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'림프구'에 해당되는 글 9

  1. 2014.02.07 급성림프구성백혈병
  2. 2013.10.21 소아림프종
  3. 2012.11.02 악성림프종
  4. 2012.09.20 총혈구검사
  5. 2012.09.18 성공적인 모유 수유
  6. 2012.09.10 거부반응과 면역억제제
  7. 2012.09.07 골수검사
  8. 2012.08.27 암의 치료01
  9. 2012.08.24 감염단핵구증
2014. 2. 7. 13:14

급성림프구성백혈병 질병정보2014. 2. 7. 13:14

백혈병의 개념과 발생부위
백혈구는 골수구 세포와 림프구 세포로 나뉩니다. 골수구 세포는 호중구, 호염구, 호산구로 나뉘는데, 전체 백혈구의 50~60 %를 차지하고 림프구 세포는 35~45 %를 차지합니다. 림프계는 감염과 싸우는 백혈구 세포를 포함하여 몸 전체에 거미줄처럼 퍼져 순환하는 면역조직으로 우리 몸의 필터와 배수의 역할을 담당하고 있습니다. 림프관은 림프의 통로가 되며, 몸의 특정 부위에서 발생한 악성종양이 다른 부위로 옮겨가는 전이의 통로 역할도 하게 됩니다. 림프관의 도중에는 림프 조직으로 이루어진 림프절이 있으며 림프절에서 림프구가 형성됩니다. 림프구에는 T-세포, B-세포, 자연살해세포(natural killer cell) 등이 있습니다.
항체를 형성하며, 항체는 항원에 결합하여 면역 반응에 관여합니다.
T-세포는 조절기능과 직접적인 세포독성 기능이 있습니다. 조절기능의 T-세포는 협력 T-세포로 B-세포, 자연살해세포 등을 자극합니다. 또한 이들 자극을 억제하는 억제 T-세포가 있다고 추정됩니다. 세포 독성 기능은 세포독성 T-세포가 관여하며 세균이 감염된 세포, 암세포, 이식편 조직 및 세포들을 공격합니다.
특정 항원을 인식하지 않으면서도 바이러스에 감염된 세포와 세균, 암세포를 공격합니다.


림프구의 종류
백혈병은 혈액 또는 골수 속에 종양세포(백혈병 세포)가 생기는 질병입니다.
백혈병은 경과에 따라 급성백혈병과 만성백혈병으로 구분합니다. 또한 급성 백혈병은 백혈병 세포의 종류에 따라 급성골수성백혈병(급성비림프구성백혈병)과 급성림프구성백혈병으로 나뉩니다. 급성림프구성백혈병은 림프구계 백혈구가 악성 세포로 변하여 골수에서 증식하고 말초 혈액으로 퍼지는데 간, 비장, 림프계, 대뇌, 소뇌, 척수 등을 침범하는 질병입니다. 대개 골수나 말초혈액에 림프모세포가 20% 이상 차지하는 경우를 림프구성백혈병으로 정의 합니다.
과거 FAB(French - America - British, 1985)분류를 많이 사용했으나 1999년에 국제보건기구 WHO (World Health Organization)에서는 림프구에서 유래한 종양에 대해 형태학적, 임상적, 면역학적, 유전학적 정보를 종합해서 새로운 분류를 사용하고 있습니다.

급성림프구성백혈병의 WHO(World Health Organization, 1999) 분류 1.B-세포계열: 전구B세포종양, 전구 B세포 림프모구성 백혈병/림프종(전구B세포 급성 림프모세포성 백혈병) 2.T-세포계열: 전구 T세포종양, 전구 T림프모세포성 백혈병/림파종(전구 T세포 급성 림프모세포성 백혈병)

급성림프구성백혈병의 FAB(French-America-British, 1985)분류 1.L1: 작은림프모구, 적은양의 세포질, 일정한 모양, 핵인은 뚜렷하지 않음 2.L2: 큰 림프모구, 세포질이 세포면적의 20%이상, 다양한 크기와 모양, 25%이상에서 핵인 관찰 3.L3: 큰림프모구, 세포질은 중등도로 풍부, 호염기성, 공포 함유, 버킷 림프종세포와 유사한 모양
소아에서 주로 발생하며, 미국 통계상으로는 연간 10만 명당 1.2명이 발생합니다. 환자 나이의 중앙값은 11세인데, 남자들에게서 다소 많이 발생하고 있습니다. 급성백혈병 중 약 3/4은 성인에게 발생하는데, 한국인의 성인 급성 백혈병의 64%는 급성골수성백혈병이고, 23%는 급성림프구성백혈병, 상세불명백혈병 12%입니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 2009년 조혈계 암 중 림프구성 백혈병은 연 658건으로 나타나고 있습니다. 발생빈도는 전체 암 중 0.34%를 차지하고 있으며, 인구 10만 명당 조발생률은 1.3건입니다. 남녀의 성비는 1.3:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 373건, 여자가 연 285건이었습니다. 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 10대 미만이 26.3%로 가장 많고, 10대가 16.9%, 70대가 10.8%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

대부분은 암 발생의 원인을 모르며 유전적 소인, 바이러스 감염, 흡연, 방사선 조사, 화학 약품 등에 대한 직업성 노출, 그리고 항암제 등의 치료 약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있습니다. 이러한 원인들로 인하여 암유전자가 직접 또는 인접 부위 유전자들의 변화에 따라 활성화되면 백혈병이 발생하는 것으로 여겨집니다.

급성림프구성백혈병의 위험요인: 유전적소인, 방사선 조사, 화학약품과 그 밖의 직업성 노출, 항암제 등 치료약제, 바이러스
항암제, 특히 알킬화제들은 염색체 손상을 일으켜 이차성 백혈병을 일으킬 수 있습니다.(싸이클로포스파마이드, 멜팔란, 부설판, 프로카바진, 에토포사이드, 독소루비신 등)
EBV(엡스타인-바 바이러스)나 HTLV-1(인간 T-세포 림프친화성 바이러스 1형)같은 바이러스 감염은 골수세포 내의 염색체에 손상을 주고 면역 체계의 이상을 초래하여 백혈병을 일으킵니다. HIV(Human Immunodeficiency Virus,인간면역결핍바이러스)에 의한 후천성면역결핍증도 림프구성백혈병을 일으킬 수 있습니다.
원인을 정확히 모르기 때문에 예방이 어렵습니다. 일부 인과 관계가 증명된 경우에는 가능한 한 그 원인을 피해야 합니다. 다량의 방사선 노출과 벤젠, 담배, 페인트, 제초제 등의 화학물질에의 노출, 알킬화제, 에토포사이드나 독소루비신 같은 항암제에 노출, 클로람페니콜, 페닐부타존 등의 약제에 노출되는 것을 피해야 합니다. 또한 가족 내 백혈병 환자가 있는 경우 유전적 소인이 병인에 관여할 가능성이 있으므로 주의를 요합니다.

급성백혈병 환자는 피로, 체중 감소, 발열과 감염 증상이 나타납니다. 일반적으로는 혈액 검사를 통하여 빈혈, 백혈구 이상, 혈소판 감소 등이 있는가를 확인하고, 간단한 신체검사를 통하여 림프절 종대, 간종대, 비장종대 등의 유무를 확인하여야 합니다.

급성백혈병 환자의 증상은 대부분 골수에서 암세포가 자라 정상 조혈 작용을 억제하여 조혈을 방해하므로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 오게 되고, 이로 인한 증상으로 병원을 찾게 됩니다.
초기 증상은 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 안면 창백이 있고 혈소판 감소로 멍이 들거나, 코피가 나고, 잇몸에서 출혈이 있을 수 있습니다. 또한 면역 기능의 저하로 몸살 기운, 발열 등의 증상과 식욕 부진과 체중 감소가 나타납니다.

급성림프구성백혈병의 초기 증상: 빈혈(피로, 쇠약감, 안면창백), 혈소판 감소(코피, 멍, 잇몸출혈), 면역기능 저하(몸살, 발열), 식욕부진, 체중감소
병이 진행되면서 백혈병 세포의 침윤으로 잇몸 비대증, 간종대, 비장종대, 림프절종대 등이 나타납니다. 특징적인 증상으로는 다리, 팔, 허리뼈와 관절에 통증이 있고 중추 신경계에 전이가 된 경우 심한 두통과 구토, 복시가 생깁니다.
신체 검진과 병력을 확인하며, 혈액 검사와 골수 검사, 면역 표현형 검사, 세포 유전학검사, 분자 생물학 검사를 통해 진단합니다.

말초 정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액 세포 수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.
말초 정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼친 후 염색하여 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액 세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.
혈액 검사상 이상이 있는 경우 골수 검사를 합니다. 대개는 골수 검사로 확진을 합니다. 골수 검사는 도말 검사와 조직 검사를 모두 시행하여 진단하게 되며 결과는 2-3일 정도 걸립니다. 그 외에도 골수를 채취하여 면역 표현형의 분석, 염색체 검사와 분자 유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다.
백혈병 세포 표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하여 백혈병 아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다.
염색체의 구조와 이상을 보기 위해 시행하며 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다.

급성림프구성백혈병에서 흔한 염색체 전좌
진단 및 분류에 사용되며, 예후의 지표로 삼고 향후 치료의 경과관찰과 미세잔류병의 추적 등에 유용하게 사용하고 있습니다.
급성림프구성백혈병은 급성골수성백혈병에 비해 중추신경계 전이가 흔하므로 질병이 중추신경계(척수와 뇌)로 침윤되었는지 아닌지를 확인하기 위해 뇌척수액을 채취하거나 뇌척수액을 현미경으로 관찰하여 백혈병 세포가 있는지 여부를 조사하는 것이 중요합니다. 이를 통해 치료 전 질병의 병기 및 치료 성과와 재발 여부를 확인합니다.

급성림프구성백혈병의 골수검사 소견: 세포가 주위 적혈구에 비하여 약간 크고 핵 가운데 인이 뚜렷이 보이며 세포질이 적고 핵이 상대적으로 큰것이 백혈병 세포입니다.
골수검사 및 특수혈액 검사를 통해 대부분 감별진단이 가능하며 급성골수성백혈병, 만성림프구성백혈병, 만성골수성백혈병 등과의 감별이 필요합니다. 급성림프구성백혈병이라도 여러 종류가 있고 치료방법이나 예후도 각각 다릅니다.
급성림프구성백혈병은 따로 병기를 나누지 않고 치료 예후 변수에 따라 고위험군, 표준 위험군 등으로 구분하고 있습니다. 예후 인자를 나누어서 치료하는 목적은 재발의 가능성이 적은 환자들에게 독성과 부작용이 적고 효과적인 치료를 하여 신경 손상이나 지능 장애 등을 방지하고 집중적인 치료를 하기 위함입니다.

치료예후 변수에 따른 고위험군, 표준 위험군의 구분 1.고위험군: 완전관해 유도기간이 4-6주 이상 걸릴때, 특정염색체 이상(필라델피아 염색체 이상, 염색체 전위 등), 진단시 말초혈액 백혈구 수치 50,000㎣ 이상인 경우, 진단 시 중추신경계 침범이 있을 경우, 30세 이상인 경우 2.표준위험군(저위험군): 정상 염색체, 30세 이하인 경우, 완전관해 유도기간이 4주 이내인 경우, 진단시 말초 혈액백혈구 수치가 5000㎣ 이하인 경우

급성림프구성백혈병의 치료의 목적은 완전 관해, 즉 백혈병 세포를 제거하고 골수의 기능을 회복하고 혈액 세포의 수적 균형 상태를 이루는 것입니다. 소아와 성인이 성적이 다르며, 소아에서는 약80%의 무병생존율을 나타내지만 성인에서는 30~50% 정도로 보고되어 있습니다. 급성림프구성백혈병 환자에서 관해율, 관해 유지 기간 또는 수명 등에 영향을 주는 인자들은 환자의 연령, 백혈구 수, 관해에 도달하는 기간, 면역 표현형, 염색체 소견(필라델피아 염색체 유무) 등이 있습니다.

급성림프구성백혈병의 치료방법: 항암화학요법, 방사선치료, 조혈모세포이식
항암화학요법은 두 가지 이상의 약물을 혼합하여 쓰며, 용량은 개개인에 따라 다릅니다. 급성림프성백혈병에 대한 항암화학요법은 관해 유도 치료 및 중추신경계 예방 치료와 공고요법, 유지요법 같은 관해 후 치료로 나뉩니다.
관해 유도 치료는 혈액과 골수 내에 존재하는 백혈병 세포를 없애는 것을 목적으로 합니다. 관해 유도 치료는 보통 4~6주 걸리며 대부분의 경우 4주 정도에 관해를 이루게 식니다.
사용되는 약제로는 빈크리스틴, 스테로이드, 안트라싸이클린을 포함하는 치료가 근간이 되며, 여기에 싸이클로포스파마이드, 씨타라빈과 같은 약제를 포함하여 치료합니다. 완전 관해에 도달할 확률은 약 70~90% 정도입니다. 완전 관해란 관해요법 이후 골수검사 시 모세포가 5% 이하이며 세포충실도가 20%이상을 보여주며, 또 피의 수치가 정상을 회복하며 이러한 4주 이상지속되는 것을 말합니다. 완전 관해가 규명되면 관해 후 치료가 시작됩니다.

완전 관해가 확인되면 백혈병 세포의 중추 신경계 침범을 방지하기 위해 중추 신경계 예방 치료가 시행됩니다. 중추 신경계는 뇌와 척추를 모두 포함하는 것으로 성인 급성림프구성백혈병 환자의 경우 진단 당시 중추 신경계 백혈병의 발생 빈도는 5~10% 정도입니다. 초기 항암화학요법으로 골수 및 말초 혈액에서 완전 관해가 되었다고 해도 중추 신경계는 아직 관해상태가 아닐 가능성이 많습니다. 중추 신경계 예방 치료를 시행하지 않을 경우 성인 환자 중 약 40%에서 중추 신경계 재발이 일어납니다. 중추 신경계는 뇌, 혈관 장벽이 있어 항암제가 잘 가지 않아 약제들이 잘 투과하지 못하기 때문에 효과적으로 치료가 되지 않은 부분입니다. 그러므로 경우에 따라서는 뇌척수액에 항암제를 투여하거나 전뇌 방사선 조사를 하기도 합니다.
완전 관해에 도달하면 골수와 혈액 중의 백혈구 세포는 거의 사라지게 되지만 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있습니다. 관해 후 치료의 목적은 현미경으로는 발견되지 않지만 체내에 남아 있는 암세포를 제거하고 질환의 재발을 막고 장기 생존을 위한 것입니다. 따라서 관해 후 치료가 지연되지 않고 진행되어야 합니다. 관해 후 치료는 면역 표현형과 위험 인자에 근거하여 항암제의 종류와 조혈모세포이식 여부를 결정하게 되며 항암 치료를 하는 경우에는 공고 요법, 유지 요법, 강화 요법 등이 있습니다.
관해 유도 치료로 관해가 이루어지면 환자의 순응도에 따라 수회에 걸친 공고요법을 하게 됩니다. 공고요법은 남아있는 백혈병 세포를 제거하여 완치율과 장기 생존율을 높일 수 있습니다.
유지요법 중 강화요법이 시행될 수 있습니다. 강화요법은 유도요법 때보다 고용량의 항암제를 투여하는 것으로 공고요법에 사용되었던 약제를 병용하여 투여 하게 되며, 강화요법이 끝난 후에는 계속해서 표준 유지 치료를 합니다.
공고요법 후 1년 6개월에서 2년가량 유지요법을 합니다. Methotrexate (MTX)와 6-mercaptopurine (MP) 항암제를 먹게 되면 재발이 적어지고 완치율이 높아집니다.
중추 신경계 예방과 치료를 하기 위해 사용합니다. 또한 남성의 고환에서 진단된 경우에도 사용합니다. 고환에 25%까지 백혈병 세포가 침범했을 때는 고환이 커지거나 아플 수 있습니다. 고환에 침범된 경우에는 정맥 항암제로는 퇴치되지 않기 때문에 외부에서 방사선을 조사하게 됩니다. 그러나 수정능력이 상실될 위험이 있기 때문에 중추 신경계처럼 예방 목적의 방사선 치료는 시행하지 않지만 고환이 침범된 경우나, 치료 후 재발이 된 경우 등 치료 목적으로는 방사선 치료를 사용합니다. 일반적으로 1,800~2,400cGy의 방사선을 조사합니다.
또한 조혈모세포이식과정에서 전처치의 일환으로 전신방사선 조사를 실시하는 경우도 있습니다.
조혈모세포이식은 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 급성림프구성백혈병에 시행되는 조혈모세포이식은 재발의 위험성이 높은 고위험군에서는 1차 관해 시에 시행합니다.
가족 중에 HLA가 맞는 공여자가 없으면 자가 이식이나 비혈연간 혹은 제대혈 조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다. 성인의 경우 치료 성적은 소아보다 낮은데 그 이유는 성인은 소아에 비하여 불량한 예후를 가진 유전적 이상이 많은 것에 일부 기인한다고 생각됩니다. 처음부터 관해가 오지 않는 경우에는 약제를 바꾸어 관해를 유도할 수 있습니다.
예후가 지극히 불량한 필라델피아 염색체 양성[t(9;22)]인 급성림프구성백혈병의 경우가 25% 되며 50세가 넘은 경우에는 그 빈도가 40% 이상까지 증가됩니다. 이런 경우 항암화학요법과 함께 글리벡과 같은 표적항암제를 투여하여 이식 성적을 높인 연구들이 보고되고 있습니다.
조혈모세포이식의개념

새롭게 진단된 급성림프구성백혈병의 치료 지침
항암제는 부작용뿐만 아니라 주요한 장기에 독성과 장애를 일으킬 수 있습니다. 부작용과 독작용은 환자의 약물에 대한 반응에 따라 다양합니다.
골수 기능 억제, 오심, 구토, 설사, 점막염, 심장 독성, 폐렴, 출혈성 방광염
신경계말초독성, 변비, 설사, 고혈압, 저혈압, 다뇨, 탈모, 팔다리의 저림, 골수 기능 저하
골수기능억제, 오심, 구토, 점막염, 탈모, 식욕부진, 작은 정맥에 주사할 경우 정맥 자극이 나타남
고혈당, 부종, 위장장애, 골다공증, 불면증
혈액 수치 감소(빈혈, 출혈, 호중구 감소), 점막염, 오심, 구토, 간독성, 탈모, 중추 신경계 이상
골수 기능 억제, 점막염, 설사, 오심, 간독성, 급성 폐렴, 발작, 탈모, 신독성, 척수 주입 시 중추 신경계 독성
일시적인 탈모와 전신 쇠약감을 가져오며 학습 장애를 비롯한 심각한 중추 신경계 장애를 유발할 수 있습니다. 고용량의 MTX를 같이 투여하는 경우에 수리능력의 감소와 운동기능의 감소가 생길 수 있고 척수 강내 투여 후에 지망막염, 요통, 발열 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 또한 어지럽거나 구토, 심한 두통, 경기 등이 있을 수 있으며 수개월이나 수년 뒤에 대뇌백질뇌증(뇌자체가 병변을 일으키는 것) 같은 부작용이 올 수 있습니다.
전신방사선 조사 후 첫 며칠부터 수개월 내에 올 수 있는 부작용으로는 오심, 구토, 장염, 점막염, 탈모, 구강 건조증, 피곤증 등이 있으며 몇 달 혹은 수 년 후에 올 수 있는 부작용으로는 간질성 폐렴, 갑상선 기능 저하, 백내장, 불임 등이 있습니다.
일반적으로 방사선 조사로 인한 부작용들은 방사선 분할 조사, 적절한 차폐 기술의 도입으로 많이 감소되고 있습니다.
필라델피아 염색체 〔t(9;22)〕 양성인 환자의 경우 항암치료와 함께 글리벡을 복용하게 되는데 가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 체액 정체, 설사, 근육경련 등입니다. 그러나 그 증세가 대부분 경미하거나 보조 약제로 조절이 가능합니다. 심각한 부작용으로는 폐렴, 우울증, 경련, 심부전, 혈전증, 색전, 출혈이 있으며 드물게 빈혈, 혈소판 감소증을 동반한 골수 억제 같은 부작용이 있습니다.
이식 관련 부작용은 다음과 같습니다.
급성림프구성백혈병의 재발은 골수, 중추 신경계, 고환이나 난소 등에서 일어날 수 있습니다.
관해 유도 기간이 4주 이상으로 길어지거나 필라델피아 염색체 양성인 경우, 재발 위험이 높습니다. 골수에서의 재발이 중추 신경계 재발에 비해 흔하며 고환 및 기타 부위의 재발도 드물게 나타납니다. 따라서 각 치료 기관에 따라 일정한 간격을 두면서 혈액, 골수 및 뇌척수액 검사를 하여 관해의 유지 혹은 재발 여부를 판정해야 합니다.
동종 이식 이후 또는 항암화학요법 이후에 재발된 경우는 관해, 공고 요법 때 쓰지 않았던 약제를 사용해 재관해를 유도합니다. 1년 이상 관해 상태로 있다가 재발한 경우는 1년을 채 넘기지 못하고 재발한 경우와는 질적으로 달라 상대적으로 높은 관해율을 기대할 수 있습니다.
급성림프구성백혈병의 치료에 있어서 성인의 70~90% 환자에게서 항암화학요법으로 완전 관해가 유도되며 완치율도 20~35%입니다.
1차 관해에 이른 성인 급성림프구성백혈병 환자의 자가 조혈모세포이식의 완치율은 형제간 50~60%, 타인간 40~50% 정도이며, 2차 관해기 이상 진행된 상태에서 시행된 조혈모세포이식의 완치율은 10~30%로 보고되고 있습니다. 특히 필라델피아 염색체 〔t(9;22)〕 양성인 환자의 경우 화학요법으로는 완치율이 10% 미만이지만, 글리벡을 항암제 함께 투여한 후 동종조혈모세포이식을 했을 경우 성적은 장기무병 생존율이 40~60%정도입니다.
급성림프구성백혈병과 급성골수성백혈병 치료와의 차이점은 다음과 같습니다. 급성림프구성백혈병의 경우 완전 관해 이후에 뇌척수 재발 방지 치료로 척수강 내에 항암제를 예방적으로 투여하는 점, 그리고 항암화학요법 단독으로 관해 후 치료를 하는 경우 공고 요법 후에 유지 요법으로 약 2년간 항암제를 복용하는 점입니다.

동종이식을 받은 급성림프구성백혈병 성적: HLA가 일치하는 형제간 동종 이식을 받은 고위험군의 급성림프구성백혈병 성적은 전체 생존율과 무병 생존율은 유사하게 나타나고 있습니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.

암치료중의 일반적인 식생활: 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.

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:
Posted by 건강텔링
2013. 10. 21. 10:53

소아림프종 질병정보2013. 10. 21. 10:53

모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세관 혈액의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프(액)이 되고 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다.
림프관은 림프절의 위치를 표시한 그림과 같이 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양으로 여과 기능을 하며 림프절에는 림프구가 풍부합니다.
림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 림프절은 피질과 수질로 구성되어 있는데 피질에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질에는 T와 B림프구, 형질세포, 대식구가 있으며 이 세포는 각자의 독특한 기능을 수행합니다.
림프종이란 전신의 림프절 혹은 림프기관(비장, 편도선 등)에서 발생하는 암으로 호지킨병과 비호지킨 림프종으로 대별되며 각각은 다시 현미경하에서 보이는 형태학적 특성에 따라 여러 종류로 세부 분류됩니다.

소아림프종은 생물학적 특성에 따라 호지킨림프종과 비호지킨림프종으로 나뉘어집니다. 두 질환은 같은 림프 조직에서 발병하지만 임상 증상, 경과, 병태 생리, 치료 방법 등이 완전히 차이가 나 별개의 질환으로 취급할 수밖에 없습니다. 미국에서는 호지킨병이 40%, 비호지킨림프종이 60%를 차지하고, 남아가 여아보다 2~3배 정도 많이 발생하지만 국내에서는미국과 달리 소아 림프종의 대부분이 비호지킨림프종으로 보고되고 있습니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년도에 발생한 소아의 림프종은 총 123건으로 전체 소아암 중에서 약 10.8%를 차지하였습니다. 림프종 중에서도 비호지킨 림프종이 68건으로 가장 많이 발생하였습니다. 소아림프종의 연령군별 발생률을 보면 10~14세가 18.7%, 5~9세가 10.6%, 0~4세가 13.6%를 차지하고 있습니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표자료)
소아암은 성인암과 달리 인종과 국가에 관계없이 일정한 비율 즉 10만명당 10~15명 정도로 발생하고 있습니다.
성인암이 담배, 식습관이나 환경적 요소에 영향을 받는 것과 달리 소아암은 인류가 지속되는 과정에서 일정 비율로 예측할 수 없이 발병하게 됩니다. 결국 소아암은 각 가족의 책임이 아니라 사회 전체의 책임이라는 인식이 필요하며 소아암의 완치율이 높아지고 있는 현재의 긍정적인 상황과 함께 사회적인 노력도 함께 하여 많은 어린이 환자들을 치료하는 것이 중요합니다.
림프종은 선천성 혹은 후천성 면역결핍증, 면역억제제에의 노출, 이전의 악성 종양이 있었던 경우에 그 발생이 증가합니다. 선천성 면역결핍증인 X 관련성 무감마글로불린혈증이나 중증 복합 면역부전증이 있는 경우 림프종이 약 5%에서 발생하며, 위스콧-알드리히 증후군과 모세혈관확장성 운동실조증의 소아에서는 약 10%가 발생한다고 합니다. 또한 인간 T-세포 바이러스(HTLV-1)나 엡스타인-바 바이러스(Ebstein-Barr virus, EBV) 등에 의해서도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
특별한 예방법은 없습니다.
목, 겨드랑이 등의 림프결절의 크기가 1cm 이상이 되고 딱딱하게 만져지면 진찰을 받는 것이 필요합니다.

호지킨병에서는 보통 목 부위에서 림프절 종대가 잘 생깁니다. 이 림프절은 서서히 자라고 통증이 없으며 단단합니다. 또한 종격동(종격)이 커져 기관지를 압박하고 기침 등을 유발합니다. 소아 환자의 경우 대개 진단 당시 전신 증상이 없으나 병이 많이 진행된 경우에는 원인 불명의 열, 야간 발한, 체중 감소 현상이 나타나는데 이를 'B 증상'이라고 합니다.

소아림프종의 증상(B증상)
비호지킨 림프종은 말초 림프절 종대 보다는 처음부터 여러 장기를 침범하는 경우가 많습니다. 복부에서 생기게 되면 배에서 덩어리가 만져지거나 복통, 복부팽만, 장폐쇄 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 흉곽 내에서 생기는 경우에는 종격동(종격)이 커지고 늑막 삼출액이 흔히 동반됩니다. 기침이 오래 지속되거나 흉통, 호흡곤란 등이 올 수 있고, 흉부 X선촬영 때 우연히 발견되기도 합니다.
상대정맥이 압박되면 안면에 부종이나 충혈이 나타납니다. 중추 신경계나 골수가 침범되기도 합니다. 비호지킨 림프종에서도 말초 림프절 종대가 나타날 수 있습니다. 하나 혹은 여러 개의 림프절이 커지는데, 림프절은 급속히 커지며, 단단하고 통증이 없는 것이 보통입니다.
림프종의 진단은 기본적으로 커진 림프절의 조직검사를 통해 병리소견을 보고 진단을 하게 됩니다. 병리소견을 토대로 호즈킨병과 비호지킨림프종은 각각 아래표와 같이 분류할 수 있습니다.

병기결정을 위한 검사들로는 일반혈액검사(CBC), 혈청내 간기능검사 및 신기능검사, 혈청 LDH 및 요산치, 흉부X-선 및 전산화단층촬영(CT), 복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT), 골스캔 PET/CT 및 골수천자 및 생검, 뇌척수액검사 등이 있습니다.

호즈킨병의 분류(Rye 분류법)

비호지킨 림프종의 분류

소아 비호지킨 림프절의 병기(1기)

소아 비호지킨 림프절의 병기(2기)

소아 비호지킨 림프절의 병기(3기) 1

소아 비호지킨 림프절의 병기(3기) 2

소아 비호지킨 림프절의 병기(기)

림프종의 치료는 크게 항암화학요법, 방사선치료와 조혈모세포이식으로 구분됩니다.

소아림프종의 치료방법
비호지킨 림프종의 경우 진단 초기부터 전신적인 증상과 각종 장기들을 침범해서 발생하기 때문에 국소적인 치료만으로는 완치율이 높지 않습니다. 따라서 반드시 전신적인 질환으로 생각하고 약물 치료를 해야만 합니다.
치료는 백혈병과 비슷하게 관해유도, 공고요법, 유지요법 등으로 되어 있습니다. 치료에 주로 사용되는 약으로는 빈크리스틴, 다우노루비신, 프레드니솔론, 사이톡산(혹은 이포스파마이드), 메토트렉세이트 등이 있으며, 시타라빈과 사이오구아닌 등도 포함됩니다.
호지킨병은 방사선치료에 대단히 예민하여 충분한 양의 방사선으로 완전한 근치적 치료가 가능합니다. 단 소아의 경우 성인과 달리 골 성장 등을 고려하여야 하며, 특히 8세 미만의 환자의 경우 방사선치료를 하게 되면 골 성장과 장기 발달에 지장이 있어 먼저 약물 치료를 하고 방사선치료는 나중에 하는 것이 표준화되어 있습니다.

많이 사용되는 항암제로는 나이트로젠 머스타드, 빈크리스틴, 프로카바진, 프레드니솔론, 사이톡산, 아드리아마이신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 다카바진 등이 있습니다.
림프종이 재발한 경우나 초기 치료 반응이 나쁜 경우에는 치료 성적을 높이기 위해서 조혈모세포이식을 시행하게 됩니다.
항암화학요법 등의 치료 과정에서 정상 세포들의 손상으로 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다.
백혈구의 감소로 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항할 능력이 떨어져 쉽게 감염됩니다. 38℃ 이상의 열이 몇시간 이상 지속될 경우에는 병원의 진료를 신속히 받는 것이 필요합니다.
적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다. 우리 몸에서 지혈 작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다.
칫솔질하는 도중에 잇몸에서 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다.
항암제로 인해 입안의 점막이 헐고, 오심, 구토, 설사와 변비, 탈모 등의 증상들이 나타나게 됩니다. 탈모나 오심, 구토의 증상들은 항암요법이 끝나면 회복될 수 있습니다. 이외에도 성기능장애, 피부의 색변화, 부종, 피로 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.
여러 소아암의 치료성적이 크게 개선됨에 따라 장기 생존하는 소아암 환자가 증가하고 있고 항암화학요법, 방사선치료, 조혈모세포이식 등에 따른 후기 합병증도 늘고 있습니다.
후기 합병증으로 각종 장기의 합병증은 아래의 표와 같이 다양하게 나타납니다.

복합치료에 의한 만기 장기 합병증
그 외 중요한 것이 이차 악성종양의 발생입니다. 이차 악성종양이란 항암제나 방사선 같은 치료수단이 암을 유발하는 현상입니다. 국제 소아암연구회의 연구결과에 의하면 치료를 마친 소아암 환자를 20년동안 관찰하였을 때 3%∼12%에서 이차 악성종양이 발생하였다고 합니다.
이차 악성종양 중 이차성 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화 제제나 에토포시드 등 에피포도필로톡신(Epipodophyllotoxin)을 투여한 경우 잘 생깁니다. 이차 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직 육종이 가장 흔합니다.
재발이 잘 되는 부위는 원래 발생부위와 골수, 중추신경계 등입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해 정기적인 진찰 및 혈액검사를 통해 재발 여부를 감시하여야 하고, 위에서 서술된 후기 합병증의 발생 여부도 진찰 및 해당 검사를 이용해 주의 깊게 관찰하여야 합니다.
최근의 치료법으로 호지킨병은 90% 이상에서 초기 관해를 얻을 수 있습니다. 병기 1, 2기는 대부분 완치가 가능하고, 병기 3기는 항암화학요법과 방사선치료로 75% 정도에서, 병기 4기는 강력한 항암화학요법으로 50% 이상에서 완치가 가능합니다.
비호지킨 림프종은 각 조직 유형에 따라 치료 결과가 다르지만 대개 병기에 따라 예후가 결정됩니다. 최근 소아에서도 고위험군에 대해서 조혈모세포이식을 활발히 시행하면서 치료성적을 높이고 있습니다.
최근 소아에서도 고위험군에 대해서 조혈모세포이식을 활발히 시행하면서 치료성적을 높이고 있습니다.

인체의 피부나 구강점막 등에 정상적으로 살고 있는 세균은 정상적인 면역을 가진 사람에게는 해가 되지 않으나, 항암화학요법 중의 환아들은 면역력이 저하되어 있어 정상적인 세균들에 의해서도 해를 입을 수 있습니다. 따라서 환아가 여러 가지 세균에 의해 감염되지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요합니다. 감염에 대한 예방법은 다음과 같습니다.

감염에 대한 예방법
다음과 같은 경우에는 의료진에게 문의하셔야 합니다.

의료진에게 문의해야 하는 경우
감염의 관리와 더불어 치료과정에서 여러 가지 증상이 나타날 수 있으며, 이에 대한 주의와 관리가 요구됩니다. 증상별 관리의 내용을 보면 다음과 같습니다.

발열은 패혈증과 같은 심각한 상태로 진전될 수 있으므로 체온계로 열을 재어보고 38.3℃ 이상이 한번, 38℃ 이상이 24시간 이내 두번 이상이면 지체 없이 병원에 오시며, 열이 심해서 괴로워할 경우 해열제로는 타이레놀을 사용하도록 합니다. 타이레놀의 사용에 대해서는 미리 주치의와 상의하여 준비해 두는 것이 좋습니다. 단 출혈의 위험성이 있는 아스피린은 사용하시면 안됩니다.
이는 어린이 환자가 경험하는 가장 괴로운 증상이고 심하면 영양실조를 초래하며 입원이 필요할 정도의 탈수증 등 많은 후유증을 동반합니다. 적은 양을 자주 먹도록 하고, 천천히 먹고 마시도록 합니다. 또한 식사 후 30분 정도 휴식을 취하도록 하고 신선하고 환기된 공기를 유지해 주어야 합니다. 느슨한 옷과 허리가 조이지 않는 옷을 입히고, 차고 신선하고 달지 않은 사과나 포도 주스 또는 저탄산 음료 같은 것을 마시도록 하는 것이 좋습니다.
코피가 나면 머리를 약간 앞으로 숙여 목 뒤로 피가 넘어가지 않게 해야 합니다. 이 상태에서 엄지와 검지로 피가 멎을 때까지 양쪽 코를 10분 정도 누르면 대개 멎게 되며 콧등에 얼음을 댑니다. 목을 뒤로 젖히면 코피가 목구멍으로 넘어가기 쉽고, 코피가 기도로 흘러가면 폐렴이 생길 수 있으며, 식도로 넘어가면 위장 장애의 원인이 됩니다. 또한 코피가 멈춘지 12시간 이내에는 코를 풀지 말고 주변이 건조하지 않도록 실내 습도에 특히 주의하여야 합니다.
항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 설사가 생길 수 있습니다. 일반적인 설사의 경우 뜨겁지 않은, 따뜻한 음식을 먹이고 섬유질이 많은 생과일, 야채, 콩, 마른 과일 등은 피하도록 합니다. 따뜻하게 데운 우유나 바나나 등을 먹고 수분을 보충할 수 있도록 물을 충분히 먹도록 하는 것이 좋습니다. 그러나 설사량이 많고 입안이 많이 마르며 소변량이 줄면 탈수 증세가 있다고 볼 수 있으므로 병원에 오셔서 반드시 수분과 전해질의 교정을 받아야 합니다.
변비는 항암 화학요법으로 인해 식사량과 음식 섭취량이 줄고 활동량이 감소하였을 때 발생할 수 있으며, 의사의 처방 없이 변완화제나 관장, 좌약을 사용해서는 안됩니다.
하루 6~8컵의 수분을 섭취하며 섬유소가 많은 식품(현미, 보리, 콩, 통밀빵, 생과일, 감자류)을 섭취하고, 적절한 운동을 하는 것이 좋으며, 누워만 있는 경우 복부 마사지를 하면 도움이 됩니다.
배변 후에는 반드시 좌욕(필요시 10% 베타딘 용액사용)을 시키시고 항문주위가 헐거나 상처가 생기지 않았는지 관찰하여야 합니다.
항암제는 암세포를 죽이는 약이지만 정상 세포에도 영향을 미치게 되는데, 구강에 있는 세포도 포함됩니다. 따라서 입과 목안이 마르거나 통증이 생기며, 먹는 것, 말하는 것, 삼키는 것이 어려워질 수도 있습니다. 심한 경우에는 입안의 상처를 통해 균이 침투하여 염증을 생기게 할 수 있어 항생제 및 항진균제를 투여할 수 있습니다.
가정에서 일반적으로 할 수 있는 구강 간호는 다음과 같습니다.

