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'치료'에 해당되는 글 45

  1. 2012.09.19 신경모세포종
  2. 2012.09.18 하지정맥류
  3. 2012.09.13 항이뇨호르몬 부적절분비증후군
  4. 2012.09.12 항암화학요법(항암제치료)
  5. 2012.09.11 고혈압 환자의 운동요법
  6. 2012.09.06 콘택트렌즈
  7. 2012.09.06 소화불량
  8. 2012.09.05 항생제
  9. 2012.09.05 틱 장애
  10. 2012.09.04 만성폐쇄성폐질환
2012. 9. 19. 15:53

신경모세포종 질병정보2012. 9. 19. 15:53

신경모세포종은 전신의 어느 부위에서나 발생할 수 있지만 주로 부신 수질이나 교감신경절이 있는 부위에서 발생합니다.
신경모세포종의 개념
신경모세포종이란 부신 수질 혹은 교감신경절이 있는 부위에서 발생하는 미분화 종양으로, 주로 소아에서 발생합니다.
신경모세포종은 유잉육종, 비호지킨 림프종, 원시신경외배엽종양, 횡문근육종 등의 미분화성 연조직 육종들과 함께 소아기의 소형 원형세포종양으로 분류됩니다. 신경모세포에서 유래한 종양은 세포의 분화 및 성숙의 정도에 따라 신경모세포종, 신경절모세포종, 신경절세포종으로 분류됩니다.
전형적인 신경모세포종은 밀집성, 과염색성의 핵과 소량의 세포질을 가지는 일정한 모양의 작은 세포들로 구성되며, 신경돌기가 관찰되는 특징을 가집니다. 신경모세포가 호염기성의 신경돌기를 둘러싸고 있어 형성되는 Homer-Wright pseudorosette은 이 종양의 15~50%에서 관찰되는 특징이 있습니다.
신경절세포종은 완전히 분화된 양성종양으로, 성숙한 신경절세포, 신경돌기, 슈반세포로 구성됩니다. 신경절모세포종은 신경모세포종과 신경절세포종의 중간 형태로 성숙한 신경절세포가 매우 드뭅니다.
2011년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 평균 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 신경모세포종은 남녀를 합쳐서 연 평균 13건으로 전체 암 발생의 0.007%를 차지하였습니다. 남녀 발생건수는 남자가 연 평균 5건, 여자가 연 평균 8건이었습니다.
신경모세포종은 영아기(1세 미만)에서 발생하는 종양 중 가장 흔한 종양 중 하나로, 연령별로는 0~4세에 발생 한 경우가 71건으로 가장 많았으며, 나이가 많아지면서 그 빈도는 감소합니다.
소아암은 성인암과 달리 인종과 국가에 관계없이 일정한 비율 즉 10만 명당 10~15명 정도로 발생하고 있습니다.
담배, 식습관이나 환경적 요소에 영향을 받는 성인암과는 달리 소아암은 유전자에 일정 비율로 이상이 생겨서 암이 발생하게 됩니다. 결국 소아암은 각 가족의 책임이 아니라 사회 전체의 책임이며, 현재 소아암의 완치율이 높아지고 있기 때문에 사회적 노력으로 많은 환자들을 치료하는 것이 필요합니다.
신경모세포종의 원인은 아직까지 분명히 알려져 있지 않습니다. 다만 1번 염색체 단완의 결실 또는 2번 염색체 단완의 N-myc 유전자의 증폭, 터너증후군 같은 염색체 이상이 연관될 수 있다는 보고가 있고, 태아가 하이단토인, 페노바비탈 같은 항경련제나 알코올에 노출되면 신경모세포종의 발생 위험이 커진다고 합니다.
현재까지 신경모세포종의 예방법은 알려진 바가 없습니다.
신경모세포종이 카테콜라민을 생산하고 그 대사물질이 소변으로 배설되므로 소변에서 이 대사물질의 존재 여부를 검사하는 신생아 선별검사가 가능합니다. 그러나 신생아 선별검사로 확인된 신경모세포종은 치료 없이도 분화하거나 퇴행하는 경우가 많아 신생아 선별검사로 신경모세포종을 조기에 진단하였을 경우의 적절한 치료방침에 대한 추가 연구가 더 필요하기 때문에, 국내에서는 일반적으로 시행하고 있지 않습니다.

증상은 종양의 위치에 따라 달라집니다. 복부종양인 경우 복부에서 종괴가 만져지며 복부팽만이 나타나고, 하지의 정맥과 림프관을 압박하여 음낭과 하지의 부종이 발생하기도 합니다.
흉부종양인 경우 상대정맥을 압박하여 안면부종이나 호흡곤란이 나타날 수 있으며, 척수주위 종양은 하반신마비, 배뇨나 배변 장애가 발생할 수 있습니다. 뼈에 전이되면 통증을 유발하고 다리를 절 수도 있습니다.

신경모세포종의 진단과 병기의 결정을 위해서는 의심되는 부위의 단순 X 선촬영, 전산화단층촬영 또는 자기공명영상, 그리고 골스캔 및 골수 검사 등이 필요합니다. 확진을 위해서는 의심되는 종양의 조직을 얻어 현미경 하에서 관찰함으로써 이루어지며, 이를 통해 조직적 분류와 N-myc copy수를 통한 예후를 예측할 수 있습니다. 종양 생성물질인 혈청NSE(neuron specific enolase)이나 소변의 VMA(vanillylmandelic acid)의 농도 측정은 진단뿐 아니라 치료 경과를 추적하는데 큰 도움이 되는 검사입니다.
신경모세포종의 병기는 국제 신경모세포종 연구회의 INSS (International Neuroblastoma Staging System) 병기를 사용합니다.


신경모세포종의 병기-1


신경모세포종의 병기-2

신경모세포종의 치료는 위험도에 따른 치료를 하게 됩니다. 치료는 크게 수술(개복 수술 또는 복강경 수술), 항암화학요법, 방사선 치료, 그리고 자가 조혈모세포이식 등을 사용하게 됩니다.
진단 시 신경모세포종이 절제가 가능한 경우에는 수술로 절제하는 것이 좋으나 대부분의 신경모 세포종은 진단 시 너무 광범위하게 침윤하고 있어 수술이 어려운 경우가 많습니다. 이 경우에는 수술 전 항암화학요법을 하여 종양의 크기를 줄인 후 수술을 합니다. 흔히 사용되는 항암제는 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 시스플라틴(cisplatin), 독소루비신(doxorubicin), 빈크리스틴(vincristine), 에토포사이드(VP-16), 이포스파마이드(ifosfamide) 등이 있습니다.


신경모세포종의 치료방법


위험도에 따른 신경모세포종의 치료방법과 생존률
[항암화학요법의 부작용]
항암화학요법 등의 치료 과정에서 정상 세포들이 손상되어 여러 가지 합병증이 나타납니다.
백혈구의 감소로 인해 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항할 능력이 떨어져 감염이 쉽게 발생하게 됩니다. 38도 이상의 열이 몇 시간 이상 지속될 경우에는 병원의 진료를 신속히 받는 것이 필요합니다. 적혈구가 감소하면 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면 창백 등의 증상들이 나타납니다.
우리 몸에서 지혈작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서도 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 소변에 피가 섞여 나타나거나 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다.
항암제로 인해 입안의 점막이 헐고, 오심, 구토, 설사와 변비, 탈모 등의 증상들이 나타나게 됩니다. 탈모나 오심, 구토의 증상들은 항암요법이 끝나면 회복될 수 있습니다. 이외에도 성기능장애, 피부의 색변화, 부종, 피로 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.
[수술의 부작용과 합병증]
폐렴이나 마취제에 의한 간 손상 등 전신마취에 의한 부작용과 함께 수술에 따른 일반적인 합병증인 출혈, 감염, 장폐색 등이 발생할 수 있습니다. 그리고 종양이 주변 장기나 혈관 등에 인접해 있는 경우에는 수술 과정에서 주위조직손상 이 발생할 수 있으며, 종양이 신장 등 주요 장기를 침범한 경우에는 해당 장기를 함께 절제하기도 합니다.
여러 소아암의 치료 성적이 크게 개선됨에 따라 장기 생존하는 소아암 환자가 증가하고 있고 항암화학요법, 방사선 치료, 수술 등에 따른 합병증도 늘고 있습니다.
전이가 잘 되는 부위는 골수, 뼈, 림프절, 중추신경계입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해서도 정기적인 진찰 및 혈액 검사를 통해 전이 및 재발 여부를 감시하여야 합니다.
예후에 영향을 미치는 인자는 연령, 병기, 종양세포의 엔-믹(N-myc) 유전자의 증폭 여부, 그리고 종양조직 소견 등이 있으며, 이에 따라 생존율의 차이가 있습니다.

인체의 피부나 구강점막 등에 정상적으로 살고 있는 세균은 정상적인 면역을 가진 사람에게는 해가 되지 않으나, 항암화학요법 중의 환아들은 면역력이 저하되어 있어 정상적인 세균들에 의해서도 해를 입을 수 있습니다. 따라서 환아가 여러 가지 세균에 의해 감염되지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요합니다. 감염에 대한 예방법은 다음과 같습니다.


감염에 대한 예방법
다음과 같은 경우에는 의료진에게 문의하셔야 합니다.


의료진에게 문의해야 하는 경우
감염의 관리와 더불어 치료 과정에서 여러 가지 증상이 나타날 수 있으며, 이에 대한 주의와 관리가 요구됩니다. 증상별 관리의 내용을 보면 다음과 같습니다.
발열은 패혈증과 같은 심각한 상태로 진전될 수 있으므로 체온계로 열을 재어보고 38.3℃이상이 한번, 38℃이상이 24시간 이내 두 번 이상이면 지체 없이 병원에 와야 하며, 열이 심해서 괴로워할 경우 해열제로는 타이레놀을 사용하도록 합니다. 타이레놀의 사용에 대해서는 미리 주치의와 상의하여 준비해두는 것이 좋습니다. 단 출혈의 위험성이 있는 아스피린은 사용하면 안 됩니다.
오심과 구토는 아동 환자가 경험하는 가장 괴로운 증상으로, 심하면 영양실조를 초래하며 입원이 필요할 정도의 탈수증 등 많은 후유증을 동반합니다. 오심과 구토를 없애기 위해서는 적은 양을 자주 먹도록 하고, 천천히 먹고 마시도록 합니다.
또한 식사 후 30분 정도 휴식을 취하도록 하고 신선하고 환기된 공기를 유지해 주어야 합니다. 느슨하고 허리가 조이지 않는 옷을 입히고, 차고 신선하며 달지 않은 사과나 포도주스 또는 저탄산 음료 같은 것을 마시도록 하는 것이 좋습니다.
코피가 나면 머리를 약간 앞으로 숙여 목 뒤로 피가 넘어가지 않게 해야 합니다. 이 상태에서 엄지와 검지로 피가 멎을 때까지 양쪽 코를 10분 정도 누르면 대개 멎게 되며, 콧등에 얼음을 댑니다.
목을 뒤로 젖히면 코피가 목구멍으로 넘어가기 쉽고, 코피가 기도로 흘러가면 폐렴이 생길 수 있으며, 식도로 넘어가면 위장장애의 원인이 됩니다. 또한 코피가 멈춘지 12시간 이내 코를 풀지 않도록 하고, 건조하지 않도록 실내 습도에 특히 주의하여야 합니다.
설사는 항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 생길 수 있습니다. 일반적인 설사의 경우 뜨겁지 않고 따뜻한 음식을 먹이고 섬유질이 많은 생과일, 야채, 콩, 마른 과일 등은 피하도록 합니다.
따뜻하게 데운 우유나 바나나 등을 먹고 수분을 보충할 수 있도록 물을 충분히 마시도록 하는 것이 좋습니다. 그러나 설사량이 많고 입안이 많이 마르며 소변양이 줄면 탈수가 있는 것이므로 병원에 오셔서 반드시 수분과 전해질의 교정을 받아야 합니다.
변비는 항암화학요법으로 인해 식사량과 섭취량이 줄고 활동량이 감소하였을 때 발생할 수 있는데, 이 경우 의사의 처방 없이 변완화제나 관장, 좌약을 사용해서는 안 됩니다.
하루 6~8컵의 수분을 섭취하며 섬유소가 많은 식품 (현미, 보리, 콩, 통밀빵, 생과일, 감자류)을 섭취하며, 적절한 운동을 하는 것이 좋으며, 누워만 있는 경우 복부 맛사지를 하면 도움이 됩니다.
배변 후에는 반드시 좌욕 (필요시 10% 베타딘 용액사용)을 시키시고 항문 주위가 헐거나 상처가 생기지 않았는지 관찰하여야 합니다.
항암제는 암세포를 죽이는 약이지만 정상 세포에도 영향을 미치게 되는데, 구강에 있는 세포도 포함됩니다. 따라서 입과 목안을 마르게 하거나 통증이 생기며, 먹고 말하고 삼키는 것이 어려워질 수도 있습니다. 심한 경우에는 입안의 상처를 통해 균이 침투하여 염증을 생기게 할 수 있어 항생제 및 항진균제를 투여할 수 있습니다.
가정에서 일반적으로 할 수 있는 구강간호는 다음과 같습니다.


가정에서 할 수 있는 구강간호
혈소판 수치가 낮아 출혈 경향이 있는 경우 가글 (입안헹굼)만 시행하고 가글 용액은 미리 주치의와 상의하여 베타딘, 니스타틴, 생리식염수 등을 사용하도록 합니다.



신경모세포종 환자의 일상생활
암에 걸린 학생들 중 어떤 학생들은 별다른 문제없이 퇴원 후 학교로 복귀 하지만, 어떤 학생들은 심각한 정도의 지적, 심리적, 사회적인 문제에 직면할 수도 있습니다. 특히 입원 기간이 길어질수록 아동들은 학교생활 적응을 힘들어하며, 학업을 못 따라갈 것에 대한 두려움도 크게 느낍니다. 심한 불안으로 학교에 가기 싫어할 수 있으며, 친구들과의 관계도 수동적이 될 수 있고, 자신의 감정도 자유롭게 표현하지 못하는 경우도 있습니다.
암에 걸린 학생들은 우선 치료결과를 알 수 없기 때문에 미래에 대한 공포감을 느끼고, 죽을 수도 있다는 무력감에 빠집니다. 또, 머리가 빠지거나, 몸무게가 늘거나 주는 것 등으로 인해 열등감을 갖거나 자아존중감이 상실되는 경우가 많아 말수가 줄거나 위축되고 소극적으로 변할 수 있습니다. 학교에 다시 다니게 되더라고 그들의 친구들로부터 호기심과 놀림의 대상이 됨으로써, 사람들 앞에 나서기 싫어할 수 있습니다.
특히, 휴학한 후 다시 복학해서 자신보다 나이가 어린 후배들과 같이 공부해야 하고, 전부터 알고 지내던 후배들이 ‘-언니’, ‘-형’, 으로 부르다가 ‘-야’ 로 부르는 것에 대해 속상해하고 불편하게 느끼기도 합니다. 이럴때 아팠던 학생들은 학교에 의존적이거나 미성숙한 행동을 보이기도 합니다.
암에 걸린 학생이 청소년인 경우에는 그들 나이의 본래 과업은 부모로부터의 독립과 성숙이기 때문에 부모의 과잉보호적인 태도에 거부감을 느낄 수 있습니다. 그럼에도 청소년들 또한 아플 때에는 보호를 필요로 하지 않아 부모에게 이중적인 요구를 하게 됩니다. 그들은 부모에 대해 고마움과 동시에 거부감을 느끼고 이런 점들은 다른 사람에게는 일관성 없는 행동으로 비쳐지기도 합니다.
미국 등 선진국 학교에서는 소아암이나 만성질환을 앓는 학생들도 장애인혜택을 받을 수 있어 개별학습계획(IEP)에 따라 수업을 받을 수 있습니다. 또한 어린이 병원에 부속으로 학교가 설립되어 입원해 있는 동안 학생들에게 교육의 기회가 단절되지 않도록 배려해 주고 있습니다. 우리나라에서는 아직 이런 제도적 장치가 미비한 상태입니다. 다행히 몇몇 병원에서 병원학교를 개설하여 학생들에게 지속적인 교육의 기회를 제공하고 있고, 점차 이런 프로그램은 확산될 것으로 보입니다.
소아암의 치료 중에서 간혹 방사선치료의 후유증으로 학업 능력 중 주의집중과 산수계산능력 등이 감소하는 경우도 있지만 최근 방사선 치료량이 줄어들고 있어 대부분의 경우에는 학습능력은 예전과 같이 그대로 유지됩니다. 오히려 치료가 끝나고 난 뒤에는 그동안 하지 못했던 활동에 대한 보상심리로 공부를 열심히 하고 각종 활동에 몰두하는 등 적극적인 태도를 갖는 경우가 훨씬 많습니다. 단, 뇌종양의 경우 대량의 방사선치료로 인하여 학습능력에 상당한 지장을 초래합니다.또한, 초등학교 고학년 이상일 때에는 영어나 수학처럼 기초가 없으면 따라가기 힘든 과목은 기초학습이 필요한 경우가 있고, 학교생활의 오랜 공백으로 학습 습관이 부족한 경우도 있을 수 있습니다. 따라서, 주위의 친구들이 학습의욕을 북돋아 줄 수만 있다면 이들은 발병전과 같은 성적을 유지할 수 있습니다.
치료를 받아야 하기 때문에 학교에 빠지는 경우가 많이 생길 것입니다. 또는 학교에 가고 싶지 않을 수 있는데 이것은 여러 가지 이유 때문일 수 있습니다. 가능한 한 학교에 빠지지 않는 것은 중요합니다. 무엇보다도 배우는 것은 현재 해야 할 일이기 때문입니다. 암에 걸렸다고 할지라도, 앞으로 계속 공부를 하고 일을 하기 위해서는 같은 또래 친구들처럼 공부를 계속해야 합니다.
학교를 장기간 결석하게 된다면, 병원학교를 이용하거나 집에서 가정학습을 할 수 있도록 합니다. 학교 선생님과 반 친구들의 협조로 학습내용과 숙제를 전달받을 수 있습니다. 또는 한국 백혈병 어린이 재단에 요청하시면 자원봉사자 언니, 오빠, 형, 누나들이 공부를 도와줄 수도 있습니다.
학교에 돌아갈 때가 되면, 상담 선생님, 학교 보건 선생님, 또는 담임 선생님에게 이야기하세요. 상담 선생님으로부터 도움을 받을 수도 있습니다. 일정표, 숙제, 그리고 반 친구들에게 어떻게 말할 지에 대해 계획할 수 있습니다. 말하기가 힘들면, 선생님이나 상담 선생님이 말해 주실 수 있을 겁니다. 학교 친구들이 암에 걸린 학생의 질병에 대해 질문을 하거나 그 질병을 잘 이해하지 못 할 수 있으므로, 선생님이나 상담 선생님들이 대신 이야기 하도록 하는 것도 좋습니다. 그러나 어떤 소아암 어린이는 반 모든 친구들에게 이야기하는 것이 더 불편하다고 합니다. 이런 경우는 몇몇 친구들에게만 자신의 암에 대해 말해주고 나중에 질문을 하는 친구가 있으면 대답해 줄 수도 있습니다.
학교를 빠지게 되면, 과제물을 수행하기가 어려워집니다. 선생님들이나 부모님과 함께 일정표와 숙제를 계획하여 따라잡을 수 있도록 하십시오. 스스로 학습 목표량을 세우면, 그것을 달성하도록 노력하세요. 하나하나 계획된 대로 실천하면서 자신에 대해서 그리고 학업에 대해서 자신감이 생길 것입니다.
가장 효과적인 방법은 암에 걸린 학생이 자신의 병과 변화, 치료과정, 친구들이 도와주길 바라는 점 등을 직접 친구들 앞에서 이야기하는 것입니다. 이럴 경우 선생님과 학생이 미리 만나 어떤 방식으로 설명할 것인지에 대해 이야기 하고, 다른 학생들로부터 받게 될 예상 질문을 미리 뽑아 학생이 대비할 수 있도록 지도해주시면 설명할 학생에게 많은 도움이 될 수 있습니다. 만약, 암에 걸린 학생이 부끄러움을 많이 타서 직접 이야기하기를 꺼려하거나 연령이 너무 어린 경우에는 치료를 받고 처음 학교에 가는 날 부모가 대신 설명하도록 할 수 있습니다.
우리나라의 현실상 선생님이 설명하시는 방법이 가장 많이 이용될 것 같습니다. 선생님께서 직접 설명할 경우 학급의 일반 학생들에게 알려주어야 할 내용은 소아암 발병과 치료에 따른 학생의 신체적 변화, 치료과정, 소아암 학생을 도울 수 있는 방법 등입니다. 특히 학생들에게 암은 치료가 가능하고, 전염병이 아니라는 사실을 강조해 주세요. 그리고, 죽음, 벌 등의 부정적인 단어의 사용은 가급적 피하시면 좋을 것 같습니다.
그 외의 몇 가지 방법을 소개하면 한국백혈병어린이재단의 사회복지사나 부모를 일일교사로 활용하여 학생들이 소아암에 대해 배울 수 있는 기회를 주실 수도 있습니다.
때에 따라서는 관련단체를 견학하실 수도 있습니다. 아직은 반 학생 모두가 한 번에 견학할 만큼 충분한 공간이 있는 관련단체는 없지만, 소집단으로는 방문이 가능하며 생생한 설명을 들을 수 있습니다.
부모님들이 미리 많은 주의를 기울이고 계시므로 학교에서 생길 수 있는 응급상황은 별로 없을 것으로 생각됩니다. 다만, 다음의 몇 가지 사항을 참고할 수 있습니다.
항암화학요법을 받은 지 2주 정도 밖에 안 된 경우에는 아직 백혈구 수치가 낮습니다. 이때에는 해열제를 주면 안 되며, 보건교사나 부모에게 연락하여 병원 응급실로 보내야 합니다.
보건교사에게 알려 조치를 취할 수 있도록 합니다. 코피가 나는 경우에는 우선 코를 가운데 방향으로 눌러서 지혈을 시도해 보고 혈소판 수치가 낮아서 출혈이 계속되는 경우에는 코에 바세린 거즈 등을 넣어서 지혈을 해야 합니다. 코의 점막이 마르면 혈소판이 높아도 출혈되기 쉬우므로 점막이 마르지 않도록 바세린 연고 등을 미리 코의 안쪽 벽에 발라두도록 하는 것이 좋습니다. 피하출혈은 시간이 지나면 모두 흡수되므로 별로 걱정할 필요가 없습니다.
항암화학요법을 받고 있다고 하여 모든 체육시간에 제외시킬 필요는 없습니다. 몸싸움을 해야 하거나 과격하게 부딪히는 운동만 피하면 됩니다.
선생님께서 같은 반에 수두나 홍역에 걸린 학생이 있다는 사실을 미리 아셨을 경우 암에 걸린 학생의 부모님께 사전에 연락을 하고, 학생이 등교했을 경우 그 학생과 접촉하지 않도록 해야 합니다. 혹시라도 암에 걸린 학생이 수두나 홍역을 앓고 있는 학생과 접촉한 경우에는 빨리 부모에게 알립니다. 그러면 부모는 병원에 이 사실을 알리고 학생이 미리 예방할 수 있는 주사를 맞도록 할 것입니다.
미리 부모님께 알리시고, 암에 걸린 학생은 맞지 않아야 합니다.
체육 시간이 끝난 후나 여름철 목이 말라 물을 마시고자 할 경우, 공동 컵을 사용하거나 생수를 마시지 않도록 합니다. 암에 걸린 학생은 별도로 개인 컵과 보리차 등 끊인 물을 가지고 다닐 텐데, 그것을 사용하도록 합니다.
백혈구 수치가 낮은 경우에는 부모님이 미리 도시락을 준비하실 겁니다. 이런 경우만 제외하고는 다른 학생들과 마찬가지로 급식을 시켜도 괜찮습니다. 그러나, 어떤 경우에도 식사를 하기 전에 암에 걸린 학생이 반드시 손을 씻도록 합니다.
항암화학요법 때문에 머리카락이 많이 빠진 학생들은 대개 모자나 가발을 이용합니다. 겨울철에는 머리의 보온 때문에도 필요하지만, 학생들은 대개 자신의 민둥머리를 가리고 싶기 때문입니다. 특히 여학생의 경우에는 더욱 외모에 신경씁니다. 교칙에 어긋나는 경우라고 암에 걸린 학생들이 실내에서 모자를 쓰거나 가발을 사용하는 것을 허락합니다.
중학교나 고등학교 진학 원서를 작성해야 하는 때에는 미리 부모님께 알립니다. 치료가 끝나도 신체에 장애가 남는 경우도 있고, 치료받는 중이라면 더욱 부모님과 상의하여 원서쓰기 전 집과 가까운 학교를 배정받을 수 있도록 미리 신청합니다 .
병원생활을 시작하고 치료에 들어가면, 치료를 담당하는 선생님들, 병원시설과 도구, 일정, 규칙에 익숙해질 겁니다. 그러나 병원생활에 익숙해진다고 하더라도 힘들 수 있습니다. 암에 걸린 학생은 항상 바쁘고 관심을 많이 주지 않는 의사 선생님이나 간호사 선생님께 화가 날수도 있고, 여러 가지 병원규칙과 선생님들의 지시가 귀찮아 짜증이 날 수도 있습니다.
그러나 생각해야 할 것은 자신만이 치료를 받고 있는 것이 아니라는 것과 규칙이나 지시는 치료에 중요한 영향을 미친다는 것입니다. 그렇다고 해서 자신의 의견을 말하지 말라는 것은 아닙니다. 질문할 권리와 진행 상황을 알 권리가 있습니다. 치료과정에 대해서 그리고 진행에 대해서 질문과 요구를 하십시오. 만약 요구하는 것이 치료에 많은 영향을 미치지 않는 것이라면 선생님들이나 부모님은 그 요구를 들어주실 것입니다.
소아암 환아는 영양상태가 나쁠수록 암으로 인한 부작용이 심해진다고 합니다. 식사요법으로 암을 치료할 수는 없지만 적절한 식사요법은 환아의 전신 상태를 좋게 유지해 줌으로써 암의 치료효과를 높여줍니다. 따라서 올바른 식사요법은 질병 치료에 많은 도움을 줄 수 있습니다.
무분별하게 어떤 특정음식을 제한한다거나 과량 섭취를 하는 경우 영양부족과 독성 등으로 치료가 지연될 수 있으므로 소아암 환자에게 무엇보다 필요한 것은 무엇이든지 잘 먹이는 것입니다. 올바른 식사요법을 한마디로 요약하면 음식을 가리지 않고 골고루 잘 먹어야 한다는 것입니다.
식사는 개인의 건강에 직접적인 영향을 미치므로 건강을 위해서는 매일 다음의 식품들을 번갈아서 섭취할 수 있도록 식단을 구성해야 합니다.


영양소의 역할과 함유식품
항암제를 맞으면 골수 기능이 저하되어 백혈구 수치가 떨어지기 시작하여 약 2주 후쯤 가장 많이 떨어지게 됩니다. 이때에는 면역력이 저하되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔 음료수, 멸균 우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.


 암치료중의 일반적인 식생활


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 18. 09:40

하지정맥류 질병정보2012. 9. 18. 09:40

사람의 혈관은 심장에서 신체 조직 각 부위로 혈액을 실어 나르는 동맥과, 신체 조직에 산소와 영양분을 공급하고 이산화탄소와 노폐물을 교환하는 모세혈관, 그리고 모세혈관을 통과한 혈액이 심장으로 돌아오는 정맥으로 구분됩니다. 정맥은 다시 피부 아래에 위치한 표재정맥, 근막 아래 깊숙한 곳에 위치한 심부정맥, 그리고 표재정맥과 심부정맥을 연결해 주는 관통정맥으로 구분할 수 있습니다.
정맥류의 “류(瘤)”는 “혹”이라는 뜻으로 정맥류는 인체의 정맥이 어떤 원인에 의해 혹처럼 확장되고 부풀어 오른 것을 말합니다.
정맥류는 짙은 보라색 또는 파란색으로 꽈배기 모양으로 튀어 나오는데, 모든 정맥은 정맥류가 될 수 있으나, 주로 하지(다리)와 발의 정맥에 발생하며 이것을 “하지(下肢)정맥류”라고 합니다.
이는 보행과 직립 자세가 하반신의 정맥에 압력을 증가시키기 때문이며, 일반적으로 종아리 뒤쪽이나 다리의 내측(안쪽)에서 발견됩니다. 이는 정맥의 혈류를 심장 방향으로 흐르도록 조절하는 정맥 내의 판막이 적절한 기능을 수행하지 못하게 되면서, 혈액이 정맥 내에 고이면서 압력이 증가하여 정맥이 점차 확장되어 발생합니다.
다음은 하지에 발생한 다양한 형태의 정맥류들입니다.


하지정맥류

동맥은 심장으로부터 조직으로 혈액을 운반하고, 정맥은 조직에서 심장으로 혈액을 운반하여 혈액을 순환시킵니다.
이 중에서 하지의 정맥은 중력의 반대 방향으로 혈액을 운반해야 하는데, 이를 위해서 하지의 근육은 수축을 통해 펌프와 같은 작용을 하여 혈액 순환에 도움을 줍니다. 그리고 정맥 속에는 얇은 판막이 있어 혈액이 심장에서 멀어지는 역류가 발생하지 않게 합니다.
하지만, 나이가 증가함에 따라서 정맥의 탄력이 감소하여 확장하게 되고, 정맥 내의 판막도 약해지게 되어 결과적으로 혈액의 역류가 발생합니다. 그 결과 정맥 내부의 압력이 올라가면서 정맥이 확장되어 정맥류가 유발되는 것입니다.


손상된 밸브에 의해 정맥류가 발생하는 기전
임신한 여성의 경우에도 정맥류가 발생합니다. 임신은 체내의 혈액량을 증가시키고, 하지에서 골반 내로 돌아오는 혈류를 감소시킵니다. 이러한 혈류 변화는 태아의 발육에는 도움을 주지만, 부작용을 유발하여 하지의 정맥을 확장시킵니다. 특히 임신 말기의 경우 자궁이 골반 내부의 정맥을 압박하게 되면서 정맥류가 발생하거나 악화될 가능성이 높아집니다.
심부정맥 혈전증 또는 관통정맥의 역류로 인해 이차적으로 정맥류가 발생할 수 있습니다. 표재정맥 내 혈액은 직접 또는 관통정맥을 통해 심부정맥으로 흘러 들어가서 심장으로 들어가게 되는데, 심부정맥에 혈전이 생겨 막히거나 관통정맥 부전으로 역류가 발생하면 표재정맥 내에 혈액이 저류되고 정맥압도 증가하게 됩니다. 또한 혈전증으로 야기된 염증이 표재정맥으로 파급되어 정맥벽의 섬유화 또는 판막 부전을 유발기도 하여 종국에는 정맥류를 발생 시킬 수 있습니다.
연령이 증가하면, 정맥 내의 판막은 약해지고 찢어질 수 있으며, 결국에는 판막의 기능부전이 발생합니다.
남성보다 여성에서 정맥류가 더 많이 발생합니다. 이는 임신, 생리 전, 폐경기의 호르몬의 변화가 원인으로 여성 호르몬이 정맥을 확장시키는 경향이 있기 때문입니다. 그러므로 호르몬 대체요법 또는 경구 피임약을 복용하면 정맥류의 위험이 증가합니다.
가족 중에 정맥류가 있는 경우에는 그렇지 않은 사람에 비해 발생 가능성이 증가합니다.
과체중은 하지 정맥에 압력을 증가시키므로 정맥류 발생 가능성을 높입니다.
매장 직원, 학교 교사 등 장시간 같은 자세로 서 있는 직업을 가진 사람들은 장시간 직립해서 서 있는 자세로 인해 하지의 혈액이 원활하게 흐르지 못하게 되어 정맥류를 유발하거나 악화시킵니다.

하지정맥류는 미용상의 문제와 함께 다양한 증상을 유발할 수 있습니다. 그리고 정맥류의 형태에 따라 증상의 양상이 달라지기도 합니다. 한편, 어떤 사람들은 외견상 상당히 심한 정맥류를 가지고 있으나 미용상의 문제 외에 별다른 이상 증상을 느끼지 못하는 경우도 있습니다.
거미모양 정맥은 모세혈관(실핏줄)확장증 또는 햇살모양 정맥염주라고도 하는데, 피부 표면 가까이 위치한 얇고, 가는 정맥들이 확장되어서 붉은색, 파란색 또는 보라색의 정맥이 거미줄 모양으로 나타나는 것입니다.
이것은 주로 허벅지나 종아리, 발목 부위에서 발생합니다. 거미모양 정맥은 실제로 성인 여성의 절반 정도에서 나타나며, 많은 여성들이 거미모양 정맥에 의해 미용적인 면이나 증상으로 인해 불편을 겪습니다.


다양한 형태의 거미모양 정맥
거미모양 정맥의 발생에 관여하는 인자들로는 유전, 임신과 호르몬의 변화, 체중의 증가, 장시간 서 있거나 앉아있어야 하는 직업, 그리고 여성호르몬제 등의 의약품 이 있습니다.
거미모양 정맥은 세 가지 기본 형태를 가지고 있습니다.(그림4. 참고) 어두운 중심 부분에서 주변으로 방사상 모양으로 퍼져 나가는 거미줄 모양의 정맥, 나뭇가지처럼 나가는 모양, 그리고 마지막으로 단순한 선이나 가느다란 줄처럼 생긴 모양 등의 형태입니다. 이중 선 형태의 정맥은 무릎 안쪽에서 흔히 관찰되고, 나뭇가지 모양은 대퇴부의 바깥쪽에서 주로 관찰됩니다.


거미모양정맥의 형태
대부분의 여성에서 생기는 거미모양의 정맥류는 경화요법이 적절한 경우가 많습니다. 그러나 만약 임신 중 또는 모유 수유 중인 경우에는 연기하는 것이 바람직합니다. 임신 중에 나타난 대부분의 거미모양 정맥은 출산 후 약 3 개월 정도 안에 자연적으로 사라지기도 합니다. 또한, 경화제가 모유에 미치는 영향이 알려진 것이 없으므로, 수유 중인 엄마에게는 치료를 연기할 것으로 권합니다.
남성에서 거미모양 정맥은 여성보다는 흔하지 않습니다. 또한, 남성에게는 여성보다 미용적인 면에서 영향이 적게 미칩니다. 그러나 거미모양 정맥의 치료를 원하는 남성에서 경화요법은 똑같이 효과적입니다.
다음은 거미모양 정맥에서 나타나는 대표적인 증상들입니다.
정맥류는 거미모양 정맥과 몇 가지 면에서 다릅니다. 정맥류는 보다 굵은 정맥이고, 색깔이 짙으며, 튀어 나오는 형태를 띕니다. 정맥류는 또한 통증을 유발하고, 좀 더 심한 형태의 정맥질환과 관련이 되어 있습니다.
정맥류의 주요 증상
위의 증상 중 통증은 정맥혈류가 순환하지 못하고 정체되어 조직에 산소가 적절하게 공급되지 못하여 발생합니다. 이러한 상태가 지속되고 악화되면 부종이나 연조직염, 피부 내 색소침착, 피부궤양 및 출혈 등의 다른 증상이 발생합니다.
피부의 염증이나 색소 침착은 피부 궤양의 선행 단계이며, 조직의 부종이 발생한 상태가 지속되면 통증을 동반한 피부의 궤양이 발생할 수 있으며, 특히 발목 내측 부근에서 자주 발생합니다.
다음은 이러한 피부 합병증을 동반한 경우의 사진들입니다.


