공급해 주는 방법을 많이 사용하기도 합니다. 하지만, 현실적으로 폐표면활성제가 고가임에도 불구하고 보험이 되지 않아 투여에 제한이 있습니다.
태변 흡입 증후군 환자에서 생명이 위독해지는 이유 중 하나가 합병된 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증입니다. 이 경우 일산화질소를 인공호흡기를 통해 투여함으로서 폐혈관을 확장시키고 생명을 구할 수 있어서 도움이 많이 되는 치료입니다. 위의 일산화질소 투여에도 호전이 없다면 체외막형 산소섭취 (ECMO)를 실시해 볼 수 있습니다. 이는 체외에서 인공적으로 산소화를 하면서 아기의 심폐기능이 회복될 때까지 기계가 심폐기능을 대신하는 것을 말합니다. 여러 가지 치료에도 호전이 없으면 체외막형 산소섭취를 마지막 치료법으로 사용하게 됩니다.
태변 흡입 증후군 환자의 경우 주산기 가사가 동반되어 있는 경우가 많기 때문에 이에 대한 치료 역시 필요합니다. 치료 방법은 혈액 내 포도당, 칼슘 등의 전해질 농도를 엄격하게 정상으로 유지시키면서 가사로 인한 저혈압 시에는 강심제를 투여하여 혈압을 정상으로 유지해 줍니다. 소변을 보지않을 때에는 수액을 제한하며 간 수치 등 여러 다른 장기의 손상여부를 모니터하여야 합니다.

태변 흡입 증후군으로 폐렴이 생기거나 임상적 경과가 심한 경우에는 신생아 집중 치료실을 퇴원해서도 만성 폐질환이나, 청력장애로 치료가 필요한 경우도 있습니다. 근래에는 과숙아 분만을 방지하고, 출생 후 적절한 태변의 제거로 태변 흡입 증후군의 발생이 많이 감소하였습니다.태내에서 태변을 배출하게 한 선행원인이 만성적인 태내 저산소증이라면 이에 따른 신경학적인 문제가 발생 할 가능성도 높습니다. 태변 흡입으로 인한 사망률은 약 5%이고, 사망의 원인으로는 태아 심박수의 이상, 낮은 5분 아프가 점수, 병원외의 장소에서의 분만, 첫째 아이, 쇼크 상태, 기흉, 폐동맥 고혈압, 신부전 등입니다. 급성으로 발생하는 합병증으로는 크게 기흉, 페렴, 폐동맥 고혈압을 들 수 있습니다.
태변 흡입 증후군의 10-20%에서 종격동(종격)기종(pneumomediastinum) 또는 기흉이 발생하며, 인공호흡기 치료를 필요로 하는 경우 많이 생기는데, 이는 태변 흡입 증후군이 있는 폐는 check-valve로 인해 과팽창이 지속되는 경우 기흉이 잘 생길 수 있기 때문입니다. 또한 일부분은 과팽창 되고 일부분은 무기폐가 있어서 인공호흡기를 적절히 조절하는 것이 다른 폐질환에 비해 어렵습니다. 심하면 늑막하 기포. 기종격, 기흉을 유발하고 피하 기종까지 나타날 수 있습니다.
출생 후 정상적으로 태아 순환에서 신생아 순환으로 이행하는 과정 중 폐혈관의 저항이 감소되어야 효과적인 산소화가 일어날 수 있습니다. 하지만, 폐 혈관 저항이 지속적으로 증가되어 있는 경우에는 폐 동맥압이 체 동맥압과 같거나 더 높아져서 난원공과 동맥관을 통해 다량의 우-좌 단락이 일어면서 저산소증을 보이는 질환군을 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증이라고 합니다. 발생 빈도는 출생아 1000명당 1~2명입니다. 생후 첫 호흡과 동시에 일어나는 폐혈관 저항 감소의 실패로 저산소증, 고탄산혈증, 산혈증의 발생과 이후 연관되는 일련의 이상으로 악순환의 연결고리가 끊어지지 않으면 사망률이 매우 높습니다.
태변 흡입 중후군의 경우 이로 인한 폐혈관의 수축과 혈관 리모델링이 동반되어 발생할 수 있습니다. 따라서 생후 24시간 내에 점점 악화되는 청색증이 있는 경우 반드시 의심해 보아야 하며, 확진을 위해 심장초음파가 필요합니다. 치료를 위해서는 앞에서 언급한 바와 같이 산소공급을 충분히 하면서 전해질 및 이산화탄소 농도, 혈압 등을 정상으로 엄격하게 유지하면서 고빈도 인공 환기 요법과 일산화질소를 병합해서 사용할 수 있습니다. 여러 가지 치료에도 호전이 없으면 체외막형 산소섭취를 사용하게 됩니다.

태변을 흡입했다고 해도 적절한 치료를 받으면 호전될 수 있으므로 부모는 의료진의 지시에 따라 아기가 필요한 치료와 처치를 받을 수 있게 하는 것이 중요합니다. 기흉이나 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증 등의 발생으로 아기의 상태가 심각하더라도, 적절한 치료를 적시에 받는 것이 예후를 좋게 하기 때문에 신생아 집중 치료실에서 치료하는 것이 중요합니다.
신생아 지속성 폐동맥 고혈압증까지 있었다면 생존자에서 만성 폐질환, 신경학적 후유증, 난청이 동반될 수 있습니다. 대부분의 태변을 흡인한 아기들은 수 일 내에 호전되지만, 빈호흡은 조금 더 지속될 수 도 있습니다. 아기가 성장하면서 조금 더 과민한 호흡기를 가질 수 있다는 보고도 있지만, 대부분은 신생아기에 잘 치료 받으면 성장하면서 건강하게 자랄 수 있습니다.
산과적 문제로 신생아 가사의 위험성이 있는 경우 분만 중 구인두강, 비강의 분비물을 흡인 제거해야 합니다. 앞에서 언급한 바와 같이 아기가 출생 시 원기왕성하지 않으면(not vigorous) 출생 직후에 후두경하에 태변을 확인 제거하면 심한 태변 흡인 증후군의 발병률을 줄일 수 있습니다.
양수가 새는 경우 양수에 태변이 착색되어 있다면 즉시 병원으로 가서 이를 알리는 것이 중요합니다. 과숙아의 발생을 방지하고, 태아의 심박수 등으로 태아의 상태를 유심히 관찰하여 적시에 빠른 처치를 하면 태변 흡입 증후군의 빈도를 줄일 수 있습니다.

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Posted by 건강텔링
2012. 11. 9. 17:50

폐부종 질병정보2012. 11. 9. 17:50

부종(edema)은 혈관 밖에 체액 또는 수분이 비정상적으로 축적되어 붓게 되는 현상을 말합니다. 일반적으로 부종은 얼굴이나 다리에서 많이 확인할 수 있습니다. 폐부종(pulmonary edema)은 폐혈관 밖의 구조물인 간질(interstitium)과 폐포(허파꽈리, alveolus)에 체액이 비정상적으로 축적된 상태입니다. 폐 구조물은 모세혈관과 허파꽈리가 인접해 있어서 폐혈관을 통해 혈류가 흐르면서 허파꽈리로 들어온 신선한 공기에서 산소를 섭취하고 이산화탄소는 방출하게 되는 가스 교환이 이루어집니다. 간질은 폐의 모세혈관과 폐포 사이의 공간 및 구조물을 통틀어서 일컫는 부위입니다. 폐혈관 내 체액은 일정 부분 혈관 밖으로 배출되어 간질에 머물다가 다시 흡수되는 현상이 반복되는데, 정상적으로는 혈관 밖의 체액이 빠져나가 간질이나 폐포에 너무 많이 존재하지 않도록 조절되고 있습니다.
체액의 혈관-간질 간 이동 및 분포는 스탈링(Starling) 법칙에 의해 좌우되는데, 이는 삼투압, 정수압 및 혈관의 투과성에 의해 결정됩니다. 혈관 내의 압력이 주변보다 높게 된다면 액체가 혈관 밖으로 나가게 됩니다 . 삼투압은 쉽게 말해서 액체를 빨아들이는 힘이라고 보면 됩니다. 따라서 간질의 삼투압이 혈액 내의 삼투압보다 높다면 액체는 역시 간질로 나가게 됩니다. 이를 수식으로 표현하면 다음과 같습니다.
폐부종의 발생기전
즉, 혈관계 내의 정수압과 간질 내의 삼투압은 혈관 내에서 혈관 밖 공간으로 체액의 이동을 촉진하는 반면(결국 부종을 야기), 혈관계 내의 삼투압과 간질 내의 정수압은 혈관 안으로 체액 이동을 촉진시킵니다. 혈관 밖으로 체액이 이동하려는 압력은 Pc와 πi이며, 정상적으로 혈관 내로 체액이 들어가려는 압력인 Pi와 πc의 합보다 적으므로 정상적으로는 혈관 밖으로 체액이 나와 부종이 나타나지 않습니다. 또한 이런 힘들의 불균형이 있어 혈관 밖으로 체액이 많이 나오는 경우에도 림프관을 통한 배출이 많이 되면 간질에 체액이 축적되지 않는다는 것도 이 공식이 말해 주고 있습니다. 이 중에 폐의 체액 투과를 주로 결정하는 요소는 Pc, 즉 모세혈관 내 정수압이고, 이는 폐혈관의 혈압과 혈액 양에 의해 주로 결정되므로 심장 기능 및 혈관 내 혈액 양과 밀접한 관련이 있습니다.
이 공식에 의거하면 폐부종이 발생하는 기전은 다음과 같이 크게 4가지로 분류할 수 있습니다.

좌심실 부전과 같은 압력 증가성 폐부종이 일어나면 폐 모세혈관이 확장되고 늘어난 간질 내 체액으로 인해 폐가 딱딱해져서, 숨쉬기가 어려워지고 작은 기도의 저항이 증가되어 호흡곤란이 나타납니다. 혈관 내 압력이 더욱 증가하게 되면 폐포상피세포들 사이의 공간이 벌어지면서 체액과 더불어 적혈구, 단백질 등이 폐포 내로 흘러 들어오는 폐포 부종이 발생하게 되어 심한 저산소증과 과호흡으로 인해 환자는 매우 힘들어합니다. 더욱 악화되어 체액이 늑막까지 고이게 되면 늑막에 고인 물이 폐를 압박하게 되어 호흡곤란이 더 심해져서 최악의 경우에 호흡정지가 일어나게 됩니다.
정상 폐와 폐포 부종의 병리소견
심한 신체 운동과 함께 고지대에 노출된 경우에도 고지대 순응이 안 된 건강한 사람에서 고소 폐부종이 일어난다고 알려져 있습니다. 최근의 자료들에 의하면 적응된 고지대 원주민들도 짧은 저지대 체류 후에 다시 고지대로 돌아가면 폐부종을 일으킨다고 알려져 있습니다. 고소 폐부종의 기전은 불확실하지만 압력 증가성 폐부종이 그 기전으로 추정됩니다. 고지대의 저산소에 대한 신체 반응으로 폐의 세동맥 또는 정맥이 수축되는데, 일부 수축되지 못한 폐혈관으로 혈류가 많이 가게 되면 폐부종이 일어납니다. 그러나 산소를 투여하거나 저지대로 돌아오는 경우에 폐부종이 나타나는 환자도 있어 그 기전이 확실하지 않습니다.
마약의 과용은 잘 알려진 폐부종의 원인입니다. 헤로인의 남용이 가장 흔한 원인이지만, 합법적인 치료적 마약제제들도 과량 투여하면 나타나는 경우가 있습니다. 그러므로 비합법적인 마약류를 주사할 때 사용하는 불순물이 섞인 주사액에 의해서 폐부종이 발생한다는 이전의 주장은 더 이상 지지를 받지 못하고 있습니다.
신경원성 폐부종은 뇌를 비롯한 중추신경계 질환이 있으면서 뚜렷한 좌심실 부전이 없는 사람에서 의심됩니다. 신경계 질환으로 인한 대량의 교감신경 흥분은 혈압의 증가와 말초혈관 수축을 유발하고 혈액을 중심 순환으로 이동시킨다고 알려져 있습니다. 또한 좌심실의 탄성도 감소시킬 수 있어 이 두 가지 요인에 의해 좌심방 압력이 올라가서 폐부종이 발생할 수 있습니다. 반면에 교감 신경 수용체의 자극이 모세혈관의 투과성을 직접적으로 증가시킨다고도 합니다.

폐부종의 증상은 심한 정도에 따라 다르지만 일반적으로 기침, 호흡곤란이 발생하면서 호흡수가 빨라지는 과호흡이 대부분의 환자에게서 나타납니다. 숨이 차면서 숨을 쉴 때에 고양이 소리 같은 천명음이 들리는 경우도 있어 천식과의 감별이 필요하기도 합니다. 압력 증가 폐부종의 초기에는 신체 피로감, 발 부종으로만 증상이 나타날 수 있습니다. 좌심실 부전에 의한 폐부종의 경우에는 누우면 호흡곤란이 악화되는 경우가 더 흔하고, 잠자는 동안에 심한 호흡곤란이 생겨 잠을 깨는 발작성 야간 호흡 곤란이 나타나기도 합니다. 초기에는 운동시 호흡곤란으로 시작하여, 질병의 진행 정도에 따라 점점 가벼운 활동에도 호흡곤란이 나타납니다. 협심증과 같은 관상동맥질환이 동반된 환자에서는 협심증의 증상이 악화될 수가 있고, 뇌동맥의 동맥 경화가 흔한 노년층에서는 의식장애가 나타날 수 있습니다. 악화되면 심한 호흡곤란이 나타나면서 거품이나 약간의 피가 섞인 가래를 배출하는 것도 흔합니다. 더 심해지면 청색증이 나타나고 매우 심한 울혈성 심부전에서는 Cheyne-Stokes 호흡(무호흡 후에 과호흡이 반복되는 양상의 호흡)을 보일 수 있습니다. 그 외에 원인 질환에 따른 증상이 발현될 수 있습니다(감염의 경우에 발열 등).

좌심실 부전의 진행에 의한 폐부종의 진단은 비교적 쉽지만, 다른 원인에 의한 폐부종은 그 진단이 간단하지 않습니다.
압력 증가 폐부종은 일반적으로 심장 질환이 동반된 경우가 많으므로, 환자에게 이전에 심장 질환을 앓고 있었는지와 최근 수액 주사 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 반대로 투과성 증가 폐부종은 심장 질환 병력이 전혀 없어 복용 약물, 독성 가스 노출, 외상, 방사선 치료, 수혈 또는 수액 투여 여부 등을 확인해야 합니다. 또한 간질환, 신장질환에 대해서도 물어보아야 합니다. 체중이 평소보다 얼마나 증가했는지와 얼마나 급격하게 증상이 발생했는지는 질환의 중증도 평가에 도움이 됩니다.
맥박 수와 호흡 수를 반드시 확인해야 하고, 청색증 여부도 확인해야 합니다.
목에 있는 큰 정맥인 경정맥압의 상승은 우심실 부전의 중요한 소견으로, 상승의 정도와 압파의 양상이 진단에 도움이 됩니다. 우측 상복부에 압박을 가했을 때 경정맥압이 더욱 상승하는 것(hepatojugular reflex)도 심부전의 중요한 소견입니다.
맥박수가 흔히 증가되어 있고, 맥박의 크기가 작아진 것은 심박출량의 감소를 의미합니다. 박동마다 맥박의 크기가 달라지는 교호맥(pulsus alterans)이 관찰될 때도 있습니다.

심첨 박동이 좌하부로 이동해 있으면 좌심실의 확장을 의미하며, 이는 좌심실에 대한 과부하가 장기간 존재해 왔다는 중요한 증거입니다. 우심실 확장이 있는 경우에는 흉골 좌측에서 심장 박동의 움직임이 감지됩니다.
양측 폐에서 흡기시 수포음이 청진됩니다. 심부전의 원인 질환에 의한 심장 청진 이상 소견이 있으며, 성인에서 청진되는 제3심음은 심부전의 중요한 소견입니다.
우심부전의 소견으로 간이 붓고 전신성 또는 하지 부종이 관찰됩니다. 복수가 차 있는 것이 발견되기도 합니다.
반면, 투과성 증가 폐부종에서는 양측 폐에서 흡기시 수포음이 청진되는 것 외에 상기 진찰 소견이 전혀 나타나지 않습니다. 투과성 증가 폐부종인 경우에는 그 원인 질환에 따른 진찰 소견이 나타납니다.
심부전이 있는지 여부와 그 심한 정도를 알 수 있는 혈액 검사로는 혈청 NT pro-BNP(blood natriuretic peptide) 수치가 있습니다. BNP는 심장이 확장되고 압력이 올라가면 분비되기 때문에 심부전으로 인해 심장이 확장될수록 많이 분비되게 됩니다. 바닷물은 마그네슘 수치가 매우 높으므로, 혈청 마그네슘 수치가 많이 증가해 있으면 바닷물 익사에 의한 폐부종을 의심할 수 있습니다. 그 외에 감염이 의심되면 혈청검사와 혈액배양검사를 시행합니다.
동맥혈 가스분석검사는 동맥혈 내의 산소와 이산화탄소 양, 산도를 측정하여 폐의 기능을 추정할 수 있습니다. 초기에는 호흡이 빨라지면서 이산화탄소 분압만 떨어지고 산소 분압은 정상을 유지하지만, 심해질수록 산소 분압도 감소하여 저산소혈증을 보입니다. 더욱 심해지면 점진적인 과탄산혈증 및 산혈증을 보이게 됩니다.
원인 질환에 따라 심장 비대의 소견을 관찰할 수 있고, 좌심실 부전이 있는 경우 폐울혈 소견, 컬리 B(Kerley B) 선이 나타나며, 심해지면 양쪽 폐에 뿌연 음영이 심장 주위를 중심으로 분포하고 늑막 삼출도 관찰됩니다. 압력 증가 폐부종에 비해 투과성 증가 폐부종이 일반적으로 더 심합니다. 경우에 따라 원인 감별을 위해 흉부 단층 촬영(CT)을 시행할 수 있습니다.
폐부종의 방사선사진
초음파 검사는 귀에 들리지 않는 높은 주파수의 음파(초음파)를 몸속으로 발사한 후 장기나 조직에 반사되어 되돌아오는 음파를 전기적으로 처리하여 모니터 상에 영상으로 보여주는 영상검사입니다. 심장은 해부학적으로 흉골 바로 아래에 위치하고 있기 때문에 흉벽을 통해 초음파 장치를 갖다 대고 촬영하면 선명한 심장 영상을 얻을 수 있습니다.
심장 초음파 검사는 심장, 특히 좌심실 및 우심실의 크기, 정상적인 박동 여부 및 박동력을 측정하여 심부전 여부를 알 수 있고, 동시에 폐혈관의 압력도 측정할 수 있어 심부전의 진단에 필수적인 검사법입니다.
심장 초음파 검사

폐부종 환자는 흔히 저산소증 및 호흡곤란이 상당히 심하여 즉각적인 치료가 필수적입니다. 즉각적인 대응으로는 우선 환자의 기도를 확보하고 적절한 호흡이 되도록 해야 하며, 동맥 혈액 내의 산소포화도가 최소한 90% 이상 유지되어 저산소증에 의한 신체기관 손상이 없도록 해야 합니다. 필요하면 산소 투여 및 인공호흡기 부착을 해야 하고, 혈압 유지를 위해 약물 투여도 고려해야 합니다.


폐부종 환자의 치료
동맥혈 산소포화도가 90% 이하로 내려가면 뇌, 심장 및 콩팥을 비롯한 신체 기능에 치명적이므로, 코나 입으로 산소를 투여하여 동맥혈 산소포화도가 최소한 90% 이상 유지되도록 해야 합니다.
약물요법은 심장 기능을 개선하고 늘어난 체액을 밖으로 배출하거나 혈관 내로 분포시켜 폐의 가스교환 능력을 회복시키는 것이 목표입니다. 현재 사용되고 있는 대표적인 치료제에는 다음과 같은 것들이 있으며, 의사는 이들 약물을 단독으로 사용하기도 하고 경우에 따라서는 몇 가지 약을 동시에 사용하기도 합니다.
폐부종이 동반된 좌심실 부전 환자에서 심장근육수축제는 심장 박출을 증가시켜 폐부종을 감소시킵니다. 경우에 따라 떨어진 혈압도 상승시킵니다. 여기에 속하는 약물은 도파민(dopamine), 도부타민(dobutamine), 노어에피네프린(norepinephrine)이 있고, 정맥 이를 주사로 투여를 하게 됩니다.

이뇨제가 콩팥을 통해 나트륨과 수분을 소변으로 배출하게 하면 체내의 체액이 감소하게 됩니다. 이렇게 되면 좌심실 압력도 감소하여 폐부종을 유발하는 모세혈관 내 정수압이 감소하게 됩니다. 특히 푸로세마이드(furosemide), 스피로노락톤(spironolactone)이 많이 사용됩니다.
말초혈관이 확장되면 모세혈관 내 정수압이 감소하여 폐부종이 개선되고, 동맥이 확장되어 혈압이 떨어지면 좌심실 기능이 개선됩니다. 니트로프루사이드(Sodium nitroprusside), 니트로글리세린(nitroglycerine), 이소소르비드 질산염(isosorbide dinitrate), ACE 차단제 등이 있습니다.
환자가 저혈압이 없는 경우에 모르핀을 5~10mg 정도 투여하면 혈관 확장으로 폐부종이 감소하고, 중추신경계 진정 작용으로 호흡곤란 증상이 개선됩니다.
고소 폐부종의 경우에는 아세타졸아마이드(acetazolamide) 이뇨제 투여 외에 폐동맥의 수축을 완하시키는 시데나필(sildenafil)을 미리 복용하여 예방하는 방법을 시도해 볼 수 있습니다.
회전식 지혈대는 옛날부터 사용해 오던 방법으로서, 말초부위에 혈액이 몰려 있게 하여 심장으로 유입되는 혈액 양을 줄이는 것입니다. 정맥혈 제거술은 말 그대로 정맥혈을 몸 밖으로 빼내어 심장으로 유입되는 혈액 양을 줄이는 것입니다.
혈액 투석을 통해 수분을 몸 밖으로 배출하는 것입니다. 환자가 이뇨제에 반응이 없다면 투석을 통해 수분을 배출해 주는 것이 필요합니다. 환자의 혈압이나 전신상태에 따라 간헐적인 투석 또는 지속적인 투석을 하게 됩니다.
폐부종이 심해지면 호흡곤란을 호소하게 됩니다. 적절한 치료에도 반응이 없고 호흡곤란이 지속되며 혈중 산소포화도가 유지되지 못한다면 인공호흡기 치료가 필요합니다.
증상에 대한 치료보다 원인 질환을 확인하여 치료하는 것이 무엇보다 중요합니다.
투과성 증가 폐부종은 급성 폐손상에 의해 혈관 손상이 나타난 경우인데, 이를 치료하는 방법으로 코르티코스테로이드류(corticosteroids), 산화질소(nitric oxides), 계면활성제(surfactant), 프로스타글란딘 E1(prostaglandin E1) 등의 치료를 시도해 볼 수 있습니다. 감염성 폐렴의 경우에는 항생제를 투여해야 합니다.