가정에서 할 수 있는 구강간호
음식 섭취후 등에 꼭 가글(입안 헹굼)을 시행해야 하는데 가글 용액은 미리 주치의와 상의하여 베타딘, 베이킹 소다, 니스타틴, 생리식염수 등을 사용하도록 합니다.

소아암 환아는 영양상태가 나쁠수록 암으로 인한 부작용이 심해진다고 합니다. 식사요법으로 암을 치료할 수는 없지만 적절한 식사요법은 환아의 전신 상태를 좋게 유지해 줌으로써 암의 치료효과를 높여 줍니다. 따라서 올바른 식사요법은 질병 치료에 많은 도움을 줄 수 있습니다.
무분별하게 어떤 특정음식을 제한한다거나 과량 섭취를 하는 경우 영양 부족 혹은 독성 등으로 치료가 지연될 수 있습니다. 따라서 소아암 환아에게 무엇보다 필요한 것은 무엇이든지 잘 먹이는 것입니다. 올바른 식사요법을 한마디로 요약하면 음식을 가리지 않고 골고루 잘 먹어야 한다는 것입니다.
식사는 개인의 건강에 직접적인 영향을 미치므로 건강을 위해서는 매일 다음의 식품들을 번갈아서 섭취할 수 있도록 식단을 구성해야 합니다.

영양소의 역할과 함유식품
항암제를 맞으면 골수 기능이 저하되어 백혈구 수치가 점점 떨어져 약 2주 후쯤 가장 많이 떨어지게 됩니다. 이때에는 면역력이 저하되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔음료수, 멸균우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.

암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.

암치료중의 일반적인 식생활

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:
Posted by 건강텔링
2012. 11. 2. 16:00

악성림프종 질병정보2012. 11. 2. 16:00

주로 전신 혈관을 따라 주행하는 림프관과 림프절, 비장, 편도선의 주로 림프조직에 다발성으로 발병하나, 위장관 점막, 피부, 결막 등 림프 외 조직에서 발병하기도 합니다. 병이 진행된 경우 골수, 간, 폐, 뇌, 뼈 등과 같은 실질장기를 침범하기도 합니다.
모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세관 혈액의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프액이 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다.
림프관은 림프절의 위치를 표시한 그림과 같이 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양으로 여과기능을 하며 림프절에는 림프구가 풍부합니다.
림프종의 개념과 발생부위
림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 피질에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질에는 T 와 B 림프구, 형질세포, 대식세포가 있으며 이 세포는 각자의 독특한 면역 기능을 수행합니다.



림프절의 구조 및 림프절에 위치하는 세포의 종류
림프구의 종류와 기능
림프조직 세포들이 악성 전환되어 생기는 종양을 말하며, 림프종은 조직검사에서 리드-스텐버그 세포(RS세포) 유무에 따라 크게 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종 으로 구분하며, 비호지킨 림프종은 다시 림프구 기원에 따라 B세포 림프종과 T세포 림프종으로 나뉘고 각각엔 수많은 아형들이 있습니다.
림프구의 면역표현형 및 조직형의 특징에 따른 WHO 분류법을 사용하고 있습니다.


림프종의 WHO 분류(1990년대)
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 악성 림프종은 남녀를 합쳐서 연 4,093건으로 전체 암 발생의 2.13%를 차지하였습니다. 남녀의 성비는 1.3:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 2,313건, 여자가 연 1,780건이었습니다. 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 22.1%로 가장 많고, 50대와 70대가 19.3%, 40대가 15.4%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

원인은 명확히 알려져 있지 않으나 일부 바이러스, 선천성 또는 후천성 면역결핍, 자가면역성 질환, 다이옥신과 같은 일부 화학물질 폭로, 방사선 또는 항암치료 과거력과 관련이 있습니다. 바이러스 중에서 EB(엡스타인바) 바이러스는 버킷 림프종, NK/T 림프종, 원발성 중추신경 림프종, 장기이식 후 림프종과 관련 있으며, 사람T세포바이러스(HTLV-1), 후천성면역결핍바이러스, 만성C형간염바이러스, 인간헤르페스바이러스8 등이 다양한 림프종과 연관되며, 세균인 헬리코박터균은 위 말트림프종과 관련 있습니다. 신장, 심장, 조혈모세포이식 등과 같은 장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자에게 림프종의 발생 위험성이 증가합니다. 쇼그렌증후군, 루푸스, 류마티스관절염 등 다양한 자가면역질환도 악성림프종의 발병과 관련이 있습니다.
악성 림프종을 예방하는 특별한 방법은 없습니다.
현재 특별히 권장되고 있는 조기검진법은 없습니다.

호지킨 림프종과 비호지킨 림프종의 가장 흔한 증상은 국소 또는 다발성 림프절 종대입니다. 주로 목 부위의 잘 나타나고, 겨드랑이나 서혜부에서도 만져질 수 있습니다. 1-1.5cm 이상의 통증이 없고 약간 말랑말랑한 촉감의 림프절이 만져지면 바로 의사의 진찰을 받아야 합니다. 종격동(종격)을 침범하여는 커지게 되면 가슴이 답답하거나 통증을 유발하며, 기관지를 압박하여 기침, 호흡곤란 등을 유발할 수 있습니다. 진행이 느린 경우 무증상인 경우도 있지만 병이 많이 진행하였거나 종양이 큰 경우 B증상이 나타납니다. B증상은 ① 진단 전 6개월 동안 특별한 이유 없이 10% 이상 체중이 감소하고, ② 특별한 원인 없이 발열이 지속되고, ③ 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도의 야간에 식은땀이 나는 경우입니다.
그 외 비호지킨 림프종은 말초 림프절 종대뿐만 아니라 피부, 위장관, 뼈 등 여러 장기를 침범하는 경우가 많습니다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며 부위에 따라 통증을 유발, 복막강 림프절 종대나 소화기계에 위치하는 경우 장이나 요로폐색, 출혈, 천공 등으로 발견되는 경우도 있습니다.


악성림프종의 일반적 증상(B증상)
종괴 부위를 조직 검사하여 진단하게 됩니다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을 시행하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있습니다.


미만성 거대 B세포 림프종의 조직검사 소견

일반혈액검사(CBC), 혈청내 간기능검사 및 신기능검사, 혈청 LDH 및 요산 검사는 필수 혈액검사이며, 이중 LDH 수치는 종양의 크기를 반영하며 예후 예측에 도움을 줍니다. 병기결정을 위한 필수 검사는 흉부X-선 검사, 흉부, 복부, 골반 전산화단층촬영(CT스캔) 및 골수 조직검사입니다. 최근에는 양전자방출단층촬영(PET)을 이용한 전신 촬영으로 병기 결정에 많은 도움이 되고 있습니다. 그 외 필요에 따라 뇌척수액검사를 시행합니다.


림프종 환자에서 시행한 PET
바이러스, 결핵 등 감염에 의한 양성질환에서도 림프절종대가 흔하므로 양성질환인지 암인지를 감별하는 것은 매우 중요합니다. 1cm 이하인 경우 양성 확률이 높으나 1-1.5cm 이상으로 점차 크기가 증가하는 경우 악성 가능성이 높아 병리학적 조직검사가 필수입니다.
앤아버 병기법에 의하여 진행정도에 따라 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 B증상 있으면 B, 없으면 A로 세분합니다. 비호지킨 림프종 중에서 등급인 높은 림프종의 경우 이러한 병기와 더불어 예후를 예측하는데 중요한 것은 나이, 신체 활동능력, LDH 수치, 림프 조직 외 침범부위 수이며 이들의 5가지 인자를 가지고 점수를 환산하여 위험도와 생존예상기간을 예측할 수 있는데 이를 국제예후인자 (International Prognostic Index, IPI)라 합니다.
신체 활동 능력은 흔히 ECOG(European Cooperative Oncology Group)의 점수 체계를 이용하여 0점은 증상이 없는 경우, 1점은 약간의 증상이 있으나 일상 생활은 가능한 경우, 2점은 증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우, 3점은 낮 시간의 50% 이상을 침대에서 보내는 경우이고, 4점은 종일 누워 지내는 경우입니다. 일반적으로 ECOG 점수 2점 이하인 경우만 항암 치료의 대상이나 림프종은 항암치료에 매우 반응을 잘하는 암이라 초기에 3점 이상이어도 항암치료 후 2점 이하로 신체 활동능력이 향상되기도 합니다.


악성 림프종의 병기(1, 2기)


악성 림프종의 병기(3, 4기)


국제예후인자 (International Prognostic Index, IPI)

악성 림프종은 림프조직에 발생하는 암이므로 기본적으로 항암화학요법을 시행하며 국소에만 병변이 존재하는 경우 항암화학요법 후 국소 방사선 치료를 추가할 수 있습니다. 치료 효과를 극대화하기 위해 서로 다른 작용 기전과 독성을 지닌 몇 가지 약제를 조합한 복합항암화학요법에 매우 효과적으로 반응하며, 림프종의 종류, 악성도의 높낮이에 따라 사용 약제가 다릅니다.
고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식은 재발한 림프종에서 완치율을 높이는 효과가 있습니다.
여포성림프종(Follicular lymphoma)이 대표적이며, 조직학적으로 저도(1-2도)인 경우는 국소방사선 치료나 종양이 빠르게 커지거나 전신증상이 있을 때 항암화학요법을 시작합니다. 그러나 3도의 악성도를 보이는 여포성림프종은 바로 항암화학요법을항암치료를 시행합니다. 치료약제는 리툭시맵, 플루다라빈, 벤다무스틴과 같은 약제와 항암요법을 병합하여 사용합니다. 특히 B세포 항원에 대한 단클론 항체인 리툭시맵을 이용한 치료가 좋은 성적을 보이며, 리툭시맵에 방사선 동위원소를 붙인 약제도 최근 사용되고 있습니다.
위에 발생한 말트림프종은 헬리코박터 파일로리균과 관련이 있는 예후가 좋은 림프종으로, 먼저 이 균을 없애는 제균요법을 시행합니다. 반응이 없는 경우에 한해 방사선 치료를 하고 그래도 림프종이 남아있는 경우 항암제를 투여합니다.
미만성대B세포림프종(DLBCL)이 대표적이며 CD20양성인 경우 CHOP(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손)요법에 항B세포 단클론항체인 리툭시맵(rituximab)을 병합하는 R-CHOP 복합항암화학요법이 표준 치료입니다. 병기가 낮은 경우에는 3-4회의 복합항암화학요법을 시행한 후 국소방사선 치료를 하고 전신적으로 침범한 3, 4기의 경우는 6-8회의 복합항암화학요법으로 치료합니다. 표적항암제인 리툭시맵을 추가한 이후 완치율이 크게 향상되었습니다. 고위험군의 비호지킨 림프종이나 재발한 후 구제화학요법에 반응을 보이는 비호지킨 림프종의 경우에 고용량항암화학요법 및 자가조혈모세포이식을 통해 생존율을 향상시킬 수 있습니다.

외투세포림프종이나 버킷림프종 등은 더욱 많은 약제를 병합한 복잡한 항암화학요법을 적극적으로 시행하여 치료 효과를 높입니다. 외투세포림프종에서도 리툭시맵은 반드시 사용해야 할 중요한 약제입니다.


미만성 거대B세포림프종 환자에서 치료반응의 평가
호지킨 림프종은 항암화학요법으로 가장 완치가 잘되는 암 중의 하나이며 1, 2 기 병기는 대부분 ABVD(아드리아마이신, 블레오마이신, 빈블라스틴, 다카바진) 복합항암화학치료 및 국소방사선 치료로 완치가 가능하고, 3 기인 경우도 항암화학요법과 방사선 치료로 75% 정도가 완치 가능하며 4기는 항암화학요법으로 50% 이상 완치가 가능합니다. 진행된 병기의 경우 더욱 다양한 항암제를 복합적으로 사용하는 Standford V 또는 BEACOPP 요법은 독성이 보다 많지만 완치율도 더 높일 수 있습니다. 재발하는 경우에 일부 방사선 치료가 도움이 될 수 있으며 이전에 사용하지 않은 구제항암화학요법을 사용하고 고용량항암화학요법 및 자가조혈모세포이식을 하는 경우 일부 환자는 다시 완치시킬 수 있습니다.
치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염이며 탈모는 대개 일시적입니다. 이중에 제일 위험한 것은 골수기능억제로 인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등은 심각한 부작용 중 하나입니다.
방사선 치료 부작용은 조사부위 염증, 즉 식도염 또는 장염이며 대부분 일시적입니다. 심한 것은 방사선 치료 수개월 내에 목을 굽힐 때, 척추와 다리 쪽으로 뻗치는 전기 충격 같은 증세를 일부 환자에서 경험하는데, 대개는 곧 없어집니다.
항암화학요법 후의 장기적인 부작용으로는 치료와 연관된 백혈병, 불임, 뼈의 무혈성 괴사 들을 들 수 있습니다.
일반적으로 암이 재발하면 완치 확률이 매우 낮습니다. 그러나 림프종은 항암화학요법에 비교적 반응을 잘하므로 재발해도 다시 완치시킬 목적으로 적극적으로 항암 치료를 하는데 이를 구제항암화학요법이라 합니다. 비호지킨 림프종은 진행된 병기일수록 재발율이 높지만 구제항암화학요법에 반응을 하는 경우 고용량 항암화학요법 후 자가조혈모세포 이식으로 25-50%에서 완치됩니다. 호지킨 림프종도 진행된 병기인 경우 재발할 수 있으며, 방사선 치료 후 재발한 경우는 항암화학요법을 시행하며, 항암화학요법 후 재발한 경우에는 구제항암화학요법 후 고용량항암화학요법 및 자가조혈모세포이식을 시행합니다.


악성 림프종의 치료현황

현재 악성 림프종의 최초 항암화학요법은 입원보다 외래에서 주로 실시됩니다. 외래치료의 경우 다음 사항에 주의해 주십시오.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.


암치료중의 일반적인 식생활


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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 20. 10:16

총혈구검사 건강생활2012. 9. 20. 10:16

총혈구검사는 건강 검진, 수술전 기본검사에서부터 악성혈액질환의 진단 및 추적관찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 가지고 가장 흔하게 시행되는 혈액을 이용한 검사 중의 하나입니다.
혈액은 심장의 박동작용으로 전신의 혈관계를 통해 순환하면서 체내 모든 세포와 접촉합니다. 이때 혈액은 생명 유지에 필수적인 산소와 영양소를 공급하고 세포에 이외에도 세균과 같은 외부 유해물의 침입으로부터 인체를 지켜주고 출혈이 생기면 지혈을 하는 등 중요한 업무를 담당하고 있습니다.


혈액의 구성성분
이러한 업무들은 혈액 중에 있는 세포들 즉 혈구들에 의해서 실행되는데 혈구는 크게 적혈구, 백혈구, 혈소판으로 나뉩니다. 총혈구 검사는 이와 같은 중요 기능을 담당하는 혈구 세포들이 적당한 수로 있는가를 확인하고 비정상 혈구들은 혹시 없는가 알아보기 위해 시행합니다. 총혈구 검사는 주로 정맥 혈액을 이용하여 검사하고 예외적으로 피부를 란셋으로 찔러서 나오는 모세관 혈액을 이용하여 검사하기도 합니다. 검사에 사용되는 혈액은 응고되면 혈구 수는 물론 혈구 관련 기타 검사를 수행할 수 없기 때문에 혈액이 응고되지 않도록 항응고제를 첨가하여 완전히 혼합시킨 후 이용합니다.
병원에서는 정맥에서 혈액을 채혈 후 뚜껑이 보라색인 5mL 유리 혹은 플라스틱 튜브에 담고 조심스럽게 흔들어주는 것을 보게 되는데 튜브 내에 들어있는 EDTA라는 항응고제와 혈액이 잘 섞이게 하기 위해서 혼합해주는 목적으로 하는 것이며 이것이 총혈구 검사용 혈액입니다. 이때 너무 적게 혼합하면 혈액이 응고되어 혈구수 검사가 제대로 되지 않고 너무 과격하게 흔들면 혈구들, 특히 적혈구가 깨지기 때문에 적당하게 혼합하는 것이 중요합니다.
총혈구 검사에 포함되는 검사 항목들은 혈색소 농도, 적혈구수, 헤마토크릿, 적혈구지수, 총 혈구수, 백혈구 감별계산, 혈소판수, 망상적혈구수가 일반적으로 포함되며 이외에 말초혈액 도말표본을 제작하여 혈구 형태를 관찰하는 혈구형태검사를 추가 할 수 있습니다.

혈액을 채취하는 방법 중에 흔히 사용하는 것은 손가락이나 발꿈치를 천자하여 얻는 모세관 혈액 채취 방법과 정맥을 천자하여 얻는 정맥채혈 방법이 있습니다.


채혈 방법
혈액을 채취하는 데 있어 중요한 것은 환자를 안심시키는 일입니다. 더욱이 어린 아이들에게는 우선 채혈 과정을 이해시키고 어린이로부터 신뢰를 얻어야 합니다. 정확한 검사 결과를 얻으려면 정확하고 합당한 방법으로 혈액을 채취하여야 됩니다. 즉 자연적으로 흘러 나오는 혈액을 사용하여야 하며, 억지로 짜낸 혈액을 이용한 검사 결과는 부정확합니다.
채혈시간은 아침 공복시 또는 점심 전 공복시기가 가장 적당한 시기입니다.
항응고제의 작용기전은 혈액응고 과정의 어떤 한곳의 작용을 억제시켜서 혈액이 응고되지 못하게 하는 것으로서 우선 건조형이어야 하고 안정성 물질이며 쉽게 용해되어야 합니다. 또한 삼투압, pH, 기타 혈구용적, 형태, 염색성에 변화를 일으켜서도 안됩니다.
칼슘이온을 제거하여 혈액응고를 억제합니다. EDTA는 백혈구형태에 변화를 주지 않고 혈구를 파괴시키지도 않아 일반적으로 혈구검사용으로 가장 널리 쓰이고 있습니다. 따라서 혈소판계산이나 혈액도말 표본의 재료로도 사용할 수 있고 반복검사도 할 수 있어 대단히 편리합니다. 근래에 많이 이용되는 자동 혈구계산기에는 주로 EDTA를 사용하는데 단 한가지 결점은 용해가 더딘 점입니다. EDTA에 의해 혈소판이 응집이 일어나는 사람의 경우에는 헤파린(Heparin)이나 시트르산나트륨(Sodium citrate)을 이용하여 항응고 시킨 후 검사합니다.
헤파린은 항트롬빈과 항트롬보플라스틴 작용을 하여 혈액응고를 억제합니다. 주로 헤마토크릿, 침전율, 삼투압취약성검사에 사용하며 염색에서 혈액상은 주위가 진한 청색으로 나타나기 때문에 혈액세포의 구조를 연구하는 데는 부적당합니다.
기전은 칼슘이온을 제거하여 혈액응고를 막게 됩니다.
정맥혈의 경우 많은 양을 채혈할 수 있으며 반복 검사를 할 수 있습니다. 채혈부위는 전주(前주) 정맥, 넙다리정맥, 발목정맥, 두피정맥 또는 목정맥(유아의 경우), 손목정맥 또는 손정맥을 이용합니다.
채혈방법은 아래와 같습니다.
1) 지혈대로 40mmHg 정도의 압력으로 채혈부위보다 심장 쪽을 매고 혈관을 찾은 다음 천자 할 부위를 요오드용액(iodine)을 바르고 난후 70% 알코올로 잘 닦는다.
2) 완전히 건조후 잘 멸균된 주사기와 주사침을 준비하고 바늘 끝의 사면이 위로 향하도록 쥔다.
3) 정맥이 이동되지 않게 고정한 후 찌른다.
4) 정맥내에 바늘 끝이 들어갔음이 확인되면 서서히 필요량만큼의 혈액을 채취합니다.
5) 지혈대를 풀고 주사침을 정맥에서 빼내고 마른 솜으로 상처를 누른다.(이때 비벼서는 안됩니다.)
6) 채취한 혈액은 빠른 동작으로 항응고제가 담긴 소정용기에 살며시 넣고 잘 섞이도록 혼합시켜 준다.
7) 수분이 증발되지 않게 마개로 막는다.
혈액을 손쉽게 채취할 수 있으며 혈액 세포의 변성이 적은 방법입니다. 채혈부위는 손끝내측- 2㎜, 귓불-2㎜, 발끝 또는 뒤꿈치- 3㎜를 주로 이용합니다. 채혈방법은 아래와 같습니다.
1) 찌를 곳을 깨끗하게 하고 이소프로필 알코올(isopropyl) 또는 에틸알코올로 소독한 다음 마른 후 멸균된 란셋으로 깊이 2-3㎜ 정도로 충분히 깊게 천자한다.
2) 처음 한두 방울은 마른 솜으로 닦아 버리고 그 다음 자연적으로 흘러 나오는 혈액을 검사한다.
3) 혈액은 뽑은 다음 환자의 상처부위를 지혈이 될 때까지 마른 솜으로 누른다.

혈색소는 적혈구의 주요 성분으로 산소와 이산화탄소를 운반하는 역할을 함으로서 생명 유지에 가장 중요한 물질이라 하겠습니다.


혈색소(Hemoglobin)의 구조
완전히 포화되었을 때 혈색소 1 g은 1.34 mL 의 산소와 결합합니다. 성인의 적혈구는 약 600 g 의 혈색소를 포함하고 있으며 800 mL의 산소와 결합할 수 있습니다.
Heme은 가역적으로 1개 분자의 산소 또는 이산화탄소와 결합합니다. 혈색소의 결핍을 흔히 빈혈이라고 하는데 빈혈은 조직에서 필요로 하는 만큼의 산소가 공급되지 못하여 나타나는 증상이라고 할 수 있습니다. 이런 빈혈은 정상 혈색소의 양이 부족하여 나타나는 경우가 대부분이고 간혹 혈색소 양은 많아도 비정상 혈색소로서 산소를 조직에 잘 공급하지 못하는 이상 혈색소를 다량 가지고 있어서도 빈혈 증상이 생기기도 합니다. 일반적인 총혈구 검사에서는 정상 비정상 혈색소를 구분하지 않고 총 혈색소 양을 측정하게 됩니다.
빈혈은 대개 서서히 발생하므로 어느 정도 진행되기 전에는 모르는 경우가 많습니다. 혈색소수치가 정상 성인에서는 남자 14-17.5 g/dL, 여자 12.3-15.3 g/dL 정도이며, 7~8 g/dL 정도로 떨어질 때까지는 피부나 점막이 약간 창백할 정도이고 다른 증상은 없는 경우가 많습니다.
그러나 이 이하로 떨어질 경우 식욕이 없어지고, 기분이 좋지 않으며 활동이 줄어들게 됩니다. 어지러운 증상 외에도 운동시 숨이 차고 심박동이 빨라지게 되며 심한 경우 심장에 부담을 주어 심부전까지 발생하기도 합니다. 또한 설염, 구각염, 감염에 대한 저항력 감소 등이 나타날 수도 있습니다.
여학생의 경우 초경 이후 철 소실량이 증가하면서 적절한 영양공급이 되지 않을 경우 철결핍성 빈혈이 종종 나타납니다. 두통과 어지러운 증상은 빈혈 외의 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있고 빈혈이 있음이 확인 되었어도 그 원인이 매우 다양하고 원인에 따른 치료가 매우 중요하므로 전문의의 진료가 필요하겠습니다.
거의 모든 병원에서 혈색소 검사는 자동 장비를 이용하여 시행하고 있습니다. 혈색소 측정시 발생할 수 있는 오류는 비정상 혈장 단백이 존재하거나 고지혈증, 백혈구 수가 매우 증가한 경우 (30,000/uL 이상) 흡광도가 증가되어 실제보다 높은 혈색소 결과를 보일 수 있습니다. 정맥채혈이 제대로 되지 않았을 경우 혈액을 약간 농축시켜 혈색소 농도와 세포수가 실제보다 약간 높게 측정될 수 있습니다.
메트헤모글로빈은 철이 ferrous형(Fe++)에서 ferric형(Fe++)으로 산화되어 산소 결합을 할 수 없는 상태의 혈색소입니다. 정상인에서는 전체 혈색소의 1.5% 정도가 메트헤모글로빈 상태로 존재합니다.
소량의 메트헤모글로빈은 항상 형성되지만 적혈구 안에 있는 효소에 의해 환원되므로 문제가 되지 않습니다. 하지만 농도가 증가하면 혈중 산소 부족으로 입술과 얼굴이 파래지는 청색증을 유발할 수 있는데, 총혈색소의 10%가 메트헤모글로빈이면 청색증이 나타나기 시작합니다.
메트헤모글로빈 농도가 증가하는 메트헤모글로빈혈증은 생산이 증가되거나 효소의 활성도가 감소될 때 생기며 선천성 또는 후천성으로 발생할 수 있습니다. 대부분의 메트헤모글로빈혈증은 메트헤모글로빈의 생산을 증가 시킬 수 있는 약물 또는 화학물질(nitrites, nitrates, chlorates, quinines, acetanilide, phenacetin, sulfonamides, aniline dyes 등)에 노출되어 이차적으로 발생하는 경우가 많습니다.
황화혈색소는 산화성 용혈과정에서 생성되는 부분적으로 변성된 형태의 혈색소입니다. 혈색소가 산화되는 과정에서 황이 결합하여 녹색의 물질을 형성하게 되고, 산화과정이 더 진행되면 하인즈 소체라고 불리는 혈색소침전을 생성하게 됩니다. 이런 황화혈색소는 산소를 운반할 수 없습니다.
정상인에서 황화혈색소는 1% 이하의 농도로 존재하며, 설폰아마이드 약제로 치료받거나 심한 변비가 있을 때, 또는 Clostridium perfringens 패혈증이 있는 경우에 황화혈색소가 증가하는 황화혈색소혈증을 일으킬 수 있습니다.
혈색소는 일산화탄소와 친화력이 산소보다 210배나 강합니다. 따라서 일산화탄소가 공기 중에 소량이라도 존재하게 되면(예, 0.02~0.04%) 혈색소는 일산화탄소와 결합합니다. 그렇게 되면 혈색소가 산소를 조직에 공급할 수 없게 되어 조직에 산소결핍증을 유발합니다. 일산화탄소에 중독된 환자에게 산소를 강제로 투여하면 일산화탄소혈색소가 정상 산화혈색소로 전환될 수 있습니다. 흡연을 하는 경우에는 만성적으로 일산화탄소혈색소 농도가 높아져 있습니다.

헤마토크릿은 혈액 전체 부피에 대한 적혈구 부피의 비율을 의미하며 적혈구 용적율이라고도 합니다. % 또는 L/L 단위로 표기하며 실온에서 오래 방치된 검체는 헤마토크릿이 증가될 수 있으며 4℃에 보관할 경우 24시간 동안 안정합니다.


헤마토크릿(적혈구 용적율)
성인 남자의 참고치는 0.41~0.51이고 성인 여자의 참고치는 0.36~0.45입니다. 헤마토크릿은 적혈구 농도를 반영하지만 총적혈구용량은 혈액양과도 상관이 있으므로 절대적인 총적혈구용량을 나타내는 것은 아닙니다. 그 예로 임산부에서는 헤마토크릿은 감소되어 있으나 총 순환하는 적혈구의 수는 감소되어 있지 않습니다.
헤마토크릿은 튜브에 혈액을 담고 원심분리하여 총 혈액 높이에서 적혈구가 차지하는 높이를 백분율로 구해서 직접 측정할 수 있으나 현재 병원에서는 헤마토크릿을 자동화 기계에서 간접적으로 측정합니다.

골수에서 생성되며 비장과 간이 파괴 장소입니다. 적혈구는 혈장내의 에리스로포이에틴(신장, 간에서 생성)이란 호르몬에 의해 골수에서 생성됩니다. 적혈구는 혈액 전체 용적의 50%를 차지하며, 모양은 원반형으로 핵이 없는 것이 특징입니다.
적혈구는 산소를 운반하는 기능을 하며 헤모글로빈을 함유하고 있습니다. 크기(지름)는 6~8㎛이며 수명은 120일정도입니다. 적혈구는 적응성과 유연성이 뛰어난 세포로서 작은 혈관을 쉽게 통과하여 생명유지에 가장 중요한 산소를 공급할 수 있도록 되어 있습니다.
빈혈은 그 원인에 따라 적혈구 수가 감소하는 경우도 있고 적혈구 수는 정상인데 혈색소만 감소하는 경우도 있습니다. 적혈구수를 계산하는 방법에는 수기법과 자동혈구분석기법이 있으며 근래에는 거의 모든 병원에서 자동장비를 이용한 자동혈구분석기법을 사용하고 있습니다. 이 방법은 수기법에 비해 많은 수의 혈구를 측정하므로 정확하다 할 수 있습니다. 정상 범위는 성인 남자는 4.2 ~ 5.4 x 1012/L, 여자는 3.8 ~ 5.2 x 1012/L입니다.


적혈구 수

적혈구의 평균 용적을 나타내는 지수로 보통 자동화기기에서 직접 측정되나, 적혈구와 헤마토크릿으로 계산해 낼 수도 있습니다. 정상치는 80~96 fL입니다.
적혈구 한 개당 혈색소 양을 나타내며 정상치는 27~33 pg입니다. 혈색소합성의 장애가 있는 빈혈에서는 그 수치가 감소합니다.
적혈구 일정 부피당 평균 혈색소 농도로 일정한 볼륨의 적혈구에 포함되는 혈색소양을 말합니다.
이상의 평균적혈구용적, 평균적혈구혈색소, 평균적혈구혈색소농도를 적혈구지수라고 하며 빈혈의 원인별 분류에 매우 유용합니다. 예를 들면 철분이 부족하여 생긴 빈혈인 경우에는 이들 적혈구 지수들이 감소하고 비타민 B12결핍이나 엽산 결핍에 의한 빈혈에서는 대개 증가합니다. 기타 수많은 원인에 의해 빈혈이 발생할 수 있는데 진단 별로 적혈구 지수들 양상이 다르므로 처음 빈혈을 감별 진단하는 데 매우 중요하다 할 수 있습니다. 그러나 이들은 수백만 개 적혈구의 평균을 나타내므로 두 종류의 적혈구 군이 섞여 있는 질환들 (예, 철적아구성 빈혈, 치료중인 빈혈 등)에서는 정상 수치로 나올 수도 있으므로 반드시 말초혈액 도말표본을 제작하여 혈구 형태를 관찰하는 혈구형태검사가 필요합니다.
적혈구 크기의 다양성을 나타내는 지표입니다. 정상범위는 검사실마다 차이가 있을 수 있으나, 약 11.6~14.6% 정도입니다. 빈혈 진단에 이용되고 이 외에도 적혈구가 깨진다던가, 응집 등을 찾아내는데 유용합니다. 한랭응집질환이나 수혈 받은 직후 환자의 적혈구는 매우 증가하는 양상을 보이므로 진단에 도움이 됩니다.

망상적혈구는 골수에서 적혈구로 성숙, 분화되는 과정 중에서 생성되는 가장 젊은 적혈구입니다. 성숙 적혈구보다 크고, 세포질내에 RNA가 풍부하며 여러 가지 미세 구조물을 가지고 있습니다. 남아 있는 RNA가 염색 상 푸른색으로 염색되므로 혈색소에 의해서 붉은색으로 염색되는 부분과 혼합되어 다염색성을 띠게 됩니다. 좀 더 성숙하면 적혈구와 같은 원반형의 모양이 됩니다.
망상적혈구를 측정하는 것은 골수가 적혈구를 생성하는 능력을 반영합니다. 정상치는 05.~1.5%이며 신생아의 경우 2.5~6%, 생후 2주 말부터는 정상 성인의 값과 같아집니다. 출혈, 용혈성 빈혈 등 과도한 적혈구의 소실 및 파괴가 있을 때에는 골수가 이를 보상하기 위하여 적혈구를 많이 만드므로 망상적혈구수치가 증가하게 되는데, 말초혈액 적혈구수가 감소했을때 골수가 적절히 이를 보상하기 위하여 적혈구 생산을 늘렸는지를 평가할 수 있습니다.
반대로 골수기능부전, 악성혈액질환, 결핵, 철 결핍, 비타민 B12 또는 엽산결핍, 만성질환의 빈혈, 신장 질환 등에서 에리스로포이에틴 자극이 없는 경우, 조직 산소 소모 감소, 골수이형성증후군, 골수섬유증, 선천성 적혈구이형성빈혈 등에서는 망상적혈구수치가 감소하게 됩니다.
수기법으로는 초생체염색을 실시하여 RNA를 염색하여 현미경으로 관찰하면 적혈구 내에 암청색 망구조나 과립이 관찰되므로 그 수를 셉니다. 적혈구 1,000개당 망상적혈구 수를 세어 %로 나타냅니다.
최근에 나온 자동혈구 분석기들은 RNA와 결합하는 형광색소로 염색한 후 형광양성 세포수를 측정함으로써 망상적혈구 수를 측정합니다. 특히 유세포분석기를 이용하는 방법은 수기법에 비해 다수의 세포를 계수하므로 정밀도가 높고, 형광의 강도에 따라 세포의 성숙 정도까지를 알 수 있습니다. 적혈구 생성이 적절하게 일어나는 지를 좀 더 정확하게 판별하기 위해 여러 가지 방법으로 망상적혈구수를 교정하여 이용하기도 합니다.

백혈구는 과립구와 림프구로 나뉘어 지는데, 과립구는 골수에서 림프구는 림프절에서 주로 생성되며 비장과 간에 파괴됩니다.
백혈구는 혈액 속의 혈구세포 중 하나로서 혈액과 조직에서 이물질을 잡아먹거나 항체를 형성함으로써 감염에 저항하여 신체를 보호하는 역할을 담당하고 있습니다. 백혈구는 보통 혈액 1㎣당 6000-8000개 존재하며 생체의 방어 기작을 수행하고 있습니다. 즉 백혈구의 기능을 자세히 설명하면 아메바운동을 하면서 혈관 밖으로 나와 외부로부터 침입한 세균이나 이물질을 세포 내로 취입한 다음 세포 내에서, 소화 분해하여 무독화 시키는 역할을 하는데 주로 호중구와 단구가 이를 처리합니다. 림프구는 암세포나 바이러스퇴치, 면역글로불린 생산을 통하여 인체의 방어에 가담합니다.
총 백혈구 수의 경우도 적혈구와 같이 주로 자동혈구 분석기에서 측정하게 되는데 적혈구를 용해시킨 후 분석, 측정하게 됩니다. 자동혈구분석기에서 측정되는 백혈구수의 경우 대개 수기법에 비하여 정확하게 측정이 되지만, 한랭글로불린이 있거나 혈소판의 비정상적 응괴, 그리고 적혈구가 완전히 용해되지 않는 경우, 자동혈구분석기에서의 수치가 실제보다 낮거나 높을 수 있으므로, 수기법으로 확인하는 단계를 필요로 합니다. 정상치는 4.00-10.00×103/㎕이며, 백혈구수는 생리적 변동치가 적혈구수보다 심하므로 정상치로 참고하는 것이 좋습니다.
일반적으로 백혈구 수가 증가하는 경우는 감염증, 출혈, 급성외상, 악성종양(특히 백혈병), 스트레스 등 다양하며 원인은 골수에서의 백혈구 생산이 세균이나 침해된 미생물과 같은 인자에 의해 자극되어지기 때문이라 할 수 있습니다. 감소하는 원인은 골수에서의 백혈구 생산이 바이러스나 화학약품과 같은 요인에 의해 기능 저하되기 때문입니다. 백혈구수가 정상보다 높을 때 백혈구 증가증이라하고 백혈구수가 정상보다 낮을 때 백혈구 감소증이라 합니다. 백혈구는 호중구, 호산구, 호염기구, 단구, 림프구 5종류로 나뉘며, 이들 각각을 측정하는 것은 백혈구 감별계산이라고 합니다.


