줄기세포란 한 개의 세포가 여러 종류의 다른 세포를 생산할 수 있는 특이한 능력(다중분화능)을 가진 세포로서, 손상받은 신체 부위의 세포들을 재생할 수 있습니다.
줄기세포(stem cell)는 기원한다는 뜻의 ‘stem’에서 유래하며, 일본에서는 원기세포 또는 뿌리에서 나오는 줄기라 하여 간세포라고도 합니다.

줄기세포는 마땅한 의학적 수단이 없는 퇴행성 질환이나 심한 외상으로 인한 질병을 치료할 수 있는 새로운 대안으로 부상되어 왔습니다.
특히, 장기의 기능이 떨어진 질병에 대한 새로운 의학적 접근법으로서 주목 받고 있습니다.
이렇게 우리 몸의 손상된 장기나 조직을 줄기세포를 통해 재생하는 의학을 통틀어 재생의학(regenerative medicine)이라고 하며, 미래의학을 이끌어 갈 우리나라의 차세대 경제적 성장 동력으로 각광 받고 있습니다.

줄기세포에는 성체줄기세포, 배아줄기세포, 역분화줄기세포가 있습니다.
성체줄기세포(adult stem cell)는 우리 몸의 다양한 장기에 존재하면서 신체가 손상되었을 때 재생작용을 하는 세포로서 대표적으로 골수, 탯줄 등에 있는 조혈줄기세포, 중간엽기질세포 등이 있습니다.
이외에도 우리 몸의 거의 모든 장기에는 줄기세포가 존재하는데 이들을 통틀어 성체줄기세포라고 합니다.
성체줄기세포는 분화의 방향성이 거의 정해져 있지만 비교적 안전한 세포로 알려져 다양한 임상시험에 사용되고 있습니다.

배아줄기세포(embryonic stem cell)는 정자와 난자가 수정된 배아조직 중 배반포라는 조직에서 얻어지는 줄기세포로서, 신체를구성하는 거의 모든 종류의 세포로 분화할 수 있는 전분화능을 가지고 있지만, 다른 사람의 수정란에서 얻어지기 때문에 세포치료에 사용하려면 핵치환(세포의 핵 안에 들어있는 유전자를 교체하는 과정, 배아복제라고도 함) 과정을 거치게 됩니다.
역분화줄기세포(또는 유도만능줄기세포; induced pluripotent stem cell)는 성인의 피부나 혈액 등 이미 어른이 된 자기 자신의 세포를 거꾸로 되돌려 미분화 상태의 세포로 역분화 시켜서 배아줄기세포와 거의 동등한 전분화능을 가지게 된 세포입니다.
이 경우 타인의 난자를 사용하는 데 따른 윤리적인 문제도 없고, 체세포로부터 복제과정을 거치지 않고도 환자의 유전자와 일치하는 전분화능을 얻을 수 있어 세계적으로 활발하게 연구되는 세포이고, 2012년도에는 이러한 역분화 기술에 노벨 의학상이 수여되기도 하였습니다.

성체줄기세포는 체외에서 다른 조작을 가하지 않고 환자 몸 안에 존재하는 세포를 얻기 때문에 상대적으로 안전해서 다양한 질환에서 가장 활발하게 임상시험이 이루어지고 있습니다.
백혈병 치료에서 알려진 조혈줄기세포는 이미 환자치료에 이용되고 있지만, 그 외의 성체줄기세포의 치료 효과와 안전성에 대해서는 아직 연구가 진행 중입니다.
배아줄기세포의 경우, 이를 얻는 과정에서 환자와 일치하는 유전자를 가진 세포를 얻기가 어려워 발생하는 면역거부반응을 극복해야 합니다.
역분화줄기세포는 환자의 체세포를 역분화시켜 이런 면역거부반응을 해결할 수 있지만, 배아줄기세포와 마찬가지로 기형종과 같은 종양을 일으킬 가능성을 완전히 배제할 수 없는 상태입니다.
최근 일본 등지에서 역분화줄기세포를 환자의 임상치료에 적용하려는 연구가 활발히 이루어지고 있지만, 아직은 대부분이 안전성과 효과를 측정하는 연구단계입니다.
결국은 안전하면서도 효과가 검증된 줄기세포를 개발하는 것이 줄기세포치료를 연구하는 가장 중요한 목표가 되고 있습니다.

조혈모세포(Hemopoietic stem cell)는 정상인의 혈액 중 약 1%정도에 해당되며 모든 혈액세포를 만들어내는 능력을 가진 원조가 되는 어머니 세포를 말합니다.