폐울혈은 가벼운 폐부종의 단계로서, 아직 폐포 내까지 체액이 축적되지는 않은 상태라고 이해하면 됩니다. 따라서 증상도 폐울혈의 경우에 더 경미합니다.
압력 증가 폐부종과 투과성 증가 폐부종은 그 발병 기전이 너무나 다르므로 치료에도 차이가 많이나기 때문입니다. 압력 증가 폐부종은 압력을 낮추기 위해 혈관 확장제, 이뇨제, 심장 기능 개선제 등을 투여해야 환자의 증상이 좋아지지만, 투과성 증가 폐부종은 이런 치료에 전혀 효과가 없으므로 원인 질환을 빨리 치료하는 것이 급선무입니다. 만약 증상 호전이 없다면 인공호흡기 치료를 고려해야 합니다.
심장 기능이 얼마나 저하되어 있는지 및 수액의 양과 투여 속도에 따라 결정됩니다. 증상을 관찰하면서 천천히 적은 양의 수액을 주입하는 것은 일반적으로 별 무리가 없지만, 심장 기능이 많이 저하되어 있는 환자는 영양제 주사 등을 함부로 맞지 않고 꼭 필요한 주사만 조심해서 맞는 것이 중요합니다.
압력 증가 폐부종 환자에서는 다리 등의 말초 부위에 부종이 흔히 관찰되지만, 투과성 증가 폐부종 환자에서는 말초 부위에 부종이 발생하지 않습니다. 또한 압력 증가 폐부종 환자에서도 그 정도가 가벼우면 부종이 관찰되지 않습니다.
어느 한 가지 검사로 원인이 결정되는 것은 아닙니다. 물론 혈청 NT pro-BNP 수치와 심장 초음파 검사가 좌심실 부전 여부를 평가하는 매우 유용한 검사이지만, 모든 검사에는 오류가 있을 수 있으므로 어느 한두 가지 검사를 기초로 원인 진단을 하는 것보다는 심부전의 증상과 징후, 좌심실 장애의 검사 및 심부전 치료에 반응하는 것을 통해 진단을 확정하는 것이 바람직합니다.



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Posted by 건강텔링
2012. 10. 26. 10:23

만성기관지염 질병정보2012. 10. 26. 10:23

만성기관지염은 폐기종, 소기도 질환과 함께 만성폐쇄성폐질환의 한 종류로서 최근 들어 호흡기 질환 중 가장 관심을 끄는 질환중의 하나입니다. 공해, 흡연인구의 증가와 노령인구의 증가 등으로 우리나라에서도 환자가 급격히 늘어나는 추세입니다.
만성폐쇄성폐질환은 점차적으로 기도가 좁아져 공기의 유출이 제한(비가역적 기도폐쇄)되는 질병입니다. 병이 진행되면 두 세 질환의 임상증상 및 검사소견이 혼합되어 나타나는 양상을 보여 감별하기 힘든 경우가 많고, 치료법 역시 대동소이하여 총칭하여 만성폐쇄성폐질환이라 부릅니다.
기도폐쇄는 대개 점진적으로 진행되며 유해한 입자나 가스 등에 폐가 비정상적인 염증반응을 동반합니다.
만성 기관지염은 기류 폐쇄가 없을 수 있으며 이러한 경우에는 만성폐쇄성폐질환의 범주에는 넣지 않습니다.
임상적으로 다른 질환이 없다는 전제하에 2년간 연속해서 일 년에 적어도 3개월 정도 기침과 가래가 있으면 만성기관지염으로 진단할 수 있습니다. 만성기관지염은 아래와 같이 세 가지 정도로 구분해 볼 수 있습니다.



만성기관지염의 구분
호흡기의 구조
흡연 등 기관지 자극물질에 장기간 노출 시 기도 점액의 분비가 증가하고 임상적으로는 객담(가래)을 동반하는 기침이 1년에 3개월 이상 2년 연속적으로 나타납니다. 흉부 X 선상 기관지확장증이나 폐결핵 등 호흡기 증상을 유발 시킬 수 있는 특별한 질환이 없을 때 단순 만성기관지염으로 진단을 내릴 수가 있습니다.
단순만성기관지염 환자는 세균이 기도 내 집락형태를 이루고 있는 경우가 많아 기도 감염이 빈번해지고, 반복되는 기도 감염에 의해 병이 진행되면 만성폐쇄성기관지염의 형태로 이행하는 것이 보통입니다.
만성기관지염이 진행되어 단순한 객담(가래) 및 기침의 증상 외에 기도폐쇄증상이 동반되어 기도저항이 증가하고 심하면 저산소증, 고탄산가스혈증 등을 동반할 수 있는 질환으로 폐기능 검사 상 폐쇄성 환기장애 소견을 보이는 진행된 만성기관지염입니다.
만성폐쇄성 기관지염의 초기에는 기관지 확장제 등에 의하여 기도폐쇄가 쉽게 호전되는 경우가 많습니다. 그러나 병이 계속 진행되면 비가역적 요소가 많아져 결국 숨쉬기가 곤란하고(호흡부전증), 심장에 무리가 오는 상태(폐성심) 등을 동반하게 됩니다.
천식성 발작은 만성 폐쇄성 기도질환에서 흔히 동반되는 증상입니다. 천식이란 엄밀한 의미에서 가역성 기도폐쇄질환입니다.
그러나 비가역성 기도 폐쇄질환인 만성폐쇄성 기관지염인 경우도 가역성 요소가 강한 심한 기도폐쇄가 발병할 때는 천식 발작과 감별하기 힘든 경우가 많습니다. 천식성 발작(기관지 천식 증상이 갑자기 나타나는 현상)이 가라앉으면 만성기관지염의 증상만 보이는 가역성 요소가 상당히 많은 질환군입니다.
만성 기관지염은 비교적 흔한 질환입니다. 만성기관지염의 빈도는 그 사회의 담배 습관이 반영됩니다. 35세에서 60세 이전 흡연자의 1/3에서 만성 기관지염 증상을 보입니다.
또한 산업화, 고령화 사회가 되면서 만성기관지염의 확률도 높아졌습니다. 따라서 이에 따른 사망률 증가와 경제사회적 부담 또한 상당합니다.
이전에는 남성에게 많고 40세 이후 도시 거주자에 많았으나 여성의 만성기관지염의 빈도 또한 여성의 흡연율이 높아지면서 증가하고 있습니다.

만성기관지염의 원인은 여러 가지가 있지만 흡연, 반복되는 기도 감염, 대기공해, 유전적 요인과 직업적으로 먼지나 자극성 가스에 노출되는 직업성 요인 등이 비교적 중요한 원인입니다.


만성기관지염의 원인
이 원인들에 의해 기도 내 만성 염증이 생기고 기도 점막 내 점액선 및 점액분비세포의 숫자화 크기가 증가합니다.
흡연은 만성폐쇄성폐질환의 가장 중요한 원인입니다. 비흡연자에 비해 흡연자에게 호흡기 증상의 발생과 폐기능 이상 소견을 더 자주 볼 수 있습니다.
이러한 차이는 흡연량에 따라 직접적으로 비례합니다. 대다수 환자들이 흡연력을 가지고 있습니다. 만성폐쇄성폐질환 환자는 적어도 20 갑년(1갑년: 하루 1값씩 1년을 피웠을 경우)의 흡연력을 가지고 있고 대다수 환자들이 40 갑년정도의 흡연력이 있습니다.

유년기의 호흡기 감염은 성인이 된 후 폐기능 감소와 호흡기 증상의 증가와 관련있지만 이것 하나만으로 만성기관지염 발생의 위험인자로 생각하기에는 아직 논란이 많습니다.
충분히 강하고 지속적인 노출이라면, 직업성 분진(예, 석탄분진)과 화학약품 (증기, 자극물질, 연기)도 원인이 될 수 있습니다.
대기오염의 어떤 특정 요소가 해로운지에 대해서는 아직 불명확하지만, 대기오염내의 분진이 폐의 총 흡입 축적을 추가할 것이라는 증거들은 있습니다.
또한 환기가 되지 않는 주거지에서 조리나 난방으로 사용되는 유기물에너지의 연소로 인해 발생하는 실내공기 오염도 또한 원인이 될 수 있습니다.
예전에는 남성의 흡연율과 직업적인 노출이 여성보다 많아 상대적으로 남성에게 만성폐쇄성폐질환이 많이 발생한다고 생각했으나, 요즘에는 여성의 흡연율과 사회적 진출이 높아져서 여성에 대한 비율도 높아져 가고 있는 추세입니다.
그 밖에도 확실하지는 않지만 호흡기 감염, 아토피, 소아기 호흡기 감염, 기관지 과민성, 마른체격, 낮은 사회경제적 환경, 알콜, 식이 및 영양 (비타민 C식이부족), 면역력 저하, 호르몬, 가족력, 유전적 소인, 기후 등과의 연관성도 가능성이 있습니다.

기도폐쇄는 기도내강, 기도벽, 기도주변의 변화에 의해서 발생합니다. 이는 분비물이 증가하거나(기도내의 변화) 기도의 염증반응 및 부종(기도벽의 변화) 또는 폐실질의 파괴(기도주변의 변화)로 인해 생길 수 있습니다.기도폐쇄를 일으키는 기전에 대해 여러 가지 가설이 있으나 단백질분해효소의 불균형과 활성산소종이 주요인으로 알려져 있습니다.


만성 기관지염으로 인한 기도 변화
담배연기 등 여러 가지 자극에 의해 염증세포가 자극되며 단백질분해효소의 생산이 증가합니다. 동시에 활성산소종이 생성되어 폐조직을 파괴하며 염증반응이 유발되어 소기도질환(Small airway disease)이 발생하게 됩니다.
이 상태에서 자극이나 염증이 계속되면 만성기관지염이 발생하게 됩니다.
감염과 자극성 물질의 흡입으로 기도내의 점액분비가 증가하고, 섬모(가는 털)의 기능을 저하시켜서 점액 배출능력이 떨어집니다. 또한 폐안에 있는 탐식세포 기능장애로 감염에 대한 저항력이 감소하여 기도 감염이 반복되는 것입니다.


만성기관지염은 임상소견으로 진단할 수 있습니다. 질병의 초기에는 증상이 없을 수 있습니다. 만성기관지염은 기침과 가래가 주 증상으로 초기에는 겨울철에 심하나 병의 진행에 따라 연중 계속될 수 있습니다.
초기 증상은 만성적인 기침이며 처음에는 간헐적으로 발생하나 때로는 매일 점점 지속적으로 변하여 심하면 잠자는 중에도 기침이 계속됩니다.
객담(가래)은 끈끈하며 양이 적고 아침에 기침과 함께 배출됩니다. 하지만 객담도 시간이 갈수록 진행하여 악화될 수 있습니다.
호흡기 감염이 빈번히 재발할 수 있고 호흡곤란은 병원을 찾게 되는 중요 증상이며 일상생활에 지장을 초래하고 일단 발병하면 점점 진행하게 됩니다.
호흡곤란은 일정 수준으로 폐기능이 떨어지지 않으면 잘 나타나지 않게 되는데 호흡곤란이 있다는 것은 병의 경과가 꽤 오래 되었다고도 생각할 수 있습니다. 그러나 초기에도 경우에 따라서는 폐기능에 비해 호흡곤란을 느낄 수 있습니다.

이미 만성기관지염으로 진단을 받은 환자들 중에서는 가끔씩 급작스럽게 증상이 악화되기도 하는데 평소에 있던 기침, 가래, 호흡곤란 등이 더 자주 또는 심하게 악화됩니다. 가래는 평소에 점액질처럼 나오던 것이 진한 노란색이나 연두색으로 나오고 어떤 때는 피가 섞여 나오기도 합니다. 이런 악화는 주로 상기도 감염이 많은 겨울철에 많이 발생하는데 만성 기관지염이 심할수록 빠글게 악화됩니다.
악화의 원인은 주로 기관지의 박테리아 감염에 의한 것이며, 만성 기관지염 환자들이 병원에 입원하게 되는 가장 흔한 원인입니다. 그리고 중요한 사망원인이 됩니다.
병이 진행하면 심한 체중감소 및 근육질 감소가 나타날 수 있습니다.
경도 또는 중등도 만성 기관지염 환자의 이학적 소견은 대개 정상 소견을 보입니다.
호흡횟수는 정상 또는 약간 증가되고 심한 경우 호흡수가 증가되고 (보통 분당 20회 이상으로 증가) 저산소증이나 고이산화탄소혈증이 있을 수도 있습니다.
흉곽의 모양도 변할 수 있는데, 흉곽 앞뒤가 불룩해지는 ‘술통형 흉곽’ 이 관찰될 수 있습니다.
초기에는 체중과다가 있을 수 있고 점차적으로 진행하면 체중감소가 나타날 수 있습니다.
호흡음은 청진상 감소되고 심음도 잘 들리지 않게 됩니다. 때로는 내쉴 때 거품소리나 천명음(숨을 내쉴 때 쌕쌕거리는 호흡음)이 들릴 수도 있습니다.
저산소증이 심할 경우 입술이나 손톱아래쪽부분이 파랗게 보이는 청색증이 나타납니다. 입술 오므린 호흡으로 내쉬는 시간이 길어집니다.
병의 경과가 매우 진행된 경우 숨을 들이쉴 때 늑골사이가 함몰될 수 있고, 목주변의 보조호흡근의 사용이 관찰됩니다. 폐동맥압이 증가하면서 심장에 무리가 올 수 있는데 전신 부종 특히 하지 부종이나 안면 부종이 동반될 수 있습니다.
진단은 정확한 병력과 이학적 검사로 진단이 가능하지만 검사를 시행하여 병을 확인하고 경중을 결정하여 치료에 도움을 줄 수 있습니다.
단순 만성기관지염인 경우는 통상적인 폐기능 검사를 시행하면 보통 정상소견을 보입니다.
폐쇄성기관지염의 경우는 기도폐쇄 소견이 관찰되는데 이 뿐만 아니라 호흡곤란이 있거나 호흡곤란이 없더라도 흡연, 기침, 객담 등의 증상이 있는 경우 선별검사로 폐기능 검사를 시행하기도 합니다. 폐기능 검사는 진단 시, 치료도중, 치료 후에 치료효과를 평가하고 예후를 예측하는데 객관적인 지표로 사용되므로 중요한 검사입니다.
검사 항목은 노력성 폐활량 (forced vital capacity, FVC), 1초간 강제호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV1) 및 1초간 강제호기량의 노력성 폐활량에 대한 비 (FEV1/FVC)가 이용됩니다.
때로는 단순 만성기관지염 악화로 인해 증상이 심한 경우에는 FEV1의 경한 감소를 보입니다. 이 단계에서 병이 더욱 진행되면 결국 폐기능 검사상 비가역적인 FEV1의 감소를 보입니다.
때로는 기관지확장제를 흡입한 다음 흡입 전후의 FEV1의 변화를 보기도 하는데 이는 기관지의 가역성을 살펴보기 위해 시행됩니다.


만성 기관지염의 증상
흉부 X선 검사는 진단에 직접 도움이 되진 않지만 다른 질환과의 감별에 유용하며 질환이 진행되면 기관지-혈관음영의 증가가 보입니다.
만성기관지염의 경우 전형적인 임상증상을 보이더라도 흉부사진 소견은 거의 정상입니다. 그러나 흉부사진 상 폐음영의 증가로 흔히 '지저분한 폐' 의 소견을 보이거나, 기관지벽이 두터워지고 철로길 모양 등이 나타나면 만성기관지염을 진단하는 데 많은 도움이 됩니다.

만성기관지염만 따로 구분하여 설명하지 않고 만성폐쇄성폐질환의 치료를 살펴보겠습니다.
안정상태의 만성기관지염의 치료는 질환의 심한 정도에 따라 단계적으로 치료를 증가하도록 합니다. 이는 치료로 인한 부작용을 최소화하고 여러 가지 목표를 포함하며 질환의 정도에 대한 개인별 평가와 각종 치료에 대한 반응에 기초를 둡니다.
치료는 크게 약물적 치료와 비약물적 치료로 나눕니다.
만성기관지염의 치료 목적은 다음과 같습니다.
일반적으로 단순 만성기관지의 경우는기관지확장제 투여의 효과가 뚜렷하지는 않으나, 만성폐쇄성기관지염인 경우는 기관지확장제를 투여하면 환자의 증상을 훨씬 호전시킬 수 있습니다.

흔히 사용되는 기관지확장제 들은 다음과 같습니다.
베타2 교감신경항진제는 기관지에 선택적으로 작용하는 대표적인 기관지확장제입니다. 기관지>에 선택적으로 항진작용을 가지는 약제들을 투여하여 다른 교감신경자극 효과에 의한 불필요한 부작용을 감소시킬 수 있습니다.
이 약제들은 과거부터 폐쇄성 기도질환의 치료약제로 널리 사용했습니다. 최근에는 서방형 형태의 약제들이 개발되어 혈중농도 유지에도 좋고 투여방법의 단순화, 부작용 감소 등 여러 가지 장점이 있어 많이 사용되고 있습니다.
테오필린 약제 투여 시 주의할 점은 환자의 질병이나 투여되는 다른 약제들에 따라 테오필린 약제의 혈액 내 제거율의 변동이 생길 수 있습니다. 혈중농도가 증가하면 약제 독성의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 또는 혈중농도를 심하게 감소시켜 동일한 양을 투여하더라도 기관지 확장 효과가 감소하여 약제를 증감시켜 투여해야만 하는 경우가 있어 주의를 요합니다.
최근 부작용을 거의 없애고 대신 기관지확장 효과는 강한 부교감신경 차단약제가 개발되어 흡입제의 형태로 사용되고 있습니다.
만성기관지염 환자는 객담(가래)의 점성도가 높아 배출하기 힘들어 환자의 증상을 악화시키는 경우가 많습니다. 따라서 객담을 묽게 해 거담을 용이하게 하기 위하여 임상적으로 흔히 거담제를 사용하고는 있으나 그 효과에 대해서는 논란이 많습니다. 대개는 끈끈한 객담을 묽게 만들어 거담(가래를 없앰)을 용이하게 하기 위한 목적으로 사용합니다.
과거 만성기관지염에서는 거의 사용하지 않았으나 최근에는 천식성기관지염의 경우 부신피질 호르몬제를 투여하여 임상증상 호전을 보인다는 보고가 많아 임상에서 많이 이용되고 있습니다.
감염이 의심되면 즉시 사용합니다. 만성기관지염입니다. 기도폐쇄증상의 악화유발 요인 중 기도세균감염이 가장 흔한 원인의 하나로 알려져 있어 만성기관지염의 치료방법중 적절한 항생제투여는 가장 중요한 치료법중의 하나입니다. 기도 감염의 증거로 대개 농성 객담이 나타나며 이때 약제투여를 시작하는 것이 원칙입니다.
만성기관지염 환자에서 기침은 다량으로 생성되는 객담을 배출하기 위하여 발생되는 중요한 인체의 방어기전으로 생명을 유지하는 데 필수적인 생리현상입니다.
따라서 가능하면 만성기관지염 환자에서 진해제의 과다 사용은 금하는 것이 좋습니다. 그러나 기침이 심하여 잠을 못 이루든지, 일상생활에 지장이 있거나 심한 객혈이 있는 경우는 진해제(기침약)를 필요한 기간 동안 투여하여 증상을 완화시켜야 합니다. 그 외 객담을 동반하지 않는 소위 마른기침은 진해제 투여의 좋은 적응증이라고 할 수 있습니다.
규칙적인 신체 운동에 대해서는 논란이 있지만 많은 경우에서 운동 요법은 삶의 질을 개선해주고 증상을 완화시키며 신체적으로 또는 정서적으로 매일 일상생활에 참여하도록 하는데 도움이 됩니다.
어떤 단계에 있는 환자라도 운동요법으로 지구력과 호흡곤란 및 피로감을 개선할 수 있습니다. 하지만 앉아서 생활할 수밖에 없는 경우, 호흡곤란의 정도가 심한 경우, 동기가 결여되어 있는 경우 등은 효과를 기대하기 어렵습니다.
호흡재활요법은 오래할수록 효과가 크며 최소 2개월 이상은 계속해야 효과적입니다.
환자의 운동 능력은 자전거 근육힘 기록기 또는 트레드밀 운동 검사를 통하여 판단할 수 있습니다. 좀 더 간편한 방법은 일정한 시간 동안 스스로 조절하여 걷는 거리를 측정하는 방법이 있습니다.
운동 훈련의 빈도는 매일로부터 주 1회, 시간은 1회당 10분부터 45분, 강도는 최대산소섭취량 50% 부터 견딜 수 있는 최대한의 강도까지 다양한 방법이 사용됩니다.
호흡재활 프로그램에 참여하지는 못하는 환자들에게는 스스로 운동하도록(예, 하루 에 20분 걷기) 권유합니다.
다른 형태의 운동을 하기 어려운 동반 질환이 있거나 호흡근 약화 소견이 있는 환자는 팔운동이 도움이 됩니다.
영양 상태는 만성폐쇄성폐질환 환자의 증상, 장애 및 예후를 결정하는 중요한 요소이며 과체중과 저체중은 모두 문제가 될 수 있습니다.
중증 환자들 중 25% 에서 체질량지수 (Body Mass Index, BMI)와 체지방량(farfree mass)이 모두 감소되어 있으며, 체질량지수의 감소는 만성폐쇄성폐질환 환자 사망률의 위험인자입니다.
호흡재활의 목적은 삶의 질을 개선하고, 호흡곤란 및 운동 능력을 호전시키며 일상생활에서 신체적, 정서적인 참여를 확대시키는데 있습니다.
또한 호흡재활을 지속적으로 시행했을 때는 만성 기관지염의 악화로 인한 입원율도 감소합니다.