백혈구 수
정상적인 말초혈액내의 백혈구에는 서로 다른 종류의 세포들이 혼합되어 있으며, 어떤 종류의 백혈구로 구성되어있는가를 검사하는 것을 감별계산이라 합니다.
각각의 백혈구들은 서로 매우 다른 기능을 담당하고 있기 때문에 감별계산을 통하여 각각의 절대수치를 아는 것은 매우 중요합니다. 최근 개발된 자동혈구분석기의 경우, 호중구, 림프구, 단구, 호산구, 그리고 호염기구 등 정상적으로 말초혈액에 존재하는 다섯 종류의 백혈구의 감별계산 외에도 악성혈액세포의 존재를 검출하기 위한 지표들을 개발하고 있습니다. 그러나, 아직은 자동혈구분석기의 백혈구 감별능력이 완벽하지 않으므로, 장비를 이용한 결과가 비정상적인 결과가 의심되는 경우 필요하면 수기법으로 확인하여야 합니다.
자동혈구분석기가 서로 다른 종류의 백혈구를 감별하는 데에는 장비마다 조금씩 다른 전략을 사용하고 있는데, 대표적으로 세포의 크기, 세포화학염색, 그리고 전기저항 및 광산란의 특징을 이용합니다. 최근의 장비들은 전기저항과 광산란을 접목하여 좀 더 정확한 감별이 가능하도록 개발되고 있습니다.


 백혈구 감별계산의 정상치 및 임상적 의미

생후 첫 몇 주 동안은 적혈구의 변화가 가장 큽니다. 출생 시, 제대 결찰이 지연되면 약 100~125 mL의 태반 혈액이 신생아에 흘러 들어가서 적혈구수가 상승합니다. 피부천자를 시행하여 얻은 모세혈은 제대 정맥에서 얻은 혈액에 비하여 적혈구수와 혈색소가 약간 높습니다. 이는 모세혈관 순환이 정맥혈 순환에 비하여 더 느리기 때문에, 혈장이 천천히 흐르는 동안 혈장 수분이 체액으로 유출되는 농축효과 때문입니다. 따라서 정맥혈을 검사하는 것이 모세혈에서의 검사보다 안정된 결과를 얻을 수 있습니다. 출생 후 정상 신생아의 말초혈액에서는 소수의 유핵적혈구가 관찰되다가 생후 7일 이후에는 사라집니다.
생후 1일째 모세혈의 혈색소농도는 19.0g/dL이고 정상 범위는 14.6~23.4g/dL입니다. 제대혈에서 평균혈색소농도는 16.8g/dL이고 정상 범위는 13.5~20.0g/dL입니다. 정맥혈의 혈색소는 제대혈에 비하여 생후 24시간에 더 높고 생후 일주일에는 정맥혈의 혈색소가 저하되기 시작하여 제대혈 혈색소와 동일하게 됩니다. 생후 첫 2주 동안에 모세혈 혈색소의 정상 하한선은 14.5g/dL이고 정맥혈 혈색소의 하한선은 13.0g/dL입니다. 생후 1일째 모세혈의 평균 헤마토크릿은 0.61 이고 정상범위는 0.46~0.76 입니다. 제대혈의 평균 헤모토크릿은 0.53입니다. 출생 시 평균적혈구 용적은 104~118 fL로 정상 성인의 80~96 fL에 비하여 큽니다.
정상 성인에서 혈색소는 남자가 여자보다1~2g/dL 정도 높은데, 이러한 차이는 남자의 경우 남성호르몬이 골수에서 조혈작용을 상승시키는 작용을 하는 반면, 여성호르몬은 적혈구 생성을 억제하기 때문입니다. 노년층으로 갈수록 일반적으로 혈색소치가 저하되는데 여자에 비하여 남자에게 더 많이 감소되므로 노년층에서 혈색소치의 성별에 따른 차이는 1 g/dL 미만입니다. 또한 자세와 근육 활동량이 혈색소, 헤마토크릿, 적혈구수에 영향을 줄 수 있는데, 누워있을 때 보다 서 있거나 앉아 있을 때 그리고, 근육의 활동량이 증가할 때 수치가 상승합니다. 이는 혈관 정수압의 상승으로 혈장수분의 유출이 증가하기 때문입니다.
하루 중 혈색소 변화는 아침에 가장 높고 저녁에 가장 낮은데 평균 차이는 약 8~9%입니다. 고지대의 주민들은 평균 해수면에 있는 주민들에 비하여 혈색소, 헤마토크릿, 적혈구수가 상승하는데 2km 고지에서 혈색소가 약 1g/dL, 3km 고지에서는 혈색소가 약 2g/dL의 차이를 보입니다. 흡연자에서는 비흡연자에 비하여 적혈구수가 증가됩니다.
출생 후 24시간 동안에는 백혈구수의 변동이 큽니다. 백혈구 중 호중구가 가장 많은 부분을 차지하고 범위는 6~28 X 109/L 입니다. 이 중 약 15%가 대상 호중구이며 소수의 골수구가 존재할 수 있습니다. 생후 1주일이 지나면 호중구 수는 5 X 109/L 로 저하되어 그 후 이 수치를 유지합니다. 림프구는 출생시 5.5 X 109/L 이고 생후 1주일에는 거의 변화가 없습니다. 생후 1주부터 7세까지 백혈구 중 림프구가 감별계산에서 가장 많은 부분을 차지하다가 7세가 지나면서 호중구가 다시 증가하기 시작하여 림프구보다 더 많은 부분을 차지합니다.
하루 중 호중구수의 변화는 오후에 가장 높고 아침에 가장 낮습니다. 이러한 호중구수의 변화는 사람마다 다양하여 거의 변동이 없는 사람도 있습니다.
백혈구수는 운동 시에 증가하며, 흡연자는 비흡연자에 비하여 평균 백혈구수가 높습니다. 심한 흡연자의 경우에는 백혈구수가 30%까지 상승할 수 있고 호중구, 림프구, 단구 등이 영향을 받습니다. 여성의 경우, 월경 시에는 호중구와 단구가 저하되고 호산구는 상승하는 경향이 있으며, 배란기에는 호염구가 저하됩니다.
출생 시 평균 혈소판수는 성인에 비하여 낮고 범위는 84~478 X 109/L 입니다. 생후 1주 후에는 혈소판수가 성인의 정상치에 도달합니다. 성별 차이는 분명하지 않고 여성의 경우 월경 시 혈소판이 저하될 수 있습니다.

혈액 검사실에서 실시하는 검사 중에서 제일 중요한 검사 중의 하나가 혈구형태검사입니다. 말초혈액 도말 표본을 염색하여 현미경으로 관찰함으로써 각 혈구의 크기, 모양, 분포의 파악 및 이상세포의 감별 등을 할 수 있고, 이를 통해 혈액질환 진단 및 경과관찰에 도움을 줄 수 있기 때문입니다. 이 검사를 통해 살펴보년 적혈구, 백혈구, 혈소판의 수적 이상이 추측될 수 있을 뿐 아니라 혈구 하나하나의 병적 상태가 나타납니다. 혈구의 형태학적 검사로 이상 적혈구, 급성 백혈병 등 이상 백혈구, 거대 혈소판 등을 진단할 수 있습니다. 이 중 몇몇 중요한 이상 세포들로 먼저 비정상 백혈구 들이 있습니다. 이는 인위적으로 혈구를 변성시켜 형태나 내용 변화를 가져오는 것이 아니고 생체 내에서 변화를 말하므로, 가장 좋은 형태의 변화를 관찰하기 위해서는 채혈 즉시 혈액을 도말하여 염색하여야 하며 신선한 혈액이 검사하기 가장 좋습니다.
정상 적혈구는 디스크 모양으로 가운데가 함몰되어 있는데 구상 적혈구는 함몰이 없는 모양으로서 현미경상에서 작고 진하게 보입니다. 이 구상 적혈구는 용혈성 빈혈에서도 나타나고 유전적으로 증가하는 경우도 종종 있습니다. 둥근 모양의 적혈구가 조각 난 채로 혈액 중에 나타나는 경우는 주로 작은 크기의 혈관에 이상이 초래되거나 심장 판막에 이상이 있어서 적혈구의 몸이 찢겨지는 경우입니다.
심한 패혈증을 비롯하여 모두 중한 경우에 나타나므로 전문의에 의한 즉각적인 조치가 필요합니다. 이외에도 다양한 형태의 적혈구 형태 이상들이 있으며 각각 임상적인 의의도 다릅니다.


적혈구의 형태 이상
미성숙 백혈구는 감염이나 기타 원인에 의해 단순 반응성으로 소수의 대상 호중구, 골수구 등이 나타날 수 있으며 악성으로는 백혈병이 가장 중요합니다.
백혈병에서는 아세포라 불리는 매우 성숙도가 나쁜 세포들이 나타나며, 정상인의 말초 혈액에서 이런 세포들은 관찰되지 않습니다. 말초 혈액에서 아세포들이 발견되면 급성 및 만성 백혈병이나 골수이형성증후군 등의 백혈병 전 단계 질환 들, 골수에 전이된 기타 암, 만성 골수 증식성 질환 등을 의심하게 되어 골수 검사와 기타 확진 검사를 추가하여 진단하게 됩니다. 어떤 이유로 혈구 검사를 시행했더라도 아세포가 발견되면 즉시 전문의의 진료를 받아야 합니다.


백혈구의 형태 이상
핵의 분절이 5-7개 이상으로 악성빈혈, 만성빈혈 및 Down 증후군에서 볼 수 있습니다.
전염성 단핵구증 때 많이 나타나는 비정상 림프구를 말합니다. 기타 바이러스 감염시에도 자주 나타납니다. 간혹 악성 세포(백혈병, 림프종)들과 형태학적으로 감별이 어려운 경우가 있는데 이럴 경우에는 유세포 분석을 통해서 이들 세포가 양성 세포들임을 확인하는 것이 필요합니다.
독성과립은 정상 호중구 과립보다 호염기성 과립니 증가된 것을 말합니다. 이러한 호중구성 과립은 색깔이 어둡고 세포질에 공포도 나타나며, 심한 감염증(폐렴, 패혈증), 약물중독, 심한화상, 악성종양 등에서 나타납니다.

혈소판은 골수에서 거핵구로부터 그 세포질이 분리되어 떨어져 나와 만들어지는 직경 1~5㎛(평균 2㎛), 체적 4~7fL인 원반모양의 혈구입니다. 혈소판의 수명은 8~12일이며 1일에 10%씩 새로운 혈소판으로 대체되어집니다. 혈소판의 수는 혈소판 수명 외에 혈소판의 조직 내 저장과 골수 거핵구로부터의 생성량에 의해 조절되어 지고 있으며 정상인에서는 15만-45만/uL입니다.
혈소판은 혈관 벽의 손상부위에 모여 혈관으로부터의 혈액 유출을 막는 지혈작용에 관여하여 혈관기능이 유지되도록 합니다. 골수에서 생성되며 비장과 간이 파괴 장소입니다. 말초혈액 내 혈소판은 부정형이며 크기는 1-5㎛이고 용적은 5-12㎛3입니다.
정상 혈액 중 혈소판은 염색했을 때 핵이 관찰되지 않으며 세포질은 엷은 청색을 보이고 작은 단편으로 분리되어 끝이 뾰족한 사상체를 갖거나 촉모같은 돌출물을 갖고 있습니다. 자색의 세포질 과립은 미세하며 다양한 모양을 보이고 균일하게 분포됩니다. 이 과립은 혈액응고에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.
혈소판이 혈관 벽의 손상부위에 노출된 교원섬유에 점착하면 혈소판 속에 저장되어 있던 ADP라는 물질이 방출되어 다른 혈소판들을 붙여서 혈소판 덩어리를 만들고 혈관의 손상부위를 막아 줍니다.
혈소판은 응고촉진작용이 있습니다.
혈소판에는 세로토닌(serotonin)이 있어 혈관 및 혈액응고를 수축시키며 혈소판의 본질적 기능인 혈전 형성을 증진시킵니다.
혈소판에는 항플라스민이 있어서 섬유소 용해 억제작용을 합니다.
이외 혈소판은 막 표면에 개방되어 있어 탄소, 라텍스, 지질, 교원섬유 등 세포 흡수작용을 하여 혈액내 불순물 정화 작용을 돕기도 합니다.
혈소판의 경우, 자동혈구 분석기에서 일정한 부피의 구멍내에 들어오는 입자를 전기적으로 검출하여 그 수를 계산하고 전기저항이나 광산란을 이용하여 크기를 측정하게 됩니다.
혈소판 수 측정은 적혈구 수 측정보다 여러 가지 면에서 좀 더 어렵지만, 최근 개발된 자동혈구 분석기들은 보다 정확한 혈소판수의 측정을 위해서 기능이 보강되고 있습니다.
혈소판 수를 측정함에 있어 검체의 부적절한 항응고상태, 혈소판 응괴, 적혈구나 백혈구의 병적인 상태(예를 들어 조각난 적혈구 혹은 백혈구) 등 다양한 원인에 의해서 혈소판 수가 실제보다 더 높게 측정되거나 낮게 측정되는 경우들이 잦으므로, 혈소판수가 환자의 임상상태와 맞지 않는 경우, 그 원인을 밝히고 수기법으로 확인하는 단계가 필요합니다.
특히, "EDTA-induced thrombocytopenia"의 경우, 병은 아니면서도 EDTA로 항응고처리가 된 혈액에서 유의한 혈소판 응괴가 일어나 실제보다 혈소판 수가 낮게 측정되므로, 의심이 될 때에는 수기법(말초혈액도말검사)으로 혈소판응괴를 육안으로 확인하고, 흔들어서 응괴를 풀어서 수기법으로 측정하거나 다른 항응고제가 들어간 튜브에 혈액을 다시 채취하여 자동혈구 분석기나 수기법으로 다시 검사하여야합니다.
골수증식성 질환으로 본태성혈소판혈증, , 만성 골수성백혈병의 만성기, 골수섬유증초기 출혈성 혈소판 혈병, 급성출혈, 이차성다혈증, 철결핍성빈혈, 동맥경화증, 운동후, 임신이나 월경중, 아드레날린 주사후, 스트레스. 비장적출후
골수생성저하로 인한 재생불량성빈혈, 방사선조사, 급성백혈병, 만성백혈병의 급성전환, 암의 전이, 악성빈혈, 특발성혈소판감소성자반증, 신생아혈소판감소증, 신성홍반성낭창증, 알레르기성혈소판감소증, 약물성혈소판감소증, 파종성혈관내응고증후군, 혈전성혈소판감소성자반병, 혈전형성, 비종대 등.
평균 혈소판용적 및 혈소판분포지수는 자동혈구 계산기에서 측정되는 혈소판 지수로서, 혈소판들의 평균적인 부피와 그 분포를 정량화하여 보여줍니다.
평균 혈소판용적은 주로 혈소판감소증의 감별진단에 이용되는데, 예를 들어 선천성 혈소판감소증으로 작은 혈소판을 특징으로 하는 위스콧-알드리히 증후군의 경우, 특징적으로 평균 혈소판용적이 감소한 것을 확인함으로써 다른 임상증상과 함께 감별진단에 도움을 받을 수 있습니다. 혈소판 지수들은 채취된 혈액이 시간이 지남에 따라 혈소판의 형태가 변화하여 검사 결과가 영향을 받을 수 있으므로 주의하여야 합니다.
적혈구에서의 망상적혈구와 같이, 혈소판의 경우에도 골수에서 생성된 지 오래되지 않은 젊은 혈소판의 경우, 많은 양의 RNA를 함유하고 있어서 RNA에 결합하는 형광색소를 사용하여 측정할 수 있습니다. 따라서, 전체 혈소판 중에 망상혈소판의 분획을 계산하거나, 그 절대수치를 측정하여 혈소판감소증환자에서 골수에서의 보상적인 혈소판생성능력을 예측할 수 있습니다. 예를 들어 망상혈소판분획이 증가하는 경우, 면역기전 등에 의한 혈소판의 파괴에 의한 혈소판감소증의 가능성이 높으며, 반대로 그 절대수치가 감소되어 있을 경우, 골수내의 혈소판생성능이 감소된 것이 원인일 수 있습니다.


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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 18. 10:29

성공적인 모유 수유 육아건강2012. 9. 18. 10:29

모유에는 아기에게 필요한 영양소가 풍부하며, 동시에 면역기능을 강화해주는 성분을 다량 함유하고 있습니다. 주요 영양소는 수유모의 영양상태에 영향 받지 않고 거의 일정하게 유지되기 때문에 엄마가 중병이 있지 않는 한 부족함이 없습니다. 모유 750-1000mL/d는 500-600kcal/d에 해당하며, 수분(87%)은 주위환경에 따라 다양하게 조절되어서 아기에게 적절한 수분균형을 맞춰 주게 됩니다. 모유의 카세인이 우유의 카세인보다 소화가 잘되며 유청 단백은 알레르기를 일으키지 않습니다. 모유에 있는 지방은 지방방울이 작으며 지질 분해효소가 있어 소화가 잘되고 부드럽게 배변됩니다. 올리고당은 장에서 좋은 세균을 잘 자라게 하는 기능이 있습니다.
모유를 통하여 엄마의 살아있는 상피세포, 대식세포, 중성백혈구, 림프구 등의 각종 세포가 아기에게 그대로 넘어가 아기의 장에서 살아 남아 항체를 만드는 기능을 하고 면역 강화역할을 합니다. 특히 초유에는 갓 태어난 아기를 보호하기 위하여 면역글로불린과 락토페린이 고농도로 들어 있어서 반드시 먹이도록 해야 합니다.
영아와 산모에게 유리한 점을 표로 정리하면 다음과 같습니다.
표. 영아와 산모에게 유리한 점
모유량은 아기가 필요로 하는 정도에 맞추어서 나옵니다. 모유의 분비에는 아기가 빠는 것(sucking)과 유두의 자극을 통한 반사작용이 가장 중요합니다. 유두의 자극을 통해서 뇌하수체 전엽에서 분비되는 프로락틴은 모유를 분비하게 하며, 아기가 빠는 것을 통해 자극되어 뇌하수체 후엽에서 분비되는 옥시토신은 유선에서 모유를 짜내어서(let-down) 먹을 수 있게 합니다.
모유 사출 반사
음주, 심리적 요인, 소음 등의 요인은 옥시토신 분비를 감소시킵니다. 따라서 조용한 곳에서 정서적으로 안정된 상태에서 수유 시간을 갖는 것이 모유 수유에 도움이 됩니다.
모유가 부족하지 않으려면 출생 후 초유를 가능한 빨리 자주 먹어야 합니다. 그렇게 하면, 생후 2-4일 후 모유량이 증가하게 됩니다. 초유는 하루 50-200mL 분비로 양이 적으나 3-4일에 양이 증가하며, 6개월에 하루 800mL가 분비됩니다. 모유가 열량밀도가 낮으면 영아는 더 많이 먹게 되며, 모유는 분비량이 늘게 됩니다. 체지방이 매우 적은 수유모에서 지방함유량이 낮아 열량밀도가 15% 감소한 경우 5-15%까지 모유량이 증가하게 됩니다. 따라서 세 쌍둥이 수유도 가능합니다. 일일 3.5L의 모유량까지 보고되었습니다. 반면 영아에게 모유 외의 음식으로 보충하게 되면 모유는 그만큼 감소하게 됩니다.
신생아에서 첫 1주 이내에 모유의 섭취가 부족하여 생기는 황달은 모유 수유 황달 또는 초기 모유 수유 황달이라고 합니다. 그리고 이와는 달리 생후 2-3주에 나타나는 황달은 모유 황달 또는 후기 모유 황달입니다.
모유 수유아에서 물이나 포도당액을 보충하면 고칼로리의 모유 섭취를 감소시켜 오히려 빌리루빈치를 높일 수 있습니다. 따라서 출생 후 되도록 빨리 모유 수유를 시작하고 하루 10회 이상 모유 수유를 하며, 모자 동실에서 밤에도 수유하여야 합니다. 대부분의 모유 수유 시 황달은 건강에 별 문제가 없습니다. 다만, 빌리루빈 수치가 20mg/dL 이상이면 광선치료를 하는 것이 고려될 수 있습니다. 빌리루빈 뇌증(bilirubin encephalopathy, 핵황달)은 뇌세포 내에 간접 빌리루빈이 침착되어 생기는 신경학적 증후군으로 핵황달을 일으키는 혈중 농도는 정확히 알려지지 않았지만, 건강한 만삭아나 용혈이 없는 경우라면 혈청 빌리루빈치가 25mg/dL 미만에서는 핵황달은 거의 발생하지 않으며 모유 수유로 인한 황달에 의한 핵황달은 거의 없습니다.
의학적으로 황달의 원인을 반드시 찾아야 하는 경우는 다음과 같습니다.
모유는 소화 흡수가 잘 되어 대변양이 적을 수도 있으나, 장 운동이 빨라서 자주 보기도 합니다. 모유 수유아의 대변은 함유되어 있는 정상 세균총(모유 수유아: Lactobacillus, bifidobacteria)이 분유 수유아의 대변(E. coli, enterococcus)과 다르며, 시큼하고 색이 노랗습니다. 모유 수유아는 하루에 12번 묽은 변을 조금씩 보기도 하지만, 12일에 한번 배변할 수도 있습니다.
모유의 지방성분은 수유 전후반, 수유모의 지방섭취 상태에 따라 다양하며, 수유 전반에 나오는 전유(foremilk)에는 지방성분이 2%, 후반부에 나오는 후유(hindmilk)에는 6-8% 포함되어 있습니다. 전유만 먹고 잠드는 아기는 후유의 지방을 섭취하지 못하여 자주 깨고 먹어서 대변이 묽고 자주 볼 수도 있습니다. 그러므로 후유까지 다 먹는 것이 체중증가에 중요합니다.
모유 수유아는 분유 수유아와는 다른 성장 패턴을 보입니다. 모유 수유아는 분유 수유아와 비교하여 볼 때에 생후 초기 6개월간은 빠른 성장을 보이다가, 6개월 이후에는 체중과 키가 떨어지는 것으로 보일 수 있습니다. 하지만 이것은 모유 수유아의 정상적인 성장 패턴이며, 생후 2~5세가 되면 거의 차이를 발견할 수 없게 따라잡기가 됩니다. 최근에는 분유 수유아의 성장이 너무 과하고 성장 이후에 비만이나 대사 이상을 조장하는 경향에 대해 우려가 높아지고 있습니다. 정상적인 성장 범위에 있는 모유 수유아라면, 걱정할 필요없이 모유 수유를 꾸준히 지속하면 문제가 없습니다. 모유 수유아의 정상 성장의 예는 다음 표와 같습니다.
표. 모유 수유아의 정상 성장의 예
우리나라 어린이의 성장을 평가하기 위해서는 대한소아과학회와 질병관리본부가 공동으로 발표한 ‘2007년 한국소아청소년 표준성장도표’를 사용하거나, 5세 이하의 모유 수유아를 표준으로 채택한 세계보건기구(WHO) 성장도표를 사용하여 참조하시면 도움이 됩니다. 우리나라 성장도표에서는 5백분위수 이상 95백분위수 이하를 정상으로 판단하며, 짧은 기간 내의 급격한 변화 추이를 관찰하는 것도 중요한 포인트가 됩니다.
2007년 한국 소아청소년 표준성장도표1 (대한소아과학회,질병관리본부)

2007년 한국 소아청소년 표준성장도표2 (대한소아과학회,질병관리본부)

WHO 성장도표, 연령별 신장 (2006년 발표)
완전 모유 수유는 물이나 주스 등 그 어떤 보충식(본 글에서 이유식과 동의어로 사용함)도 없이 모유만 먹이는 것을 말하며, 2001년에 세계보건기구(WHO)는 적어도 첫 6개월 동안 모유만 먹이는 것을 모유 수유의 일반적인 권장사항으로 채택하였습니다. 하지만, 일부 선진국 학자들은 아직도 6개월까지 보충식을 늦추는 것에 대하여 이견이 있는 상황이며, 미국 소아과학회에서는 여건에 따라 달리 적용하며, 양질의 보충식 공급이 어려운 개발도상국에서는 6개월을 권장하는 반면 선진국에서는 4개월에서 6개월 사이에 보충식을 시작할 수 있다는 입장을 취하여 왔습니다.
최근 유럽 소아소화기영양학회에서는 최근의 자료를 근거로 하여서 유럽에 흔한 셀리악병(celiac disease)의 예방을 위하여 밀가루 음식(gluten)은 모유 수유 진행 중에 시작하는 것이 좋으며, 특히 통상적인 보충식의 적절한 시점으로 생후 17주~26주 범위를 제시하였습니다. 보충식 시작 시점을 결정하는 데 가장 중요한 사항은 아기가 도움을 받아서 앉을 수 있고, 머리와 목의 조절이 가능하며, 음식에 관심을 보일 때입니다. 17주 이후라고 하더라도 아기의 발달이 충분하지 않을 때에는 보충식을 시작하면 위험할 수 있습니다.
모유는 미국소아과학회에서는 적어도 돌까지 먹이는 것을, 세계보건기구와 유니세프는 두 돌까지 먹이는 것을 기본으로 하고 있습니다. 모유의 다양한 보호효과는 모유 수유의 양과 기간에 비례하며, 수유를 중단한 후에도 오래 지속됩니다. 모유는 두 돌 이후에도 면역학적으로 도움이 되고, 모유 수유 기간이 길수록 인지 기능이 좋다는 보고도 있습니다.

출생 직후에 신생아가 신생아실로 분리되는 전통적인 산부인과 시스템은 엄마-아기의 자연스런 애착 형성 및 성공적인 모유 수유를 방해한다는 문제 제기가 많이 있어왔으며, 이에 대한 개선으로 모자동실을 적용하는 병의원이 늘어나는 추세에 있습니다. 특히 신생아실에서 젖병으로 분유를 먹이면서 유두 혼동이 오거나 모유 사출 반사 자극이 부족해서 모유 수유에 실패하는 경우가 많았기 때문에 이에 대한 개선으로 모자동실은 적극 추진되고 있습니다. 우리나라에서는 전통적으로 분만 이후에도 어머니와 아기는 대부분 같은 방을 써 왔습니다. 신생아기에는 당연히 어머니와 아기가 같이 누워있었고 모유를 먹이기도 쉬웠습니다. 그러나 최근에 침대생활이 늘었고 아기침대를 따로 쓰는 경우도 많으며, 산후조리를 위하여 산후조리원에 가게되어 아기와 같은 방을 쓰는 시간이 줄어들고 있습니다. 모유를 먹이기 위하여 같은 방을 쓰는 것이 가장 좋습니다. 아기가 배고픈 미세한 움직임을 바로 볼 수 있기 때문입니다. 아기가 배고플 때는 입을 오물거리거나 발을 움직이는 등, 움직이기 시작하며 우는 것은 가장 마지막에 나타나는 신호입니다.
모유 수유에 있어 가장 좋은 자세는 아기와 엄마가 편안한 자세입니다. 어떠한 자세이던지 상관없습니다. 가장 중요한 점은 아기와 엄마가 마주보고 배와 배가 맞닿고, 아기가 입을 크게 벌리고 턱이 유방에 닿는 것입니다. 좋은 자세는 효과적인 모유 수유에 필수적입니다. 수유 시 머리가 옆으로 돌려지거나 목을 뻣뻣하게 펴면 젖을 삼키기 어렵습니다. 아기의 몸 전체를 엄마 쪽으로 두고, 깊숙이 젖을 물도록 해야 합니다. 많은 모유 수유 교육서에는 네 가지 수유 자세(cradle hold, crossover hold, clutch hold, reclining hold)가 기술되어 있습니다. 그러나 아기와 엄마가 편안하다면 어떤 자세도 관계없습니다. 옆으로 안고 먹이거나 누워서 먹이면 제왕절개 부위의 통증을 피할 수 있습니다.
네 가지 수유 자세
모유가 아기에게 가장 유리한 완전식품임에도 불구하고, 서구화된 현대사회에서 늘어나는 여성의 직장생활 등 다양한 사회활동은 모유 수유를 가로막는 가장 중요한 장애로 부각되고 있습니다. 여성의 사회활동의 증가, 맞벌이 부부의 증가현상은 시대적 흐름이며, 이러한 상황에서 모유 수유모에게 모유 수유를 지속하는 것에 관련된 정확하고 적절한 지식을 제공하는 것이 필요합니다.
모유를 짜는 목적은 프로락틴 치를 유지하고 젖을 완전히 비워 최대의 모유량을 유지하는 것입니다. 4시간 이상 젖 짜는 시간이 벌어지면 모유를 짜서 울혈을 줄여주어야 하며, 일시적으로 모유량이 줄었을 때에는 더 자주, 더 오래 짜도록 해야 합니다. 마지막 젖방울이 나오고 2분간 더 짜서 젖을 완전히 비우도록 하고, 밤에도 최소 한번 이상 젖을 짜서 모유량을 늘릴 수 있습니다. 통상 이상적이 모유량은 하루 750mL 이상이며, 한번에 90~120mL라고 알려져 있습니다. 하루 모유량이 750-900mL에 이르면 짜는 횟수를 줄여도 됩니다. 직장에서 모유를 짜려면, 먼저 직장에서 젖을 짤 공간과 시간이 있는지 미리 알아두어야 합니다. 적어도 2주 전부터는 아기에게 수저나 컵 수유를 시작하여 먹는 연습을 시켜야 하고, 엄마도 젖 짜는 연습을 하고 젖을 냉동보관하는 것이 좋습니다. 아침과 저녁에는 직접 수유하고 낮에는 보관해 두었던 것으로 먹이도록 합니다. 젖을 계속 먹이겠다는 엄마의 동기와 결심이 가장 중요합니다.
모유는 반드시 멸균 처리되고 밀봉이 가능한 용기에 보관합니다. 냉동시킬 때 가장 좋은 것은 유리 용기나 딱딱하고 투명한 플라스틱 용기(milk bag)도 좋습니다. 플라스틱 용기의 한 종류인 milk bag은 딱딱한 용기보다 용량이 작고 유축기에 직접 연결할 수 있으며 짤 때마다 씻어야 하는 번거로움이 없어 많이 사용되고 있습니다. 모유는 냉동저장해도 면역성분은 차이가 나지 않으며, 용기의 종류(멸균된 유리병, 플라스틱 튜브, polyethylene bag, polypropylene tube)에 따라 큰 차이는 없습니다. 냉동하면 부피가 늘어나므로 용기의 2/3 정도만 담아서 공기를 빼고 약간의 공간을 두고 입구를 봉합니다. 라벨을 붙여 날짜를 기록하고 반드시 뚜껑이 있는 플라스틱 통 안에 밀봉된 용기를 바로 세워 보관합니다. 모유를 담은 용기는 냉동고의 가장 안쪽으로 넣고, 가능하면 오래된 것을 앞으로 내어 먼저 수유할 수 있도록 합니다. 한 번에 60-120mL씩 얼리는 것이 먹이기에 좋습니다.
냉장고가 없을 경우 서늘한 모유는 깨끗한 그릇에 보관하면 실온에서 8-10시간동안 두어도 안전합니다. 모유를 4℃에서 저장했을 때 세포를 제외한 면역학적 성분 등 중요한 모유 성분은 24시간까지 잘 보전되며, 냉장보관으로 8일까지 보관할 수 있다고 하지만 3일 이내에 수유하는 것이 좋고 바로 사용하지 않을 모유는 냉동보관 하는 것이 좋습니다. 냉동실이 분리된 냉장고는 3-4개월 보관이 가능합니다.
모유의 크림 층이 분리되는 것은 변한 것이 아니라 정상적인 것이므로 수유하기 전에 조심스럽게 살짝 흔들어주면 됩니다. 냉동보관된 모유는 노르스름한 빛깔을 띠기도 하는데 냄새나 맛이 이상하지 않으면 괜찮습니다. 녹일 때는 용기 밑에 찬물을 흐르게 하다가 따뜻한 물로 서서히 바꾸어 주어 실내온도와 비슷해질 때까지 녹입니다. 또한 수유 전날 냉장실에 넣어 두면 모유가 녹는데 12시간 정도 걸립니다. 전자레인지로 해동하면 면역성분과 비타민 등이 파괴되고 모유를 균일하게 데우지 못해 아기가 화상을 입을 수 있으므로 사용을 금합니다. 한 번 냉동해 두었던 젖은 녹이면 24시간 정도까지는 냉장보관이 가능하지만 다시 냉동시키지 않습니다. 해동 후 젖에서 비누냄새나 기름 절은(rancid) 냄새가 날 수 있는데 주로 냉장고에 의한 지방 변화로 인한 것으로 해롭지는 않습니다. 지방이 많은 젖은 성에 제거 냉장고에서 지방이 변해 비누냄새가 나는 것인데 해롭지는 않습니다. 기름 절은 냄새는 드문 일로 모유의 리파아제가 많아서 발생하는 것으로 일단 절은 맛이 나면 아기가 먹지 않으므로 처음 얼릴 때 테스트용으로 한 묶음을 두어 1주후에 녹여 보아서 절은 냄새가 나면 젖을 짜서 냉동 전에 중탕하여(scald, 젖을 주변에 공기방울이 생길 때까지 데우나 끓이는 것은 아님) 리파아제를 불활성화 시켜서 예방합니다.