하지정맥류의 피부 합병증
위의 사진들과 같은 현상이 발생하였다면, 가급적 빨리 의사의 진찰을 받는 것이 바람직합니다.

정맥류의 진단을 위해서는 정맥류를 치료하는 전문 의료진에게 진료 받으시는 것이 좋습니다.
진료 시에는 환자가 서 있는 자세에서 관찰을 하게 되며, 통증의 양상 및 분포, 피부의 변화, 정맥염에 의한 염증 반응의 유무, 확장된 혈관의 분포 및 굵기 등을 관찰하게 됩니다.
이러한 신체검진 후에 초음파를 통한 검사를 시행합니다.
초음파 검사란 높은 주파수의 음파를 신체 부위에 발사하여서, 반사되어 나온 음파를 이용하여 영상을 만들어 검사하는 것을 말합니다. 초음파 검사는 방사선을 이용하지 않으며, 실시간 영상으로 검사를 할 수 있기 때문에 구조나 내부 장기의 움직임, 그리고 혈관 내의 혈류 등을 검사할 수 있습니다.
초음파 검사는 일반적으로 통증이 없는 비침습적인 검사이며, 이를 통해 진단 및 치료에 도움을 받을 수 있습니다.
정맥 초음파는 신체 각 부위에서 심장을 향해 흘러가는 정맥의 혈류를 검사하는 것입니다. 이 중 도플러 초음파는 정맥 초음파 검사의 중요한 부분을 차지합니다. 도플러 초음파는 혈관 내의 혈류를 측정하는 특별한 방법으로 심장이나 동정맥의 혈관, 신장 등의 혈류 검사에서도 광범위하게 이용됩니다.
하지정맥류 환자에 있어서 정맥 초음파 검사를 시행하는 목적은 하지정맥류의 위치 및 그 근원을 찾기 위해서입니다. 초음파 검사로 심부정맥, 관통정맥, 표재정맥의 정확한 위치를 파악할 수 있을 뿐만 아니라, 정맥 혈류 방향을 확인하여 그 기능적인 면을 평가할 수 있습니다. 정맥 혈류의 역류의 유무는 판막기능을 판정 할 수 있습니다. 따라서 이상이 있는 부위를 정확히 파악하여 이에 맞는 적절한 치료법 및 치료 범위를 선택할 수 있습니다.
정맥 초음파 검사가 사용되는 또 다른 이유는 혈전을 찾는 것입니다. 혈전이 깊은 곳(심부; 深部)에 위치한 정맥에 발생한 것을 “심부 정맥 혈전증” 이라 하며, 특히 하지에서 잘 발생합니다. 이는 이차적으로 하지 정맥류를 발생 시킬 수도 있으나, 이보다 더 중요한 것은 혈전은 부서지면서 혈관을 따라 폐로 이동하여 폐혈관을 막는 “폐색전증”을 유발할 수 있다는 데에 있습니다. 이는 매우 위급한 상황이 될 수 있습니다. 만약 정맥초음파에서 심부 정맥 혈전증이 발견된다면, 폐색전증을 예방하기 위해서 반드시 치료를 받아야 합니다.


초음파검사에서 발견된 심부 정맥 혈전

자가 치료 방법으로는 운동이나, 체중 감소, 꽉 끼는 옷을 입지 않기, 다리를 올리고 있거나, 장시간 서 있거나 앉아 있는 것을 피하는 정도로 정맥류를 예방하거나, 증상을 감소키고, 또한 악화를 방지할 수 있습니다. 임신 중에 발생한 정맥류는 출산 후 수개월 정도에 걸쳐서 점진적으로 호전될 수도 있습니다.
만약, 이러한 노력에도 증상이 더 심해지거나, 앞에서 이야기한 피부의 변화가 나타난다면 정맥류 전문 의료진을 만나서 치료에 대하여 상의하시는 것이 좋습니다.
한편, 다행히 정맥류의 치료는 장기간의 입원이나 복잡한 치료 과정을 요구하지는 않습니다. 하지정맥류에 대한 치료는 비교적 덜 침습적이며, 외래 통원치료나 단기입원으로 시행할 수 있는 경우가 대부분입니다.
하지정맥류에 대한 가장 기본적인 치료는 정맥류용 압박 스타킹을 착용하는 것입니다. 압박 스타킹 단독으로도 치료 효과가 있으며, 경화요법이나 수술적 치료 후에도 보조적인 치료로 반드시 시행되게 됩니다. 또한, 임신 시에 발생하는 정맥류의 경우에는 이러한 압박 치료가 유일한 치료의 방법이 됩니다.
정맥류용 압박 스타킹은 일반적으로 저압력과 고압력으로 나누어지는데, 저압력은 발목 부위의 압력이 15~20mmHg 정도 작용하며, 고압력은 30mmHg 정도로 압박을 하게 됩니다. 또한 정맥류용 스타킹은 발목 부위의 압력이 100%라면, 무릎 부위는 70% 정도, 허벅지 부위는 40% 정도의 압력이 작용하여 말초 부위의 혈관은 강하게 압박해주어 혈류의 순환을 도와주는 역할을 합니다.
하지만, 이러한 스타킹도 적절한 크기를 착용하지 않는다면 적절한 압력을 가하지 못해 치료의 효과가 떨어집니다. 거미모양의 정맥류의 경우는 15~20mmHg 압력의 스타킹으로도 증상의 호전을 기대할 수 있으며, 이보다 조금 더 굵은 혈관이거나 임신한 경우에는 20~30mmHg, 만성적인 정맥의 판막 기능 부전을 동반한 정맥류의 경우는 30~40mmHg 압력의 스타킹이 필요합니다. 하지만, 자신의 다리 크기에 맞지 않는 스타킹을 착용할 경우에는 적절한 압력을 가할 수 없고, 정맥류의 분포에 따라 형태를 달리하여 착용할 수 있으므로, 스타킹을 선택할 때에는 의료진과 상의 후 결정하는 것이 좋습니다.
이러한 정맥류용 압박 스타킹은 다리가 붓기 전인 아침 일찍 착용하며, 서 있는 자세를 더 이상 하지 않게 되는 저녁에 벗게 됩니다. 착용 시에는 주름이 잡히지 않도록 주의해서 착용을 하여야 하는데, 주름이 생길 시에는 압력의 분배가 역전되어서 주름의 아래 부위에서 다리가 더 붓게 되는 형상이 발생합니다.


하지정맥류 치료에 사용되는 다양한 압박 스타킹
한편, 정맥 판막의 기능부전에 의한 역류가 존재하는 환자에서는 압박 스타킹이 증상을 호전시킬 수는 있으나 근본적인 치료가 될 수는 없습니다. 그러므로 하지정맥류가 있을 경우 임의로 스타킹을 사용하지 마시고 반드시 전문의와 상의를 통해 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야 합니다.
한편, 압박 스타킹 치료의 최대 단점은 압박감과 착용 시의 불편감, 더위, 피부 자극에 의한 접촉성 피부염 등으로 인해 환자 분들이 이를 꺼려한다는 것입니다. 그러나 적응이 되고 익숙해지는 경우에는 착용하지 않으면 오히려 허전함을 느낄 정도로 편해질 수 있으므로, 어느 정도 초기 노력이 필요하다고 할 수 있습니다.
이 치료는 정맥류를 전문으로 치료하는 의사에게 작거나, 중간 정도 크기의 정맥류에 경화제라는 정맥을 폐쇄시킬 수 있는 주사를 주입받는 것입니다. 경우에 따라서는 한 차례 이상의 주사가 필요할 수도 있으나, 주사 후 몇 주를 경과하면 정맥류는 흐려지게 되며, 마취나 입원 없이 시행되는 효과적인 치료입니다.
그러나 경화요법은 정맥 시스템을 완전히 변화시키거나 새로운 정맥류가 형성되는 것을 막는 것은 아니므로 추후에 재발할 수도 있습니다. 또한 굵은 정맥이나 정맥 판막 부전이 심한 경우에는 효과가 없을 수 있습니다.
정맥류가 있는 부위에 대하여 충분한 검사 및 관찰을 시행한 후에, 다리에 정맥류 분포에 따른 지도를 그리거나, 주사를 맞을 부위에 대하여 표시를 합니다. 물론 정맥 판막 부전에 의한 증상, 즉 부종이나 피부 변화, 궤양 등이 있는 경우에는 초음파 검사를 먼저 시행하여 이에 대한 진단을 합니다.
이외에 환자의 일반적인 증상 및 환자의 일반적인 의학적 정보를 취합하여 경화요법의 적정성을 평가합니다. 이 과정에서 가장 중요한 것은 의료진과의 적절한 의견 교환 및 치료의 목적을 정하는 것입니다. 상담 과정에서 여러분이 가지고 있는 궁금증이나 의문에 대해서 질문하시고, 치료의 방향 및 목적에 대하여 충분한 공감대가 형성되어야 하며, 치료로 인한 결과 및 위험성, 그리고 비용에 대하여도 충분한 논의가 이루어져야 합니다.
경화요법은 병원에 미리 준비되어 있는 편안한 복장, 주로 반바지로 갈아입은 후, 필요한 경우에는 적절한 형태의 보습제나 오일을 발라주기도 합니다. 일반적으로 마취는 필요하지 않으며, 치료 시간은 15분에서 45분 사이가 소요됩니다. 옷을 갈아입은 후에 우선 사진을 촬영하여 기록을 남기며, 진료실 침대에 눕게 되며, 필요한 부위에 소독을 시행합니다. 피부를 팽팽하게 잡아당긴 후에 경화제를 목표로 정한 정맥류 내로 주사하게 됩니다.


경화요법의 치료과정
각 거미모양의 정맥에 대하여 1 인치 간격으로 적게는 몇 번에서 많게는 수십 번까지 주사를 시행하며, 경화요법이 완료된 후에는 압박붕대로 강하게 압박을 하여 줍니다.
치료가 시행되는 동안, 여러분은 음악을 듣거나 의료진이나 동행하신 분과 대화가 가능하며, 적절한 주사 시행을 위하여 자세를 몇 번 바꾸게 됩니다. 치료 과정 동안에는 바늘로 찌르는 느낌과 주사약이 들어간 후에 타는 듯한 작열감을 느낄 수 있으며, 치료 후 수일 동안은 다리에 부종이 생길 수 있습니다.
다음은 정맥류 치료 후 호전된 실제 환자 분들의 사진입니다.


경화요법의 치료사례
위의 사진들은 모두 주사 2~3 주 후의 경과를 보여주는 사진들입니다. 이처럼 경화요법은 매우 빠른 치료 효과 및 변화를 나타내어서, 증상이나 미용적인 면 모두에서 만족할 수 있을 것입니다.
경화요법은 하지정맥류에 대한 상당히 효과적인 치료법입니다. 그러나 다음과 같은 경우에는 경화요법을 시행하기 어렵습니다.
경화요법으로 인한 심각한 합병증은 매우 드뭅니다. 하지만, 혈관 내 혈전의 형성, 심한 염증, 알러지성 반응, 피부 괴사 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.
가장 일반적인 문제는 피부의 색소 침착으로 인한 미용상 문제입니다. 정맥류가 있던 자리에서 갈색의 색소 침착이 불규칙하게 남는 현상인데, 수개월에 거쳐서 천천히 흐려지게 됩니다. 이러한 색소 침착은 경화제에 따라서도 그 정도의 차이가 발생할 수 있으므로, 치료 전에 의료진과 이 문제를 상의하는 것이 좋습니다.
또 다른 문제는 주사를 주입한 혈관 주변에서 거미모양 정맥이 증가하게 되는 현상입니다. 이는 추가적인 경화요법이나 압박 스타킹의 착용으로 호전될 수 있습니다.
경화요법의 가장 큰 합병증은 피부의 괴사입니다. 사용된 경화제가 조직에 침투하여서, 조직의 괴사를 유발하는 것으로 영구적인 흉터를 유발할 수 있습니다.


경화요법의 합병증 사례
치료 후 시행한 압박 붕대는 24~48 시간 유지하는데, 이는 정맥류 내에 혈전의 생성을 억제하고 치료를 도와줍니다. 이 후에는 적절한 압박용 스타킹을 착용하게 되며, 스타킹의 종류 및 착용기간은 시술을 하신 의료진과 상의하시면 됩니다.
일반적으로 주사 부위에 생긴 멍은 몇 주에 걸쳐서 사라지며, 정맥류가 있던 자리에 남아있는 피부의 색소 침착은 수개월 길게는 약 1 년 정도에 걸쳐서 완전히 사라지게 됩니다.
경화요법 후에는 어떠한 일상생활이나 운동 등에 제한은 없습니다. 다만, 운동 시에는 스타킹을 착용하고 하는 것이 좋으며, 장시간 서 있거나 앉기, 쪼그려 않기, 무거운 것을 들거나 복부에 힘을 많이 가하는 운동 등은 정맥류를 악화시킬 수 있다는 점을 유념하시는 것이 좋습니다.
경화요법을 시행한 후에 추가적인 경화요법이 필요한 경우에는 약 2 주에서 1 개월 정도의 간격으로 시행하게 되며, 치료가 시행됨에 따라서 다리의 정맥류가 감소해가는 것을 느낄 수 있습니다.
정맥류의 치료 중에 역사가 가장 길며, 효과 면에서 가장 확실하다고 이야기되는 방법은 수술적 방법을 통한 정맥류의 제거입니다.
정맥류의 수술에는 판막부전이 발생한 두렁정맥을 제거하는 "두렁정맥 제거술"과 종아리 부위의 늘어난 정맥을 작은 피부절개를 통해 제거하는 "국소적 정맥류 절제술"이 있습니다.
이 수술은 두렁정맥 또는 복재정맥이라고 부르는 하지의 표재성 정맥 중 가장 굵은 정맥을 수술로 제거하는 방법입니다. 이 수술은 정맥 판막의 부전에 의한 역류로 인해 발생한 정맥류에서 시행합니다. 두렁정맥은 굵은 정맥이지만 하지의 혈액순환에는 심부 정맥이 더 큰 역할을 담당하므로, 심부 정맥의 기능이 정상이라면 제거를 하여도 무관합니다.
수술은 일반적으로 척수마취 또는 경막 외 마취를 하며, 수술 후 정맥을 제거한 부위에서 피하 출혈 즉 멍이 심하게 발생할 수 있으므로 1일 정도의 입원을 하는 경우가 많습니다.
정맥의 제거에는 다양한 기구들이 사용되는데, 가장 보편적인 방법은 스트립퍼(Stripper)라고 불리는 철사를 정맥 내로 통과시키고, 이를 잡아 당겨서 두렁 정맥 전체를 제거하는 것입니다.
통계상으로는 다른 치료 방법에 비해 두렁정맥 제거술을 시행 받은 환자에서 가장 낮은 재발율을 보이는 것으로 알려져 있으며, 의료보험이 적용이 되기 때문에 경제적인 측면에서도 환자의 부담이 가장 적은 방법입니다. 그러나 이 방법은 수술 후 흉터가 발생하는 점과 마취와 입원을 해야 한다는 단점이 있습니다.


두렁정맥 제거술
두렁정맥 이외의 정맥이나 그 분지에서 정맥류가 발생하는 경우에는 국소 마취 하에서 국소적 정맥류 제거술을 시행합니다. 이는 혈관이 너무 굵어서 경화요법이 부적절하거나, 다음에 소개될 레이저나 고주파 등의 비교적 덜 침습적인 치료를 하기에는 혈관이 너무 꼬불꼬불한 경우에 주로 시행됩니다.
국소적 정맥류 제거술은 두렁정맥 제거술과 같이 시행되기도 하며, 레이저나 고주파 치료에 병행되어 시행되기도 하고, 또한 단독 치료 방법으로도 사용될 수 있습니다.
단독으로 시행될 경우에는 국소 마취를 통해 시행되기 때문에 입원 없이 시행될 수 있으며 수술 후 곧바로 정상적인 생활로 복귀할 수 있습니다.


국소적 정맥류 제거술
레이저나 고주파를 이용한 정맥류의 제거술은 현재 두렁정맥 제거술을 대신하여 효과적인 치료로 각광을 받고 있습니다. 이는 두렁정맥이나 정맥류 내로 레이저나 고주파를 전달하는 케이블을 삽입한 후에, 열 에너지로 혈관내막에 손상을 줌으로 혈관을 수축 및 폐쇄시키는 방법입니다.


레이저를 이용한 정맥류 제거술
이러한 레이저나 고주파를 이용한 정맥류 제거술은 부분 마취와 진정제을 이용한 수면유도만으로도 치료가 가능하며, 피하출혈의 가능성이 적어서 입원이 필요 없고, 수술 흉터도 발생하지 않는다는 점에서 그 매력과 장점이 매우 큽니다. 그러나 심부정맥 혈전증 형성, 하지의 감각 신경 손상으로 인한 만성적 신경성 통증 유발 등의 합병증이 있을 수 있으며 드물긴 하지만 수축된 혈관이 띠 형태로 남아 있을 수 있고, 시술 후 정맥 폐쇄가 완전치 않을 경우 추가 시술을 필요로 하는 경우도 있습니다. 그리고, 치료에 관련되는 비용이 의료보험을 적용받을 수 없다는 점에서 경제적인 부담이 될 수 있습니다.
치료방법 선택 시 고려할 사항
정맥류는 위에서 기술한 것처럼 질병의 형태에 따라 매우 다양한 치료 방법이 존재합니다. 그러므로 이에 따른 적절한 방법을 의료진과 충분히 상의하여 결정하는 것이 좋습니다.
치료 방법을 고를 때에 우선 정맥 판막 부전의 유무 및 정맥류의 분포 및 합병증 유무에 따른 질병의 형태가 가장 중요하며, 경화요법만으로 충분하다면, 경화제의 종류와 치료 간격 시기 등을 상의하여야 합니다.
정맥류 질환의 형태가 좀 더 근본적인 치료를 필요로 한다면, 수술 또는 레이저나 고주파 치료를 선택하여야 하며, 이 과정에서 미용적인 면, 마취나 입원에 따른 시간적인 면, 그리고 비용적인 면과 효과와 위험성에 대하여도 의료진과 충분한 협의를 해야만 합니다.

인간은 직립 보행을 하는 존재이기에 정맥류를 완벽하게 예방하는 방법은 없습니다. 그러나 순환과 근육의 긴장도를 향상시키면 정맥류 발생의 위험을 줄이고 증상을 호전시킬 수 있습니다.
다리를 움직이는 것, 즉 보행은 종아리 부근의 근육의 수축운동으로 혈액 순환을 도와주게 됩니다. 다만, 역기를 드는 것과 같은 근력운동은 복압을 상승시키어 오히려 정맥류를 유발하거나 악화시킬 수 있다는 점을 유념하십시오.
불필요한 체중을 감량하는 것은 정맥에 압력을 낮추어 주는 역할을 하여 정맥류에 도움이 됩니다. 또한 변비는 복압을 상승시키어 정맥류와 이와 유사한 질환인 치질을 만들기 때문에, 식이섬유가 많이 든 음식을 섭취하는 것이 도움이 됩니다.
높은 굽, 하이힐 등의 신발은 피하는 것이 좋습니다. 낮은 굽의 신발이 종아리의 근육을 좀 더 운동하게 도와주기 때문에 정맥 순환에 도움이 됩니다. 허리나 골반 주위에 꽉 끼는 옷을 입으면 표재성 정맥 순환을 방해하므로, 정맥류를 발생시키거나 악화시킬 수 있습니다.
쉬는 시간에 다리를 높이 올려놓는 것은 다리의 부종을 감소시키고 정맥의 순환을 촉진시키는 작용을 합니다. 정맥류가 있거나, 다리가 자주 붓는 경우에는 누워서 쉴 때도 베개를 2~3 개 사용하여 다리를 올리고 있는 것이 좋습니다.
자세를 변화시키고 하지의 근육의 수축과 이완을 반복하는 것이 혈액 순환에 도움이 됩니다. 적어도 30분의 한 번 정도는 움직이는 것이 좋으며, 앉아 있을 때도 다리를 꼬아서 앉지 않도록 하십시오.


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2012. 9. 13. 09:58

항이뇨호르몬 부적절분비증후군 질병정보2012. 9. 13. 09:58

호르몬(Hormone)은 특정한 세포에서 생성 및 분비된 후 혈액을 통해 먼 곳에 있는 표적 세포로 이동하여 생화학적 효과를 나타내는 물질을 통틀어 지칭합니다. 우리 몸은 다양한 조직과 기관들로 이루어져 있기 때문에 이들 사이에 협동, 조절, 통제, 종합하는 일 외에도 억제, 자극, 재생산 등 유기적인 전달 수단이 필요합니다. 호르몬은 감각을 전달하는 신경과 함께 세포나 조직의 물질대사에 필수적인 역할을 하게 됩니다. 여러 내분비기관에서 만들어진 호르몬은 신체의 여러 기관으로 운반되어 그곳에서 각각의 호르몬이 지닌 기능을 발휘하게 됩니다.
우리 몸에서 호르몬을 분비하는 내분비 기관으로는 머릿속에 위치하는 뇌하수체가 있고, 목 앞쪽에 갑상선과 부갑상선이 있으며, 위장 바로 뒤에 췌장(이자)이 있습니다. 그리고 신장(콩팥) 바로 위에 위치하는 부신과 남자의 고환, 여자의 난소 같은 생식기관들도 내분비 기관입니다.
내분비샘의 구조
이러한 내분비 기관 중에서 특히 뇌하수체는 성장호르몬, 유즙분비호르몬, 부신피질자극호르몬, 성선자극호르몬, 갑상선자극호르몬, 항이뇨호르몬 등 여러 가지 호르몬들을 분비하여 우리 몸의 여러 다른 내분비 기관들의 기능을 자극하고 조절하는 관제탑 역할을 수행하고 있습니다.


뇌하수체 호르몬의 역할
항이뇨(抗利尿)호르몬(antidiuretic hormone, ADH)은 이름 그대로 소변의 생성을 억제하는 호르몬으로서, 바소프레신(vasopressin)이라고도 불립니다. 주된 작용은 신장을 자극해 수분을 재흡수하여 소변으로 배출되는 것을 억제하는 역할을 하며, 또한 혈관을 수축시키는 작용을 하여 혈압상승의 역할도 하는 것으로 알려져 있습니다.
항이뇨호르몬 분비를 촉진하는 요인은 다음과 같습니다. 물을 마시지 않거나, 피를 흘려서 체내의 수분이 모자라는 경우와 같이 혈장량이 줄어들었을 때, 땀을 많이 흘렸으나 수분을 섭취하지 않아서 혈액의 농도가 높아지는 경우와 같이 혈장의 삼투압이 높아져서 체내의 수분이 모자라는 상태가 될 때 항이뇨호르몬이 분비됩니다. 결국 항이뇨호르몬은 신체의 수분을 보존하는 작용을 하는 것입니다. 평소에도 어느 정도의 양이 분비되면서 신체의 수분의 양을 조절하고, 상황에 따라서 수분이 모자라면 분비되는 양이 늘어나고 수분이 많은 경우에는 분비되는 양이 줄어듭니다. 항이뇨호르몬의 분비가 부족하거나 제대로 작용하지 않으면 다뇨증, 저나트륨혈증, 목마름 등의 증상이 생기는 요붕증이 생기게 되고, 과다하게 분비되면 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 생기게 됩니다.
요붕증과 항이뇨호르몬
항이뇨호르몬 부적절분비증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion, SIADH)은 항이뇨 호르몬이나 항이뇨호르몬 유사물질의 생성과 분비가 부적절하게 지속되는 상태를 말합니다.
항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 발생하게 되면 혈중 삼투압이 낮은 데에도 불구하고 항이뇨호르몬이 계속 분비됨에 따라 몸 안에 수분이 저류되어 저나트륨혈증이 발생하고 혈류량이 증가하게 됩니다. 수분 저류에 의해 순환 혈류량이 10% 이상 증가하게 되면 보상기전에 의해 저나트륨혈증이 있음에도 불구하고 소변으로 나트륨이 배출되는 현상이 일어납니다. 이로 인해 수분 저류에도 불구하고 부종은 발생하지 않는 것이 특징입니다.

뇌종양, 뇌농양, 뇌막하 출혈 등 뇌 안에서 부피를 차지하는 병변이 있거나, 뇌막염이나 뇌수막염 등의 염증이 있는 경우, 신경계의 퇴행성 병변이 있는 경우, 또는 뇌경색이나 두개골 골절 등의 두부 충격 및 손상, 뇌수종, 뇌수술 후 상태, 정신질환 등 어떠한 중추신경계의 질환이라도 항이뇨 호르몬의 과다분비를 초래할 수 있습니다.
종양은 항이뇨호르몬 부적절분비증후군의 흔한 원인 중 하나입니다. 항이뇨호르몬 부적절분비증후군은 여러 암 중에서도 폐암 환자에게서 많이 나타나며, 그중에서도 소세포암종 환자에게서 가장 흔하게 나타납니다. 흔하지 않지만 십이지장 종양이나 췌장의 종양, 두경부 종양, 시신경 종양 등의 다른 종양에서도 나타나기도 합니다. 종양 환자에게서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 흔히 나타나는 이유는 종양세포가 항이뇨호르몬을 분비하는 능력이 있기 때문이라고 알려져 있습니다. 따라서 뚜렷한 이유 없이 저나트륨혈증을 동반한 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 나타나는 경우에는 숨겨진 종양이 없는지 확인하여야 합니다.
흔하지는 않지만 많은 약물들에 의해서도 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 나타날 수 있습니다. 니코틴이나 항우울제 등의 약물은 항이뇨호르몬의 분비를 항진시키고, 자궁 수축제인 옥시토신이나 프로스타글란딘 생성 억제제 같은 약물들은 항이뇨호르몬이 신장에 직접적으로 작용하는 효과를 증진시켜서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있습니다. 그 외에도 몇몇 일부 고혈압약제, 항경련제, 항암제, 위장약, 항우울제, 환각제(엑스터시 등) 등의 약물들도 아직 그 기전은 정확하게 밝혀져 있지는 않지만 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
복부나 흉부의 큰 수술의 경우에도 통증의 자극에 의한 항이뇨호르몬의 과다 분비가 일어날 수 있습니다. 뇌하수체 종양의 경접형동 접근법을 이용한 수술의 경우는 21-35% 정도에서 합병증으로 저나트륨혈증이 유발되었다가 이후 요붕증으로 진행하기도 하지만 대부분의 경우는 일시적입니다.
결핵, 급성폐렴과 만성 폐쇄성 폐질환 등 다양한 폐질환이 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 유발할 수 있으나 그 기전은 정확히 밝혀져 있지 않습니다. 또한 드물지만 천식, 무기폐, 급성 폐부전, 기흉 등도 이 증후군을 일으킬 수 있습니다. 인공호흡기를 사용 중인 환자의 경우에도 항이뇨호르몬이 부적절하게 분비될 수 있습니다.
요붕증으로 항이뇨호르몬제제를 사용 중인 환자의 경우에는 호르몬이 과다 분비되어 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군을 유발할 수 있습니다.
후천성 면역결핍증(AIDS)을 일으키는 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 감염자의 30-38%에서 항이뇨호르몬 부적절분비증후군으로 인한 저나트륨혈증이 나타날 수 있습니다. 후천성 면역결핍증 환자에게 주폐포충 감염이나 중추 신경계 감염 또는 다른 악성 종양이 있는 경우에도 이 증후군이 발생할 수 있습니다. 아주 드물게는 후천성 면역결핍증 치료제에 의해서도 이 증후군이 유발될 수 있습니다.
유전적인 원인, 흡연, 거대세포 동맥염 등에 의해서도 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 생길 수 있으며, 특별한 기저 원인이 없는 노인들에게서도 항이뇨호르몬의 조절 이상이 생길 수 있습니다. 또한 노인들에게서는 약물에 의한 저나트륨혈증이 더 잘 나타날 수 있습니다.


항이뇨호르몬부적절분비증후군의 원인

일반적으로 항이뇨호르몬의 증가는 나트륨을 소변으로 배설시키고 수분을 재흡수시켜 부종이나 혈압 상승 없이 수분 축적과 세포외액의 증가를 유발합니다. 이렇게 수분의 재흡수와 나트륨의 배설로 항이뇨호르몬 부적절분비증후군의 중요한 특징인 저나트륨혈증을 일으키게 됩니다. 부종이나 탈수 없이 저나트륨혈증과 농축된 소변(소변 삼투압 > 300mOsmol/L)이 나타납니다.
임상증상은 뇌부종 때문에 발생하는데, 저나트륨혈증 정도와 혈중 나트륨 농도의 감소 속도가 중요합니다. 저나트륨혈증이 심하게 나타나거나(나트륨 < 125mEq/L) 급성으로 나타나게 되면 뇌부종이 현저하게 나타나게 됩니다.
혈중 나트륨이 130-135mEq/L인 경우 식욕감퇴, 오심, 구토 등을 호소하게 되고, 저나트륨혈증이 심해질수록 체중이 증가하며, 나트륨 농도가 125mEq/L 이하인 경우 이런 증상이 더 심해지다가 의식혼탁, 혼수, 불안감, 경련 등이 발생하기도 합니다. 심한 경우 뇌의 허탈과 뇌간의 압박을 일으켜서 사망에 이를 수도 있습니다. 뇌부종과 더불어서 폐부종 및 저산소증을 일으킬 수도 있습니다.
그러나 저나트륨혈증이 만성변화로 오는 경우에는 뇌가 수분의 축적에 적응하고 삼투압을 낮추어서 뇌부종이 잘 일어나지 않게 되고, 신경학적인 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

항이뇨호르몬 부적절분비증후군 환자는 병력, 신체검사, 혈액검사 정보를 가지고 임상 진단기준을 고려하여 진단하게 됩니다. 저나트륨혈증(135mEq/L 미만)과 소변 삼투압이 300mOsmol/L 이상 되는 농축뇨 및 기면상태에서 탈수, 기립성 저혈압, 부종 등이 없으면 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 의심할 수 있습니다. 그러나 항이뇨호르몬 부적절분비증후군을 진단하기에 앞서 저나트륨혈증을 초래하는 간경화증과 같은 간질환, 신장질환, 울혈성 심부전증과 같은 심장질환, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증, 이뇨제 사용 등의 다른 원인을 먼저 배제하여야 합니다.
증상이 경미한 환자에게는, 확진을 위하여 수분-부하검사를 실시할 수 있습니다. 이 검사는 혈액 내 나트륨이 125mEq/L 이상인 경우에 시행하여야 하며, 체중당 20mL(최고 1,500mL)의 물을 10-20분 내에 마시게 한 후 4-5시간 동안 한 시간 간격으로 소변을 모으게 됩니다. 소변량은 정상적으로 투여량의 최소한 65%가 4시간 동안에, 80%가 5시간 동안에 배설되어야 하며, 2시간대의 소변의 삼투압은 100mmol/kg 이하가 되어야 합니다.

혈류량이 증가되었을 때에는 나트륨이 실제로 부족한 것이 아니라 상대적인 물의 양이 많은 것이므로, 원인 질환의 치료가 혈장 삼투질 농도의 교정보다 앞서서 선행되어져야 합니다. 이러한 치료에 이뇨제 투여가 종종 포함되며, 이는 동시에 저삼투성(나트륨을 포함하지 않은) 소변의 배설을 자극하여 혈장의 삼투질 농도를 호전시킵니다.
항이뇨호르몬 부적절분비증후군과 같이 혈류저하증이 있는 저나트륨혈증의 경우에는 나트륨 결핍으로 인한 삼투질 농도가 낮은 것이므로, 나트륨을 포함하고 있는 생리식염수 등 수액요법을 적절한 양과 속도로 시작하여야 합니다.
일반적으로 항이뇨호르몬 부적절분비증후군과 같이 정상 혈류량을 보이는 저삼투질 농도를 보이는 경우에는 투여로는 잘 호전되지 않으며, 3% 나트륨용액 같은 고농도의 식염수를 계속적으로 투여하여야 치료에 반응을 하는 경우가 많습니다.
모든 저나트륨혈증 환자들에게서 혈장 삼투질 농도를 얼마나 빨리 증가시켜야 하는지, 어느 농도까지 올려야 하는지 등이 결정되어야 합니다. 심한 저나트륨혈증을 너무 빠른 속도로 교정하는 것은 위험합니다. 너무 빠른 속도로 교정하게 되면 사지마비, 운동실조, 외안운동의 장애를 보일 수 있는 치명적인 신경학적인 증후군인 중심 뇌교 용해증(central pontine myelinolysis)을 유발할 수 있기 때문입니다.
저나트륨혈증이 발생 48시간 내에 심해진 경우(120mEq/L 미만)에는 자체적으로 충분히 뇌혈류량을 조절할 수 있는 시간이 부족하였기 때문에 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 발생할 위험이 높습니다. 따라서 이 경우에는 혈청 나트륨 농도를 비교적 빨리 교정하여야 합니다. 그렇지만 앞에서 언급한 것과 같이 너무 빠른 저나트륨혈증의 교정은 위험할 수 있으므로 최소 4시간에 한 번 이상 자주 혈청 나트륨 수치를 확인하여 적절한 속도로 조절되고 있는지를 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 심혈관 질환이 있는 경우에는 수액에 의한 체액 과부하를 막기 위해 이뇨제를 사용할 수 있습니다.
저나트륨혈증 발생이 48시간 이상 되었을 경우를 만성이라고 합니다. 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 후유증이 없거나 경미한 경우에는 치료 전 혈청 나트륨 농도와는 관계없이 저나트륨혈증을 급하게 교정시킬 필요는 없으며, 수분제한 등 서서히 작용하는 치료법에 의하여 치료하여야 합니다. 만약 너무 빨리 저나트륨혈증을 교정할 경우에는 급성의 경우보다 중심 뇌교 용해증 발생 위험도가 더 높아지게 됩니다.
만성 저나트륨혈증 환자가 신경학적인 증상이 있는 경우에는 빠른 시간 내에 저나트륨혈증을 교정하여야 하지만, 혈청 나트륨 농도를 시간당 1-2mEq/L 정도로 상승시켜 치료 첫 48시간 내에 25mEq/L를 초과하지 않도록 하여야 합니다. 치료를 하는 도중 환자의 증상이 없어지고, 혈청 나트륨 농도가 120mEq/L 이상 안정된 상태로 유지되며, 전체 나트륨 농도 증가가 20mEq/L 되었을 때에는 수액을 통한 나트륨의 공급은 중단하고 경구 수분섭취나 수분섭취 제한(1일 800-1,000ml 정도) 등 천천히 작용하는 치료로 전환합니다.
만성 상황에서 수분 섭취 제한의 유지가 힘든 경우에는 항이뇨호르몬의 신장에 대한 효과를 감소시키는 약제인 데메클로사이클린(Demeclocycline)을 사용할 수 있으며, 이는 2-3주 후에 효과가 나타납니다. 부작용으로는 신독성으로 신부전증이 올 수 있고, 세균 감염증 및 심한 수분손실이 올 수가 있습니다.
만성 상황인 경우, 이뇨제(Furosemide)를 같이 사용하여 수분의 배설을 유도하는 치료를 할 수도 있습니다.
입원환자에게 항이뇨호르몬 부적절분비증후군으로 인해 정상 순환 혈류량을 가진 저나트륨혈증이 있는 경우에는 항이뇨호르몬 수용체에 길항적으로 작용하는 약제인 코니밥탄(Conivaptan)이나 톨밥탄(Tolvaptan)이라는 약제를 사용할 수 있습니다.