조혈모세포는 피를 만드는 어머니 세포로 온몸에서 발견되지만 골수에서 대량 생산되고 있으며, 혈액을 구성하는 적혈구, 백혈구, 혈소판으로 분화됩니다.

기증자의 골수나 말초혈 조혈모세포는 기증 후 2-3주 이내에는 기증 전 상태로 원상회복이 가능하므로 기증자의 혈액세포 생성능력에 전혀 지장을 받지 않습니다.

조혈모세포 이식은 백혈병이나 암 환자에 적절한 시기에 이식을 하여 새 생명을 얻게 하는 치료행위입니다.

조혈모세포 이식은 환자와 기증자의 조직적합성 항원형(HLA type)이 일치하여야 하는데, 환자와 기증자간 HLA형이 일치할 확률은 부모와 자식간 5% 이내, 형제자매간 25% 이내, 타인간 일치할 확률은 수천에서 수만명 중 1명에 불과할 정도로 확률이 매우 낮습니다.

이에 따라, 조혈모세포 기증희망자 등록은 가능한 한 많은 사람이 등록하여야 환자가 이식받을 확률이 높아지게 됩니다.

골수염은 최근 주거 및 생활 환경의 개선과 건강 증진으로 발생률이 감소하는 추세에 있습니다. 골수염은 증상의 발현 기간에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류하며, 감염 기전에 따라 외인성, 혈행성으로 분류하며, 감염에 대한 개체의 반응에 따라 화농성 및 비화농성(과립성)으로 분류할 수 있습니다.
혈행성 감염은 뼈가 아닌 몸의 다른 부위에서 감염(호흡기 계통의 감염, 종기 등)이 먼저 발생한 후 혈관을 통해 균이 뼈로 옮겨와서 이차적으로 감염이 발생하는 것으로서, 주로 아이들에게서 발생합니다. 성장이 많이 일어나는 부위인 어깨(상완골 근위(부)), 엉덩이 주위(대퇴골 근위(부)), 무릎 주변(대퇴골 원위부 및 경골 근위(부))에 주로 발생합니다. 혈행성골수염은 흔치 않은 질환으로서, 열이 나고 감염이 있는 부위가 붓고 누르면 아픈 증세가 있습니다.
아주 초기에는 단순 방사선 사진(X-ray)에서 이상이 발견되지 않을 수 있으므로 골수염이 의심되면 간단한 혈액 검사를 통해 백혈구 수와 염증 반응(ESR, CRP) 유무를 확인해 보아야 합니다. 골수염이 있는 정확한 부위를 파악하고 골 파괴의 정도와 인접한 관절에도 감염이 침범했는지 등의 여부를 알아보기 위해 자기 공명 영상(MRI)이나 컴퓨터 단층 촬영(CT) 등 정밀 검사가 필요하기도 합니다. 임상 증상, 진찰 소견, 혈액 및 방사선 검사로 골수염이 의심이 되면 항생제를 투여하기 전에 채혈을 해서 균 배양 검사를 하고, 고름이 있으면 주사기로 뽑아서 역시 균 배양 검사를 합니다.

경골은 앞서 설명한 대로 전내측면이 골막과 피부로만 덮여 있어 개방성 골절이 잘 발생합니다. 앞서 설명한 대로 개방성 골절은 감염과 골수염 발생의 중요한 원인이 됩니다. 그런데 경골의 골절 중에는 개방성 골절이 아닌데도 수술 후에 감염과 골수염이 잘 생기는 골절이 있습니다. 바로 고평부(高平部, plateau) 골절이라고 불리는 경골 근위(부) 관절 내 분쇄 골절과 필론(Pilon) 골절이라고 불리는 경골 원위(부)의 관절 내 분쇄 골절입니다.
고평부는 일반적으로 높은 산 위에 형성된 평탄한 지대를 말합니다. 경골의 맨 위 관절 부위를 평탄한 고원 지대에 비유하여 고평부라고 부릅니다. 그래서 경골 근위(부) 관절면에 여러 조각이 난 분쇄 골절이 발생하면 이를 고에너지 고평부 골절이라고 하는 것입니다. 고평부의 분쇄 골절은 개방성 골절은 아니지만 수술 후 피부 괴사와 감염 그리고 골수염의 발생 위험이 높습니다. 그 이유는 골절이 발생할 때 외부에서 단단한 뼈를 여러 조각으로 부서트릴 정도로 매우 강한 힘이 가해지며 이 강한 힘이 고평부를 둘러싸고 있는 피부에도 전달되면서 손상을 입히게 됩니다. 이렇게 심한 외력에 의해 골절이 발생하면 피부에 상처가 없어도 경골 근위(부)(무릎 주위)가 많이 붓고, 경우에 따라서는 수포(물집)가 생기기도 합니다.