임신 첫 3개월 동안에는 유두가 충분히 튀어나오지 않는 경우가 매우 흔하지만, 임신 후반에는 대부분의 산모들은 유두주위의 피부가 점차 신장성이 생기면서 적당하게 유두가 돌출됩니다. 유두 신장성 검사(nipple protactility test)에서 쉽게 잡아 당겨지면 유방조직이 잘 늘어나는 상태이므로 빠는 데 문제가 생기지 않습니다. 신장성을 위한 유두검사는 임신 6개월 전에는 시행하지 않도록 합니다.
한 쪽 유륜을 눌렀을 때 유두가 튀어나오지 않거나, 자극을 주거나 차게 했을 때 유두가 돌출되지 않는 경우를 말합니다. 유두 신장성 검사에서 유두가 쉽게 잡아 당겨지면 문제없이 젖을 먹일 수 있습니다.
유두 뒤쪽의 2.5cm 떨어진 부위의 유륜을 쥐고 짰을 때, 유두가 튀어 나오지 않고 오히려 더 깊이 들어가는 경우입니다. 유두의 일부분만 함몰된 경우는 손가락으로 잡아 당겨서 교정할 수 있습니다. 만약 양쪽 유두의 함몰 정도가 다른 경우에는 한쪽 젖을 더 잘 먹게 됩니다.
유두의 형태
출산 전에 호프만씨 교정 운동은 효과가 거의 없습니다. 함몰 유두 교정기(breast shell)는 일부 전문가들이 임신 마지막 수주 동안 착용할 것을 권하기도 하지만, 크게 도움이 되지는 않습니다. 조산의 위험성이 있는 경우에는 출산 전에 유두에 어떤 자극도 가해서는 안 됩니다.
유두가 충분히 나오지 않거나 함몰되어 있어서 아기가 접촉하는데 어려움이 있을 때 권할 수 있는 사항은 다음과 같습니다.
아기에게 젖을 빨릴 때 유두가 약간 아픈 것은 정상이라고 생각을 하는 사람이 있고, 실제로는 통증을 참고 아기에게 젖을 먹이는 어머니가 많습니다. 하지만 정상적인 상황에서 젖을 먹이는 것은 고통스러운 것이 아니며, 주의를 기울인다면 유두의 통증은 치료가 가능하고 또한 예방할 수 있습니다.
생후 처음 젖을 먹이기 시작하면, 유두에 약한 통증이 있을 수도 있으나 2-3일이 지나면 아프지 않게 되며, 약한 통증 조차도 전혀 느끼지 않는 어머니들도 있습니다. 어떠한 경우에라도 심한 통증은 정상이 아니며, 젖을 물리기 힘들어 할 정도의 고통을 느낀다면, 이는 즉시 바로 잡아야 합니다.
수유 시 발생하는 유두 통증의 대부분은 잘못된 젖 물리기에서 시작되며, 아기가 젖을 바르게 물고 빨 수 있도록 해주었을 때 통증이 바로 사라지는 경우도 있으나, 유두손상이 있을 때에는 고통이 사라지는데 많은 시간이 필요할 수도 있으므로, 손상이 심해지기 전에 조치를 취해야 합니다.
유두통증의 대부분은 젖을 잘못 물리기 때문에 일어나지만, 처음부터 우유병을 빨렸을 때, 젖을 늦게 먹이기 시작할 때, 젖이 심하게 불어 있을 때, 아기가 젖을 잘 빨지 못할 때에도 통증을 일으킬 수 있습니다. 그 외에 흔하지 않으나 레이노(Raynaud) 현상, 습진, 수포(blister, bleb), 임신 등에 의해서도 통증이 일어날 수 있습니다.
젖을 빨리기 전에 손으로 젖을 조금 짜서 유두에 바르고, 젖을 자극하여 잘 나오도록 한 다음 사출 반사가 일어날 때까지는 덜 아픈 쪽 젖으로 먹입니다. 젖이 잘 흐르기 시작하면 아픈 쪽 젖으로 바꾸어 먹입니다.
유두통증의 가장 많은 원인은 수유자세가 잘못되어 있는 경우입니다. 많은 경우에 있어서 젖을 물리는 자세만 교정하여도 문제가 해결됩니다.
예전부터 많은 경우에 Lanolin을 사용해 왔습니다. 이 연고에 대하여 이견이 있으나, 도움이 되는 경우도 있습니다. 하지만 반드시 사용해야 하는 것은 아닙니다. Lanolin에 포함된 살충제나 양털 알레르기의 위험성을 경고하는 문헌도 있습니다. Lanolin 이외의 크림이나 연고(비타민 A, 비타민 D, baby oil, vaseline, petroleum based products)는 효과가 별로 없다고 알려져 있어 권장하지는 않습니다.
수유 시 유방을 압박해서 아기가 젖을 빠는 시간을 줄여주면, 유두손상이 빨리 회복됩니다. 수유모가 젖이 많다면 한쪽 젖만 먹이는 것도 가능하며, 따라서 손상된 유두를 보존할 수 있습니다.
종이나 면으로 된 패드(pad)를 유방에 대고 있으면, 유두를 자극하여 염증을 악화시킬 수 있습니다. 가장 좋은 방법은 유방을 공기 중에 자주 노출시키는 것입니다. 수유를 하지 않는 동안 옷이나 브래지어와의 마찰을 피하고 자극을 주지 않기 위해서 유방패드(breast shell)을 사용할 수도 있습니다. 패드(Shell)는 크기가 충분히 큰 것을 사용해야 하며, 문제가 있는 경우에는 전문가의 도움을 필요로 합니다. 유두 덮개(nipple shield)는 통상적인 경우에는 권장하지 않습니다.
젖을 다 빨리고 나서는 젖을 조금 짜서 유두에 바르고 말립니다. 젖 물리기 자세가 올바르고, 상처가 심하지 않다면, 대부분 더 이상의 조치가 필요하지 않습니다.
피부를 건조하게 유지하는 것을 강조하는 경우가 있으며, 실제로 피부를 건조하게 유지하면 임상적으로 통증이 감소되는 경향이 있습니다. 하지만 피부를 말리면 내부 습기가(internal moisture)가 유지되지 않아서 자연치유 과정이 일어나는 것을 저해하거나, 피부의 저항력이 떨어질 수 있으므로 더 이상 권장하지 않습니다.
일반적으로 수유를 하는 동안 유두에는 비누를 사용하지 않지만, 유두에 상처가 있는 경우에는 하루에 한번씩 부드러운 비누로 상처를 씻고 잘 헹구어야 합니다. 수유 후에 항생제를 얇게 바르도록 처방 할 수 있습니다.
출산 후에 첫 주 동안 엄마의 초유가 성숙유로 변해가는 시기에 유방은 풍만해집니다. 이러한 꽉 찬 느낌은 대개 3일에서 5일 내에 사라지는데, 유방에서 젖이 제대로 비워지지 않는다면 출산 3일에서 5일 내에 유방울혈이 생겨 유방이 단단해지고 아프며 열감을 느끼게 됩니다. 유방울혈은 냉찜질, 온찜질, 양배추잎, 초음파 등으로 치료하기도 하나 효과는 비슷하며, 가장 좋은 치료와 예방은 아기에게 가능한 빨리 수시로 먹이는 것입니다. 너무 통증이 심할 때에는 진통제를 쓸 수도 있습니다.
WHO/UNICEF에서 권장하는 모유 수유를 성공시키기 위한 10가지 단계에서는 빈 유두, 우유병 등 다른 것을 물리지 않도록 권하고 있습니다.
유두 혼동(nipple confusion)은 우유병이나 노리개 젖꼭지(pacifier, dummy)를 한 번이라도 빤 후에 유방을 거부하는 것을 말합니다. 신생아는 여러 방식으로 빨고 삼키는 것을 익히는 능력이 부족하며 처음의 것을 각인(imprinting)한다고 하며 초유의 양이 적어서 이때 우유병이나 노리개 젖꼭지를 빨면 혼동이 생깁니다.
노리개 젖꼭지의 사용에 대해 많은 논란이 있으나, 노리개 젖꼭지의 사용은 우유병과 마찬가지로 모유 수유의 기간을 단축시키며, 유두 혼동(nipple confusion)을 초래할 뿐 아니라, 이 외에도 체중 증가의 지연, 귀의 감염, 아구창, 치아의 문제 등을 일으킬 수 있으며, 엄마에게도 유선염, 가임기가 빨라지는 문제가 초래할 수 있습니다.
유두 혼동이 발생하는 이유

모유 수유는 항암제, 방사성동위원소약물, 에이즈 감염 이외에 절대적인 금기는 없다고 하여도 과언이 아닙니다. 최근에는 아프리카에서 에이즈 감염의 경우에도 모유 수유를 금기해서는 안 된다는 주장도 있습니다. 그러나 질환에 따라 급성기에 일시적으로 끊거나 짜서 먹이는 경우가 있으니 개별적으로 병에 따라 대처하여야 합니다. 이러한 부분에 대해서는 전문가의 상담이 필요합니다.
모유를 수유하는 동안에도 항생제, 진통제, 항히스타민제, 진정제 등이 흔히 투약되며, 미국에서는 20%의 수유모가 하나 이상의 약을 복용한 적이 있습니다. 수유모는 약 복용에 대해 걱정이 많으며, 약을 먹지 않거나 모유 수유를 중단하게 되는데, 흔히 쓰이는 항생제와 감기약, 해열제는 대부분 안전합니다. 특별한 약일 때에는 전문가의 상담이 필요합니다.
임신 시보다 수유 시 영양권장량이 더 높습니다. 일반 여성의 1일 열량 권장량의 2,000kcal에 추가하여 임신 전반기에는 150kcal, 임신 후반기에 350kcal이며, 수유기에는 400kcal가 필요합니다. 이는 우유 2컵, 달걀 1개, 사과 1개, 고기 60g (또는 생선70g), 약간의 채소에 해당됩니다.
모유량을 늘리는 약이나 특별히 먹지 말아야 할 음식은 과학적으로는 없습니다. 충분한 열량과 수분(하루 2L 이상)을 섭취하고 식품을 골고루 섭취하는 것이 중요합니다.
커피 한 잔에는 카페인 66-146mg이 함유되어 있습니다. 수유모는 한, 두잔 정도의 커피와 녹차는 마셔도 됩니다. 대부분의 허브나 허브차들은 비교적 안전합니다.
수유의 금기는 아니지만 수유하기 2.5시간 전에는 흡연하지 말고 영아가 없는 데서 피워야 합니다. 집안 내에 흡연자가 있으면 소변에서 니코틴과 대사산물인 코티닌이 증가하며 모유 수유아에서는 높게 측정됩니다. 흡연은 수유기간과 모유량을 줄입니다. 그 외 영아산통, 하부호흡기 질환, 중이염, 영아돌연사 증후군 등과 상관성이 있다고 합니다. 가능하면 끊는 것이 낫습니다.
모유 사출 반사가 억제됩니다. 수유모 체중당 0.5g/kg 이상 섭취하지 않습니다. 술로 환산하면 와인 240mL, 맥주 355mL, 독주 60-70mL입니다.

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:
Posted by 건강텔링
2012. 9. 10. 10:30

거부반응과 면역억제제 건강생활2012. 9. 10. 10:30

장기이식은 마치 중고 자동차의 달아서 못쓰게 된 타이어를 새것으로 교체하거나 방전된 배터리를 새것으로 교환하는 것과 같습니다. 같은 회사의 부품을 정확한 위치에 교환만 해주면 자동차는 다시 달릴 수 있습니다. 이를 위해 자동차 부품 가게에 가면 각종 부품을 종류대로 준비해 놓고 필요한 대로 교환합니다. 그러나 사람의 장기는 현재 의학수준으로는 아직까지 대량생산을 해 놓고 바꾸어 줄 수 있는 수준이 아닙니다.
따라서 현재의 말기환자 치료에 이용되는 장기이식은 기증할 수 있는 다른 사람의 장기를 수혜자에게 이식해 주고, 이식해 준 장기가 기능을 잘 하도록 보조적인 치료를 하는 것입니다. 그러나 병들어 기능을 못하는 장기를 절제해 내고 새 장기로 교환하면 되겠다는 개념은 오래전부터 의학자들이 가지고 있었지만, 실제로 이런 수술을 한 후에 이식한 장기나 조직이 살아남지 못하는 현실적인 문제에 부딪치게 되었습니다. 이 문제가 각 사람이 가지고 있는 고유의 면역체계간의 문제라는 것을 알아내는데 수십 년이 걸렸습니다. 그리고 이 면역 체계간의 전쟁의 결과가 곧 거부반응이고 장기이식 실패라는 것을 알게 되었습니다.
이런 면역 체계에 장애를 받지 않고 자신의 것과 같은, 또는 남의 것으로 인지되지 않는 장기를 만들기 위해 첨단의학 분야에서 시도되고 있는 인간의 복제나 장기의 복제가 실제로 임상에서 사용하려면 아직 시간이 더 걸릴 것 같습니다. 현재도 복제와 관련해서 돼지의 유전자를 변형시켜 인간의 단백과 차이가 없는 장기이식용 돼지를 생산하고 있고 이를 이용한 장기이식이 부분적으로 시행되고 있습니다만 인간과 동물 사이에서 전이되는 특수한 감염질환, 초급성 거부반응 등의 산적한 문제가 있습니다.
면역체계는 우리 몸을 외부의 이물질로부터 보호해 주고, 침입한 이물질을 우리 몸 안에서 청소해주는 정보원의 역할과 청소차의 역할을 합니다. 그러면 이 면역체계에 대해 좀 더 자세히 알아보겠습니다.
쉬운 예로 발등이나 다리에 염증이 생기면 그 부위가 벌겋게 부어오르는 것과 동시에 사타구니에 림프절이 커집니다. 이것이 우리 몸의 염증에 대한 방어반응입니다. 염증은 박테리아나 바이러스, 여러가지 곰팡이균 등에 의해 발생하거나 외상에 의해 발생합니다. 염증 때는 박테리아나 여러가지 균이 외부에서 침입한 이물질로 인식되어 백혈구와 대식세포가 이들을 잡아먹게 됩니다. 장기이식에서는 이 과정이 항원 및 항체 반응으로 나타나 이식된 장기가 파괴되는 거부반응을 일으키게 됩니다.
문제는 염증 때에는 우리 면역체계가 적극 활동해서 이물을 제거해야 하는 방향으로 작용해야 하는 것이고, 장기이식의 경우는 이 면역체계를 억제해서 이식된 장기를 생존하게 해야 하는 것이 큰 차이입니다. 이식된 장기가 비록 자기 것이 아니더라도 면역체계가 이물로 인식하지 않고 외면하고 모른 척 해야 한다는 것입니다. 결론적으로 우리 몸의 면역체계가 정상적인 활동을 하면 외부 이물로부터 보호를 받을 수 있으나 이식된 장기는 파괴된다는 말입니다. 따라서 정상적으로 활동하는 면역 체계를 어떻게 억제해서 면역 기능을 떨어뜨려 주느냐가 이식성공의 관건입니다.


거부반응과 면역억제제
수혜자의 몸 안에 있는 면역 세포가 외부 이물을 인식하는 과정은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 첫 번째 방법은 비특이성 반응으로서 피부나 구강 내의 점막, 콧구멍의 털, 입속의 침, 위산, 각종 식세포 등이 있는데 이 체계는 외부침입 항원에 대한 인식능력이 없어서 거부반응과는 관계가 없습니다.
그런데 면역체계의 가장 기본적인 작용은 ‘자기의 것(self)’과 ‘남의 것(non-self)’에 대한 인식입니다. 자신의 것이 아닌 물질이 자신의 몸 안으로 들어오면 몸 안의 모든 정보체계가 이것을 인식해서 공격하게 되고 그 결과는 외부물질의 파괴, 사망으로 이어집니다. 이렇게 남의 것으로 인식되어지는 이물질의 기본단위를 면역 분야에서는 항원이라고 합니다. 이 항원은 단백으로 되어 있어서 단백의 조합에 따라 각각 다른 구조를 가집니다. 따라서 자신의 구조와 꼭 맞는 항체라야 항원과의 결합이 진행됩니다. 마치 자물쇠를 열려면 꼭 맞는 구조를 가진 열쇠가 있어야 하는 것과 같습니다.


항원과 항체의 특이성
이런 면역체계에 의해 두 번째 방법인 특이성 면역반응이 일어납니다. 즉 일차 방어선인 비특이성면역체계가 무너질 경우 두 번째 방어선으로 작동되어 이물질을 인식하고 파괴하게 됩니다. 특이성 면역 체계는 T세포와 B세포에 의해 작동되는데 외부 이물질에 의한 항원을 인식하고 체액성, 또는 세포성 면역에 의해 면역 반응이 일어납니다. 이들 반응의 양상은 각 이물질을 인식하는 과정, 자신의 것(self)과 남의 것(non-self)을 구별하는 능력, 외부 이물에 대한 기억력 등에 의한 방어기전입니다. 특이하게 이 방어망은 같은 이물에 반복 노출되면 더 강하고 빠르게 반응하게 됩니다. 마치 우리가 한번 가본 경험이 있는 길을 두 번째 갈 때는 훨씬 빨리 목적지에 도달할 수 있는 것과 같습니다.
장기이식을 받은 수혜자의 몸 안에서는 기증자가 가지는 이식항원(조직적합성 항원)이 ‘남의 것’으로 인식되어 거부라는 면역 반응을 진행하게 됩니다.
외부에서 침입하는 박테리아나 바이러스 등의 이물질이 항원으로 인식된다고 했습니다. 그런데 장기이식에서는 이식된 장기의 세포표면에 존재하는 항원이 수혜자의 몸 안에서 항원으로 작용하기 때문에 면역 반응을 일으킵니다.
임상에서 주로 문제가 되는 이식에 관련된 항원은 조직적합성 항원 또는 이식항원으로서, 주조직 적합성 항원계와 부조직적합성 항원계 두 그룹으로 나눕니다. 인간에서는 염색체 6번에 존재하는 인간 백혈구 항원(Human leukocyte antigen: HLA)이 주조직 적합성 항원의 역할을 하고, 적혈구 표면에 존재하는 혈액형 항원(ABO 항원)이 역시 조직적합성 항원으로 작용합니다.
따라서 이식 전에는 반드시 이 두 가지 항원에 대한 검사를 통해 이식 후 발생할 수 있는 초급성 거부반응을 예방하고, 항원불일치로 인한 심각한 거부반응이나 합병증을 줄여야 합니다. 반면 부조직적합성 항원계도 있는데 주조직적합성 항원에 비해 항원성이 낮고 거부반응의 정도가 미약하지만, 불일치 항원의 정도에 따라 심각한 반응을 일으키기도 합니다.


인간 백혈구 항원(HLA)
HLA는 모든 핵이 있는 세포의 표면에 존재하며 염색체 6번에 존재하는 것이 확인되었고 지금까지 A, B, C, D, DR, DP, DQ 등 여러 개의 자리가 있으며, 사람은 각 자리에 두 개의 항원을 가지고 있습니다. 멘델의 법칙에 의해 부모로부터 각각 A, B, DR 부위에 한 개씩의 항원으로 구성된 항원판(haploid)을 유전받기 때문에 가족간, 형제간의 이식이 면역학적으로 장점이 있습니다.


부모와 자식의 HLA 유전형태
그러면 이식한 환자들의 몸속에서는 어떤 일들이 면역 과정에서 일어나는지 알아보겠습니다. 이 면역체계는 마치 각국의 정보기관과 같습니다. 미국의 FBI나 러시아의 KBG, 한국의 국정원 등이 고유의 인력을 가지고 자국의 안전을 위해 일하는 것이나 마찬가지입니다. 이들 정보관련 단체들은 국가에 해를 끼칠 수 있는 외부 사람들을 찾아내어 활동을 중지시키는 일을 합니다. 면역체계 역시 이런 일을 담당합니다.
실제 면역반응은 이 항원이 몸 안으로 들어 왔을 때 몸 안의 면역 체계 중 몇 가지 세포가 이것을 남의 것으로 인식해서 공격함으로 시작됩니다. 면역 세포 중 일부(세포독성 T세포)는 남의 것을 직접 공격하기도 하고, 또 다른 일부(조력 T세포)는 외부의 단백을 만나면 사이토카인 이라는 면역 전달 물질을 분비해서 잠자고 있던 다른 면역세포를 활성화 시켜 침입한 외부 단백을 공격합니다. 이 과정에서 B세포는 침입한 항원의 구조를 인식하여 기억하는 기억세포를 생산하고 이것이 향후 같은 항원에 침범을 받으면 빠른 속도로 인식되어 초급성 거부반응을 일으키기도 합니다.
이식후 장기의 거부반응을 예방하기 위해 조직적합성에 대한 검사를 이식 전에 반드시 실시하는데 그 종류는 ABO 혈액형 검사와 HLA 교차검사입니다.
ABO 혈액형 검사를 통해 동일한 혈액형 사이에 이식할 때는 문제가 없고, 동일하지 않더라도 수혈이 가능한 혈액형, 예를 들어 O형이 A형이나 B형의 수혜자에게 기증 시에는 이식이 가능하긴 하나 용혈현상 등이 일어나 이식편을 파괴할 수 있습니다. 혈액형이 완전히 불일치한 경우는 초급성 거부반응이 일어나게 됩니다. 혈액형이 부분적으로 일치하지 않을 경우는 혈장반출 등을 통해 항원의 수치를 낮추어서 이식할 수 있습니다. 그러나 이로 인한 면역학적인 부작용을 우려하여, 두 세 가족이 서로 다른 가족의 수혜자에게 릴레이로 기증을 하는 소위 교환이식을 시도하기도 합니다.
HLA 검사에는 HLA 항원형을 검사하는 것과 기증자와 수혜자 사이의 HLA 교차검사가 있는데, HLA 항원의 일치 숫자가 많을수록 급성 거부반응빈도를 줄이고 이식 장기의 생존율에 좋은 영향을 준다고 알려져 있습니다. 교차검사는 수혜자의 혈액내에 기증자의 HLA 항원에 반응하는 항체의 유무를 검사하는 것입니다. 여러가지 검사법과 더욱 정밀한 검사가 개발되어 이식전에 초급성 거부반응의 발생가능성을 미리 제거하는데 도움을 주고 있습니다.

면역억제 치료시 중요한 점은 환자가 얼마나 약물치료에 잘 순응하는가에 따라 이식 장기의 성적이 좌우된다는 점입니다. 이식 초기에는 잘 따르던 환자가 1년 2년 지나면서 약을 한두 번 먹지 않아도 별 증상에 변화가 없는 것을 경험하면 쉽게 병원에 오는 것을 중지하게 됩니다. 그러나 이렇게 약물치료의 순응도가 낮은 환자는 이식 장기의 기능실패로 이어지고 결국 재이식이 필요하거나 사망을 재촉하는 결과가 됩니다. 따라서 고형장기 이식 후에는 이식 장기 거부반응을 예방하기 위해 평생동안 면역억제제를 먹는 것이 현재로서는 원칙입니다.
약물치료의 원칙은 어떻게 하면 면역억제의 효과를 최대로 유지하면서 약물의 투여량을 최소화 하여 약제 부작용을 줄일 수 있을까 하는 점입니다. 왜냐하면 면역억제를 위해 투여한 약제가 수혜자에게 새로운 암을 일으키고, 여러가지 감염과 함께 수많은 약제 부작용을 일으킬뿐더러 가장 많이 사용하는 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor: CNI / 사이클로스포린이나 타크로리무스)는 신장독성까지 있기 때문입니다.
따라서 이식 후 초기에 많이 발생하는 급성 거부반응의 예방을 위해서 이식 후 6개월 정도까지는 각종 면역억제제를 대량 사용하지만 이후 서서히 양을 줄여나가야 합니다. 그리고 약제 부작용을 최소화 하기위해 여러가지 서로 다른 작용을 가진 면역 억제제를 동시에 사용하는 병용요법을 이용하거나, 일부 독성이 있는 약물을 조기에 중단 또는 양을 줄이는 방법이 시도되고 있습니다.
이식 후 신장의 기능이 완전히 회복되기 전까지는 CNI 계열의 약제를 정상용량으로 사용하면 신독성이 더욱 문제가 되기 때문에 CNI 약물의 사용을 혈청 크레아티닌 치가 2-3정도로 내려올 때까지 2주정도 연기하고, 그 대신 수술당시 또는 전부터 면역 세포를 억제할 수 있는 항 림프구 글로부린(ATG), 항CD25항체 (인터류킨 2 수용체 차단제)를 사용하는 소위 유도 면역요법을 함께 사용할 수 있습니다.
면역억제제를 병용하는 이유는 첫째 한 개의 약제가 모든 면역과정을 차단시킬 수 없다는 점이고, 둘째는 병용요법시에는 각각의 약제의 투여량을 줄이면서 약의 효과는 증가시킬 수 있다는 장점 때문입니다.
과거에는 스테로이드와 아자치오프린 2자 병용치료를 했지만 지금은 CNI 계열의 약제 한개(사이클로스포린, 타크로리무스)와 마이코페노릭 산 계열인 셀세프트, 스테로이드 3자 병용요법을 주로 사용하고 있습니다.
최근에는 스테로이드의 장기, 과량 투여에 대한 부작용 때문에 이식 후 성적이 좋은 환자에게는 스테로이드 사용을 중지하거나 감량하는 방법을 적용하기도 하고, 또 신독성이 있는 CNI계열의 약제를 줄이거나 중지하는 방법을 시도하기도 합니다.
최근 시로리무스(sirolimus), 에베로리무스(everolimus)나 CD25 항체(Simulect, Zanapax), CD 20 항체인 리투시맙(rituximab) 등이 개발되어 유도면역요법이나 이식후 발생한 종양에 대한 치료, CNI독성이 판명된 환자의 면역억제제 사용시 선택범위가 훨씬 다양해졌습니다.


표. 면역억제제의 소개
기   전: T림프구의 DNA, RNA 합성을 억제하여 면역억제제 T림프구의 증식을 막아줍니다.
부작용: 골수 억제작용 때문에 백혈구 숫자의 감소가 생기고, 빈혈이나 혈소판 감소도 동반됩니다. 그 외에도 위장장애와 간염에 의한 황달의 부작용이 올 수 있습니다.
1960년대 이후 가장 오래동안 면역억제제로서 사용되면서 유지면역억제제, 거부반응 치료제로서 광범위하게 사용되었으나 최근 여러가지 부작용 때문에 스테로이드를 조기에 중단하는 방법, 스테로이드 감량요법 등을 시도하고 있습니다.
기   전: T림프구 수용체가 이식항원과 결합한 후 일어나는 면역반응 과정 중 사이토카인의 활성화를 차단하고 생산을 억제하여 면역억제효과를 나타냅니다. 또 항 염증기능을 가지고 있어서 기존의 면역억제제 사용에도 불구하고 거부반응 발생시 대량을 투여하여 치료하기도 합니다. 이것이 스테로이드 충격요법입니다.
부작용: 이식 후 단기간에 대량의 스테로이드가 투여됨으로 인해 당뇨병, 골다공증, 소아에서 성장장애 등이 발생하고, 용량에 비례해서 다양한 부작용이 발생합니다.특히 감염이나 고혈압, 체중증가, 쿠싱형 얼굴, 여드름, 정서의 심한 변화, 백내장 등이 문제가 됩니다.
기   전: T림프구에서 mRNA의 생성을 방해해서 IL-2 생산을 억제합니다. 이 결과 T림프구의 활성화가 차단되는 효과를 나타냅니다. 즉 앞의 약제에 비해 선택적으로 T림프구에 작용해서 효과적으로 거부반응을 예방하게 됩니다. 1980년대 초에 신장이식에 사용되기 시작하여 이식성공률을 높이고 거부반응을 획기적으로 줄여서 장기이식이 말기환자의 치료로서 자리잡는데 결정적인 공헌을 하였습니다.초기 제품인 산디뮨이 체내에서 흡수되는데 어려움이 있었으나 최근 미세유제형(microemulsion type)의 뉴오랄이 개발되어 혈중농도를 일정하게 유지할 수 있게 되어서 약의 면역효과를 더욱 강하게 만들었습니다.
부작용: 용량과 비례해서 부작용이 늘어나기 때문에 반드시 약물농도를 측정해 가면서 제시된 농도 내에서 사용하는 것이 좋습니다. 약물의 농도는 최저 혈중농도(약물 복용후 12시간에 측정) 또는 복용후 2시간째에 측정하여 약의 용량을 조절합니다. 이것은 이 약제의 신독성과 직접 연관이 있으므로 철저히 따라야 합니다. 그 외에도 손떨림, 잇몸비후, 다모증, 감염, 고혈압 등이 올 수 있으나 골수억제 작용은 없습니다.
기   전: 타크로리무스는 사이클로스포린과 구조적으로는 다르지만 작용기전은 유사하게 T림프구를 억제하여 면역억제 기능을 나타내는데, 약의 효과는 사이클로스포린의 10-100배의 효능을 가진다고 알려져 있습니다. 따라서 이식 후 약의 농도측정에 의한 용량조절에 더 세심한 노력을 기울여야 합니다. 최근에는 12시간 간격으로 먹던 프로그라프를 하루 일회 복용으로 약물농도를 유지할 수 있도록 약제가 개발되어 나와 있습니다.
부작용: 사이클로스포린과 유사한 부작용을 보이나 특별히 신경독성, 당뇨병, 탈모증이 더 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다.
기   전: 마이코페노릭 산은 T세포 및 B의 DNA, RNA 합성을 억제함으로 이들 세포의 활성화를 차단하여 면역 억제 효과를 나타냅니다. 비슷한 계열의 약제인 아자치오프린이 모든 세포에 비선택적으로 작용하는데 반해 마이코페노릭 산은 선택적이라는 장점이 있습니다.
부작용: 위장관 합병증이 있습니다. 설사, 구토, 식욕감퇴 등과 함께 골수 억제효과가 나타납니다. 그리고 바이러스 감염을 증가시킵니다. 최근에 셀세프트의 위장장애를 개선하기 위해 장내에서 흡수되도록 만든 마이폴틱이 시판되어 부작용을 줄일 수 있게 되었습니다.
기   전: 이들 약제는 세포내에서 TOR(target of Rapamycin)이라는 물질과 결합하여 복합체를 형성한 후 인터류킨-2(IL-2) 수용체와 결합함으로 IL-2의 신호전달체계를 차단합니다. 따라서 T림프구 증식을 유도하는 IL-2가 차단됨으로 T림프구의 증식이 억제되고 항원 표시세포의 증식이 단계적으로 억제됩니다.
부작용: CNI보다는 신 독성이나 당뇨병 발생률이 낮고, 종양발생이 적을 뿐 아니라 피부의 카포지육종 치료에 효과가 입증되어 이식 후 발생한 종양에 사용할 수 있습니다. 그러나 수술초기 창상치유가 늦어지는 단점이 있습니다.
기   전: IL-2 수용체를 차단함으로서 T림프구의 활성화를 억제하고 결국 급성 거부반응을 예방하는 효과를 나타냅니다. 이들 단클론 항체는 유전공학을 이용해 인체와 유사한 구조로 만들어져서 비교적 부작용이 적고 안전합니다.
이들 약제는 이식 전부터 사용하여서 유도 면역제로서의 역할을 합니다.
동물을 이용해 만든 단클론 항체로서 동물의 이종단백 때문에 많은 부작용이 나타났습니다. OKT3는 거부반응 예방을 위한 약제가 아니고, 이미 발생한 거부반응의 치료제로 많이 사용되었는데, 최근 여러가지 부작용과 OKT3의 이종감작에 의한 항체형성이 높아서 사용이 격감하였습니다.
기   전: B림프구를 선택적으로 억제하는 단클론 항체로서 이식 전 후에 사용하여 기증자 조직에 선택적인 항체형성을 예방하고, 이식후 림프증식질환을 치료하기 위해서도 사용합니다.

거부반응이란?
거부반응은 이식된 장기가 수혜자의 몸 속에서 자리를 잡지 못하고 남의 것으로 인식되어 수혜자의 면역체계에 의해 거부되는 과정입니다. 처음 이식한 장기는 수혜자의 면역세포가 이식 장기의 항원을 자기 것이 아니라고 인식하는 데까지 시간이 걸리지만, 같은 기증자로부터 두 번째 이식 시에는 과거에 인식했던 항원이기 때문에 항원인식 기간이 짧아집니다. 만일 수혜자의 체내에 이미 같은 항원에 대해 항체가 생겨있는 경우라면 항원-항체 반응이 신속히 일어나서 초급성 거부반응을 일으킵니다.
이와같은 거부반응은 요약하면 T세포에 의한 세포성 면역 과정을 통해서 거부되거나, 아니면 이미 형성되어 있는 항체에 의해 체액성 면역반응을 통해 일어납니다.
그리고 일반적인 장기이식에서는 수혜자가 이식 장기를 거부하지만, 골수이식이나 면역 세포를 이식할 경우는 이식해준 면역 세포들이 수혜자의 면역계를 거부해서 속담처럼 굴러온 돌이 박힌 돌을 빼내는 격이 됩니다. 이것을 이식편 대 숙주 거부반응 (graft-versus-host rejection) 이라고 합니다.
거부반응을 예방하기 위해서는 이식 후 적절한 면역억제 상태를 유지해야 하고, 이식 전에 기증자와 수혜자의 교차검사를 통해 사전에 거부반응을 일으킬 수 있는 조건을 피하는 것이 좋습니다. 면역상태의 유지를 위해 꼭 필요한 것이 면역억제제의 규칙적이고 정확한 복용입니다. 또한 일부 면역억제제는 신장독성이 강해서 약물의 농도를 적당하게 유지하는 것이 중요하기 때문에 혈중농도를 수시로 확인해서 사용해야 합니다. 신장의 경우는 특히 조직적합항원의 공유정도가 이식 후 성적과 직접 관계되므로 가능하면 많은 항원을 서로 공유하는 것이 좋습니다. 이 때문에 가족간의 이식이 선호되고 있습니다.
뇌사자 이식의 경우도 기증자가 생기면 국립 장기이식 관리센터에서 전국의 대기자중 6개 항원 모두가 일치하는 대기자에게 먼저 장기를 배정하는 이유가 여기에 있습니다.
거부반응의 진단은 임상적인 소견이나 검사소견에 따라 의심할 수 있으나 확진은 이식한 장기에 대한 조직생검에 의합니다. 임상적으로 신장이식후에 거부반응이 발생했더라도 즉각 알아차리기가 힘든 경우가 많습니다. 왜냐하면 거부반응자체가 면역반응에 의해 점진적으로 진행되기 때문입니다. 그러나 일반적으로 급성거부반응인 경우 이식 후 6개월 이내, 특히 3개월 이내에 발생하는 것이 대부분이기 때문에 이 기간 동안에는 특히 주의를 해서 관찰해야 합니다.
우선 면역체계의 세포들이 이물인 장기에 대해 반응을 일으키기 시작한 것이기 때문에 전신 염증반응 소견, 즉 열이 나거나, 근육통, 오한과 몸살끼 등이 있을 수 있고, 잘 나오던 소변의 양이 줄면서 몸무게가 늘어나고, 혈압이 상승하기도 합니다. 혈청 크레아티닌 치가 지난번 검사 때보다 상승하고, 이식한 부위가 부풀어 오를 수 있고, 누르면 통증이 있을 수 있습니다.
문제는 이와 같은 전형적인 거부반응의 소견이 최근 사용하고 있는 면역억제제의 효능 때문에 뚜렷이 나타나지 않는 경우가 많다는 것입니다. 따라서 본인도, 의료진도 모르게 경미한 급성 거부반응이 진행되다가 이미 사용 중인 면역억제제에 의해 적당히 조절되어 넘어가는 경우가 많습니다. 일부 이식센터에서는 이를 확인하기 위해 장기이식 후 일정한 시간 간격으로 조직검사를 실시하여 면역세포의 침윤 등을 확인하여 치료하기도 합니다. 왜냐하면 이런 경미한 급성 거부반응(잠재성 거부반응)이 반복 진행시 만성 이식신 기능소실의 원인이 되기 때문입니다.
임상적으로 거부반응을 확진할 수는 없습니다. 따라서 이식신에 대한 조직검사를 실시해서 이식신의 혈관의 변화, 사구체와 세뇨관, 간질조직의 변화와 면역세포의 종류, 침윤 정도 등으로 거부반응을 진단합니다. 급성 거부반응시 조직검사는 반드시 약물 과다투여에 의한 이식 신 독성 및 세뇨관 괴사와 감별해야 합니다. 또 만성 거부반응의 진단을 위한 생검 시는 환자가 원래 가지고 있던 원발(성) 신질환의 재발과 구별해야 합니다.
요즘은 초음파 하에 미세침을 이용한 흡인생검이 시행되고 있어서 과거보다 생검으로 인한 합병증은 많이 줄었습니다.
여러가지 영상매체(신주사(renal scan), 초음파검사, 핵 자기공명검사 등)를 이용한 거부반응의 진단이 시도되고 있으나 확진은 어려운 실정입니다. 거부반응 진행시 혈중 또는 소변 중에 나오는 여러가지 신호전달 물질이나 대사산물을 측정해서 거부반응을 진단하려 하지만 거부반응을 의심할 수 있으나 확진하기는 곤란합니다.
거부반응의 종류
일반적으로 거부반응을 초급성, 급성, 만성 거부반응의 세 가지로 분류하는데, 그 진단은 발생시기에 따른 것이 아니고, 이식한 조직에 어떤 세포가 작용하여 어떤 면역기전으로 어떤 조직변화를 일으켰느냐에 따라 이름지어집니다.
초급성 거부반응은 이미 수혜자의 체내에 기증자의 항원에 대한 항체가 형성되어 있는 경우에 발생합니다. 즉 기증자의 HLA 항원, 혈액형 ABO 항원에 대한 항체가 이식 전부터 있었다는 의미입니다. 이런 상태에서는 수혜자의 항체가 기증자의 이식신의 혈관 내피세포를 공격하여 급속히 세포파괴를 일으키고, 세뇨관 괴사, 미세한 혈관의 혈전형성, 염증세포의 침윤 등이 일어납니다.
이런 초급성 거부반응은 이식수술 현장에서 수술자들에 의해 확인이 가능하며, 극히 소수에서 혈장반출이나 항 혈액응고제 투여로 기능이 돌아오기도 하나 대부분은 실망스런 결과를 나타냅니다. 특별한 약물치료제가 없기 때문에 수술장에서 또는 수술 직후 이식신을 절제해야 하는 경우가 대부분입니다.
이런 치명적인 결과를 예방하기 위해 수술 전에 수혜자와 기증자 사이의 세포독성 항체검사를 철저히 하지만, 실제 임상에서는 이런 교차검사에서 음성인 경우에도 초급성 거부반응이 발생함을 볼 수 있습니다. HLA 교차검사와 함께 혈액형 ABO 항원에 대한 검사도 반드시 동반되어야 합니다.
대부분의 급성 거부반응은 이식된 기증자의 항원이 수혜자의 면역체계에 의해 인식될 때까지 수일이상 걸리고, 만일 면역억제제를 사용하는 경우에는 그 기간이 다양하게 나타날 수 있습니다.
특히 사이클로스포린이나 타크로리무스를 사용하는 수혜자들에게는 전형적인 급성 거부반응의 양상이 나타나지 않고 약간의 혈청 크레아치닌 치의 증가만 있는 경우도 있습니다.
급성 거부반응은 이식 장기의 항원을 수혜자의 면역세포가 인지해서 세포독성 반응을 일으키게 되는데, 이 과정은 현재 개발된 약물로서 예방하거나 치료하기도 합니다. 과거에 사용하던 아자치오프린이나 스테로이드가 부작용이 많이 동반되기 때문에 1980년대 초부터는 사이클로스포린과 이어서 개발된 타크로리무스가 장기이식 거부반응 억제를 위해 널리 사용되고 있습니다. 이 두 약제를 통해 급성거부반응의 발생은 과거보다 반 이하로 감소되었습니다. 문제는 두 약제 모두 신독성이 있기 때문에 혈중 약물농도를 잘 조절하여 면역억제 기능은 최대화하고, 부작용은 최소화 하는 방향으로 치료해야 합니다.
이를 위해 약물의 최저 혈중농도를 측정하는데 측정시간은 약 투여 후 12시간이 지나기 전에 측정하여 그 농도에 따라 약의 용량을 조절하여 줍니다. 사이클로스포린의 경우는 약제투여 후 2시간이 지난 후의 약물농도를 측정하여 일정하게 유지하는 것이 약의 효과를 극대화 할 수 있다고 하나 환자들이 실제로 검사하는데 애로가 많습니다.
급성 거부반응의 예방을 위해 이식 전에 유도면역요법을 하기도 합니다. 이식초기 항 임파구 글로부린을 투여하여 수혜자 체내에 면역세포들을 억제시켜 주는 방법입니다. 이렇게 하면 뇌사자 장기이식 후 신장의 기능이 어느 정도 돌아올 때까지 신독성이 강한 사이클로스포린이나 타크로리무스의 사용을 연기할 수 있습니다. 일단 발생한 급성 거부반응에 대해서는 과거부터 시행해 온 스테로이드 충격요법(대량의 스테로이드를 주사)이나, CNI의 종류 변경, 최근에는 리라피마이신(rapamycin) 사용 등을 시도하고 있습니다. 일차적으로 스테로이드 충격요법을 시행하고 이런 치료에 반응이 없을 경우에 면역억제제의 변경을 시도합니다.
장기적으로 볼 때 급성 거부반응을 경험한 수혜자가 그렇지 않은 수혜자에 비해 이식신의 기능유지나 생존이 떨어지는 것으로 보고되고 있어서 거부반응의 예방이나 치료가 중요합니다.
단백뇨가 발생하고 혈압이 서서히 증가해서 조절이 되지 않으며, 신장기능이 떨어지는 환자가 이식 후 생존기간이 늘어나면서 증가합니다. 이것은 이식신의 만성 거부반응 소견에 해당합니다. 그러나 급성 거부반응에 비해 임상소견은 거의 없습니다.
만성 거부반응은 장기생존자의 이식신 소실 원인중의 하나입니다. 만성 거부반응을 일으키는 위험인자로는 반복적인 급성 거부반응의 발생으로 인한 면역학적인 기전 외에도 허혈손상, 거대세포 바이러스 감염, 고혈압, 사구체 과부하 등 비면역학적인 기전이 작용합니다. 일단 이식신에 혈관염이 발생하고 간질조직에 섬유화가 발생하면, 신장의 기능이 점차 떨어지고 이를 보상하기 위해 남아있던 조직들이 무리하게 일하다가, 결국은 전체 신장의 기능이 떨어지게 되는 것입니다.
실제로 과거에는 신장이식 후 어떻게 하면 면역억제제를 적절하게 사용해서 급성 거부반응을 줄일까 하는 문제에 관심이 집중되었지만, 이제는 이식 후 장기생존자들의 이식신이 어떻게 변하는가에 관심이 집중되어 있습니다. 장기생존자 중에서 혈청 크레아티닌 치가 증가하면서 단백뇨가 발생하는 소견을 발견했을 때는 이미 해부학적으로 신장의 사구체나 세뇨관에 변화가 많이 진행되어 치료가 불가능한 경우가 많습니다.
신이식후 장기생존자들의 이식 신 기능소실 원인을 살펴보면 심장병이나 암으로 인해 기능을 하는 이식 신을 가지고 사망하는 경우, 또는 만성 이식 신병증(chronic allograft nephropathy) 과 이식 신 사구체병증(transplant glomerulopathy) 등이 있습니다.
불행하게도 세 가지의 거부반응 중 급성 거부반응만 임상에서 치료의 대상이 됩니다. 그리고 거부반응의 기전 중 세포 매개성 거부반응일 때 약의 효과가 좋습니다. 만성 거부반응은 치료에 반응하는 경우가 드물기 때문에 대량의 면역억제제를 투여하는 것은 무모합니다.
가장 보편적인 치료는 대량의 스테로이드를 이용한 충격요법이고 그외에도 다클론 항림프구 항체, 단클론 항림프구 항체, 혈장반출법 등이 이용됩니다. 때로는 사이클로스포린과 타크로리무스를 서로 바꾸어 사용하기도 합니다.