항이뇨 호르몬 부적절 분비 증후군의 치료


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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 12. 10:00

항암화학요법(항암제치료) 건강생활2012. 9. 12. 10:00

항암화학요법이란 약물을 사용하여 암을 치료하는 방법입니다. 방사선 치료, 수술적 치료, 생물학적 치료 (인터페론 등)와 함께 암을 치료하는 방법 중 하나로 온 몸의 암세포를 공격할 수 있는 전신 치료법에 해당됩니다. 반면 방사선 치료와 수술적 치료법은 몸의 일정 부분에 있는 암세포만을 치료하는 국소치료법입니다.
항암화학요법은 다른 암치료법과 함께 사용될 수도 있고 단독으로 사용되기도 합니다. 예를 들어 수술 후에 항암화학요법을 받을 수도 있고, 방사선 치료와 항암화학요법을 함께 사용한 후 수술을 하기도 합니다. 항암화학요법은 한 가지 항암제만을 투여하기도 하지만 대부분 두 가지 이상의 항암제를 함께 투여함으로써 효과를 높이고자 합니다.
우리 몸의 정상적인 세포들은 일정한 방식으로 성장하고 시간이 지나면 소멸하지만, 암세포들은 비정상적으로 빠르게 성장하고, 주위 조직으로 침투하며, 멀리 떨어져 있는 다른 조직이나 장기로 퍼져나가면서 비정상적으로 성장합니다. 이때, 항암제는 세포가 자라는 주기에 영향을 미쳐 성장이나 증식을 멈추게 하여 암세포를 파괴하는 역할을 합니다. 정상적인 세포들은 항암제 치료로 주변 환경이 어려워도 적응을 하고 일시적으로 숨어 지낼 수 있지만 암세포들은 비정상적인 성장을 하는 세포들이기 때문에 항암제로 인한 스트레스를 견디지 못하고 죽게 되는 것입니다.
항암제에는 여러 가지 종류가 있고, 작용하는 기전도 다양합니다. 항암제 선택은 환자의 암이 어떠한 암인가, 암이 얼마나 증식이 되었는가, 또 같은 암이라도 암 세포의 성격이 어떤가에 따라 달라집니다. 또한 항암제는 심한 부작용을 초래할 수 있는 약물이므로 환자의 나이, 전신 건강 상태를 고려하여 항암화학요법이 환자에게 도움을 줄 수 있는 상황에서만 전문가에 의해 신중하게 결정되어야 합니다.
항암화학요법 치료의 목적은 암의 종류와 진행 정도에 따라 다릅니다. 일반적으로 항암화학요법은 다음과 같이 몇 가지 목적 또는 상황에서 사용됩니다.

항암화학요법의 종류
수술이나 방사선 치료 등으로 암세포를 제거한 후 눈에 보이지 않는 미세한 암세포를 화학요법으로 제거하여 완치할 수 있도록 하는 치료법입니다. 수술이나 방사선 치료로 이미 완치되었을 확률이 높은 환자에게 추가적으로 투여되는 항암화학요법이므로, 충분히 효과가 입증된 환자군을 대상으로 부작용이 적은 항암제를 이용한 치료를 하는 것이 일반적인 원칙입니다. 대장암, 폐암, 유방암, 고환암 등에서 널리 사용되고 있습니다.
암의 크기나 범위가 넓은 경우에 항암화학요법을 먼저 투여하여 수술이나 방사선 치료를 용이하도록 하는 치료법입니다. 선행 항암요법은 암을 줄여 주는 효과로 유방암과 골육종 등에서 장기 보존효과가 있는 장점이 있습니다. 예를 들면 유방암에서 항암화학요법으로 유방 절제술 대신 유방보존수술을 가능하게 하는 것입니다. 이외에도 수술 전에 항암제에 대한 반응을 확인할 수 있으며, 조기 전이를 예방하여 장기 생존율을 개선시키는 효과도 알려져 있습니다
항암화학요법과 방사선 치료를 동시에 투여하면 서로 상승효과를 얻을 수 있어 치료 효과를 극대화하고자 하는 치료법입니다. 두경부암, 폐암, 직장암, 항문암 등에서 널리 사용되고 있으며, 특히 두경부암과 직장암에서는 장기보존효과가 있는 장점이 있습니다. 예를 들면 후두암에서 수술로서 후두를 제거한 후에 가장 심각한 문제점인 음성기능이 상실하게 되는 것인데 동시 항암화학요법은 후두를 보존함으로서 음성기능을 유지할 수 있습니다. 또한 직장암과 항문암에서도 암을 절제한 후 결장창냄술을 시행하게 됨으로서 항문기능이 상실하게 되는데, 동시 항암화학요법은 결장창냄술을 피할 수 있어 항문기능을 유지할 수 있습니다.
암이 상당히 진행되었을 경우에 암으로 인해 여러 가지 증상이 발생하는데, 항암화학요법으로 암의 크기를 줄이거나 성장을 억제하여 이러한 증상을 완화시키고 삶의 질을 향상시키며, 가능하면 생존기간을 연장하고자 투여하는 치료입니다.

암의 종류나 투여 받게 되는 약물에 따라 다르지만, 대부분의 항암제는 다음 방법을 통해 투여되며, 한 가지 또는 두 가지 이상의 방법을 이용하여 치료받게 될 수 있습니다.
주사바늘을 손등이나 팔 등 신체의 정맥혈관에 삽입하여 약물을 투여 받는 방법입니다. 환자의 혈관이 약할 경우에는 카테터라는 관을 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하여 장기간 사용할 수 있으며, 때로는 항암제 포트를 간단한 수술을 통해 피부 아래 삽입하여 이곳을 통해 항암제를 투여할 수 있습니다.
알약이나 캡슐 형태의 항암제를 입으로 복용하는 방법입니다. 항암제를 복용하면 항암제는 위나 상부 위장관을 통해 흡수되어 혈중으로 들어가게 됩니다. 보통 경구용 항암제는 주사제보다 효과가 떨어질 것이라고 생각하는데 이것은 잘못된 생각입니다. 경구용 항암제도 주사제 못지않은 효과를 보이여, 복용 방법이 간편하여 입원하지 않고 외래에서도 투여할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 경구용 항암제가 효과를 나타내기 위해서는 지시된 용법, 용량에 따라서 꾸준히 복용해야 합니다. 투여 후 부작용이 발생할 경우에는 임의로 중단하지 마시고 주치의와 우선 상의하시가 바랍니다.
그 밖에 근육 주사, 척수, 복강, 방광으로 투여하는 경우도 있고, 간암의 경우에는 간동맥을 통해 간으로 직접 투여하는 방법도 있습니다.
항암화학요법은 병원에서 전문 의사의 처방을 받아 입원하여 항암요법을 받는 경우와 외래 주사실에서 받는 두 가지의 경우가 있습니다. 두 가지 중 어느 것을 택할 것인가의 결정은 암의 종류와 치료 계획, 그리고 환자 상태에 따라 결정됩니다.외래에서 주사를 맞는 경우는 대부분 1주일에 몇 일간(치료법에 따라 주 1회, 또는 주 2회-5회) 외래 주사실에서 항암제를 투여 받고 귀가하게 됩니다.
입원 치료하는 경우는 대개 1-5일간 항암제를 투여 받은 후 퇴원하고, 투약 시작 일로부터 3-4주 후에 다시 입원하여 항암제 투여를 받으며 치료방침과 질병의 경과에 따라 몇 차례 반복하게 됩니다. 어떤 경우는 외래에서 항암제를 투여 받고 약제에 의해 예기치 못한 부작용을 보이는 경우 경과 관찰을 위해 병원에 입원이 필요한 경우도 있습니다.
항암화학요법의 치료 기간과 횟수는 암의 종류, 항암제의 종류, 치료에 대한 반응 정도에 따라 다릅니다. 항암화학요법은 매일, 매주, 혹은 매월 단위로 항암제를 투여 받게 됩니다. 몸에서 건강하고 새로운 세포를 증식하고 회복할 수 있도록 평균 3-4주의 휴식 기간을 두고 실시하게 됩니다. 보조 항암화학요법의 경우에는 6개월, 혹은 1년간의 정해진 치료 기간이 있으나 전이성 암에 대한 일반적인 항암화학요법은 매 2-3 주기의 치료마다 종양에 대한 효과와 환자가 겪는 부작용의 심한 정도를 판단하여 환자에게 도움이 되는 때까지 치료를 지속하는 것이 일반적입니다. 특히 항암화학요법은 항상 심각한 부작용이 발생할 가능성이 있으므로, 환자에게 도움이 되는지 여부를 확인하고 부작용 발생 여부를 예의주시하여야 합니다.
환자는 치료 계획에 따라 규칙적으로 치료를 계속해서 받는 것이 중요하며, 그렇지 않으면 기대했던 효과를 얻지 못할 수도 있습니다. 만약, 항암제 주사 치료나 약물 복용을 생략했다면 반드시 의료진에게 이야기해서 이후 치료계획을 상의하셔야 합니다.하지만, 환자 상태에 관계없이 항상 치료주기에 따라 예정일에 주사를 받는 것은 아니고, 때로는 환자의 상태, 혈액검사 등의 결과를 보고 치료를 연기할 수도 있으며, 이때는 치료 예정일을 다시 결정할 수도 있습니다.
장기간의 정맥로를 확보하기 위한 수단으로서 카테터를 중심 정맥에 삽입하여 장기간 사용하는 것을 중심정맥관이라고 하며 항암제 포트는 피부 밑에 심는 이식형 중심정맥관의 일종입니다.중심정맥 카테터 (Central Venous Catheter)란 정맥을 통하여 중심정맥에 삽입되는 관의 일종으로, 한 번 카테터가 삽입된 후 그 기능이 잘 유지되면, 매번 치료 시 정맥주사를 위한 별도의 혈관확보가 필요 없게 되어, 항암치료 등 반복해서 정맥주사가 필요한 환자의 치료에 유용합니다. 중심정맥 카테터는 항암제, 항생제, 혈액성분 등의 정맥주사뿐만 아니라, 종합비경구영양법 (TPN), 혈액샘플 채취 등에 이용될 수 있습니다.
중심정맥 카테터의 종류로는 단기간만 사용할 수 있는 일반 카테터와 장기간 사용 가능한 히크만카테터 및 항암제포트 등이 있습니다. 일반 카테터는 병실에서 담당 의사에 의해 시술되지만, 장기간 사용을 위한 것들은 대개 중재적 시술을 담당하는 영상의학과 의사에 의해 국소마취 하에 시술됩니다. 일단 삽입된 카테터의 관리는 카테터의 종류에 관계없이 동일합니다
히크만 카테터(Hickman Catheter)는 중심정맥 카테터 사용 시 가장 우려되는 합병증인 감염을 줄이기 위해 고안된 장치입니다. 세균이 침입하는 주된 경로인 피부와 카테터의 연결 부위이므로, 히크만 카테터는 카테터의 상당 부분을 피부 밑에 심어, 피부 카테터 연결 부위와 삽입된 정맥 사이의 거리를 크게 하여 세균의 침입을 줄입니다.
체내 이식형 항암제 포트(Implanted Port)는 주기적인 항암제 투여, 수혈, 채혈, 약물 주입을 위해 왼쪽 또는 오른쪽 가슴의 피부 밑에 삽입한 주사줄로 이것이 있으면 팔이나 다리에 따로 주사를 꽂을 필요가 없습니다. 항암제 포트는 필요하다면 수년간 유지할 수 있으며, 크게 두 부분으로 나누어져 있습니다. 동그란 원통형에 주사줄이 연결되어 있으며 주사줄의 끝은 상대정맥에 들어가 있습니다. 원통형 구조물은 두꺼운 고무로 덮여있고 이 고무에 주사바늘이 삽입되게 됩니다. 이 고무막은 수천 번 이상의 삽입에도 튼튼하도록 설계되어 있습니다. 항암제 포트가 있는 환자는 휴버 바늘이라는 특수한 바늘을 꽂은 후 약물 투여를 받을 수 있고, 바늘이 삽입되어 있지 않을 때는 샤워나 수영 등 일상생활에 전혀 지장을 받지 않습니다. 약물 주입을 하지 않을 때에는 한 달마다 헤파린 희석액을 넣어 주어야 막힘을 예방할 수 있습니다.
항암화학요법용 카테터

항암제 투여는 다음과 같은 부작용을 경험할 수 있습니다. 그러나, 이 부작용들은 개인차가 커서 모든 환자에게서 나타나는 것도 아니고 어떤 환자는 전혀 부작용을 겪지 않을 수도 있습니다. 또, 부작용은 사용하는 항암제의 종류, 투여하는 용량, 그리고 같은 항암화학요법을 반복하는 경우에도 치료 회차마다 다를 수 있습니다.항암제 부작용은 대부분 정상세포에 대한 영향을 주는 것이 대부분인데 항암화학요법이 끝나면 정상세포들은 대개 2-3주 내에 회복됩니다. 따라서 대부분의 부작용은 치료가 완료되면 서서히 사라지기 시작하고 건강한 세포가 정상적으로 증식하면서 2-3 주 사이에 회복기에 접어듭니다. 그러나 이러한 회복시기는 항암제의 종류와 환자 개인의 건강 상태 등에 따라 다릅니다.대부분의 부작용들은 일시적이지만, 심장, 폐, 신장, 신경계 등에 일어난 부작용들은 몇 년간 또는 영구적으로 지속될 수 있습니다. 그러나, 항암화학요법 전문가들은 이러한 부작용을 잘 예측하고 있기 때문에 부작용 최소화하기 위해 여러 가지 예방법을 사용하거나 총 투여 용량을 제한하여 투여하고 있습니다.
대부분의 항암제는 빠르게 분열하는 세포를 손상시키는 기전을 가지고 있는데, 우리 몸의 정상 세포 중에서 끊임없이 혈액을 생성하는 골수에 영향을 미쳐 혈액 속의 백혈구, 적혈구, 혈소판의 생산이 일시적으로 감소하여 발생하는 문제들입니다.백혈구는 외부의 세균 감염에 대한 방어 역할을 하는 혈액 세포인데, 백혈구 수가 정상보다 낮아지면 균에 의해 쉽게 감염될 수 있습니다. 대부분 감염은 피부나 위장관 내에 정상적으로 존재하는 균에 의해 발생합니다. 따라서, 항암화학요법 후 열이 나면 반드시 백혈구 감소 여부를 확인하여야 합니다.적혈구는 우리 몸 곳곳에 산소를 공급하는 역할을 하는데, 적혈구 수치가 낮아지면, 신체 각 부분에서 충분한 산소를 공급받지 못하여 피로감이 쉽게 올 수 있고 숨이 찰 수도 있습니다.항암제는 지혈작용을 담당하는 혈소판 생성에도 문제를 일으켜 환자는 조그만 상처에도 쉽게 피가 나고, 멍들 수 있습니다. 따라서 잇몸이나 코에서 나는 피가 멈추지 않거나 피부에 붉은 반점이 생겼을 때, 소변이나 대변에 피가 섞여 나오면 의료진에게 문의를 해야 합니다.이러한 부작용 때문에 항암요법을 받기 전에 혈액검사로 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치를 확인하여 정상범위에 있지 않을 때는 수혈을 받거나 항암제 용량을 조절 또는 치료를 연기하기도 합니다.
항암제 투여로 인해 나타나는 흔한 부작용 중 하나가 메스꺼움과 구토입니다. 메스꺼움과 구토는 항암제 자체가 위에 영향을 주거나, 뇌의 구토를 자극하는 특정부위를 자극하기 때문이며 특히 젊은 환자나 여자 환자에서 심하고 개인별 차이가 심합니다.항암제는 구토를 일으키는 정도에 따라 4가지 등급으로 나누는데, 구토 작용이 심하다고 알려진 항암제를 사용할 때에는 더욱 주의가 필요합니다. 그러나 최근에는 구토를 효과적으로 예방하는 약제가 많이 개발이 되어 대부분 예방이 가능해 졌습니다.어떤 환자들은 항암치료를 받기도 전에 메스꺼움과 구토를 경험하는데, 그 이유는 이전의 항암치료 때 경험한 메스꺼움과 구토의 괴로움과 두려움 때문입니다. 이러한 경우는 항구토제와 더불어 항불안제를 투여하여 메스꺼움, 구토를 최소화합니다.메스꺼움, 구토를 최소화하기 위해 환자들은 항암제를 맞는 동안에는 수분을 제외한 다른 음식을 제한하는 것이 도움이 됩니다.
탈모는 항암제로 인한 흔한 부작용으로, 머리카락이 완전히 빠지기도 하고, 머리카락이 가늘어질 수 있는데 이러한 증상은 항암제 종류나 개인마다 다르게 나타날 수 있습니다.털이 빠지는 현상은 머리뿐만 아니라 신체 어느 곳에서나 일어납니다. 얼굴, 팔, 다리, 음부에 있는 털 모두가 포함되며, 항암제를 맞은 후 수일, 혹은 수주에 걸쳐 일어납니다. 항암제 투여가 종료되면, 대부분의 환자는 3-4주 후 털이 다시 자라지만, 색깔이나 모발성상에 변화가 있을 수 있습니다.
구내염은 입안의 염증으로, 입천장, 볼 안쪽, 혀 등이 헐거나 건조하게 되는 상태를 말합니다. 구내염이 생기는 이유는, 입안 점막세포의 새로운 생성기간은 7-14일인데 항암요법이나 방사선요법으로 인해 새로운 점막세포가 생성되기 전에 기존의 점막세포가 떨어져나가 염증이 발현되기 때문입니다. 구내염이 생기면 박테리아, 곰팡이, 바이러스의 감염이 따라올 수 있습니다. 구내염은 보통 항암요법 5-7일 후에 나타나고, 새로운 점막세포는 항암제를 끊고 2-3주 후에 생성이 됩니다. 구내염이 일어난 환자들은 자극적인 음식(오렌지, 자몽, 짜고 맵고, 차고, 뜨거운 음식)은 피해야 합니다.한편 머리부위의 방사선치료로 침샘(타액선)에 변화가 생겨 구강 건조증이 일어나기도 합니다.구내염 및 구강 건조증을 예방하기 위해 항암요법 전 얼음을 30분간 입안에 물고 있는 방법도 있습니다. 박테리아가 증식하는 것을 예방하기 위해 의료진이 처방하는 가글제로 하루 두 번 입안을 헹구어 주는 것도 좋습니다. 그밖에 구내염 치료를 위해 염증치료제를 사용하기도 합니다. 이러한 방법들은 환자 상태에 따라 의사가 결정합니다. 구강 건조증을 감소시키기 위해 사탕이나 껌을 씹는 것도 한 방법일 수 있습니다.
설사는 하루 3번 이상 묽은 변을 보는 것이며, 항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 설사가 생길 수 있습니다. 24시간 이상 설사가 지속되거나 설사와 함께 심한 복통이 동반될 경우에는 즉시 담당 의사나 의료진에게 문의하셔야 합니다. 설사가 심한 경우 수분과 전해질 부족이 초래되어 환자의 상태가 위중해질 수 있습니다.
어떤 항암제는 변비를 일으킬 수 있으며, 항암제의 부작용을 예방하기 위한 약물이 변비를 초래할 수도 있습니다. 항암화학요법 때문에 식사량이 줄고, 물과 식이섬유 섭취 감소, 활동량 감소 등에 의해 생길 수도 있으며 마약성 진통제도 변비를 초래합니다. 이틀 이상 변을 보지 못했다면 의료진에게 문의하셔야 합니다. 의사의 처방 없이 변비약을 사용하거나 함부로 관장을 해서는 안 됩니다.
신경계 부작용으로는 손발이 저리거나 쑤시는 느낌이 오는 것이 가장 흔하고, 손과 발의 감각이 둔화된 느낌, 얼얼한 느낌, 턱의 통증 등이 있습니다. 감각이 둔해지면 뾰족한 물건이나 뜨거운 물건을 잡을 때 매우 조심해야하고, 균형 감각이나 근육에 문제가 있으면 동작을 천천히 하도록 합니다. 장의 운동을 조절하는 신경계에 부작용이 나타나면 장운동이 멈추는 장폐색이 나타날 수도 있습니다. 심각할 경우 투여 항암제를 중단하고 약물의 용량을 조절합니다.
어떠한 약물이건 소수의 환자들은 특정약물에 과민반응을 나타냅니다. 항암제 또한 과민반응을 일으키는 것이 있는데, 주요 증상은 가려움증, 혈관부종, 발적, 복통 등입니다. 이러한 과민반응이 나타나면 즉시 투여 항암제를 중단하고 응급조치를 사행하게 됩니다.
정맥을 통해 항암제를 주사할 경우 피부에 자극을 주고 혈관을 따라 피부가 검게 변색이 될 수 있으나 치료가 끝난 후에는 점점 옅어져서 없어지게 집니다. 자외선에 노출될 때 항암제로 인한 피부 부작용이 증가될 수 있습니다. 피부가 햇볕에 더 잘 타게 되는 경우도 있으니 모자나 자외선 차단용 로션을 사용하는 것도 좋은 방법입니다. 피부가 건조해지고 가렵기도 하고 피부표면이 일어나거나 여드름 등이 생기기도 합니다. 여드름이 생기면 얼굴을 청결히 하고, 약용 크림이나 비누를 사용하시고 피부가 건조해질 경우에는 크림이나 로션을 바르면 됩니다.
일부 항암제는 손과 발의 피부가 벗겨지거나 들뜨는 현상을 초래하며 수족증후군은 이런 현상을 말합니다. 수족증후군이 발생하면 감각 이상, 따끔거림, 피부 박리, 수포 및 심한 동통으로 정상 활동에 방해가 되기도 합니다.
항암제를 정맥으로 투여할 때 정맥이 약하거나 그 밖의 이유로 항암제가 정맥 밖으로 새는 경우가 있습니다. 이러한 경우 아프기만 하다가 점차 호전되는 경우도 있지만, 항암제가 샌 부위의 피부가 괴사를 일으키는 심각한 결과가 초래할 수 있습니다. 이때의 증상으로는 주사 부위가 타는 듯한 느낌, 가려운 느낌, 홍반이 있을 수 있습니다.이렇게 혈관외 유출이 발생하면 의료진에게 즉각 알려야 합니다. 치료방법으로는 유출된 항암제를 가능한 한 모두 제거하고, 온찜질, 냉찜질을 하거나 몇 가지 치료약물을 주사 혹은 바르는 방법이 있습니다.
어떤 항암제는 신장에 일시적이거나 영구적인 손상을 줄 수도 있습니다. 하지만 이러한 신장의 문제가 일어나지 않도록 의료진이 미리 예방하고 용량을 조절합니다. 항암화학요법 중 수분을 충분히 섭취하는 것이 신장 기능 보호에 도움이 됩니다.대부분의 약물이 간에서 대사되듯이 항암제도 간에서 대사되므로 간 손상이 올 수 있습니다. 의료진들은 화학요법을 하기 전에 간기능을 검사하고, 필요하면 용량을 조절합니다.몇 가지 항암제는 심장에 독성을 일으킬 수 있는데, 모든 환자가 경험하는 것은 아니고, 그 동안 사용한 항암제의 양이 어느 정도 누적이 되어 독성을 나타냅니다. 때문에 의료진들은 항상 얼마만큼 약물을 사용했는지 검토하며, 또한 필요하면 심장에 대한 검사를 하며 항암제를 사용합니다.어떤 항암제는 폐에 독성을 일으키기도 합니다. 이러한 약물 또한 그 동안 사용한 양이 어느 정도 이상이어야 독성을 일으키므로, 의료진들은 항상 이점에 유의하여 치료를 시행합니다.
항암화학요법을 받는 환자는 생식세포에 이상이 생길 수 있습니다. 불임증을 일으키기도 하고 혹시 항암화학요법 중 임신이 된다면 기형아가 생길 가능성이 있어 치료 중에는 피임을 권합니다. 그리고 미혼인 환자나 치료 후 아이를 갖기 원하는 환자는 항암화학요법 전에 정자은행에 치료 전 건강한 정자를 보관하는 것에 대해 미리 논의를 할 수 있습니다. 항암화학요법을 받는 환자는 식욕이 변하거나 맛에 까다로워지기도 합니다. 입덧처럼 입맛이 예민해질 수 있으므로 너무 자극이 강한 음식은 피하고 음식을 조리할 때에도 음식냄새가 환자에게 미치지 않도록 조심하여야 합니다. 환자가 음식을 먹을 때에는 미지근하게 식은 다음에 들도록 하고 소량씩 여러 번에 나누어 드시는 것이 좋습니다. 잇몸 질환도 심해질 수 있고 충치가 말썽을 피울 수도 있으니 미리 치과치료를 받는 것도 좋은 방법입니다.항암화학요법을 받는 암환자는 암의 진단, 치료 과정의 스트레스로 인하여 우울증이 발생할 수 있습니다. 우울증은 불면과 식욕부진을 초래하고 매사에 의욕이 떨어져 치료에 큰 지장을 일으키기도 합니다. 적극적인 치료가 도움이 됩니다.

아닙니다. 항암제 치료는 거의 통증을 느끼지 않습니다. 드물게 항암제 주사 때 항암제가 혈관 밖으로 새어 나와 통증을 느낄 수 있습니다. 이런 경우에는 즉시 의사 혹은 간호사와 상담을 하셔야 합니다.
항암 효과만을 생각한다면 항암제를 가능한 많이 자주 투여하는 것이 좋겠지만, 항암제는 정상 세포에도 독성이 있기 때문에 너무 자주 투여하면 정상 기관에도 많은 영향을 주어 환자가 견디지 못합니다. 따라서 항암제는 환자가 견딜 수 있으면서 최대한 항암효과를 볼 수 있는 스케줄에 따라 투여됩니다.
항암화학요법의 치료기간과 횟수는 암의 종류, 항암제의 종류, 치료에 대한 각 환자의 반응에 따라 달라집니다. 보통 정맥주사로 투여하는 보조적 화학요법이나 고식적 화학요법은 1회의 복합화학요법을 3-4주 간격으로 4~6회 투여하는 경우가 많습니다. 그러나 2-3회의 항암제 치료 후 환자의 상태를 판정하여 다른 항암제로 바꾸거나 치료를 중단하는 경우도 있습니다. 3-4주 간격으로 항암제를 투여하는 이유는 항암제 투여 후 백혈구감소증 같은 부작용이 치료 10-14일째에 제일 심하게 나타나며 대부분의 환자에서 투여 3-4주 후에 정상으로 돌아오기 때문입니다. 그러나 약의 종류, 병기에 따라 1주 혹은 2주 간격으로 치료하기도 합니다.
병행하지 않는 것이 좋습니다. 약과 약 사이에는 서로 상호작용이 있을 수 있습니다. 즉, 어떤 약은 다른 약의 체내 대사에 영향을 주어 그 효과를 감소시키거나 증가시켜 부작용을 증가시키는 경우가 있습니다. 한약이나 민간요법의 약 성분이 분석되어 그 약과 항암제와의 상호작용을 알 수 있는 경우에는 치료에 득이 되는 약과 아닌 것을 구분할 수도 있겠지만, 현재 한약이나 민간요법의 약 성분 및 다른 약과의 상호작용에 대해서는 알려진 있는 것이 없습니다. 따라서, 항암제와 한약, 민간요법을 같이 병행하는 것은 피하는 것이 좋습니다. 실제로 영지버섯은 골수 억제 작용이 보고되고 있으며 이를 골수 억제 부작용이 있는 항암제와 같이 복용하는 경우 심한 골수 억제 부작용이 발현될 수 있습니다, 또한, 항암제치료 중 느릅나무즙 등을 복용하여 간에 손상을 주어 항암제 투여가 지연되는 경우도 종종 봅니다.
일반적으로는 가릴 필요는 없습니다. 비타민, 무기질, 그리고 단백질이 충분히 공급되는 균형 잡힌 식사가 필요합니다. 암은 소모성 질환이고 항암화학요법 역시 칼로리 및 단백질의 소모를 초래합니다. 따라서, 항암화학요법을 받는 암환자는 정상인에 비해 단백질이 50%, 칼로리가 20% 더 필요하다는 보고가 있습니다. 또한, 암과 항암화학요법의 부작용으로 식욕이 떨어지고 음식물의 섭취에 장애가 오므로, 더욱 음식 섭취에 신경을 써 체중이 감소되는 것을 막아야 합니다. 육식은 피해야 한다는 얘기는 근거가 없습니다. 그러나, 항암화학요법으로 저항력이 떨어지는 경우 정상인 보다는 음식물을 통한 균의 감염의 위험이 높습니다. 따라서, 백혈구가 감소하는 시기에는 날 음식은 피하고 익힌 음식을 섭취하는 것이 좋습니다. 또한, 술은 항암제를 포함하여 약물의 대사에 영향을 미치므로 항암제 치료를 받는 동안 음주는 피하는 것이 좋습니다.
어떤 약들은 항암화학요법의 효과를 경감할 수 있기 때문에 이미 상용하고 있던 약들은 모두 주치의에게 알려야 합니다. 감기약, 진통제, 비타민 같은 약제는 물론 혈압약, 항혈전제, 부정맥 치료제 같은 약들의 이름, 사용량, 얼마나 자주 사용해 왔는지, 사용하는 이유도 이야기를 해 주어야 합니다. 약의 용량을 줄이거나 끊어야 되는 약이 있다면 주치의가 알려 줄 것입니다.
물론 일을 할 수 있습니다. 항암치료를 받아야 하기 때문에 직장을 그만 두거나 옮길 필요는 없습니다. 주치의와 의논하여 일을 할 수 있도록 치료 계획을 조정할 수도 있습니다. 그러나 항암 치료를 받는 동안은 육체노동 같은 힘든 일은 피하시는 것이 좋습니다.
항암제의 종류, 투여 방법, 암의 병기에 따라 입원을 해서 치료를 받아야 하는 약제도 있습니다. 그러나 요즘은 입원하지 않고 외래에서 투여되는 항암제 치료가 늘고 있습니다. 외래에서 치료를 받는 경우에는 하루 혹은 며칠간 외래 주사실을 방문하여 항암제를 투여 받고 귀가합니다.
화학요법이 얼마나 치료에 효과가 있는지 판단하는데 몇 가지 방법들을 이용하고 있습니다. 수시로 신체 진찰을 하는 것과 혈액검사, 핵의학 검사, X선 사진 촬영, CT, MRI 촬영 등이 있습니다. 치료 결과를 알고 싶을 경우에는 주저하지 마시고 의료진에게 문의하십시오.

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Posted by 건강텔링
2012. 9. 11. 09:59

고혈압 환자의 운동요법 건강생활2012. 9. 11. 09:59

고혈압은 우리나라 3대 성인병으로 꼽힐 만큼 대표적인 성인질환입니다. 또한 30세 이상 성인의 30%가 고혈압 환자일 정도로 많은 유병율을 보이고 있습니다. 고혈압은 관상동맥질환이나 중풍 같은 심혈관질환과 신장질환의 위험요인이 될 뿐만 아니라 혈압이 높아짐에 따라 사망률이 증가하는 위험이 있는 질환입니다. 정상혈압에 비해 수축기혈압 150mmHg 이상에서 심장질환의 발생 위험이 2배 이상 증가합니다. 이완기혈압이 90-104mmHg인 경증 고혈압이라도 치료하면 고혈압의 합병증을 줄일 수 있다는 근거가 많이 있습니다.
뇌졸중이나 심부전 같은 합병증은 고혈압 치료로 줄일 수 있지만 심근경색은 줄일 수 없다고 알려져 있습니다. 혈압 치료에 있어 비약물요법이 가장 중요한 방법이며 운동능력이 향상되면 고혈압 발생위험이 감소합니다. 비약물요법 중에서는 식사조절과 운동이 가장 기본적이고 가장 오래 지속되는 치료방법입니다. 아래 그림에 혈압에 영향을 주는 생활습관 요인이 기술되어 있습니다.
장시간 유산소운동을 하면 전신 혈압을 낮추어 주며 고혈압의 발생을 줄일 수도 있습니다. 물론 유산소운동을 한 직후에는 수축기혈압이 상승하지만 장기간으로 보면 혈압이 감소하는 효과를 보입니다. 그런데 어떤 사람에서는 운동 중에 혈압 상승이 지나친 경우가 있는데 이런 분들은 세월이 가면 혈압이 상승할 가능성이 높습니다. 규칙적인 유산소운동으로 혈압이 감소하는 정도는 본태성 고혈압 환자에서 약 5-15mmHg 정도인데 노인에서는 감소 효과가 크지 않습니다. 무작위 대조군연구들을 모아서 메타분석한 결과를 보면 운동에 의한 수축기 및 이완기 혈압 감소는 4.6-6.1mmHg 및 2.4-3.0mmHg 였습니다. 한편 운동능력이 낮은 사람에서 고혈압의 유병률이 높게 나타납니다.


혈압에 영향을 주는 생활습관 요인
고혈압이란 동맥혈압이 높아진 상태를 말하는데 그렇다면 정상 혈압이 어느 범위인가가 문제가 됩니다. 고혈압의 진단기준에도 몇 가지 다른 방법이 있는데 예를 들면 세계보건기구(WHO) 전문가위원회에서는 수축기혈압 160mmHg 이상 또는 이완기혈압 95mmHg 이상을 기준으로 하고 있습니다. 그렇지만 임상에서 가장 많이 이용하는 기준은 JNC-Ⅶ (Joint National Committee 7th revision)이고 이것은 2003년에 발표된 것으로 고혈압 진단, 평가 및 치료에 관한 합동위원회 보고를 기준으로 한 것으로 140/90mmHg 이상으로 정하고 있습니다.


성인의 혈압 분류
엄밀한 의미에서 고혈압은 질병이 아니고 증상입니다. 여러 가지 질병이나 신체상태의 변화에 의해 혈압이 높아져서 나타나는 현상입니다. 그렇지만 5-10% 정도에서만 고혈압의 원인을 찾을 수 있을 뿐이어서 이 경우를 2차성 고혈압이라고 부릅니다. 18세에서 65세 사이 성인의 90%-95%는 특정한 고혈압의 원인이 없어서 특발성, 일차성 또는 본태성이라고 부릅니다. 본태성 고혈압은 원인을 찾을 수는 없지만 여러가지 요인이 관련되어 있습니다.
2차성 고혈압의 원인으로는 신실질질환, 신혈관성 고혈압, 부신기능항진(갈색세포종, 쿠싱증후군, 일차성알도스테론혈증) 및 대동맥교착증 등이 있습니다. 노인에서는 신실질질환 및 신혈관질환이 많으며 여성에서는 피임약에 의해 고혈압이 생길 수 있습니다.