그런데 경골 고평부 주변의 뼈( 골 근위(부)) 역시 경골의 다른 부위와 마찬가지로 뼈의 전내측면이 피하지방과 피부로만 덮여 있어서 수술 후 피부괴사가 일어나기 쉽습니다.


경골 원위(부) 관절면의 분쇄 골절(필론 골절)은 마치 경골 원위(부) 관절면이 절구에 넣고 빻은 것처럼 심하게 부서졌다고 붙인 이름입니다. 이렇게 심한 외력에 의해 골절이 되면 피부에 상처가 없어도 경골 원위(부)(발목 관절 부위)가 많이 붓고, 경우에 따라서는 수포(물집)가 생기기도 합니다. 경골 원위(부) 역시 전내측면이 피하 지방과 피부로만 덮여 있어 수술할 때 이 부위의 피부를 절개하면 봉합이 되지 않거나 피부 괴사 및 감염 그리고 골수염의 위험이 높습니다.
관절면의 분쇄 골절 3차원 입체 CT 사진/발과 발목, 다리 전체가 심하게 부은 사진" />

개방성 골절이나 경골의 관절 주위 골절(고평부, 경골 원위(부) 관절면의 골절인 필론 골절, 경골 근위(부) 및 원위(부)의 관절면을 포함하지 않은 부위의 분쇄 골절 등)에서 뼈를 고정하기 위해 외고정을 사용할 수 있으나 수개월씩 장기간 사용할 경우 외고정을 하기 위해 사용한 핀 주위에 감염이 발생하는 문제가 있을 수 있습니다.


성인에서 골수염이 발생할 초기에는 그 부위가 아프고 붓고 열감이 있으며, 피부가 빨갛게 변하고 체온도 상승하는 경우가 많습니다. 하지만 골수염이 만성화 되면 갑자기 고열이 나거나 붓고 아픈 급성 증상이 없는 경우도 상당히 많습니다. 피부에 난 아주 작은 구멍을 통해 고름이 새어 나오는데 양이 적어 아주 조금씩 거즈에 묻어 나오는 정도인 경우도 많습니다. 이때 항생제를 먹거나 주사하고 소독을 하면 고름이 멈추고 한동안 잠잠하다 다시 고름이 나오는 일이 반복되곤 합니다.


이러한 경과를 보이는 이유는 감염으로 인해 죽은 괴사 조직을, 수술을 통해 완전히 제거하지 않았기 때문입니다. 항생제로 인해 세균의 활동력이 일시적으로 약화되어 겉으로는 치료된 것처럼 보이지만 실제로 내부에는 감염의 뿌리가 남아 있는 것입니다. 때로는 고름이 나오는 부위를 째고 식염수로 씻어내는 절개 배농(切開 排膿, incision and drainage) 수술이나 괴사된 감염 조직을 긁어내는 소파술(搔爬術, curettage)을 시행한 후에도 감염이 재발하는 경우도 흔히 있습니다. 이 역시 감염된 조직을 근본적으로 제거하지 못해 생기는 경우가 많습니다. 이로 인해 골수염은 “낫지 않는 병”이라는 인식이 있기도 하지만, 이후에 설명할 골수염의 치료 원칙에 따라 잘 치료하면 대부분의 골수염은 치료할 수 있습니다.
진단은 대개 위에서 설명한 임상 증상과 경과 그리고 단순 방사선 검사(X-ray)를 통해 비교적 쉽게 내릴 수 있습니다. 고름이 나오는 경우에는 균 배양 검사가 필수적입니다. 배양 검사를 통해 원인 균을 확인하고, 원인 균을 사멸시킬 수 있는 항생제를 찾아낼 수 있기 때문입니다. 많은 경우 단순 방사선 검사 이외에도 컴퓨터 단층 촬영(CT)이나 자기 공명 영상(MRI) 검사를 하게 되는데, 감염에 의해 죽은 뼈의 위치와 고름의 위치 등을 세밀하게 볼 수 있어서 수술할 때 제거해야 할 범위를 계획하는 데 도움을 줍니다.


골절 부위에 감염이 발생하고 만성 골수염으로 진행된 경우 골절 치유 과정에 많은 지장이 발생하므로 골절 치유 과정 자체가 중단된 상태인 불유합(不癒合, nonunion)이 동반되는 경우가 많습니다. 이런 경우 감염성 불유합(感染性 不癒合infected nonunion)이라는 진단명을 사용합니다.