스테로이드 충격요법에는 250mg~500 mg 의 메틸 프레드니소론을 3일간 투여하고 점차 감량합니다. 다클론 항체에 속하는 ATG(AtgamR), ALG (thymoglobR)등은 림프구나 흉선세포를 말이나 토끼에 주사하여 얻어진 항체를 사용하는 것으로 국내에서도 사용이 가능합니다.
OKT3로 알려진 단클론항체는 CD3 라는 표면항원을 가진 T림프구를 쥐에 주사하여 얻은 항체로서 1차 또는 타 구조요법에 반응이 없을 때 사용 가능합니다. 그러나 고열, 오한 등 부작용이 심하고, 바이러스 감염과 이종 감작에 의한 OKT3 항체형성이 문제가 되어 최근에는 거의 사용되지 않고 있습니다.
사이클로스포린의 약물농도를 낮추는 약제 중에는 딜란틴(dilantin), 페노바비탈(phenobarbital), 테그레톨(tegretol), 박트림(bactrim), 리팜핌(rifampin), 이소니아지드(isoniazid) 등이 있고, 높이는 약제는 베라파밀(verapamil), 딜티아젬(diltiazem), 케토코나졸(ketoconazole), 에리스로마이신(erythromycin), 시메타딘(cimetidine), 암포테리신 B(amphotericin B) 등이 있습니다. 이들 대부분이 면역억제 치료 중에 사용가능한 약제이기 때문에 상호작용을 감안해서 약을 증량 또는 감량해서 사용해야 합니다.
수혜자가 임신이나 수혈, 또는 이전에 장기이식을 받았던 경우는 동종항원에 감작이 되어 항체가 형성됩니다. 이 항체의 검출빈도는 임신이나 수혈, 이식의 횟수에 따라 증가합니다. 이런 환자는 이식후 항체매개성 거부반응을 일으킬 확률이 높아서 이식전에 수혜자의 체내에 동종항체의 정도를 확인해야 합니다.
장기이식을 해서 이식조직의 항원이 몸 속에 들어와도 깨닫지 못하는 수혜자가 있는데 이런 경우는 서로 다른조직들이 한 몸 속에 공존하며 살아가는 것입니다. 이런 상황을 면역치료에 이용하기 위해 장기이식 전에 기증자의 골수를 수혜자에게 이식하여 수혜자 몸 안의 면역세포들이 이후 이식된 장기의 항원을 남의 것으로 인식하지 못하게 하는 것입니다.
면역치료의 목적이 이식 장기의 항원을 인식하지 못하게 하도록 면역체계를 억제하는 것입니다. 따라서 이상적으로는 수혜자가 기증조직에 대해 내성을 갖게 해주는 면역관용 상태를 만들거나, 외부 이식 항원에 반응을 하지 않도록 해주는 면역무반응 상태를 만들어 주는 것입니다.
기증자 항원을 반복적으로 수혜자에게 노출시켜서 자기것인 것처럼 인식하게 해주는 탈감작법, 기증자의 골수세포를 함께 이식해주어 수혜자 체내에 기증자와 수혜자 면역세포가 공존하게 하여 기증자의 항원을 인지하지 못하게 하는 방법, 기증자의 T세포를 모두 파괴시키는 방법, T세포수용체와 항원이 결합할 때 보조자극신호 체계의 차단으로 제1차 신호만 전달받은 T세포가 무반응 상태로 빠지게하는 등의 이론적인 방법은 가능하고 일부는 임상 적용중에 있습니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 9. 7. 10:48

골수검사 건강생활2012. 9. 7. 10:48

골수검사는 조혈기관인 골수를 채취하여 실시하는 진단검사 방법의 하나입니다. 혈액학적 질환 및 기타 질환에서, 혈액학적 이상 및 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 혈액학 검사입니다.
골수내 성분은 수 시간 내지 수 일 내 새로운 골수로 완전히 대치되기 때문에 골수검사에서 얻은 소량의 검체는 골수 전체의 변화를 대표할 수 있습니다.
조혈에 관여하는 장기를 ‘조혈기관’이라 하며 골수, 비장, 림프절 등이 여기에 속합니다. 이 중 주된 조혈기관이 바로 ‘ 골수’입니다.
골수는 겉에 딱딱한 겉질뼈가 둘러싼 스폰지뼈들 사이의 조혈공간을 말하는데 잔가지뼈와 혈관, 조혈세포, 조혈세포를 둘러싸고 있는 간질세포 등으로 이루어져 있습니다. 골수는 인체에서 가장 활발하게 새로운 세포가 생산되는 장기로, 하루에 체중 1kg당 적혈구 20억 개, 혈소판 70억 개 및 과립구 8.5억 개를 생산합니다.조혈모세포에서 출발하여 말초혈액으로 나갈 수 있는 성숙한 혈구가 될 때까지 걸리는 시간은 적혈구가 5일, 혈소판이 7일, 과립구가 6일 정도입니다.
 골수의 구조
조혈모세포는 자기복제를 하여 자신을 존속시키면서 한편으로는 증식과 분열을 하여 성숙한 혈구를 생산합니다. 한 개의 조혈모세포가 20회 분열하여 백만 개 이상의 성숙한 혈구를 만듭니다.

골수세포의 분화
조혈모세포가 분화되어 전적혈모구, 호염기성 정적혈모구, 다염색성 정적혈모구, 정염성 정적혈모구 및 망상적혈구를 거쳐 최종적으로 성숙적혈구로 분화됩니다. 이런 과정에서 망상적혈구가 골수를 빠져나와 혈액을 순환하다가 성숙 적혈구가 되면 인체 각 조직에 산소를 운반하는 기능을 수행합니다.
인체의 면역기능을 담당하는 백혈구는 과립구계(호중구, 호산구, 호염기구), 단구계, 림프구계로 이루어져 있습니다.
과립구계 세포는 조혈모세포에서 골수모구, 전 골수구, 골수구, 후골수구를 거쳐 호중구(neutrophil), 호산구(eosinophil) 및 호염기구(basophil)로 분화되어 말초혈액으로 나옵니다.
단구계 세포는 단모구(monoblast), 전단구(promonocyte)를 거쳐 단구로 분화되어 말초혈액으로 나오고 단구는 혈액을 순환하다가 조직에 들어가 대식세포(포식세포, macrophage)가 됩니다.
림프구는 골수에서 생기는데 B림프구는 골수에서 성숙하고, T림프구흉선으로 이동하여 성숙합니다.
지혈에서 중요한 역할을 하는 혈소판(platelet)은 거대핵세포(megakaryocyte)의 세포질이 조각조각 분리되어 만들어집니다. 이런 거대핵세포는 골수에서 가장 적게 관찰되는 세포로 골수 전체 유핵세포의 1% 미만입니다. 조혈모세포에서 거대핵모세포가 생성되고 전거대핵세포를 거쳐 거대핵세포로 분화되는데, 한 개의 거대핵세포에서 약 4,000개의 혈소판이 만들어집니다.
위에 기술한 조혈세포 외에 다양한 세포들이 골수흡인도말에서 관찰됩니다.
기타 골수 세포에는
혈액질환을 포함한 여러 질환의 진단, 예후 판정, 치료효과 및 경과 추적 등을 위하여 실시합니다.
골수검사의 적응증은 다음과 같습니다.

골수검사가 결정되면 주치의는 진단검사의학과에 연락하여 골수검사 시간을 예약합니다. 간호사에게 골수검사세트를 준비시키고, 환자에게 골수검사의 필요성 및 검사과정을 설명합니다. 환자는 주치의로부터 설명을 들은 후에 골수검사동의서를 읽어 보고 서명한 다음 의료진에게 전달합니다.
성인의 경우 골수채취는 일반적으로 같이 장골능(iliac crest) 부위에서 시행하는 것이 좋습니다.
장골능에서 실시하는 골수흡인(bone marrow aspiration)과 골수생검(bone marrow biopsy)은 비교적 안전한 편이며, 후장골능이 골수검사에 가장 흔히 이용되는 부위입니다. 하지만 전신방사선조사, 외과적 수술, 또는 후면 접근이 어려운 환자에게는 전장골능이 이용되고, 영유아의 경우에는 정강이뼈에서 골수흡인만 시행하기도 합니다.
골수검사 과정은 일반적으로 CBC (총혈구수 측정), 말초혈액도말, 골수흡인, 골수생검을 동시에 시행하게 되는데, 골수흡인 및 생검시에는 여러 생검침을 상황에 따라 사용합니다.
골수검사 과정
골수 검사 과정을 살펴보면, 가장 먼저 골수검사세트를 준비하고, 피부를 철저히 소독한 다음, 리도카인 등 마취약을 주사기에 충분히 넣어 피부와 골막을 국소마취 시킵니다.
골수검사침으로 골수검사 부위의 피부와 골막을 뚫고 겉질뼈를 통과하여 골수에 다다른 후, 골수검사침의 가운데 속심을 제거하고 주사기를 연결합니다. 그 후 골수액 0.2-0.5 mL를 흡인하여 유리슬라이드에 도말을 여러 장 만듭니다. 남은 골수흡인액을 포르말린통에 넣어 고정하여 검사실로 가져가서 골수조직절편을 만듭니다. 골수생검침은 골수흡인을 위하여 뚫었던 피부의 같은 위치에 넣습니다. 골막에서 골수흡인 위치로부터 약 0.5-1 cm 떨어진 골막을 뚫어서 골수에 다다른 다음, 골수생검침의 속심을 제거합니다. 천천히 돌려가면서 1.5 cm 이상 골수 안쪽으로 넣어 생검조직을 떼어냅니다. 떼어낸 생검조직을 유리슬라이드 위에 굴려 표본을 만든 다음 포르말린통에 넣어 고정합니다. 골수생검 후 특수검사를 위하여 다시 골수흡인 또는 생검 부위에 골수검사침을 넣어 충분한 양의 골수를 흡인한 다음, 적절한 특수검사 용기에 나누어 담습니다.
골수검사에서 가장 중요한 것은 세포관찰이 가능한 좋은 골수흡인도말표본을 만드는 것과 1.5 cm 이상의 골수생검 조직을 얻는 것입니다.
골수검사의 합병증으로는 감염과 출혈이 있을 수 있습니다. 따라서 골수검사를 시행할 부위에 감염이 있을 경우, 검사를시행해선 안 됩니다. 이런 감염에 의한 합병증을 예방하기 위해서는 감염이 없는 부위를 철저히 소독한 상태에서 시행하면 감염 가능성이 적습니다. 혈우병 또는 혈액응고장애가 있는 경우에는 신선동결혈장을 투여하여 혈액응고이상을 교정한 후 골수검사를 실시합니다.
일단 골수검사가 끝났으면 지혈작용을 위해 몇 분 동안 손으로 눌러주고, 압박붕대를 가한 다음, 모래주머니를 댑니다. 그 후(시행한 부위)가 밑으로 가도록 누워서 2-3시간 압박하면서 출혈 여부를 체크해 봐야 합니다.
환자가 혈소판감소증이 있을 경우, 골수검사 실시 전에 혈소판농축을 투여할 필요는 없으나, 골수검사 후 지혈에 주의를 기울이고 출혈이 있는지 자주 확인하여야합니다.

골수검체로 일반적인 골수흡인도말 및 골수생검의 형태학적 판독 뿐 아니라 세포화학검사(cytochemistry, special stain), 면역표현형검사(immunophenotyping), 염색체검사(chromosome study), 분자유전학적 검사(molecular genetic test), 미생물 배양검사 등 다양한 특수검사를 시행하여 진단에 결정적인 도움을 줄 수 있습니다.
질환 양상에 따라 골수채취 후, 골수판독 과정에서 정확한 진단을 위하여 특수검사가 필요한 경우 추가로 의뢰되어 검사비용이 따로 발생될 수 있습니다.
세포화학검사는 말초혈액이나 골수흡인도말, 골수 touch print, 골수생검, 골수조직절편 등을 대상으로 시행합니다. 이 검사를 시행하면 세포의 특이 성분과 반응하여 세포의 성상에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
골수검사시 인체의 철저장 상태를 파악하기 위하여 철염색(iron stain)을 반드시 실시하며, 급성백혈병세포를 감별하기 위하여 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase)염색, Sudan Black B염색, PAS염색, 비특이에스테라제염색 등을 실시합니다.
세포 내에 철이온이 염색시약과 반응하여 푸른색을 띱니다. 철염색은 골수흡인도말에 하는 것이 가장 이상적이지만, touch print나 골수>조직절편에 시행할 수도 있습니다. 철염색을 통하여 주로 적혈모구나 조직구에서 철과립을 관찰할 수 있는데, 철과립을 가지고 있는 적혈모구를 철적모구(sideroblast)라고 합니다. 정상적으로 골수에 있는 적혈모구의 약 20~50%에서 철 과립이 관찰되며, 정상적인 철적모구는 1개 또는 그 이상의 직경 1 um 미만의 작은 푸른색 과립을 가집니다. 그러나 과립의 수가 증가하고 적혈모구 핵의 2/3 이상을 둘러싸면 이를 환상철적모구(ringed sideroblast)라고 하며 골수형성이상(myelodysplasia)을 시사합니다. 철결핍성빈혈에서는 철과립을 가진 적혈모구나 대식세포가 감소되어 있거나, 아예 관찰되지 않습니다.
골수세포형과산화효소는 호중구와 호산구의 과립에 존재하고 있습니다.
골수세포형과산화효소염색 시 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성 소견을 보이고, 단구도 약하게 염색됩니다. 하지만 림프구나 적혈모구는 염색되지 않습니다.
급성 골수성백혈병(acute myeloid leukemia, AML)과 급성림프모구백혈병(acute lymphoblastic leukemia, ALL)을 감별하는 데 사용됩니다.
수단블랙 B(Sudan Black B)시약은 세포 내에 있는 인지질, 중성지방, 스테롤 등 다양한 지질 성분을 염색합니다. 염색 양상은 골수세포형과산화효소염색과 거의 일치하며, 염색결과 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성이고, 단구는 약한 약성을 보입니다. 림프구나 적혈모구, 거대핵세포, 혈소판은 음성입니다.
세포 내의 글리코겐, 점액다당류(mucopolysaccharide)와 같은 탄수화물이나 유사물질을 염색합니다. 이 물질들은 양은 다양하지만 모든 조혈세포에 존재하고 있으며, 과립구는 PAS 염색에 양성고, 성숙할수록 진하게 염색됩니다. 염색 양상에 따라 백혈병세포 계열을 알 수 있고, 또한 고셔(Gaucher)병에서 비정상적인 탄수화물의 축적을 진단하는 데도 도움이 됩니다.
비특이에스테라제는 세포의 효소활성이 있는 위치에서 갈색 반응물을 형성합니다. 비특이에스테라제염색은 단구를 감별하는데 사용되며, 호중구나 호산구는 음성이 나타납니다. 급성골수단구백혈병(AML, M4)에서는 적혈모구를 제외한 골수>세포의 20%~80%의 세포가 비특이에스테라제염색에 양성입니다. 급성단구계백혈병(AML, M5)에서는 80% 이상의 세포가 양성입니다.
세포 표현 또는 세포질내 항원과 이에 상응하는 항체를 반응시켜 세포의 계열을 판정하고 예후를 추정할 수 있습니다. 측정법으로 크게 유세포분석(flow cytometry)과 면역화학염색(immunochemistry)을 들 수 있습니다.
유세포분석기를 이용한 면역표현형 측정
세포부유액과 형광이 부착된 항체를 반응시키면, 세포의 특정 항원에 결합한 항체가 형광을 발하게 됩니다. 이를 유세포분석기를 이용하여 세포의 크기, 세포내 복잡성과 세포에 결합한 항체가 내는 형광을 측정 분석함으로써 세포의 계열과 특성을 알 수 있습니다.
골수생검조직에 실시한 면역조직화학검색
세포와 효소(과산화효소 또는 알칼리성인산분해효소)를 부착한 항체를 반응시킨 다음, 효소의 기질을 가하여, 세포의 특정 항원 위치에서 항원-항체복합체가 색소반응물로 나타나는 염색법입니다. 혈액종양이나 전이암의 진단에 유용한 정보를 제공합니다.
골수흡인액 또는 말초혈액을 수일간 세포배양한 다음 유핵세포의 핵형을 분석하는 검사입니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정에 반드시 필요한 검사입니다.
골수흡인액 또는 말초혈액에서 핵산(DNA 또는 RNA)을 추출한 다음, 중합효소연쇄반응을 실시하여 핵산을 증폭함으로써, 악성 세포의 분자유전상 돌연변이를 검출하거나 감염시 미량 존재하는 미생물의핵산을 증폭하여 미생물감염을 진단합니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정과 EBV, CMV, Parvovirus 등 바이러스 및 결핵균 감염의 진단에 크게 도움이 됩니다.
골수흡인액으로 세균, 진균, 결핵균 배양 등을 실시합니다. 골수검사는 혈액질환의 확진 및 타질환에서 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 특수혈액검사이므로 정확한 진단을 위해서 주의 깊게 골수천자 및 생검 채취를 하여야합니다.
정확한 진단이 이루어지기 위해서는 전문가에 의한 형태학적 판독과 더불어 특수염색, 면역표현형검사, 분자유전검사, 염색체검사 등 다양한 관련검사가 필요합니다.

염색을 하여 푸른색, 붉은색, 보라색으로 염색된 골수세포를 형태와 색상으로 감별함으로써 골수세포 각각의 세밀한 특징을 잘 관찰할 수 있습니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.
포르말린에 고정한 다음 파라핀에 봉매하여 얇게 잘라서 유리슬라이드에 부착시킨 다음, H&E염색을 실시하여 판독합니다.
골수 전체의 세포충실도와 구조적 이상을 알아내는데 큰 도움이 됩니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.
골수 검체
골수검사 시 혈액학적 질환 또는 기타 골수검사를 시행하게 된 원인 질환의 혈액학적 상태를 파악하기 위해서는 CBC(총혈구측정치), MCV(적혈구 크기), 망상적혈구수를 측정하여야합니다.
말초혈액도말의 혈구 형태 관찰이 필수적입니다.
골수흡인도말표본에서 최소 500개의 핵이 있는 세포들을 고배율(오일을 슬라이드에 떨어뜨린 후 1,000배로 확대)에서 관찰하여 각각을 감별계산하여 백분율로 표시합니다. 골수는 인체에 있는 철(iron)의 저장 상태를 가장 잘 반영하므로 골수흡인도말표본으로 철염색(iron stain)을 하여 저장철을 평가합니다.
급성백혈병이 의심되는 경우, 특수염색(special stain, cytochemistry)을 시행하여 백혈병세포의 계열을 판정합니다.
골수흡인도말
골수생검조직을 저배율에서 보면 세포충실도(cellularity)를 평가할 수 있고 거대핵세포의 존재도 알 수 있습니다. 세포충실도는 사람의 나이와 부위에 따라 다르지만, 일반적으로 나이가 많아지면 세포충실도가 점차 감소합니다. 반면, 유아기에는 모든 골수의 충실도가 거의 100%에 가깝습니다. 성인이 되면 대부분의 뼈가 지방으로 채워지고 흉골, 척추, 장골, 늑골 등의 골수에서만 40~60%의 세포충실도를 보입니다. 골수생검은 조혈세포의 해부학적 분포에 대한 정보 외에 종양, 림프종, 육아종성 염증 및 경화증과 같은 부분적 골수침습 과정을 평가하는 데 유용합니다. 골수생검 또는 응고절편에 여러 특수 염색을 시행하여 관찰되는 각 세포의 모양 및 상태를 판정할 수 있습니다. 골수섬유화, 골경화증, 육아종과 림프종, 백혈병 및 형질세포질환과 같이 세포충실도가 매우 높은 경우 골수흡인이 원활히 되지 않아 다른 방법으로 검사해야 할 때가 있습니다.
골수생검조직
골수검사 결과보고지에는 먼저 말초혈액 세포들의 수나 모양에서의 이상소견 유무와 종류를 기술하며, 골수흡인도말과 touch print에서 관찰한 조혈세포의 감별계산(백분율), 증감 유무 및 형태이상 소견과 비조혈 세포의 이상 소견을 기술합니다. 골수생검과 골수>조직절편에서 관찰한 세포충실도, 거대핵세포의 증감 유무, 골수 구조상 이상 소견을 기술합니다. 경우에 따라서 전이암의 존재 여부 또는 골수섬유화 여부를 기술하기도 하고, 또한 골수>검체로 실시한 특수검사 소견을 기술합니다. 최종적으로 이들과 임상 소견을 종합하여 진단을 기술하고, 마지막에 앞으로 필요한 추가 조치 및 특수검사 등을 추천하기도 합니다.

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:
Posted by 건강텔링
2012. 8. 27. 11:00

암의 치료01 건강생활2012. 8. 27. 11:00

암치료의 주요 목적은 암으로 인한 구조적·기능적 손상을 회복시킴으로써 환자를 치유하는 것과 치유가 불가능한 경우 더 이상의 암의 진행을 막고 증상을 완화시킴으로써 수명을 연장하고 삶의 질을 높이는 것입니다.
암 덩어리를 없애거나 줄이고, 암세포를 죽이기 위한 치료입니다.암을 치료하는 방법은 크게 수술치료, 항암 화학요법, 방사선 치료 세 가지로 구분이 되며, 이외에 국소치료법, 호르몬요법, 광역학치료법, 레이저치료법 등이 있으며, 최근에는 면역요법, 유전자요법까지 포함시키기도 합니다. 또한 색전술, 면역 치료, 동위 원소 치료 등이 있습니다.
치료 효과를 얻기 위하여 시행하는 근치적 수술, 예방적 효과를 얻기 위해 시행하는 예방적 수술과 증상의 완화를 위해 시행하는 완화적 수술이 있습니다.
암세포를 죽이는 약물, 즉 항암제를 사용하는 것으로 전신에 작용하는 치료방법입니다.
방사선으로 암 덩어리에 충격을 주어 암세포를 죽이는 치료 방법입니다.
완화 의료는 환자의 삶의 질을 높이고 증상을 조절하는데 초점을 맞춘 치료를 말합니다. 완화 의료는 적극적 암 치료처럼 질병에 초점을 두고 완치를 목표로 하지는 않습니다. 그 예로 통증 치료, 피로 치료, 재활 치료, 호스피스 완화 의료 등이 있습니다. 암에 대한 치료 효과를 높이고 환자의 삶의 질을 향상시키기 위하여 암 치료와 완화 의료가 적절히 함께 이루어져야 합니다.


적극적 암치료와 완화의료
모든 치료에는 환자에게 도움이 되는 "이득"과 건강에 안 좋은 영향을 주는 "손해"가 있습니다. 암에 대한 치료를 선택할 때는 환자에게 이득이 되는 점과 손해가 되는 점을 종합적으로 고려하게 됩니다. 암 치료 역시 부작용이 있음에도 불구하고 치료를 통해 얻는 이득이 손해보다 더 크기 때문에 치료를 권하게 됩니다. 부작용이 생길까 봐 두려워서 암 치료를 포기해서는 안됩니다. 각 치료의 이득과 손해(부작용)에 대해 의료진과 상의하시는 것이 중요합니다. 대부분의 부작용은 조절이 가능하므로 세부적인 부작용에 대해서 미리 잘 알아두고 있어야 당황하지 않고 치료받을 수 있습니다.
만일, 말기에 가까워지면서 치료로 얻는 이득이 손해보다 적게 되면, 완화의료에 치중하는 것이 환자에게 더 도움이 됩니다. 완화 의료를 통해 환자에게 편안함을 주는 것도 중요한 치료이기 때문입니다.


암치료의 선택

수술은 그 목적에 따라 진단적 수술, 근치적 수술, 예방적 수술, 완화적 수술의 네 종류로 나눌 수 있습니다.
진단적 수술을 통하여 종양의 분류와 유형을 알게 되고 확진을 할 수가 있습니다. 생검도 진단적 수술의 하나입니다.
초기 단계의 암을 치료하는데 특히 유용합니다. 일반적으로 이용되는 근치적 수술은 종양을 둘러싼 림프절과 원발병소 모두를 제거하는 것으로, 근치적 유방절제술이나 근치적 자궁경부절제술이 이에 속합니다. 수술범위에 따라 장기에 국한된 크기가 작은 초기암인 경우는 선택적으로 암과 그 주위조직일부를 제거하는 보존수술을 할 수 있습니다. 그러나 암의 크기가 크거나 침윤정도가 깊다면 암을 완전히 제거하기 위해서 광범위한 부분을 절제하게 됩니다.
전암성 병변으로 알려진 일부 용종 등을 치료하지 않은 채 남겨두었다가 암으로 진전되는 것을 볼 수가 있습니다. 이럴 경우 해롭지 않은 전암 상태의 병변을 제거하는 것이 암 예방에 도움을 주기도 합니다.
이 수술은 종양의 크기를 감소시킴으로써 종양의 성장을 지연시키고 그로 인한 암의 증상을 완화하고 환자의 삶의 질을 높이고자 하는데 그 목적이 있습니다. 가령 대장암으로 인하여 장폐색 증상이 있는 경우 장루를 만들어줌으로써 장폐색 증상을 완화시킬 수 있습니다.
수술로 인한 부작용은 발현 시기에 따라 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다. 급성부작용은 수술 직후에 일어나는 합병증으로 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으며, 만성 합병증으로는 장기의 기능장애가 있을 수 있습니다. 이러한 합병증이 생기는 원인은 암을 완전히 절제하기 위해 장기적출 및 광범위한 주변조직, 림프절절제술을 동시에 시행하기 때문입니다.
수술로 인한 출혈로 수혈을 받을 수 있습니다. 또한 수술 후 혈압이 정상화되면서 수술부위에 출혈이 발생하여 수혈이나 드물게는 지혈을 위한 응급 재수술이 필요할 수 있습니다.
환자의 전신상태에 따라 수술 후 영양장애, 감염, 과다한 피하지방 등으로 인하여 수술자리가 잘 아물지 않는 경우가 있습니다. 상처에 염증이 생기면 상처를 벌려 배농을 하고, 항생제 치료를 하면서 상처 치료를 합니다. 며칠 후 상처가 깨끗해지면 다시 봉합을 합니다. 장액종이란 맑은 조직액이 상처 틈에 고여 상처 치유를 방해하는 것으로, 피하지방이 두꺼운 환자에게 잘 생깁니다. 배액을 해주면 저절로 아물게 됩니다.
수술상처 부위를 통한 균의 침입으로 인해 발열이 날 수 있습니다. 농과 병균이 피를 따라 몸 전체에 퍼지는 패혈증이 나타날 수 있습니다.
고령환자에서 쉽게 발생하며 가끔 젊은 층에서도 발생할 수 있습니다. 수술 후 일시적으로 대뇌 기능이 억제되어 환각 현상이 생기거나 사람과 장소를 잘못 알아보며, 헛소리를 하거나 심한 흥분상태에 빠지기도 합니다. 대부분 일시적이고 후유증이 없지만 흥분이나 환각으로 인한 사고가 생길 수 있습니다.
수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 짜부러지는 현상을 무기폐라 합니다. 수술 후 열이 나는 가장 많은 원인이며, 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽습니다. 수술 후의 폐렴은 치료가 쉽지 않고, 폐부전증으로 사망할 수 있습니다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 수술 다음날부터 일어나서 걷고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야합니다. 수술 전 풍선 불기나, 특수한 흡기 연습기구를 가지고 숨을 크게 쉬는 연습을 하고, 수술 후에도 이를 활용해 숨을 크게 쉼으로서 폐가 짜부러지지 않도록 합니다.
위암이나 대장암 등의 수술에서 음식이 소화관을 통과하게 하기 위해 장과 장을 이어주어야 합니다. 장과 장의 문을 합해준다는 의미로 문합이라고 하는데, 수술용 실로 장을 꿰매거나 스테플러처럼 자동 문합기로 봉합을 합니다. 우리 몸의 치유 작용에 의해서 꿰매놓은 장과 장이 붙어 섬유조직이 생겨나면서 단단하게 아물게 되는데, 이러한 정상적인 치유 과정이 제대로 이루어지지 않는 경우에 마치 상처 꿰매놓은 것이 안 붙고 벌어지듯이 배 안에서도 이 문합 부위가 안 붙고 벌어질 수 있습니다. 그런데 배 안에서 장이 벌어진다는 것은 마치 장이 터진 것과 같은 상황이므로 장내용물이 배안에 고여 복막염이 생기고, 농양이 생기게 됩니다. 패혈증으로 진행이 되는 경우 생명이 위험할 수도 있습니다.
수술 후 복통이 심해지고, 열이 나거나, 황달이 오는 경우 의심할 수 있으며, 복부전산화단층촬영(CT)과 장 촬영 등을 통해 진단할 수 있습니다.치료 방법은 수술을 다시 하기보다는 보존적 요법을 하게 됩니다. 금식을 오래 하여야하고, 정맥 주사로 영양제를 투여하고, 농양 등의 감염증을 배농과 항생제 투여 등으로 치료합니다. 대개 새는 부위가 미세한 경우 새는 양도 적고, 아무는데 시간이 적게 걸리지만 대개 6주 정도의 시간이 필요하고, 다른 여러 가지 요인에 의해 치유 시간은 달라질 수 있습니다. 치료가 진행되면서 통증이 없어지고, 열이 나지 않고, 혈액 검사에서 염증 소견이 없으면 복부 전산화 단층촬영과 장 투시 촬영으로 잘 아문 것을 확인하고, 식사를 시작할 수 있게 됩니다.
배 안에 고름 주머니가 생기는 것으로, 위 절제와 함께 비장 절제술이나, 대장 절제술, 간 절제술 등 다른 장기를 병합 절제한 후에 오기 쉽습니다. 수술 범위가 크고, 수술 시간이 오래 걸렸거나, 환자의 면역 능력이 떨어진 경우, 고령, 당뇨 등이 위험 요인입니다. 배가 아프고, 수술 후 5~10일 사이에 열이 날 수 있습니다. 배 안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고, 항생제 치료를 하게 됩니다.
복부장기와 골반 내 장기를 수술 받은 후에 생기는 흔한 합병증입니다.장유착이란 수술한 부위로 장이 늘어붙는 현상으로, 심한 경우 장이 꼬여서 혈관을 축으로 몇 바퀴 돌면 혈관이 막히게 되어 장에 피가 안통하고, 시간이 지나면 썩어 버릴 수도 있습니다. 환자는 이때 배가 아프고, 배가 불러오고, 토하거나, 방귀가 전혀 안 나오게 됩니다. 심하지 않을 때에는 보통 코에 비위관을 꼽아 장내 압력을 떨어뜨리고, 금식을 하고, 항생제를 사용하면서 기다리면 장폐색이 풀릴 수 있습니다. 심한 경우에는 수술을 하여 장 유착 부위를 풀어주고, 필요하면 장절제를 해야 할 수도 있습니다. 장폐색은 생명을 위협할 수 있는 위험한 합병증입니다. 수술 후 가능한 많이 걷는 것이 중요한 예방법입니다.
림프부종은 유방암이나 자궁경부암 수술 등에 의해 림프절 및 림프관이 제거되어 조직내의 림프(액)이 적절하게 배액되지 못하여 발생하는 발, 다리, 머리가 붓는 현상을 말하며, 근육이나 신경기능 이상을 초래하기도 합니다.예를 들어 유방암 수술 후의 림프부종은 평생 지속될 수 있지만, 적절한 치료를 시행하면 대부분의 환자들은 별다른 문제없이 생활합니다. 여러 가지 효과적인 치료방법이 있지만 가장 좋은 치료는 림프부종이 발생하지 않도록 하는 것입니다.아래와 같은 사항을 실천하시면 림프부종 예방에 많은 도움이 됩니다.