수축기혈압은 연령이 높아짐에 따라 증가합니다. 그렇지만 고혈압의 발생은 종종 젊은 연령기에 시작되기도 합니다. 초기에 약간 높은 혈압을 가지고 있는 사람이 시간이 지남에 따라 점차 혈압이 올라가는 경우가 많은데, 정상 혈압인 사람에 비해 경계역 고혈압인 사람이 고혈압으로 발전할 가능성이 2배나 높습니다. 규칙적인 운동은 초기 혈압을 낮추어서 고혈압으로 진행하는 것을 줄여줄 수 있습니다. 연구에 의하면 운동능력이 뛰어난 어린이에서 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 또 젊은 성인에서 혈압 상태와 신체활동지수를 추적조사하였더니 운동능력 상위군과 규칙적인 운동을 가장 많이 하는 군에서 혈압이 낮게 유지되었습니다.
고혈압이 있는 젊은 연령의 사람들은 심박출량이 증가되어 있는 심장성 고혈압을 나타내고 있습니다. 마찬가지로 30세 이하의 고혈압군도 같은 연령의 정상 혈압인 사람에 비해 심장지수(cardiac index)가 높습니다. 고혈압이 있는 사람이 중년층에 이르면 심장박출량은 정상으로 되는데 상승된 말초혈관저항은 높은 채로 유지되어 혈압이 상승합니다. 결국 고혈압이 있는 노인들은 말초혈관저항이 높은 것이 특징적이며 베타수용체의 반응성이 감소함으로써 심박출량이 감소하게 됩니다. 또한 노인 고혈압 환자는 동맥의 이완성이 감소하고 혈액의 혈장 용적이 감소합니다.
체중이 증가하면 고혈압이 발생합니다. 비만의 지표인 체질량지수(body mass index; BMI= weight/height2(kg/m2)는 평균 혈압, 혈장량 및 나트륨 양과 연관이 있습니다. 고혈압이 있는 비만한 청소년은 염분에 대한 민감도가 높으며 공복시 인슐린치와 알도스테론치가 상승되어 있습니다. 인슐린치가 상승하게 되면 나트륨이 몸 속에 많이 쌓이게 되고 카테콜아민치가 증가합니다. 결국 체액량이 늘어나서 혈압이 오르게 됩니다.
고혈압의 원인을 알 수는 없지만 몇 가지 요인들이 고혈압을 잘 발생시키는 경향이 있는데 이들을 예측인자라고 합니다. 여기에는 인종, 운동능력, 운동에 대한 혈압반응, 심전도 및 소변검사 결과 등이 포함됩니다. 아래 그림에 요인들이 요약되어 있습니다. 비약물요법으로 이러한 인자들을 줄임으로써 고혈압의 발생을 늦추거나 예방할 수 있습니다.


고혈압 발생의 예측인자
정상인에서도 운동을 하면 혈압과 맥박이 증가합니다. 그렇지만 운동 종류에 따라 약간 다르며 걷기, 달리기, 사이클 같은 지구력 운동을 하면 아래 표에서와 같이 수축기혈압은 증가하나 이완기혈압이 유지 또는 감소되고 혈관저항이 감소하지만, 아령운동 같은 정적인 등척성운동(isometric exercise)을 하면 수축기 및 이완기혈압이 모두 올라가고 혈관저항도 상승하게 됩니다.


지구력 운동에 대한 혈역학적 반응
대부분의 경증 및 중등도 고혈압 환자는 동적인 운동을 했을 때 혈압 반응이 정상인과 비슷합니다. 운동 후에 혈압이 높은 것은 평상시 혈압이 높았기 때문입니다. 정적인 등척성운동을 했을 때에도 정상인과 다르지 않습니다. 그렇지만 고혈압의 이환기간이 길어지면 좌심실 용적이 커지기 때문에 수축기혈압 상승이 더 많이 일어날 수 있습니다.
고혈압 환자에서 동적인 운동을 한 직후에는 수축기 및 이완기 혈압이 안정시 혈압보다 더 감소합니다. 수축기혈압은 60분~90분 동안 낮은 상태로 있을 수 있지만 이완기혈압은 1시간 내에 이전 수준으로 올라갑니다. 고혈압환자는 말초혈관저항이 정상인보다 높기 때문에 동적인 운동 중에 항상 이완기혈압이 감소하지는 않습니다.
고혈압 환자는 수축기말 좌심실 용적이 크고 심장구출율(ejection fraction), 일회박출량 및 최대산소섭취량(VO2max)이 낮은 상태입니다. 고혈압 환자가 증상이 없더라도 나이가 증가하면 수축기혈압이 증가하고 VO2max가 감소하며 심장박출량(cardiac output)이 점차 감소합니다.
활동적 운동을 한 번 하고 나면 수축기혈압이 정상적으로 높아지며, 고혈압 환자에서는 기본 혈압이 보다 높기 때문에 운동 후에 혈압이 더 높습니다. 그렇지만 이완기혈압은 운동 후에 변화가 없거나 약간 상승하는데 혈관 확장반응이 손상되어 있기 때문입니다.최근의 연구에서 중등도의 운동을 30분 내지 45분간 하고 나서 1-3시간 동안 수축기혈압이 10-20mmHg 감소함을 보여 주었습니다. 이러한 반응은 9시간까지 지속될 수 있는데 말초혈관 확장보다는 일시적인 일회 심박출량의 감소에 의한 것입니다.치료받지 않은 고혈압 환자는 운동 지구력이 감소할 수 있습니다. 항고혈압제에 따라서는 운동 능력이 저하되는 경우도 있습니다.

이미 연구된 결과로는 지구력 운동이 고혈압이 생길 위험이 높은 사람에서 시간이 지남에 따라 상승되는 혈압의 정도를 줄여주는 효과가 있음을 입증하였습니다. 경시적 연구에서 보면 지구력 운동은 1단계 또는 2단계 고혈압 환자에서 수축기 및 이완기 혈압을 평균10mmHg 정도 낮추어 주는 것으로 나타났습니다. 합동위원회 및 미국스포츠의학회(1993)에서는 규칙적인 유산소성운동이 고혈압의 발생을 줄이는 예방적 방법이며 고혈압의 확실한 치료방법 또는 보조적 치료방법임을 권고하였습니다.
운동 훈련이 혈압을 낮추는 기전은 명확하지 않지만 가능성 있는 기전으로는
등이 있습니다.
중등도의 운동(VO2max의 50%)을 30분간 1주에 5-7일간 12주동안 지속하면 산화질소(nitric oxide)가 증가함으로 인해 혈관확장이 일어나는 것을 확인하였습니다. 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어지는 사람보다 사망률이 낮습니다. 저항성운동과 지구력운동의 심폐 반응은 다른데 심한 저항성운동은 맥박수와 심장박출량은 조금 밖에 늘어나지 않지만 수축기 및 이완기 혈압이 많이 증가합니다. 써키트 트레이닝은 예외이지만 오랫동안 근력운동이나 저항성운동을 하는 것은 혈압을 낮추지 못합니다.

장기적인 운동이 혈압을 분명히 낮추지만 근력운동이나 역기들기 같은 순수한 등척성운동을 했을 때에는 수축기혈압이 230-330mmHg, 이완기혈압이 170-250mmHg 까지 상승할 수 있습니다. 그 이유는 반사에 의한 심박출량 증가와 혈관저항의 증가 때문입니다. 당뇨병으로 인해 당뇨병성 망막증이 있는 환자에서는 역기들기 같은 심한 등척성운동으로 안구내 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 이런 근력운동을 피해야 합니다. 반면에 유산소운동은 심박출량을 늘리지만 운동하는 근육 내의 혈관이 확장되며 말초혈관저항이 감소함으로 인해서 수축기혈압은 올라가지만 이완기혈압은 변화가 없거나 약간 감소하기까지 합니다.
어떤 환자에서는 유산소운동으로 수축기혈압이 매우 상승하는데 그 이유는 교감신경 톤이 증가되고 동맥의 신축성이 감소되어 있기 때문입니다. 따라서 노인에서 동맥경화증이 있거나 당뇨병 환자가 짜게 먹을 경우에는 특히 조심해야 합니다.
정상 혈압인 사람이 운동으로 혈압이 크게 상승하면 고혈압이 발생할 가능성이 높습니다. 프래밍햄 심장연구에서 운동 후 이완기혈압이 연령 조정치의 95% 이상인 경우 남녀 모두 추후 고혈압을 예측할 수 있고, 남자의 경우 회복기에 수축기혈압이 높으면 추후 고혈압 발생가능성이 높습니다. 40-59세의 건강한 성인 2000명을 대상으로 6분간 표준 자전거운동검사를 시행한 후 수축기혈압이 200mmHg 이상인 사람에서 16년 후 심혈관 사망률이 2배 이상 높았습니다. 한 연구에서 운동유발성 고혈압이 있는 환자에서 대조군에 비해 내피의존성 혈관확장이 유의하게 손상되어 있어서(7.8% vs 2.8%; p<0.05) 운동유발성 고혈압의 발생기전에 혈관내피기능 장애가 역할을 할 것이라고 하였습니다.
또한 운동 후에 혈압이 늦게 정상화되는 사람에서 예후가 나쁜데 회복기에 3분후 혈압 대 1분후 혈압의 비가 1보다 큰 경우 심한 관상동맥질환의 가능성이 높았습니다.

성인 및 소아를 대상으로 한 단면 연구에서 운동능력이 뛰어난 사람이 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 로마린다 청소년 혈압연구에서 운동능력이 평균 이상인 군에서 수축기혈압 뿐 아니라 이완기혈압도 보다 낮은 것으로 조사되었는데 키, 체중 및 연령을 보정하고서도 낮게 나타났습니다. 또한 역동적 운동을 꾸준히 하는 사람에서 혈압이 낮을 뿐 아니라 8.5년간 추적 조사한 결과 운동을 안하는 집단보다 52%나 고혈압이 발생할 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.
운동은 고혈압 발생을 늦출 수 있으므로 고혈압을 가진 환자에서도 유용한 치료방법이 될 수 있습니다. 그렇지만 혈압의 감소 정도가 운동강도와 비례하는 것은 아니어서 혈압을 감소시키는데 꼭 VO2max 가 증가되어야 하는 것은 아닙니다. 동물실험에서 운동강도가 40-60% VO2max 로 낮았어도 혈압은 감소하였습니다. 젖산 임계치 이하로 규칙적인 운동을 하여도 혈압이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다. 마찬가지로 써키트 트레이닝으로 VO2max 는 조금밖에 증가하지 않았지만 이완기 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다.
경증(1기) 고혈압 환자에서 특히 심박수와 심박출량이 증가되어 있을 때 운동을 하면 중등도(2기) 고혈압 환자에서보다 더 효과가 큰 것으로 나타났습니다. 남자 및 여자 모두에서 효과가 나타나며 성별 차이는 없었습니다. 중증(3기) 고혈압 환자에서 운동이 혈압에 어떤 영향을 주는지에 대해서는 조사된 자료가 아직 없으며 혈압강화효과가 없을 것으로 추측됩니다. 따라서 경증 및 중등도 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시켜 줄 뿐만 아니라 혈압강화 효과도 있으므로 적극 권고되어야 합니다. 그렇지만 중증 고혈압 환자에서도 운동능력을 유지하도록 권고하는 것이 바람직합니다.
운동을 어느 기간동안 해야 혈압이 감소하는지는 알려지지 않았습니다. 운동 프로그램을 오래 지속하면 할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났습니다. 그렇지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압이 감소하는 것으로 보입니다.
근력운동 또한 혈압을 낮출 수 있습니다. 정상 혈압인 사람에서도 9-10주간 써키트 트레이닝한 결과 이완기혈압이 감소하였습니다. 8주간의 올림픽 스타일의 역기들기 운동으로 안정시 혈압이 상당히 감소하였습니다. 훈련된 역도 선수에서 최대 무게를 들 때에는 혈압이 302/250mmHg 까지 상승하지만 심혈관 합병증은 발견되지 않았습니다.
써키트 트레이닝을 유산소운동과 같이 하면 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습다. 고혈압을 가진 청소년이 유산소운동으로 혈압을 정상화시킨 후 유산소운동은 중단하고 역기들기 운동을 지속하였더니 혈압이 정상으로 유지되었습니다. 또한 경계역 고혈압 환자에서는 유산소운동을 하지 않고 저항성운동만 해도 혈압이 감소하였습니다.
아령운동으로 혈압이 감소하는지는 연구가 많이 되지 않았지만 한 연구에서 정상혈압인 사람이 아령운동으로 수축기 및 이완기 혈압이 각각 13 및 15mmHg 감소하였습니다.
2005년에 9개의 연구를 메타분석해서 341명의 참여자를 대상으로 중등도의 저항성운동을 시행한 결과 안정시 혈압이 6/4mmHg 감소하였습니다.
운동으로 혈압이 감소하기 때문에 고혈압 환자에서 운동을 하게 되면 항고혈압제 용량을 줄일 수 있습니다. 운동을 하지 않던 고혈압환자를 대상으로 10주간의 써키트 트레이닝과 유산소운동을 시행한 결과 혈압이 145/97mmHg에서 131/84mmHg로 감소하여 딜티아젬이나 프로프라놀롤 같은 항고혈압제로 더 이상 혈압이 감소하지 않았습니다. 또다른 연구에서 10주간의 유산소운동을 한 결과 혈압이 정상으로 되었으며 혈압약을 중단해도 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

운동이 체지방을 줄임으로써 혈압을 낮출 수는 있지만 실제로 운동으로 인한 혈압강화효과는 환자의 비만정도에 관계없이 나타나므로 비만을 줄임으로써 혈압강화효과가 생기지는 않는 것으로 알려져 있습니다. 그렇지만 체지방이 줄임으로써 인슐린 민감도가 좋아지고 혈중 인슐린치가 감소하고 카테콜아민치가 낮아져서 혈압이 감소합니다.
고혈압 환자의 초기에 카테콜아민이 과다기능을 보이는데 이것이 운동으로 감소됩니다. 따라서 규칙적인 운동으로 장기간 혈압이 감소하는 데에는 노에피네프린치가 감소하는 것이 주요한 기전의 하나입니다.
또한 운동으로 혈장 인슐린치가 감소하는 것이 혈압을 감소시키는 중요한 기전입니다. 인슐린치가 감소하면 신장에서 나트륨재흡수를 줄임으로써 나트륨이 소변으로 더 배설되고 카테콜아민치가 낮아짐으로써 혈압을 낮출 수 있습니다.
운동으로 혈장량이 감소하는 것이 혈압조절의 또다른 기전입니다. 운동은 심방나트륨배설인자(atrial natriuretic factor; ANF)를 상승시키는데 이것이 좌심실용적과 비례하므로 혈압이 높은 사람에서 보다 많이 나옵니다. 그 결과 혈장 레닌치 및 알도스테론치가 감소함으로써 혈액량이 줄어들어 혈압이 감소하게 됩니다. 또한 혈장 인슐린치가 감소함으로써 나트륨저류가 줄어들고 그 결과 혈장량이 감소합니다.

국제합동위원회(Joint National Committee)의 기준에 따라 고혈압 환자의 치료목표는 고혈압을 치료함으로써 고혈압으로 인한 이환과 사망을 예방하는 것이고, 이를 위해 혈압을 140/90mmHg 이하로 낮추고 다른 교정가능한 심장혈관 위험요인을 동시에 조절해야 합니다.
고혈압을 조절하고 다른 위험요인을 줄이기 위해 다음과 같은 생활습관의 교정이 필요합니다.
약물치료를 시작하는 데에는 다음과 같은 몇 가지 요소를 고려해야 합니다.
베타차단제는 최대하 및 최대운동시에 심장박동수 반응을 감소시키며, 칼슘길항제인 딜티아젬(diltiazem)과 베라파밀(verapamil)은 약간 심장박동수가 감소하지만, 니페디핀(nifedipine) 같은 다하이드로피리딘(dihydropyridine) 유도체 칼슘길항제와 혈관확장제는 최대하운동시 심장박동수 반응을 증가시키거나 변화가 없을 수 있습니다.
베타차단제를 제외한 대부분의 항고혈압제는 한 번의 동적인 운동으로 인한 수축기 혈압반응을 크게 변화시키지 않습니다. 그렇지만 항고혈압제는 안정시 혈압을 떨어뜨리며 따라서 목표혈압에 도달합니다. 베타차단제는 기저치에서 수축기혈압이 상승하는 양을 줄일 뿐 아니라 안정시 혈압을 감소시키고 맥박과 심박출량을 감소시키며 운동시 근육으로 가는 혈액량을 감소시킵니다. 불행하게도 베타차단제, 특히 비선택적제제는 종종 심근허혈이 없는 사람에서 운동지구력이 감소하고, 운동훈련으로 인한 혈압 및 중성지방 감소효과 및 HDL-콜레스테롤의 증가효과를 줄이기 때문에 그 효용성이 상당히 떨어진다. 그렇지만 알파 및 베타차단제는 조직의 혈액량을 늘리고 VO2max를 줄이지 않습니다.
혈관확장을 시킴으로써 말초혈관저항을 감소시키는 항고혈압제는 운동 후에 저혈압을 초래할 수 있습니다. 이런 부작용은 운동을 갑자기 중단하지 않고 정리운동을 길게 함으로써 방지될 수 있습니다. 그렇지만 프라조신 같은 알파차단제는 안정시나 운동시 혈압을 감소시키며 운동능력을 감퇴시키지 않고 운동을 할 수 있습니다. 이뇨제는 혈청 칼륨저하를 초래할 수 있고 그 결과 운동으로 인한 부정맥의 위험을 증가시킵니다.
칼슘차단제나 ACE저해제가 좌심실 질량을 감소시키지만 아령운동 같은 정적인 운동시에 좌심실의 기능을 감소시키지는 않습니다. ACE저해제는 말초혈관저항을 낮춤으로써 혈압을 감소시키는데 심박출량이나 심박수를 변화시키지 않고 VO2max를 변화시키지 않으므로 운동선수에서는 제일 권장할만합니다. 아령운동 같은 등척성운동을 할 때 베타차단제나 알파베타차단제는 혈압상승효과가 줄어들지만 ACE저해제는 혈압반응에 영향을 미치지 않습니다.흔한 항고혈압제의 운동과 관련된 영향은 아래 표와 같습니다.


항고혈압제의 운동과 관련된 영향
이뇨제는 MRFIT 연구에서 고혈압환자에게 심전도 이상소견을 일으켜서 관상동맥질환으로 인한 사망위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 또한 뇨산치를 증가시키고, 칼륨치를 낮추며, 운동시 부정맥의 빈도를 증가시키고, 혈청 인슐린치가 높아지며 당불내성이 증가하고 중성지방치가 올라갑니다.베타차단제는 기관지수축을 일으키므로 천식환자에 쓸 수 없고 중성지방치가 상승하고, 좋은 HDL콜레스테롤 농도가 낮아지며, 당불내성이 증가하고, 말초혈관질환이 생길 수 있습니다.칼슘차단제 중 베라파밀이나 딜티아젬은 변비를 유발하거나 심장전도장애를 일으킬 수 있고, 니페디핀 등은 빈맥과 말단부종, 두통을 일으킬 수 있습니다.ACE저해제는 부작용이 적지만 칼륨치가 증가하고, 기침, 저혈압, 부종 등이 생길 수 있습니다.

표준 운동부하검사 방법 및 프로토콜이 고혈압 환자에게도 사용될 수 있습니다. 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람, 40세 이상 남자, 50세 이상 여자는 심한 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 부하검사를 시행해야 합니다.
운동 훈련의 강도에 관계없이 심혈관질환의 증상이 있거나 심혈관질환이 있는 사람은 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 운동부하검사를 시행해야 합니다.
운동처방의 목적으로 운동부하검사가 시행될 때 고혈압환자는 평소 복용하던 항고혈압제를 써야 합니다. 안정시 수축기혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적금기가 됩니다.
수축기혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.
혈압이 180/110mmHg 이상으로 보다 높은 사람은 약치료를 시작하고 나서만 저항성운동을 추가하도록 권장하고 있습니다. 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 아래와 같이 합니다.
흥미있는 것은 낮은 강도에서의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도에서의 운동보다 높지는 않을지라도 그만큼 혈압을 낮출 수 있다는 점입니다. 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자와 같이 특수한 집단에서 이런 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다.
운동의 종류로는 걷기운동이 가장 보편적이며 중등도의 걷기운동이 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 수영이나, 조깅, 자전거타기 등도 혈압을 낮추는 효과가 입증되어 있습니다.
다만 노인에서 수영할 때 찬물에 몸을 담그거나 수영을 막 시작하고 나서는 혈압이 상승하기 때문에 잘 관찰하고 운동 후에 혈압을 측정해보는 것이 권장됩니다. 그렇지만 중년 남녀에서는 수영을 10주간 훈련한 후 혈압이 떨어졌습니다.
저항성운동만 단독으로 고혈압환자에게 처방해서는 안되는데 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다.
따라서 저항성운동은 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 처방되도록 하고 유산소운동과 함께 하도록 해야 합니다.
저항성운동을 하더라도 무거운 무게보다는 작은 저항으로 여러번 반복하는 저항성운동이 되도록 해야 합니다.
유산소운동은 자율신경계통을 향상시키지만 저항성운동은 자율신경 톤을 향상시키지 못합니다.
처음 12-16주간의 조절기가 끝나면 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있는데 반동적으로 혈압이 상승하는 것을 막기 위해 2주마다 혈압을 재며 추적조사해야 합니다.
그렇지만 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.


표. 고혈압 환자에서 운동검사


표. 고혈압 환자의 운동 프로그램


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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 6. 09:59

콘택트렌즈 건강생활2012. 9. 6. 09:59

콘택트렌즈는 눈의 전면, 주로 각막에 장착하여 시력을 교정하고, 눈의 치료에 도움을 주며 미용 등의 목적을 위해 사용하는 렌즈입니다. 레오나르도다빈치는 1508년 그의 저서Codex of the eye, Manual D에서 유리 그릇의 물 속에 얼굴을 담글 때 물이 각막의 굴절력을 바꿈을 묘사하여, 콘택트 렌즈의 개념을 처음 제시하였습니다. 이후 데카르트 및 토마스 영, 허셜 등이 콘택트렌즈의 개념을 발전시켰으며, 1888년 비로소 최초의 콘택트렌즈가 발표되었습니다.


레오나르도 다 빈치가 제시한 콘택트렌즈의 원리
1930년대부터 유리 대신 PMMA 플라스틱 재질 콘택트렌즈가 사용되었으며, 1940년대 각막 콘택트렌즈의 개발로 콘택트렌즈 사용이 증가하였습니다. 1970년대에는 하이드로겔 재질의 소프트콘택트렌즈가 FDA 승인을 받으면서 널리 보급되기 시작하였고, 산소 투과성이 높은 RGP 렌즈가(일종의 “하드렌즈”이지만 이전의 PMMA 렌즈와 구분하기 위하여 “산소 투과성 콘택트렌즈”라고 불리움) 개발되었습니다. 1990년대에는 산소투과성를 획기적으로 높인 실리콘 하이드로겔 렌즈가 시판되어 연속착용렌즈 및 일일착용 일회용 렌즈에 널리 사용되기 시작하였습니다.
콘택트렌즈의 적응증은 대부분의 근시, 난시, 원시 등의 굴절이상을 교정하여 시력을 교정하는데 사용됩니다. 미용적으로 안경 착용을 원하지 않는 경우에 흔히 사용되며, 안경으로는 충분한 시력교정 효과를 얻을 수 없는 경우-고도 근시, 심한 난시, 양안 부등시 (흔히 짝눈이라고 불리움, 좌우의 굴절력의 차이가 커서 안경을 쓰면 어지러운 경우가 많습니다), 심한 원시 (특히 수술이나 외상 등으로 수정체가 제거된 경우), 부정 난시 (각막표면이 불규칙한 경우), 원추각막 (각막 표면이 돌출된 경우) 등에서 안경에 비해 우월한 시력 개선을 가져올 수 있습니다.
또한 치료목적으로 각막 상피재생장애, 수포각막병증, 실모양각막염, 토안 등에 사용될 수 있으며, 이외에 미용 목적으로 컬러렌즈 (홍채렌즈, 서클렌즈 포함) 등이 사용되고 있습니다.

손상된 각막표면에 일종의 붕대로 작용하여 각막표면의 재생을 촉진하고, 통증을 완화하도록 사용되는 소프트 콘택트렌즈로, 안약이 눈에 흡수되는 것을 촉진하는 효과도 보고된 바 있습니다. 심한 안구건조증, 수포각막병증, 반복각막진무름, 실모양각막염, 외상에 의한 각막상피손상 및 각막열상 등에 사용되며, 최근에는 굴절교정레이저각막절제수술, 특히 라섹 수술 후 각막 통증의 완화를 위해 널리 사용되고 있습니다.
주로 소프트 콘택트렌즈를 사용하여 콘택트렌즈 표면을 특수처리로 착색한 렌즈입니다. 여러가지 색깔을 사용하여 눈 색깔을 바꾸어 주는 미용 목적으로 사용됩니다. 서클렌즈는 렌즈의 테두리 부분에 색깔을 넣어 (우리나라의 경우 주로 검은색) 눈동자를 뚜렷하고 커 보이게 하는 효과가 있으며, 홍채렌즈는 실명하여 보이지 않는 눈에서 각막혼탁, 홍채손상, 무홍채증 등이 있을 때 미용적 목적으로 사용하는 렌즈입니다.
흔히 컬러렌즈는 의료용품이 아닌 미용용품으로 인식되고 있는데, 심지어 인터넷 사이트에서 무자격자에게 구입하기도 하며, 무허가 업체의 조잡한 제품을 사용하기도 하고, 친구들끼리 돌려가며 사용하기도 하는 등 전문가의 사용 안내 및 관리가 잘 이루어 지지 않는 경우가 많습니다. 하지만 컬러렌즈도 일반 콘택트렌즈와 마찬가지로 눈에 직접 부착되기 때문에 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있으며, 이에 더해 착색제를 사용하기 때문에 일반 콘택트렌즈에 비해 산소투과율이 떨어지고, 표면이 거칠어 질 수 밖에 없어 각막 표면에 손상을 줄 가능성이 더 큽니다. 따라서 장시간 착용하면 신생혈관, 각막염, 각막궤양, 각막부종 등 부작용을 일으키고 심한 경우에는 실명까지 초래하게 될 수 있습니다.
따라서 컬러렌즈 역시 전문가의 처방 및 사용 안내와 함께 장시간 착용하지 않고 정기적으로 꼭 세척을 하고 밤에 끼고 자지 않는 등 위생적인 관리가 필수적입니다.


콘택트렌즈의 기능별 모식도
렌즈의 바깥쪽과 안쪽 모두 구면으로 이루어져 있는 렌즈로, 일반적으로 사용하는 콘택트렌즈를 말합니다. 구면이라는 것은 축구공과 같은 구형의 일부 분을 잘라놓은 개념으로 생각하면 됩니다.
우리 눈의 각막은 완전한 구면이 아닌, 중심부에서 주변부로 갈수록 편평해지는 타원형의 비구면을 가지는데, 이를 보정하기 위해 제작된 렌즈를 비구면렌즈라고 합니다. 비구면렌즈의 종류에는 각막면의 비구면이나 불규칙한 형태를 보정하기 위한 ‘후면 비구면렌즈’, 구면수차를 줄여서 상을 선명하게 하거나 잔여 난시 또는 노안을 보정하기 위한 ‘전면 비구면렌즈’, 또 렌즈 주변부의 편심률이 증가함에 따라 초점을 다르게 하여 노안 교정에 사용되는 ‘다초점 후면 비구면렌즈’ 등이 있습니다.
구면 또는 비구면렌즈로 교정이 어려운 심한 난시를 가진 환자에서 난시축을 따라 원주렌즈 효과를 더하도록 만들어져 뛰어난 난시교정 효과를 가지도록 고안된 렌즈입니다.
초기 단계의 콘택트렌즈에 사용되었으며, 자극이 심하고 장기착용에 적합하지 않아 1930년대 PMMA 플라스틱렌즈가 개발된 후로는 사용하지 않고 있습니다.
유리렌즈보다 사용하기 편리하여 콘택트렌즈가 널리 보급되는데 이바지하였으며, "하드 렌즈“ 라는 명칭을 얻은 최초의 렌즈입니다. 그러나, 산소 투과성이 떨어져 RGP 렌즈가 개발된 후로는 거의 사용하지 않고 있습니다.
1960년대에 하이드로겔(hydrogel) 재질을 이용한 소프트 콘택트렌즈가 개발되면서 기존의 PMMA 렌즈가 갖는 불편감이나 거의 제로에 가까웠던 산소 투과성이 어느 정도 향상되었기 때문에 각광을 받으면서, 콘택트렌즈의 대중화에 크게 기여한 렌즈 재질입니다. 현재에도 대부분의 소프트콘택트렌즈는 이 재질을 사용하고 있지만 실리콘 하이드로겔 재질이 개발된 이래 점차 실리콘 하이드로겔 재질로 바뀌고 있습니다.
산소투과성를 개선하여 PMMA를 대체하고 있는 렌즈로, 현재의 하드렌즈라는 용어는 주로 이 RGP 렌즈를 지칭합니다. 하지만 하드렌즈라고 처음 불렸던 PMMA 렌즈와 구별하기 위하여 RGP 렌즈(산소 투과성 렌즈)라는 표현을 더 많이 사용하고 있습니다. 렌즈 착용에 익숙해질 때까지 적응기간이 필요하다는 단점이 있으나, 렌즈 표면이 상대적으로 딱딱하여 각막 표면의 굴절력을 보정하는 효과가 커서, 원추각막이나 심한 난시 등에서 우수한 시력 개선 효과를 가져올 수 있습니다. 또한 일반적인 소프트렌즈인 하이드로겔 렌즈 보다 산소투과도가 5~10배 정도 높아서 소프트렌즈에 비해 각막부종, 각막신생혈관, 안구건조증 악화 등의 부작용이 적고, 렌즈로 인한 염증이나 감염도 적다는 장점이 있습니다.
1960년대 소프트 콘택트렌즈가 발명된 이래, 소프트 콘택트렌즈의 재질로는 하이드로겔(hydrogel) 이 널리 사용되었습니다. 하이드로겔 렌즈는 초기 착용감이 편안하나, 새로 개발된 RGP 렌즈에 비하여 산소 투과성이 떨어지고 생리적으로 밤에 끼고 잘 만큼의 충분한 산소투과성을 제공하지 못한다는 단점이 있는데, 1999년 개발된 실리콘 하이드로겔 렌즈는 이러한 산소투과성을 개선함으로써 연속착용렌즈 및 일일착용 1회용 렌즈 등에 널리 사용되고 있습니다.



Taco test

윗눈꺼풀에 거대 유두(giant papilla) 의 발생이 특징적으로(그림 4) 주로 소프트 렌즈 사용자에서 흔하나 하드렌즈 사용자에서도 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 원인은 완전히 밝혀지지 않았으나 콘택트렌즈에 침착된 여러 물질에 대한 면역반응 및 기계적 자극 등에 발생하는 것으로 추측하고 있습니다. 증상으로는 심한 가려움 및 점액 분비 증가, 눈꺼풀의 충혈 및 부종, 콘택트렌즈가 중심에 위치하지 못하고 주변부에 위치하는 현상 등이 있습니다. 치료로는 다음과 같은 방법이 있습니다.


거대유두결막염
주로 소프트 콘택트렌즈 사용자에서 많이 발생합니다. 소프트 콘택트렌즈의 기본 재질인 하이드로겔을 지속적으로 사용할 경우 수분 함량이 감소하여 렌즈의 직경, 두께, 곡률반경, 산소 투과성 등이 변화하여 안구건조증을 심하게 할 수 있습니다. 간혹 RGP 렌즈 사용자에서 특징적으로 3, 9시 방향의 각막이 마르면서 세포손상으로 염색이 되는 “3시,9시 각막건조”가 생길 수 있으며 이때 눈의 건조감, 가려움, 불편감 등이 발생할 수 있습니다. 이때는 RGP 렌즈의 디자인을 바꾸어주는 것이 좋습니다.
콘택트렌즈에 의한 각막상피의 저산소 상태는 정상상피에 비해 자극에 약하기 때문에, 렌즈 침착물에 의한 손상, 렌즈 탈착 시의 손상, 세척액에 의한 손상 등 여러 가지 원인에 의해 각막상피가 손상될 수 있습니다. 지속적으로 상피손상이 일어나면 상처가 없어지지 않을 수도 있고, 2차 감염이 유발되어 일시적, 심하게는 영구적으로 시력 저하를 일으킬 수 있기 때문에 주의하는 것이 좋습니다.
산소 결핍이 원인이 되어 발생하며, 콘택트렌즈가 너무 꽉 끼도록 착용되었거나, 장시간 착용할 경우 발생하는 경우가 많습니다. 증상으로 시력이 떨어지는 느낌이 들거나, 빛을 볼 때 테두리 같은 섬광이 보일 수 있습니다. 치료로 렌즈 착용 시간을 줄이고, 산소 투과성이 낮은 하이드로겔 콘택트렌즈의 경우 산소 투과성이 높은 RGP 렌즈로 교체하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.
콘택트렌즈를 착용하면 각막의 형태가 조금씩 변할 수 있는데, 특히 각막과 콘택트렌즈의 곡률 차가 크거나, 콘택트렌즈가 건조하게 되면 각막의 형태를 많이 변화시켜 눈의 굴절력까지 변화시킬 수 있습니다. 다행히 이러한 변화는 대개 가역적으로, 렌즈를 중지한 후 각막형태가 정상으로 돌아오면, 본인의 눈에 맞는 적절한 콘택트렌즈를 처방받아 착용하여야 합니다.
콘택트렌즈, 특히 소프트 콘택트렌즈를 장기간 착용하게 되면 만성적인 저산소증이 발생하여 원래 투명하고 혈관이 없는 조직인 각막의 주변부에 새로운 혈관이 생기게 됩니다. 하루 중 렌즈 착용시간이 길수록, 오랫동안 렌즈를 착용한 사람일수록 발생 빈도가 높으며, 소프트 콘택트렌즈 착용자에서 하드렌즈 착용자보다 발생빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 대부분 증상이 없으나, 신생 혈관의 투과성이 증가하여 주위로 지방이 침착되어 각막혼탁을 유발하는 경우가 있어 주의가 필요합니다. 치료로 콘택트렌즈 사용시간을 줄이거나, 산소 투과성이 좋은 실리콘 하이드로겔렌즈 또는 RGP 렌즈로 교체를 시도합니다. RGP 렌즈로 교체 후에도 신생 혈관이 지속되면 콘택트렌즈 착용을 중단하는 것이 좋습니다.


각막신생혈관
콘택트렌즈를 사용하게 되면 렌즈 자체가 각막상피의 손상을 유발하여 세균의 침투를 유발할 수 있고, 각막 표면의 눈물 순환을 감소시켜 병원균이 점액에 쌓여 정체됩니다. 또한 점액으로 인해 눈물 내의 살균 효소 및 항체의 살균 효과가 떨어져 세균감염이 증가할 수 있습니다. 렌즈를 오래 착용할 경우 역시 점액 및 단백질 등 이물질이 많이 침착되어, 세균이 렌즈 표면 및 각막에 잘 유착하게 되어 더욱 더 감염의 가능성이 커집니다. 실제로 국내 및 외국에서 진행된 연구에서 콘택트렌즈의 착용이 감염성 각막염의 가장 흔한 원인으로 보고되었으며, 콘택트렌즈의 사용이 증가하면서 그 빈도는 더욱 더 증가하고 있습니다. 감염성 각막염은 렌즈 착용으로 인해 발생할 수 있는 합병증 중 가장 무서운 질환으로, 일단 발생하게 되면 치료가 잘 되더라도 각막의 혼탁이 남아 영구적인 시력손상을 유발할 수도 있습니다.
콘택트렌즈에 부착하여 감염을 일으키는 미생물은 눈에 정상적으로 서식하는 정상세균 보다는 외부에서 유입되는 병원균들이 많으며, 이는 렌즈 탈부착 시 또는 저장용기에 보관 중에 세균이 부착되는 경우가 흔함을 시사합니다. 따라서 콘택트렌즈 및 저장용기, 세척액 등을 청결하게 관리하는 것이 감염성 각막염의 빈도를 줄이는 데 필수적입니다. 수면 시 렌즈를 착용하지 않도록 하고, 연속착용렌즈보다는 일일착용렌즈가 안전합니다. 또, 심한 염증을 유발할 수 있는 가시아메바 감염의 예방을 위해 렌즈를 세척할 때 수돗물을 사용하지 않고, 수영장에서는 렌즈를 착용하지 않도록 합니다.
콘택트렌즈와 관련된 감염성 각막염의 가장 흔한 원인균인 녹농균(Pseudomonas)은 빠른 속도로 각막을 파괴할 수 있으므로, 조기치료가 후유증을 줄일 수 있습니다. 눈부심, 시력저하, 눈물흘림, 안구 통증, 충혈 등의 증상이 있을 경우 즉시 안과의사의 상담을 받는 것이 좋습니다.