폐기능검사/기관지확장제투여후 폐활량검사
질병이 진행하여 심한 경우 저산소증이 올 수 있습니다. 또한 폐기능 예비력이 작기 때문에 경한 호흡기 감염으로도 급성 호흡부전증에 빠지는 경우가 많아 산소요법을 시행하여 빨리 저산소증을 치료해 주는 것이 우선입니다.
산소치료의 목적은 적절한 산소를 공급하여 생명 중추 장기의 기능을 유지하는데 있습니다. 장시간의 산소 투여는 만성호흡부전 환자의 생존율을 높이고 환자의 폐동맥압을 감소시켜 심장의 부담을 줄이고, 운동 능력, 폐기능, 그리고 정신적으로도 좋은 영향을 끼칠 수 있습니다.
만성으로 저산소증이 있는 환자에게 하루 15시간 이상의 지속적인 산소치료는 생존율을 증가시키는 효과가 있습니다.
목적은 악화를 방지하고 삶의 질 개선하는 데에 있습니다.
금연을 한다고 해서 폐기능이 바로 개선이 되는 것은 아닙니다. 심지어는 금연을 하더라도 더 이상 좋아지지 않을 수 있습니다.
그렇다 하더라도 금연을 해야 하는 이유는 더 이상의 폐 또는 기도 손상을 방지해야 하기 때문입니다.
만성기관지염 환자의 객담을 묽게 하여 가래를 뱉어내기 쉽게 하기 위해서는 충분한 수분을 섭취시키는 것이 필수적입니다. 이때 수분섭취의 방법은 입으로 먹이거나 정맥주사를 시행하거나 가습기를 사용하는데 그 효과는 동일합니다.
따라서 가능한 한 충분한 양의 물을 먹는 것이 가장 손쉬운 수분섭취 방법입니다.
만성기관지염의 경우 기도점액선의 증가로 기도점액분비가 증가하여 객담량이 많아집니다.
이들 객담은 배출되지 않으면 2차 세균성 감염의 온상이 되고, 또 이들 객담자체가 기도를 폐쇄해 호흡곤란을 더욱 심화시킬 수도 있습니다.
기침으로 인해서 객담이 충분히 배출되지 못한다면 체위거담 등을 시행해 볼 수 있습니다.
체위거담의 일반적인 자세는 머리 부분을 낮추어 객담이 중력에 의하여 자연스럽게 흘러내리는 자세를 취하는 것이 좋고 보통 공복 시에 시행합니다.
만성기관지염 증상을 보이는 환자는 증상을 악화시키는 유발인자가 있는 경우 적극적으로 적절한 치료를 시행해야 병의 진행을 막을 수 있습니다. 이때 증상을 악화시키는 유발 인자 중에는 기도 감염, 특히 바이러스감염이 중요한 유발인자가 될 수 있습니다.
이러한 기도 감염 등으로 증상이 악화되면 기관지 확장제, 항생제, 거담제, 진해제, 스테로이드 등을 투여합니다. 그리고 체위거담으로 객담을 충분히 배출시키고 수분을 충분히 섭취하도록 합니다.


만성기관지염의 치료

만성기관지염이 비가역적으로 만성폐쇄성 폐질환으로 이행하게 되면 치료에 의하여 증상의 일시적인 호전은 기대할 수 있으나 완치는 되지 않습니다.
따라서 만성기관지염은 예방이 가장 중요합니다.
즉, 만성기관지염의 예방을 위해서는 금연 및 대기오염의 예방, 빈번한 기도 감염의 주의와 조기치료, 폐렴 및 독감예방주사 접종 등이 있습니다.
현실적으로 대기오염의 예방은 개인적인 입장에서는 실천하기가 힘듭니다. 그러나금연은 만성기관지염 예방에 아주 중요합니다. 특히 자신이 흡연을 하지 않더라도 타인이 피우는 담배연기에 의해서도 만성기관지염의 위험도가 증가한다는 것이 밝혀져 간접흡연에 대한 관심도를 사회적으로 증가시켜 그에 대한 대책을 공공적 차원에서 마련하도록 노력합니다.
빈번한 기도 감염은 만성기관지염의 주요한 원인이 됩니다. 기도 감염 시 기도의 조직학적 손상을 예방하기 위해 적절한 항생제 치료와 기도 청정을 위한 거담에 각별한 주의를 기울여야 합니다.

사람이 많이 모인 곳은 피하고, 특히 호흡기 감염질환을 앓고 있는 사람과의 접촉은 피하는 것이 좋습니다.
만약 감염 증상이 있다면 즉시 병원을 찾아가서 적절한 치료를 받아 빠른 시일 내에 호전되도록 노력해야 합니다.
폐렴 및 독감예방주사 등을 적응증이 되는 경우 접종하여 빈번한 기도 감염을예방해야만 합니다.

폐기능은 정상인에서 매년 20~25cc 정도 감소되나 만성폐쇄성폐질환을 가지고 있는 경우 약 50~75cc, 2-3배정도로 감소합니다.
FEV1이 1.2~1.5L 가 되면 중등도 운동 시 호흡곤란이 발생하고, 1L이하가 되면 만성 과탄산혈증, 저산소증, 폐성심이 발생하며, FEV1이 0.5L정도가 되면 회복불능의 상태가 됩니다.
만성기관지염도 치료를 하면 개선이 될 수 있습니다. 특히 급성 감염이나 다른 위험인자에 노출되었을 경우 적극적인 치료를 함으로서 병이 악화되는 것을 예방할 수 있습니다.


폐기능 변화와 금연의 중요성

예, 그렇습니다. 손상을 받은 기도는 재생과정을 거치게 되는데 만성기관지염 환자의 기도는 불완전한 또는 왜곡된 재생과정을 거치게 됩니다. 이렇게 하여 기도는 형태적 기능적 변화를 가져오게 되고 흡연, 기도 감염, 대기오염등과 같은 여러 가지 악화인자에의 노출 때문에 이러한 과정을 반복하게 됩니다.
하지만 악화인자들을 회피하고 필요시 약물치료와 병행한다면 질병의 개선을 볼 수 있고, 특히 급성 감염이나 다른 위험인자에 노출되었을 경우 이에 대한 적극적인 치료를 통하여 병이 진행되는 것을 예방할 수 있습니다.
현재 논란이 많고 또 확실히 증명된 연구도 적은 분야가 영양 분야입니다. 만성기관지염이 진행되면 식욕저하, 체중감소도 생길 수 있습니다.
또한 폐의 예비량도 줄어들기 때문에 조금만 음식을 섭취해도 금방 배가 부르며 숨찬 증상이 생겨 먹는 것 또한 쉽지 않습니다.
예전에는 지방이 풍부한 음식이 탄소섭취로 인한 이산화탄소 생성을 줄인다 하여 권장되었지만, 최근에는 탄수화물이 풍부한 액상 성분의 음식이 지방이 풍부한 음식에 비해 호흡곤란이 덜 온다는 연구 보고도 있습니다. 탄수화물이 풍부한 액상성분의 음식은 지방질이 풍부한 음식에 비해 위에 머무는 시간이 짧아 도움이 됩니다.

또한 단백질 섭취도 적절하게 하는 것(1.5 g/kg/weight)이 좋습니다.
비타민 C나 비타민 E 또는 기타 항산화 작용 등이 풍부한 음식이 도움이 된다는 연구도 있으나 아직 불확실합니다.
크게 세 가지로 나누어 말씀드릴 수 있는데 첫째는 큰 근육을 발달시키는 유산소 운동, 둘째는 상체운동, 세 번째는 호흡근육을 발달시키는 호흡운동을 시행할 수 있습니다.
유산소운동은 한주에 3, 4번 정도를 약 30분정도 시행하면 좋고, 강도는 최대산소소비량의 절반이상을 사용하는 것이 좋습니다.
상체운동은 머리 빗기, 양치질 또는 면도하기 등 주로 일상생활로 인한 숨찬 증세를 개선시키는데 도움을 줍니다.
호흡운동은 코로 숨을 들이쉰 다음 내쉴 때는 입을 오무려 길게 숨을 내쉬는 호흡방법과 복식호흡 등이 도움이 됩니다. 대부분의 운동이 도움이 되며 간단한 걷기 운동도 훌륭한 운동이 될 수 있습니다.
주의할 점은 높은 강도의 운동을 한꺼번에 하는 것보다 서서히 운동량을 늘려가면서 꾸준히 규칙적으로 하는 것이 중요합니다.

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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 12. 09:33

입냄새 건강생활2012. 9. 12. 09:33

입냄새란 구강 및 인접 기관에서 유래하는 냄새로서 일반적으로 타인이나 자신에게 불쾌감을 주는 악취를 말합니다. 학술적인 의미상으로 입냄새를 세분화하여 지칭하는 용어는 따로 있지만 현재는 혼용되어 쓰이고 있습니다.입냄새의 주요 원인은 구강 내 존재하는 균이 음식물 찌꺼기, 침, 혈액, 구강점막세포 등에 함유된 아미노산과 단백질을 분해하여 생성되는 휘발성 황화합물(VSC:Volatile Sulfur Compounds)입니다. 이 휘발성 화합물을 분석해 보면 CH3SH(메칠 메캅탄)와 H2S(황화수소)가 90%를 차지하며 이런 성분 때문에 달걀 썩은 냄새와 양파 썩은 냄새가 나는 것입니다.


입냄새의 발생 기전
입냄새는 크게 생리적인 입냄새, 병리적인 입냄새, 주관적인 입냄새로 나누어 볼 수 있습니다. 생리적인 입냄새는 일상적인 생활 속에서 정상적으로 발생하는 것이며, 병리적인 입냄새는 구강과 전신 상태에 이상이 생겨 발생하는 것입니다. 마지막으로 주관적인 입냄새는 어떤 검사에서도 이상 소견이 없음에도 불구하고 본인 스스로 입냄새가 난다고 느끼며 심리적으로 위축된 경우 입니다.

입냄새의 대부분은 구강에 국한된 국소적인 원인에 의해 생기지만, 공기가 폐로부터 입을 통하여 밖으로 나오기까지 거치는 폐, 기관지, 인후두, 구강, 비강 중 어느 곳에서나 입냄새의 원인이 있을 수 있습니다.
입냄새 발생에 있어 먼저 알아 두어야 할 것은 침의 항균 작용입니다. 침 속에 있는 리소자임과 락토페린이라는 효소는 세균의 세포벽을 녹여 파괴하고 면역글로블린A 등과 함께 미생물의 증식을 억제합니다. 만약 침이 잘 분비되지 않는다면 구강 내 자정 작용이 약화되어 여러 세균이 자라게 되고 이는 곧 입냄새 발생으로 이어집니다. 또한 침은 구강 내 산성화 되는 것을 억제시켜 충치 발생을 감소시킬 뿐만 아니라, 구강 세균의 산 생성에 의한 화학적 손상으로부터 구강 점막을 보호합니다. 그 외에 침의 분비가 많으면 구강 내 입냄새를 일으키는 물질들을 씻어내는 기계적 효과도 있습니다.
중년이나 노년기에 접어든 연령층에서는 약 50%에서 입냄새를 풍기게 됩니다. 나이가 들어감에 따라 피지선 분비가 감소하기 때문에 전신에서 발생하는 체취가 다소 자극적이고 불쾌한 냄새로 바뀌는 것처럼, 구강 내 침의 분비가 떨어지기 시작하고 각종 치주 질환이 늘어 이로 인한 입냄새가 증가하게 됩니다.
건강한 사람들도 아침에 일어나면 누구나 본인에게서 입냄새가 난다고 느낍니다. 잠을 자고 있는 동안 구강 곳곳에 남아 있는 음식 찌꺼기, 구강 세포, 침 등이 부패되면서 생기는 것입니다. 특히 코골이가 심하거나 입을 벌리고 숨을 쉬는 사람의 경우에는 구강 내 건조가 가중되어 더욱 심한 냄새가 나게 됩니다.
오랜 시간 동안 음식물 섭취 없이 장거리 등산이나 육체적 활동 후에도 입냄새가 증가하는 것을 느낄 수 있습니다. 이는 음식물 섭취 감소로 침의 분비가 떨어져서 구강 내 세균이 활성화되고, 몸의 저 혈당 상태로 인해 지방과 단백질이 분해되어 입냄새를 유발하는 특정 지방산이 생성되기 때문입니다. 실제로 저혈당 시 발생하는 냄새는 혈관으로 포도당을 투여하면 사라지는 것을 알 수 있습니다.
불규칙한 식사는 특히 입냄새를 심하게 만듭니다. 아침 식사를 거르거나 식사 시간이 불규칙한 경우도 침 분비가 촉진되지 않기 때문입니다. 또한 스트레스가 쌓인 상황에서도 침이 마르기 때문에 입 냄새가 나기 쉽습니다.
여성의 경우 생리 중에 독특한 입냄새가 생기지만 생리 후에 구강 내 상태만 청결히 유지된다면 자연이 소실됩니다.
마지막으로 우리가 입으로 섭취하는 각종 음식이나 기호 식품 또한 생리적 입냄새를 일으키는 주요한 원인이 됩니다. 우리나라 사람들이 주로 먹는 양파, 마늘에 함유된 냄새 입자는 실제 황 화합물 그 자체입니다. 또한 이런 음식은 장에서 흡수되고, 간에서 대사되어 혈류를 타고 폐를 통해서 입냄새의 형태로 나타나게 됩니다.
과학적으로 입냄새를 일으키는 혐기성 그람음성세균은 시스테인과 메티오닌과 같은 아미노산을 좋아하며 이러한 아미노산은 유제품에 함유된 단백질을 구성하고 있어 이런 음식의 섭취도 입냄새를 유발 할 수 있습니다.
병원에서 처방되는 혈압약, 항우울제, 항히스타민제 중의 일부도 입냄새를 유발 할 수 있습니다. 약 성분 자체에 황 화합물이 포함되어 있거나 타액 분비기능을 감소시키기 때문입니다.
담배 또한 입 냄새를 유발하는 물질 중의 하나입니다. 담배 자체에 황 화합물이 포함 되어 있고, 흡연 시 발생하는 구강 내 저 산소 상태가 혐기성 세균을 증식시켜 입냄새를 유발합니다.
병리적 입냄새는 그 원인 중 85~90%가 구강 내에 있으며, 주로 불량한 구강 위생을 유발시키는 다양한 구강 질환 및 구강 상태에 의해 발생합니다. 이 중 설태는 혀 배면 후방부에 황백색, 또는 백색의 두꺼운 피막으로 나타납니다. 설태는 주로 탈락된 상피 세포, 사상 유두, 음식물 찌꺼기, 타액, 세균 등으로 이루어지며 혀의 후방 1/3 부분에 많이 분포하는 혐기성 그람음성세균이 설태에 포함된 단백질과 펩타이드를 분해하여 황화합물을 만들어냅니다.
치주 질환이나 구강 암, 치아 우식증, 보철물 등도 구강 내 음식물을 축적 시키고 세균을 증식시켜 입냄새를 유발합니다. 구강 내 세균과 그 산물, 그리고 침으로부터 유래하는 화합물로 구성된 치태(Dental Plaque)와 이 치태의 깊은 층 안에 칼슘과 인산염 이온이 퇴적되어 생기는 치석(Calculus)도 치아 우식증이나 치주염을 일으키고 입냄새를 유발하는 원인이 될 수 있습니다.
또한 침의 분비가 적어지는 구강 내 환경에서는 침의 자정 능력이 떨어지고 산소 공급이 억제되어 혐기성 세균의 증식이 활성화됩니다.
만성 부비동염이나 비중격만곡증이 입냄새를 유발하는 직접적인 원인은 아니지만 부비동염이 치료 되지 않고 지속될 경우 코의 분비물이 인두를 타고 뒤로 넘어가 후비루를 형성합니다. 이러한 후비루에는 혐기성 그람음성세균이 좋아하는 시스테인과 메티오닌이라는 단백질이 풍부하여 이로 인해 휘발성 황 화합물이 생성됩니다. 또한 비점막부종이나 비중격만곡증으로 인한 만성적인 코 막힘은 입으로 호흡을 하게 하여 구강 건조를 초래합니다.
만성적인 편도염의 경우도 입냄새를 유발하지만, 목 뒤로 흘러내린 점액질과 세균에 의해 형성된 휘발성 황 화합물이 편도의 갈라진 틈이나 구멍에 축적되고 농축되어 생긴 편도 결석도 입냄새의 원인 중 하나입니다. 흔히들 입에서 노랗거나 흰 쌀알갱이가 넘어온다고 표현하는 것이 바로 편도 결석입니다.
최근 연구에서 헬리코박터 파이로리 균 감염과 황 화합물의 생성이 입증되었습니다. 소화성 궤양이나 급만성 위염, 위암등의 발병에 밀접한 관련이 있는 것으로 알려진 헬리코박터 파일로리(H. pylori)도 입냄새 발생에 역할을 하는 것으로 밝혀지고 있습니다.
위, 소장, 대장에서 장 내 세균총의 변화나 단백질 등의 불완전 대사가 이루어지면, 이로 인해 이상 발효가 일어나 장 내 가스가 부패되고 그 일부가 혈류에 흡수되어 폐를 통해 호흡으로 나와 입냄새로 나타나기도 합니다.
기관지 확장증이나 폐암, 폐농양 등에서도 입냄새가 유발 될 수 있으며, 혈중 암모니아 농도가 높아져서 입냄새로 느낄 수 있는 간경화 및 소변과 유사한 냄새가 나는 요독증 등도 입냄새를 유발하는 질환 중 하나입니다.
타액선 세포 중 장액선 세포가 점액성 세포보다 방사선 조사에 더욱 민감하기 때문에 방사선 조사 후에는 침의 분비량이 감소하고 점도도 증가하여 구강 내 연조직 질환 및 치아우식증이 유발되어 입냄새 발생이 배가 됩니다.
류마티스 질환인 쇼그렌 증후군을 앓는 경우에도 구강 내 침 분비가 감소하게 되어 입냄새가 유발됩니다. 희귀하지만 유전 질환의 하나인 생선 냄새 증후군은 콩에 함유된 Trimethylamine(TMA)이라는 특정 단백질 분해 능력이 결핍되어 생선 비린내가 나는 것입니다. 당뇨병 환자의 경우에도 침이 부족해서 입안이 건조해지고, 인슐린 부족으로 포도당을 분해하지 못하고 체지방을 연소하는 과정에서 케톤체라는 강한 휘발성 물질이 발생해 당뇨병 환자 특유의 달고 신 듯한 입냄새나 몸냄새가 나게 됩니다.
이외에도 다양한 원인에 의해 입냄새가 생깁니다.

병원을 방문하기 전 입냄새를 스스로 체크해 볼 수 있는 방법을 소개합니다.


입냄새 자가 측정 방법
먼저 입냄새를 호소하며 진료실을 찾는 환자에게는 세심한 병력 청취가 우선입니다.
치과 의사와 협진을 통해 구강 내 입냄새를 유발 할 수 있는 염증, 심한 치아 부식, 불량 보철물의 유무를 확인하며 아울러 치주 질환 및 치태 및 치석 침착과 설태 등을 살핍니다. 아울러 내시경 등을 이용하여 편도 결석이나 편도 비대, 비부비동염과 연관된 후비루 등을 감별하기 위해 비강과 구강 내를 자세히 관찰합니다.
입냄새의 구강 내 원인 중 많은 비중을 차지하는 설태 측정에 다양한 검사법 및 평가 기준이 있습니다. 현재 전 세계적으로 가장 널리 쓰이는 방법은 윈켈 설태 지표(Winkel tongue coating index)입니다. 아래 그림에서와 같이 혀를 전체적을 6등분하여 설태가 없는 경우를 0점, 얇게 있는 경우 1점, 두껍게 있는 경우는 2점으로 점수를 매깁니다.
병력 청취와 이학적 검사에서 특이한 전신 질환이 없다고 판단되는 경우 입냄새에 대한 다양한 검사가 시행되게 됩니다. 각종 검사 중에서 직접적으로 사람의 후각을 이용해서 환자의 입냄새를 맡는 관능적(organoleptic) 검사가 있습니다. 체계적으로 교육받은 2명 이상의 의사가 냄새를 맡아 냄새가 없는 경우(0점)부터 아주 심한 경우(4점)와 같이 점수로 채점하여 냄새의 유무 및 정도를 확인하는 방법입니다. 이것은 다소 주관적일 수 있습니다.
1990년도부터 소개된 인터스캔사의 헬리미터는 입냄새를 객관적으로 정량화 시켜주는 검사 기구입니다. 입냄새로 병원을 찾는 경우 필수적으로 시행되는 검사입니다. 입냄새의 주요 원인인 휘발성 황화합물을 수치화 할 수 있어 처음 진단 시 그리고 치료 경과 관찰을 위해 시행합니다. 내원 전날 저녁부터는 마늘, 파, 양파, 고사리, 달걀노른자, 파슬리 등을 먹지 않도록 하고, 내원 2시간 전부터는 양치질, 흡연, 껌씹기 등을 하지 않는 것이 좋습니다. 일반적으로 75 ppb이상이면 안좋은 냄새로 인식되며, 120ppb이상이 되면 누구나 견딜 수 없는 악취가 나기 시작합니다.
헬리미터가 휘발성 황 화합물의 총량을 측정한다면 오랄 크로마는 황 화합물을 3요소 가스(황화수소, 메틸머캅탄, 황화디메틸)로 분리하여 가스 농도를 측정 할 수 있기에 입냄새 원인을 확인하는데 큰 역할을 합니다.