림프 부종을 예방하기 위한 방법
운동이 매우 중요합니다. 그러나 반드시 의사와 상의하여 하십시오. 권장할 만한 운동은 산책, 수영, 자전거타기 등입니다.
대수술을 한 일부 환자에서는 원인 불명으로 간기능이 급격히 악화되거나 수술 스트레스에 의한 궤양으로 심한 위출혈이 있을 수 있습니다. 그 외에 심한 복통을 수반하는 급성 췌장염이 생길 수 있습니다.
수술로 인해 광범위한 부위를 절제받은 경우는 수술부위의 통증이나 신경손상으로 인한 감각변화 등이 있을 수 있습니다.
수술로 장기가 적출되거나 일부가 소실되는 것에 의한 부작용은 그 장기의 기능의 손상이 있을 수 있는데, 예를 들면 후두암으로 인한 수술로 성대신경손상과 목소리 변화 등이 있을 수 있습니다. 식도암의 경우는 식도를 절제하므로 음식을 삼키는 기능에 장애가 생깁니다. 따라서 이러한 변화에 적응하기 위한 재활훈련이 필요할 수 있습니다.
자궁경부암의 경우 광범위 자궁절제술을 할 때 방광으로 들어가는 주변의 신경조직이 많이 손상되거나 제거되기 때문에 수술 후에 배뇨나 배변에 장애가 올 수 있는 것입니다. 이를 줄이기 위하여 최근에는 신경보존 광범위 자궁절제술 등이 개발되어 연구되고 있습니다.

항암 화학요법이란 약물, 즉 항암제를 사용하여 암을 치료하는 것으로 전신에 퍼져있는 암세포에 작용하는 전신적인 치료 방법입니다.
항암 화학요법 통한 치료의 목적은 암의 종류와 진행 정도에 따라 다릅니다. 그러나 일반적으로 항암 화학요법은 다음과 같은 몇 가지 목적 또는 상황에서 사용됩니다.
화학요법의 첫 번째 목적은 암세포를 파괴하여 다시 재발하지 못하게 하는 암의 완치에 있습니다. 림프종, 급성 림프성 백혈병, 그리고 고환암 등은 완치를 목적으로 항암 화학요법을 시행하는 대표적인 예입니다.
만일 완치가 가능하지 않다면, 암의 성장이나 암세포가 퍼지는 것을 억제하여 생명을 연장하고 최선의 삶의 질을 제공하기 위해 항암 화학요법을 시행합니다. 이것은 암도 고혈압이나 당뇨병처럼 만성병으로써 조절되고 관리될 수 있는 질병이라는 것을 의미합니다.
암이 상당히 진행되었을 경우에는 암으로 인해 여러 가지 증상(예: 통증, 폐색 등)이 발생하는데, 항암 치료는 암의 크기를 줄여 이러한 증상을 완화하여 삶의 질을 향상시키는데 도움이 됩니다.
국소 종양을 수술이나 방사선요법으로 치료한 후, 눈에 보이지는 않지만 몸 안에 남아 있는 미세한 암세포의 성장을 방지(재발 방지)하여 치유율을 높이기 위한 목적으로 항암 화학요법을 시행합니다. 이러한 경우의 대표적인 예로 유방암, 대장암 등을 들 수 있습니다.
종양의 크기가 너무 큰 경우, 종양의 크기를 줄여 수술을 쉽게 할 수 있도록 하기 위한 목적으로 또는 방사선 치료의 범위를 줄여 부작용을 줄이고 효과적으로 방사선이 전달될 수 있도록 하기 위해서 수술이나 방사선 치료를 시행하기 전에 항암 화학요법을 시행하게 됩니다. 이러한 경우의 대표적인 예로 후두암, 골육종, 항문암, 방광암, 유방암 등을 들 수 있습니다.
국소 종양에 대하여 방사선 치료와 화학요법을 동시에 시행하는 것을 말합니다. 동시 화학요법은 항암 화학요법 고유의 전신적 치료 효과 외에도 국소 종양에 대한 방사선 치료의 효과를 증강시키기 위한 목적으로 시도됩니다. 이러한 경우의 예로는 식도암, 폐암, 항문암 등을 예로 들 수 있습니다.
정상적인 세포들은 분열 증식이 조절되어 일정한 세포 수와 기능을 유지합니다. 그러나 암세포는 그 성장이 신체의 요구와는 상관없이, 조절되지 않은 채 계속적으로 분열 증식합니다.
항암 화학요법이 치료로서 어떻게 작용하는지 이해하기 위하여, 세포의 정상 생활사를 이해하는 것이 도움이 됩니다. 정상 세포나 암세포는 모두 분열할 때 일정한 세포 주기(5 단계)를 거쳐 유사 분열을 합니다.
항암화학요법의기전
S상에서는 DNA 복제가 일어나고 M상에서는 유사 분열에 의해 정상 세포가 두 개의 딸세포로 분열됩니다. G1, S, G2, M의 4상 중 S, G2, M에 소요되는 시간은 대개 일정하나 G1은 암세포에 따라 커다란 차이가 있어 세포 분열에 소요되는 시간이 G1에 의하여 좌우됩니다. G1상이 과도하게 길어 세포 분열이 휴지 상태에 있는 경우를 G0상(휴지기)이라 합니다.
항암제에는 세포 주기 중 어느 특정 주기에 있는 세포에만 작용하는 세포 주기 특이약제(cell-cycle-specific drug, 예를 들면 M이나 S상에 작용)와 증식상에 있는 세포에는 주기에 관계없이 작용하는 세포 주기 비특이약제(cell-cycle-nonspecific drug)가 있습니다.
이들 항암제는 DNA와 RNA의 합성 과정과 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로운 영향을 미쳐서 암세포를 죽입니다.
그러나 항암 화학요법은 암세포뿐만 아니라 정상 세포 중 분열과 증식이 활발한 부분인 위장관의 점막, 머리카락, 골수, 생식계의 세포들에도 영향을 미칩니다. 건강한 세포의 손상은 항암 화학요법 부작용의 원인이 될 수 있습니다. 그러나 이러한 부작용들은 항암 화학요법이 끝나면 대개 사라집니다.
알킬화 약물의 항암 작용은 DNA에 직접 결합하여 DNA 분자 자체를 파괴하고 DNA의 동일 나선 혹은 이중 나선 구조에 손상을 주어 암세포의 성장, 분열 및 분화를 막는 것입니다.
알킬화 약물은 아래와 같이 분류 될 수 있습니다.
항 대사 물질은 정상 세포의 DNA복제에 필요한 대사물질들과 유사한 구조를 가집니다. 따라서, DNA와 RNA의 구성 성분인 퓨린 (Purine)과 피리미딘(Pyrimidine)의 생합성 효소에 정상 대사물질들과 경쟁적으로 결합하여 그 작용을 방해하여 항암작용을 나타냅니다. 항 대사 물질은 아래와 같이 분류 될 수 있습니다.
호르몬 치료의 원리는 종양세포에 그 종양의 정상조직에서 유래하는 세포성장 조절기전이 존재한다는 것에 근거하고 있습니다. 즉, 호르몬 치료제들은 에스트로겐이나 프로게스테론 같은 호르몬에 의존해서 성장하는 암세포에 연료 공급선을 차단함으로써 작용합니다.
항암제의 투여 방법은 약물에 따라 다르지만, 대부분의 항암제는 다음의 방법 중 한 가지를 통해 투여됩니다.


항암제의 투여방법
주사 바늘을 정맥에 삽입하여 약물을 투여하는 방법입니다. 흔히 손등이나 팔의 말초 정맥에 삽입하여 투여하게 됩니다. 때때로 ‘히크만 카테터’라는 관을 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하거나, ‘케모포트’라는 중심 정맥관을 피부 아래 삽입하여 장기간 사용하는 경우도 있습니다.
근육이나 피하에 항암제를 주입하는 방법입니다.
알약이나 캡슐 형태의 항암제를 복용하는 방법입니다.
그 외에도 암의 종류에 따라 동맥내, 흉막강(흉강), 방광, 복강 및 뇌척수액으로 약물을 주입하는 방법을 사용할 수 있습니다. 항암 화학요법은 환자를 입원시키지 않고 외래 진료를 통해 시행할 수도 있고, 지속적인 정맥 주입이 필요하거나 부작용의 위험이 있는 경우에는 입원을 통해 부작용을 예방하면서 시행하게 됩니다.
항암 화학요법의 치료 기간과 횟수는 암의 종류, 항암제의 종류, 치료에 대한 반응, 부작용의 정도에 따라 다릅니다. 치료 기간은 대개 1~5일 정도이며 이 기간 동안의 치료를 3~4주 간격으로 반복 시행하게 됩니다. 약물에 따라서는 1~2주 간격으로 시행하는 경우도 있습니다. 대개의 경우 항암제를 투여하고 평균 2~3주의 휴식 기간을 두어 정상 세포가 회복될 때를 기다려 다음 치료를 시행하며, 시행 전에 진찰 및 혈액 검사를 통해 정상 세포가 충분히 회복되었는지를 확인합니다.
완치를 위해 항암 화학요법을 하는 경우, 암이 치료에 반응하는지를 확인하고 암이 진찰이나 혈액 검사, 방사선학적 검사에서 보이지 않을 때까지 치료를 하는 것이 원칙입니다. 그러나, 도중에 암이 치료에 더 이상 반응하지 않거나, 과도한 부작용이 나타난다면, 다른 항암제를 사용하거나 치료방법을 바꾸어야 합니다. 수술 등의 국소요법으로 암을 제거한 후 재발방지를 위해 항암화학요법을 시행하는 보조요법의 경우에는 대개 3~6회 정도 시행하는 것이 보통입니다.
의료진은 항암 화학요법을 시행하면서, 항암 화학요법이 얼마나 치료에 효과가 있는지, 일정한 시간 간격에 따라 평가하게 됩니다. 평가는 신체 검진과 혈액 검사, 단순 엑스선 사진 촬영, 전산화단층촬영(CT) 및 핵의학 영상 검사 등을 통해 이루어집니다.
항암 화학요법의 치료 효과 평가 시 다음과 같은 용어를 사용하는 경우가 많습니다.
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 모든 증상과 징후가 완전히 소실되고 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 30% 이상 감소하고, 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되며 새로운 병변의 출현이 없는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 30% 미만으로 감소하거나 20% 미만으로 증가한 것으로, 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되며 새로운 병변의 출현이 없는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 20% 이상 증가하거나 새로운 병변이 출현하는 경우
이러한 항암 화학요법의 치료 효과 평가를 통해, 향후에 현재의 항암 치료를 유지하거나 수정할 지 그리고 변경할 지 등을 결정하게 됩니다.
복합 화학요법은 항암 효과를 더욱 증진시키기 위하여 2개 이상의 항암제를 병용하여 사용하는 방법을 말하며, 거의 대부분의 종양에서 사용되고 있습니다. 복합 화학요법의 장점은 제한된 독성 범위 내에서 최대의 암세포를 최대한으로 없앨 수 있고, 새로운 약제 내성 세포군의 출현을 억제하거나 지연시킬 수 있다는 데 있습니다.
기존의 항암제는 세포 독성 약물로서 세포 내에 일반적으로 존재하는 DNA나 미세소관(microtubule)을 표적으로 하기 때문에 암세포에 대해서는 치료 효과를 나타내지만, 정상 세포에는 악영향을 끼치는 부작용을 초래하였습니다.
최근 들어 암의 분자생물학적 특성이 많이 규명되면서 특정 암세포만 공격하는 표적 치료제가 개발되어 많은 주목을 받고 있습니다. 표적 암 치료란 암의 성장과 발암에 관여하는 특별한 분자의 활동을 방해하여 암이 성장하고 퍼지는 것을 막는 약제를 사용하는 것을 말합니다. 분자와 세포 변화에 초점을 맞추어 보면 표적 치료는 비교적 정상 세포의 손상을 최소화하면서 선택적으로 암세포만 공격하기 때문에 부작용을 최소화 할 수 있는 장점이 있습니다.
표적 치료제들은 대부분 암세포가 특징적으로 가지고 있는 분자를 표적으로 하여 그 효과를 나타낼 수 있도록 만들어졌습니다. 분자적 표적이 되는 것은 암세포의 신호 전달 경로(signal transduction pathway), 혈관 신생(angiogenesis), 세포 간질(matrix), 세포 주기 조절인자(cell cycle regulator), 세포 사멸(apoptosis)등 입니다. 이 중 현재 치료에서 중요한 표적 치료제로 사용되고 있는 티로신 키나제 길항제를 비롯한 '신호 전달 경로 억제제'와 '신생 혈관 생성 억제제'에 대해 살펴보면 다음과 같습니다.
암세포의 성장, 분화 및 생존에 있어 신호 전달 경로의 활성화가 중요한 역할을 합니다. 신호전달경로를 활성화 시키는 중요한 매개 효소들로는 티로신 키나제(tyrosine kinase), 프로테인 키나제 C(protein kinase C) 및 Farnesyl transferase 등이 있으며, 이러한 효소들의 활성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되어 사용되고 있습니다.
신호전달경로억제제
※ 티로신 키나제(Tyrosine kinase) 길항제 종양세포 성장에는 세포의 막에 위치하고 있는 성장인자 수용체(Growth factor rececptor)가 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있는데, 여기에 ‘리간드(Ligand)’라는 물질이 결합하게 되면 티로신 키나제(tyrosine kinase)의 활성 과정을 거친 후, 세포 내로 세포 성장 신호를 전달하여 이에 따라 암세포의 생존이나 증식, 전이를 일으킵니다. 그러므로 단클론 항체와 저분자 화합물을 이용하여 티로신 키나제(tyrosine kinase)의 활성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다. ⇒ 단클론 항체란 암세포의 특정 단백질(항원) 한 부위만 인식해 공격하는 표적 치료제의 한 종류를 말합니다.
종양의 크기가 작은 경우(1~2㎣ 이하)에는 혈관이 없어도 종양의 생존이 유지되지만 그 이상으로 성장하기 위해서는 산소와 영양분을 공급받아야 하며, 이 때 신생 혈관의 생성이 필수적입니다. 즉 신생 혈관의 형성은 종양의 성장과 전이에 있어서 필수적인 요소라고 할 수 있습니다. 그러므로 종양의 성장과 전이를 억제하기 위해 신생 혈관의 형성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다.
신생혈관생성억제제
※ 혈관 내피세포 성장 인자(VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor) 억제제 암세포는 VEGF(혈관 내피세포 성장 인자)라는 물질을 분비합니다. VEGF가 혈관 내피세포 표면에 있는 VEGF 수용체에 결합하게 되면 티로신 키나제(tyrosine kinase)가 활성화되면서 신생 혈관들이 생성되어 종양의 성장 및 전이에 중요한 역할을 하게 됩니다. 그러므로VEGF 경로를 차단해서 신생 혈관 생성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다.
표적 치료제는 기존 항암제보다 비교적 부작용이 적은데다, 일부 표적 치료제들이 기존 항암 화학요법과 병용될 시, 진행성 대장/직장암, 유방암, 폐암 등에서 생존율을 증가시킨다는 고무적인 연구 결과들이 많이 발표되고 있습니다. 그러나 이러한 효과에도 불구하고 표적 치료제는 여전히 많은 문제점을 가지고 있습니다.
우선, 표적 치료제는 암이 생성되는 과정에 관여하는 특정 표적 인자만을 공격합니다. 따라서 같은 종류의 암이라도 특정 표적 인자가 나타나는 환자에게만 효과를 나타냅니다. 그러므로 표적 치료제를 보다 효과적으로 사용하기 위해서는 표적 치료제에 대한 효과를 미리 예측할 수 있는 예측 지표를 정립하는 것이 필요합니다.
또한 지속적으로 약물을 투여하다 보면 내성이 생길 수 있는데, 이런 내성 기전을 규명하고 예방하기 위한 연구가 필요합니다. 마지막으로, 표적치료제를 치료에 사용하는 데 발생하는 많은 비용이 문제가 될 수 있습니다. 현재 표적 치료제는 종류에 따라서 표적 치료제 사용에 보험 적용이 안 되는 경우가 있으며, 보험 적용이 안 될 경우 표적 치료제를 사용하는데 상당히 많은 비용이 듭니다. 그러므로 표적 치료제를 사용하였을 때 효과가 높을 가능성이 있는 환자들에게 이를 선택적으로 투여해야만 불필요한 의료비의 지출을 줄일 수 있는데, 아직 그 효과를 예측할 수 있는 생물학적 지표는 충분히 확립되지 않은 상태입니다.


항암화학요법의 대표적 부작용
암세포는 빠르게 증식하고 분열하는 특징이 있으므로 대부분의 항암제는 빠른 성장을 하는 세포를 죽이도록 만들어 졌습니다. 그러나 일부 정상세포 또한 암세포와 같이 빠르게 증식하기 때문에 항암화학요법시 암세포 보다는 덜하지만 정상 세포도 손상을 받게 됩니다. 정상세포 중에서도 빨리 분열증식하는 세포, 즉 골수에서 형성된 혈액세포, 구강을 포함한 위장관의 상피세포, 머리카락세포, 그리고 정자, 난자를 만들어내는 생식세포 등이 영향을 많이 받게 됩니다. 따라서, 항암화학요법 후에 빈혈이 오고, 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등이 올 수 있으며, 머리카락이 빠지며, 생식기능에 장애를 가져오는 등의 부작용이 있게 됩니다. 때때로 사람들은 부작용이 생기지 않으면 약이 작용하지 않고, 부작용이 생기면 항암제가 잘 작용하고 있다고 생각하는 경우가 있는데 이는 틀린 생각으로, 부작용의 유무와 치료 효과는 전혀 별개의 문제입니다.항암제의 종류에 따라 나타나는 부작용의 종류가 다르며, 같은 항암제를 같은 용량으로 투여하더라도 환자에 따라 부작용의 정도가 다르게 나타날 수 있습니다.
항암화학요법이 끝나면 대부분의 정상세포들은 빠르게 회복되기 때문에 대부분의 부작용들도 점차 사라지게 됩니다.이러한 회복 시기는 항암제의 종류와 환자에 따라 차이가 있습니다. 대부분의 부작용은 일시적으로 발생하여 완전히 회복되지만, 어떤 부작용은 완전히 사라지는데 몇 개월 또는 몇 년이 걸리기도 합니다. 때로는 항암제가 폐, 신장(콩팥), 심장 또는 생식기관에 손상을 준 경우에는 영구적으로 지속될 수도 있습니다.일반적으로 항암화학요법의 횟수가 증가할수록 부작용이 증가하는 경향이 있습니다. 항암화학요법에 있어 효과를 최대화하기 위해서는 어느 정도의 부작용은 피할 수 없지만, 항암치료의 효과보다 부작용이 더 크게 나타난다면 의료진은 항암제의 투여 용량을 조정하거나 약물 종류의 변경 혹은 중단하는 등의 조치를 취하게 됩니다.
항암화학요법 동안 나타나는 주된 증상으로, 대부분의 항암제가 정도의 차이는 있지만 오심, 구토를 일으킬 수 있으며, 실제 약 70~80%의 환자가 항암화학요법 중 오심, 구토를 경험합니다. 이 부작용의 원인은 항암제가 뇌의 중추신경계와 위장관의 점막에 작용하기 때문입니다. 대개 항암제를 투여한 후 1시간에서 길게는 8시간 후에 증상이 나타나기 시작하며, 항암제 투여 후 1주까지도 오심, 구토가 있을 수 있습니다. 어떤 환자는 항암제를 맞으면 토할 것이라는 이전의 경험으로 항암제를 투여 받기 전부터 오심, 구토를 느끼기도 합니다. 오심과 구토는 대부분 억제가 가능하고, 최소한 그 증상을 경감시킬 수 있으므로 오심 증상이 나타나면 의료진에게 즉시 상의하는 것이 좋습니다.
탈모는 신체적인 고통보다는 환자에 주는 심리적인 영향이 큰 부작용입니다. 많은 항암제들이 정도의 차이는 있지만 대부분 모발손상을 일으킬 수 있습니다. 대개 항암화학요법 후 1~2주부터 빠지기 시작하여 2개월에 가장 심해집니다. 이러한 탈모는 머리카락뿐만 아니라 신체의 다른 부위에서도 일어날 수 있습니다. 치료동안 가발이나 모자, 스카프 등을 사용하여 손상된 모발을 가릴 수 있으며, 이 부작용은 일시적인 것으로, 머리카락은 화학요법이 끝나면 대개 1~2개월 후부터 다시 자라 정상으로 회복이 됩니다.
가장 흔히 나타나는 부작용은 피부색이 검어지는 것이나 외관상의 문제를 제외하면 문제가 없습니다. 피부가 건조해지고 가렵기도 하고 여드름 등이 생기기도 하고 손톱, 발톱이 검어지고 갈라지기도 합니다. 대부분의 이러한 부작용은 스스로 관리할 수 있습니다. 만약에 여드름이 생겼다면, 항상 얼굴을 청결하게 유지하고, 피부용 연고나 치료용 비누를 구입하여 사용할 수 있습니다. 가려울 경우에는, 파우더를 사용하듯이 그 부위에 옥수수 전분을 발라주면 됩니다.
건조함을 예방하기 위해서는, 샤워를 하거나 목욕을 할 때 오랜 시간동안 뜨거운 물에서 하는 것보다 짧은 시간 내에 끝내는 것이 좋고 크림이나 로션을 바르면 됩니다. 항암제를 정맥을 통해 주사하는 경우 항암제에 따라서는 혈관을 자극하여 경미한 통증을 일으키기도 하며, 혈관에 염증을 일으켜 혈관이 딱딱해지고, 혈관 위의 피부색이 혈관을 따라 검게 변하기도 합니다.
정맥주사를 할 때 항암제가 혈관 밖으로 새어 나오는 경우 항암제에 따라서는 주위 조직에 심한 손상을 주어 조직의 일부가 죽어 영구적인 상처나 흉터를 남길 수 있습니다. 따라서, 항암제를 정맥주사 할 때는 주의가 필요하며, 최근에는 ‘히크만 카테터’라는 관을 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하거나 ‘케모포트’라는 장치를 피부밑의 중심정맥관에 삽입하여 장기간 사용하기도 합니다.
항암제의 종류에 따라 그 정도 및 빈도가 다르지만, 항암제에 의한 구강점막 상피세포의 손상으로 입안이 헐고 통증을 느낄 수 있습니다. 대개 항암화학요법 후 5~7일 후에 증상이 나타나는데, 음식물을 씹고 삼키기가 어려워지고, 전혀 먹지 못하는 경우에는 입원하여 정맥주사로 수액 공급을 필요로 합니다. 또한, 심한 경우에 입안의 상처를 통해 세균이 침투하여 염증이 생길 수도 있습니다. 입안을 구강청정액으로 자주 헹구는 등의 방법이 예방에 도움이 되며, 약 2~3주가 경과하면 완전히 회복되므로 이 동안 구강을 청결하게 하여 이차적인 감염을 막는 것이 중요합니다. 자극성이 있는 음식을 피하며, 심한 경우 통증을 완화하기 위하여 국소 마취액이 포함된 액으로 입안을 헹구는 것이 도움이 될 수 있습니다. 구강 뿐만 아니라 내장에 점막염이 생기는 경우도 있는데, 이런 경우에는 설사를 일으키며, 설사가 심한 경우 탈수를 막기 위해 정맥주사로 수액을 공급해야 하는 수도 있습니다. 심한 설사가 지속되거나 심한 복통이 동반될 때에는 의사와 상담이 필요합니다.
가장 흔한 것은 말초신경에 일어나는 부작용인데, 말초신경병증을 일으켜 손끝, 발끝이 저리고 무감각해지고 약해지고 통증까지 수반할 수 있습니다. 대부분의 경우 경미하며 치료가 끝난 후에는 완전히 회복이 됩니다. 그러나, 약제에 따라서 그리고 투여된 용량과 기간에 따라서 치료가 끝난 후에도 증상이 지속되거나 매우 서서히 회복이 되어 오래 고생하는 경우도 있습니다. 이러한 부작용을 예방하거나 치료하는 효과적인 방법은 아직 없어 심한 경우 증상을 완화시키는 약을 처방하거나 원인 항암제의 용량을 줄이거나 중단할 수도 있습니다. 또한 내장을 지배하는 신경에 부작용이 생기는 경우에는 복통, 구토, 변비 등의 증상을 일으키기도 합니다. 변비를 막기 위해 물을 많이 마시고 채소를 많이 섭취하며, 규칙적인 활동과 운동을 하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
대부분의 항암제는 혈액세포를 활발히 만들어내는 장소인 골수의 기능을 저하시킵니다. 골수에서 만들어지는 백혈구는 세균 감염을 막는 역할을 하므로 백혈구 수가 감소하면 감염의 위험성이 높아집니다. 이러한 감염은 구강, 피부, 폐, 요로, 직장, 생식기 등 신체 어느 부분에서나 발생할 수 있습니다.
백혈구수의 감소는 대개 항암화학요법을 시작한 후 1~2주에 시작하여 2~3주에 최저로 떨어지게 됩니다. 이후 3~4주에 정상으로 회복이 되는데, 백혈구수가 감소된 동안 감염의 위험이 증가하게 되므로 화학요법 후에는 감염을 예방하기 위해 주의하여야 합니다. 가급적 많은 사람이 모이는 공공 장소에 가는 것을 피하고, 손을 자주 씻고, 대변을 보고 나서는 좌욕을 하고, 매일 샤워를 하는 것도 도움이 됩니다. 또한, 피부를 통한 감염을 막기 위하여 피부를 건조하게 하지 말고 피부에 난 여드름이나 종기는 짜지 말도록 하며, 면도는 상처가 날 가능성이 적은 전기면도기를 사용하는 것이 좋습니다. 감기나 전염성이 있는 질환을 가진 사람과의 접촉을 피하고, 환자를 간호하는 사람은 손을 자주 씻어 손을 통해 균이 환자에게 전염되지 않도록 합니다.
이러한 철저한 예방에도 불구하고 감염이 발생할 수 있는데 다음의 증상이 발생하면 감염의 가능성을 염두에 두고 빨리 병원으로 가 진찰을 받아야 합니다.


감염의심증상
백혈구 감소가 있는 경우 균이 몸에 들어오면 급속도로 감염이 진행하여 패혈증으로 사망할 수 있으므로 주의를 요합니다.
항암화학요법은 온 몸에 산소를 공급하는 적혈구의 생성을 저하시켜 빈혈을 일으킵니다. 빈혈로 인해 무기력과 피곤함을 느낄 수 있고 어지럼증, 숨이 차는 등의 증상이 동반됩니다. 항암화학요법을 받으면 정도의 차이는 있지만 대부분의 환자에서 빈혈이 생기는데, 빈혈이 심한 경우에는 수혈을 받을 수도 있습니다. 충분한 휴식을 취하고 힘든 운동을 피하도록 합니다.
항암제에 의한 골수억제부작용 중에서 혈소판이 감소되는 것은 가장 드문 부작용입니다. 혈소판은 우리 몸에서 지혈 작용을 하므로 혈소판이 감소하면 출혈이 있어도 잘 멈추지 않고 사소한 상처로도 출혈을 하는 등 출혈의 위험이 커지게 됩니다. 심한 혈소판 감소가 있는 경우에는 자발성 출혈이 생길 수도 있는데 특히, 출혈이 뇌나 내장에서 있는 경우는 생명을 위협할 수 있습니다. 쉽게 멍이 들거나 피부에 작은 붉은 반점이 생기거나 잇몸이나 코에서 피가 나는 경우, 혹은 붉은색 소변, 검거나 붉은색 대변이 배출되면 의사에게 알려야 합니다. 위험수준으로 혈소판이 감소하는 경우 혈소판의 수혈이 필요한 경우도 있습니다. 양치질은 부드러운 칫솔을 사용하도록 하고 코를 후비지 말고 다치기 쉬운 운동이나 활동은 피해야합니다.
어떤 항암제는 방광을 자극할 수도 있고, 신장에 일시적이거나 영구적인 손상을 남길 수도 있습니다. 이러한 항암제는 이를 예방하기 위한 약제를 같이 쓰거나 수액을 주는 등의 예방 조치를 하므로 실제 문제가 되는 경우는 적습니다.
항암화학요법은 생식기관에 영향을 줄 수 있습니다. 발생여부와 정도는 항암제의 종류와 환자의 나이 등에 따라 다릅니다. 남성의 경우 정자의 수와 운동성이 감소하여 불임이 생길 수도 있는데 이는 일시적인 경우도 있고 영구히 지속되는 경우도 있습니다. 그러므로 아이를 원한다면 치료 전에 의료진과 상의하여 미리 정자를 정자 은행에 보관하는 등의 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 여성의 경우 월경주기가 불규칙해지거나 월경이 없어지는 경우가 있고 일시적 혹은 영구적 불임이 올 수도 있습니다.


알킬화약물(Alkylating agents)


항대사물질(Antimetabolites)


천연물질


기타제제

조혈모세포란 우리 몸 안의 골수(뼈안에 존재하는 혈액세포를 생산하는 장소)나 백혈구조혈성장인자(granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF) 투여 후 말초혈액에 존재하며, 산소를 운반하는 적혈구, 우리 몸에 침입하는 균들을 막아내는 백혈구, 지혈을 담당하는 혈소판 등을 생산해내는 세포를 말합니다. 조혈모세포는 특징적으로 자기와 같은 세포를 만들 수 있는 자기 복제 능력, 말초혈액에서 보이는 혈구들로 분화할 수 있는 혈구 분화능력을 갖고 있어 일생동안 지속적인 조혈이 가능합니다. 과거에는 조혈모세포를 골수에서 주로 얻었으나 최근엔 말초혈액이나, 제대혈에서도 얻을 수 있습니다.
조혈모세포이식의개념
조혈모세포이식(造血母細胞移植, Hematopoietic Stem Cell Transplantation)은 백혈병, 악성 림프종, 다발성 골수종 등 혈액종양 환자에서 강력한 항암 화학 요법 단독 혹은 방사선 요법과 함께 암세포와 환자 자신의 조혈모세포를 제거한 다음 새로운 조혈모세포를 이식해 주는 치료법이다. 재생 불량성 빈혈, 선천성 면역 결핍증 같은 비악성 혈액질환에서도 건강한 사람의 조혈모세포를 새로 심어줌으로써 질병을 완치시킬 수 있다.
조혈모세포이식은 조혈모세포 공급원에 따라 골수에서 유래하는 골수 조혈모세포이식, 항암제 투여 후나 백혈구조혈성장인자를 투여한 후 말초혈액에서 채취하는 말초혈액 조혈모세포이식, 태반에서 유래하는 제대혈 조혈모세포이식으로 나눌 수 있습니다. 또한 공여자의 종류에 따라 환자 자신의 조혈모세포를 이용하는 자가 조혈모세포이식, 일란성 쌍생아의 조혈모세포를 이용하는 동계 조혈모세포이식, 혈연간이나 타인간에서 시행하는 동종 조혈모세포이식 등으로 나눌 수 있습니다.
골수는 뼈안에 존재하는 혈액세포를 생산하는 장소로 주로 골반뼈의 장골능에서 채취하여 사용합니다.
말초혈액에는 정상에서 0.1% 미만의 조혈모세포가 존재하여 이러한 상태에서는 이식에 충분한 양의 조혈모세포를 얻기가 불가능합니다. 그러나 화학요법 후의 회복기나 백혈구조혈성장인자(G-CSF또는 GM-CSF) 투여 후에 이식에 충분한 양의 조혈모세포가 얻어질 수 있습니다.
동종 조혈모세포이식을 시행하는 경우에 환자들 모두가 손쉽게 가족 내 공여자를 얻을 수 없어서 조혈모세포의 다른 공급원들이 개발되어 왔으며 그중의 하나가 제대혈 조혈모세포입니다. 제대혈 조혈모세포는 분만 후 태반이 박리되기 전에 제대나 태반에서 채취합니다. 제대혈속에 조혈모세포가 풍부하다는 것이 밝혀지면서 제대혈 조혈모세포이식이 다양하게 시도되고 있습니다.
세계적으로 수많은 개인 또는 공공 제대혈 은행이 설립되어 저장, 공여되고 있는데 제대혈은 조혈모세포이식의 적응이 되는 모든 질환에 성공적으로 사용되고 있습니다. 제대혈은 그 유용성 및 획득의 편의성과 더불어 향후 이식을 위한 귀중한 공급원으로 사용이 계속 확대될 전망입니다. 국내의 제대조혈모세포이식은 재생불량성빈혈, 재발된 급성백혈병, 급성림프구성 백혈병에 시도 되었으며, 급성림프구성 백혈병에서 성공한 사례가 있습니다.
앞으로 제대조혈모세포이식은 다양한 질환에 대한 임상적인 시도와 노력이 요구되며 그에 따른 결과는 향후 제대조혈모세포이식이 임상적용에 중요한 치료의 방법으로 선택 될 가능성이 많습니다.
급성백혈병, 악성림프종, 다발성골수종 등의 질환에서 표준용량의 항암치료로는 치료가 어려운 경우에, 환자 자신의 골수 혹은 말초혈액의 조혈모세포를 채취한 후 고용량의 항암제나 전신방사선조사로 인한 골수부전 상태에서 환자에게 주입된 조혈모세포는 생착이라는 과정을 거치면서 새로운 자가면역체계를 구축하게 되는 치료 방법입니다. 자가 조혈모세포이식의 경우 조직적합성항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주병이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입할 때 백혈병세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.
자신이 아닌 다른 사람, 즉 혈연간이나 타인간에서 조직적합성항원(HLA)이 맞는 공여자를 찾아 조혈모세포를 공여받는 방법입니다. 동종 조혈모세포이식은 건강한 공여자의 조혈모세포를 이식함으로써 자가조혈모세포이식의 단점인 종양세포의 오염을 배제시킬 수 있고 환자의 잔여 백혈병세포를 면역학적 기전으로 제거할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 환자의 면역계가 공여자의 세포를 거부할 수 있고(이식거부) 공여자의 세포들이 환자의 조직을 공격하는(이식편대숙주병)등의 면역학적 문제가 있을 수 있습니다.