먼저 올바른 착용을 위해 착용목적, 직업, 작업환경 등을 고려해야 합니다. 예를 들어, 먼지나 연기 많이 나거나, 화학공장과 같이 독성 증기가 발생하는 환경, 비행기내 등과 같은 아주 건조한 환경, 아주 덥거나 추운 환경, 바람이 많이 부는 환경 등에서는 콘택트렌즈의 착용을 삼가고 안경을 착용하는 것이 좋습니다. 레저 및 스포츠를 많이 즐기는 경우에는 RGP(하드)렌즈보다 소프트 콘택트렌즈가 더 안전합니다. 각막이 평균곡률보다 벗어나는 경우 보통 렌즈를 착용하면 렌즈가 너무 편평하거나 꼭 조여 부작용이 발생할 수 있으므로 소프트 콘택트렌즈도 정확한 굴절검사와 곡률반경 검사 후 처방을 받는 것이 좋습니다.
그렇지만 대부분의 경우 RGP 렌즈가 소프트 콘택트렌즈보다는 산소 투과성이 높고 눈물 순환이 잘 되며, 난시 교정효과가 뛰어나 선호하고 있는데, RGP 렌즈는 일반 근시, 난시 뿐 아니라 소프트 콘택트렌즈로 교정이 잘 안 되는 고도근시, 심한 난시, 원추각막, 부정난시, 심한 안구건조증 등에 사용할 수 있습니다. RGP 렌즈 역시 각막곡률검사 및 굴절검사를 거쳐 적합한 렌즈를 선택하여 처방을 받는 것이 좋습니다.
서클렌즈, 컬러렌즈 등 미용적인 목적으로 사용되는 렌즈도 일반 콘택트렌즈와 같은 방식으로 눈에 직접 접촉하게 되므로, 마찬가지로 각막미란, 찰과상, 감염성 각막염, 신생혈관 등의 부작용이 발생할 수 있으며, 영구적인 시력 저하까지 이르게 된 사례가 많이 보고되어 있습니다. 이에 더하여 한국소비자보호원에서 2008년에 발표한 ‘미용렌즈 등 콘택트렌즈 안전실태조사’에 따르면, 미용 콘택트렌즈는 무자격자 및 인터넷 등을 통해 쉽게 구매할 수 있어 착용 및 관리에 대한 교육이 이루어지지 않아 합병증의 발생가능성은 더 크다고 합니다. 또한, 미용 콘택트렌즈의 경우 무허가 제조회사가 공신력이 떨어지는 무허가 제조 공정으로 제작한 저가렌즈를 역시 허가받지 않은 외부 업체를 통해 판매하는 사례가 적발되는 등 산소 투과성, 생체적합성, 색소 안정성 등의 문제에 의해 발생하는 합병증이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 컬러렌즈는 주변부에 색이 들어가 있으므로 시야(5-20도)의 장애를 가져올 수 있습니다. 특히, 색이 짙은 경우 야간운전에 방해가 될 수 있음을 염두에 두어야 합니다.
따라서, 미용 콘택트렌즈의 사용에 있어서도 전문가의 적절한 처방과 교육이 필요하며, 검증된 제조사 및 판매사의 제품을 사용하는 것이 합병증을 예방하는데 도움이 될 것입니다.
흔히 중·고등학생 사이에서, 특히 컬러렌즈를 친구들끼리 돌려서 끼우는 경우가 있습니다. 그러나, 콘택트렌즈에 세균이 남아있을 경우 감염을 전파할 수 있으며, 특히 허가받지 않은 공법으로 제조된 컬러렌즈의 경우 많은 수의 세균이 발견되는 경우가 많아 감염의 위험성이 큽니다. 또한 렌즈에 남아 있는 눈물 성분을 통해 유행성각결막염, B형 간염, C형 간염 및 심지어 AIDS까지 전파될 수 있으므로 콘택트렌즈를 돌려가며 사용하는 것은 금물입니다.
각막굴절교정 렌즈 (Orthokeratology, OK lens, 드림렌즈, 역기하렌즈) 는 각막의 형태를 변화시켜 일시적으로 근시, 난시를 감소시키거나 진행을 억제시키는 시술입니다. 각막굴절교정 렌즈의 효과에 대해 주로 해외에서 연구가 많이 진행되고 있는데, 근시가 억제된다는 보고도 있지만, 그 효과가 미미하다는 보고도 있어 아직 근시 진행을 억제할 수 있는지의 여부는 확실히 입증되지 않았습니다. 입증이 어려운 이유는 각막굴절교정 렌즈를 낀 환자와 끼지 않은 환자를 비교하기가 어렵고, 정상적인 근시 진행 정도가 사람에 따라서 천차만별이기 때문입니다. (이 문장을 “최근에 각막굴절교정 렌즈의 근시 억제 효과에 대한 대규모 연구 결과가 많이 나오고 있는데 2005년에 싱가폴에서 나온 연구결과에서는 2년 동안 각막굴절교정 렌즈를 낀 환자 35명을 안경을 낀 대조군과 비교하였을 때 안축장의 증가를 46% 억제하였다고 보고하고 있고, 2011년에 일본에서 나온 연구에서는 2년 동안 각막굴절교정 렌즈를 낀 환자 45명을 안경을 낀 대조군 60명과 비교하였을 때 안축장의 증가를 36% 억제하였음을 보고하고 있습니다. 안축장의 증가가 억제되었다는 것은 가장 객관적으로 근시 진행이 억제되었음을 확인하였다는 의미입니다”로 변경하여 주시기 바랍니다.) 하지만, 현재까지 연구결과 중 동양에서 나온 결과를 보면 굴절률로 보았을 때 대략 반 정도의 근시 진행 억제 효과가 있는 것으로 보고되고 있으며, 개인차가 큰 것으로 알려져 있습니다. (이 문장을 “하지만 이러한 억제 효과는 평균적으로 차이가 있었다는 의미로 개인에 따라서 개인차는 큰 것으로 알려져 있습니다.
각막굴절교정 렌즈 역시 원칙적으로 매일 잠잘 때 마다 렌즈를 착용해야 하므로 감염의 위험성이 있으며, 실제로 드물지만 감염성 각막염이 생긴 사례가 있으므로 충혈이 있으면 바로 렌즈를 제거하고 병원을 방문해야 합니다.
안구는 공막과 각막이 튼튼한 벽을 형성하고 있으며, 다시 이를 테논낭이라는 조직이 둘러싸고 있어서 강한 외상을 입지 않는 이상 콘택트렌즈가 눈 안으로 들어갈 가능성은 매우 희박합니다. 또, 눈꺼풀 안쪽과 안구 사이를 결막이 덮고 있고 눈 앞쪽에서 눈꺼풀쪽 결막과 안구쪽 결막이 만나 결막구석을 형성하기 때문에, 콘택트렌즈가 제 위치를 이탈하더라도 결막 구석에 걸리게 되어, 눈 뒤쪽으로 돌아가는 것은 불가능합니다. 따라서 콘택트렌즈가 이탈되더라도 당황하지 말고, 거울 앞에서 손가락으로 눈을 크게 벌리고 찾도록 하고, 그래도 찾기 힘든 경우 가까운 안과를 방문하면 쉽게 찾을 수 있습니다.


안구의 구조


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 6. 09:22

소화불량 질병정보2012. 9. 6. 09:22

소화불량(dyspepsia)은 bad(=dys, 나쁜)와 digestion(=pepsia, 소화)이 합쳐진 말로 섭취한 음식물에 대한 소화작용이 불량하다는 의미를 가지고 있습니다.
소화불량이란 상부위장관(주로 위 및 십이지장)과 관련하여 발생하는 모든 소화기 증상들을 포함하는 용어로, 소화성궤양이나 위암 등으로 인한 기질성 소화불량(organic dyspepsia)과 내시경검사나 초음파 검사상 특별한 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량(Functional dyspepsia)으로 구분됩니다.
일반적으로 소화불량이라 하면 중요한 검사상 이상소견을 보이지 않는 기능성 소화불량을 말하며, 식후 만복감 , 상복부 팽만감, 조기 만복감, 구역, 트림, 식후 상복부 통증 등 상복부 중심의 통증이나 불쾌감을 호소하게 됩니다.
기능성 소화불량에 대한 정의는 로마기준(Rome criteria)에 근거하게 되는데, 현재까지 로마기준III까지 발표되었습니다.
로마기준Ⅲ에서 소화불량을 “위십이지장 영역에서 발생되는 증상인 식후 포만감(postprandial fullness), 조기 만복감(early satiation), 위통(epigastric pain), 속쓰림(epigastric burning) 중 한 가지 이상 호소할 때”라고 정의하고 있습니다.


소화불량의 정의: 로마기준Ⅲ

기능성 소화불량의 역학, 예후에 대해서는 아직 완성된 보고가 없습니다. 여러 국가에서 조사한 소화불량의 유병률에 관한 연구는 대상과 진단 기준이 다르므로 단순히 비교할 수 없지만, 얼마전까지 전 세계의 소화불량의 유병률은 25% 내외(10-40%)로 추정되고 있으며, 소화불량의 정의를 흉부작열감 또는 산 역류에 관계없이 상복부에 한정된 복통으로 제한할 경우에는 그 유병률은 5-12% 정도입니다. 지역주민을 대상으로 내시경 검사를 시행한 연구에서는 기능성 소화불량의 유병률이 12-15%였습니다.
한편 우리나라의 소화불량의 유병률에 대한 정보는 매우 미흡한 실정이지만, 최근 보고된 국내 연구로서 몇 가지를 소개하면, 2000년에 발표된 한 연구는 도시농촌 복합형 도시인 강원도 원주시의 9개 면 중, 지정면과 호저면의 지역사회주민 420명을 대상으로 로마 기준Ⅰ을 근거로 작성한 설문지로 조사하였습니다. 이 연구에서의 검사되지 않은 소화불량의 유병률은 15.5%(95% 신뢰구간, 11.9-19.0%)였고, 그중에 남자가 15.0%, 여자는 16.0%로 남녀 간의 차이는 없었습니다. 그러나, 소화불량의 기준에 포함되지 않았던 주민들 중 40명(9.5%)은 조사 당시에 제산제나 산분비억제제를 복용하고 있어 이들 약제 사용군을 포함하면 소화불량의 유병률은 25%로 추정할 수 있었습니다. 아형의 빈도별로는 궤양형 소화불량증이 72.0%로 가장 흔했고, 운동이상형 소화불량증은 33.8%, 비특이형 소화불량증은 16.9% 였으며, 아형 간의 중복은 40.0%였습니다. 2002년 우리나라 전역을 대상으로 총 1,044명을 인구 비례에 따라 무작위 추출을 하여 전화 설문조사를 실시한 연구에서는 로마기준Ⅱ에 따라 기능성 소화불량으로 추정된 사람이 8.4%(95% 신뢰구간, 6.7-10.1%)였습니다.
기능성 소화불량의 유병률은 연령, 성별, 지역, 직업, 소득 수준에 따라 유의한 차이는 없었습니다. 아형의 분류는 궤양형 소화불량증 31.8%, 운동이상형 소화불량증 56.8%, 비특이형 소화불량증은 11.4%였습니다.


기능성 소화불량의 유병율
1983년 헬리코박터가 처음 발견된 이래 이 균이 만성위염, 소화성 궤양, 위 림프종 및 위암의 발생의 원인으로 작용한다는 것이 많은 연구에서 밝혀지게 되었습니다.
이와 더불어 그동안 병태생리의 원인이 밝혀지지 않고 있는 기능성 소화불량의 원인으로 헬리코박터 감염이 대두됨에 따라 이 균과 기능성 소화불량과의 상관관계에 대한 연구도 많이 진행되었습니다. 여기에는 헬리코박터 감염과 기능성 소화불량 환자 간의 역학적 상관성에 대한 연구, 헬리코박터 감염과 환자들의 증상 및 기능성 소화불량의 병태생리와의 상관성에 대한 연구가 포함됩니다. 결과적으로, 현재까지의 연구 결과들에 따르면 헬리코박터의 감염과 기능성 소화불량 사이의 관계는 명확하지 않습니다.
기능성 소화불량의 병태생리에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만, 정신사회적 요인이 중요한 역할을 할 것으로 추측되고 있습니다. 기능성 소화불량을 일으키거나 악화시키는 여러 심리적 인자의 이상이 관찰되었는데, 이에는 불안 및 우울과 같은 부정적 감정, 스트레스에 대한 이상 반응, 의존적 인격, 대응전략의 변화, 질병 행동의 변화 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자들에서 불안 장애가 흔히 발견되며, 건강인이나 소화성 궤양환자와 비교하여 자신의 심리적 상태, 신체적 상태에 대한 지각이 빈약한 것으로 알려져 있습니다. 또한 기능성 소화불량 환자에서 가장 흔한 증상은 위장증상보다 불안감이라는 보고도 있으며, 이런 기능성 소화불량 환자와 연관된 중요한 정신적 요소는 일상생활의 스트레스라고 합니다.

소화불량의 병태생리는 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 기전만이 밝혀져 있습니다. 이러한 병리기전은 소화불량의 특정 증상과 연관이 있습니다.


소화불량의 병태생리
기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위 십이지장의 운동 이상이 관찰됩니다. 이것으로는 기능성 소화불량 환자에서 위배출능의 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가(phasic contractility), 내압검사상 전정부 운동 저하, 십이지장의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의 운동능 저하, 미주신경 이상 등이 알려져 있습니다.
최근에는 위배출능 이상보다 위적응 이상(impaired accomodation)이 기능성 소화불량의 주된 병태생리로 알려져 있습니다. 정상적으로 위로 들어온 음식은 상부위에 저장되며(reservoir) 하부위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동됩니다. 위적응이란 이렇게 위로 들어온 음식에 대하여 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정이 위내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다. 위적응의 이상은 위내압을 증가시키고 위벽에 위치하는 기계적 수용체를 활성화시켜 증상을 유발합니다. 한 연구를 보면 기능성 소화불량 환자의 40%에서 위적응의 이상을 동반하며, 조기 만복감(early satiety)과 체중감소 증상을 호소합니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자의 15%에서 식후 위전정부의 운동 리듬과 조화되지 않는 위상수축(phasic contraction)이 발생하는 것이 관찰되는데, 이러한 상부위의 수축은 위 긴장력을 증가시키고, 이 긴장력을 소화불량 환자가 느끼게 되는 것으로 생각됩니다.
결론적으로, 소화불량 환자에 동반되어 있는 위운동이상은 증상과 관련이 없다는 반론이 제기되기도 하지만, 기질성 질환의 경우도 증상이 없는 경우(예: 무증상의 위궤양, 무증상의 관상동맥질환)를 종종 경험하고, 운동개선제의 투여 후에는 위배출의 개선과 더불어 증상이 호전되는 점으로 보아 위운동이상은 여전히 소화불량의 중요한 병리기전으로 생각됩니다.
일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자의 일부는 위팽창자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각(visceral hypersensitivity)은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다.
건강인과 소화불량증 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 양군 간에 차이가 없으나, 위팽창자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다. 내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 동통, 트림, 체중감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있는데, 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.
최근의 연구에서 소화불량 환자는 위저부뿐만 아니라 위전정부의 팽창자극에 대해서도 내장 과감각이 유발된다고 하며, 이는 상부위의 적응 이상으로 인해 하부위로 음식들이 유입되면서 전정부의 확장이 되고, 증상이 유발되는 것을 시사합니다.
최근 소화불량 환자에서 위의 팽창자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다. 소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부위가 확장되고, 상부위 확장자극에 민감해집니다. 또한 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 오심(nausea)이 발생합니다.

소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 우선적으로 기질적인 원인이 있는지 확인하는 것입니다. 먼저, 소화성 궤양을 생각해 봅니다. 위궤양이나 십이지장궤양이 있을 경우 속쓰림, 위통 등을 호소하게 되며, 이 증상은 반복될 수 있습니다. 두번째로 위암이 있습니다. 위암은 50대 이후에 주로 발생하지만, 우리나라의 경우 30-40대에도 종종 진단되기 때문에 위암의 가족력이 있거나, 지속되는 복통, 빈혈, 혈변, 흑색변 등의 경고증상이 동반되었을 시에는 반드시 내시경 검사를 시행하여야 합니다. 증상이 심하지 않더라도 30대부터는 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.
소화불량의 증상들은 위식도 역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성 항염증제와 같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다. 그러므로 병력만으로 기질적 질환과 기능성 소화불량을 감별하는 데는 제한점이 많습니다.통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나 제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도 역류질환과 기능성 소화불량을 어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는 50% 수준입니다. 하지만 연하곤란, 체중감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색변, 황달 등은 심각한 기질적 질환이 있음을 의미합니다.
말초혈액검사(CBC), 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제(amylase) 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.
병력청취 및 신체검사를 시행한 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다. 일반적으로 내시경 검사를 시행함으로써 얻어지는 진단율은 고령에서 시행할수록 더 높아집니다. 내시경 검사는 소화성 궤양, 역류성 식도염, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수 있고, 조직검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다. 위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보이게 됩니다.
간, 췌장, 담낭 등 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다. 특히 위식도 역류 질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가 도움이 됩니다.
2006년에 제정된 로마기준III에 의한 기능성 소화불량의 진단기준은 첫째, 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 전에 발생하였고, 최근 3개월 동안 증상이 있으며, 둘째, 자세한 병력 청취와 진찰 및 상부 소화관 내시경 검사로 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 하는 점입니다.
이전에 로마기준II까지 포함되어 있던 트림, 구역 및 구토 등은 소화불량에서 분리하여 독립질환으로 기술하고 있습니다. 이는 이러한 트림, 구역 및 구토 증상은 단순히 위 및 십이지장에서 유래하는 증상이 아닐 가능성이 많기 때문입니다. 그러나 우리나라에서는 원인이 불분명한 트림, 구역 및 구토를 호소하는 환자들도 종종 관찰되므로, 소화불량의 관점이 아니더라도 기질적 원인을 찾을 수 없는 기능성 질환의 관점에서 관심을 가져야 합니다.
기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 다양한 병태생리기전이 관여하기 때문에 기능성 소화불량을 여러 아형으로 분류하려는 노력은 동일한 병태생리를 가지고 있는 환자군을 찾아서 환자군에 따라 적절한 약제를 선택하여 처방하자는 것입니다.로마기준III에서는 두 가지의 아형으로 분류하는데 첫째가 식후 불편(고통) 증후군(postprandial distress syndrome)으로, 식후 만복감과 조기 만복감의 증상이 매주 수 차례 발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다. 둘째는 상복부 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로, 중등도의 명치부근 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하며, 다른 부위(흉통, 미만성 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니어야 하며, 배변에 의해 완화되지 않아야 하며, 담낭이나 오디괄약근 질환이 없어야 합니다.

기능성 소화불량의 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다. 경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다. 또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부의 환자에서는 증상이 호전됩니다.
우리나라에서는 속 쓰림과 체함이 주증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장의 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제 임상에 사용되고 있습니다.
우리나라에는 예로부터 화병이라는 독특한 형태의 질병이 있어 왔는데, 화병의 경우 위장증상이 기능성 소화불량과 유사하지만 단순한 위장관계 약물치료에는 잘 반응하지 않습니다. 내과에서 화병을 진단하고 치료하는 것이 좋은지 여부는 논의가 필요하지만 정신과적인 접근과 약물요법이 필수적인 것은 분명합니다.
속쓰림이나 상복부 통증이 주증상인 경우 제산제는 위산을 중화함으로써 증상을 완화시키기 때문에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다. 물론, 기능성 소화불량 환자에서 위산의 분비가 정상인에 비하여 증가되어 있지 않다고 알려져 있지만, 위산에 대한 예민도가 증가되어 있는 경우에 빠른 호전을 기대할 수 있습니다. 그러나, 장기적으로 사용하였을 때 지속적인 효과가 있는지에 대해서는 아직까지 알려진 바가 없습니다.
히스타민 수용체 길항제는 위벽세포의 히스타민 2 수용체에 작용하여 위산의 생성을 억제합니다. 단일 투여로 4시간에서 8시간의 위산 억제 효과를 보이며, 자극에 의한 위산분비를 약 70%가량 감소시킵니다. 히스타민 2 수용체 길항체에는 시메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘의 네 가지 약제가 있는데, 네 가지 각각의 약제들의 위산 억제효과와 안전성은 거의 비슷하다 할 수 있습니다.
지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기 질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다. 현재 임상에서 쓰이는 프로톤 펌프 억제제 종류는 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸, 란소프라졸, 에스오메프라졸 등이 있는데, 이 약제들의 기본 작용기전은 위 내 벽세포에서 위산분비의 마지막 단계에 관여하는 양성자 펌프를 선택적 및 비가역적으로 억제하여 기저 위산분비와 자극성 위산 분비를 감소시키는 것입니다.
만성 위염의 유무에 상관없이 상복부 통증 증후군의 기능성 소화불량 환자의 경우에는 위산의 분비량은 정상인에 비해 높지 않으나, 일부에서는 위산에 대한 위점막의 과민반응이 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 따라서 이러한 경우에는 궤양과 마찬가지로 프로톤 펌프 억제제를 사용함으로써 증상의 소실을 기대할 수 있으며, 대부분의 환자들이 치료에 반응합니다.
궤양의 증상을 갖고 있는 급만성 위염 및 기능성 소화불량 환자의 치료는 제산제를 우선적으로 투여하여 증상의 소실을 기대할 수 있으나, 이에 반응하지 않는 경우에는 히스타민 수용체 길항체, 프로톤 펌프 억제제의 순으로 치료 강도를 높일 수 있습니다.
위장운동 촉진제는 기능성 소화불량의 치료에 있어서 산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다.
기능성 소화불량의 치료에 위장운동 촉진제를 사용하는 이론적 근거는 기능성 소화불량 환자의 약 25-50% 정도에서 위배출의 지연이 관찰되며, 따라서 위장운동 촉진제를 사용하여 위배출의 지연을 교정하면 포만감, 오심 등의 증상을 없애 줄 수 있다는 것입니다. 하지만 위장운동 촉진제 투여 후 위배출 지연의 호전과 증상의 개선과는 상관관계가 없으며, 위배출의 지연이 없는 기능성 소화불량 환자에서 위장운동 촉진제 투여 후 오히려 증상의 개선이 보다 많이 나타났다는 보고도 있습니다.
현재 사용되고 위장운동 촉진제로는 약물의 작용기전에 따라 항도파민 약제(멕소롱, 돔페리돈, 레보프라이드, 이토프라이드 등), 5-hydroxytryptamine4(5-HT4) 수용체 작용제인 모사프리드, 그리고 모틸린(motilin) 수용체에 작용하는 에리스로마이신 등이 있습니다.
기능성 소화불량 환자 중 상당수가 위의 팽창자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다. 이러한 내장과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.
항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 유의한 효과가 인정된 약물은 흔하지 않습니다. 삼환계 항우울제는 신경정신과에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 증상을 개선시키는 효과가 있으며, 일부 연구에서 대조군에 비해 증상의 호전률이 유의하게 높은 것으로 알려지고 있으나 정확한 약리작용은 잘 모르는 상태입니다.
기능성 소화불량증 환자의 40% 정도가 식후 위저부 이완장애로 인한 증상을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.위저부의 이완을 증가시키는 약물로는 수마트립탄(sumatriptan), 부스피론(buspirone), 클로니딘(clonidine) 등이 있습니다. 수마트립탄은 편두통의 치료제로 사용하던 약물로, 식후 조기포만감을 호전시키며 위팽창에 대한 과민성을 감소시킨다는 보고가 있으나, 피하주사를 장기간 투여해야 하는 단점이 있습니다. 부스피론은 항불안제로 많이 사용하는 약물로, 위약에 비해 유의한 증상개선효과가 있는 것으로 보고되어 있습니다. 클로니딘도 위저부의 이완증가 및 위장감각능의 개선효과가 있는 것으로 알려져 있어, 효과적인 치료제로 실용화될 수 있을 것으로 기대되고 있습니다.
동물실험에서 5-HT3 수용체 억제제는 팽창자극에 대한 지각능을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났으며, 실제로 알로세트론(alosetron) 같은 선택적 5-HT3 수용체 억제제는 기능성 소화불량 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 비교해서 증상을 유의하게 호전시키는 것으로 보고되어 있습니다. 효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위팽창에 대한 과민성에는 영향을 주지 않으며, 십이이장 내에 지방의 투여로 인한 위감각의 과민성을 줄여 줌으로써 증상을 개선시키는 것으로 알려져 있습니다.
기능성 소화불량 환자들은 흔히 고지방식이 십이지장 내로 주입되면 오심, 팽만감 등을 호소하며, 식후에 나타나는 이러한 증상들의 발생에 콜레시스토키닌 수용체가 상당 부분 역할을 하는 것으로 보입니다. 콜레시스토키닌 수용체 길항제인 록시글루마이드는 십이지장 내에 지방을 주입할 때 유발되는 과감각을 줄여 주고 유동식의 위배출을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 현재 임상 연구가 진행 중입니다.
오피오이드에 의한 통증의 억제는 말초신경 혹은 중추신경에 분포하는 여러 오피오이드 수용체의 활성화에 의해 일어납니다. 오피오이드 수용체 촉진제는 내장과민을 조절하고 통증을 감소시킬 수 있으나 중추신경계에 영향을 미치고 중독성의 문제가 있습니다.
고춧가루의 매운 맛의 주성분인 캡사이신을 이용하면 내장 통증의 전달에 중요한 역할을 하는 C형 신경섬유를 활성화시키거나 불활성화시킬 수 있습니다. 캡사이신은 투여 초기에는 통증을 유발하지만 소량씩 장기적으로 투여할 경우 탈감작을 통해 오히려 통증을 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.최근의 한 연구에서도 기능성 소화불량 환자를 대상으로 붉은 고춧가루를 장기간 투여했을 때 위약에 비해 유의하게 증상을 호전시키는 것으로 보고되어, 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.
기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다. 소화불량 환자가 기존 검사에서 정상 소견을 보이거나 검사 결과가 환자가 호소하는 증상과 일치하지 않고 상호 연관성이 적은 경우에 의사는 기능성 또는 신경성이라고 판명하지만, 환자는 자신의 신체 증상과 임상의사의 판단 사이에 차이가 있음을 알게 되면서 실제로 아무 문제가 없는지 의문을 가지고 여러 병원을 전전하게 됩니다.이 모든 것은 기능성 소화불량증을 생물의학적 모델에서 접근하였기 때문인데, 기능성 소화불량증은 최근 여러 연구를 통하여 신경 장관(nueroendocrine) 기능 혹은 뇌-장(brain-gut) 기능이상에 의한 장애로 정의되고 있으며, 질병-근거 모델이 아닌 생물정신사회적 모델로 설명되고 있습니다.
기능성 소화불량 환자에 대한 기본적인 평가에는 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병상태 혹은 질병행동에 대한 평가가 필요합니다.
생물정신의학적 모델로서 환자의 사회적 스트레스, 성격, 정신상태, 질병 태도 등의 평가가 필요합니다. 이를 위해서는 먼저 의사와 환자의 치료관계가 잘 성립되어야 하고, 이를 바탕으로 임상의사가 개인 정신치료를 할 수 있습니다. 개인 정신치료로 해결되지 않는 환자는 신경정신과 전문의로부터 지지적 정신치료, 인지치료, 대인관계적 정신치료, 가족치료, 최면 및 이완요법 등의 치료를 받을 수 있습니다.
종종 환자나 의사는 기능성 소화불량이 잘못된 생활습관(과식, 과음 혹은 과다한 흡연 등)에 의해 발생한다고 생각합니다. 이는 잘못된 생활습관으로 인한 소화기증상을 경험한 사람이 많기 때문이라고 생각되며, 이러한 소화기 증상은 스트레스, 과로, 불규칙한 생활에 의해 더 심해집니다. 그리고 환자들은 어렵지 않게 자신들의 증상을 유발시키는 요인을 알고 있다고 진료 시에 종종 이야기하곤 합니다. 대다수의 의사는 환자들의 올바른 행동교정을 통하여 기능성 소화불량의 증상 호전을 경험하게 됩니다. 그러나, 생활습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적으로 효과가 검증된 것이 아니므로 유발인자와의 연관성에 대한 체계화된 연구가 필요하며, 기능성 소화불량을 호소하는 환자에서 생활습관의 교정을 권유할지 여부는 환자에 따라 다를 것입니다. 따라서 이런 환자의 치료는 기본적으로 환자에게 설명을 잘 해주어 환자를 안심시키는 것에 있으며, 식습관의 교정이나 동반된 우울증이나 불안감 등의 치료 또한 고려하는 것입니다.

소화불량 증상이 있는 경우, 식사를 하지 않을 수 있는 환자도 있습니다. 특히, 식후 고통 증후군의 증상을 앓고 있는 환자는 식사를 하지 않아도 배가 고프지 않고 식사를 하면 더부룩하면서 포만감이 심하기 때문에 식사를 하지 않을 수 있습니다. 하지만 이러한 경우에 한 번 정도 식사를 거르는 것은 상관없지만, 습관적으로 식사를 거른다면 영양 불균형 상태가 초래되어 전신상태에 영향을 미치게 되므로 궁극적으로는 손해가 됩니다. 따라서 소화불량이 있을 경우 무조건 굶는 것이 좋다고 할 수는 없습니다.
식후 포만감, 식후 통증 등 소화불량 증상이 있는 환자에게 물, 흰죽, 무자극의 물김치 등만 먹으라고 하는 경우가 있습니다. 물론, 위에서의 배출기능면에서 보면 물이나 죽 등의 유동식은 위에서의 배출이 훨씬 빠르지만, 배출기능과 무관하게 증상이 발생되는 경우가 대부분이므로 단순히 유동식을 권하는 것은 바람직하지 않습니다. 또한, 위산에 대한 과감각 측면에서 보면 먹는 음식의 양이 많거나 위배출을 지연시키는 음식을 섭취하였을 경우 증상이 악화될 가능성이 있으나, 위산의 양이 문제가 아니라 위산에 대한 위장관(식도나 십이지장 등)의 과민반응이 문제이므로 음식물의 종류와 무관할 가능성이 많습니다. 결론적으로 음식의 종류가 증상의 발생에 영향을 줄 수 있으나 치료적인 측면에서는 효과가 적을 것으로 판단되므로 자신이 좋아하는 음식을 제한할 이유가 없습니다.
전세계적으로 헬리코박터 제균요법 후 소화불량 증상이 호전되는지에 대한 여러 연구가 시행되었으며, 1-2개의 연구를 제외하면 대부분의 연구가 헬리코박터 제균요법과 증상의 호전은 관련이 없었다고 합니다. 그러나, 위 내에서의 헬리코박터 감염의 형태와 소화불량 환자의 병태생리가 매우 다양하므로, 일부의 선별된 환자에서 제균요법을 시행한다면 고질병을 치료할 수도 있을 것입니다.
적당한 유산소운동은 우리 체내의 순환을 좋아지게 합니다. 아울러, 운동을 통하여 심리적으로 안정감을 가질 수 있어 소화불량 증상의 호전에 도움을 줄 수 있을 것입니다. 그러나, 지나친 육체적은 운동은 우리 몸의 혈액공급 측면에서 불균형을 초래하여 오히려 소화불량 증상을 악화시킬 수도 있습니다. 즉, 지나친 운동으로 대부분의 혈액을 근육으로 보내게 되면 내장으로 공급되는 혈액이 상대적으로 감소하고, 이 상태가 지속되면 일시적인 허혈성 변화를 초래하여 위장점막의 방어기전에 문제가 발생할 수 있습니다.
통증이나 불쾌감 등의 증상이 발생하기 위해서는 적절한 양의 자극이 필요합니다. 즉, 어느정도(역치) 이상의 자극이 가해지면 비로소 증상(통증이나 불쾌감 등)을 느끼게 되지만, 소화불량을 호소하는 환자들의 경우 이러한 자극에 대한 역치가 낮아서 작은 자극에도 쉽게 증상이 발생할 수 있습니다. 따라서, 적은 양의 안정제 혹은 항우울제를 사용함으로써 자극에 대한 역치를 올려주고 우울한 감정으로부터 해소될 수 있도록 하여 치료에 도움을 주려는 것입니다. 그러나, 지나친 안정제의 사용으로 일상생활이 곤란하다면 치료에 도움이 되지 않습니다.
소화불량 증상이 있다고 무조건 내시경 검사를 시행할 필요는 없습니다. 그러나 위암의 가족력이 있거나 내과적인 치료에도 반응하지 않는 소화불량 증상이 지속되면 역류성 식도염이나 위암 등의 질병을 감별하기 위하여 내시경 검사를 반드시 시행하여야 합니다.단순한 증상만 있는 경우에는 단기간의 약물요법과 보조요법으로 우선 치료하지만, 20-30대의 매우 젊은 나이에도 위암이 발생할 수 있으니 한 번 정도는 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 또한, 위장 이외의 다른 장기에서 발생한 질환으로 인하여 소화불량 증상이 발생할 수도 있으므로 위내시경 검사 외에 두통, 갑상선 질환 등 대사성질환, 기관지 및 폐질환 등도 감별하여야 합니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 5. 10:54

항생제 건강생활2012. 9. 5. 10:54

‘항생제’는 “미생물에 의하여 만들어진 물질로서, 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질”을 말합니다. 그러나 항생제 중에는 미생물에서 유래하지 않고 합성된 것도 있으며, 처음 발견은 미생물에서 하였지만 인공적으로 합성된 약물, 또는 기존 항생제의 구조 중 일부를 변경하여 만든 반합성 약물 등이 있는데, 이러한 약물은 ‘항생제’보다는 ‘항균제’라고 하는 것이 더 정확한 표현이라 하겠습니다. 또한 세균 이외에 진균(곰팡이)이나 바이러스 등 미생물에 작용하는 약제는 항균제라는 표현이 적절하지 않으며, 이러한 약을 모두 포함시킨다면 ‘항미생물제제(antimicrobial agents)’라고 하는 것이 더 정확한 표현입니다. 편의상 여기서는 세균에 작용하는 약제에 국한하여 ‘항생제’를 설명하겠습니다.
항생제는 작용기전 또는 항균 영역에 따라서 분류할 수 있습니다. 항균 영역이란 항생제가 어떤 종류의 세균에 효과적인지를 의미합니다. 보통 세균을 크게 분류하면, 세균을 그람염색이라는 방법으로 염색을 했을 때 염색되는 색깔에 따라 그람 음성균 또는 그람 양성균으로 분류하고, 모양에 따라 막대 모양의 막대균, 공 모양의 알균으로 분류하며, 자라는 데 있어서 산소가 필요한 지 유무에 따라 호기성 세균, 혐기성 세균 등으로 분류하고 있습니다. 실제 임상에서는 그람양성 알균과 그람음성 막대균이 가장 흔합니다. 그래서 항생제를 처방하는 의사들은 그람양성균에 효과적인 항생제, 그람음성균에 효과적인 항생제, 혐기성 세균에 효과적인 항생제 등으로 구분하여 항생제를 처방할 때 실용적으로 활용하고 있습니다.
항생제는 세균뿐만 아니라 인체 세포에도 해로울 수 있습니다. 그러므로 아무리 좋은 항생제라 하더라도 인체 세포에 많은 영향을 끼친다면 치료제로 사용할 수 없습니다. 따라서 항생제의 표적은 미생물에만 존재하거나 미생물의 성장 또는 증식에 필수적인 것이어야 하며, 인체 세포에는 없는 것이어야 합니다. 이렇게 미생물에만 영향을 주는 작용을 선택적 독성이라고 하며, 대표적인 예가 페니실린 같은 베타락탐계 항생제입니다. 베타락탐계 항생제는 인체 세포에는 없는 세포벽의 합성을 억제하기 때문에 안전하게 투여할 수 있는 것입니다. 항생제의 특징적인 작용기전과 그에 해당되는 대표적인 항생제 종류를 소개하겠습니다.
항생제의 작용기전에 따른 분류는 다음과 같습니다.