입냄새 평가를 위한 이학적 검사

치료의 목적은 환자의 입냄새와 이로 인한 불편감을 제거하는 것입니다. 먼저 황화합물의 생성을 사전에 막기 위하여 원인을 없애고 입냄새 예방 식단을 교육하며, 이미 형성된 황화합물을 제거해야 합니다. 또한 환자에게 자신의 입냄새를 평가하는 객관적인 방법을 제시하고 교육시켜서 치료가 진행됨에 따라 입냄새와 관련된 사회생활에서의 불안과 심리적인 불편감이 해소됨을 확인시켜 주어야 합니다.
입냄새를 유발하는 음식을 피하도록 합니다.
적당한 양의 침 분비 및 구강 내 적정 수분 유지는 세균 증식을 억제하고 구강의 자정 능력을 키워 입냄새 방지에 중요한 역할을 합니다. 하루 1.5리터의 충분한 수분 섭취를 권합니다. 정기적인 치과 검진과 올바른 칫솔질은 입냄새 예방에 필수적입니다. 치주 질환 및 치아 우식증의 치료와 잘 맞지 않는 보철물의 제거 및 재 제작도 필요합니다. 치석의 원인이 되는 치태는 부드러운 칫솔모만으로도 제거할 수 있기 때문에 잇몸과 치아가 닿는 부위에 신경을 써서 닦아야 합니다. 아울러 치실이나 치간 칫솔을 사용하여 미처 제거 되지 못한 음식물 찌꺼기를 제거하여야 합니다.
입냄새의 주요 원인인 설태 제거를 위해서 설태 제거기 (Tongue scraper)를 사용합니다. 하루 2 회 정도 혀의 뒷부분에서 앞부분으로 약 3~4회 정도 부드럽게 닦아서 혀 표면에 있는 부분을 제거하는 것입니다. 혀를 세게 문지르는 경우나 너무 자주 시행하는 경우에 염증이 유발되거나 미뢰 세포가 파괴되어 미각장애가 생길 수 있으니 주의하시기 바랍니다.
시중에서 판매되는 각종 구강 함수제(mouthrinse)는 사용은 간편하나 단순히 입냄새를 잠시 제거해 주는 것 일뿐 지속적인 치료 효과는 기대 하기 힘들며, 알코올이나 항균 물질이 함유된 제품의 경우 오용 시 입냄새의 악화 요인이 될 수 있습니다.
입냄새를 유발 할 수 있는 전신적인 질환에 대한 치료 또는 만성 부비동염이나 편도 결석 등에 대한 치료를 시행합니다. 만성 부비동염의 경우 내시경을 이용한 수술적 치료는 코와 관련된 다양한 증상의 호전뿐 아니라 입냄새 개선에도 뚜렷한 효과를 보입니다.
편도와 아데노이드가 비대하여 입으로 숨 쉬는 경우에도 수술을 통하여 이를 제거 함으로써 입냄새 개선 효과를 볼 수 있지만 편도 결석이 입냄새의 주요 원인인 경우에만 수술을 통해 뚜렷한 효과를 보기 때문에 수술 전 정확한 진단과 검사가 필수적입니다.
아연(zinc)이 함유된 함수제는 휘발성 황화합물을 비휘발성으로 전환시켜 입냄새를 없애주지만 지속적인 치료 효과는 없습니다. 항균성 양치액인 클로르헥시딘(chlorhexidine)은 세균과 곰팡이에 살균 효과가 있고 치은염과 치아 우식증을 감소 시키는 역할을 하나 전문의와 상의하여 사용하는 것이 좋습니다.
구강 건조증이 단순한 수분 공급으로 해결 되지 않고 타액선의 기능이 상실된 경우는 인공 타액인 탈리바를 투여하는 것이 바람직합니다. 또한 부교감신경을 자극하여 침샘 분비 기능을 촉진시켜주는 필로카핀(pilocarpine)이 들어간 함수제를 사용하기도 하지만, 이 약물의 경우 타액선의 기능이 완전히 없어진 경우에는 사용해도 효과가 없으며 심혈관계나 호흡기계에 부작용을 보일 수 있어 주의하여야 합니다.설태 제거기를 이용하여도 설태가 심한 경우 초음파 치석 제거기를 이용한 설태 제거법이 있으며, 이산화탄소 레이저(CO2Laser)를 이용한 설유두 절제술 방법도 있습니다.


입냄새의 치료


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 7. 10:11

결핵 질병정보2012. 9. 7. 10:11

많은 사람들이 결핵을 과거의 질환으로만 생각하고 있습니다. 그러나 결핵은 전 세계적으로 아직까지 젊은 연령층에서 사망의 흔한 원인이며, 전 세계 인구의 약 30%를 넘는 20억의 인구가 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 감염되어 있는 것으로 추정되고 있습니다.
결핵은 결핵균에 의해 발생하는 감염성 질환으로, 다른 감염성 질환에 비해 장기적으로 천천히 진행되거나 유지되는 특징이 있습니다. 이 질환은 공기로 퍼져나가며, 폐를 통하여 감염이 시작 되고 폐를 제외한 우리 몸의 여러 장기(예를 들어 뇌, 후두, 뼈, 위장관, 복막, 콩팥) 등을 침범하여 각 기관의 결핵을 유발합니다. 대부분의 결핵균 감염자들은 증상이 없으며(이를 ‘잠복결핵, latent tuberculosis’이라고 함), 이들 중 일부분의 사람들만이 병으로서 결핵이 발생합니다. 국제보건기구(World Health Organization: WHO)에 의하면 아직도 전 세계에서 매년 8백만 명이 활동성 결핵에 걸리며, 약 2백만 명이 사망하는 것으로 보고되고 있습니다.
우리나라의 통계를 보면 다른 사람에게 전염을 시킬 수 있는 질병상태인 활동성 결핵의 발생률은 0.91%이며, 가래에서 결핵균이 나오는 도말양성 결핵발생률은 이 숫자의 약 절반인 0.41%에 이르고 있습니다.
우리나라의 이러한 높은 비율은 일본의 결핵 발생률 0.33%와 도말양성 결핵 발생률 0.15%의 약 3배에 달하는 수치로, 아직까지 우리나라에서 결핵이 심각한 보건학적 문제임을 의미합니다. 또한 연도별 결핵 신(新)환자 발생추이를 살펴보아도 인구 100,000명당 결핵신환자율은 2001년 72.1명, 2002년 67.2명, 2003년 64.0명으로 점차 줄어드는 경향을 보이다가, 2004년에 65.4명, 2005년에 73.0명으로 다시 늘어나서 2006년 73.2명, 2007년 71.6명, 2008년 70.3명. 2009년 73.5명으로 최근에는 비슷한 발생추이를 보이고 있습니다. 이 자료에 따르면 남자환자가 여자환자의 약 1.5배에 달하고 있으며, 연령별로 보았을 때 100,000명당 신환자 발생률은 20대에 크게 증가하였다가 30, 40대에 다소 감소하는 양상이지만 50대 이후의 노인들에서 다시 급격하게 증가하는 양상을 보여 젊은이뿐 아니라 노인에서도 결핵의 발생이 흔함을 알 수 있습니다.


우리나라의 연도별 결핵신환자 발생추이

결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis, Mtb)에 감염됨으로써 발생하는 질환입니다. 이 세균은 현미경 상에서 막대기 모양을 보이며 흔히 ‘코흐의 균’으로 알려져 있는데, 이는 이 균이 Robert Koch에 의하여 1882년 처음 발견된 것에서 유래된 별명입니다.


결핵균 집락과 현미경 사진
결핵균은 눈으로 보이지 않을 정도로 매우 작고 천천히 자라는 세균으로 사람들에서만 살 수 있는 균입니다. 결핵균은 굵기 0.2~0.5㎛, 길이 1~4㎛ 크기로 막대모양을 하고 있습니다. 증식 속도가 매우 느려 한 개에서 두 개로 분열하는 데 약 18~24시간이 걸립니다. 지방 성분이 많은 세포벽에 둘러싸여 있어 건조한 상태에서도 오랫동안 살 수 있고, 강한 산이나 알칼리에도 잘 견디는 성격을 가지고 있습니다. 이러한 성격에 의해 흔히 항산균(抗酸菌, Acid Fast Bacillus, AFB)이라고도 불립니다. 그러나 열과 햇빛에 약해 직사광선을 쪼이면 몇 분 내에 죽습니다. 이 균은 곤충 혹은 흙에서는 발견되지 않으며, 무생물에 기생해서 살 수 없는 균입니다. 결핵균은 산소가 많은 환경에서 더 잘 자라는데, 이는 이 세균의 성장과 번식에 산소가 꼭 필요하다는 의미입니다. 이에 따라서 활동성 결핵을 가지고 있는 환자의 경우에는 폐의 여러 부위 중에서도, 특히 산소가 풍부한 상부의 폐에 다량의 세균이 존재합니다.
호흡기의 구조
사람이 결핵균으로 오염된 공기를 코나 입을 통하여 들이마시게 되면 결핵균이 폐 안까지 도달하게 됩니다. 이러한 결핵균의 침입은 결핵균에 의한 감염을 초래하게 되고, 이 상태를 ‘초감염(初感染)’ 혹은 ‘1차 결핵’이라고 합니다. 그러나 초감염된 모든 사람이 결핵이라는 병을 일으키는 것은 아닙니다. 이렇게 몸 안으로 들어온 결핵균은 우리 몸의 면역체계에 의하여 활발하게 증식하는 것이 억제되면 마치 잠이 든 상태와 같이 우리 몸속에서 지내게 됩니다. 이러한 상태를 잠복상태라고 할 수 있는데, 이러한 잠복상태는 결핵이라는 질병이 아직 발생하지 않은 상태를 의미하며, 사람에 따라 수년-수십 년이 될 수도 있습니다. 결핵균의 잠복감염 상태에 있는 사람은 증상이 없으며, 다른 사람에게도 병을 전염시키지 않습니다. 그러나 일부 사람들은 이러한 잠복감염의 상태에서 세균이 다시 활성화되어 질병인 결핵으로 진행하기도 하는데, 이를 ‘재발성 결핵’ 혹은 ‘2차 결핵’이라고 합니다.
결핵균에 감염되고 약 2∼8주가 지나면, 우리 몸의 면역체계가 침입한 결핵균을 알아내어 반응을 보이게 되는데, 이 시기를 결핵균에 의한 ‘초감염(初感染)’ 혹은 ‘1차 결핵’ 상태라고 합니다. 이로부터 우리 몸의 면역체계와 결핵균 사이에 대치상태가 발생하게 되며, 이렇게 한쪽으로 기울어지지 않는 팽팽한 대치상태가 수년간 지속될 수도 있습니다. 이때 결핵균은 우리 몸의 여러 곳에 마치 둥지를 트는 새처럼 자리를 잡고 결핵균이 모인 곳을 만들게 되는데, 이를 결핵에 의한 ‘병소(病巢)’라고 합니다. 대다수의 사람들은 이러한 초감염과 이에 따른 면역학적 대치상태에서 완전히 회복되게 되고, 우리 몸에 침입하였던 결핵균과 이에 의해 만들어진 결핵병소는 면역체계에 의해 우리 몸에 더 이상 위협을 줄 수 없게 됩니다. 따라서 결핵환자와 접촉하여 결핵균이 감염된 사람이라고 해서 모두 활동성 결핵이 발생하는 것이 아니며, 대다수의 사람은 정상적인 면역체계의 활동으로 초감염 상태에서 결핵균이 우리 몸에서 사라지게 됩니다. 이렇게 결핵균을 이겨낸 사람들은 Mantoux 투베르쿨린 반응에 양성이 나오거나 가슴 방사선사진에서 오래된 결핵의 흔적을 보이는 것만으로 결핵균에 한때 노출되었던 것을 알 수 있습니다. 그러나 우리 몸의 면역체계가 결핵균을 제어하지 못할 정도로 약한 경우, 즉 인간면역부전바이러스(HIV) 감염에 의한 후천성면역결핍증후군(AIDS) 환자나 영양 결핍환자 혹은 다른 면역억제상태인 경우는 결핵균이 면역체계를 파괴하고 활동성 결핵을 유발하게 되는데, 이것을 ‘재발성 결핵’ 혹은 ‘2차 결핵’이라고 합니다.
일부 잠복감염인 사람들 중에서 결핵이 발병하게 되며, 다음과 같은 두 단계를 거쳐 결핵이라는 질병이 생깁니다.
결핵에 감염된 사람은 평생을 통하여 10명 중 1명꼴로 질병으로서의 결핵을 일으킵니다. 활발하게 증식하는 세균은 숫자가 늘어나며 우리 몸의 여러 곳에서 병을 일으킵니다. 결핵이 발생한 환자는 결핵균이 자라는 우리 몸의 부위에 따라서 다양한 증상을 보이며, 가장 흔하게 침범되어 질병이 발생하는 곳은 폐로, 이것을 ‘폐결핵’이라고 합니다.
결핵은 공기로 전염되는 질환입니다. 즉, 상당히 넓은 공간이라도 한 명의 결핵환자가 기침 등을 하여 결핵균을 배출하기 시작하면 그 공간에 함께 있는 사람들에게 모두 전염시켜 결핵 감염을 유발할 수 있습니다. 이러한 사실에서 결핵은 매우 중요한 보건학적 문제를 초래합니다.
결핵균은 결핵 환자가 기침, 재채기를 하거나 말을 하고 노래하고 웃는 경우에 입에서 튀어나온 작은 공기 방울 내에 포함되어 주위의 환자에게 퍼지게 됩니다. 다만 잠복감염이 아니라 활동성 결핵을 가진 사람만이 주위 사람들에게 결핵을 전염시킬 수 있으며, 활동성 결핵을 가진 사람이라고 하더라도 적절한 결핵치료를 받기 시작한 지 2주가 지나면 전염성이 없어지게 됩니다.

활동성 결핵의 초기 증상들 중 가장 흔한 폐결핵의 증상으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
한편, 활동성 결핵의 전신 증상으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
이러한 증상들은 애매하여 사람들에 따라서는 모르고 지낼 수도 있습니다. 일부 사람들에서는 이러한 증상들이 저절로 없어지기도 하지만 질병이 진행하게 되면 만성적이고 악화되어 기침, 가슴의 통증, 피가 섞인 가래를 보이기도 합니다.
폐결핵이 아닌 다른 장기의 결핵을 앓고 있는 사람들은 그 장기에 따라 고유한, 다른 증상을 보일 수 있습니다.

활동성 결핵으로 진단하기 위해서 일반적으로 의료진은 다음과 같은 순서로 검사를 시행합니다.
의료진은 우선 환자로 의심되는 사람에게 활동성 결핵 환자와 접촉한 적이 있는지를 확인합니다. 또한 전 세계적으로는 환자로 의심되는 사람의 국적, 거주 지역, 나이, 인종 등도 중요한 고려 대상이 될 수 있습니다. 한편 의료진은 활동성 결핵이 쉽게 발병할 수 있는 질환들, 예를 들어 인간면역부전바이러스(HIV) 감염에 의한 후천성면역결핍증(AIDS)이나 다른 면역 억제제를 투여 중이거나 혹은 영양실조 등을 가지고 있지 않은지를 확인합니다. 결핵을 의심할 수 있는 가장 중요한 증상은 3주 이상 지속된 만성기침입니다.
신체검사를 통하여 환자로 의심되는 사람의 전체적인 건강 상태를 확인할 수 있으며, 만약 활동성 결핵을 가지고 있다고 진단된 경우에는 치료에 영향을 줄 수 있는 환자의 신체 상태를 확인할 수 있습니다.
결핵균에 감염된 사람들을 찾아내기 위하여 ‘Mantoux 투베르쿨린 반응 검사’를 시행하기도 합니다. 이 검사는 투베르쿨린이라고 하는 물질을 일반적으로 팔의 피부 내에 주사하는 것을 말합니다. 이 물질을 주사하고 48-72시간 사이에 부풀어 오른 크기를 측정하여(붉게 변한 크기를 측정하는 것이 아님) 10mm 이상 크기가 되면 그 사람은 결핵균에 감염되었을 가능성이 높습니다.


Mantoux 투베르쿨린 피부 반응검사
이 검사는 결핵균에 감염되었는지를 판단하는 검사로 이 반응이 양성이라고 하여도 반드시 그 사람이 활동성 결핵을 앓고 있다는 것은 아닙니다. 왜냐하면 결핵균에 감염되어 있지만 결핵이 발병하지 않은 잠복결핵을 의미할 수도 있기 때문입니다.
투베르쿨린 반응이 양성으로 나오는 경우는 크게 다음과 같이 3가지가 있습니다.
만약 투베르쿨린 반응 검사가 양성이면(48-72시간 이내에 주사받은 피부 부위가 일정 크기 이상으로 부어오르는 경우를 의미함. 일반적으로 10mm를 기준으로 함) 다른 검사를 통하여 이 사람이 활동성 결핵을 가지고 있는지를 판정합니다.
활동성 결핵의 여러 가지 형태 중 가장 흔한 폐결핵을 확인하기 위하여 흉부 방사선 촬영을 통하여 폐에 나타나는 결핵의 흔적을 찾아봅니다. 결핵은 폐의 어느 부위에 어떠한 모양으로도 나타날 수 있으며 크기와 모양, 짙은 정도가 사람에 따라 다 다를 수 있습니다.


결핵의 진행정도에 따른 흉부 방사선 사진의 변화
한편, 방사선 검사에서 폐결핵을 의심하게 하는 소견이 보인다 하더라도 이것만으로 현재 활동성 결핵이라고 확진할 수 있는 것은 아닙니다. 왜냐하면 과거에 결핵을 앓고 난 후 완치된 사람도 방사선 사진 상에 흔적이 남아 있을 수 있기 때문입니다. 그러므로 방사선 검사에서 폐결핵이 의심되는 사람은 다음에 소개되는 미생물학적 검사(객담검사 등)를 통해 실제로 결핵균이 검출되는지를 확인하는 과정을 거치게 됩니다. 또한 과거에 검사한 흉부 방사선 사진과 비교하여 변화가 있는지를 확인하는 것도 활동성 여부를 판별하는 데 아주 중요합니다.
활동성 결핵의 진단을 위해서는 가래나 필요한 검체(뇌척수액 등)에서 결핵균이 존재하는지를 검사실에서 확인해야 합니다. 가장 흔한 결핵인 폐결핵의 경우 환자가 배출한 가래(객담)를 슬라이드 상에 올려놓고 적절하게 염색한 후 관찰하는 ‘객담 도말검사’와, 이렇게 얻어진 검체를 특수한 환경에서 일정한 기간 동안 자라게 하여 세균이 자라나는지 확인하는 ‘객담 배양검사’를 시행하게 됩니다. 얻어진 객담에 결핵균이 많은 경우는 객담 도말검사에서 바로 양성으로 나오게 되며, 이러한 경우는 환자가 배출하는 결핵균이 많다는 의미로 전염성이 강하다는 의미가 됩니다(그러나 일부에서는 결핵균과 유사한 다른 세균 객담 도말검사에서 양성이 나오게 되어 결핵균으로 오인되게 됩니다. 이 경우 시간이 지나서 균이 배양되어야 최종으로 결핵균과 비핵균을 구분할 수 있게 됩니다. 일반적으로는 이 기간 동안에 결핵으로 간주하고 치료하는 것이 일반적입니다). 객담에 존재하는 결핵균의 수가 적은 경우는 배양 검사를 통하여 결핵균의 존재 유무를 확인하게 되며, 어느 쪽이든 이렇게 얻어진 검체에서 결핵균이 발견되면 활동성 결핵으로 확진하게 됩니다. 결핵균은 매우 천천히 자라고 증식하는 균이므로 객담 배양을 통하여 활동성 결핵의 진단을 확인하는 데 약 8주가량 걸릴 수도 있습니다. 결핵은 공기로 전염되는 전염성이 높은 질환이므로 객담 도말이든 배양이든 결핵균이 자라는 경우(양성인 경우) 일반적으로 검사실에서 즉시 의료진에게 이를 알리게 되고, 활동성 결핵으로 판정된 환자에게 즉각적으로 결핵 치료를 시작하게 됩니다.
결핵균의 성장이 확인된 모든 활동성 결핵 환자에게 처음 자란 결핵균을 대상으로 결핵균의 항결핵제에 대한 내성을 가지고 있는지를 검사합니다. 가능한 조기에 환자에게 결핵을 유발한 결핵균이 약제에 내성을 가지고 있는지 확인하는 것이 치료에 매우 중요합니다. 적절한 치료약제를 환자가 잘 복용함에도 3개월 이상 치료에 대한 반응이 없거나 불량한 경우는 약제 내성균의 발생을 확인하기 위하여 다시 결핵균의 약제 내성 검사를 시행합니다. 이러한 약제 내성 검사는 결핵균이 확인된 후에 약 1-2개월의 검사 시간이 더 소요될 수 있습니다.
우리나라에서는 ‘환자’와 ‘의사환자’로 나누어 진단하는 것이 권장되고 있습니다. (출처: 대한결핵협회 발간 자료 ‘한국의 결핵감시체계(결핵연구원 역학부장 류우진)’)
결핵 환자의 진단기준은 다음의 기준 중 하나만 충족하여도 결핵으로 진단합니다.
이에 비하여 의사환자의 진단 기준은 위에 나타낸 환자 진단기준에 부합하는 결핵균을 증명하지 못하였으나, 임상적, 방사선학적 또는 조직학적으로 결핵에 합당한 증상이나 소견이 있어서 진료의사가 결핵치료를 시행하기로 결정한 경우를 의미합니다.

적절한 항결핵제를 사용하면 대부분의 환자에서 결핵은 완치될 수 있는 질환입니다. 성공적인 결핵의 치료를 위해서는 환자와 의료진의 협력이 필수적입니다. 치료는 대부분 여러 가지의 약제를 함께 복용하는 것으로 이루어지며, 통상 6개월간 투약하게 되고 일부 환자들에서는 더 장기간 약제를 복용할 수 있습니다.


다양한 종류의 항결핵제들
일부 환자들은 통상적인 항결핵제에 잘 반응하지 않아 병이 쉽게 낫지 않는 경우가 있는데, 이는 이 환자에서 결핵을 일으킨 균이 통상적인 항결핵약제에 듣지 않는 내성균일 경우가 대부분입니다. 이러한 일이 발생하면 의료진은 그때까지 사용하였던 항결핵제를 재조정하여 다른 약으로 바꾸어 통상 더 오랜 기간 동안 치료하게 됩니다.
의료진이 처방한 약제가 여러 가지이고, 양이 많고, 치료기간이 비교적 길어 많은 환자들이 자의로 치료를 중단하는 경우가 있습니다. 이렇게 처방받은 약과 기간을 지키지 않게 되면 완치되지 않고 도중에 재발하는 경우가 있습니다. 또한 처방받은 약을 불규칙적으로 먹거나 일정 기간 동안 환자가 임의로 먹지 않고 중단하게 되면 비교적 항결핵약제에 약한 균들은 모두 죽어 없어지지만 약제에 내성을 보일 소지가 있던 균들만은 살아남아서 내성을 가지게 되는 경우가 발생하게 됩니다. 이렇게 되면 처방된 약제에 효과가 없는 균들만이 살아남아 우리 몸에서 활발하게 증식하게 되므로 치료가 실패로 돌아가게 되고, 증상이 다시 생기면서 병이 악화됩니다. 따라서 한 번 처방된 항결핵제는 자의로 중단하거나 줄여서 먹으면 안 되고, 정해진 기간 동안 충실하게 약을 복용하는 것이 결핵 완치의 유일한 방법입니다.
일부 환자들은 치료 시작부터 혹은 치료 도중에 통상적인 결핵약제에 대하여 내성을 가진 균들에 의하여 결핵이 진행하게 되는데, 이것을 ‘다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)’이라고 합니다. 이러한 형태의 결핵은 일반 결핵에 비해 치료하기가 훨씬 힘들게 됩니다. 다제내성결핵의 치료를 위해서는 간혹 특별한 항결핵제를 필요로 하는데, 이러한 약제들은 일반적인 항결핵약에 비하여 부작용의 빈도가 높고, 그 정도도 심각할 수 있습니다. 또한 다제내성결핵 환자들은 여러 가지의 항결핵제(적어도 4가지 이상)를 복용하여야 하며, 매일 약 2년까지도 약을 복용하여야 합니다. 이러한 치료에도 불구하고 약 50-80%만이 치료에 성공하게 됩니다. 최근에는 다제내성결핵보다 더욱 심각한 ‘광범위내성결핵 (Extensive drug resistance tuberculosis: XDR-TB)’이 문제가 되고 있습니다. 광범위내성결핵환자의 치료성공률은 29.3%에 불과하며 사망률은 26.7%로, 다제내성결핵의 9.3%보다 훨씬 나쁜 것으로 알려져 있습니다. 따라서 다제내성결핵과 광범위내성결핵이 발생하지 않도록 결핵으로 진단될 경우 1차 약제를 꾸준히 잘 복용하는 것이 무엇보다 중요합니다.