동종 조혈모세포이식의 과정
조혈모세포이식의 적응증이 꾸준히 증가하고 있습니다. 처음에는 백혈병과 재생불량성빈혈 및 면역결핍성 질환에 적용되었으나 점차 림프종, 유전질환, 일부 고형암(소아들에서의 고형암)으로 확장되고 있습니다. 조혈모세포 이식의 적응은 병의 종류, 전신상태, 공여자의 유무 등을 보고 판단합니다. 앞으로 지속적인 임상시도를 통해 다양한 암에서의 치료 효과를 평가해야 합니다.


조혈모세포 이식의 적응질환
동종 조혈모세포 이식은 중증 재생불량성빈혈을 대상으로 시행됩니다. 중증 재생불량성빈혈의 경우 HLA일치 혈연간 골수 이식이 최우선적인 치료법으로, 최근에는 장기 생존율이 90% 이상에 이릅니다.
급성골수성백혈병 환자에서 관해유도치료인 복합항암화학요법으로 70~80%에서 완전 관해율을 보입니다. 그러나 완치는 추가적인 치료를 통해서만 가능합니다. 급성 골수성 백혈병은 1차 관해기에 동종 또는 자가 조혈모세포이식을 시행합니다. 조혈모세포이식은 관해유도 치료 이후에 완전관해에 도달한 경우에 관해 후 치료의 한 방법으로 시행합니다. 일차 관해 후 동종조혈모세포이식을 바로 시행하는 경우는 염색체형 혹은 분자유전학적 표지자 이상 유무에 따라 위험도를 분류하는데, 이 중 예후 불량군과 표준군(세포유전학적 이상이 없는 경우)에서 HLA가 맞는 공여자가 형제간이나 타인간에 있는 경우에 실시합니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후에 고용량 씨타라빈 항암제를 포함하는 공고요법을 시행하며, 재발하는 경우에 2차 관해유도 후 동종이식을 시행합니다. HLA일치 혈연 공여자, 자가 조혈모세포이식 및 고용량화학요법군의 3년 무병 생존율은 각각 70%, 55%, 40% 정도입니다.
급성림프구성백혈병은 소아의 가장 흔한 악성 종양이며 강력한 화학 요법으로 65~85%의 완전 관해율을 이룰 수 있습니다. 고위험 요소를 가지고 있는 경우 1차 관해 후 시행한 동종골수이식에서 약 40~60%의 환자가 장기 생존을 기대 할 수 있습니다. 고위험 요소가 없는 환자에서는 항암화학요법으로 완치가 가능하며 2차 관해 후 골수이식이 추천되며 35~45%의 장기 생존율이 기대됩니다.
소아 급성림프구성백혈병에서의 조혈모세포이식은 일반적으로 2차 관해기에 적응이 되나, 재발의 위험이 높은 고위험군 경우에는 1차 관해기에 조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다. 고위험군은 나이가 1세 미만, 염색체 이상, 진단시에 백혈구 수 100,000/㎣ 이상인 경우, 관해유도에 4-6 주 이상이 소요되는 경우에 해당합니다. 소아에서 1차 관해기의 고위험군에서 HLA일치 혈연간 조혈모세포이식의 무병 생존율은 70~80% 이상에 이릅니다. 성인의 급성 림프구성 백혈병의 치료에 있어 80~90% 환자가 항암화학요법으로 완전관해가 유도되며 완치율도 20~35%입니다. 1차 관해에 이른 성인 급성림프구성 백혈병 환자의 자가조혈모세포 이식의 완치율은 35%, 골수이식의 완치율은40~60% 정도이며, 2차 관해기에 시행된 자가조혈모세포 이식의 완치율은 20~30%, 골수이식의 경우 30~40%로 보고되고 있습니다.
만성골수성백혈병은 필라델피아 염색체의 출현으로 혈액세포가 과다하게 증식하여 백혈구와 혈소판 등이 증가하며 만성적인 경과를 보이는 혈액암입니다. 과거에는 동종 조혈모세포이식이 유일한 완치방법이었습니다. 이식 성공율은 환자의 나이와 이식당시의 질환의 진행 정도에 따라 다양하나 약 60-70%의 환자가 완치되며 만성기 때 이식하는 것이 성적이 좋습니다. 이식환자의 20%에서 재발을 가져올 수 있고, 약 10%의 환자는 이식관련 합병증으로 사망할 수 있습니다. 만성골수성백혈병은 동종이식이후에 이식병대 백혈병효과가 뚜렷한 것이 특징입니다. 이를 이용하여 미니 조혈모세포이식이 시행되기도 합니다. 하지만, 최근에 들어서 글리벡이라는 표적치료제가 개발된 후 만성골수성백혈병의 일차치료로 널리 사용되고 있습니다. 글리벡 복용만으로도 조혈모세포이식보다 우수한 치료 효과를 얻을 수 있으며, 조혈모세포이식은 글리벡 치료에 실패한 경우에 주로 고려되고 있습니다.
악성림프종 환자에서 복합항암화학요법 후에 완전관해 되었다가 재발한 경우에 구제항암화학요법을 시행하여 반응이 있는 경우에 자가 조혈모세포이식을 시행합니다. 이 경우에 장기생존율이 40%에 이르며, 고위험군의 악성림프종에서 관해 후 치료로서 시행되는 자가 조혈모세포이식은 이식 당위성에 대한 논의가 진행 중입니다. 초기에 화학요법에 반응하지 않은 환자는 고용량 화학요법을 사용하더라도 매우 불량한 예후를 가지나, 이중 반응이 어느 정도 있는 환자에서는 자가 조혈모세포이식을 시도해 볼 수 있습니다. 전통적인 동종조혈모세포이식은 치료관련 사망률이 높아 시행되지 않고 있습니다. 소아림프종은 화학요법에 반응이 좋으나 일부 고위험군 또는 재발한 경우는 조혈모세포이식의 대상이 됩니다. 재발한 림프종의 경우 이식은 재발 후 조기에 시행되어야합니다.
Fanconi빈혈의 유일한 치료는 조혈모세포이식이며, 골수이형성증후군이나 백혈병으로 진행될 위험성이 크므로 진단 즉시 적절한 이식원을 확보하여 이식을 시행 하여야합니다.
고용량 항암화학요법을 계획하고 있는 환자는 사전에 꼼꼼한 검사와 설명이 필요합니다.


이식에 필요한 검사항목
공여자와 환자 사이에 조직적합성이 적합한가를 검사하는 것을 말하며, 동종이식에서는 HLA 일치 여부가 이식성적과 직결되며 가장 적합한 공여자가 형제간 혹은 타인간에서 선택되어 이식하는 것이 원칙입니다. HLA 유전자는 사람 염색체의 6번에 위치하며, class I, II, III로 나뉘어 지며, 주로 임상적인 중요성을 갖는 것은 class I의 A, B, C 그리고 class II의 DR입니다.
환자와 환자의 형제, 자매간에 적절한 시기에 HLA-typing을 시행하여 HLA-A,B,C 및 DR이 일치하는 형제나 자매가 공여자가 됩니다. HLA 검사시 먼저 형제, 자매의 HLA-A,B,C 검사를 먼저 실시합니다. A,B가 일치하는 형제, 자매가 있으면 DR 검사를 하도록 합니다. 만일 A,B가 일치하는 형제, 자매가 없으면 비혈연 조혈모세포 검색을 위해 골수은행에 요청합니다.
가족중에서 공여자를 찾지 못한 경우 한국골수은행협회(KMDP) 또는 가톨릭조혈모세포정보은행에 등록된 공여자중 환자와 HLA-typing이 일치하는 사람이 공여자가 됩니다. 비혈연조혈모세포 이식의 경우는 DNA 타이핑(유전자 검사)을 이용한 좀더 자세한 방법을 사용하여 가능한 HLA가 적합한 사람을 선택하여 이식의 합병증을 줄이도록 하고 있습니다.
폐포의 환기능 검사(DLCO)를 시행하여 50% 이상이 되어야 환자가 전처치를 견딜 수 있습니다.
박출계수(ejection fraction)는 심장의 펌프기능을 보는 것으로 50% 이상이 되어야 환자가 전처치를 견딜 수 있습니다.
B형 간염 유무와 간효소치를 검사하여, 간기능수치인 GOT/GPT는 정상수치의 3배 이하, 황달 수치는 2mg/dL이하, 신장검사로 크레아티닌 수치를 검사하여 2mg/dL이하인 경우에 전처치를 잘 견딜 수 있습니다. 그 외 기본적인 혈액검사, 혈액형검사와 함께 공여자의 질병 유무 및 수술을 위한 각종검사시행과 골수 채취로 인한 빈혈을 예방하기위해 공여자의 혈액을 미리 채취하여 병원 혈액은행에 보관하는 경우도 있습니다.
중심정맥에 관을 삽입하여 항암제 투여를 용이하게 하며 항암제가 혈관 밖으로 새어나오는 것(일혈)을 막고, 항생제 또는 비경구 영양제의 투여, 검사목적으로 하는 혈액 채취를 용이하게 합니다. 중심정맥관 중에서 주로 히크만 카테터를 많이 사용하며 감염방지를 위해 주기적인 소독과 혈전에 의한 막힘을 방지하기 위하여 헤파린 용액의 주입을 필요로 합니다.
젊은 환자에서 고용량의 항암치료와 방사선치료를 함으로써 생식 능력의 소실을 가져올 수 있습니다. 항암제 중에는 주로 고용량의 싸이톡산이 문제가 됩니다. 이런 부작용을 방지하고자 이식 이후에 임신을 원하는 경우 이식 전 미리 정자나 난자를 채취하여 냉동 보존제에 혼합해 -196 0C에 보관해 두었다가 필요시 사용하게 됩니다.
보통 이식하기 며칠 전에 무균병실에 입실하게 됩니다. 고용량의 항암치료나 방사선조사 후 면역기능이 현저히 저하된 환자를 감염으로부터 보호하기 위하여, HEPA(highly efficient particulate air) 필터를 통하여 0.3 ul 이상의 입자와 세균을 99.97-99.99 % 제거한 깨끗한 공기를 양압으로 일정한 방향으로 흐르게 만든 병실을 말합니다. 국내 보험내규상 무균실은 클래스 100(Class 100: 1 feet x 1 feet x 1 feet 기준 면적 당 0.3 ul 이상의 입자와 세균이 100개 이하)을 기준으로 하고 있습니다. 이러한 방법으로 공기 전파 감염을 차단하고, 실내에서는 소독된 방진복을 착용하고 소독 장갑 및 마스크를 쓰는 방법으로 접촉에 의한 감염을 차단합니다.
전처치는 환자의 면역기능을 억제시켜 새로이 주입되는 조혈모세포에 대하여 거부반응을 최소로 하고, 환자의 암세포와 골수를 제거하며 새로운 조혈모세포가 생착할 수 있는 공간의 확보를 위해 시행합니다. 전처치를 위해서는 고용량의 항암제 투여, 전신방사선조사 및 두 가지를 병합한 방법이 사용되고 있습니다.
이식편의 생착을 용이하게 하기 위한 환자의 면역기능억제와 백혈병세포를 모두 없애기 위한 목적으로 4-5배의 고용량의 항암제를 수 일에 걸쳐 환자에게 투여하는 방법입니다.
전신방사선조사는 조혈모세포이식의 전처치로 이용되며 잔존해 있는 백혈병세포의 제거와 공여자 조혈모세포를 무사히 생착시키기 위한 면역억제에 목적이 있습니다. 고용량의 항암제 투여 방법과 비교할 때 경제적으로도 유리하고 치료 성적도 우수하며, 다른 약제와의 교차 내성이 없고, 혈류량에 관계없이 전신에 균등하게 치료가 가능합니다.
조사되는 방사선은 코발트 방사선치료기에서 나오는 1.25 MV의 저에너지로부터 선형가속기에서 나오는 25 MV의 고에너지 방사선까지 다양하게 이용되고 있으며, 총 치료량은 일반적으로 750-1320 cGy 이며 다른 국소 방사선치료와는 다르게 1회에 약 30-40분간을 안정된 자세로 있어야 합니다. 국내에서는 200 cGy씩 하루에 2번 3일간 총6회에 분할하여 총 1200 cGy로 치료하는 방법이 널리 쓰이고 있습니다.


전신 방사선 조사를 위한 자세
형제 자매간에 HLA가 맞을 확률은 약 25%이며 최근에는 저출산으로 인하여 형제 자매가 없는 경우도 많기 때문에, 형제 자매간 공여자가 없는 경우 타인에서 HLA가 일치하는 조혈모세포 공여자를 찾아야 합니다. 1987년 미국에서 세계 최초로 조혈모세포은행(NMDP)이 설립된 이후에 국내에서는 1994년 한국조혈모세포은행협회(KMDP)와 가톨릭조혈모세포은행(CHSCB)이 설립되어 현재 6만 여명의 공여자가 등록되어 있고, 약 2만 명 중에 1명 정도로 HLA가 일치하는 것으로 알려져 있습니다. 환자가 비혈연간 조혈모세포이식을 위해 검색을 하려면 먼저 환자의 정확한 HLA결과를 알아야 합니다. 혈청학적 타이핑보다는 정밀한 DNA 타이핑을 시행하여 최적의 공여자를 선택하도록 합니다. 검색을 하는 기간은 약 1-2 주가 소요되며 국내에서 HLA가 일치하는 공여자를 찾을 확률은 약 50-60% 이고, 공여자가 국내에 없는 경우에는 일본골수은행이나 대만골수은행에 등록하여 공여자를 검색하게 됩니다. HLA가 일치하는 공여자를 찾으면 이식조정(코디네이션)이 이루어지게 되며, 이는 공여자가 자유의사로 본인의 조혈모세포를 기증하도록 정보를 제공하고 설득하는 과정입니다. 공여자가 최종 선정되면 건강보험 심사평가원에 의료보험급여 심의요청을 하여 보험승인을 받고, 환자의 이식일을 정한 후 조혈모세포은행에 필요한 조혈모세포의 종류, 세포량 등을 요청하게 됩니다. 조혈모세포은행은 공여자와 이식일을 최종적으로 확정하고 조혈모세포를 채취할 이식센터를 지정하고 공여자의 신체검사를 실시하게 됩니다.


조혈모세포의 채취방법
수술실에서 공여자를 전신마취 한 후에 엎드린 자세에서 채취하며, 엉덩이뼈 중 장골이 편평하고 두터워 골수를 채취하기가 용이합니다. 주로 후장골능에 골수천자바늘을 삽입하여 한번에 10-20ml 정도씩 천자하여 골수를 흡인 채취합니다. 성인의 경우는 1000-1500ml 정도를 채취하며 공여자의 안전을 생각하여 20ml/kg(환자 체중) 이상을 뽑지 않습니다. 채취 시간은 1-2 시간이 소요되며, 많은 양의 혈액이 단기간에 빠져나가므로 저혈압을 막기 위해 미리 준비해둔 자가수혈을 시행하거나 타인의 혈액 수혈 혹은 콜로이드 수액 요법을 시행합니다.
골수 공여자는 마취 상태(전신 마취, 척수 마취)에서 골수채취를 하기 때문에 전혀 통증을 느끼지 않으며 채취한 당일 약 3-4시간은 골수채취부위에 통증(뻐근한 느낌)이 올 수는 있으나 진통제로 통증은 조절이 되며, 채취 다음날 부터는 자연스럽게 행동할 수 있으며 대부분의 경우 채취 다음날 (2박 3일)퇴원이 가능합니다.공여자의 골수는 골수 전체의 극히 일부분이며 2-3주 이내에 정상적으로 회복이 됩니다.
조혈모세포는 평상시 대부분 골수에 위치하고 있으나, 항암치료 후 골수부전에서 회복되거나, 백혈구성장조혈인자를 투여하는 경우, 혹은 두 가지를 병합하는 경우에 말초혈액으로 가동화되게 됩니다. 이렇게 가동화된 말초조혈모세포를 성분헌혈실의 특수 장비(COBE SPECTRA)를 이용하여 시간당 70-100ml의 속도로 4-5 시간동안 서서히 추출하게 됩니다. 이렇게 모인 최종 양은 250ml 정도이나 여기에 들어있는 조혈모세포의 양은 골수에 비하여 약 10배 가량 많아서 말초조혈모세포이식의 경우 골수이식보다 이식 후 혈구의 회복 속도가 약 1주 가량 빠릅니다.
말초조혈모세포를 채취하기 위해 환자와 공여자는 조혈성장인자를 3~5일에 걸쳐 피하로 투여 받게 되며, 이로 인하여 피곤, 근육통, 골통, 발열, 두통 등이 생길 수 있습니다. 또한 말초조혈모세포를 채취하는 과정에서 입술 주위의 무감각과 오한, 손발의 저림 등이 있으며, 2~3일에 걸쳐 중심정맥관이나 팔의 큰 정맥을 이용하여 조혈모세포를 채취하게 됩니다. 채취하는 동안 입주위의 무감각과 오한, 손발저림 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 채취 과정에 따른 통증이 없어 마취는 필요 없고, 끝나면 바로 정상적인 생활로 돌아갈 수 있습니다.
신생아가 분만되면 산모의 태반과 탯줄 즉 제대가 남아있게 되며 이곳에서 제대혈을 채취하게 됩니다. 먼저 탯줄을 소독한후 산모의 혈액이 제대혈과 섞이지 않게 한 다음 중력에 의해 혈액을 채취하거나, 주사기로 제대 정맥을 찔러 제대혈을 채취하게 됩니다. 또한 태반에 남아 있는 혈액까지도 채취하는데, 채취하는 혈액의 양이 제대혈 이식의 성공여부와 직결되기 때문에 매우 중요한 부분입니다. 보통 100ml의 혈액을 채취하며 채취된 제대혈은 실험실로 가져가서 냉동 보관을 하게 됩니다. 제대혈을 채취하더라도 산모와 신생아에게는 빈혈이 생기지 않기 때문에 걱정할 필요는 없습니다.
제대혈은 조혈모세포 채취를 위한 입원, 마취, 조혈성장인자 투여 같은 시술이 필요 없으며 골수이식에 비해 이식편대숙주병이 적어 이식 후 합병증 및 삶의 질 향상에 이점이 있습니다. 채취되는 양이 제한적인 점에서 주로 체중이 가벼운 소아 환자에게 시행 되어 왔으나 최근 성인에서도 성공적인 이식이 보고 되어 제대혈 이용에 대한 가능성을 시사하고 있습니다.
앞으로 효과적인 제대혈을 얻을 수 있는 채취방법과 성인의 제대혈이식의 다양한 임상적인 시도로 제대조혈모세포 이식의 활성화를 위한 지속적인 노력이 필요합니다.
채취된 골수는 무균적으로 필터를 통하여 골편이나 지방덩어리 등을 제거한 후 조혈모세포처리실에서 혈장과 헤파린 등의 성분을 제거하며, 공여자와 환자의 혈액형이 다른 경우에는 적혈구도 제거하여 최종적으로 환자에게 히크만 카테터를 통하여 정맥 투여하게 됩니다. 채취된 조혈모세포를 당일 주입하지 않는 경우에는 사용하는 날까지 냉동 보관하게 되는데, 골수의 경우에는 적혈구를 제거하고 조혈모세포가 많이 모여 있는 층을 분리하여 특수백에 조혈모세포의 냉동손상을 막기 위한 DMSO라는 화학물질을 알부민과 혼합하여 섞은 후, 컴퓨터를 이용하여 매분 10C 낮추어 -1500C로 얼린 후에 액체질소 탱크에 보관하게 됩니다. 말초조혈모세포의 경우에는 이미 적혈구 성분이 제거된 상태로 채집되었으므로 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 됩니다.
제대혈조혈모세포이식의 경우에도 제대혈 채취 후 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 됩니다. 골수 조혈모세포이식이나 말초 조혈모세포이식, 제대혈 조혈모세포이식은 채취하는 과정만 다를 뿐 주입과정은 큰 차이가 없습니다. 조혈모세포를 주입하는 동안에는 빈맥, 구역질, 구토, 오한, 두드러기 등과 같은 반응이 나타날 수 있습니다. 이러한 경우 조혈모세포의 주입 속도를 늦추면 대부분의 경우에서 증상이 소실되며 주입 전 그와 같은 문제를 예방할 수 있도록 미리 약을 투여함으로써 크게 문제가 되지는 않습니다.
환자들은 이식 후 혈구 감소 기간 동안 적혈구와 혈소판의 수혈을 필요로 합니다. 수혈은 대개 골수 회복의 증거가 나타날 때까지 예방적으로 이루어집니다. 무균실에서 지속적인 관리가 필요하며 조혈기능을 조기에 회복시키기 위해 조혈성장인자 투여가 필요합니다.
이식후 혈액수치의 회복 전까지 환자는 출혈을 막기 위해 혈소판을 투여받게 됩니다. 혈소판 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용해야 하며 혈소판은 무작위공여자 분반혈소판(Random Donor Platelet Pheresis, RDP)과 단일공여자 분반혈소판(Single Donor Platelet Pheresis)으로 나눌 수 있습니다. RDP는 전혈을 원심분리하여 혈장 40-70ml 내에 최소 5.5 x 1010개의 혈소판을 포함하고 체중 10kg당 1 unit를 주는 것을 원칙으로 하며, SDP는 혈소판 분리반출법을 통하여 한 사람으로부터 혈소판을 채집한 것으로 여러 사람의 혈액이 섞여 있어 동종항원에 대한 노출이 많은 RDP보다 유리하나 공혈전에 사전 검사가 필요하며 분리반출하는 시간이 걸리는 등 절차가 복잡합니다. 이러한 혈소판 제제들은 혈액원이나 혈소판 공여 자원자로부터 얻을 수 있으나, 현실적으로 혈소판 공여자들을 미리 확보하고 검사한 후 적시에 불러 혈소판 공여를 하도록 하는데 어려움을 겪고 있습니다. 혈소판 공여자는 만 17세에서 50세 미만의 건강한 사람이고 체중은 55 kg이상이고 상지 정맥이 좋은 사람 중에서 혈액형이 동일하고 기본 혈액검사에 정상을 보이고 간염, 성병, 에이즈, 말라리아 등에 음성 소견을 보여야합니다. 또한 공혈을 하기 전 감기약이나 술을 복용하여서는 안 되며 혈소판 분반술은 약 1시간 30분이 소요됩니다.
이식 후 골수기능의 저하로 빈혈이 초래 됩니다. 빈혈의 증상으로 피로, 빈맥, 창백, 무기력, 흉통 등이 있을 수 있으며 혈액 검사를 통해 빈혈 유무를 사정하고 필요시 적혈구 수혈을 하게 됩니다. 적혈구 수혈시 방사선 조사와 백혈구제거 필터을 사용하여 환자에게 수혈을 하게 되며 이는 수혈 부작용과 수혈 후 혈액에 의한 이식편대숙주병을 예방하기 위함입니다. 경우에 따라서는 환자와 공여자의 혈액형이 일치하지 않는 수가 있는데 골수이식의 성적에는 별 영향이 없습니다. 그러나 골수이식 후나 조혈모세포가 생착 하여 환자의 혈액형이 공여자의 혈액형으로 바뀌는 약 1~3개월의 기간 동안은 수혈전 ABO 혈액형과 동종응집소 적정량 검사를 통하여 혈액형에 맞는 성분의 수혈이 필요합니다. 또한 환자의 혈액형이 완전히 공여자의 혈액형으로 바뀌면 공여자의 혈액형에 준해서 적혈구 및 혈소판 수혈이 결정되어야 합니다. 퇴원 후 적어도 1년 동안은 이 원칙이 적용되어야 하며, 최종적으로 혈액은행과 협의하여 결정하게 됩니다.
대부분의 환자에게서 고용량 화학요법과 전신 방사선 조사에 의해 심한 점막염과 위장관염이 발생하여 경구 투여와 장흡수가 감소됩니다. 골수기능이 저하되어 백혈구 수치가 현저히 떨어져 면역력이 감소되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔음료수, 멸균우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.


면역억제시 제한하는 식품과 허용하는 식품
일반적으로 암환자의 체중 감소가 5% 이상 되면 경구식이법이나 경관식이법으로 영양공급을 적절하게 유지 할 수 없게 되어 비경구적 영양법 또는 정맥과영양수액법(TPN)의 적응증이 됩니다. TPN은 가장 적극적인 영양공급 방법으로 비경구적 영양으로 골수 이식환자의 영양 요구량을 충족시킬 수도 있으며 히크만 카테터를 통해 공급할 수 있습니다. TPN은 각 환자에게 필요한 수액량과 칼로리 필요량을 체중과 연령에 따라 결정하며 TPN을 공급 받는 동안에는 혈당, BUN, Ca, P, Mg, Cu 등과 간기능 검사를 정기적으로 하여 영양소의 결핍, 과잉 투여로 인한 합병증을 미리 예방해야 합니다.
항암제 투여 후 조혈 기능을 조기에 회복시켜 감염을 예방하고 치료하기위해 사용되고 있으며 조혈모세포를 말초순환혈액 내로 가동화시키거나 체외 조혈모세포를 증식시키기 위해 사용됩니다. 주로 피하나 정맥으로 투여하며 피하 투여시 비교적 소량으로 효과를 가져올 수 있고 중독 증상의 위험을 감소시킬 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 혈소판 감소나 면역결핍 상태가 심한 경우 피하 주사로 인한 출혈, 이차성 감염 등을 피하기 위해 정맥내로 투여하는 것이 바람직합니다.
과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 충분한 면역억제를 한 후에 시행하였으나 90년대 후반부터 미니이식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼습니다. 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하며, 이식을 받을 환자 중에 전신상태가 불량하며 장기 기능이 안 좋은 경우도 이식이 가능하고 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 회복됩니다. 따라서 입원 경비의 절감도 가능합니다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있습니다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제와 저용량의 전신방사선조사(TBI)입니다.
조혈모세포이식 후에는 면역기능의 저하가 장기간 지속되어 반복적인 세균감염이나 바이러스 감염, 진균 감염 등이 발생할 수 있고, 면역기능의 회복은 조혈모세포 이식편의 종류, 면역억제제 투여 기간, 이식편대숙주병 유무 등에 따라 차이가 나므로 감염 회복 정도도 차이가 납니다. 동종이식의 경우에는 이식편대 숙주병이 발생할 수 있어 재발과 함께 이식의 성적을 좌우하는 중요 요소가 됩니다.


이식 후 합병증의 발생시기
대략 이식 후 100일을 기준으로 급성과 만성으로 나눌 수 있으며, 급성은 피부, 간, 장 등에 주로 손상이 오게 되며, 만성은 전신에 걸쳐 자가면역질환과 유사한 형태로 발병하게 됩니다.
급성이식편대 숙주병은 고용량의 항암제투여 혹은 전신방사선조사 등의 전처치 과정을 통하여 몸에 염증이 생기게 되면, 몸 안에서는 들어간 공여자의 T세포와 함께 여러 싸이토카인을 분비해서 우리 몸의 피부, 장, 간 등에 주로 염증을 일으키게 되며 증상은 피부 발진, 심하면 물집 및 괴사가 일어나거나, 설사나 혈변을 유발하고, 간효소치의 증가 및 황달을 일으킬 수 있습니다. 환자의 나이가 많거나 질환이 진행한 상태의 이식일수록 위험도가 높습니다. 예방을 위하여 스테로이드, 싸이클로스포린, 메토트렉세이트 등의 약제가 쓰이며, 치료도 이들의 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린 등이 쓰입니다.
만성이식편대 숙주병은 100일 이후에 주로 발생하고 공여자의 T세포가 관여하여 생기며 자가면역질환의 형태로 피부, 간, 눈, 구강, 폐, 소화기, 신경근육계 등에 올 수가 있고 이 질환 역시 환자의 나이가 많은 경우, 이전에 급성이식편대 숙주병이 있었던 경우, 말초조혈모세포 이식에서와 같이 T 림프구가 많이 주입된 경우 등에서 빈도가 높고 형제간 이식에서는 약 30%, 타인이식에서는 약 70% 정도의 빈도를 보입니다. 피부는 주로 태선화현상과 각화현상이 나오고, 간은 주로 담즙정체현상과 황달을 동반하며, 눈에는 건조증과 결막염이 발생할 수 있고 드물게 백내장이 오기도 하며, 구강에 건조 증상과 태선화하여 통증을 유발하고 자극적인 음식에 상당히 예민해 집니다. 폐에는 주로 폐쇄성폐질환으로 나타나고 폐쇄성세기관지염 및 기질화폐렴, 특발성폐렴증후군 형태로 나타납니다. 치료는 역시 싸이클로스포린, 스테로이드 등의 1차 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린, 탈리도마이드 등이 사용되고 있습니다.
감염은 골수 이식 후 가장 흔한 합병증 및 부작용입니다. 이식 후 초기에는 전처치로 인하여 심한 호중구 감소, 림프구 감소, 점막염, 위장관염이 위험인자입니다. 급성이식편대숙주병의 예방을 위한 추가적인 면역억제가 동종 골수이식의 감염 위험도를 또한 증가 시킵니다. 조혈모세포이식 후 예방적으로 항생제와 항바이러스제가 사용되며, 이식 초기에는 세균감염, 단순포진바이러스 및 거대세포바이러스에 의한 바이러스 감염, 칸디다 및 아스퍼질루스 진균감염 등이 주류를 이루고, 100일 이후에는 대상포진바이러스에 의한 감염, 박테리아에 의한 감염 등이 뒤를 잇게 됩니다. 백혈구 회복 속도, 이식편대 숙주병 유무, 재발 유무 등이 주요 인자로 작용합니다.
전처치 항암제나 전신방사선조사의 부작용으로 생기며 작은 정맥혈관의 폐쇄가 오면서 발생합니다. 증상은 10% 이상의 체중증가, 황달, 복수, 간 부위의 통증을 나타내게 되며 이전에 간염을 앓았던 환자, 과거 간부위에 방사선 조사를 받은 환자, 타인이식, 고용량의 부설판/싸이톡산 전처치 등에서 발생 가능성이 높고 치료는 헤파린, 프로스타글란딘, 혈전용해제 등이 사용되어 왔으나 효과적이지 못하였고 최근에는 디파이브로타이드가 예방 및 치료에 쓰여 좋은 효과를 보여주고 있습니다.
전처치 이후에 점막의 손상이 발생하며, 구강, 식도, 위장, 장 등이 헐어서 통증과 설사 및 혈변 등을 발생시키고, 점막의 방어기전이 상실되어 염증을 유발하거나 손상된 점막을 통하여 균이 혈액으로 침투하여 패혈증을 일으킬 수 있습니다. 따라서 회복될 때까지 적극적인 통증조절과 성장조혈인자를 포함하는 가글, 수분 및 영양의 공급, 감염의 예방 및 치료 등이 필요합니다.
질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암요법이나 골수이식 등의 치료과정에서 정상세포들의 손상으로 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다. 적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다. 우리 몸에서 지혈작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서도 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다. 이식 환자의 경우 혈액 수치의 회복 전까지 출혈 위험이 높기 때문에 공여자의 골수가 완전히 생착하여 기능 할 수 있을 때까지 적혈구와 혈소판을 수혈 받아야만 합니다.
폐합병증은 골수이식 초기나 후기에 볼 수 있는 합병증의 주요 원인과 사망 원인이 되고 있습니다. 약물에 의한 간질성 폐렴은 싸이클로포스파마이드, 카르무스틴, 부설판으로 발생할 수 있습니다. 전신 방사선 조사의 합병증으로 특발성 간질성 폐렴이 발생 할 수 있고 치료는 일반적으로 효과적이지 못합니다.
조혈모세포 이식 후 출혈성 방광염이 발생할 수 있고 대부분 전처치로 사용된 싸이클로포스파마이드에 의해 초래됩니다. 출혈성 방광염은 초기에 발병하거나 지연되어 나타날 수 있으며 적극적인 정맥 수액요법과 지속적인 방광 세척으로 예방 및 치료 할 수 있습니다.
심장 합병증은 고용량의 싸이클로포스파마이드 사용으로 인하며 심장비대, 울혈성 심부전, 체액정체 등이 발생할 수 있으며 이러한 합병증은 체액균형을 유지하고 폐수종을 예방함으로써 증상을 호전시킬 수 있습니다.
성선 생산과 생식세포의 활성도는 고용량 화학요법과 전신방사선조사에 영향을 받습니다. 이때 환자의 성, 나이 등과도 관련이 됩니다. 26세 이하의 여성에서는 싸이클로포스파마이드 투여 후 9개월 만에 난소 기능이 돌아오지만 26세 이상의 여성에서는 조기 폐경을 경험합니다. 고환 기능의 장애 정도는 싸이클로포스파마이드 총량과 관계가 있으며 18gm이상의 싸이클로포스파마이드로 사춘기 이전에 치료 받은 환자에서 무정자증이 발생하며 사춘기 이후의 환자에서도 대부분 영구적인 성선의 손상을 가져와 무정자증이 발생합니다. 그러나 단기간 동안 적은 용량의 싸이클로포스파마이드를 받은 경우 일시적인 정자 감소증만 발생합니다. 또한 24Gy 이상으로 고환 방사선조사를 받은 청소년들은 이차성징이 늦게 나타나거나 중단되고 더불어 남성호르몬이 감소합니다.
생착부전 또는 이식거부반응은 여러 요인들에 의하여 영향을 받는데 이들 중 HLA 불일치 정도가 가장 중요한 요소입니다. 생착부전은 동종 조혈모세포이식뿐 아니라 자가 조혈모세포이식에서도 일어날 수 있으며 조혈모세포의 양이 부족하거나 이식 전처치로 인한 골수 기질의 손상으로 발생할 수 있습니다. 또한 T세포를 제거한 이식편을 이식한 경우에도 발생할 수 있습니다.
이차성 악성종양의 발현은 골수이식을 받은 2년에서 14년 사이에 일어날 수 있습니다. 이식 후 나타날 수 있는 이차성 악성종양은 주로 림프증식성 질환과 고형종양으로 급성백혈병, 과립구성 육종, 비호지킨 림프종, 암종, 악성흑색종 등이 있습니다. 이차성 악성종양 중 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화제제나 에피포도필로톡신(epipodophylotoxin) 항암제 투여 이후에 발생합니다. 이차성 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직육종이 흔합니다.
동종 조혈모세포이식 환자의 평균 퇴원일은 대개 골수 이식 후 약 30~35일입니다. 자가 조혈모세포이식과 말초혈액 조혈모세포이식을 받은 환자는 동종조혈모세포이식에 비하여 일반적으로 재원일수가 더 짧고 골수이식과 관련된 독성도 적으며, 생착 역시 조기에 이루어집니다. 전반적으로 이식환자는 매주 단위로 병원을 방문하며, 환자가 안정적이고 의학적인 문제가 없다면 2주 간격으로 연장하거나 환자의 상태에 따라 3주나 1개월 간격으로 연장할 수 있습니다. 환자는 대개 조혈모세포이식 후 3년 동안은 해마다 상태를 평가하기 위하여 조혈모세포이식센터를 방문 합니다.
동종이식후의 주의 사항
이식 후 면역체계가 미성숙하므로 감염에 주의해야 합니다. 몸이 회복 되면서 집 밖에 머무르는 시간이 늘어남에 따라 감염의 위험에 노출이 됩니다. 감염을 예방하기 위해서는 영양가 있는 음식물을 먹고 충분한 휴식을 취해야하며 가능한 스트레스를 피해야 합니다. 통목욕 보다는 샤워를 권장하며, 배변 후에는 비누와 물로 손을 깨끗이 씻어야합니다. 또한 교회, 백화점, 극장 같이 사람이 많이 모이는 장소를 되도록 피하며 외출 후 비누로 손을 꼭 닦고 구강 관리도 꾸준히 시행해야 합니다.
다음과 같은 증상 시 담당의사와 상의해야 합니다.
출혈은 골수에서 혈소판을 생산하지 못하거나, 혈소판이 파괴되어 일어납니다. 혈소판이 결핍되어 출혈이 시작되면 지혈이 어려우므로 출혈 예방을 위한 주의가 필요하며 피부에 멍든 곳이 있는지 매일 살피고, 만일 처음 발견시보다 크기가 커지면 담당의사에게 알려야 합니다.
출혈예방을 위한 방법
입이 붓고 아프거나 인후 및 식도 통증의 발생은 방사선 치료, 항암제 투여, 감염 등의 결과로 나타나지만 무엇보다 중요한 상황은 동종조혈모세포이식 후에 오는 이식편대숙주병입니다. 이 때는 약해진 입안을 자극하거나 씹고 삼키기 어려운 음식은 피하여 입을 보호하고 식사를 쉽게 할 수 있도록 해야 합니다.
화학치료와 방사선 치료는 침의 분비를 줄여 입안을 마르게 할 수 있습니다. 그러나 구강 건조증은 이식편대숙주병에서도 흔하게 옵니다.
치료가 종결되는 시간(대략 진단 이후 6-8개월)부터는 서서히 일상생활의 활동을 합니다. 주부들의 경우 가사일을 시작하며 학생들은 학교에 복귀도 가능합니다. 가벼운 운동으로 맨손체조를 시작해서 낮은 강도의 에어로빅을 할 수 있습니다. 이후 동네 1바퀴정도를 천천히 뛰는 것을 시도하거나 2-3km 걷는 것을 할 수 있습니다. 치료가 끝난 후 1년이 지나면서는 강도 높은 에어로빅이나 2-3km 뛰는 것도 가능합니다. 그러나 무리를 해서는 안 되며 담당의사와의 상담을 통하여 개개인에 맞는 운동과 운동량을 결정하시기 바랍니다.
화학요법을 끝낸 약 3~6개월까지도 심적으로 위축이 되어 성욕이 떨어지고 성생활이 원활하지 않을 수 있습니다. 남자의 경우 성에 관한 관심이 떨어지고 발기가 부진합니다. 여성의 경우 난소 기능이 저하되어 여성 호르몬의 분비 저하로 질의 분비물이 활발히 나오지 않아 성행위 자체가 고통이 될 수 있습니다. 이식 후 백혈구와 혈소판이 회복되면 정상적인 성생활이 가능 합니다. 일시적인 성욕의 감소는 있을 수 있으나 곧 정상으로 돌아오며 생식기의 분비물, 가려움, 타는 듯한 느낌이 있는 경우 의사와 상의해야합니다.
이식후 항암치료와 전신방사선 조사 등으로 환자들의 면역체계에 큰 변화가 일어나게 됩니다. 기존의 T 세포들이 소실되고 새로운 림프구들이 감염에 대항하기 위하여 교육을 받아야 하는 예방접종의 필요성이 생기게 됩니다. 이식 후 6개월-1년 이후에 만성이식편대숙주병이 없는 상황에서 시작할 수 있으며, 인플루엔자 독감, 디프테리아, 파상풍, B형 헤모필루스 인플루엔자, B형간염, 폐렴구균 등에 대한 접종을 시행하고 홍역-볼거리-풍진(MMR), 경구용 소아마비, 결핵 등의 생백신은 균에 의하여 병을 유발할 수 있으므로 이식 2년 내에는 주지 않습니다.