표. 항생제의 작용기전에 의한 분류
세균은 인체 세포에는 없는 세포벽이라는 구조로 둘러싸여 있어 인체 내의 삼투압보다 훨씬 높은 세균 내 압력을 유지하며 살아갈 수 있습니다. 세균이 생존하는 데 필수적인 기능을 하는 세포벽의 각 합성단계에서 합성을 억제하게 되면 세균은 파괴됩니다. 세균의 세포벽 합성을 억제하는 항생제에는 베타락탐계 항생제(페니실린, 세팔로스포린 등)와 반코마이신 같은 항생제들이 포함됩니다.
세포벽 합성을 억제하는 항생제는 주로 증식 중인 세균에 대해서만 항균작용을 나타내게 됩니다. 그러나 세균 중에는 세포벽이 없는 마이코플라즈마(Mycoplasma) 등과 같은 세균이 있는데, 이와 같은 세균에는 세포벽 합성을 억제하는 항생제를 아무리 투여하여도 항균효과가 없으며, 인체 세포에도 세포벽이 없기 때문에 영향을 미치지 않습니다.
세포막은 투과 장벽으로 선택적 능동수송을 수행함으로써 세포 내부의 구성물질을 조절하는데, 이러한 투과성이 변화되면 고분자 물질이나 이온들이 세포를 빠져나와 세포가 사멸됩니다. 세균과 진균의 세포막은 인체 세포의 세포막과 달라 선택적 화학요법이 가능합니다. 즉, 세포막에 작용하는 항생제는 세포막의 투과성을 변화시켜 세균으로 하여금 세포 내, 외부의 균형을 잃게 하여 사멸하게 합니다. 그러나 대량 투여시에는 인체 세포에 대해서도 독성을 일으킬 수 있습니다.
세포막 기능을 억제하는 약제로는 항진균제와 그람음성균에 작용하는 폴리믹신(polymyxin) 등이 있습니다. 항진균제로는 암포테리신(amphotericin B), 케토코나졸(ketoconazole), 플루코나졸(fluconazole), 이트라코나졸(itraconazole) 등이 대표적입니다.
세균이 증식하려면 필요한 단백이 세포질 내에서 합성되어야 합니다. 이 단백합성이 억제되면 세균은 증식할 수 없게 됩니다. 아미노글리코사이드(Aminoglycoside), 테트라사이클린(tetracycline), 마크로라이드(macrolide), 린코사마이드(lincosamide), 클로람페니콜(chloramphenicol) 등이 세균의 단백합성을 억제함으로써 항균작용을 나타냅니다. 인체 세포의 리보솜은 세균의 리보솜과 다른 구성을 하고 있어 상기 항생제의 영향을 적게 받게 됩니다.
핵산합성을 억제하는 항생제는 세균 증식에서 필요한 과정인 DNA의 전사 및 RNA 형성을 방해하여 항균작용을 나타냅니다. 항결핵제인 리팜핀(Rifampicin)은 DNA 의존성 RNA 중합효소와 결합하여 RNA 합성을 방해하는 것으로 항균작용을 나타냅니다. 내성 균주의 경우, 염색체 변이에 의하여 RNA 중합효소가 변화하여 리팜핀과 결합하지 못하게 됩니다. 이 효소는 세균에 있는 것과 인체 세포에 있는 것이 서로 달라 인체에 큰 영향을 미치지 않습니다. 세균의 DNA 복제 과정에는 이중나선이 갈라진 다음 각 가닥이 엉키는 과정을 방지하기 위하여 역행으로 틀게 하는 DNA gyrase라는 효소가 관여하는데, 퀴놀론계 항생제는 이 효소의 A subunit와 결합하여 세균 성장을 억제하게 됩니다.
핵산 합성의 중요한 전구물질인 엽산의 합성 억제에 관련되는 약물이 항생제로 이용되고 있습니다. 엽산은 DNA 합성에 관여하는 물질이지만 인체에서는 생합성되지 않아 외부로부터 음식에 포함되어 섭취되어야 합니다. 그러나 세균은 자체 내에서 생합성하여 사용하며 외부에서 생성된 엽산을 이용할 능력이 없습니다. 따라서 엽산합성에 관련되는 과정에 장애를 주는 약물은 인체에는 영향을 미치지 않으면서 세균에게는 지장을 주어 결과적으로 항균력을 보이게 됩니다. 술포아미드(Sulfonamide)와 트리메소프림(trimethoprim)을 병용하면 일련의 엽산합성 과정 중 각기 다른 단계에서 억제하는 작용으로 상승효과가 있습니다.
항생제의 작용기전
베타락탐계 항생제는 화학구조상 베타락탐 고리(β-lactam ring)를 기본 구조로 하는 항생제를 말합니다. 페니실린과 세팔로스포린이 베타락탐계의 가장 대표적인 항생제입니다. 그 외에 모노박탐(monobactam), 카바페넴(carbapenem)계 등의 약제도 여기에 포함됩니다. 화학 구조식에 공통적으로 베타락탐 고리를 가지고 있습니다.


베타락탐계 항생제의 구조
세균 중에는 베타락탐 고리를 파괴할 수 있는 베타락탐 분해효소를 분비하여 이들 항생제에 내성을 나타낼 수 있는데, 베타락탐 분해효소를 억제할 수 있는 약제(베타락탐 분해효소 억제제)를 첨가하여 같이 사용하면 항생제 내성을 극복할 수 있습니다. 이미 임상에서는 베타락탐계 항생제와 베타락탐 분해효소 억제제가 복합되어 있는 항생제가 많이 사용되고 있습니다.
페니실린은 처음 사용된 직후 그람양성균인 포도알균 감염증 치료에 아주 극적인 효과를 발휘하였으나, 사용이 증가하면서 포도알균이 페니실린 분해효소를 생산하여 페니실린에 내성을 나타내기 시작하였습니다. 페니실린 분해효소는 베타락탐 고리를 가수분해하여 항균력을 사라지게 합니다. 페니실린 분해효소를 생산하는 균주가 점차 증가하여, 결국 페니실린은 포도알균 감염증 치료에 무용지물이 되고 말았습니다. 1960년에는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해 되지 않는 페니실린인 메티실린(methicillin)이 개발되어, 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균 감염증을 치료할 수 있게 되었습니다. 이러한 부류의 항생제를 항포도알균 페니실린이라 하며, 여기에는 메티실린 이외에 옥사실린(oxacillin), 나프실린(nafcillin) 등이 있습니다. 이들은 공통적으로 포도알균에서 생산하는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해되지 않습니다. 그러나 페니실린 분해효소를 생산하지 않는 그람양성 알균에 대하여는 페니실린 G의 항균력이 더 좋습니다.
페니실린 G는 그람양성 알균과 일부 그람음성 알균에만 항균력이 있고 그람음성 막대균에는 항균력이 없는데, 그 이유는 페니실린 G가 그람음성 막대균의 외막을 투과할 수가 없어 페니실린 결합단백(penicillin binding protein, PBP)과 결합하지 못하기 때문입니다. 1961년에 개발된 암피실린(ampicillin)은 일부 그람음성 막대균의 외막을 투과하여 PBP와 결합하기 때문에 대장균, 살모넬라균 등을 비롯하여 일부 그람음성 막대균에 항균력이 있습니다. 이와 구조가 비슷한 아목시실린은, 항균력은 암피실린과 거의 같지만 위장관에서의 흡수가 잘 되어 경구 투여시 암피실린보다 높은 혈중 농도를 유지할 수 있습니다.
그 후에 개발된 카르복시페니실린(carboxypenicillin)은 그람음성 막대균에 대한 항균력이 뛰어나 녹농균에까지 항균력이 있습니다. 이러한 카르복시페니실린과 항균 영역은 비슷하지만 항균력이 더 강력한 약제로는 유레이도페니실린(uredopenicillin), 피페라실린(piperacillin) 등이 포함됩니다. 카르복시페니실린과 유레이도페니실린을 합하여 ‘항녹농균 페니실린’이라고도 합니다.
세팔로스포린계 항생제는 항균영역 및 특징에 따라 1세대부터 4세대까지로 구분합니다. 세팔로스포린계 항생제는 현재 임상에서 가장 많이 사용되고 있는 항생제 군으로, 개발되어 있는 항생제 숫자도 가장 많습니다. 세팔로스포린계 항생제의 세대 구분은 각 세대별 효과적인 항균영역에 차이가 있는 것이지 무조건 세대가 높아진다고 해서 강력한 항생제를 의미하는 것은 아닙니다. 예를 들어 1세대 세팔로스포린은 그람양성균에 훨씬 더 효과적이며, 3세대 세팔로스포린은 그람음성균에 더 효과적입니다. 즉, 원인균의 종류에 따라서 선택하는 항생제의 종류가 달라지는 것이지 질환의 중증도가 높을수록 높은 세대의 항생제를 선택하는 것은 아닙니다.
1세대 세팔로스포린은 포도알균에서 생산되는 페니실린 분해효소에 의하여 베타락탐 고리가 가수분해되지 않기 때문에 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균에 항균력이 있으며, 이외에도 장구균이나 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)을 제외한 다른 그람양성 알균에도 항균력이 좋습니다. 그람음성 막대균 중에는 대장균, 살모넬라균, 이질균 등에 항균력이 있습니다. 그러나 헤모필루스(Haemophilus)를 비롯한 다른 그람음성 막대균에는 항균력이 없으며, 많은 혐기성 세균에도 항균력이 없습니다. 1세대에 속하는 세팔로스포린들은 약제에 따른 항균력의 차이가 거의 없으며, 이들은 혈중 반감기도 거의 같아 1시간 내외이지만, 세파졸린(cefazolin)만은 2시간 정도로 길기 때문에 다른 1세대 약제보다 혈중농도가 높게 유지되고 투여간격도 유리합니다. 수술창상 감염 예방을 위해 사용하는 예방적 항생제 선택시 피부 상재균인 포도알균에 효과가 좋은 1세대 세팔로스포린이 가장 적절한 항생제라고 할 수 있습니다.
2세대 세팔로스포린은 우선 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae)에 항균력이 있으며, 그 외에는 약제에 따라 항균력에 약간의 차이가 있습니다. 1세대에 비하여 그람음성균에 대한 항균영역이 넓어졌으며, 혐기성 세균에 대해서도 항균력이 매우 좋습니다.
3세대 세팔로스포린도 약제에 따라 항균영역이 조금씩 다릅니다. 주로는 1, 2세대 세팔로스포린보다 그람음성균에 대한 항균력이 좋으며, 크게 녹농균에 항균력이 좋은 것과 그렇지 않은 것으로 나눌 수 있습니다. 녹농균에 항균력이 좋은 약제로는 세프타지딤(ceftazidime), 세포페라존(cefoperazone) 등이 있으며, 녹농균에 항균력은 약하지만 그람양성균에도 항균력이 좋은 약제로는 세포탁심(cefotaxime), 세프티족심(ceftizoxime) 및 세프트리악손(ceftriaxone) 등이 있습니다. 혈중 반감기도 약제에 따라 달라 세포탁심(cefotaxime)은 1시간 정도로 하루 4회 투여하여야 하지만, 세프트리악손(ceftriaxone)은 반감기가 약 8시간으로 하루 한 번 투여로 충분합니다.
4세대 세팔로스포린의 특징은 베타락탐 분해효소에 대한 안정성이 기존의 세팔로스포린에 비하여 매우 좋으며, 그람음성 막대균의 외막을 매우 빨리 투과한다는 장점이 있습니다. 항균영역은 그람음성균에 대하여는 세프타지딤(ceftazidime) 정도의 항균력을, 그람양성균에 대하여는 세포탁심(cefotaxime) 정도의 항균력을 갖고 있습니다.
모노박탐은 베타락탐 고리 단독으로 구성된 약제로, 그람음성균에 대한 항균력이 매우 좋은 반면에, 그람양성균이나 혐기성 세균에는 항균력이 거의 없습니다. 또한 베타락탐 항생제에 과민반응을 보이는 환자에게 다른 베타락탐 항생제를 사용하는 것은 교차 과민반응 때문에 위험성이 있지만, 모노박탐은 베타락탐 구조를 갖고 있으면서도 다른 베타락탐 항생제와 교차 과민반응을 갖지 않기 때문에 안심하고 사용할 수 있습니다.
카바페넴(carbapenem)은 항균영역이 가장 넓은 항생제로 그람양성균, 그람음성균 및 혐기성 세균에 모두 항균력이 좋은 항생제입니다. 10여 년 전부터 사용되고 있는 이미페넴(imipenem)은 신장에서 가수분해된다는 점과 중추신경계에 부작용이 있다는 단점이 있지만, 근래에는 이러한 단점을 보완한 메로페넴(meropenem) 등이 개발되어 있습니다.
베타락탐 분해효소를 비가역적으로 억제하는 클라블란산(clavulanic acid), 설박탐(sulbactam) 및 타조박탐(tazobactam )등 베타락탐 분해효소 억제제는 항균력은 거의 없지만 베타락탐 분해효소에 의하여 가수분해가 잘 되는 베타락탐 항생제와 병합된 약제로 상품화되어 사용되고 있습니다. 대표적으로 암피실린/설박탐(Ampicillin/sulbactam), 아목시실린/클라불라네이트(Amoxicillin/clavulanate), 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/tazobactam) 등이 있으며, 베타락탐 분해효소를 생성하는 균에 대하여 항균력이 매우 좋습니다.
아미노글리코사이드는 그람음성 세균의 외막에 있는 포린(porin)이라는 구멍단백 통로를 통하여 세포질 주위 공간으로 이동하며, 이후 능동적인 운반에 의하여 세포 내로 이동합니다. 그리고 세균 리보솜의 30S에 비가역적으로 결합하여 단백합성을 억제하여 살균작용을 나타냅니다. 아미노글리코사이드의 특징은 대부분의 그람음성균에 항균력이 좋지만 혐기성 세균에는 항균력이 없으며, 경구 투여시 위장관에서 거의 흡수되지 않고, 혈관-뇌 장벽을 잘 통과하지 못합니다. 신독성 및 이(耳)독성 등의 부작용이 잘 생기기 때문에, 특히 신기능이 저하된 환자에게는 혈중농도를 측정해 가면서 주의해서 투여해야 합니다.
1944년 스트렙토미세스 그리세우스(Streptomyces griseus)에서 스트렙토마이신(streptomycin)을 처음 추출하여 결핵환자의 치료에 사용하였으며, 과거 수십 년간 결핵치료의 1차 약물로 사용되어 왔습니다. 1957년 일본에서는 S. kanamyceticus로부터 카나마이신(kanamycin)을 추출하였으며, 카나마이신도 현재는 거의 결핵약으로만 사용되고 있습니다. 네오마이신(neomycin)은 항균력이 좋지만 독성이 강하기 때문에 전신 감염증에는 사용되지 못하고, 수술 전 또는 간성 혼수에 장내세균 감소를 목적으로 경구용으로 사용gk거나, 상처에 대하여 연고형태로 사용gkq니다.
1964년에는 겐타마이신(gentamicin)이 미크로모노스포라(Micromonospora)에서 추출되어 그람음성균 감염증 치료에 매우 유용하게 사용되었는데, 이것이 실제적인 아미노글리코사이드 항생제의 시작이 되었습니다. 1971년에 만들어진 토브라마이신(tobramycin)은 겐타마이신 내성인 녹농균에 좋은 효과를 보이고, 신독성이 덜하다고 하지만, 내성균의 발현으로 현재는 겐타마이신과 거의 비슷한 항균력을 보입니다. 아미카신(amikacin)은 카나마이신의 반합성 유도체로, 아미노글리코사이드에 내성을 일으키는 플라스미드(plasmid) 매개 효소에 대해 안정성을 유지하기 때문에 겐타마이신 및 토브라마이신에 내성인 그람음성 막대균 치료에 효과적입니다.
시소마이신(sisomicin)과 네틸마이신(netilmicin)은 Micromonospora inyoensis로부터 얻어졌으며 항균영역은 겐타마이신이나 토브라마이신과 유사하지만 세균의 종류에 따라 다소 차이가 있습니다. 아스트로마이신(astromicin)은 히로시마 토양에서 분리된 Micromonospora olivoasterspora로부터 만들어졌으며, 다른 아미노글리코사이드와 달리 신독성이 적다는 장점을 갖고 있습니다. 이세파마이신(isepamicin)은 겐타마이신 B의 유도체로서, 아미노글리코사이드에 작용하는 여러 효소에 대하여 가장 안정적이기 때문에 다른 아미노글리코사이드에 내성인 균을 위하여 사용을 제한해야 합니다. 아베카신(arbekacin)은 카나마이신의 유도체로서 기존 아미노글리코사이드의 항균력과 유사하며, 일본에서 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 감염증 치료제로 허가를 받은 약제입니다.
마크로라이드란 “커다란 고리(large ring)”라는 뜻으로, 세균 리보솜의 50S와 결합하여 단백합성을 억제하므로 항균작용을 나타냅니다. 14각형, 15각형, 16각형의 고리 구조로 되어 있으며, 에리트로마이신(erythromycin), 아지트로마이신(azithromycin), 클래리트로마이신(clarithromycin) 등이 있습니다. 이것들은 항균작용에서 큰 차이가 없이 마이코플라즈마(Mycoplasma), 클라미디아(Chlamydia), 레지오넬라(Legionella), 캄필로박터(Campylobacter) 등의 세균에 좋은 항균효과를 보입니다. 그람양성균, 나이세리아균(Neisseria), 헤모필루스균(Hemophilus influenzae), 백일해균 및 혐기성 세균 등에서도 비슷한 항균력을 가지고 있습니다. 그리고 마크로라이드계 항생제는 페니실린에 감수성이 있는 세균에도 항균력이 좋기 때문에 페니실린에 대해 과민반응을 보이는 환자에게 페니실린 대신 투여할 수 있습니다.
에리트로마이신은 세균의 50S와 가역적 결합을 하여 펩티드 결합을 정지시키고 결국은 단백질의 합성을 억제하여 항균력을 나타냅니다. 특히 그람양성균에서는 그람음성 막대균보다 세포질 내에 약 100배 정도 높은 농도로 분포하므로 보다 강한 항균력을 나타낼 수 있습니다. 살균작용은 항생제가 고농도일 때, 세균 수가 적을 때, 빨리 성장할 때에 나타나고, 산도(pH)가 높아지면 에리트로마이신 자체가 염기이므로 비이온화된 항생제가 상대적으로 많아져서 세균을 잘 투과하여 항균력이 증가됩니다. 일반적으로 통상 용량으로 체내에서 도달할 수 있는 농도에서는 정균작용만을 나타냅니다.
클래리트로마이신은 헤모필루스균(H. influenzae)에 대한 항균력은 에리트로마이신의 절반 정도이지만, 나머지 대부분의 호기성균에 대해서는 같거나 2배 이상의 항균력을 보입니다. 이외에도 위궤양을 일으키는 헬리코박터나 미코박테리움 감염의 치료에도 유용하게 사용됩니다.
1948년 Streptomyces aureofaciens에서 추출된 클로르테트라사이클린(chlortetracycline)이 처음 소개되면서 호기성 그람양성균 및 그람음성균, 혐기균, 리케치아, 마이코플라즈마, 클라미디아 등 여러 종류의 세균에 우수한 항균 효과를 보여 ‘광범위 항생제’로 알려지게 되었으며, 말라리아에도 효과가 있습니다. 1950년에 옥시테트라사이클린(oxytetracycline), 1952년에 테트라사이클린(tetracycline), 1957년에 디메틸클로르테트라사이클린(demethylchlortetracycline, demeclocycline), 1959년에는 메타사이클린(methacycline)이 개발되었으며, 1960년대에 들어 독시사이클린(doxycycline)과 미노사이클린(minocycline)이 개발되었습니다.
1953년 최초로 테트라사이클린에 내성을 갖는 세균이 확인된 이후 현재는 다양한 세균에서 내성이 증가하여, 이로 인해 과거에 사용되던 많은 감염증의 치료에서 테트라사이클린을 사용하기 어려운 경우가 많아졌습니다. 그러나 최근에 개발된 티게사이클린(tigecycline)은 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA), 반코마이신 내성 장알균(VRE), 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP) 등의 내성 세균에도 항균력이 있는 글라이실사이클린(glycylcycline) 계열의 새로운 항생제입니다.
글리코펩티드계 항생제는 세균의 세포벽 생합성을 억제하여 작용하는 강력한 항생제로, 주로 그람양성균에만 작용하는 비교적 좁은 항균영역을 갖고 있습니다. 여기에는 반코마이신(vancomycin)과 타이코플라닌(teicoplanin)이 포함됩니다.
반코마이신은 보루네오섬의 토양에서 발견된 Streptomyces orientalis에서 얻었습니다. 1958년 처음 임상적으로 사용되었을 때에는 완전 정제가 어려워 부작용이 많았으며, 주로 페니실린에 내성이 있는 포도알균의 치료에 사용되었으나 부작용이 더 적은 메티실린이 등장하면서 그 사용이 급격히 감소되었습니다. 그러나 1970년대 말 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)이 점차 증가하면서 반코마이신의 사용이 다시 증가하게 되었고, 또한 정제 기술의 발달로 부작용도 많이 줄어들었습니다. 이후 반코마이신은 중환자실 환자, 항암요법 후의 백혈구감소증 환자, 인공 관절 및 심장 판막수술을 시행한 환자들에서 광범위하게 사용되고 있습니다.
타이코플라닌은 Actinoplanes teichomyceticus에서 추출된 항생제입니다. 반코마이신이 정맥주사만 가능한데 비해 타이코플라닌은 근육주사도 가능하고, 반코마이신의 부작용인 “red-man syndrome”도 잘 나타나지 않습니다. 또한 반감기가 반코마이신보다 길어 하루 한 번의 투여가 가능합니다. 항균범위는 반코마이신과 유사하지만 일치하지는 않습니다.
수년간 반코마이신은 거의 모든 그람양성 알균에 대하여 우수한 항균력을 유지하여 왔으나, 1986년 유럽에서 반코마이신에 내성을 보이는 장알균(VRE)이 처음 보고된 이후 최근까지 병원 내에서 VRE에 의한 집락/감염환자의 발생이 현저히 증가하였습니다. 국내에서도 병원 내에서 분리되는 장알균의 5-15%가 반코마이신에 내성균으로 보고되고 있습니다. 더욱 심각한 것은 VRE보다 병독성이 강한 반코마이신에 내성을 보이는 황색포도알균(VRSA)이 이미 보고되고 있고, 반코마이신의 무절제한 사용이 지속된다면 VRSA의 확산은 시간문제라고 생각합니다.
린코마이신(Lincomycin)은 Streptomyces lincolnensis에서 분리되었으며, 항균력은 에리트로마이신과 흡사하지만 화학적 성상은 다릅니다. 실제 임상에서는 클린다마이신(Clindamycin)을 더 많이 사용하는데, 클린다마이신은 린코마이신의 구조를 변화시킨 것으로 위장관에서 흡수가 더 잘 되고 항균력이 더 강하고 부작용이 적습니다. 대부분의 혐기성 세균에 대해 항균력이 좋아서 심부 농양 등 혐기성 세균에 의한 감염이 의심되는 경우에 사용할 수 있습니다.
퀴놀론은 합성 화합물이며, DNA gyrase라는 효소를 억제하여 DNA의 복제를 방해하므로 항균작용을 나타냅니다. 최초의 퀴놀론은 날리딕스산(nalidixic acid)로서 1962년에 말라리아 치료제인 클로로퀸(chloroquine)을 정제하는 과정에서 우연히 발견되었습니다. 이후 옥소리산(oxolinic acid)과 cinoxacin 등이 개발되었으나 날리딕스산(nalidixic acid)과 마찬가지로 작용 범위가 일부 그람음성균에만 국한되고, 심장독성 등의 부작용, 신속한 내성발현 등의 단점들이 많았기 때문에 비뇨기계 감염증 정도에만 일부 사용되었을 뿐 1970년대 말까지는 거의 잊혀져 가던 항생제였습니다.
그러나 1980년대에 들어서 이 약제들의 구조에 플루오린(fluorine ,F) 기와 피페라진(piperazine) 기를 붙임으로써 퀴놀론은 새로운 전기를 맞이하게 됩니다. F기를 부착함으로써 그람음성균에서 그람양성균까지 작용 범위를 넓히고, piperazine 기를 붙임으로써 녹농균에 대해서도 항균작용을 가지게 되었으며, 구세대의 퀴놀론에 비해 체내 흡수율이 향상되고 부작용도 줄어들어 오늘날 적지 않은 비중으로 쓰임새가 많아졌습니다. 이러한 새로운 종류의 퀴놀론은 F기를 부착하였다는 공통점에 의해 플로로퀴놀론(fluoroquinolone, FQ)으로 부릅니다.
최근에는 그람음성균 외에도 그람양성균, 특히 최근 문제가 되는 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP)에 대한 항균력이 강력한 약제들이 개발되었습니다. 이 약제들로는 moxifloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin 등이 있습니다. 퀴놀론계 항생제는 기존의 항생제와 구조식이 달라 내성균의 발현이 어려울 것으로 예상하였으나, 예상과는 달리 내성균들이 빠르게 증가하고 있습니다.
이외에도 chloramphenicol, sulfa제 및 trimethoprim, polymyxin, bacitracin, mupirocin, fusidic acid, streptogramin, oxazolidinone 등 다양한 항생제가 과거로부터 또는 최근에 개발되어 사용하고 있습니다. 이와 같은 다양성으로 인해 이제는 각 항생제의 약동학적 특성과 항균 범위, 항균 기전 등을 고려한 맞춤형 처방이 요구되고 있습니다.

과거 페니실린밖에 없었던 시절에는 대부분의 의사들이 감염질환에 대해 어떤 항생제를 처방할지 고민할 필요가 없었습니다. 그러나 지금은 수많은 종류의 항생제들이 개발되어 있어, 각각의 약리학적 특성 및 항균 범위, 작용 기전, 내성 양상, 약물 상호작용 등 항생제 하나를 선택할 때에도 고려해야 할 사항이 매우 많습니다.
그러나 최근까지도 새롭게 개발되는 항생제들을 과거의 습관대로 자유롭게 사용하면서 항생제의 오남용과 함께 약제 내성의 증가, 치료 실패의 증가, 이로 인한 경제적 손실 증가 등 많은 부작용들을 초래하고 있습니다. 다시 한 번 강조하는 것은 항생제의 사용은 고도의 전문적 지식이 요구되는 분야로, 약제 하나하나의 선택에 신중을 기하고, 적어도 다음의 사항들을 반드시 고려하여 사용해야 한다는 것입니다. 의료인뿐만 아니라 일반 시민들도, 잘못된 항생제 사용은 오히려 독이 될 수 있다는 사실을 반드시 명심해야 합니다.
항생제는 세균 감염증에 대한 치료제이므로 세균에 의한 감염증이 의심되는 경우에 한하여 사용하는 것이 당연한 원칙입니다. 문제는 세균에 의한 감염증이 아닌 경우에도 많은 항생제가 오남용되고 있다는 사실입니다. 항생제가 가장 많이 사용되고 있는 질환 중 하나인 상기도 감염증, 특히 감기는 대부분의 경우 항생제 사용이 필요하지 않습니다. 흔히 감기라고 하면 급성 비인두염을 지칭하는 경우가 많은데, 이 경우 80% 이상이 바이러스에 의하므로 세균성 인두염을 의심할 만한 상황이 아니라면 가급적 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 즉, 급성 인두염에서 발열이 없고, 인두에 발적이 없으며, 뚜렷한 감기증상이 동반되어 있다면 세균에 의한 인두염이 아닐 가능성이 매우 높으므로 항생제를 사용하지 않아도 됩니다.
그러나 편도나 인두에 누런 삼출물이 관찰되거나 고열과 압통을 동반한 경부 림프절 종창이 있다면 세균에 의한 감염으로 보고 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 부비동염의 경우에도 코 안에서 나오는 분비물이 누렇게 고름과 같다는 것만으로는 항생제 치료의 적응증이 되지 않으며, 다만 치통, 두통 및 눈 주위 통증이 동반되거나, 누런 콧물이 10-14일 이상 지속되면 항생제 투여를 고려해야 합니다. 열이 난다고 무조건 항생제를 사용하는 것도 항생제 오남용의 큰 원인이 되고 있는데, 비감염성 질환에서 일시적인 발열을 동반하는 경우가 매우 흔하기 때문입니다. 다음과 같은 질환은 항생제를 가능한 빨리 사용해야 하는 내과적 질환에 해당되므로 이들 질환의 감별을 신속히 해야 합니다.


표. 항생제 사용이 필요한 감염질환의 예
항생제의 종류도 다양하지만 인체감염을 일으키는 세균의 종류도 매우 다양하기 때문에 감염을 일으킨 원인균을 확실히 규명하여 그 세균에 맞는 항생제를 선택하는 것은 치료 성공의 가장 빠른 지름길입니다. 따라서 원인 미생물을 정확히 알기 위한 검체 채취는 항생제 선택에 필수적인 과정입니다. 중요한 것은 가능한 항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 얻는 것이 중요합니다. 이미 항생제를 사용한 후에 검체를 채취한 경우에는 원인균이 잘 배양되지 않으므로 나중에 초기 항생제에 효과가 없는 경우 항생제 변경에 어려움을 겪을 수 있습니다. 특히 감염이 의심되는 부위에서 검체를 얻는 것이 중요하며, 발열이 동반되는 경우 동시에 혈액 배양을 해야 합니다. 세균 배양검사를 할 수 없는 경우나 병원체가 확인되지 않아 경험적으로 항생제를 선택해야 하는 경우에도 아무 항생제나 사용할 것이 아니라, 임상적·역학적 상황을 고려하여 가능성이 가장 높은 병원균을 추정하여 효과적인 항생제를 선택해야 합니다.
세균 배양검사에서 병원체가 분리되면 이를 이용하여 직접 항생제에 대한 감수성 검사를 할 수 있으므로 감수성이 있는 항생제 중에서 선택을 할 수 있습니다. 비슷한 감수성을 보이는 항생제 중에서도 항생제의 약동학적 특성, 작용기전, 항균 범위, 약물 알레르기 유무, 가능한 부작용 등을 고려하여 선택해야 하며, 감염질환의 중증도나 감염부위 등의 숙주 요인도 고려해서 선택을 해야 합니다. 또한 사용할 항생제의 비용 측면도 고려해야 하는데, 약물 자체의 비용도 중요하지만 투여 용량, 투여 간격, 부작용, 약물 농도측정 등에 요구되는 비용도 고려해야 합니다.
숙주 방어기전에 이상이 없는 환자의 감염증을 치료하는 데는 가장 적절한 한 가지 항생제를 사용하여 치료하는 것이 원칙입니다. 항생제를 많이 사용할수록 환자의 치료에 도움이 될 것이라는 막연한 믿음으로 습관적으로 2-3가지 항생제를 동시에 사용하는 경우가 흔하지만, 실제로는 과도한 항생제 병용이 환자에게 해를 주는 경우가 더 많습니다. 항생제 병용의 단점으로는 정상 상재균에 영향을 주어 중복감염이 발생할 수 있고, 여러 항생제에 내성발현과 부작용이 증가할 수 있으며, 비용의 증가, 심지어는 길항작용에 의해 항균효과가 더 감소하는 경우도 발생할 수 있습니다. 특히 원인균이 밝혀지고, 감수성이 있는 단일 항생제가 있다면 더더욱 항생제를 병용하여 사용할 필요가 없습니다.하지만 불가피하게 두 가지 이상의 항생제를 병용하여야 할 경우도 있습니다. 항생제 병용요법이 필요한 경우는 다음과 같습니다.
세균은 다양한 돌연변이를 일으켜 항생제에 내성을 획득하게 되고, 특히 항생제의 국소 농도가 낮으면 내성균만 선택적으로 자라게 되어 치료에 실패하게 될 뿐만 아니라 치료를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 이때 작용기전이 다른 항생제를 동시에 사용하게 되면 이러한 내성균의 발현과 선택적 내성균의 성장을 억제할 수 있습니다. 결핵과 에이즈의 경우가 대표적인 예로, 3-4가지 약제를 동시에 투여해야 내성균 출현을 억제하며 치료 효과를 높일 수 있습니다.
복강 내 감염이나 골반 감염처럼 여러 세균의 혼합감염이 흔한 경우에는 두 가지 이상 항생제의 병용 투여가 필요할 수 있습니다. 그러나 최근에는 광범위 항생제의 등장으로 한 가지 항생제만으로도 필요한 항균 영역을 확보하게 되었고, 단일 약제로도 치료가 가능할 수 있습니다.
면역기능이 저하된 환자에게는 감염 초기에 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 이때 초기에는 아직 원인균이 규명되지 않은 상태이기 때문에 병원체가 확인될 때까지 효과적인 항균 범위 확보를 위해 병용요법이 필요합니다. 패혈성 쇼크의 초기 경험적 치료에서도 이러한 원칙이 적용될 수 있습니다. 동시에 이것은 가장 큰 항생제 오남용의 원인이 되기도 하므로 배양 결과가 나올 때까지 잠정적으로 적용되는 원칙임을 명심하여야 합니다.
내성이 있는 세균 감염증의 치료에 항생제 병용에 의한 상승적 살균작용을 이용하는 것은 매력적인 치료방법이라고 할 수 있습니다. 상승작용이란 두 가지 항생제를 병용하여 투여할 경우 각각의 항생제의 효과를 합한 것보다 훨씬 효과가 좋은 경우를 말합니다. 즉, 전혀 효과가 없는 A라는 약제와 약간의 효과가 있는 B라는 약제를 병용으로(A+B) 투여하였을 때 훨씬 강력한 항균효과를 보이는 경우를 상승작용이라고 합니다. 시험관 내에서 이런 상승작용을 보이는 항생제 조합은 많지만, 실제 임상적으로 증명된 경우는 많지 않습니다. 상승작용과 반대 현상을 보이는 경우를 길항작용이라고 합니다. 즉, 효과가 좋은 D라는 약제를 효과가 없는 C라는 약제와 병용하여(C+D) 투여하는 경우 오히려 D라는 약제 단독으로 사용한 경우보다 효과가 감소하게 됩니다. 따라서 약제를 잘못 병합하는 경우 오히려 낭패를 볼 수 있으니 주의해야 합니다.
동일한 세균이고 동일한 항생제 감수성 양상을 보이는 경우에도 환자의 상태에 따라 선택하는 약제가 달라질 수 있으므로 반드시 환자 상태에 대한 고려를 해야 합니다. 고려해야 할 환자 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
환자에게 항생제를 사용하기 전에 과거 항생제 사용력을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 과거에 항생제에 대한 부작용이나 알레르기가 있었던 경우에는 가능한 동일한 약제의 사용을 피해야 하며, 경험적으로 사용했던 항생제에 효과가 없었다면 다른 약제로 변경을 해야 하므로 사용했던 항생제의 종류를 아는 것은 매우 중요합니다. 따라서 병원을 옮겨야 하는 경우에도 사용했던 항생제의 이름을 적어가는 것이 좋습니다.
나이에 따른 위 산도의 변화로 경구 항생제의 흡수가 영향을 받게 됩니다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신기능이 아직도 미숙하므로 항생제의 용량을 조절해야 합니다. 또한 나이가 들면서 신기능이 점차 감소되므로 노인에서 신장으로 배설되는 약제를 사용하는 경우에는 반드시 용량 조절을 고려해야 부작용을 줄일 수 있습니다. 설파계 항생제는 신생아에게 사용하면 핵황달을 초래할 수 있으며, 테트라사이클린 제제는 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 유발할 수 있으므로 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 퀴놀론계 항생제는 어린 동물에서 연골 손상이 생길 수 있으므로 소아에게는 아직 권장되지 않습니다. 이와 같이 연령에 따른 특징적인 부작용과 금기 약제의 목록을 알고 있어야 약제로 인한 부작용을 피할 수 있습니다.
약물대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항생제 선택과 사용이 영향을 받을 수 있습니다. 같은 약이라도 동양인과 서양인에서 나타나는 부작용의 종류가 다를 수 있으며, 특정 유전적 결함이 있는 사람은 특정 항생제에 대해 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 또한 당뇨병 환자에게 근육주사를 하는 경우 항균제의 흡수가 잘 되지 않아 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.
임신과 수유 역시 항생제 선택시 반드시 고려해야 할 사항입니다. 대부분의 약물이 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또 많은 약제의, 태아에 대한 안전성에 관한 인체 자료가 충분하지 않습니다. 따라서 일반적으로 과거부터 오래 사용되어 왔던 약제로서 사람에서의 안전성이 알려진 약제를 선택하는 것이 현명한 방법입니다. 예를 들어, 페니실린은 비교적 안전하다는 것이 경험적으로 입증된 대표적인 항생제입니다. 테트라사이클린 약제는 임신 중에 사용하면 태아의 치아와 뼈의 발육을 저해할 뿐 아니라 임산부에서 지방간을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 특히 임신 제 2기에 태아의 8번 뇌신경 손상을 일으킬 수 있으므로 불가피한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것이 좋습니다.
신장을 통하여 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 체내에 축적되어 혈중농도가 상승하고 독성을 나타낼 위험이 커지게 됩니다. 따라서 주로 신장으로 배설되는 약제의 종류에 대해 알고 있어야 하며, 환자의 신장 기능에 따라 적절히 용량을 조절하여 사용해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에게는 아예 사용 금기인 약제도 있으므로 반드시 전문가의 처방 하에 약제를 사용해야 합니다.신장 기능은 몇 가지 지표를 통하여 정량화할 수 있는 반면, 간기능의 정도를 정량화하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 간기능에 따른 항생제의 용량 조절에 대한 원칙은 제대로 제시되지 못하고 있습니다. 다만 간에서 대사되고 배설되는 항생제를 간기능이 나쁜 환자에게 사용하는 경우 부작용에 대해 각별한 주의를 요합니다.
환자측 인자 중에서 가장 중요한 것은 감염부위입니다. 감염부위에 따라 항생제의 종류는 물론 투여경로 및 투여용량 등도 결정됩니다. 일반적으로 대부분의 감염증은 혈관 내부가 아닌 신체의 어떤 특정 부위에서 생기며, 따라서 그 감염 부위에서의 항생제 농도에 따라 치료효과가 결정됩니다. 따라서 항생제 종류에 따라 인체의 어느 부위로 잘 침투할 수 있는지의 특성들을 미리 알고 있어야 적절한 항생제를 선택할 수 있습니다. 예를 들어 성인 급성 세균성 뇌수막염의 경우, 폐렴을 일으키는 세균과 동일한 폐렴알균이 가장 흔한 원인균 임에도 불구하고, 폐렴과 뇌수막염에서의 항생제 선택 및 용법, 용량은 전혀 다릅니다.
심장 판막이나 뼈, 관절, 괴사조직 등에도 항생제의 침투가 잘 되지 않으므로 고용량의 항생제를 장기간 투여해야 치료 효과를 볼 수 있습니다. 항생제의 배설 경로에 따라서도 항생제 선택이 달라질 수 있는데, 예를 들어 간-담도를 통하여 배설되는 항생제는 담즙 내에서 높은 농도로 농축되므로 담관염 등의 치료에 유용하게 사용할 수 있으며, 신장으로 배설되는 항생제의 경우에는 요로감염의 치료에서 훨씬 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.
감염부위에 피고름 등이 고여 있는 경우에는 여러 가지 국소 요인에 의해 항생제가 제 기능을 발휘하지 못하기 때문에, 가능하면 외과적으로 피고름을 뽑아내고 항생제를 사용해야 효과적인 치료를 할 수 있습니다. 또한 인공 관절이나 척추 고정을 위한 금속성 이물질이 삽입되어 있는 경우 이들 인공 삽입물 주변의 감염을 완치시키기 위해서는 이물질을 제거하는 것이 필요합니다. 이물질은 국소 방어기전을 방해하고, 세균이 잘 달라붙도록 도와주며, 면역세포의 탐식작용과 항생제의 침투를 방해하기 때문입니다.
가장 적절한 투여 방법을 결정하는 것은 약리학적 이론(약동학/약력학)에 기초하여야 합니다. 약동학은 투여한 항생제의 흡수-분포-대사-배설의 결과 얻게 되는 혈중농도가 시간이 지남에 따라서 어떻게 변하고, 조직과 체액에 나타나는 항생제의 농도는 시간에 따라서 어떻게 변하는가를 연구하는 학문입니다. 그리고 약력학은 항생제의 농도와 효과의 상관관계를 규명하는 학문입니다. 따라서 이들 약동학/약력학에 기초한 항생제 용법, 용량 결정은 치료효과와 직접적으로 연관된다고 할 수 있습니다.