결핵은 예방이 가능한 질병입니다.
결핵의 예방은 감염이 발생하기 전에 시작되는 1차 예방과 결핵균에 감염이 된 후 활동성 결핵으로 진행하는 것을 막는 2차 예방으로 나누어 볼 수 있습니다.
1차 예방법으로는 결핵균이 공기로 전염되는 점을 감안할 때 적절한 공기순환(환기)이 지역 사회에서 결핵이 전염되는 것을 예방하는 데 가장 중요합니다. 또한 결핵환자가 많이 드나드는 병원과 의원에서는 결핵의 전염을 막기 위한 적절한 예방대책을 시행하여야 합니다. 이러한 방법으로는 자외선을 이용한 공기 소독, 특별한 필터를 이용한 공기의 정화, 그리고 의료진을 위한 적절한 개인 보호 장구의 착용이 있습니다. 특히 결핵이 의심되는 환자를 진료하는 의료진은 자신들을 보호할 수 있는 특별한 호흡기나 마스크를 착용하여야 하며, 결핵 환자나 결핵 환자로 의심되는 환자들도 적절한 마스크를 착용하거나 기침시 입을 손으로 가리는 등의 조치를 취하여 의료진은 물론 병원, 의원을 방문한 다른 환자나 보호자를 보호할 의무가 있습니다. 일반적으로 병원에 입원한 활동성 전염성 폐결핵환자는 특별한 장비를 갖춘 격리실에 입원시켜야 하며, 더 이상 전염성이 없다고 판단될 때까지 이러한 격리를 해제하여서는 안 됩니다.
2차 예방법으로는 예방약제를 사용하는 방법이 있습니다. 많은 나라에서는 결핵에 감염된 사람을 조기에 발견하기 위하여 노력하고 있으며, 이러한 사람들이 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 애쓰고 있습니다. 결핵균에 감염되었으나 아직 활동성 결핵으로 발전하지는 않은 사람들에게는 결핵균을 박멸하여 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 아이소나이아지드(isoniazid: INH)라는 약물을 투여하는 경우도 있습니다. 이 약제는 6개월에서 9개월까지 매일 복용하게 되며, 일부 부작용이 발생하는 것을 주의하여야 합니다. 이 약제의 대표적인 부작용은 약을 투여받은 사람들 중 일부에서 발생하는 ‘간염’인데, 특히 35세 이상의 사람들에서 빈도가 높습니다. 따라서 영국의 경우 35세 이상의 결핵 감염 환자는 아이소나이아지드를 투여하지 않고 경과를 관찰하다가 활동성 결핵이 발생하게 되면 그 때 본격적으로 항결핵제를 투여하는 방법이 일반적으로 권장되고 있습니다. 2002년에 조사된 각 나라별 결핵발생률에 따르면 미국의 결핵발생률은 0.05%로 매우 낮아 이러한 방법으로 예방하는 것이 권장되고 있습니다. 그러나 우리나라의 경우는 결핵발생률이 이 숫자의 약 60배에 달하는 0.91%로, 미국보다 훨씬 높아 결핵의 예방을 위하여 아이소나이아지드라는 약물을 투여하는 것에 대하여 여러 의견이 있습니다. 일반적으로 결핵에 감염된 경우 폭발적인 결핵균의 성장에 의하여 심한 전신 결핵을 앓기 쉬운 소아(6세 미만)를 제외하고는 현재 우리나라에서 아이소나이아지드에 의한 예방법이 광범위하게 시행되고 있지는 않은 현실입니다. 그러나 최근에 예방치료에 대한 관심이 증가하면서 예방치료 대상을 더 넓혀가고 있는 추세입니다.
국제보건기구(WHO)에서는 결핵의 발생률이 높은 지역에서 결핵 예방접종(=비시지 접종, Bacillus Calmet Guerin, BCG 접종)을 권유하고 있습니다. 이 예방접종은 살아 있는, 결핵균과 유사한 세균을 약하게 가공하여 만든 것으로 결핵균에 대한 면역기능을 만들어 주어 우리 몸에서 확산되는 것을 막아 결핵균에 의한 발병을 예방할 수 있습니다. 미국의 경우에는 이러한 비시지 접종을 시행하지 않고 있는데, 그 이유는 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다. 첫째, 비시지 접종은 성인에서의 효과가 적고, 둘째, 비시지 접종을 한 경우 투베르쿨린 반응에 양성을 보일 수 있어 결핵 감염 환자를 찾아내는 데 혼선을 초래할 수 있기 때문입니다. 그러나 우리나라의 경우 미국에 비하여 훨씬 결핵의 발병률이 높으므로 비교적 중요하지 않은 이러한 단점보다는 장점이 훨씬 크다고 여겨져, 출생 직후 비시지 접종을 권장하고 있으며, 현실적으로 가장 효과적인 결핵 예방 방법으로 여겨지고 있습니다.
비시지 백신의 종류는 백신제에 이용된 균주에 따라 구분하며 세계적으로 4가지 균주(프랑스 주, 일본 주, 덴마크 주, 영국 주 등)가 주로 이용되고 있는데, 우리나라에서는 이 중 비교적 독성이 강하여 결핵예방 효과(특히 소아결핵의 예방에 매우 효과가 큼)가 확실한 것으로 국제적으로 검증되고 세계보건기구(WHO)가 권장하고 있는 프랑스균주(프렌치균주)를 이용한 비시지 접종을 시행하고 있습니다. 비시지 접종의 결핵예방효과는 10∼15년간 약 80%의 결핵예방 효과가 있는 것으로 알려져 있으며, 적정량의 비시지를 피내에 정확하게 접종하면 초회 1회 접종으로 충분합니다.
한편, 부작용이 전혀 없는 비시지는 독력이 약하여 면역유도에 실패할 가능성이 높으므로 적합한 예방효과를 기대하기 어렵습니다. 비시지균이 우리 몸에서 적절한 면역 반응을 일으키기 위해서는 역설적으로 어느 정도의 독성(virulence)을 가져야 하며, 그에 따르는 경미한 정도의 부작용은 감수할 수밖에 없는 것으로 여겨지고 있습니다. 비시지 접종에 의한 가장 흔한 부작용 중 하나가 비시지에 의하여 림프절이 커지면서 염증이 생기는 화농성 림프절염입니다. 일반적으로 비시지 접종을 한 후 접종을 받은 쪽 겨드랑이나 목 밑 부위에 동그랗게 림프절이 커지면서 만져지고 드물게는 커지면서 곪아서(화농성) 터져 고름이 흐르는 경우가 있습니다. 이러한 비시지 접종에 의한 화농성 림프절염은 전신적으로 퍼져 나가지도 않고, 활동성 결핵이 되는 것도 아니며, 그 치료법도 잘 표준화되어 있습니다. 세계보건기구에 의하면 비시지 림프절염은 별다른 치료가 필요하지 않으며, 경과관찰만 하도록 권하고 있습니다. 수술도 필요하지 않으며, 다만 림프절이 크고 곪아서 터지는 경우에는 가는 주사 바늘을 이용하여 미리 고름을 빼주면 치유 과정이 더 빨라지게 됩니다.

결핵 환자가 많은 나라나 지역에서는 대부분의 사람들이 어린 소아시기에 이미 결핵균에 노출되어 감염되는데, 이를 ‘초(初)감염’이라고 합니다. 초감염 이후 결핵균이 온몸으로 퍼지면서 전신적인 결핵으로 발전할 수도 있고, 저절로 호전되거나 잠복감염으로 되기도 합니다. 또한 소아에서도 성인과 같이 이미 잠복 중이던 결핵이 활성화되어 재발성 결핵이 되기도 합니다. 이렇듯 소아의 결핵은 성인과 달리 다양한 원인으로 발병할 수 있어 적절한 진단과 치료가 어려운 경우가 많습니다.
초감염결핵은 우리 몸에 침입한 결핵균의 숫자가 적고 결핵균이 활발하게 자랄 수 있는 공동(空洞, 동굴과 같이 파인 형태의 병변)을 만드는 경우가 드물기 때문에 가래(객담)검사에서 결핵균이 나오지 않는 경우가 많습니다. 특히 소아는 성인과 달리 효과적인 기침을 하지 못하는 경우가 많으므로 더욱더 가래(객담)을 통한 초감염결핵의 진단이 어렵습니다.
소아의 초감염결핵은 일반적으로 다음 4가지의 방법을 통하여 진단합니다.
발열이 가장 흔한 증상이며, 흉통이 있을 수 있습니다. 일반적으로 초감염결핵은 전염성이 있는 활동성 결핵을 가진 성인에게서 옮은 것일 가능성이 높습니다. 그러므로 어떠한 아이라도 초감염결핵이 의심되면 아이와 접촉한 사람 중에서 본인도 모르게 활동성 결핵을 앓고 있는 사람이 있을 수 있으므로, 이를 충분히 확인해야 합니다. 부모, 친척뿐 아니라 이웃 사람 등 아이와 밀접한 접촉을 가진 모든 사람이 활동성 결핵을 가지고 있지 않은지 확인하여야 합니다.
초감염결핵에 특징적인 이상 소견이 흉부 방사선에서 보일 수 있습니다. 그러나 초감염결핵을 앓고 있는 아이라고 하더라도 방사선 소견에서 애매하게 나타나는 경우가 있음을 감안하여야 합니다.
증상이 없는 감염을 확인할 수 있는 방법입니다. 우리나라 결핵연구원의 양성판정기준은 표준적인 투베르쿨린을 주사한 후 비시지 예방접종을 시행한 경우는 10mm 이상, 비시지 예방접종을 시행받지 않은 경우는 5mm 이상 부어로르면 양성으로 판정합니다. 그러나 이후에 활동성 결핵으로 판정된 환자의 10∼20%에서 투베르쿨린 반응이 음성으로 나올 수 있으므로, 이 반응이 음성이라고 해서 결핵이 절대 아니라고는 할 수 없습니다. 따라서 최근에는 혈액으로 시행하는 인터페론 감마 검사를 사용하기도 하지만 아직 보편적으로 이루어지고 있지는 않습니다.
세균학적 검사 : 결핵균을 확인하는 것이 초감염결핵을 확진하는 유일한 방법입니다. 결핵균을 검사하기 위한 우리 몸의 검체는 객담, 위액, 체액, 혈액, 조직 등 다양하게 이용할 수 있습니다. 가래(객담) 검사가 가장 효과적이고 간편한 방법이지만, 소아에서는 객담 배출이 많지 않고 쉽게 얻기 어려워 나이가 어릴수록 위액을 검사하는 것이 더 효율적입니다. 위액은 아침에 아이가 일어나기 전, 가능하면 음식은 물론 눈물이나 침을 삼키기 전에 채취합니다. 입이나 코를 통하여 가느다란 관을 위에 넣어 위 내용물을 빨아들인 후 이를 검사실로 보내어 결핵균의 유무를 검사합니다.
초감염결핵의 치료 원칙은 성인에서 흔한 재발성 결핵의 치료 원칙과 크게 다르지 않습니다. 다만 나이가 어릴수록 아이의 면역체계가 미숙하여 결핵균이 온몸으로 퍼져 치명적인 상태를 초래할 가능성이 크므로, 진단이 되는 즉시 치료를 시작하여야 합니다. 초감염결핵은 아이의 몸을 침범한 결핵균의 수가 적으므로 치료실패나 재발, 내성의 발생 등이 적으며 일반적으로 세 가지 약제를 6개월간 투여합니다.
가족 중의 누군가가 활동성 결핵을 앓고 있다는 것이 밝혀지면, 특히 면역 체계가 아직 미숙하고 약한 아이들에 대한 예방치료가 문제가 됩니다. 우리나라의 경우는 결핵환자의 가족 중에서 6세 미만의 어린이에 대해서는 아이의 증상, 비시지 예방접종 유무, 투베르쿨린 검사 결과, 흉부방사선 소견 등을 종합하여 예방적으로 항결핵제를 투여할 것인가를 결정하도록 권장하고 있습니다. (참고 자료: 김정수, 소아 결핵의 진단과 치료)
임신 자체는 결핵의 발병, 진행, 재발 그리고 임상 증상에 아무 영향이 없습니다. 다만, 임신 초기의 생리적 변화(예를 들어, 빠른 호흡 등)가 결핵의 증상을 가릴 경우 진단이 늦어질 수는 있습니다. 또한 임산부가 결핵을 앓고 있다고 하여 자연분만이나 제왕절개수술 등 여러 가지 출산법을 시행하지 못하는 것은 아니며 전신 마취도 가능합니다. 다만, 임산부의 몸속에 있는 결핵균과 치료를 위하여 사용되는 항결핵제가 태아에게 영향을 미칠 수는 있습니다. 하지만 결핵균이 혈액을 따라 온몸에 퍼지더라도 결핵균은 임산부와 태아 사이에 있는 태반을 통과하지 못하므로 태아에게 감염되지는 않습니다. 다만, 결핵균이 태반을 침범하게 되면 균이 태아에게 전염되거나 출산할 때 결핵균에 오염된 양수를 태아가 마시게 되어 전염될 수 있습니다. 하지만 이렇게 자궁 내에서 감염되는 선천성 결핵은 전 세계적으로 아주 드문 것으로 알려져 있습니다.
임산부가 결핵에 걸리게 되면 증상이 없는 경우가 많습니다. 의심되는 경우, 특히 임산부 주위에 전염성이 높은 활동성 결핵환자가 있었던 경우에 가슴 방사선촬영을 시행하여 폐결핵의 유무를 확인할 수 있습니다. 증상이 심하지 않다면 가슴 방사선 검사는 태아에게 나쁜 영향을 미칠 수 있으므로 가능하면 임신 12주 이후에 시행하는 것이 좋으며, 검사를 시행할 때는 납으로 된 특수 차폐복으로 배를 가리고 시행하는 것이 바람직합니다.
결핵 치료에 사용되는 항결핵제의 경우 여러 가지 부작용이 있을 수 있으나, 임산부가 결핵을 적절하게 치료받지 않았을 때의 태아의 위험성을 감안하면 임산부라고 하더라도 적절한 치료가 반드시 필요합니다. 임신 중의 결핵치료는 태아에게 나쁜 영향을 미칠 가능성이 가장 낮은 약제 3가지를 활용하여 9개월간 투약하는 방법을 많이 사용합니다.
임신 초기에 결핵으로 진단받고 적절한 치료를 하였다면 태어난 아기의 출산 당시 부작용은 결핵치료를 받지 않은 임산부에서 태어난 아기와 차이가 없습니다. 그러나 임신 후기에 결핵으로 진단되거나, 결핵이 심한 상태이거나, 환자가 항결핵제를 적절하게 복용하지 않은 경우(예: 자의로 끊거나, 불규칙하게 먹거나, 양을 줄여서 먹는 일 등)에는 여러 가지 부작용이 발생할 수 있습니다. 이러한 출산 당시 부작용으로는 사망, 조산, 출산 체중이 적은 경우 등이 있습니다.
항결핵제를 복용하고 있는 임산부가 수유를 중단하고 우유를 먹일 필요는 없습니다. 다만, 수유에 안전한 항결핵제를 선택하고, 이에 대하여 전문의와 상담하는 것이 바람직합니다.
일반적으로 결핵은 호흡기를 통한 결핵균의 감염으로 시작되므로, 폐는 결핵의 가장 흔하고 대표적인 발병 부위입니다. 그러나 환자에 따라서는 호흡기를 통하여 우리 몸에 들어온 결핵균이 전신을 침범하여 여러 장기에서 결핵을 유발할 수 있습니다. 이러한 결핵을 폐가 아닌 다른 부위에서 발생하였다고 하여 ‘폐외 결핵’이라고 하며, 전신의 거의 모든 장기에서 결핵이 발생할 수 있습니다. 최근 들어 폐결핵에 대한 사람들의 경각심이 높아지고 적절한 치료가 시행됨에 따라 폐결핵의 증가보다는 폐외 결핵이 더 증가되고 있습니다. 우리나라의 통계를 보아도 1965년에 전체 결핵 환자 중 폐외 결핵의 비율은 8.5%이었으나, 2004년에는 11.3%로 증가하는 추세를 보였습니다(참고 자료: 2004년 결핵환자 신고현황 연보, 질병관리본부).
폐외 결핵은 폐결핵에 비하여 드물고 발생 장기에 따라 임상 증상이 다양하므로 진단이 어려워 적절한 진단과 치료가 늦어지는 경우가 흔합니다. 그러나 치료에 있어서는 대부분의 경우 폐결핵에서와 같은 약제로 같은 기간 치료하여도 됩니다. 결핵성 뇌막염, 골관절 결핵 등의 경우에 일반적으로 연장치료가 필요합니다.
결핵성 흉막염은 우리나라에서 가장 흔한 폐외 결핵의 형태입니다. 결핵성 흉막염은 흉막에 가까운 폐에서 생긴 결핵이 폐를 싸고 있는 흉막을 뚫고 폐를 둘러싸고 있는 공간인 흉강으로 터져나가서 발생하는 경우가 많습니다. 이에 따라 흉강에 액체가 생기고(이를 흉수라 함) 흉막에 염증을 일으켜 증상이 생기게 됩니다. 결핵성 흉막염은 대부분 한쪽 흉강에 발생하나, 경우에 따라 양쪽에 모두 발생하는 경우도 있습니다.


결핵성 흉막염
갑작스럽게 열이 나면서 기침, 가슴의 통증, 호흡곤란이 발생합니다. 가슴의 통증은 숨을 들이마실 때 심해지는 경우가 많고 바늘로 콕콕 찌르는 듯한 통증이 생깁니다. 흉수의 양dl 늘어나면 흉막이 스쳐서 발생하는 이러한 통증은 오히려 감소하고 대신 흉수에 의해 폐가 눌리면서 호흡 곤란이 생길 수 있습니다.
가슴 방사선 검사에서 흉수가 보이고 폐에 결핵성 이상 소견이 보이면 결핵성 흉막염을 쉽게 의심할 수 있습니다. 결핵성 흉막염으로 진단된 환자의 1/3에서는 가슴 방사선 사진에서 폐에 이상이 나타나지 않을 수 있습니다. 그러므로 이러한 경우는 흉수를 가느다란 주사기로 뽑아 검사하여 결핵성 흉막염으로 진단합니다. 한편, 결핵성 흉막염에서 생기는 흉수에서 결핵균의 숫자가 적으므로 이러한 방법으로 확진이 어려운 경우에는 흉막조직의 일부를 떼어 내어(조직검사) 현미경으로 관찰함으로써 결핵성 흉막염을 진단하기도 합니다.
폐결핵과 마찬가지로 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 치료에 반응을 보이면 흉강에 차 있던 흉수는 점점 없어지게 됩니다.
폐외 결핵 중 결핵성 늑막염 다음으로 흔합니다. 목 주위의 림프절에서 가장 흔하게 발생하며, 20∼40대에서 많고, 남자에 비하여 여자에서 발생률이 높습니다. 소아 환자의 경우는 초감염 때 림프절에 결핵균이 침범하여 발생하며, 어른의 경우는 대부분 잠복하던 결핵균이 재활성화된 재발성 결핵이 원인입니다.
가장 흔하게는 목 주위의 림프절이 커지면서 만져도 아프지 않은 것이 주된 증상입니다. 림프절이 커짐과 함께 결핵의 증상인 체중감소, 식욕부진, 피로감 등이 함께 생길 수 있습니다. 림프절이 커지면 만져서 아픈 경우도 생기며, 더욱 커지면 림프절이 터져서 고름이 흘러내리거나 피부가 허는 양상을 보이기도 합니다.


목 주위 림프절에 생긴 림프절 결핵
특히 목 주위에 생긴 림프절의 크기 증가는 여러 질환에서 발생할 수 있습니다. 많은 세균, 바이러스 등의 감염은 물론 종양에 의해서도 목 주위 림프절은 커질 수 있기 때문입니다. 가슴 방사선 사진에서 폐결핵의 소견이 보이는 경우 진단에 도움이 될 수 있으며, 투베르쿨린 반응 검사로 결핵 유무를 검사할 수 있습니다. 우리나라의 경우는 어린 시절에 대부분의 사람이 비시지 예방접종을 받았으므로 투베르쿨린 반응의 해석에 주의가 필요합니다. 확진을 위해서는 가느다란 바늘을 이용하여 림프절 속의 액체를 뽑아내거나 외과적으로 림프절을 잘라내어 현미경 아래에서 관찰하여 결핵에 특징적인 소견이 있는지를 살펴 진단합니다.
항결핵약제를 이용한 약물 치료가 원칙입니다. 수술적으로 커진 림프절을 제거하는 경우는 소수의 환자에서만 필요하며 전문의의 판단에 따르는 것이 좋습니다.
결핵균은 입과 코를 통하여 폐로 흡입되므로 공기가 통하는 구강, 후두, 기관, 기관지에 결핵이 발생할 수 있습니다.