예방접종계획표


후원 단체
a. 연락처 : 02)3432-0807 b. 사업내용 : 혈소판헌혈자 연결사업, 환자 상담사업, 간행물 출판 등 영역에서 혈액질환자들을 돕는 사업들을 지속적으로 추진 c. 홈페이지 : www.bloodcancer.or.kr
a. 연락처 : 1688-5640 b. 사업내용 : 홈페이지내 투병정보게시판 운영, 의학상담실 게시판, 사회복지 상담실 게시판 운영, 캠페인(골수기증운동, 헌혈증서보내기운동 등)사업 실시 c. 홈페이지 : www.hamggae.net

인체의 면역계는 질병을 일으킬 수 있는 외부 물질로부터 인체를 보호합니다. 아래는 면역 세포들에 대한 설명입니다.


면역세포의 종류
체액성 면역 반응에 주로 작용하는 림프구로서 외부 항원을 감지하고 이에 반응하는 면역 항체를 만들어 내는 역할을 합니다.
T 세포는 골수에서 미성숙한 상태로 생성되어 흉선에서 분화되고 성숙하는 림프구 입니다. 주로 세포 매개형 면역 반응에 작용하게 되는데 크게 세포독성(cytotoxic), 보조(CD4, helper), 억제 (CD8, suppressor) T세포로 분류됩니다. 세포독성 T세포는 세포 용해 물질을 분비하여 외부 항원을 가진 세포를 직접 파괴합니다. 보조T세포와 억제 T세포는 면역 반응 조절에 관여하게 됩니다.
골수에 의해 생성되어 흉선에서 성숙 과정을 거치는 비특정의 광범위한 면역 세포입니다. 바이러스나 암세포를 인식하여 신속하게 파괴시키는 능력을 가집니다. 이 세포 내에는 외부 단백질을 파괴시키는 100가지 이상의 생화학적 독소들이 포함되어 있으며, 이전 침입에 대한 기억과 무관하게 목표 세포를 파괴하는 능력을 가집니다.
백혈구의 일종으로서 침입 미생물과 단백질을 감싸 삼킨 후 효소를 사용하여 중화 또는 파괴시킵니다. 대식세포는 혈액 내 비정상적인 물질, 건강치 못한 조직, 노화된 세포 또는 암세포 등을 먹어 치우는 역할을 합니다.
면역요법에관여하는세포들
가장 바람직한 항암 치료는 암세포를 선택적으로 죽이면서 정상 세포에는 되도록 손상을 주지 않는 치료법입니다. 그러나, 항암 약물 치료나 방사선 치료 모두 정상 조직에 대한 어느 정도의 손상을 피할 수는 없습니다. 이러한 부작용을 최대한 줄이면서 인체의 질병에 대한 방어 시스템 가운데 하나인 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하고자 하는 치료가 면역 치료입니다.
면역 요법은 크게 개인 스스로가 항체와 감작 림프구를 능동적으로 생산하는 능동 면역과 다른 사람이나 동물의 신체 내에서 이미 만들어진 면역 반응 성분을 받는 수동 면역으로 나눌 수 있습니다. 또한, 사용되는 제제가 대상 개체에 특이성을 지니는지 여부에 따라 특이와 비특이적 요법으로 나뉩니다.
암에 대한 면역 요법에서 종양에 대한 환자의 생물학적 반응을 변화시켜 항암 효과를 유발할 수 있는 모든 제제나 그러한 접근 방식을 총괄하여 생물학적 반응 조절 물질이라고 합니다.현재 인터페론(interferon)과 인터루킨(interleukin) 및 에리스로포이에틴(erythropoietin), 필그라스팀(filgrastim, Granulocyte Colony Stimulating Factor, G-CSF), 사그라모스팀(sargramostim,, Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor, GM-CSF) 등과 같은 조혈 성장인자, 종양 괴사 인자 및 단클론 항체, 종양 백신, 유전자 치료, 비특이성 면역 물질 등이 개발 되어 있습니다.
사이토카인(Cytokine)은 백혈구와 여러 관련된 세포에서 생성되는 다양한 기능을 가진 단백이며 이들은 조혈 작용뿐만 아니라 면역계의 조절에 많은 역할을 합니다. 유전 공학의 발달로 인한 재조합 DNA기술은 순수 사이토카인(cytokine)의 생산을 가능하게 하였습니다. 주요 사이토카인(cytokine)으로는 인터페론(interferon, IFN), 인터루킨(interleukin, IL), 집락-자극인자(colony-stimulating factor, CSF) 등이 있습니다.
인터페론(Interferon)은 최초로 발견된 사이토카인(Cytokine)으로 처음에는 항바이러스 활성을 가진 물질로 확인되었으며, 이외에도 면역 조절 작용, 세포 증식 억제 작용 등을 가진 당단백(glycoprotein)입니다. 인터페론에 의한 종양 치료의 중요 기전으로는 세포독성 T-림프구를 자극하고 주요 조직 적합 복합체 항원을 활성화 시키는 것입니다. 이 외에도 자연 살해 세포와 대식 세포를 자극하는 면역 증강 효과가 있고, 내피 세포 증식과 신생 혈관 억제 효과를 나타내며, 암세포에 대한 직접적인 증식 억제 작용을 하는 것으로 알려져 있습니다.
인터페론은 알파(α), 베타(β), 감마(γ) 3가지로 구분됩니다. 알파(α)와 베타(β)는 바이러스에 감염된 대부분의 세포에서 만들어지며, 감마(γ)는 T-림프구 및 자연 살해 세포(natural killer cell, NK cell)에서만 합성됩니다.
가장 암 치료에 널리 사용 되며, 털 세포 백혈병, 첨형 콘딜로마(condylomata acuminata) 및 후천성 면역 결핍증 환자의 카포시(Kaposi) 육종에 사용됩니다. 급성 부작용은 몸살 증상이 있으며, 만성 부작용으로는 피로, 기면, 체중감소, 근육통, 관절통 등이 있습니다.
주로 만성 육아종 질환(granulomatous disease), 전이성 콩팥 세포종, 악성 흑색종에 사용됩니다. 부작용으로는 발열, 발한, 두통, 우울증, 불쾌감, 근육통, 골수 억압 등이 있습니다.
인터루킨(Interleukin)이란 대식 세포나 림프구에서 분비되는 면역 조절 물질로 면역 반응이 일어나는 여러 단계에 작용하여 면역 반응을 조절함으로써 인체의 방어 작용에 결정적인 역할을 합니다.
현재까지 밝혀진 인터루킨 중 항암 효과가 가장 명확히 증명된 것은 인터루킨-2(interleukin-2, IL-2)입니다. 인터루킨-2는 반응 세포(responsive cell)에 존재하는 수용체와 결합하여 보조 및 세포 독성 T 세포의 증식과 분화를 촉진 시킵니다. 또한 B세포 증식을 유도하며, 대식 세포 활성을 촉진 시키고, 자연 살해 세포(Neutral Killer cell, NK cell)의 독성을 증가시킵니다. 인터루킨-2는 흑색종, 콩팥 세포암에서 사용하는데 환자의 25~30%에서 효과를 보입니다. 부작용으로는 혈관 긴장도 소실과 혈장 단백 및 수분의 혈관외 유출이 나타나는 모세 혈관 누수 증후군(capillary leak syndrome)이 있습니다. 이로 인해 저혈압으로 사망할 수도 있습니다. 그 외 콩팥 독성, 골수 억제, 최면, 섬망 등이 있습니다.
조혈 성장 인자는 조혈모세포의 분화와 성숙을 자극하는 물질입니다. 이들은 골수 기질 세포, 내피 세포, 림프구, 섬유 아세포, 대식 세포 등에서 생산됩니다. 조혈 성장인자는 조혈 세포의 수명, 클론 팽창, 분화를 조절하는 사이토카인(cytokines) 내지 성장 인자이며, 당단백으로서 한 가지 이상 골수 세포주의 증식과 분화를 유도하며, 또한 성숙한 과립구나 단핵구의 기능도 증진시킵니다. 조혈 성장 인자는 항암제 치료 때 나타나는 백혈구 감소증 등의 골수 억압으로 인한 감염, 빈혈, 출혈 등의 부작용을 예방할 목적으로 주로 사용됩니다.
재조합 사람 과립구 대식 세포 군락 자극 인자 (GM-CSF)는 127개의 아미노산으로 된 당단백으로 효모균에서 생산합니다. GM-CSF는 여러 계보의 골수 세포를 증식, 분화시킬 수 있고 또 그 기능을 항진시킬 수 있습니다. 호중구, 단핵구 및 호산구의 이동, 포식 세포 작용, 항체에 의한 세포 매개 독작용을 증가시킵니다. GM-CSF는 골수 조혈을 증진시킬 목적으로 사용됩니다. 주로 자가 골수 이식 환자에서 호중구 감소증의 기간을 단축시킴으로써 이식에 따른 병적 상태를 감소시키기 위한 목적으로 사용됩니다. 또한 이식 조기 실패 환자의 생존율을 향상시키기 위해 사용합니다. 항암제를 투여 받은 환자의 호중구 감소 기간 단축 및 이병 기간을 단축시킬 목적으로도 사용됩니다. 과립구 군락 자극 인자(G-CSF)에 비하여 GM-CSF의 부작용은 더욱 빈번하며 심각한데, 가장 빈번한 부작용은 열, 근육통, 권태감 등의 감기와 같은 증상입니다. 첫 투여 시에 발생할 수 있는 부작용으로는 호흡 곤란, 저혈압, 빈맥, 홍조, 뼈와 근육의 통증, 구역과 구토 등이 있습니다.
재조합 사람 과립구 군락 자극 인자(G-CSF)는 175개의 아미노산을 가진 분자량 19,000의 단백이며 대장균에서 생산합니다. G-CSF는 조혈 성장 인자로서 주로 과립구의 분화, 증식, 성숙 및 활성화에 관여하는 것으로 알려져 있습니다. G-CSF는 GM-CSF와 마찬가지로 자가 골수 이식 환자나 화학 요법제를 투여한 환자에서 나타나는 심한 호중구 감소증을 치료할 목적으로 사용합니다. G-CSF 는 대부분 부작용이 없으나 20~30% 정도의 환자에게서 뼈와 근육의 경한 통증이 나타나며, 이외에 주사 부의의 발적, 두통, 빈혈, 비장 비대 등이 가끔 보고됩니다.
암세포는 세균에 감염되었을 때 간혹 출혈성 괴사를 일으킬 수 있습니다. 이 현상은 세균벽에서 나오는 내독소인 지질다당체(lipopolysaccharide, LPS)에 의해 T세포에서 분비되는 종양을 괴사시키는 물질 때문입니다. 이 물질이 바로 종양 괴사 인자입니다. 종양 괴사 인자는 종양 세포에 세포 독성 또는 세포 증식 억제 작용을 하고, 중성구 및 내피 세포 활성, 세포 고사 촉진을 통해 항암 효과를 보입니다. 현재까지 밝혀진 종양 괴사 인자는 TNF-α와 TNF-β 두 종류가 있으며 이 중 항암 효과가 뚜렷한 것은 TNF-α입니다. TNF-α는 주로 단핵구와 대식 세포에 의해 생성되는 대표적인 사이토카인(cytokine)입니다. TNF-α는 다양한 감염체와 암세포 등의 공격으로부터 숙주를 보호하는 면역 체계의 중간자이며, 특히 암세포의 자연사를 유도한다고 알려져 있습니다.
종양 백신은 능동 특이 면역 치료의 한 종류로서 암세포에 특이하게 작용하는 T세포 반응을 유도하는 면역 체계를 자극합니다. 백신의 종류는 종양 세포 백신, 수지상 세포 백신의 세포 백신과 펩타이드 백신의 비세포 백신이 있습니다.
처음 시도된 암 백신에는 병원성 백신을 본 따 방사선을 조사한 종양 세포를 이용했습니다. 그러나 실제 임상 시험에서는 면역 반응이 약하고 암세포 이외의 정상 세포에서도 면역 반응을 일으켜 결과는 실망스러웠습니다.
암 백신을 개발하기 위한 다른 전략으로 면역 반응을 유도해내는 종양-연관 항원을 이용하는 방법이 있습니다. 이 방법은 종양 세포 대신에 T세포에 의해 인식될 수 있는 종양 세포가 갖고 있는 특정 분자를 이용합니다. 이러한 분자를 얻기 위해서는 먼저 이런 특성을 지닌 분자를 찾고 특성을 알아야 합니다. 종양-연관 항원 분자의 발현 양상은 종양 세포와 정상 세포 간에 양적, 질적 차이에 있습니다. 이러한 항원의 대부분은 자가 면역 반응을 일으키지 않으면서도 면역 반응을 유도합니다. 이러한 장점을 갖고 있는 종양-특이 펩타이드 백신이 개발 되고 있습니다.
수지상 세포(dendritic cell)는 항원-전달 과정 및 T세포 의존성 면역 반응을 유도하는 과정에서 중심적인 역할을 합니다. 이러한 수지상 세포로 구성된 백신을 만들 수 있습니다. 수지상 세포는 골수에서 만들어지며, 말초 조직에 미성숙 상태로 있습니다. 염증 신호를 받으면 수지상 세포는 분화되거나 성숙해져 항원이 발현될 곳, 즉 림프절로 이동합니다. 그러면 T세포 반응이 시작됩니다. 생체 실험에 의하면 종양은 수지상 세포의 분화와 이동을 억제하는 여러 인자를 분비하며, 또한 실제로 종양이 암 환자에서 면역계를 억제하는 것으로 관찰되었습니다. 백신으로 사용하기 위해서 수지상 세포를 각 환자로부터 분리한 뒤 배양을 하는데, 배양하는 사이에 특정 항원, DNA 또는 RNA를 수지상 세포의 세포내 이입(endocytosis)성질을 이용해 수지상 세포 내부로 집어넣습니다. 또는 전기 천공(electroporation)을 이용해 핵산 전달 감염시켜 항원 등을 이입시키기도 합니다. 이어서 항원이 들어 있는 가지 세포를 환자에게 넣어줍니다. 이러한 과정을 거쳐야 하기 때문에 수지상 세포 백신을 제작하는 데는 손이 많이 가고 가격도 비쌉니다.
BCG(Bacillus Calmette-Guerin)는 독성을 약화시킨 소의 결핵균으로 가장 오랜 역사를 가진 면역증강제입니다. 국소적으로는 종양 내, 복강 내 또는 흉막 내에 직접 투여하고, 전신적으로는 경구 또는 경피로 투여합니다. BCG를 투여하면, 대식 세포나 T세포가 활성화되어 각종 사이토카인을 생산하고, 이 사이토카인에 의해 자연 살해 세포 (NK cell)가 활성화되어 암세포를 파괴합니다.
암세포의 특정 단백질(항원) 한 부위만 인식해 공격하는 표적 치료제의 한 종류를 말합니다.
정상 림프구는 항암 기능이 약하지만 이들을 체외로 추출하여 IL-2와 함께 수일간 배양하면 이 림프구들이 대단히 강한 항암 능력을 가지게 됨을 관찰하고 이 림프구의 이름을 림포카인 활성화 살해 세포(Lymphokine-activated killer, LAK세포)라고 명명하였습니다. 림포카인 활성화 살해 세포 (LAK세포)는 자연 살해 세포(NK세포)로는 파괴시킬 수 없는 다양한 종류의 암세포를 살해할 수 있습니다. 암 환자에게서 림프구를 추출한 후 인터루킨-2(IL-2)와 같이 배양시켜 대량의 LAK세포를 얻은 후 환자에게 재투여하는 방법으로 이용됩니다.
종양 침윤 림프구(Tumor-Infiltrating Lymphocytes, TIL)세포란 암세포 주위에 모여 있는 림프구를 말합니다. 이 림프구들은 혈관 내에 순환하고 있는 말초 혈액 림프구와는 달리 암세포가 있는 곳으로만 선택적으로 이동하는 특성이 있습니다. 종양 내에 침윤되어 있는 림프구(TIL)를 분리한 후 인터루킨-2(IL-2)로 처리하여 암세포 살해 능력을 증가시켜 다시 투여하는 방법으로 이용됩니다.
암세포의 특이 항원을 인식할 수 있는 세포 독성 T림프구를 체외에서 생산하여 직접 환자에게 주입하여 암세포를 파괴하는 면역 치료 방법입니다. 이러한 항원 특이 T림프구는 조직형이 일치하는 타인에게서 공여받거나 자가 림프구를 이용할 수 있으며 암세포만이 가지는 항원을 인식하는 T림프구를 선택하고 이 세포만을 증폭시켜 다량의 효과적인 세포 독성 T림프구를 만들어 낼 수 있습니다.
유전자 치료는 암 조직 자체 또는 환자에게 외부에서 정상적인 유전자를 주입하여 이상이 있는 유전자를 직접 교정하는 방법입니다. 또는 손상된 유전자가 만들어내지 못하는 물질을 생산해내는 건강한 유전자를 주입해 암세포가 줄어들고 죽도록 하는 것입니다. 면역력을 강화하기 위하여 면역 물질을 생산해내는 유전자를 주입하는 면역 강화 요법이 가장 많고 암세포의 세포 자멸사를 유도하는 유전자나 암 억제 유전자를 넣는 방법들이 이용되고 있습니다.
유전자 주입은 치료용 유전자를 DNA 재조합 기법으로 만들어 운반체로 몸에 주입하는 방법으로 이루어집니다. 운반체는 세포에 잘 침투할 수 있는 바이러스(주로 아데로바이러스)의 일부 유전자를 치료용 유전자로 교체하여 만들거나 리포솜이라는 지방 합성체를 이용하기도 합니다. 운반체로 흔히 사용되는 아데노바이러스는 인체에 투여하면 전달효율이 낮고 일시적인 유전자 발현을 보여 치료 효과를 얻기가 어렵고, 국소적, 전신적으로 염증 반응을 심하게 일으킬 수 있습니다.
이외에도 레트로바이러스나 아데노 연관 바이러스 등과 비(非)바이러스 전달체로 리포솜, 미세 주입법, 미세 주입 발사법 등이 사용됩니다.


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Posted by 건강텔링
2012. 8. 24. 10:00

감염단핵구증 질병정보2012. 8. 24. 10:00

감염단핵구증은 열이 나고 간과 비장, 그리고 림프절이 커지는 병으로 1920년 Sprunt와 Evans가 발열, 피로와 함께 림프절이 커지는 젊은 성인 6명을 보고하면서 감염단핵구증이라는 질병이 알려지게 되었습니다. 1960년대 Epstein, Achong, 그리고 Barr 등에 의해 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr virus, EBV)가 질병의 원인임이 밝혀졌습니다.
감염단핵구증의 90%는 엡스타인-바 바이러스에 의해 발생합니다. 10%는 거대세포바이러스, 사람면역결핍바이러스, 톡소플라즈마, 사람헤르페스바이러스 6형, B형 간염바이러스 등의 다른 미생물에 의해 발생합니다. 엡스타인-바 바이러스는 감염된 사람의 침으로 분비되어 전파됩니다. 증상이 나타나지 않은 성인이 신생아나 어린이에게 혹은 젊은 성인들 사이 입맞춤으로 쉽게 전파될 수 있습니다. 밀접한 접촉이 없다면 전파되기 어렵습니다.
신생아나 소아는 엡스타인-바 바이러스에 감염되어도 대부분 증상이 없거나 가볍습니다. 후진국이나 개발도상국 혹은 위생상태가 좋지 않은 환경에서는 대부분 신생아나 소아기에 엡스타인-바 바이러스에 감염되기 때문에 청소년기나 성인이 되어 감염되는 경우는 거의 없습니다. 하지만 선진국이나 위생상태가 청결한 환경에 사는 사람들은 청소년기나 성인이 되어 엡스타인-바 바이러스에 처음 감염되는 경우가 흔하고, 이런 경우 증상을 동반한 엡스타인-바 바이러스 감염증인 감염단핵구증이 발생할 수 있습니다.
젊은 성인이 엡스타인-바 바이러스에 감염되면 4-6주간의 무증상 잠복기를 거칩니다. 감염 후 4-6주에 피로감, 권태감 및 근육통이 약 1-2주 동안 지속됩니다. 이후 발열, 인후통 및 림프절 비대가 발생합니다.


감염단핵구증


표. 감염단핵구증의 주요 증상 및 징후

엡스타인-바 바이러스와 연관된 감염단핵구증은 청소년이나 젊은 성인에서 인후통, 발열, 권태감과 함께 림프절 비대와 인후염이 진찰로 확인되면 의심할 수 있습니다. 의사는 자세한 문진과 함께 진찰을 통하여 환자의 증상과 징후를 평가합니다. 진찰로 감염단핵구증이 의심되면 엡스타인-바 바이러스에 대한 혈액검사를 하게 됩니다.
혈액검사에서 림프구수나 비정형림프구수가 증가하고, 이종친화항체가 양성이면 전염성단책구증으로 진단할 수 있습니다. 그 외 엡스타인-바 바이러스에 특이 항체검사가 필요하기도 합니다.
목 주변 림프절이 커지지 않거나 피로감이 없는 환자는 입천장에 점모양의 출혈이 있거나 비장이 커지는 경우 의심할 수 있습니다. 그러나 이 같은 증상이 있어 감염단핵구증이 의심되더라도 발열, 림프절 비대, 인후염이 있을 때는 화농성 사슬알균에 의한 세균성 인후염을 먼저 고려해야 합니다.
열이 얼마나 나는지, 목이 따가운지, 아프고 부은 림프절이 있는지, 피부 발진이 있는지 등을 묻습니다.
감염단핵구증은 전신을 침범하는 질환이므로 전신을 진찰합니다. 입안을 진찰하여 인후염이 있는지 편도가 커져 있는지 확인합니다. 목의 림프절을 포함하여 전신 림프절이 커지고 부었는지를 확인합니다. 가슴을 청진하여 폐렴이나 흉수가 있는지 확인하고, 배에서 간이나 비장이 커졌는지를 확인합니다. 전신에 발진이 있는지도 확인합니다. 그 외에 신경증상이 있는 경우 신경학적 검사를 통해 마비가 동반되었는지 확인합니다.
가장 흔한 검사 이상은 말초혈액에서 림프구수 증가(림프구증가증)입니다. 림프구증가증은 말초혈액 림프구수의 절대수가 4,500개/uL 이상 혹은 말초혈액 도말검사에서 림프구수분획이 백혈구의 50% 이상일 때로 정의됩니다. 모양이 이상한 비정형 림프구가 전체 림프구수의 10% 이상인 것을 말초혈액 도말검사에서 확인할 수 있습니다.
정상인의 말초혈액에서 총 백혈구수는 4,000-10,000개/uL이나, 감염단핵구증은 12,000-18,000개/uL로 증가합니다. 일부 환자에서는 경미하게 호중구감소증과 혈소판감소증이 나타날 수 있습니다. 이러한 현상은 대개 특별한 치료제 투여 없이 저절로 회복됩니다. 드물게 용혈성 빈혈, 혈소판감소증, 악성 빈혈이나 혈전저혈소판혈증자색반병이나 용혈요독증후군, 파종혈관내응고 등이 발생할 수 있습니다.
간효소 중 하나인 아미노전이 효소치의 상승은 많은 환자에서 관찰되며 대개 저절로 좋아집니다.
발열, 인후통, 림프절 비대 등은 감염단핵구증에서만 나타나는 특이한 증상은 아닙니다. 엡스타인-바 바이러스 외에 세균성 인후염을 잘 일으키는 화농성 사슬알균 감염증이나 거대세포바이러스, 사람면역결핍바이러스와 같은 다른 바이러스에 의한 감염증에서도 나타날 수 있습니다.
비정형 림프구가 나타나는 단핵구 증후군은 감염증 외에 약제에 의해 발생하기도 합니다. 항경련제인 페니토인, 카바마제핀, 항결핵제인 이소니아지드, 그리고 항생제인 미노사이클린에 의해 발생하기도 합니다.
가장 흔한 검사결과 이상 소견은 말초혈액에서 림프구수 증가(위 혈액검사 이상 참고)입니다. 또한 비정형 림프구가 전체 림프구수의 10%이상을 차지하는 소견이 말초혈액 도말검사에서 관찰되면 진단에 도움이 됩니다. 하지만 비정형 림프구는 감염단핵구증 외에도 톡소플라즈마감염, 풍진, 장미진, 볼거리, 거대세포바이러스와 같은 바이러스 감염증과 급성 사람면역결핍바이러스 증후군, 급성 바이러스 간염 등과 같은 다른 감염질환에서도 나타날 수 있습니다.
이종친화항체는 서로 다른 종의 항원에 반응하는 항체이고, 이종친화항체 검사는 환자의 혈청이 양, 말, 소, 염소 적혈구와 반응하여 응집하는지를 확인하는 검사법입니다. 감염단핵구증의 증상이 있는 환자에서 이종친화항체 검사결과가 양성이면 감염단핵구증으로 확진할 수 있습니다. 따라서 증상이 있고 이종친화항체가 양성으로 확인된 환자는 엡스타인-바 바이러스에 대한 특이 항체검사가 필요 없습니다.
임상적으로 감염단핵구증이 의심되는 경우 이종항체반응이 양성이면 확진할 수 있지만, 일부 환자는 의심은 되는데 검사결과가 음성으로 나오기도 합니다. 증상이 시작되는 첫 주에 위음성(감염단핵구증 환자지만 검사결과가 음성인 경우)이 가장 흔하여 25%에 달하고, 2주째는 5-10%, 3주째는 5%에 달합니다. 따라서, 임상적으로 감염단핵구증이 강력히 의심되면 검사를 다시 하여 양성으로 바뀌는지 확인하는 것이 좋습니다.
감염단핵구증이 의심되지만 이종친화항체가 음성인 경우 엡스타인-바 바이러스에 대한 특이 항체검사를 합니다. 바이러스 캡시드 항원에 대한 면역글로불린 M(IgM)과 면역글로불린 G(IgG) 항체는 감염단핵구증 진단에 유용한 검사법입니다.
엡스타인-바 바이러스 캡시드 항원에 대한 IgM과 IgG 항체는 임상 증상이 나타나는 초기에 대개 양성으로 나타납니다. IgM 항체는 증상 발생 후 3개월까지 나타나기도 합니다. 따라서, IgM 항체는 급성 감염증의 좋은 지표입니다. IgG 항체는 평생 지속됩니다. 따라서 IgG 항체가 급성 감염증의 좋은 지표는 아니지만 감염된 적이 있다는 증거입니다.
엡스타인-바 바이러스의 핵 항원에 대한 IgG 항체는 증상 발현 6-12주에 나타나기 시작하여 평생 지속됩니다. 따라서, IgM 항체가 있는 경우 급성 엡스타인-바 바이러스 감염증으로 진단할 수 있습니다. 또한 시간이 지나면서 엡스타인-바 바이러스 핵 항원 IgG가 항체 음성에서 항체 양성으로 바뀌면 확진할 수 있습니다.
초기 항원에 대한 IgG 항체는 증상이 발생하는 시점에 양성으로 나타납니다. 초기 항원에는 2가지 종류가 있으며, D항원에 대한 초기 IgG 항체와 R항원에 대한 초기 IgG 항체가 그것입니다. D항원에 대한 항체는 감염 초기 역가가 상승하였다가 회복기를 거치면서 음성으로 변합니다. 그러나 대다수 환자에서 나타나는 항체는 아니므로, D항원에 대한 항체가 음성이더라도 엡스타인-바 바이러스에 대한 급성 감염증을 배제할 수 없습니다. R항원에 대한 IgG 항체는 일부 환자만 양성으로 나타납니다.
혈액으로 중합효소연쇄반응검사하여 엡스타인-바 바이러스 유전자를 확인할 수 있습니다. 중합효소연쇄반응은 원하는 부분의 유전자를 복제·증폭시키는 분자생물학적 기술입니다. 혈액 안에 있는 바이러스 유전자를 뽑아내 바이러스가 얼마나 있는지 양을 측정합니다. 그러나 병원에서 감염단핵구증을 진단하기 위하여 이 검사가 필요하지는 않습니다.

감염단핵구증의 주된 치료는 증상을 좋아지게 하는 대증치료입니다. 발열, 인후통, 근육통, 권태감이 심한 경우 진통해열제가 도움이 됩니다. 충분한 수분과 영양 섭취도 중요하며 휴식을 취하는 것이 좋습니다.
스테로이드 치료를 하는 경우가 있는데, 합병증이 생기지 않은 감염단핵구증에는 사용하지 않습니다. 스테로이드를 불필요하게 사용하면 이차 세균감염증이 잘 발생하기 때문입니다.
편도가 심하게 부어 기도가 막힐 위험성이 있는 경우 스테로이드를 사용합니다. 프레드니솔론이라는 스테로이드제제를 매일 40-60mg을 2-3일 투여하고 1-2주에 걸쳐 천천히 줄입니다. 그 외에 자가면역 용혈성 빈혈, 심한 혈소판감소증, 그리고 간부전을 동반한 심한 간염이 있는 경우에도 스테로이드 치료를 합니다.
아시클로버(acyclovir)라는 항바이러스제는 엡스타인-바 바이러스 DNA유전자중합효소를 억제하여 바이러스 증식을 막는 약입니다. 항바이러스제를 투여하면 바이러스가 입 안에서 배출되는 것이 억제되지만 증상과 징후가 호전된다는 증거는 없습니다. 따라서 감염단핵구증 치료로 항바이러스제 투여는 추천되지 않습니다.
감염단핵구증은 거의 모두 특별한 치료 없이 저절로 좋아집니다. 대부분의 급성기 증상은 1-2주 안에 좋아지지만, 피로감이 없어지고 신체기능이 이전만큼 좋아지는데 수주에서 수개월 걸릴 수 있습니다.

감염단핵구증의 10%는 다른 원인에 의해 발생합니다. 원인 미생물로 사람면역결핍바이러스, 거대세포바이러스, 톡소포자충, 사람 헤르페스바이러스 6형, B형 간염바이러스 등이 알려졌습니다.
HIV에 처음 걸린 사람은 감염단핵구증과 비슷한 발열, 인후통, 근육통, 림프절 비대 등이 급성기에 나타날 수 있습니다. 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증은 점막(입안, 결막, 성기 주변) 궤양이 드물고, 피부발진도 흔하지 않으나 항생제를 복용한 경우 자주 생깁니다. 사람면역결핍바이러스 감염증은 열이 난 지 48-72시간 안에 발진이 나타나는 경우가 더 흔합니다.
거대세포바이러스(CMV)는 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증에 비해 증상이 가벼운 것이 보통입니다. 그러나 발열기간이 긴 경우가 더 많고, 림프절 비대는 덜 흔하며, 인후염은 없거나 가볍습니다. 간염은 거의 대부분 발생합니다. 거대세포바이러스 감염에 의한 감염단핵구증은 대개 저절로 회복되며 후유증이 남지 않습니다. 혈액검사 소견은 엡스타인-바 바이러스에 의한 감염단핵구증과 비슷합니다.
톡소포자충증은 발열과 림프절 비대를 일으키는 질환입니다. 이 질환은 톡소포자라고 불리는 기생충에 의한 감염증입니다. 이 질환은 인후염을 거의 일으키지 않습니다. 또한 간기능검사 이상도 드물고 거대세포바이러스나 엡스타인-바 바이러스에 의한 혈액검사 이상도 드뭅니다.
사람 헤르페스바이러스(HSV) 6형이나 7형에 의한 일차 감염증은 성인에서 드물게 생기지만, 림프절 비대와 같은 감염단핵구증과 유사한 증상이 나타날 수 있습니다.

감염단핵구증이 10대나 청소년기에 많이 발생하기 때문에 학교생활을 언제 시작해야 하는지에 대하여 궁금해 하는 사람이 많습니다. 특히, 운동경기와 같은 체육활동을 언제 다시 시작할 수 있는지 궁금해 합니다. 50%이상의 감염단핵구증 환자에서 비장비대가 증상 발현 첫 2주에 발생하고, 비장비대가 있으면 외상에 의해 비장이 터지는 합병증이 발생할 수 있습니다. 그러므로 비장비대가 좋아진 다음에 운동을 시작하는 것이 안전합니다. 그 외에 피로감 때문에 일상생활이나 운동선수의 경우 훈련에 지장을 받습니다.
모든 운동선수들은 증상 발생 첫 1주는 운동을 삼가야 합니다. 비장 파열은 증상 발생 2-21일 사이 가장 흔히 나타나고 외상이 없어도 발생하므로 주의해야 합니다. 증상 발생 4주 후는비장 파열이 드뭅니다. 정확하게 언제부터 운동을 다시 시작해야 좋은지 알려지지 않았습니다. 다만 증상 발생 3주째부터 조금씩 시작하는 것이 좋으며 가슴과 배에 외상을 일으키지 않는 운동이 좋습니다. 축구, 체조, 하키, 레슬링, 다이빙, 농구와 같이 신체접촉이 격렬한 운동이나 역도와 같이 복압이 증가하는 운동은 비장 손상을 초래할 수 있으므로 증상 발생 4주째까지 삼가는 것이 좋습니다.
운동이나 훈련 재개는 증상이 없어질 때까지 미루는 것이 좋습니다. 운동이나 훈련을 다시 시작할 때 처음 몇일은 건강할 때와 비교하여 가볍게 시작하고, 전신상태가 좋아지면 차츰 강도를 높이는 것이 좋습니다.


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