약동학과 약력학의 개념
예를 들어 어떤 항생제는 항생제의 농도 자체보다 세균의 성장을 억제시킬 수 있는 최소농도 이상으로 유지되는 시간에 따라 세균에 대한 살균효과가 크게 나타납니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 여러 번 나누어 투여하거나 지속적으로 정맥 주입을 하는 것이 좋습니다. 이와 같은 살균 특성을 ‘시간-의존형(time-dependent) 살균효과’라고 합니다. ‘시간-의존형 살균효과’를 보이는 대표적인 항생제가 베타락탐계 항생제입니다. 이와는 달리 최고 농도가 높을수록 살균효과가 큰 항생제도 있습니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 투여할 수 있는 용량을 한 번에 투여하여 최고 농도를 높게 유지시켜 주는 것이 효과적입니다. 이와 같은 특성을 ‘농도-의존형(concentration-dependent) 살균효과’라고 하며, 아미노글리코사이드계 항생제가 여기에 속합니다. 즉, 각 항생제의 약력학적 특성에 따라 치료 효과를 높이기 위해 투여하는 방법이 달라지는 것입니다.
초기에 경험적으로 항생제를 사용한 경우에는 배양결과 및 항생제 감수성 결과에 따라 적절히 항생제 변경을 할 수 있습니다. 가능한 원인균에 적절하게 항균범위가 좁은 항생제로, 독성이 약한 항생제로, 그리고 같은 효과라면 비용을 고려하여 저렴한 항생제로 변경하는 것이 원칙입니다. 초기에 경험적으로 선택했던 항생제가 감수성 결과 내성으로 확인된 경우에는 무엇보다도 주치의의 임상적 판단에 따라 변경 여부를 결정해야 합니다. 예를 들어, 경험적으로 사용했던 항생제가 임상적으로 분명히 치료효과가 있다고 판단되는 경우에는 나중에 약제 내성으로 확인되더라도 반드시 약제를 변경하지 않을 수도 있습니다.
항생제를 언제 사용하기 시작하는지도 중요하지만 항생제를 중단하는 시기를 결정하는 것도 매우 중요한 문제입니다. 항생제를 지나치게 장기간 사용하는 것은 비용, 부작용, 내성 유발 등의 문제가 발생할 수 있고, 너무 짧게 사용하게 되면 재발하거나 충분한 치료효과를 볼 수 없습니다. 보통은 임상적으로 감염의 증상, 징후가 사라진 후 3-5일 정도면 항생제를 중단할 수 있으나, 감염의 종류, 숙주의 면역상태, 원인 미생물의 종류 등에 따라 항생제 사용 기간이 달라질 수 있습니다. 각 질환에 대해 알려진 최소한의 항생제기간은 다음과 같습니다.


표. 질환별 항생제 사용기간
※ 사용하는 약제의 종류에 따라 치료기간에 차이가 있을 수 있음

항생제의 부작용은 항생제의 계열에 따라 공통적으로 일어나는 부작용도 있지만, 대부분은 개별 약제와 관련되어 있습니다. 같은 계열의 항생제군 내에서도 부작용에 대한 교차반응이 다양하게 나타납니다. 따라서 임상의들은 계열별로 특징적인 부작용도 알고 있어야 하지만, 개별 항생제의 대표적인 부작용들에 대해서도 알고 있어야 합니다. 환자가 과거에 부작용을 경험했던 적이 있는 약제는 가능한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그리고 환자들도 본인들이 중증 부작용을 경험한 경우에는 그 부작용이 어떤 약제에 의한 것인지 정확하게 알고 있을 필요가 있습니다. 여기서는 항생제의 대표적인 부작용의 예를 몇 가지 소개하도록 하겠습니다.
혈액학적 부작용은 다양한 항생제들에 의해 흔히 발생하며 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등의 형태로 나타납니다. 그중에서도 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 항생제 치료와 관련하여 가장 흔히 발생하며, 베타락탐계 항생제와 설파계 성분이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다. 빈혈은 비교적 드물게 발생하는데, 베타 락탐계의 경우 자가면역용혈빈혈을 유발할 수 있으며, 크리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)은 엽산 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 유발할 수 있습니다. 과거에 많이 사용하였던 클로람페니콜(chlorampenicol)은 비가역적인 재생불량성빈혈을 일으킬 수 있는데, 용량과 무관하게 발생하며, 투여 경로에 따라 경구, 직장, 국소 혹은 근육으로 투여 시에 발생하고, 정맥 투여로는 발생하지 않습니다. 혈소판 기능장애를 일으켜 출혈성 부작용을 일으키는 약제도 있습니다.
항생제에 의한 과민성 부작용으로 약열(약에 의한 발열), 약물 발진, 아나필락시스, 스티븐스존슨 증후군, 약물 유도성 전신홍반루푸스, 광독성 반응 등이 있습니다. 약열은 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용으로, 입원환자 발열의 약 10-15%가 약열로 보고된 바 있습니다. 약열은 어떤 항생제에 의해서도 유발될 수 있으나, 항생제 이외의 약물에 의해서도 많이 유발되므로 약열을 일으킨 원인 약제를 찾기는 쉽지 않습니다. 감염증의 증상은 호전되고 있는데 특별한 원인 없이 다시 열이 나는 경우에는 약열이 아닌지 반드시 고려해야 합니다. 대개는 원인 약제를 끊은 후 72시간 이내에 정상 체온으로 회복됩니다. 약물 발진은 약열을 유발하는 거의 모든 약에 의해 발생할 수 있습니다. 국소적으로 가볍게 나타날 수도 있으나 전신성으로 심하게 나타날 수도 있습니다.


과민반응에 의한 전신성 약물 발진의 예
피부 소견은 반구진 발진에서 표피가 벗겨지는 스티븐스존슨증후군까지 다양하게 나타날 수 있고, 출혈반 양상을 나타낼 수 있으며, 거의 모든 경우 임상경과에 따라 소양증이 동반됩니다. 반코마이신을 빨리 주입하는 경우 히스타민 매개반응으로 안면부위가 붉게 달아오르는 레드맨증후군을 보일 수 있습니다. 아나필락시스는 베타락탐계 항생제에서 가장 빈번하게 나타나는데, 흔히 페니실린 쇼크가 여기에 해당됩니다. 약물 투여 전에 피부반응 검사로 선별검사를 시행하지만 페니실린 외에는 예측하기 어렵고, 페니실린의 경우도 100% 예측하지는 못합니다.
항생제는 다양한 신경학적 부작용을 일으킬 수 있으며, 심각한 부작용에는 뇌염, 발작, 신경근육 차단, 근육 강직, 이(耳)독성, 실명 등이 있습니다. 신경근육 차단은 아미노글리코사이드계열 항생제를 폐에 분무형태나 복강 세척과 같이 다량이 흡수되는 경우에 발생할 수 있으며, 이런 경우 일시적인 호흡정지를 유발할 수 있습니다. 이독성은 아미노글리코사이드나 에리트로마이신을 비경구적으로 투여할 경우 가장 흔하게 발생할 수 있습니다. 이독성은 달팽이관 이상에 의한 청력소실과 전정기관 이상에 의한 어지럼증으로 구분되며, 아미노글리코사이드의 경우 대부분 이 두 가지가 모두 관련됩니다. 달팽이관 독성으로 인한 청력소실은 비가역적이며, 장기간 혈중 아미노글리코사이드 농도가 높게 유지된 경우에 발생합니다. 반면 어지럼증은 대개의 경우 약을 중단한 후 2-3일 이내에 소실됩니다. 항생제와 관련된 실명은 매우 드문 부작용으로, 항결핵제 중 에탐부톨(ethambutol)에 의한 시신경 독성으로 유발될 수 있습니다. 용량을 체중 kg당 25mg 이상의 용량으로 사용할 경우 발생할 수 있으며, 실명으로 이어질 수도 있습니다. 항결핵약을 투여받는 경우 책 혹은 신문을 읽을 때 시력변화를 느낀다면 정밀한 안과 검사를 받아야 합니다.
심장 전도장애는 항생제에 의해 잘 유발되지는 않으나, 심장 전도장애로 인해 심실성 부정맥 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 퀴놀론 계열 항생제 일부가 심장 전도장애를 일으킬 수 있습니다. 드물게 저혈압을 유발시키는 경우도 있습니다.
많은 약물들이 구역, 구토 등 위장관계 부작용을 유발하는데, 항생제도 예외는 아닙니다. 항생제 중에서는 마크로라이드(macrolide)계 항생제의 경구 투여가 가장 어려우며, 심한 경우에는 약물을 중단해야 할 수도 있습니다. 항생제 관련 설사는 다양한 기전으로 유발되는데, 항생제가 대장의 상재균의 변화를 초래하여 독소를 분비하는 세균이 번식하면서 독소에 의한 설사와 장염이 일어나는 경우와, 대장의 상재균의 변화로 탄수화물 발효 장애를 유발하여 장관 내강의 삼투성 농도가 증가하여 설사가 일어나는 경우가 있습니다. 대개 근위부 위장관에서 90% 이상 흡수가 되는 경구용 항생제들은 구역, 구토, 자극성 설사와 관련이 없습니다.
항생제에 의한 간 부작용으로는 약제 유도성 간염, 담즙 분비장애, 간 괴사 등이 있습니다. 경미하고 일과성인 혈청 아미노전이효소의 상승은 매우 다양한 약제에 의해 흔히 발생하며, 약제를 중단하면 수일 내에 회복됩니다. 담즙 분비장애는 항생제 이외의 약물에 의하여 흔히 유발되며, 항생제 중에는 에리트로마이신이 가장 흔한 유발 약제입니다.
신(콩팥)독성은 사구체성 혹은 세뇨관성 독성으로 나타나며, 다양한 항생제에 의하여 유발됩니다. 아미노글리코사이드와 반코마이신이 대표적인 신독성 항생제입니다. 아미노글리코사이드에 의한 세뇨관 기능장애는 대개 하루 여러 번 투여하는 요법을 2주 이상 정맥 투여 시 발생합니다. 아미노글리코사이드 사용을 가능한 2주 이내로 줄이고, 1일 1회 투여요법을 하는 경우 신독성 유발은 매우 낮습니다. 반코마이신은 기존의 신부전증, 다른 신독성 유발 약물과의 동시 투여, 고령, 탈수 등의 위험인자가 있을 때 신독성을 잘 유발합니다. 신독성이 유발된 경우 투여를 중단하면 대부분의 경우 신기능은 회복됩니다.
기타 부작용으로는 정맥염, 관절병증, 힘줄염과 힘줄 파열, 피부 변색 등이 발생할 수 있습니다. 특히 퀴놀론은 어린이의 연골형성을 방해하는 것으로 보고되어 있으므로 소아에게 기본적으로 사용하지 않습니다. 그러나 2-4주 정도의 비교적 단기간 사용으로 연골발생장애나 관절병증을 일으키지는 않습니다.
이와 같이 대부분의 항생제 관련 부작용은 약물을 중단하면 가역적으로 신속히 회복되지만, 아미노글리코사이드의 이독성과 같이 비가역적인 독성도 있으며, 스티븐스존슨증후군과 같이 매우 치명적인 부작용도 발생할 수 있으므로 항생제 사용 기간 동안에는 부작용의 징후에 대해 주의를 기울여야 합니다. 또한 아나필락시스로 인한 쇼크으로 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 과거 부작용의 병력 조사를 소홀히 하지 말아야 합니다.

입원을 요하는 중증 감염증이 아니라면 경구용 항생제와 주사 항생제의 효과는 차이가 없습니다. 경우에 따라서 원인균이 다약제 내성 균주로 확인된 경우 효과적인 경구 항생제가 없다면 부득이 입원하여 주사 항생제로 치료해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 그 외에는 ‘항생제 주사 한 방’으로 치료되는 질환은 거의 없기 때문에 ‘주사 한 방’ 맞는 것은 치료 면에서 심적인 위안감 외에는 별다른 의미가 없습니다. 따라서 외래에서 치료가 가능한 정도의 감염질환이라면 적절한 용법과 용량으로, 규칙적으로, 적절한 기간 동안 경구 항생제를 사용하는 것으로 충분히 잘 치료될 수 있습니다. 그러나 불규칙적으로 복용하거나 용법이나 용량이 잘못된 경우에는 오히려 내성을 유도할 수 있으므로 주의해야 합니다.
대부분의 경우 항생제 투약을 중단하면 2-3일 이내에 부작용은 회복됩니다. 그러나 부작용이 나타나면 바로 주치의와 상의하여 부작용에 대한 처치와 함께 약제 변경 여부 등을 결정해야 합니다. 임의로 투약을 중지하면 원래 치료하고자 했던 감염질환이 악화될 수도 있고, 투약을 지속하다가 부작용이 더욱 악화될 수도 있으므로 가능한 주치의와 상의해서 결정하는 것이 가장 바람직합니다.
항생제는 전문의약품이므로 약국에서 마음대로 구입할 수 없습니다. 반드시 의사의 진료를 받은 후에 필요에 따라 처방이 되어야 구입이 가능합니다.
과거에 사용하다 남은 항생제를 비슷한 증상이 발생하면 임의로 복용하는 경우가 많이 있습니다. 그러나 항생제는 소화제처럼 한두 번 복용하다 마는 약제가 아닙니다. 적절한 용법, 용량, 기간 등을 고려하지 않고 임의로 사용하게 되면 같은 균이라고 하더라도 항생제에 내성이 생기게 되어 나중에는 더욱 치료하기 어려워질 수 있습니다. 비슷한 증상이 반복되는 것 자체가 제대로 치료가 되지 않아 재발을 하는 경우이거나 항생제 내성이 생겨 잘 치료가 되지 않는 경우일 수 있습니다. 따라서 반드시 전문가의 진료를 통해 감염이 의심되는 부위(예: 소변, 객담, 대변, 혈액 등)에서의 검체 채취를 통해 세균 배양검사 등의 필요한 검사를 시행한 후 항생제를 사용해야 합니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 5. 10:30

틱 장애 질병정보2012. 9. 5. 10:30

틱이란 갑작스럽고 빠르며 반복적, 비율동적, 상동적인 움직임이나 소리를 말합니다. 틱은 나타나는 근육군과 양상에 따라서 단순틱과 복합틱으로 구분됩니다. 틱은 순간적인 눈 깜박임, 목 경련, 얼굴 찡그림이나 어깨 으쓱임 등으로 나타납니다. 복합틱은 단순 운동 틱과 달리 한 군데 이상의 근육을 침범한 얼굴 표정, 만지기, 냄새를 맡거나 뛰기, 발 구르기 혹은 욕설행동증과 같은 좀 더 통합적이고 마치 목적을 가지고 하는 행동과 같은 양상을 나타냅니다. 음성틱은 코와 목구멍을 통하여 흐르는 공기에 의해 생기며 헛기침, 꿀꿀하는 소리, 코로 킁킁 거리기, 코웃음 치기와 동물이 짖는 소리 같은 단순 음성 틱이나 단어, 구 혹은 문맥을 벗어나는 문장, 외설증(Coprolalia:사회적으로 용납되지 않는 단어들, 주로 외설스런 욕을 사용), 동어 반복증, 반향 언어증 등 복합성 음성틱으로 나타날 수 있습니다. 연구 결과에 의하면 뚜렛 장애는 인구 만명 당 0.5-59명의 유병률을 보였고 틱 장애의 유병율은 만명 당 420명으로 나타났습니다.

틱 증상의 공통적인 특징은 불수의적이고, 시간에 따라서 강도나 빈도가 변할 수 있다는 것입니다. 스스로 노력하면 일시적으로 억제가 가능하기도 하지만 기본적으로 불수의적인 특징을 가지고 있습니다. 스트레스나 불안, 피로감, 지루함 또는 흥분상태 등에서는 증상이 악화될 수 있고 휴식, 수면 중, 한 가지 일에 몰두할 때는 증상이 일시적으로 호전을 보이기도 합니다.
틱 장애는 대개 7세 경에 호발하는 것으로 알져져 있습니다. 틱 양상은 대개 운동틱으로 발생하게 되며 2년 경과한 시점에서 음성틱을 동반하게 되는 것으로 알려져 있습니다. 가장 흔한 초기 증상으로는 눈을 깜박거리는 등의 안면 증상입니다. 시간이 지나면서 신체의 아래쪽에서 틱 증상이 발현하게 되고 보다 복잡한 운동으로 발전하기도 합니다. 틱 증상은 한가지 틱이 없어지면 새로운 다른 틱 증상이 발생하는 양상을 보입니다. 따라서 각 증상이 틱 증상인지에 대해서 혼란스러운 경우가 있습니다.
뚜렛 장애의 특징적 증상으로는 외설증으로 전체 뚜렛 장애의 10% 미만에서 나타납니다. 일부 아동 중에서는 수면 중에도 틱 증상이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.
약 25-50%에서 틱 발생 전에 과잉행동, 산만함, 지속적인 주의력의 어려움 등이 나타나기도 합니다. 10세 이상이 되게 되면 아이들은 대개 틱 증상 전에 전조 증상을 보고합니다. 전조 감각 충동은 전형적으로 뭔가 죄는 느낌, 터질 것 같은 느낌, 하지 않으면 안 될 것 같은 불편감 등을 경험하는 것 등입니다. 예를 들어 기침소리 같은 음성틱을 하기 전에 목이 아파오거나 간지러운 느낌, 목을 움직이는 틱을 하기 전에 목이 뻣뻣하게 굳거나 수축하는 느낌 등을 호소하게 됩니다. 간혹 전신이 달아오르는 듯한 느낌을 이야기하는 아동도 있습니다. 각각의 틱은 1초 이상 지속되는 경우가 드물며 틱은 짧은 틱 사이의 간격을 두고 한꺼번에 삽화적으로 발생하는 경향이 있습니다.
틱을 다시 분류해서 예를 들어보면 아래와 같습니다.


틱의 분류와 대표적 행동 예

공식적 진단체계인 DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition)에서 틱 장애는 다음의 네 가지로 분류됩니다. 각각의 진단기준을 요약하면 다음과 같습니다.
이 범주는 특정한 틱 장애의 기준에 맞지 않는 틱을 특징으로 하는 장해를 진단하기 위한 것임. 예를 들면 틱이 4주 이하 동안 지속되거나 틱의 발병 연령이 18세 이후일 경우임.

현재까지 진행되어온 연구를 살펴보면, 유전적 요소와 환경적 요소 간의 상호작용으로 인하여 질병이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
도파민 수용체를 차단하는 약물을 사용하게 되면 일시적으로 틱의 증상을 호전시킬 수 있고, 도파민 분비를 증가시키는 약을 쓰면 틱 증상이 악화되는 것으로 보아 도파민 체계의 이상이 병의 원인으로 추측합니다.
각종 뇌영상 연구 결과를 살펴보면, 뇌의 피질-선조체-시상-피질 회로의 이상이 틱 장애의 발생과 연관이 있는 것으로 생각됩니다.
가족력으로 부모가 어릴 때 틱 증상을 보인 경우가 많습니다. 유전적 소인이 있는 경우에는 특히 남자에서 틱 장애가 많이 발견되고 여자에게 강박 장애가 흔히 관찰됩니다. 일란성 쌍생아의 경우 뚜렛 병은 54-89%의 일치율을 보이게 되며, 만성 틱 장애까지 포함될 때 일치율이 94-100%에 이르는 것으로 보아 상당한 유전적 원인을 갖고 있는 것으로 봅니다.
출산 과정에서 뇌 손상이나 뇌의 염증, 출생 시 체중, 산모의 스트레스 등도 틱 장애와 관련이 있다는 보고가 있습니다.
틱 증상은 스트레스에 민감하므로 정서적으로 불안할 때 증상이 악화되는 경향이 있습니다. 따라서 틱 증상에 대해 벌을 주거나 야단을 치는 경우 더 악화됩니다. 가정 불화, 학교 시험, 흥분되는 휴일, 친구와의 불화, 신학기 등의 시기는 증상을 악화시킬 수 있습니다. 그러나 틱이 악화되었다고 해서 반드시 이런 원인이 있는 것은 아닙니다. 지나치게 심리적인 요인을 강조하여 생각하면 오히려 아동의 정상적인 발달을 저해할 수 있습니다. 즉, 아동이 당연히 지켜야 하는 규칙이나 책임을 스트레스를 주지 않기 위해 아이가 해야 할 일을 하지 않도록 방치할 수 있게 됩니다.

다음의 많은 질환들이 틱 장애와 같이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 원인을 공유하여서 그럴 수도 있고, 틱 증상에 따른 적응과정에서 발생하는 문제일 수도 있습니다.
병원에 내원하는 틱 장애 아동의 경우 약 50-60%가 ADHD를 동반하고 있는 것으로 나타나고 있습니다. 주의력결핍 과잉행동장애를 경험하고 있는 환아들에게서도 약 7-34%가 틱 장애를 같이 동반하고 있는 것으로 나타나고 있습니다.
틱장애와 강박장애를 동시에 가지고 있는 경우는 20-40% 정도이며 틱과 관련된 강박증상은 성적이거나 공격적인 내용이 많습니다
충동조절의 어려움, 학습장애, 우울증, 기타 불안장애가 동반되기도 합니다.

틱 장애와 뚜렛 장애의 치료는 크게 약물치료, 행동치료, 신경수술적 처치의 세범주로 나누어질 수 있습니다.
학교, 사회에서의 기능 수준을 고려하여 결정해야 합니다. 만약 틱 증상으로 인해 아이가 학업 성취에 영향을 받고 친구들의 놀림을 받는 등 적응 상에 어려움이 있다면 약물치료를 고려하여야 합니다. 약물치료는 틱 증상을 억제하는데 상당한 효과가 있습니다. 일반적으로 뚜렛장애, 만성 틱장애의 경우에는 약물치료를 선호하지만, 증상이 심하지 않는 일과성 틱 장애에서는 비약물 치료를 시행하는 것이 추천됩니다. 대개 약물치료 기간은 12-18개월 동안 유지하는 것으로 알려져 있으며, 증상이 조절된 후 감량을 고려합니다. 사용되는 약물들은 다음과 같습니다.
할로페리돌(haloperidol), 피모짓(pimozide)
리스페리돈(risperidone), 올란자핀(olanzapine), 아리피프라졸(aripiprazole), 쿼티아핀(quetiapine), 클로자핀(clozapine), 설피라이드(sulpiride)
틱 장애와 뚜렛 장애에 사용되어 온 행동치료에는 이완훈련, 자기 관찰, 습관반전 등이 있습니다. 행동치료 중 아동에게 직접 가르칠 수 있는 습관 반전의 방법은 아래와 같습니다. 틱 증상을 하기 전 전조 감각충동을 느낄 수 있어야 합니다. 대개 10세 이후면 전조 감각 충동을 느낄 수 있으며 아이에게 직접 틱을 하기 전 느끼는 감각에 대해서 물어보면 알 수 있습니다. 틱에 대한 경쟁적 반응을 실시하게 해야 합니다. 즉, 예를 들어 고개를 뒤로 젖히는 운동틱을 갖고 있는 경우 고개를 숙이는 행동을 의도적으로 하게 합니다. 이때 반드시 틱을 한 근육을 사용하지 않고 자신이 편하게 생각하는 다른 부분의 행동(주먹 쥐기, 눈 질끈 감기)으로 대치해도 됩니다. 위와 같은 경쟁적 반응이 주변으로부터 덜 병적으로 보이는 행동이라는 긍정적 반응을 얻어야만 합니다. 훈련은 매일 시간을 정해서 1주일은 열심히 해야 합니다. 모든 가족이 알고 충분히 격려하여야 합니다.
가족들의 틱 증상에 대한 자세한 관찰이 필요하긴 하지만, 틱 자체에 대해서는 무시하는 태도를 보이는 것이 좋습니다. 아동의 틱 행동에 대해서 부모가 가지고 있는 불안감은 문제가 될 수 있으니 스스로 조절해야 합니다. 틱 자체에 신경을 쓰기 보다는 아이가 틱 증상으로 생활에 영향을 받지 않고 자신감있게 생활을 할 수 있는 것에 훨씬 더 신경 써야 합니다. 틱 때문에 스트레스를 줄여주기 위해서 아이가 마땅히 해야 할 일들을 줄여주는 것은 바람직하지 않습니다. 아이가 스스로의 스트레스 조절법을 익히도록 도와줘야 합니다.

증상이 아주 복잡하고 경과, 발생, 수반되는 장애에 따라 큰 편차를 보이는 것으로 알려져 있습니다. 아주 약한 증상에서부터 소수의 환자만이 앓고 있는 아주 심한 증상까지 정도가 매우 다양합니다. 가장 흔한 증상은 눈 깜빡거림, 코 찡긋하기, 머리 뒤로 젖히기 등의 증상입니다.
12-13세 경에 증상이 가장 악화되고 16-30세 사이에 대부분 증상이 호전되는 것으로 알려져 있습니다.


 틱 증상의 경과
일반적으로 6-7세에 시작됩니다. 대개 유치원이나 초등학교에 입학하는 시기이기 때문에 부모님들이 환경적인 영향, 학업의 스트레스 때문으로 오해하는 경우가 많습니다.
처음에 아이들은 자신이 틱을 전혀 감지하지 못합니다. 아이들이 많이 성장하여 10세 정도가 되면 틱이 시작되기 직전에 특정한 느낌이 온다는 것을 알게 됩니다.
대개 수면 중, 편안한 상태에서는 틱 양상이 많이 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 드물지만, 수면 중에도 틱은 발생할 수는 있습니다.
불안, 스트레스, 걱정, 피곤, 흥분 때문에 틱이 심해질 수 있습니다.
명심해야 할 것은 이러한 증상이 대부분 뚜렛 증후군 환자의 감정이나 의지와는 전혀 상관없이 일어난다는 점입니다. 이런 말 뒤에 숨이 있는 것은 내적 충동입니다. 내적 충동 때문에 본인이 진짜 원하지 않는데도 불구하고 틱을 할 수 밖에 없다는 것이므로 이를 야단친다고 해결되는 것은 아닙니다.
틱 장애 아동들도 지능에는 이상이 없습니다. 그럼에도 불구하고 학습에 많은 어려움을 겪는 것으로 알려져 있습니다. 틱 장애를 경험하고 있는 아동의 약 50%에서 주의력 결핍 과잉행동 장애가 있고 약 40%는 강박증이 있다는 사실과 관계가 있습니다. 상기 언급한 장애를 동반하고 있으면 학습에 집중을 하는 것은 더욱 어려울 수 밖에 없습니다. 아동 개개인에 맞춰서 학습 환경을 만들어 주는 것이 필요합니다. 예를 들어 팔을 지속적으로 움직이는 틱 때문에 글을 쓰는 것이 어려운 아이들은 컴퓨터를 이용한다던지, 소리 내서 글을 읽는 것으로 대치시켜 주어야 합니다.
우선 아이가 어떤 증상을 가지고 있는지 부모님과 자세하게 상담해야 합니다. 물론 증상에 따라서 어떤 증상은 학교에서만 보일 수도 있고 집에서만 표출되는 증상도 있지만 증상에 대한 이해를 먼저 하셔야 합니다. 그리고 틱 증상을 가지고 있다고 하더라도 다른 아이들과 결코 다르지 않다는 것, 다른 능력도 일반 아이들과 크게 다르지 않다는 것을 명심하여야 합니다. 간혹 수업에 방해가 되고 이해가 되지 않을 때도 있지만 아이가 의도를 가지고 행하는 것이 아니라는 것을 알아야 합니다. 수업 중 아이가 틱이 심하게 나타나면 교실 밖으로 나가 방해받지 않고 혼자 있을 수 있도록 허용해주는 것도 좋습니다. 학습과 관련된 틱 (눈알을 굴리고, 눈을 깜빡거리고, 팔을 움직이고, 고개 흔들기) 증상이 있다면 아동에게 주어진 과제양이나 시간을 조절해 주는 것이 좋겠습니다.