기관지 결핵
오래 지속되는 기침, 호흡 곤란과 계속되는 가래(객담)가 대표적인 증상입니다. 그 외에 가슴의 통증, 가래에 피가 섞여 나오는 경우, 전신 쇠약감, 발열, 호흡 곤란 등이 발생할 수 있습니다. 기관지 결핵에 의하여 기관지가 좁아지게 되면, 호흡할 때 쌕쌕거리는 소리를 청진기로 확인할 수 있으며 이러한 경우 흔히 천식으로 오해되어 천식으로 치료받다가 진단이 늦어지는 사례도 있습니다.
객담이나 기관지를 세척한 액체에서 결핵균을 확인하여 진단합니다. 필요한 경우 기관지 내시경을 통하여 육안으로 결핵 병변을 확인하고 이를 채취, 검사하여 진단을 확인합니다.
폐결핵과 동일하게 치료합니다. 기관지 결핵의 후유증으로 기도가 좁아진 상태의 환자는 항결핵제가 아닌 별도의 치료를 필요로 할 수도 있습니다.
결핵균이 우리 몸에 침입하여 초감염을 일으키면서 뼈나 관절에 결핵균이 잠복하여 살아남는 경우가 있습니다. 대부분 수년간의 잠복기를 거쳐 재발성으로 결핵이 다시 악화되는 경우가 많습니다. 이러한 골관절 결핵은 체중이 실리는 척추, 엉덩뼈 관절, 무릎 관절 및 발목 관절에 흔합니다. 골관절 결핵 중 가장 흔한 척추 결핵의 경우 여러 척추에서 발병할 수도 있으나, 대부분의 경우는 하나의 척추에서 발생하는 경우가 더 많습니다.
척추 관절의 경우 하나 혹은 여러 개의 척추를 오랜 기간에 걸쳐 서서히 파괴하므로 불구를 초래할 수 있습니다. 특히 척추가 결핵으로 파괴되면 주저앉으면서 등이 굽는 거북등을 초래하기도 합니다. 골관절 결핵은 만성적으로 천천히 진행하므로 환자가 증상을 잘 알지 못하는 경우도 있으나 폐결핵과 유사하게 발열, 식욕감퇴, 체중감소, 야간의 발한 등을 보일 수 있습니다. 척추를 제외한 다른 관절의 골관절 결핵은 서서히 진행하며 관절 부분이 붓고, 움직이면 아프며, 잘 움직일 수 없게 됩니다.
의심되는 부위의 방사선 검사가 골관절 결핵 진단에 도움이 됩니다. 골관절 결핵의 진단이 늦어지면 영구적인 불구를 초래할 가능성이 있으므로 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 척추나 관절의 X선 사진으로 진단을 의심할 수 있으며, 필요한 경우 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 보다 자세한 영상을 얻어 진단할 수 있습니다.
폐결핵과 마찬가지로 항결핵제를 이용한 약물 치료가 원칙입니다. 처방되는 약제도 폐결핵과 동일하지만, 흔히 일반적인 폐결핵의 치료 기간보다 비교적 긴 9개월에서 12개월 사이의 치료가 필요합니다. 적절한 약물 치료를 시행하였음에도 증상이 호전되지 않거나 관절의 모양이 계속 변하고, 척추 결핵의 경우 척추가 손상되어 신경의 손상이 우려되면 외과적 수술로 치료해야 할 수도 있습니다.
식도에서 시작되어 위, 십이지장, 소장을 거쳐 대장과 항문에 이르는, 위장관 전체의 어느 부위에서나 결핵이 발생할 수 있습니다. 우리 몸을 침범한 결핵균이 혈액을 따라 퍼지다가 위장관에 결핵을 유발할 수 있으며, 위장관 근처의 림프절에 잠복하였던 결핵균이 위장관에 결핵을 유발할 수 있고, 폐결핵이나 기관지 결핵과 같이 가래(객담)에 결핵균을 가지고 있는 환자가 결핵균을 삼켜서 발생할 수도 있습니다. 가장 흔하게 발생하는 부위는 소장과 대장의 경계 부위인 회맹부입니다.
위장관 증상이 나타나게 되어 복통, 설사, 체중 감소와 더불어 병이 진행하게 되면 위장관이 좁아지면서 장이 막히는 장폐쇄를 초래하기도 합니다. 이러한 경우 심한 구토와 복통을 유발할 수도 있습니다.
위장관 결핵의 약 3/4에서는 폐결핵의 흔적이 가슴 방사선 사진에서 확인되므로, 가슴 방사선 사진에서 결핵으로 의심되는 부분이 발견되면 진단에 도움이 될 수 있습니다. 항문을 통해 조영제를 주입하고 방사선 사진을 촬영하는 대장 조영술, 내시경으로 대장을 관찰하는 대장 내시경 혹은 복부의 전산화단층촬영(CT)을 통하여 진단할 수 있습니다.


결핵성 대장염 환자의 대장 내시경 사진
치료는 폐결핵과 같은 약제를 사용하며, 치료 기간은 폐결핵과 같습니다. 결핵이 진행하여 위장관이 폐쇄되거나 터져서 천공이 되는 경우는 외과적 수술로 치료해야 합니다.
결핵성 복막염은 복막에 잠복해 있던 결핵균이 활성화되어 발병하는 경우가 흔합니다. 결핵성 흉막염과 유사하게 배 속에 물이 차는 결핵성 복수가 발생합니다. 시간이 지남에 따라 복막이 섬유처럼 단단해지는 섬유화가 진행하면 위장관의 정상적인 움직임을 막고 장을 꼬이게 할 수도 있습니다.
결핵성 흉막염과 유사하게 배 속에 물이 차는 결핵성 복수가 발생합니다. 시간이 지남에 따라 복막이 섬유처럼 단단해지는 섬유화가 진행하면 위장관의 정상적인 움직임을 막고 장을 꼬이게 할 수 있습니다. 이에 따라 복통, 발열과 함께 장폐쇄 증상인 구토와 극심한 복통을 보일 수 있습니다.
결핵성 복수를 뽑아 검사하여 결핵균의 존재 유무를 확인하거나 복부 전산화단층촬영(CT)을 이용하여 진단할 수 있습니다. 결핵성 흉막염과 같이 필요한 경우 복막의 일부 조직을 채취, 검사하여 확진할 수도 있습니다.
다른 종류의 폐외 결핵과 마찬가지로 표준적인 항결핵제를 이용하여 6개월간 치료합니다.
비뇨기계 결핵은 대개 콩팥을 침범하는 경우가 가장 많으며, 전체 폐외 결핵의 약 1/5의 환자가 비뇨기계 결핵입니다. 결핵균이 침범하여 혈액을 순환하는 초감염 시기에 신장결핵으로 발병하는 수도 있으며, 잠복하고 있던 결핵균이 재활성화되어 신장결핵을 유발하는 경우도 있습니다.
소변을 보게 되는 빈뇨, 소변에 피가 섞여 나오는 혈뇨, 복통과 함께 소변을 볼 때 아픈 배뇨통이 생깁니다.
소변 검사에서는 다른 세균은 보이지 않으나, 소변에 백혈구가 많이 섞여 나오는 무균성 농뇨가 특징적인 소견입니다. 소변에 섞여 나오는 결핵균의 숫자가 매우 적으므로 도말 검사보다는 소변을 배양하여 결핵균이 자라는지 관찰하여 진단하게 됩니다. 흔히 2∼3회 반복하여 소변 배양 검사를 하여야 진단이 가능한 경우가 많습니다.
다른 폐외 결핵과 마찬가지로 표준적인 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 치료 효과가 비교적 좋으며, 조기에 치료하면 신장 기능의 이상을 막을 수 있습니다. 결핵으로 인하여 요도가 좁아지는 요도 협착이 발생하면 비뇨기과적 수술이나 특별한 처치(예 : 요로 확장술)를 이용하여 치료해야 합니다.
처음 우리 몸에 침입한 결핵균이 면역 체계에 의하여 제거되거나 면역 체계와 대치 상태를 이루어 잠복감염의 형태로 되는 것이 아니라 면역 체계를 압도하여 혈액을 통하여 전신으로 급속도로 퍼져 나가는 경우를 ‘속립 결핵’이라고 합니다. 속립 결핵이라는 말은 가슴 방사선 사진에서 좁쌀모양(속립: 粟粒)과 유사하게 작은 크기의 수많은 결핵 병변이 보인다는 뜻에서 그 이름이 유래되었습니다. 속립 결핵은 흔히 ‘파종성 결핵’이라고도 부르며 폐, 간, 신장 등에 결핵성 병변을 무수히 만들게 됩니다. 결핵균에 대한 면역 체계가 약한 소아나 노인 혹은 면역 억제 환자에서 흔하게 발생합니다.
증상은 대개 갑자기 나타나는 발열, 기침, 식욕 부진, 전신 쇠약 등이며 소아에서는 비장이나 림프절이 커질 수 있습니다.
가슴 방사선 사진에 비교적 특징적으로 폐의 양측에 대칭적으로 퍼져 있는 작은 좁쌀만 한 병변이 보이면 속립 결핵을 의심할 수 있습니다. 속립성 결핵은 결핵균이 혈액을 통하여 퍼져 나가므로 객담에서 결핵균이 나오는 경우가 적기 때문에, 가래(객담) 검사에서 결핵균이 증명될 확률이 일반 폐결핵에 비하여 낮습니다. 한편, 속립 결핵의 경우 혈액에 분포하는 결핵균이 혈액 배양검사에서 자랄 수 있으므로 혈액 배양검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다.
폐결핵 치료와 동일하게 6개월 동한 표준적인 항결핵제를 이용하여 치료합니다. 소아에서 발생한 속립성 결핵은 9개월간 치료하기도 합니다.


속립 결핵환자의 가슴 방사선 사진
중추신경계 결핵은 결핵균이 혈액을 따라 중추신경계(뇌, 수막)를 침범하여 발생합니다. 수막은 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 막이며, 이 부위에 생기는 염증을 수막염이라 합니다. 결핵성 수막염은 어린 소아에서 결핵의 초감염의 한 형태로 발생하는 경우가 많습니다. 중추신경계 결핵은 비교적 드물긴 하지만, 경우에 따라서는 치명적인 뇌의 후유증(예 : 정신 지체, 간질, 실명, 난청 등)을 초래할 수 있습니다.
중추신경계를 결핵균이 침범하면 발열, 두통이 발생합니다. 심해지면 의식이 저하되고, 정신적으로 혼란한 상태까지 초래할 수 있습니다. 나이 어린 소아의 경우에는 애매한 전신적 증상으로 발열과 함께 보채고, 자꾸 자려고만 하며, 구토를 하는 경우도 흔합니다. 특징적인 신체검사 소견으로는 뇌막자극증상이 있는데, 이것은 반듯하게 환자를 눕힌 상태에서 목을 앞으로 굽히면 목 부위가 뻣뻣하며 통증을 호소하는 것을 말합니다. 그러나 뇌막자극증상은 뇌의 염증 자체를 시사하는 증상이며, 결핵성이 아닌 세균이나 바이러스에 의한 수막염에서도 보일 수 있습니다.
중추신경계 결핵이 의심되는 경우 폐결핵 소견이 가슴 방사선 사진에서 확인되면 진단에 도움이 될 수 있습니다. 임상 증상에서 결핵성 수막염이나 뇌염 혹은 뇌수막염이 의심되면 뇌척수액 검사를 시행하여 진단합니다. 뇌척수액 검사는 척추뼈 사이를 가느다란 바늘로 찔러 뇌와 척수를 둘러싸고 있는 공간에 존재하는 뇌척수액을 얻어 검사하는 방법입니다. 이렇게 얻어진 뇌척수액이 결핵에 특징적인 소견을 보이거나 결핵균이 발견되는 경우 결핵성 뇌수막염으로 진단할 수 있습니다. 한편, 결핵균이 뇌 자체만을 침범하는 경우는 뇌척수액 검사에서 진단이 밝혀지지 않을 수도 있습니다. 이러한 경우는 뇌 자기공명영상(MRI)과 같은 영상의학적 방법을 통하여 결핵성 뇌염의 특징적인 소견의 유무를 살핌으로써 진단할 수 있습니다.
치료가 지연될수록 뇌의 합병증이 발생할 가능성이 크므로 신속한 치료를 필요로 합니다. 결핵성 뇌수막염의 치료는 항결핵제와 함께 두개강 내의 압력을 조절하기 위한 치료를 병행합니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 4. 11:20

만성폐쇄성폐질환 질병정보2012. 9. 4. 11:20

호흡기는 우리가 사는데 꼭 필요한 산소를 흡수하고 몸에서 발생한 노폐물인 이산화탄소를 배출하는 역할을 합니다. 호흡기는 공기가 드나드는 기도와 산소, 이산화탄소가 교환되는 폐로 구성되어 있습니다. 이중에서 비강, 비인두, 구인두를 거쳐 후두까지를 상기도라고 하고, 후두 이하부터 가스 교환을 하는 꽈리 모양의 폐포까지를 하기도라고 합니다.
기관은 가슴 가운데에서 좌우 주기관지로 갈라지고 이후 엽기관지로 갈라집니다. 엽기관지는 계속 분지하여 구역기관지, 아구역기관지, 소기관지, 세기관지로 갈라지고 마지막에는 약 3억 개에 달하는 폐포에 이르게 됩니다. 이렇게 구성된 폐포는 가 는혈관이 그물 모양을 이루며 둘러싸고 있습니다. 입과 코를 통해 들어온 외부의 공기는 기관지를 거쳐 폐포에 도달하게 되며, 폐포에서 공기 중의 산소가 체내로 들어오고 체내에서 생성된 이산화탄소가 배출되는 가스 교환이 이루어지게 됩니다.
호흡기의 구조
만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD)이란 유해한 입자(담배가 대표적)나 가스의 흡입에 의해 발생하는 폐의 비정상적인 염증반응과 함께 완전히 가역적이지 않으며 점차 진행하는 기류제한을 특징으로 하는 호흡기 질환입니다. 만성 염증은 소기도의 구조를 변화시키는 개형 및 폐쇄를 일으키며, 염증에 의해 유발되는 폐 실질의 파괴로 폐포가 소기도에 붙어있지 못하게 됩니다. 또 폐 탄성의 감소가 동반되어 결과적으로 호기 시 소기도의 내경이 열린 상태를 유지하지 못하여 기류제한이 발생합니다. 염증이 오랫동안 지속되어 기관지 벽이 두꺼워지고 점액분비가 늘어나거나, 폐포가 얇아지고 늘어나 숨을 내쉴 때 공기가 충분히 빠져나가지 못해 호흡곤란을 일으킵니다.
만성폐쇄성폐질환의 개념
과거에는 만성폐쇄성폐질환을 만성기관지염과 폐기종으로 분류하기도 하였습니다. 폐기종은 폐포의 파괴로 정의되는 병리학적인 용어이며 만성폐쇄성폐질환 환자에 존재하는 여러 구조적 이상 중 하나만을 설명한 것입니다. 만성폐쇄성폐질환의 기류제한은 소기도 질환(폐쇄성 기관지염)과 폐 실질의 파괴(폐기종)가 혼재되어 발생하며, 환자에 따라 두 가지의 소견이 차지하는 상대적인 비율은 다릅니다.
만성기관지염은 2년 연속 매년 최소한 3개월 이상 동안 기침과 가래가 나오는 경우로 정의되는 임상적인 용어입니다. 그러나 이러한 정의는 만성폐쇄성폐질환 환자의 이환율과 사망률에 주된 영향을 주는 기도폐쇄를 반영하지 못합니다. 이로 인해 최근의 만성폐쇄성폐질환의 정의에서는 만성기관지염과 폐기종이라는 용어를 따로 사용하지 않게 되었습니다.
담배를 피우면 폐암에 걸릴 수 있다는 사실은 누구나 알고 있지만 만성폐쇄성폐질환으로 사망할 수 있다는 사실은 잘 알려져 있지 않습니다. 현재 만성폐쇄성폐질환의 사망 원인은 전세계적으로 4위를 차지하고 있습니다. 하지만 세계보건기구(World Health Organization: WHO)는 2020년쯤에는 사망원인 3위, 장애원인 5위로 부상할 것으로 예상하고 있습니다.
우리나라의 경우, 지난 2003년 대한 결핵 및 호흡기학회가 전국 성인남녀 9243명을 대상으로 한 ‘만성폐쇄성폐질환 전국 실태조사’에 따르면, 국내 45세 이상 성인의 17.2% (남성 25.8%, 여성 9.6%)의 유병률을 가진 것으로 나타났습니다. 문제는 이런 높은 유병률에도 불구하고 20년 이상 담배를 피우고 호흡곤란 증상까지 있는 잠재환자의 92%가 병원진료조차 받지 않을 정도로 방치되고 있는 실정입니다. 만성폐쇄성폐질환이 무서운 것은 폐 기능이 50% 이상 손실되기 전까지는 증상이 나타나지 않아 초기에 진단이 어렵다는 것입니다. 일단 증상이 나타나면 급속히 악화되고 어떠한 약물치료도 폐기능을 호전 시킬 수 없으며 중증이 되면 24시간 지속적인 ‘산소요법’만이 생명을 연장시킬 수 있을 뿐입니다. 한번 손상된 폐 기능은 다시는 회복되지 않기 때문인데 따라서 조기진단과 병의 악화를 막는 치료가 매우 중요합니다.

대개 장기간 독성 가스나 입자에 노출되어 발생하는데, 마치 우리 피부의 심한 흉터가 사라지지 않는 것처럼 기관지와 폐포 구조의 영구적인 변화를 초래하여 약물치료로 호전되지 않으며 영구적인 폐기능의 저하를 유발하게 됩니다. 일상생활에서 독성 물질을 지속적으로 흡입하기란 쉽지 않지만, 담배를 피우는 사람의 경우 약 4,000여 종의 독성 화학 물질을 흡입하게 됨으로써 기관지와 폐의 손상이 유발됩니다. 그렇기 때문에 전체 만성폐쇄성폐질환 환자의 약 80~90%가 흡연에 의해 발생되는 것으로 추정되고 있습니다. 그러나 최근에는 흡연 이외에 여러 숙주 요인들과 환경 요인들의 복잡한 상호작용이 만성폐쇄성폐질환을 발생시킨다고 추정되고 있습니다.


표. 만성폐쇄성폐질환의 위험인자
숙주요인 중 α1-antitrypsin이라는 효소의 선천적인 심한 결핍이 만성폐쇄성폐질환을 유발시킨다는 것은 잘 알려져 있지만 국내에서는 아직 보고되지 않았습니다. 또 흡연 외에 직업성 분진과 화학물질, 실내 외 대기 오염들은 주된 환경적인 위험요인이지만 개개의 위험 인자들이 실제로 이 질환을 일으키는 원인이 되는 지에 대해서는 아직은 확실하지 않습니다.
많은 유전적 인자가 개인의 만성폐쇄성폐질환 발생 위험을 증가(혹은 감소)시킨다고 추정되고 있습니다. 증명된 유전적인 위험 인자로는, 드물지만 α1-antitrypsin의 유전적 결핍이 있습니다.
만성폐쇄성폐질환 발생에 기여하는 위험인자로 규명된 천식과 기도 과민반응은 많은 유전적, 환경적인 인자가 관련된 복합적인 장애입니다. 그것들이 만성폐쇄성폐질환의 발생에 어떻게 관여하는지는 아직 알려지지 않았습니다.
폐 성장은 임신 동안의 과정, 출산시의 몸무게, 그리고 유년기의 노출 등과 관련이 있습니다. 최대로 성장한 폐기능이 감소되면 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험이 높아질 가능성은 높지만, 이에 대해서 아직 규명되어 있지는 않습니다.
현재까지 흡연은 만성폐쇄성폐질환의 가장 중요한 원인입니다. 비흡연자에 비해 흡연자에서 호흡기 증상의 발생과 폐 기능 이상 소견을 더 자주 볼 수 있으며, 폐기능의 연간 감소 속도도 빠르며 사망률도 높습니다. 이러한 차이는 흡연량에 따라 직접적으로 비례합니다. 하지만 모든 흡연자가 다 만성폐쇄성폐질환으로 발전하지는 않는 것으로 보아 개개인의 유전적인 요인들이 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험에 관련되어 있다고 추정되고 있습니다. 흡연자중에 만성폐쇄성폐질환으로 발전되는 비율은 일반적으로는 15~20% 정도로 추정됩니다. 하지만 증상이 없는 환자에서 진단이 늦어지고 환자의 인지도가 낮으므로 실제로는 이보다 더 높을 수 있습니다. 담배 연기의 간접흡연도 잦은 호흡기 증상과 만성폐쇄성폐질환을 일으킬 수 있습니다. 임신 중의 흡연 역시 태아의 폐 성장과 발생에 영향을 미치며, 면역 체계를 작동시킴으로써 나중에 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험 인자로 작용하게 됩니다.
직업성 분진(예-석탄분진)과 화학약품(증기, 자극물질, 연기)도 충분히 강하고 지속적인 노출이라면 흡연과는 별도로 만성폐쇄성폐질환을 일으킬 수 있습니다. 여기에 흡연을 하면 만성폐쇄성폐질환의 위험이 더 커지게 됩니다.
도시 내 공기오염이 심하면 심장이나 폐질환자에게는 해롭습니다. 실외 공기오염이 만성폐쇄성폐질환을 발생시키는지는 아직 확실하지 않지만, 흡연에 비해서는 그 역할이 적다고 합니다. 환기가 되지 않는 주거지에서 조리와 난방으로 사용하는 유기물에너지(biomass)의 연소로 인해 발생하는 실내 공기 오염도 만성폐쇄성폐질환의 발생과 관련됩니다.
유년기 중증의 호흡기 감염 병력은 성인이 된 후 폐기능 감소와 호흡기 증상의 증가와 관련되지만, 이것이 단일 요인으로 만성폐쇄성폐질환 발생의 위험인자로 추정되는 데에는 아직 논란이 많습니다.
만성폐쇄성폐질환의 발생 위험은 사회 경제적인 상태와 반비례한다는 증거가 있지만, 낮은 경제상태를 가진 사회에서 동반될 수 있는 실내 외의 공기오염, 밀집상태, 영양결핍 등의 다른 인자들을 감안한 것인지에 대한 연구는 아직 없습니다.

기침, 객담 생성, 호흡곤란 등의 증세와 위험 인자에 노출 과거력이 있는 환자는 모두 만성폐쇄성폐질환의 진단이 고려되어야 합니다.


표. 만성폐쇄성폐질환을 의심할 수 있는 임상지표
보통 만성폐쇄성폐질환 발생의 첫 번째 증상인 만성 기침은 처음에는 간헐적입니다. 나중에는 매일 나타나며 때로는 온종일 지속되기도 합니다. 그러나 야간에만 기침이 있는 경우는 드뭅니다. 어떤 경우에는 기침 없이도 현저한 기류 제한이 발생할 수 있습니다.
만성폐쇄성폐질환 환자들에서는 흔히 기침 발작 후에 소량의 끈끈한 객담이 나옵니다.
호흡곤란은 대부분의 환자들이 의사를 찾는 이유이며, 이 질환과 관련된 장애 및 불안증의 주된 원인입니다. 호흡곤란은 지속적으로 진행하며 폐기능의 악화로 호흡곤란이 더욱 증가하게 됩니다.
비교적 비특이적인 증상이며, 날마다 혹은 하루 중에 다양하게 나타납니다. 천명음이나 흉부 압박감이 없다고 해서 만성폐쇄성폐질환의 진단이 배제되는 것은 아닙니다.