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Posted by 건강텔링
2012. 9. 4. 11:20

만성폐쇄성폐질환 질병정보2012. 9. 4. 11:20

호흡기는 우리가 사는데 꼭 필요한 산소를 흡수하고 몸에서 발생한 노폐물인 이산화탄소를 배출하는 역할을 합니다. 호흡기는 공기가 드나드는 기도와 산소, 이산화탄소가 교환되는 폐로 구성되어 있습니다. 이중에서 비강, 비인두, 구인두를 거쳐 후두까지를 상기도라고 하고, 후두 이하부터 가스 교환을 하는 꽈리 모양의 폐포까지를 하기도라고 합니다.
기관은 가슴 가운데에서 좌우 주기관지로 갈라지고 이후 엽기관지로 갈라집니다. 엽기관지는 계속 분지하여 구역기관지, 아구역기관지, 소기관지, 세기관지로 갈라지고 마지막에는 약 3억 개에 달하는 폐포에 이르게 됩니다. 이렇게 구성된 폐포는 가 는혈관이 그물 모양을 이루며 둘러싸고 있습니다. 입과 코를 통해 들어온 외부의 공기는 기관지를 거쳐 폐포에 도달하게 되며, 폐포에서 공기 중의 산소가 체내로 들어오고 체내에서 생성된 이산화탄소가 배출되는 가스 교환이 이루어지게 됩니다.
호흡기의 구조
만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD)이란 유해한 입자(담배가 대표적)나 가스의 흡입에 의해 발생하는 폐의 비정상적인 염증반응과 함께 완전히 가역적이지 않으며 점차 진행하는 기류제한을 특징으로 하는 호흡기 질환입니다. 만성 염증은 소기도의 구조를 변화시키는 개형 및 폐쇄를 일으키며, 염증에 의해 유발되는 폐 실질의 파괴로 폐포가 소기도에 붙어있지 못하게 됩니다. 또 폐 탄성의 감소가 동반되어 결과적으로 호기 시 소기도의 내경이 열린 상태를 유지하지 못하여 기류제한이 발생합니다. 염증이 오랫동안 지속되어 기관지 벽이 두꺼워지고 점액분비가 늘어나거나, 폐포가 얇아지고 늘어나 숨을 내쉴 때 공기가 충분히 빠져나가지 못해 호흡곤란을 일으킵니다.
만성폐쇄성폐질환의 개념
과거에는 만성폐쇄성폐질환을 만성기관지염과 폐기종으로 분류하기도 하였습니다. 폐기종은 폐포의 파괴로 정의되는 병리학적인 용어이며 만성폐쇄성폐질환 환자에 존재하는 여러 구조적 이상 중 하나만을 설명한 것입니다. 만성폐쇄성폐질환의 기류제한은 소기도 질환(폐쇄성 기관지염)과 폐 실질의 파괴(폐기종)가 혼재되어 발생하며, 환자에 따라 두 가지의 소견이 차지하는 상대적인 비율은 다릅니다.
만성기관지염은 2년 연속 매년 최소한 3개월 이상 동안 기침과 가래가 나오는 경우로 정의되는 임상적인 용어입니다. 그러나 이러한 정의는 만성폐쇄성폐질환 환자의 이환율과 사망률에 주된 영향을 주는 기도폐쇄를 반영하지 못합니다. 이로 인해 최근의 만성폐쇄성폐질환의 정의에서는 만성기관지염과 폐기종이라는 용어를 따로 사용하지 않게 되었습니다.
담배를 피우면 폐암에 걸릴 수 있다는 사실은 누구나 알고 있지만 만성폐쇄성폐질환으로 사망할 수 있다는 사실은 잘 알려져 있지 않습니다. 현재 만성폐쇄성폐질환의 사망 원인은 전세계적으로 4위를 차지하고 있습니다. 하지만 세계보건기구(World Health Organization: WHO)는 2020년쯤에는 사망원인 3위, 장애원인 5위로 부상할 것으로 예상하고 있습니다.
우리나라의 경우, 지난 2003년 대한 결핵 및 호흡기학회가 전국 성인남녀 9243명을 대상으로 한 ‘만성폐쇄성폐질환 전국 실태조사’에 따르면, 국내 45세 이상 성인의 17.2% (남성 25.8%, 여성 9.6%)의 유병률을 가진 것으로 나타났습니다. 문제는 이런 높은 유병률에도 불구하고 20년 이상 담배를 피우고 호흡곤란 증상까지 있는 잠재환자의 92%가 병원진료조차 받지 않을 정도로 방치되고 있는 실정입니다. 만성폐쇄성폐질환이 무서운 것은 폐 기능이 50% 이상 손실되기 전까지는 증상이 나타나지 않아 초기에 진단이 어렵다는 것입니다. 일단 증상이 나타나면 급속히 악화되고 어떠한 약물치료도 폐기능을 호전 시킬 수 없으며 중증이 되면 24시간 지속적인 ‘산소요법’만이 생명을 연장시킬 수 있을 뿐입니다. 한번 손상된 폐 기능은 다시는 회복되지 않기 때문인데 따라서 조기진단과 병의 악화를 막는 치료가 매우 중요합니다.

대개 장기간 독성 가스나 입자에 노출되어 발생하는데, 마치 우리 피부의 심한 흉터가 사라지지 않는 것처럼 기관지와 폐포 구조의 영구적인 변화를 초래하여 약물치료로 호전되지 않으며 영구적인 폐기능의 저하를 유발하게 됩니다. 일상생활에서 독성 물질을 지속적으로 흡입하기란 쉽지 않지만, 담배를 피우는 사람의 경우 약 4,000여 종의 독성 화학 물질을 흡입하게 됨으로써 기관지와 폐의 손상이 유발됩니다. 그렇기 때문에 전체 만성폐쇄성폐질환 환자의 약 80~90%가 흡연에 의해 발생되는 것으로 추정되고 있습니다. 그러나 최근에는 흡연 이외에 여러 숙주 요인들과 환경 요인들의 복잡한 상호작용이 만성폐쇄성폐질환을 발생시킨다고 추정되고 있습니다.


표. 만성폐쇄성폐질환의 위험인자
숙주요인 중 α1-antitrypsin이라는 효소의 선천적인 심한 결핍이 만성폐쇄성폐질환을 유발시킨다는 것은 잘 알려져 있지만 국내에서는 아직 보고되지 않았습니다. 또 흡연 외에 직업성 분진과 화학물질, 실내 외 대기 오염들은 주된 환경적인 위험요인이지만 개개의 위험 인자들이 실제로 이 질환을 일으키는 원인이 되는 지에 대해서는 아직은 확실하지 않습니다.
많은 유전적 인자가 개인의 만성폐쇄성폐질환 발생 위험을 증가(혹은 감소)시킨다고 추정되고 있습니다. 증명된 유전적인 위험 인자로는, 드물지만 α1-antitrypsin의 유전적 결핍이 있습니다.
만성폐쇄성폐질환 발생에 기여하는 위험인자로 규명된 천식과 기도 과민반응은 많은 유전적, 환경적인 인자가 관련된 복합적인 장애입니다. 그것들이 만성폐쇄성폐질환의 발생에 어떻게 관여하는지는 아직 알려지지 않았습니다.
폐 성장은 임신 동안의 과정, 출산시의 몸무게, 그리고 유년기의 노출 등과 관련이 있습니다. 최대로 성장한 폐기능이 감소되면 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험이 높아질 가능성은 높지만, 이에 대해서 아직 규명되어 있지는 않습니다.
현재까지 흡연은 만성폐쇄성폐질환의 가장 중요한 원인입니다. 비흡연자에 비해 흡연자에서 호흡기 증상의 발생과 폐 기능 이상 소견을 더 자주 볼 수 있으며, 폐기능의 연간 감소 속도도 빠르며 사망률도 높습니다. 이러한 차이는 흡연량에 따라 직접적으로 비례합니다. 하지만 모든 흡연자가 다 만성폐쇄성폐질환으로 발전하지는 않는 것으로 보아 개개인의 유전적인 요인들이 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험에 관련되어 있다고 추정되고 있습니다. 흡연자중에 만성폐쇄성폐질환으로 발전되는 비율은 일반적으로는 15~20% 정도로 추정됩니다. 하지만 증상이 없는 환자에서 진단이 늦어지고 환자의 인지도가 낮으므로 실제로는 이보다 더 높을 수 있습니다. 담배 연기의 간접흡연도 잦은 호흡기 증상과 만성폐쇄성폐질환을 일으킬 수 있습니다. 임신 중의 흡연 역시 태아의 폐 성장과 발생에 영향을 미치며, 면역 체계를 작동시킴으로써 나중에 만성폐쇄성폐질환의 발생 위험 인자로 작용하게 됩니다.
직업성 분진(예-석탄분진)과 화학약품(증기, 자극물질, 연기)도 충분히 강하고 지속적인 노출이라면 흡연과는 별도로 만성폐쇄성폐질환을 일으킬 수 있습니다. 여기에 흡연을 하면 만성폐쇄성폐질환의 위험이 더 커지게 됩니다.
도시 내 공기오염이 심하면 심장이나 폐질환자에게는 해롭습니다. 실외 공기오염이 만성폐쇄성폐질환을 발생시키는지는 아직 확실하지 않지만, 흡연에 비해서는 그 역할이 적다고 합니다. 환기가 되지 않는 주거지에서 조리와 난방으로 사용하는 유기물에너지(biomass)의 연소로 인해 발생하는 실내 공기 오염도 만성폐쇄성폐질환의 발생과 관련됩니다.
유년기 중증의 호흡기 감염 병력은 성인이 된 후 폐기능 감소와 호흡기 증상의 증가와 관련되지만, 이것이 단일 요인으로 만성폐쇄성폐질환 발생의 위험인자로 추정되는 데에는 아직 논란이 많습니다.
만성폐쇄성폐질환의 발생 위험은 사회 경제적인 상태와 반비례한다는 증거가 있지만, 낮은 경제상태를 가진 사회에서 동반될 수 있는 실내 외의 공기오염, 밀집상태, 영양결핍 등의 다른 인자들을 감안한 것인지에 대한 연구는 아직 없습니다.

기침, 객담 생성, 호흡곤란 등의 증세와 위험 인자에 노출 과거력이 있는 환자는 모두 만성폐쇄성폐질환의 진단이 고려되어야 합니다.


표. 만성폐쇄성폐질환을 의심할 수 있는 임상지표
보통 만성폐쇄성폐질환 발생의 첫 번째 증상인 만성 기침은 처음에는 간헐적입니다. 나중에는 매일 나타나며 때로는 온종일 지속되기도 합니다. 그러나 야간에만 기침이 있는 경우는 드뭅니다. 어떤 경우에는 기침 없이도 현저한 기류 제한이 발생할 수 있습니다.
만성폐쇄성폐질환 환자들에서는 흔히 기침 발작 후에 소량의 끈끈한 객담이 나옵니다.
호흡곤란은 대부분의 환자들이 의사를 찾는 이유이며, 이 질환과 관련된 장애 및 불안증의 주된 원인입니다. 호흡곤란은 지속적으로 진행하며 폐기능의 악화로 호흡곤란이 더욱 증가하게 됩니다.
비교적 비특이적인 증상이며, 날마다 혹은 하루 중에 다양하게 나타납니다. 천명음이나 흉부 압박감이 없다고 해서 만성폐쇄성폐질환의 진단이 배제되는 것은 아닙니다.

만성폐쇄성폐질환이 의심되는 환자는 다음과 같은 자세한 병력청취가 이루어져야 합니다.
질환의 초기에 환자를 진단하기 위해 기침, 객담 생성 및 위험 인자에 대한 노출 과거력이 있는 환자는 호흡곤란이 없더라도 폐활량측정법을 수행하여야 합니다. 폐활량측정법을 잘 시행하고 그 결과를 정확하게 해석한다면 환자의 진단 및 치료에 중요하고 객관적인 정보를 제공하여 줄 수 있습니다. 폐기능 검사는 폐활량측정을 기본으로 하나 검사가 가능한 병원에서는 폐용적, 폐확산능을 측정하는 것이 진단에 도움이 되므로 가능하다면 검사하는 것을 추천합니다.
기본적인 폐활량측정은 숨을 힘껏 끝까지 들이마신 후 다시 빠른 속도로 내쉴 수 있을때까지 내쉽니다. 폐활량측정법은 끝까지 내쉰 전체 숨의 양을 나타내는 노력성 폐활량(FVC), 1초간 내쉰 양을 측정하는 1초간 강제 호기량(FEV1) 및 1초간 강제 호기량의 노력성 폐활량에 대한 비(FEV1 /FVC)가 주로 이용됩니다. 폐활량측정법에 의한 검사 결과치를 해석하는데 있어서 연령, 키 및 성별을 고려하여 동일 조건 정상인의 추정 정상치와 비교하여 판독하게 됩니다. 만성폐쇄성폐질환 환자에서는 기관지 확장제 투여 후 FEV1 이 정상 추정치의 80% 미만이고 FEV1 /FVC 가 70% 미만이면 완전히 가역적이지 않는 기류 제한의 존재가 확인됩니다.
FEV1 /FVC 자체가 기류 제한에 대하여 더 민감한 지표가 되지만 FEV1 이 아직 정상적 (≥추정치의 80%)인 환자에서 FEV1 /FVC이 70% 미만이면 기류 제한의 초기 징후로 여겨집니다. 최대 호기 유량 (peak expiratory flow)이 기류 제한을 측정하는데 사용되지만 만성폐쇄성폐질환 환자에서 최대 호기 유량과 1초간 강제 호기량 사이에 상관관계는 좋지 않습니다.


폐기능검사 장면
중등증 이상의 만성폐쇄성폐질환 환자에게는 다음과 같은 조사가 유용합니다.
기관지 확장제 투여 후 FEV1 이 정상 범위로 회복되면 기류 제한은 천식에 의한 것일 가능성이 높습니다.
흉부X선은 현저한 기포질환 (bullous disease)이 있지 않는 한, 만성폐쇄성폐질환의 진단에 잘 이용되지 않으나, 다른 질환을 배제하는데 도움이 됩니다. 또한 기포절제술이나 폐용적 축소술과 같은 외과적 시술을 고려한다면 전산화 단층 촬영이 도움이 될 수 있습니다.


만성폐쇄성폐질환의 흉부방사선 소견
진행된 만성폐쇄성폐질환의 경우, 동맥혈 가스의 측정은 중요합니다. 이 검사는 FEV1 이 추정치의 40% 미만이거나 호흡부전 또는 우심부전을 의미하는 임상적인 징후를 가진 환자에게 시행되어야 합니다. 호흡부전이나 우심부전의 임상적 징후로는 중심성 청색증, 발목 부종, 그리고 경정맥압의 증가가 있습니다.

가역성이 거의 없는 기류제한을 보이는 기관지 확장증, 폐결핵, 또는 기관지천식은 만성폐쇄성폐질환과 중복되어 있지 않는 한 만성폐쇄성폐질환의 진단에서 제외시킵니다. 특징적인 기도염증을 보이는 만성적인 기도 폐쇄성 질환인 천식은 만성폐쇄성폐질환과 공존하는 경우도 있습니다. 그러나 만성폐쇄성폐질환의 염증 특성은 천식의 염증과는 구별이 됩니다.
폐결핵은 폐기능 장애와 호흡기증상을 유발할 수 있으며, 특히 폐결핵의 유병률이 높은 지역에서는 만성폐쇄성폐질환의 진단에 혼돈을 초래할 수도 있습니다. 만성 기관지염이나 세기관지염 그리고 폐기종은 폐결핵의 합병증으로 종종 발생할 수 있습니다. 결핵을 치료 받은 환자에서의 기도폐쇄의 정도는 나이와 흡연량, 그리고 폐결핵의 침범범위에 따라 증가합니다. 우리나라와 같이 폐결핵의 유병률이 높은 나라에서는 만성폐쇄성폐질환의 증상이 있는 모든 환자에서 폐결핵의 가능성을 고려해야 하며, 만성폐쇄성폐질환의 진단에 폐결핵을 배제하기 위한 검사들이 포함되어야 합니다.


표. 만성폐쇄성폐질환의 감별진단

만성폐쇄성폐질환은 치료 자체가 상당히 어렵고 이미 파괴된 폐를 정상으로 되돌릴 수 없기 때문에 가장 큰 원인인 흡연을 미리 관리하는 것이 중요합니다. 즉 금연이 만성폐쇄성폐질환의 예방과 진행을 감소시키는 가장 효과적인 방법이라 할 수 있습니다. 따라서 나이와 관계없이 흡연하는 모든 만성폐쇄성폐질환 환자들은 금연을 하여야 합니다. 금연을 하면 정상적인 폐기능을 회복시킬 수는 없으나 폐기능이 악화되는 것을 예방할 수 있습니다. 현재까지는 흡연을 계속하는 경우에 폐기능이 나빠지는 것을 치료할 수 있는 약제는 없습니다.
금연은 만성폐쇄성폐질환에서 폐기능 감소를 예방할 수 있습니다. 흡연하는 만성폐쇄성폐질환 환자들은 이미 니코틴 중독이 되어 있으므로 니코틴 대체제를 이용해서라도 금연을 하여야 합니다. 금연을 시작한 환자들 대부분은 금연한 지 1일 내지 2일 이내에 재발을 하기 때문에 이를 예방하기 위하여 니코틴 대체제 사용이 필요합니다. 니코틴 대체제는 그 종류에 따라, 어떤 형태로든 그 효과는 비슷합니다. 니코틴 대체제를 사용하여도 자주 재발하는 경우에는 재발을 하게 하는 환경이나 스트레스 등에 대한 치료를 병행하도록 합니다.
금연을 위한 약물치료는 여러 가지가 있으며 약물치료는 금연상담으로 충분한 효과가 없을 때 실시합니다. 금연을 위한 약물치료를 처방할 때 금기에 대한 확인이 필요 하며, 경한 흡연자(하루 10개비 이하 흡연), 산모, 청소년에서는 조심하면서 약물치료를 하여야 합니다. 금연을 위한 약물치료의 장-단점은 아래와 같습니다.


표. 금연을 위한 약물치료의 장-단점
의사나 다른 의료 전문인들과의 상담은 금연 성공율을 높일 수 있습니다. 금연을 위한 3분 정도의 짧은 상담만으로도 5-10%의 흡연자가 금연을 하게 됩니다. 적어도 금연을 위해 건강관리 센터를 방문하는 모든 흡연자들과 상담이 이루어져야 하며, 상담의 정도와 금연 성공여부는 강한 용량-반응 관계를 보입니다. 한번의 치료 모임 당 시간을 길게 하거나, 그 횟수를 늘리거나 전체적인 치료기간의 시간을 늘리면 금연 치료의 강도는 더 높아집니다. 3-10분 정도의 금연 상담을 하게 되면 금연율이 12% 정도로 향상되며, 문제 해결방식, 심리 사회적인 도움, 금연 방법의 훈련 등이 포함된 방법을 같이 사용하면 금연율은 20-30%에 달합니다.
여러 센터가 모여 시행한 임상 시험 결과 의사의 조언, 그룹 지지, 금연 방법의 훈련 그리고 니코틴 대체 치료 등이 동반되었을 때 금연율이 첫 해에는 35%에 이르고 5년 후에도 22%의 금연율을 보인다는 보고가 있습니다. 금연 상담은 개인적이나 집단적인 금연에 모두 효과적입니다. 문제 해결, 전체적인 금연 방법의 훈련, 치료 중에도 지지제공과 같은 방법들을 금연 상담하면서 제공하게 되면 훨씬 더 효과적입니다.
금연하겠다는 의지를 가족과 친구 직장 동료들에게 알리고 이해와 지지를 부탁하는 것이 현명합니다. 식구 중에 흡연자가 있을 때는 금연하고자 하는 의지가 약해질 수 있으므로 함께 금연을 시도하는 것도 생각해볼 만합니다. 환자에게 금연센터 등에 전화를 해서 도움을 구하는 것을 권유해 보는 것도 좋습니다.
금연은 반복적으로 시도해야 하는 역동적이고 지속적인 과정입니다. 금연에 성공한 사람들은 스트레스 상황, 특정한 사회적인 상황, 술자리 등과 관련하여 금연에 성공하기까지 평균 4~5번의 금연시도를 하게 됩니다. 재발은 금연 후 첫 3개월 이내에 평소 정도의 흡연을 다시하게 되는 경우를 말하며, 금연 후 금연 프로그램에 꾸준히 참가하는 사람이 금연에 계속 성공할 확률이 높습니다. 따라러 처음 몇 주 동안 규칙적인 방문을 하도록 격려하여 처음 3주 이상 계속 금연하도록 하여야 합니다.
선진국이나 개발도상국에서 직업적인 노출로 인해 호흡기 질환의 발생 위험에 놓인 사람이 어느 정도인지 밝혀진 바는 없지만, 흡입한 입자나 가스를 감소시키는 등의 다양한 방법으로 직업성 호흡기 질환은 감소 또는 조절될 수 있습니다. 이와 같은 방법으로는 작업장에서 오염 시키는 것들에 대해 법적으로 규제를 하고, 노출된 사람들에 대한 교육과 사용자나 정책 입안자들에 대한 교육이 필요합니다. 작업장에서 다양한 물질에 노출을 예방하는 중요한 방법은 일차적으로 예방이며, 이는 작업장에서 다양한 물질에 노출되는 것을 제거 혹은 감소시킴으로써 이루어질 수 있습니다. 이차적 예방법은 역학적 감독과 조기 발견을 통하는 것입니다. 작업장에서 유해한 물질에 노출되는 것을 효과적으로 예방하기 위해서는 일차적 혹은 이차적 예방을 동시에 수행함으로써 호흡기질환으로 인한 부담을 줄일 수 있습니다.
사람들은 하루 종일 실내와 야외의 다양한 환경을 접하게 되는데, 이 다양한 환경들은 제각기 독특한 공기 오염물질을 포함하고 있습니다. 이런 공기 오염은 각 개인을 특정한 물질에 노출시킵니다. 그러나 이러한 오염물질의 종류보다는 오염물질에 대한 총 노출량이 만성폐쇄성폐질환과 밀접한 관련이 있습니다.실내 및 야외 공기 오염에 대한 위험을 감소시키는 데는 공공 정책과 함께 개인 스스로 주의를 기울여야 합니다. 의사는 각 환자의 감수성 (가족력, 실내/야외 오염물질에의 노출)을 고려하여야 하며, 위험도가 높은 환자는 오염이 있을 때 야외에서의 활동을 피하여야 합니다. 여러 가지 고체 연료가 요리와 난방을 위해 사용될 경우, 사용 후 적절한 환기를 하여야 합니다. 중증의 만성폐쇄성폐질환 환자는 공기의 상태에 대한 공식 발표를 확인하고, 대기상태가 좋지 않을 때에는 실내에 머물러야 합니다. 공기 정화기는 실내에서 생산된 오염 물질에 관한 것이든, 야외 공기와 함께 들어온 것에 대한 것이든 간에 건강에 도움이 되지 않습니다.
만성폐쇄성폐질환에서 약물 치료는 폐기능을 호전시킨다기보다는 현재의 증상을 개선하고 이차적으로 발생하는 합병증을 예방하여 환자의 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 이러한 증상의 개선에는 다양한 종류의 기관지 확장제와 흡입제 등이 사용될 수 있습니다. 그러나 현존하는 어떤 치료 약제도 만성폐쇄성폐질환의 특징인 장기적인 폐기능 감소를 완화시킨다고 확인된 것이 없습니다.약물요법의 일반적인 원칙은 아래와 같습니다.


표. 만성폐쇄성폐질환 중증도에 따른 단계별 치료
기관지확장제는 만성폐쇄성폐질환 환자의 증상을 완화시키는데 가장 중심적인 역할을 하는 약물입니다. 기관지확장제는 증상을 완화시키기 위하여 필요 할 때마다 투여하거나, 증상이 나타나는 것이 예상 될 때 증상을 완화시키기 위하여 규칙적으로 투여하기도 합니다. 경구로 투여했을 때보다 흡입제를 사용했을 때 효과가 즉시 나타나고 부작용이 적게 나타나기 때문에 가능한 경구약제보다는 흡입약제 사용을 추천합니다. 흡입제를 사용할 때는 투여하는 방법을 환자에게 잘 교육하여 약이 효과적으로 투여되도록 하여야 합니다.
작용기전과 작용기간이 다른 약제들을 병용 투여하면 부작용이 비슷하거나 적게 나타나고 기관지확장 효과를 상승시킬 수 있습니다. 일반적으로 분무기(nebulizer) 치료가 정량흡입기(metered dose inhaler;MDI)로 치료하는 것보다 더 좋은 점은 없으며 분무기 치료는 정량흡입기를 제대로 사용하지 못하는 환자에서 사용됩니다.
만성폐쇄성폐질환의 치료에 사용되는 흡입제는 사용 방법에 따라 정량식 흡입기(MDI)와 건조 분말 흡입기(DPI)로 나눌 수 있습니다. 호흡곤란 등의 증상이 좋아지려면 흡입기의 정확한 사용 방법을 익혀서 약물이 충분히 흡수되도록 하여야 합니다.


흡입제 사용방법
흡입 부신피질호르몬제 정규치료는 만성폐쇄성폐질환 환자의 특징인 지속적인 폐기능 감소를 개선시키지 못하지만, 악화 빈도를 감소시켜주고 건강상태를 향상시키는 것으로 알려져 있습니다. 흡입 부신피질호르몬제 정규치료는 증상이 있는 중증 만성폐쇄성폐질환(기관지확장제 투여 후 FEV1이 50% 미만) 환자이거나 잦은 급성악화 (3년에 3회 이상)를 나타내는 환자에게 추천됩니다. 경구 부신피질호르몬제의 장기 투여는 효과가 있다는 증거가 없고 부작용으로 근육병증이 나타나 만성폐쇄성폐질환 환자에서 호흡부전의 원인이 될 수 있어 권장되지 않고 있습니다.
인플루엔자 예방접종으로 만성폐쇄성폐질환 환자의 중증 악화와 사망률을 50%가지 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있으므로 매년 한 번(가을)이나 두 번(가을과 겨울)에 예방 접종을 시행해야 합니다. 23가지 병원성 혈청형을 함유하는 폐렴구균 예방접종은 고령의 만성폐쇄성폐질환 환자에서 추천되고 있습니다. 점액용해제는 만성폐쇄성폐질환 환자에서 악화 빈도를 감소시키는 것으로 나타나 객담을 동반한 만성 기침을 호소하는 환자에게 고려할 수 있으며, 점액 용해제 사용 후 증상의 호전이 나타나면 지속적으로 사용할 수 있습니다. 기침은 만성폐쇄성폐질환 환자에서 귀찮은 증상이지만 중요한 신체 방어 역할을 하기 때문에, 만성폐쇄성폐질환 환자에게 진해제를 사용할 때에는 신중을 기하여야 합니다. 특히 코데인과 같은 호흡중추를 억제하는 마약류 진해제의 사용은 가능한 피하도록 해야 합니다.
호흡재활프로그램은 만성폐쇄성폐질환 환자 본인이 가지고 있는 질병에 대한 이해와 치료 방법에 대한 교육, 약물치료, 호흡 방법, 상, 하지 운동, 정서적 지지요법 등으로 구성되는데, 이러한 프로그램을 제공함으로써 호흡곤란이 완화되고 삶의 질이 증진되며 입원 횟수가 감소하게 됩니다.
가장 중요한 것은 불안해 하지 말고 속효성 기관지 확장제를 사용한 후 숨이 덜 찬 자세를 취하는 것입니다. 가장 편안하게 숨쉴 수 있는 자세는 머리와 가슴을 높인 자세이며, 호흡곤란이 심한 환자는 침상 위에 움직일 수 있는 테이블을 걸치게 하고 베개를 고여 머리와 팔을 올리고 약간 앞으로 기대는 자세를 취하도록 합니다.


숨이 찰 때 편하게 숨 쉴 수 있는 자세
만성폐쇄성폐질환 환자는 기도 폐쇄와 흉곽의 변형이 있기 때문에 정상인과 달리 복식 호흡을 하는 것이 편합니다. 복식 호흡 훈련을 평소에 해 놓으면 갑자기 호흡곤란이 심하거나 그에 따른 불안이 있을 때 도움이 됩니다.
만성폐쇄성폐질환 환자의 호흡 훈련방법
휘파람 호흡법은 숨을 내쉴 때 입술 모양을 지갑과 같이 반쯤 닫힌 상태를 유지하여 숨을 내쉬는 것으로, 시간을 연장시키고, 기도 압력이 증가함으로써 기관지가 완전히 폐쇄되는 현상을 막고 호흡곤란을 완화시킬 수 있습니다.
심호흡을 한 후 배에 힘을 주고 숨을 잠시 참은 후에 숨을 천천히 내쉬어 가슴 속에서부터 기침이 나오도록 합니다. 연속적인 짧고 마른 기침은 가래 배출에 도움이 안되고 에너지만 소모 시키므로 피하도록 합니다.
만성폐쇄성폐질환 환자의 객담 배출법
일반적으로 만성폐질환 환자는 운동을 하면 숨이 차기 때문에 운동을 하지 않으려 하지만, 운동에는 긍정적인 효과가 있으므로 올바른 방법으로 적절한 운동을 하는 것이 꼭 필요합니다. 만약 운동을 하지 않으면 다음과 같은 과정을 거쳐서 결국에는 일상 생활을 못하기 때문에 적절한 운동을 계속 하는 것이 중요합니다.


만성폐질환 환자의 악순환 (운동 관련)


만성폐쇄성폐질환 환자의 다리운동
너무 높지 않은 베게나 담요, 혹은 15cm 정도의 책을 바닥에 깔고 계단을 오르내리듯이 두 발을 이용하여 올라갔다가 내려가는 동작을 하루에 100회 매일 매일 실시합니다.
편안히 누운 자세로, 발목에 탄력밴드를 걸치고 양 옆, 앞뒤로 벌렸다 모았다 하는 동작을 하루에 30회 이상 반복합니다. 다리운동도 매일 매일 하며, 운동 후 맥박과 호흡수, 호흡곤란 정도, 얼마나 힘이 들었는지를 기록지에 기록합니다.
무슨 운동이건 간에 본인이 견딜 수 있는 만큼만 하는 것이 좋습니다. 운동을 시작하기 전에 5분 정도 편안하게 휴식을 취한 후에 운동을 합니다. 매일 규칙적으로 운동을 하는 것이 무엇보다 중요하며, 운동을 하면서 호흡근 훈련을 동시에 하면 더욱 좋습니다. 식사 후 바로 운동은 좋지 않습니다.
긴장 완화법이란 불안을 감소시키는 방법으로서, 숨이 차거나 불안감을 느낄 때 시행하면 불안이 감소하고 마음이 편안해짐을 느낄 수 있게 됩니다. 조용한 장소를 찾아 편안한 자세로 조용한 음악을 틀어놓고 좋았던 때를 회상하는 방법이 시행하기 쉽고 효과적인 방법입니다. 긴장 완화법의 최대 효과를 보기 위해서 매일 실시하고, 식사 후 적어도 2시간이 지난 후에 실시하는 것이 좋습니다.
만성폐쇄성폐질환 환자는 에너지 소모가 많을 뿐 아니라 감염에 대한 저항력이 떨어지므로 충분한 영양 공급이 필요하지만, 가래와 호흡곤란, 피로 등으로 인해 식욕이 저하되기 쉽기 때문에 주의해야 합니다. 만성폐쇄성폐질환 환자는 식욕 저하와 에너지 과다 소모로 인해 체중이 미달되는 경우가 많고 이런 경우 근육량이 감소하므로 적절한 체중 유지가 필요합니다. 몸무게가 늘어나면 몸의 모든 부위에 산소를 공급하는 심장과 폐가 하는 일의 양이 많아지며, 배 주위의 지방은 횡격막을 밀어내어 폐가 충분히 숨쉬기 어렵게 합니다.
한편, 몸무게의 감소는 부적절한 식사로 야기되는데, 호흡근육을 포함한 몸의 근육이 소모되고 이는 호흡을 더욱 힘들게 합니다. 호흡 시 호흡을 위한 노력이 증가하면 더 많은 칼로리가 필요로 되는데, 이에 상응하는 식사를 하지 않으면 몸무게가 줄고 근육이 소모되는 악순환이 계속됩니다. 다음의 그림을 참고하시면, 왜 적절한 영양이 필요한지 알 수 있을 것입니다.


만성폐질환 환자의 악순환 (영양 관련)
반드시 금연을 해야 합니다. 만성 폐쇄성 폐질환의 주요 원인은 흡연이며, 흡연으로 인해 증상이 더 악화될 수 있습니다.
실내의 적절한 습도 유지와 충분한 수분 섭취는 가래를 묽게 하여 뱉어내기 쉽게 해줍니다. 따라서 방에 가습기를 계속 틀어두거나 젖은 타월을 걸어두어 적절한 습도를 유지합니다. 너무 춥거나 너무 더운 날씨는 만성폐쇄성폐질환 환자의 호흡을 더욱 어렵게 합니다. 따라서 너무 춥거나 더운 날씨에 밖에 나가는 것을 삼가야 합니다. 안개가 짙을 때는 공기 오염 정도가 높아지므로 만성폐쇄성폐질환 환자들은 이러한 환경에 노출되지 않도록 주의해야 하며, 매우 추운 공기에 노출될 때는 기도에 경련이 생길 수 있으므로 주의해야 합니다. 걷기 등의 운동은 실내에서 시행하는 것이 좋습니다. 가장 중요한 사항은, 환경 변화에 따라 평소의 활동이나 운동을 장기간 제한하지 말아야 한다는 것입니다.
가을에는 독감예방주사를 맞아서 중증 감염을 미리 예방하는 것이 중요합니다. 사람이 많이 모인 곳은 피하며, 외출 시 마스크를 착용하는 것이 좋습니다. 귀가 후에는 손발을 잘 닦고, 기침과 호흡곤란이 심해지고 가래의 양이 늘고 색이 누렇게 변하며, 열이나 오한이 나면 의사를 방문하여야 합니다.
서두르지 말고 천천히 진공청소기를 이용하여 청소합니다. 진공청소기가 몸에서 멀어졌을 때 숨을 들이마시고, 진공청소기를 몸 쪽으로 끌어당겼을 때 숨을 내쉽니다. 청소를 한번에 다 끝내려는 마음을 버리고, 중간 중간에 휴식을 취하면서 해야 합니다. 먼지를 털어내면 기도 내로 먼지의 입자가 들어가서 기도를 자극하므로 먼지 터는 것을 삼가야 합니다. 방을 닦을 때는 허리를 구부리지 않고 긴 자루걸레로 닦는 방법을 이용합니다.
만성폐쇄성폐질환 환자가 가장 힘든 때는 양말이나 신발을 신기 위해 몸을 구부릴 때, 서서 바지를 잡아당길 때, 팔을 소매로 넣을 때, 머리를 셔츠에 넣을 때 등 입니다. 따라서 이러한 동작을 할 때는 숨을 내쉽니다. 또한 바지를 끌어당길 때를 제외하고는 앉아서 옷을 입습니다. 양말이나 신발을 신기 위해 몸을 구부리는 대신 다리를 꼬아 호흡곤란을 예방하는 것이 좋으며, 옷 입는 중간에 휴식을 취합니다. 속옷과 바지를 겹쳐놓아 한번에 둘 다를 입을 수 있도록 합니다.등 뒤에 지퍼가 있는 옷은 피하며, 호흡에 방해가 되지 않도록 여유가 있고 편안한 옷을 입습니다.
세면이나 화장은 의자나 좌변기에 앉아서 하도록 합니다. 팔꿈치를 탁자나 세면대위에 올려놓고 하면 더욱 좋습니다. 자주 사용하는 세면 도구나 수건은 쉽게 찾아서 쓸 수 있는 곳에 정돈해 두며, 목욕이나 샤워를 할 때도 욕조 안에서 앉아서 하도록 합니다. 머리를 감을 때 숨이 많이 차므로 무리하지 말고 타인의 도움을 받습니다. 샤워기의 물은 얼굴에 직접 뿌리지 않는 것이 좋습니다. 적절히 환기를 시키고, 문을 열어놓거나 팬을 작동시킵니다.
주방 용기는 가능하면 가볍고 손잡이가 두 개 달린 것으로 사용합니다. 무거운 냄비 등을 들기보다는 옆으로 밀어서 이동시킵니다. 요리에 필요한 모든 재료를 바퀴가 달린 카트 위에 정리 해놓거나, 요리를 할 장소에 모아 놓으면 불필요한 동작을 줄일 수 있습니다. 요리는 서서 하지 말고, 식탁에 앉아서 하도록 합니다.식사 후 곧바로 정리하지 않고 충분한 휴식을 취합니다. 설거지는 앉아서 하도록 하고, 물기를 닦지 말고 그냥 말려서 쓰도록 합니다. 식기나 주방 용기는 접근하기 쉽게 정리를 하고 특히 자주 사용할 것은 더욱 접근이 쉬운 곳에 정돈 합니다.
가능하면 배달을 시킵니다. 장을 볼 시장이나 상가의 위치, 원하는 상점의 위치 및 순서 등을 계획하여, 교통이나 시장이 붐비지 않는 시간을 선택합니다. 장바구니나 비닐 봉지보다는 바퀴가 달린 수레를 이용합니다.


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Posted by 건강텔링