만성폐쇄성폐질환이 의심되는 환자는 다음과 같은 자세한 병력청취가 이루어져야 합니다.
질환의 초기에 환자를 진단하기 위해 기침, 객담 생성 및 위험 인자에 대한 노출 과거력이 있는 환자는 호흡곤란이 없더라도 폐활량측정법을 수행하여야 합니다. 폐활량측정법을 잘 시행하고 그 결과를 정확하게 해석한다면 환자의 진단 및 치료에 중요하고 객관적인 정보를 제공하여 줄 수 있습니다. 폐기능 검사는 폐활량측정을 기본으로 하나 검사가 가능한 병원에서는 폐용적, 폐확산능을 측정하는 것이 진단에 도움이 되므로 가능하다면 검사하는 것을 추천합니다.
기본적인 폐활량측정은 숨을 힘껏 끝까지 들이마신 후 다시 빠른 속도로 내쉴 수 있을때까지 내쉽니다. 폐활량측정법은 끝까지 내쉰 전체 숨의 양을 나타내는 노력성 폐활량(FVC), 1초간 내쉰 양을 측정하는 1초간 강제 호기량(FEV1) 및 1초간 강제 호기량의 노력성 폐활량에 대한 비(FEV1 /FVC)가 주로 이용됩니다. 폐활량측정법에 의한 검사 결과치를 해석하는데 있어서 연령, 키 및 성별을 고려하여 동일 조건 정상인의 추정 정상치와 비교하여 판독하게 됩니다. 만성폐쇄성폐질환 환자에서는 기관지 확장제 투여 후 FEV1 이 정상 추정치의 80% 미만이고 FEV1 /FVC 가 70% 미만이면 완전히 가역적이지 않는 기류 제한의 존재가 확인됩니다.
FEV1 /FVC 자체가 기류 제한에 대하여 더 민감한 지표가 되지만 FEV1 이 아직 정상적 (≥추정치의 80%)인 환자에서 FEV1 /FVC이 70% 미만이면 기류 제한의 초기 징후로 여겨집니다. 최대 호기 유량 (peak expiratory flow)이 기류 제한을 측정하는데 사용되지만 만성폐쇄성폐질환 환자에서 최대 호기 유량과 1초간 강제 호기량 사이에 상관관계는 좋지 않습니다.


폐기능검사 장면
중등증 이상의 만성폐쇄성폐질환 환자에게는 다음과 같은 조사가 유용합니다.
기관지 확장제 투여 후 FEV1 이 정상 범위로 회복되면 기류 제한은 천식에 의한 것일 가능성이 높습니다.
흉부X선은 현저한 기포질환 (bullous disease)이 있지 않는 한, 만성폐쇄성폐질환의 진단에 잘 이용되지 않으나, 다른 질환을 배제하는데 도움이 됩니다. 또한 기포절제술이나 폐용적 축소술과 같은 외과적 시술을 고려한다면 전산화 단층 촬영이 도움이 될 수 있습니다.


만성폐쇄성폐질환의 흉부방사선 소견
진행된 만성폐쇄성폐질환의 경우, 동맥혈 가스의 측정은 중요합니다. 이 검사는 FEV1 이 추정치의 40% 미만이거나 호흡부전 또는 우심부전을 의미하는 임상적인 징후를 가진 환자에게 시행되어야 합니다. 호흡부전이나 우심부전의 임상적 징후로는 중심성 청색증, 발목 부종, 그리고 경정맥압의 증가가 있습니다.

가역성이 거의 없는 기류제한을 보이는 기관지 확장증, 폐결핵, 또는 기관지천식은 만성폐쇄성폐질환과 중복되어 있지 않는 한 만성폐쇄성폐질환의 진단에서 제외시킵니다. 특징적인 기도염증을 보이는 만성적인 기도 폐쇄성 질환인 천식은 만성폐쇄성폐질환과 공존하는 경우도 있습니다. 그러나 만성폐쇄성폐질환의 염증 특성은 천식의 염증과는 구별이 됩니다.
폐결핵은 폐기능 장애와 호흡기증상을 유발할 수 있으며, 특히 폐결핵의 유병률이 높은 지역에서는 만성폐쇄성폐질환의 진단에 혼돈을 초래할 수도 있습니다. 만성 기관지염이나 세기관지염 그리고 폐기종은 폐결핵의 합병증으로 종종 발생할 수 있습니다. 결핵을 치료 받은 환자에서의 기도폐쇄의 정도는 나이와 흡연량, 그리고 폐결핵의 침범범위에 따라 증가합니다. 우리나라와 같이 폐결핵의 유병률이 높은 나라에서는 만성폐쇄성폐질환의 증상이 있는 모든 환자에서 폐결핵의 가능성을 고려해야 하며, 만성폐쇄성폐질환의 진단에 폐결핵을 배제하기 위한 검사들이 포함되어야 합니다.


표. 만성폐쇄성폐질환의 감별진단

만성폐쇄성폐질환은 치료 자체가 상당히 어렵고 이미 파괴된 폐를 정상으로 되돌릴 수 없기 때문에 가장 큰 원인인 흡연을 미리 관리하는 것이 중요합니다. 즉 금연이 만성폐쇄성폐질환의 예방과 진행을 감소시키는 가장 효과적인 방법이라 할 수 있습니다. 따라서 나이와 관계없이 흡연하는 모든 만성폐쇄성폐질환 환자들은 금연을 하여야 합니다. 금연을 하면 정상적인 폐기능을 회복시킬 수는 없으나 폐기능이 악화되는 것을 예방할 수 있습니다. 현재까지는 흡연을 계속하는 경우에 폐기능이 나빠지는 것을 치료할 수 있는 약제는 없습니다.
금연은 만성폐쇄성폐질환에서 폐기능 감소를 예방할 수 있습니다. 흡연하는 만성폐쇄성폐질환 환자들은 이미 니코틴 중독이 되어 있으므로 니코틴 대체제를 이용해서라도 금연을 하여야 합니다. 금연을 시작한 환자들 대부분은 금연한 지 1일 내지 2일 이내에 재발을 하기 때문에 이를 예방하기 위하여 니코틴 대체제 사용이 필요합니다. 니코틴 대체제는 그 종류에 따라, 어떤 형태로든 그 효과는 비슷합니다. 니코틴 대체제를 사용하여도 자주 재발하는 경우에는 재발을 하게 하는 환경이나 스트레스 등에 대한 치료를 병행하도록 합니다.
금연을 위한 약물치료는 여러 가지가 있으며 약물치료는 금연상담으로 충분한 효과가 없을 때 실시합니다. 금연을 위한 약물치료를 처방할 때 금기에 대한 확인이 필요 하며, 경한 흡연자(하루 10개비 이하 흡연), 산모, 청소년에서는 조심하면서 약물치료를 하여야 합니다. 금연을 위한 약물치료의 장-단점은 아래와 같습니다.


표. 금연을 위한 약물치료의 장-단점
의사나 다른 의료 전문인들과의 상담은 금연 성공율을 높일 수 있습니다. 금연을 위한 3분 정도의 짧은 상담만으로도 5-10%의 흡연자가 금연을 하게 됩니다. 적어도 금연을 위해 건강관리 센터를 방문하는 모든 흡연자들과 상담이 이루어져야 하며, 상담의 정도와 금연 성공여부는 강한 용량-반응 관계를 보입니다. 한번의 치료 모임 당 시간을 길게 하거나, 그 횟수를 늘리거나 전체적인 치료기간의 시간을 늘리면 금연 치료의 강도는 더 높아집니다. 3-10분 정도의 금연 상담을 하게 되면 금연율이 12% 정도로 향상되며, 문제 해결방식, 심리 사회적인 도움, 금연 방법의 훈련 등이 포함된 방법을 같이 사용하면 금연율은 20-30%에 달합니다.
여러 센터가 모여 시행한 임상 시험 결과 의사의 조언, 그룹 지지, 금연 방법의 훈련 그리고 니코틴 대체 치료 등이 동반되었을 때 금연율이 첫 해에는 35%에 이르고 5년 후에도 22%의 금연율을 보인다는 보고가 있습니다. 금연 상담은 개인적이나 집단적인 금연에 모두 효과적입니다. 문제 해결, 전체적인 금연 방법의 훈련, 치료 중에도 지지제공과 같은 방법들을 금연 상담하면서 제공하게 되면 훨씬 더 효과적입니다.
금연하겠다는 의지를 가족과 친구 직장 동료들에게 알리고 이해와 지지를 부탁하는 것이 현명합니다. 식구 중에 흡연자가 있을 때는 금연하고자 하는 의지가 약해질 수 있으므로 함께 금연을 시도하는 것도 생각해볼 만합니다. 환자에게 금연센터 등에 전화를 해서 도움을 구하는 것을 권유해 보는 것도 좋습니다.
금연은 반복적으로 시도해야 하는 역동적이고 지속적인 과정입니다. 금연에 성공한 사람들은 스트레스 상황, 특정한 사회적인 상황, 술자리 등과 관련하여 금연에 성공하기까지 평균 4~5번의 금연시도를 하게 됩니다. 재발은 금연 후 첫 3개월 이내에 평소 정도의 흡연을 다시하게 되는 경우를 말하며, 금연 후 금연 프로그램에 꾸준히 참가하는 사람이 금연에 계속 성공할 확률이 높습니다. 따라러 처음 몇 주 동안 규칙적인 방문을 하도록 격려하여 처음 3주 이상 계속 금연하도록 하여야 합니다.
선진국이나 개발도상국에서 직업적인 노출로 인해 호흡기 질환의 발생 위험에 놓인 사람이 어느 정도인지 밝혀진 바는 없지만, 흡입한 입자나 가스를 감소시키는 등의 다양한 방법으로 직업성 호흡기 질환은 감소 또는 조절될 수 있습니다. 이와 같은 방법으로는 작업장에서 오염 시키는 것들에 대해 법적으로 규제를 하고, 노출된 사람들에 대한 교육과 사용자나 정책 입안자들에 대한 교육이 필요합니다. 작업장에서 다양한 물질에 노출을 예방하는 중요한 방법은 일차적으로 예방이며, 이는 작업장에서 다양한 물질에 노출되는 것을 제거 혹은 감소시킴으로써 이루어질 수 있습니다. 이차적 예방법은 역학적 감독과 조기 발견을 통하는 것입니다. 작업장에서 유해한 물질에 노출되는 것을 효과적으로 예방하기 위해서는 일차적 혹은 이차적 예방을 동시에 수행함으로써 호흡기질환으로 인한 부담을 줄일 수 있습니다.
사람들은 하루 종일 실내와 야외의 다양한 환경을 접하게 되는데, 이 다양한 환경들은 제각기 독특한 공기 오염물질을 포함하고 있습니다. 이런 공기 오염은 각 개인을 특정한 물질에 노출시킵니다. 그러나 이러한 오염물질의 종류보다는 오염물질에 대한 총 노출량이 만성폐쇄성폐질환과 밀접한 관련이 있습니다.실내 및 야외 공기 오염에 대한 위험을 감소시키는 데는 공공 정책과 함께 개인 스스로 주의를 기울여야 합니다. 의사는 각 환자의 감수성 (가족력, 실내/야외 오염물질에의 노출)을 고려하여야 하며, 위험도가 높은 환자는 오염이 있을 때 야외에서의 활동을 피하여야 합니다. 여러 가지 고체 연료가 요리와 난방을 위해 사용될 경우, 사용 후 적절한 환기를 하여야 합니다. 중증의 만성폐쇄성폐질환 환자는 공기의 상태에 대한 공식 발표를 확인하고, 대기상태가 좋지 않을 때에는 실내에 머물러야 합니다. 공기 정화기는 실내에서 생산된 오염 물질에 관한 것이든, 야외 공기와 함께 들어온 것에 대한 것이든 간에 건강에 도움이 되지 않습니다.
만성폐쇄성폐질환에서 약물 치료는 폐기능을 호전시킨다기보다는 현재의 증상을 개선하고 이차적으로 발생하는 합병증을 예방하여 환자의 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 이러한 증상의 개선에는 다양한 종류의 기관지 확장제와 흡입제 등이 사용될 수 있습니다. 그러나 현존하는 어떤 치료 약제도 만성폐쇄성폐질환의 특징인 장기적인 폐기능 감소를 완화시킨다고 확인된 것이 없습니다.약물요법의 일반적인 원칙은 아래와 같습니다.


표. 만성폐쇄성폐질환 중증도에 따른 단계별 치료
기관지확장제는 만성폐쇄성폐질환 환자의 증상을 완화시키는데 가장 중심적인 역할을 하는 약물입니다. 기관지확장제는 증상을 완화시키기 위하여 필요 할 때마다 투여하거나, 증상이 나타나는 것이 예상 될 때 증상을 완화시키기 위하여 규칙적으로 투여하기도 합니다. 경구로 투여했을 때보다 흡입제를 사용했을 때 효과가 즉시 나타나고 부작용이 적게 나타나기 때문에 가능한 경구약제보다는 흡입약제 사용을 추천합니다. 흡입제를 사용할 때는 투여하는 방법을 환자에게 잘 교육하여 약이 효과적으로 투여되도록 하여야 합니다.
작용기전과 작용기간이 다른 약제들을 병용 투여하면 부작용이 비슷하거나 적게 나타나고 기관지확장 효과를 상승시킬 수 있습니다. 일반적으로 분무기(nebulizer) 치료가 정량흡입기(metered dose inhaler;MDI)로 치료하는 것보다 더 좋은 점은 없으며 분무기 치료는 정량흡입기를 제대로 사용하지 못하는 환자에서 사용됩니다.
만성폐쇄성폐질환의 치료에 사용되는 흡입제는 사용 방법에 따라 정량식 흡입기(MDI)와 건조 분말 흡입기(DPI)로 나눌 수 있습니다. 호흡곤란 등의 증상이 좋아지려면 흡입기의 정확한 사용 방법을 익혀서 약물이 충분히 흡수되도록 하여야 합니다.


흡입제 사용방법
흡입 부신피질호르몬제 정규치료는 만성폐쇄성폐질환 환자의 특징인 지속적인 폐기능 감소를 개선시키지 못하지만, 악화 빈도를 감소시켜주고 건강상태를 향상시키는 것으로 알려져 있습니다. 흡입 부신피질호르몬제 정규치료는 증상이 있는 중증 만성폐쇄성폐질환(기관지확장제 투여 후 FEV1이 50% 미만) 환자이거나 잦은 급성악화 (3년에 3회 이상)를 나타내는 환자에게 추천됩니다. 경구 부신피질호르몬제의 장기 투여는 효과가 있다는 증거가 없고 부작용으로 근육병증이 나타나 만성폐쇄성폐질환 환자에서 호흡부전의 원인이 될 수 있어 권장되지 않고 있습니다.
인플루엔자 예방접종으로 만성폐쇄성폐질환 환자의 중증 악화와 사망률을 50%가지 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있으므로 매년 한 번(가을)이나 두 번(가을과 겨울)에 예방 접종을 시행해야 합니다. 23가지 병원성 혈청형을 함유하는 폐렴구균 예방접종은 고령의 만성폐쇄성폐질환 환자에서 추천되고 있습니다. 점액용해제는 만성폐쇄성폐질환 환자에서 악화 빈도를 감소시키는 것으로 나타나 객담을 동반한 만성 기침을 호소하는 환자에게 고려할 수 있으며, 점액 용해제 사용 후 증상의 호전이 나타나면 지속적으로 사용할 수 있습니다. 기침은 만성폐쇄성폐질환 환자에서 귀찮은 증상이지만 중요한 신체 방어 역할을 하기 때문에, 만성폐쇄성폐질환 환자에게 진해제를 사용할 때에는 신중을 기하여야 합니다. 특히 코데인과 같은 호흡중추를 억제하는 마약류 진해제의 사용은 가능한 피하도록 해야 합니다.
호흡재활프로그램은 만성폐쇄성폐질환 환자 본인이 가지고 있는 질병에 대한 이해와 치료 방법에 대한 교육, 약물치료, 호흡 방법, 상, 하지 운동, 정서적 지지요법 등으로 구성되는데, 이러한 프로그램을 제공함으로써 호흡곤란이 완화되고 삶의 질이 증진되며 입원 횟수가 감소하게 됩니다.
가장 중요한 것은 불안해 하지 말고 속효성 기관지 확장제를 사용한 후 숨이 덜 찬 자세를 취하는 것입니다. 가장 편안하게 숨쉴 수 있는 자세는 머리와 가슴을 높인 자세이며, 호흡곤란이 심한 환자는 침상 위에 움직일 수 있는 테이블을 걸치게 하고 베개를 고여 머리와 팔을 올리고 약간 앞으로 기대는 자세를 취하도록 합니다.


숨이 찰 때 편하게 숨 쉴 수 있는 자세
만성폐쇄성폐질환 환자는 기도 폐쇄와 흉곽의 변형이 있기 때문에 정상인과 달리 복식 호흡을 하는 것이 편합니다. 복식 호흡 훈련을 평소에 해 놓으면 갑자기 호흡곤란이 심하거나 그에 따른 불안이 있을 때 도움이 됩니다.
만성폐쇄성폐질환 환자의 호흡 훈련방법
휘파람 호흡법은 숨을 내쉴 때 입술 모양을 지갑과 같이 반쯤 닫힌 상태를 유지하여 숨을 내쉬는 것으로, 시간을 연장시키고, 기도 압력이 증가함으로써 기관지가 완전히 폐쇄되는 현상을 막고 호흡곤란을 완화시킬 수 있습니다.
심호흡을 한 후 배에 힘을 주고 숨을 잠시 참은 후에 숨을 천천히 내쉬어 가슴 속에서부터 기침이 나오도록 합니다. 연속적인 짧고 마른 기침은 가래 배출에 도움이 안되고 에너지만 소모 시키므로 피하도록 합니다.
만성폐쇄성폐질환 환자의 객담 배출법
일반적으로 만성폐질환 환자는 운동을 하면 숨이 차기 때문에 운동을 하지 않으려 하지만, 운동에는 긍정적인 효과가 있으므로 올바른 방법으로 적절한 운동을 하는 것이 꼭 필요합니다. 만약 운동을 하지 않으면 다음과 같은 과정을 거쳐서 결국에는 일상 생활을 못하기 때문에 적절한 운동을 계속 하는 것이 중요합니다.


만성폐질환 환자의 악순환 (운동 관련)


만성폐쇄성폐질환 환자의 다리운동
너무 높지 않은 베게나 담요, 혹은 15cm 정도의 책을 바닥에 깔고 계단을 오르내리듯이 두 발을 이용하여 올라갔다가 내려가는 동작을 하루에 100회 매일 매일 실시합니다.
편안히 누운 자세로, 발목에 탄력밴드를 걸치고 양 옆, 앞뒤로 벌렸다 모았다 하는 동작을 하루에 30회 이상 반복합니다. 다리운동도 매일 매일 하며, 운동 후 맥박과 호흡수, 호흡곤란 정도, 얼마나 힘이 들었는지를 기록지에 기록합니다.
무슨 운동이건 간에 본인이 견딜 수 있는 만큼만 하는 것이 좋습니다. 운동을 시작하기 전에 5분 정도 편안하게 휴식을 취한 후에 운동을 합니다. 매일 규칙적으로 운동을 하는 것이 무엇보다 중요하며, 운동을 하면서 호흡근 훈련을 동시에 하면 더욱 좋습니다. 식사 후 바로 운동은 좋지 않습니다.
긴장 완화법이란 불안을 감소시키는 방법으로서, 숨이 차거나 불안감을 느낄 때 시행하면 불안이 감소하고 마음이 편안해짐을 느낄 수 있게 됩니다. 조용한 장소를 찾아 편안한 자세로 조용한 음악을 틀어놓고 좋았던 때를 회상하는 방법이 시행하기 쉽고 효과적인 방법입니다. 긴장 완화법의 최대 효과를 보기 위해서 매일 실시하고, 식사 후 적어도 2시간이 지난 후에 실시하는 것이 좋습니다.
만성폐쇄성폐질환 환자는 에너지 소모가 많을 뿐 아니라 감염에 대한 저항력이 떨어지므로 충분한 영양 공급이 필요하지만, 가래와 호흡곤란, 피로 등으로 인해 식욕이 저하되기 쉽기 때문에 주의해야 합니다. 만성폐쇄성폐질환 환자는 식욕 저하와 에너지 과다 소모로 인해 체중이 미달되는 경우가 많고 이런 경우 근육량이 감소하므로 적절한 체중 유지가 필요합니다. 몸무게가 늘어나면 몸의 모든 부위에 산소를 공급하는 심장과 폐가 하는 일의 양이 많아지며, 배 주위의 지방은 횡격막을 밀어내어 폐가 충분히 숨쉬기 어렵게 합니다.
한편, 몸무게의 감소는 부적절한 식사로 야기되는데, 호흡근육을 포함한 몸의 근육이 소모되고 이는 호흡을 더욱 힘들게 합니다. 호흡 시 호흡을 위한 노력이 증가하면 더 많은 칼로리가 필요로 되는데, 이에 상응하는 식사를 하지 않으면 몸무게가 줄고 근육이 소모되는 악순환이 계속됩니다. 다음의 그림을 참고하시면, 왜 적절한 영양이 필요한지 알 수 있을 것입니다.


만성폐질환 환자의 악순환 (영양 관련)
반드시 금연을 해야 합니다. 만성 폐쇄성 폐질환의 주요 원인은 흡연이며, 흡연으로 인해 증상이 더 악화될 수 있습니다.
실내의 적절한 습도 유지와 충분한 수분 섭취는 가래를 묽게 하여 뱉어내기 쉽게 해줍니다. 따라서 방에 가습기를 계속 틀어두거나 젖은 타월을 걸어두어 적절한 습도를 유지합니다. 너무 춥거나 너무 더운 날씨는 만성폐쇄성폐질환 환자의 호흡을 더욱 어렵게 합니다. 따라서 너무 춥거나 더운 날씨에 밖에 나가는 것을 삼가야 합니다. 안개가 짙을 때는 공기 오염 정도가 높아지므로 만성폐쇄성폐질환 환자들은 이러한 환경에 노출되지 않도록 주의해야 하며, 매우 추운 공기에 노출될 때는 기도에 경련이 생길 수 있으므로 주의해야 합니다. 걷기 등의 운동은 실내에서 시행하는 것이 좋습니다. 가장 중요한 사항은, 환경 변화에 따라 평소의 활동이나 운동을 장기간 제한하지 말아야 한다는 것입니다.
가을에는 독감예방주사를 맞아서 중증 감염을 미리 예방하는 것이 중요합니다. 사람이 많이 모인 곳은 피하며, 외출 시 마스크를 착용하는 것이 좋습니다. 귀가 후에는 손발을 잘 닦고, 기침과 호흡곤란이 심해지고 가래의 양이 늘고 색이 누렇게 변하며, 열이나 오한이 나면 의사를 방문하여야 합니다.
서두르지 말고 천천히 진공청소기를 이용하여 청소합니다. 진공청소기가 몸에서 멀어졌을 때 숨을 들이마시고, 진공청소기를 몸 쪽으로 끌어당겼을 때 숨을 내쉽니다. 청소를 한번에 다 끝내려는 마음을 버리고, 중간 중간에 휴식을 취하면서 해야 합니다. 먼지를 털어내면 기도 내로 먼지의 입자가 들어가서 기도를 자극하므로 먼지 터는 것을 삼가야 합니다. 방을 닦을 때는 허리를 구부리지 않고 긴 자루걸레로 닦는 방법을 이용합니다.
만성폐쇄성폐질환 환자가 가장 힘든 때는 양말이나 신발을 신기 위해 몸을 구부릴 때, 서서 바지를 잡아당길 때, 팔을 소매로 넣을 때, 머리를 셔츠에 넣을 때 등 입니다. 따라서 이러한 동작을 할 때는 숨을 내쉽니다. 또한 바지를 끌어당길 때를 제외하고는 앉아서 옷을 입습니다. 양말이나 신발을 신기 위해 몸을 구부리는 대신 다리를 꼬아 호흡곤란을 예방하는 것이 좋으며, 옷 입는 중간에 휴식을 취합니다. 속옷과 바지를 겹쳐놓아 한번에 둘 다를 입을 수 있도록 합니다.등 뒤에 지퍼가 있는 옷은 피하며, 호흡에 방해가 되지 않도록 여유가 있고 편안한 옷을 입습니다.
세면이나 화장은 의자나 좌변기에 앉아서 하도록 합니다. 팔꿈치를 탁자나 세면대위에 올려놓고 하면 더욱 좋습니다. 자주 사용하는 세면 도구나 수건은 쉽게 찾아서 쓸 수 있는 곳에 정돈해 두며, 목욕이나 샤워를 할 때도 욕조 안에서 앉아서 하도록 합니다. 머리를 감을 때 숨이 많이 차므로 무리하지 말고 타인의 도움을 받습니다. 샤워기의 물은 얼굴에 직접 뿌리지 않는 것이 좋습니다. 적절히 환기를 시키고, 문을 열어놓거나 팬을 작동시킵니다.
주방 용기는 가능하면 가볍고 손잡이가 두 개 달린 것으로 사용합니다. 무거운 냄비 등을 들기보다는 옆으로 밀어서 이동시킵니다. 요리에 필요한 모든 재료를 바퀴가 달린 카트 위에 정리 해놓거나, 요리를 할 장소에 모아 놓으면 불필요한 동작을 줄일 수 있습니다. 요리는 서서 하지 말고, 식탁에 앉아서 하도록 합니다.식사 후 곧바로 정리하지 않고 충분한 휴식을 취합니다. 설거지는 앉아서 하도록 하고, 물기를 닦지 말고 그냥 말려서 쓰도록 합니다. 식기나 주방 용기는 접근하기 쉽게 정리를 하고 특히 자주 사용할 것은 더욱 접근이 쉬운 곳에 정돈 합니다.
가능하면 배달을 시킵니다. 장을 볼 시장이나 상가의 위치, 원하는 상점의 위치 및 순서 등을 계획하여, 교통이나 시장이 붐비지 않는 시간을 선택합니다. 장바구니나 비닐 봉지보다는 바퀴가 달린 수레를 이용합니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 3. 16:07

심폐소생술 응급조치2012. 9. 3. 16:07

심정지의 발생은 예측이 어렵고, 예측되지 않은 심정지의 60-80%는 가정, 직장, 길거리 등 의료시설 이외의 장소에서 발생하므로, 심정지의 첫 목격자는 가족, 동료, 행인 등 주로 일반인입니다.
심정지가 발생한 후 4-5분이 경과하면, 뇌가 비가역적 손상을 받기 때문에 심정지를 목격한 사람이 즉시 심폐소생술을 시작하여야 심정지가 발생한 사람이 정상 상태로 소생할 수 있습니다.
기본 심폐소생술은 심정지가 의심되는 의식이 없는 사람을 발견하였을 때, 구조를 요청하고 기도를 유지하며, 인공호흡과 인공순환을 하는 심폐소생술의 초기 단계를 말합니다.
기본 심폐소생술의 목적은 환자 발생 시 전문 소생술이 시행되기 전에, 인공호흡과 인공순환을 시도하여 환자의 심박동이 회복될 때까지 뇌와 심장에 산소를 공급하는 것입니다.
심정지 환자를 목격(또는 발견)하면 목격자는 이것이 심정지임을 빨리 인식하여 빠른 시간 내에 응급의료체계에 연락해야 합니다. 목격자는 즉시 심폐소생술을 시작하여야 하며, 심정지 발생을 연락 받은 응급의료체계는 신속히 환자 발생 현장에 도착하여 제세동 등의 전문 소생술을 시작하여야 합니다. 자발순환이 회복된 후에는 포괄적이고 전문적인 심정지 후 통합 치료를 하여야 환자의 생존율을 높일 수 있습니다.
심정지 환자를 소생시키기 위한 이러한 일련의 과정은 사슬과 같이 서로 연결되어 있으므로, 이러한 요소들 중 어느 하나라도 적절히 시행되지 않으면 심정지 환자의 소생을 기대하기 어렵습니다.
심정지 환자를 소생시키기 위한 이러한 일련의 과정은 사슬과 같이 서로 연결되어 있어야 합니다. 이와 같이 병원 밖에서 심정지가 발생한 환자의 생존을 위하여 필수적인 과정이 서로 연결되어 있어야 한다는 개념을 “생존 사슬(chain of survival)”이라고 합니다


생존 사슬
생존 사슬의 첫 번째 고리는 심정지가 발생한 때로부터 심폐소생술을 시행하기 전까지의 과정입니다. 이 과정에서는 목격자가 환자의 심정지를 인식하고 응급의료체계에 전화를 걸어 심정지의 발생을 알리고, 연락을 받은 응급의료상담원이 환자 발생 지역으로119구급대를 출동시키는 일련의 과정이 포함됩니다.
생존의 첫 번째 고리가 정상적으로 기능하려면, 응급환자를 신고할 수 있는 전화 체계가 갖추어져야 하며, 전화 신고에 반응하여 구급대원이 출동할 수 있는 연락 체계가 있어야 합니다. 우리나라에서 심정지를 신고하는 전화 번호는 119입니다.
우리나라의 응급환자 신고전화번호는 119입니다.
심정지 환자에서 구급대원이 도착할 때까지 최상의 응급 처치는 목격자에 의한 심폐소생술입니다. 목격자에 의한 심폐소생술이 시행되면 목격자에 의한 심폐소생술이 시행되지 않은 경우보다 생존율이 2-3배 향상됩니다. 따라서 학교, 군대, 집단 거주지, 직장, 공공기관 등에서는 기본 심폐소생술을 교육하는 것을 권장합니다. 목격자에 의한 심폐소생술은 생존 사슬 중 첫 번째와 세 번째 고리의 연결과정으로서 매우 중요한 역할을 합니다.
제세동이 1분 지연될 때마다 심실세동의 제세동 가능성은 7-10%씩 감소합니다. 자동제세동기가 개발되어 구급차 및 공공장소에 보급됨으로써, 심실세동 환자의 생존율은 획기적으로 높아졌습니다. 자동제세동기는 환자에게 패드를 붙여 놓기만 하면 환자의 심전도를 기기가 자동 판독하는 의료장비이므로, 간단한 훈련을 받으면 일반인도 사용할 수 있습니다. 신속한 제세동을 위하여 모든 형태의 구급차와 공항, 학교, 대형 빌딩, 많은 사람이 모이는 경기장 등에 자동제세동기 설치를 권장합니다.
환자의 생존 가능성을 높이기 위해서 환자의 정맥 등에 약물 투여 경로를 확보하고, 필요시 혈관수축제나 항부정맥제 등의 약물을 투여하며, 기관내에 삽관을 하는 등 전문 소생술을 시행합니다. 효과적인 전문 소생술을 현장에서 시행하는 것이 심정지 환자의 생존율을 증가시킬 것으로 예측되었지만, 이것이 심정지 환자의 생존율을 뚜렷이 증가시킨다는 근거는 부족합니다. 그러나 자발순환이 회복된 환자에서 혈역학적 안정을 유지하고 심정지의 재발을 막기 위한 효과적인 전문 소생술을 하는 것은 환자의 생존에 중요한 역할을 합니다.
최근에 자발순환이 회복된 환자에서 통합적인 심정지 후 치료가 강조되고 있습니다. 심정지 후 치료는 일반적인 중환자 치료와 더불어 저체온 치료, 급성심근경색에 대한 관상동맥중재술, 경련발작의 진단 및 치료 등이 포함된 통합적 치료과정입니다. 심정지로부터 소생된 환자는 통합적인 심정지 후 치료를 위하여, 이를 전문적으로 수행할 수 있는 의료기관이나 시설로 이송되어야 합니다.

환자에게 접근하기 전에 구조자는 현장 상황이 안전한지를 우선 확인하여, 안전하다고 판단되면 환자에게 다가가 어깨를 가볍게 두드리며 “괜찮으세요?”라고 물어봅니다


반응 및 호흡 확인/ 구조 요청
이 때 환자의 반응은 있으나 진료가 필요한 상태이면, 119에 연락을 한 다음 환자의 상태를 자주 확인하면서 응급의료상담원의 지시를 따릅니다.
한편, 환자의 반응은 없으나 호흡을 정상적으로 하고 있다면, 119에 연락을 한 다음 환자를 옆으로 눕히고, 환자의 한쪽 팔을 머리 밑으로 받쳐주는 자세를 취하게 함으로써, 숨쉬는 길로 이물질이 들어가는 것을 방지해 주어야 합니다. 이 자세를 회복 자세라고 부릅니다.



회복자세
만약 환자가 반응이 없고, 호흡이 없거나 심정지 호흡처럼 비정상적인 호흡을 보인다면 심정지 상태로 판단합니다. 특히, 심정지 호흡은 심정지 환자에게서 첫 수 분간 흔하게 나타나는데, 호흡의 빈도가 적으면서 하품을 하듯이 깊게 숨을 들이쉬는 것처럼 보이는 경우가 흔합니다. 이러한 심정지 호흡의 징후를 놓치게 되면, 심정지 환자의 생존 가능성은 낮아지게 됩니다.
심정지 상태가 의심된다면 바로 119에 신고를 합니다. 만약 신고자가 자동 제세동기 교육을 받은 사람이고 주변에 자동 제세동기가 있다면 즉시 가져와 사용하며, 이후 순서에 따라 심폐소생술을 시행합니다. 이때 두 명 이상이 현장에 있다면 한 명은 심폐소생술을 시작하면서, 동시에 다른 한 명은 119 신고와 자동제세동기를 가져오는 역할을 맡도록 합니다
119에 신고할 때 응급의료 상담원은 발생 장소와 상황, 환자의 숫자와 상태, 필요한 도움 등에 대해 질문할 것입니다. 구조자가 심폐소생술 교육을 받은 적이 없거나 심폐소생술 시행에 자신이 없다면, 응급의료상담원의 지시를 따라 심폐소생술을 시행할 수 있도록 준비해야 합니다. 구조자는 응급의료상담원이 전화를 끊어도 된다고 할 때까지 전화지시를 따르며 심폐소생술을 계속합니다.
구조를 요청한 후 가장 먼저 시행해야 하는 것은 가슴 압박을 30회 시행하는 것입니다.
환자의 생존을 위해서 다음과 같은 요령으로 심폐소생술을 시행하는 내내 강하게, 그리고 빠르게 압박해야 합니다.
먼저, 가슴의 중앙인 흉골의 아래쪽 절반 부위에 한 쪽 손꿈치를 대고, 다른 한 손을 그 위에 포개어 깍지를 낍니다.


가슴 압박
구조자의 팔꿈치를 곧게 펴고, 구조자의 체중이 실리도록 환자의 가슴과 구조자의 팔이 수직이 되도록 합니다.
가슴 압박의 깊이는 성인은 최소 5cm이상, 최대6 cm이하이며, 소아는 가슴 깊이의 3분의 1 정도 깊이가 눌릴 수 있도록 압박합니다. (1세-8세는 약 5cm, 1개월-1세는 약 4cm)
압박 속도는 1분에 최저 100회 이상, 최고 120회 미만으로 해야 합니다.
또한 다음 압박을 위한 혈류가 심장으로 충분히 채워지도록, 각각의 압박 이후 가슴의 이완이 충분히 이루어지도록 해야 합니다.
가슴 압박이 최대한으로 이루어지기 위해 가슴 압박이 중단되는 시간과 빈도를 최소한으로 줄여야 합니다.
소아 및 영, 유아의 경우 성인과 체구가 다르므로, 한 손만을 이용한 가슴 압박이나 두 개의 손가락을 이용한 가슴 압박을 시행합니다.
한 사람이 가슴 압박을 계속하면 가슴 압박의 깊이가 얕아지기 때문에, 가능하면 매 2분마다 가슴 압박을 교대해 주어 구조자의 피로도를 줄이고 양질의 심폐소생술을 제공해야 합니다.
의식이 없는 환자의 경우 혀가 뒤로 말리면서 기도가 막힐 수 있으므로, 환자의 머리를 뒤로 젖히고 턱을 들어주어서 기도를 열어주어야 합니다.
목뼈가 부러지는 손상을 이미 받았을 가능성이 높은 사고 환자의 경우 손상을 증가시키지 않기 위하여 머리를 뒤로 젖혀서는 안 되며, 턱만 살며시 들어주어서 기도를 열어주어야 합니다.


기도 열기 방법
기도를 연 상태에서 2회의 인공 호흡을 실시합니다. 가장 많이 사용하는 방법은 구강 대 구강 호흡법으로 그 방법은 다음과 같습니다(그림 6).
‘머리 젖히기-턱 들기법’으로 기도를 열어준 상태에서 환자의 입을 벌려줍니다.
머리를 젖힌 손의 엄지와 검지를 이용하여 환자의 코를 막고, 자신의 입을 환자의 입에 밀착 시킵니다. 이 때, 영아의 경우는 구조자의 입으로 아이의 입과 코를 한꺼번에 막고 시행할 수도 있습니다.
한쪽 눈으로 환자의 가슴을 주시하면서, 환자의 가슴이 팽창해 올라올 정도로 공기를 서서히(1~2초) 불어 넣습니다.
입을 떼고 환자의 입에서 불어 넣었던 공기가 다시 배출될 수 있도록 합니다.
같은 방법으로 1회 더 인공 호흡을 시행합니다.
인공 호흡이 실패하는 가장 흔한 원인은 기도가 잘 열리지 않은 상태에서 인공 호흡을 시도하기 때문입니다. 만일 첫 번째 인공 호흡을 시도했는데 환자의 가슴이 팽창되지 않는다면, 두 번째는 머리 젖히기-턱 들기를 정확히 다시 한 다음에 시도해 봅니다.
과도하게 인공 호흡을 하는 것은 불필요하며, 많은 합병증을 유발할 수 있습니다. 과도한 인공 호흡은 생존율을 오히려 감소시킬 수 있어 피해야 합니다.


인공 호흡
119 구조대 혹은 전문 구조자가 도착할 때까지 “가슴 압박 30회 : 인공 호흡 2회”의 비율로 심폐소생술을 계속합니다.
만일 자동 제세동기를 사용할 줄 알고, 119 구조대 혹은 전문 구조자보다 자동 제세동기가 현장에 먼저 도착하면 자동 제세동기를 사용합니다.


일반인 구조자에 의한 심폐소생술 순서
심폐소생술 교육을 받은 적이 없거나, 받았더라도 자신이 없는 경우, 혹은 인공 호흡에 대해 거부감을 가진 경우에는 심폐소생술을 시도조차 하지 않는 경우가 많습니다. 그러나 인공 호흡을 하지 않고 가슴 압박만 하더라도 아무 것도 하지 않는 경우에 비하여 심정지 환자의 생존율을 높일 수 있습니다. 따라서 심폐소생술 교육을 받은 적이 없거나, 심폐소생술에 대한 자신감이 없는 일반인은 인공 호흡 과정을 생략하고 가슴 압박만 하는 ‘가슴 압박 소생술’을 하도록 권장합니다.
그러나, 물에 빠짐, 약물 중독 등으로 인한 질식성 심정지이거나, 심정지로부터 시간이 많이 경과한 경우에는 가슴 압박과 더불어 반드시 인공 호흡을 시행해야 합니다.

기도폐쇄는 흔히 일어나지는 않지만, 즉각적인 처치가 없으면 사망할 수도 있습니다. 즉, 기도폐쇄 환자를 목격했을 때 즉시 처치를 하면 사망을 방지할 수 있다는 말입니다.
이물질에 의한 기도폐쇄는 경한 상태와 심한 상태로 나누어 볼 수 있는데, 환자가 손으로 목을 붙잡은 상태로 기침 소리를 낼 수 없고 청색증을 보이며, 말이나 호흡을 할 수 없는 등의 기도폐쇄의 징후를 보이면, “목에 뭐가 걸렸나요?” 또는 “목이 막히나요?”라고 빨리 물어보아서 환자가 말을 못하고 고개만 끄덕이면, 심한 기도폐쇄 상태로 판단하고 즉각적인 치료를 실시해야 합니다.
음식물에 의한 질식 사고가 발생하였을 때에는 119 신고를 다른 사람에게 부탁하고, 즉시 다음의 방법으로 막힌 것의 제거를 시도합니다.
환자가 의식이 있고, 기침을 할 수 없는 경우에는 다음과 같은 하임리히법을 시행합니다.
환자의 의식이 없어진 경우에는 환자를 눕힌 상태에서 다음과 같은 변형된 방법의 하임리히법을 시행합니다.


기도폐쇄의 처치 방법
1세 이하, 또는 2세라도 체중이 10kg 이하인 경우에는 다음과 같은 방법을 시행합니다.
입안의 이물질이 눈으로 확인되기 전에는 손가락으로 훑어내는 방법을 시행해서는 안 됩니다.
이물질이 눈에 잘 보이지 않으면, 깊숙한 곳에 위치해 있어서 꺼내기 힘든 경우입니다. 이때 잘못 건드리면 오히려 더 깊숙한 곳으로 밀어 넣을 수 있습니다. 따라서 반드시 눈으로 확인된 이물질의 경우에만 손가락으로 꺼내는 것이 좋습니다.
심정지는 제세동(전기 충격)이 가능한지 여부에 따라 크게 두 가지로 나누게 됩니다. 하나는 심실 세동 등의 충격 가능 리듬이고, 다른 하나는 충격 불가능 리듬입니다. 이 두 가지를 구분하기 위해서는 심전도 상 나타나는 심장 리듬을 분석하여야 하는데, 이를 분석하여 충격 가능 리듬인지(제세동이 필요한지) 충격 불가능 리듬인지(제세동이 불필요한지) 알려 주고, 제세동이 필요하면 바로 제세동을 시행할 수 있는 기계가 바로 자동 제세동기입니다.
자동 제세동기의 사용 방법은 자동제세동기의 종류 및 제조회사에 따라 약간의 차이가 있지만 기본적인 원칙은 대부분 비슷합니다.
심폐소생술을 시행하고 있는 도중에 자동 제세동기가 도착하더라도 두 사람 이상이 있다면 심폐소생술을 중단하지 않습니다. 한 사람이 심폐소생술을 지속하면서 한 사람이 자동 제세동기를 꺼내어 전원 버튼을 누릅니다.
다음으로는 두 개의 패드를 포장지에 그려져 있는 대로 환자의 가슴에 단단히 부착합니다. 이때 환자의 옷은 벗겨야 하며, 패드 부착 부위에 땀이나 기타 이물질이 있으면 제거한 뒤에 패드를 부착합니다. 자동제세동기의 패드는 한 패드를 오른쪽 빗장뼈(쇄골) 아래에 위치시키고, 다른 패드를 왼쪽 젖꼭지 아래 겨드랑선이 선 중간에 부착하는 방법이 가장 많이 사용되고 있는데, 부착하는 위치가 패드에 그림으로 그려져 있으므로 이를 보고 같은 위치를 찾아 붙이면 됩니다.
자동제세동기가 환자의 심전도를 분석하는 동안은 심폐소생술을 잠시 중단하며, 혼선을 주지 않기 위해 환자와의 접촉을 피하고, 환자의 몸이 움직이지 않도록 합니다. 몇 초 면 분석이 끝나는데, 제세동이 필요한 경우라면 ‘제세동이 필요합니다’라는 음성 또는 화면 지시와 함께 자동제세동기 스스로 제세동 에너지를 충전합니다.
이후에 ‘제세동 버튼을 누르세요’라는 음성 또는 화면 지시가 나오면, 환자와 접촉한 사람이 있는지 확인한 뒤에 제세동 버튼을 누릅니다.
제세동을 시행한 뒤에는 지체 없이 심폐소생술을 다시 시작해야 하며, 자동제세동기가 ‘제세동이 필요하지 않습니다.’라고 분석한 경우에도 마찬가지로 심폐소생술을 즉시 다시 시작합니다.
자동 제세동기는 2분마다 환자의 심전도를 자동으로 분석하여 제세동의 필요성을 판단합니다. 그러므로 구조자는 환자에게 자동 제세동기를 적용한 상태로 119 구급대가 현장에 도착하거나 환자가 회복되어 깨어날 때까지 심폐소생술과 제세동을 반복하여 실시해야 합니다.
8세 이하의 소아에서는 제세동이 필요한 빈도가 성인에 비해서는 낮지만, 자동 제세동기를 사용해야 하는 심정지(심실 세동)가 약 10-15%를 차지한다고 합니다. 소아에서 자동 제세동기를 사용할 경우에는 소아용 패드를 사용하거나, 에너지 용량 조절이 가능한 경우 용량을 조절하여 사용하는 것이 좋지만, 이런 것들이 구비되어 있지 않은 경우에는 성인과 같은 패드, 같은 용량으로 자동 제세동기를 사용할 수 있습니다.


자동제세동기의 사용 순서

인공호흡을 하지 못하겠다면 흉부 압박만이라도 하는 것이 좋습니다. 환자에게는 그것만으로도 큰 도움이 됩니다.
그렇다면 119에 도움 요청만이라도 해야 합니다.
일반인이 심폐소생술을 시행하여도 효과는 매우 큽니다. 심폐소생술을 시행하면, 뇌와 심장으로 피가 흐르기 때문에 시행하지 않는 것보다 효과가 매우 큽니다. 특히, 심장병(심근경색 등)에 의해 심장 마비가 발생한 경우 일반인이 심폐소생술을 정확히 시행한다면, 환자가 생존할 확률은 10배 이상 높아집니다. 심폐소생술을 정확히 시행하기 위해서는 6개월-1년마다 실습을 해보는 것이 바람직합니다.
주위에 의료진이 없는 경우에는, 일반인이 환자에게 심폐소생술을 시행한다 해도 법적인 책임은 없습니다.
우리나라에서도 2008년 7월부터 일반인이 하는 심폐소생술을 보호하는 법적 방안으로 ‘선한 사마리안 법’이 발효되어, 응급 상황에서 주위의 사람이 구조자로서 한 응급 처치 행위에 대한 책임을 법적으로 면책하여 주는 장치가 마련되어 있습니다.
심폐소생술을 시행한 뒤에 다음과 같은 경우에 심폐소생술을 종료합니다.


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Posted by 건강텔링