일반적으로 골절 후에 만성 골수염을 일으키는 것은 세균(細菌, bacteria)입니다. 그러므로 원인이 되는 세균을 모두 죽이는 것이 골수염을 치료하는 지름길입니다. 균을 죽이는 거의 유일한 방법은 바로 “항생제”입니다. 그래서 세균에 의한 감염이 발생하면 항생제를 복용하거나 주사로 혈관에 투여하는 것입니다. 항생제를 복용하면 위장관으로 흡수되어 혈관으로 들어간 후에 혈액 순환의 경로를 따라 이동해 균이 있는 곳에 도달한 후 세균을 죽이게 됩니다. 항생제를 혈관에 주사하면 위장관으로 흡수되는 과정을 거치지 않고 바로 혈액 순환을 따라 균이 있는 곳에 도달할 수 있으므로 약으로 복용하는 것보다 더 빨리 강력한 효과를 나타냅니다.
감염 치료라는 목적을 위해서는 항생제를 고농도로 많이 투여할수록 좋습니다. 하지만 항생제는 간과 콩팥(신장)을 통해 몸 밖으로 배출되어야 하는데, 지나치게 많은 양의 항생제를 투여하면 간과 콩팥에 손상을 주어서 심한 경우 환자의 생명이 위독해질 수 있습니다. 그래서 항생제를 복용하거나 주사를 통해 투여할 때는 균을 죽일 수 있는 최소한의 양을 투여하는 것이 원칙입니다.
항생제를 복용하거나 혈관에 주사하면 간이나 콩팥에 손상을 주므로 투여 용량에 제한이 따릅니다. 그래서 항생제를 골수염이 있는 부위에 직접 투여하여 간과 콩팥에 손상을 주지 않으면서 매우 높은 농도의 항생제를 투여하는 방법이 개발되어 사용되고 있습니다. 하지만 항생제 가루나 액체를 수술 중에 골수염 부위에 그냥 뿌려 놓으면 수술 부위에 흐르는 피에 쉽게 씻겨 나가기 때문에 효과가 없습니다. 그래서 항생제를 골시멘트에 섞어서 작은 구슬처럼 만들고, 이 구슬들을 실에 꿰어 연결하면 마치 염주(念珠)처럼 보인다고 하여 항생제 염주(抗生劑 念珠)라고 부릅니다.


항생제 염주를 감염 부위에 넣어두면 시멘트에 섞여 있는 항생제가 서서히 배출되면서 골수염이 있는 부위에 정맥 주사로 투여하는 것보다 많게는 150배 정도의 고농도로 항생제를 투여할 수 있습니다. 항생제 염주의 장점은 매우 높은 농도의 항생제를 투여하지만 간이나 콩팥에 손상을 주지 않는다는 점입니다. 하지만 단점도 있습니다. 항생제가 다 배출되고 남은 골시멘트는 이물질이므로 장기간 몸속에 넣어두면 이물 반응을 유발하고 살아남은 균들이 항생제에 대한 내성을 획득하도록 하는 문제를 유발합니다. 그래서 보통 항생제 염주는 3주 내에 제거하는 것이 좋습니다. 제거를 위해서는 봉합한 피부를 다시 절개해야 하는 수술이 필요한데, 이것이 큰 단점으로 지적되고 있습니다.
근래에는 뼈 속에서 흡수되는 골시멘트가 개발되어 흡수성 골 시멘트에 항생제를 섞어 염주를 만들어 넣어두면 항생제를 배출하고, 염주는 시간이 지나면서 흡수되어 없어지므로 제거를 위해 또 한 번의 수술을 하지 않아도 되는 장점이 있습니다. 문제는 일반 골시멘트에 비해 6-7배에 달하는 가격이 부담스럽고 보험도 인정이 되지 않아 사용에 많은 제한이 있습니다.
앞서 설명한 대로 세균을 죽이는 역할은 항생제가 합니다. 그래서 골수염을 포함한 모든 세균 감염의 치료에 항생제가 반드시 사용되는 것입니다. 그런데 골수염에서 항생제를 계속 투여해도 잘 낫지 않고, 골수염> 치료를 위해 수술적 치료가 필요합니다. 그 이유는 다음과 같습니다. 세균은 뼈와 뼈를 둘러싸고 있는 골막과 근육 등 모든 조직을 파괴하며 정상적인 혈액 공급을 차단합니다. 그 결과로 뼈를 포함한 모든 조직이 죽게(괴사, 壞死, necrosis) 됩니다. 이렇게 죽은 조직에는 수없이 많은 세균들이 살고 있는데, 외부에서 항생제를 투여해도 죽은 조직에는 혈액 공급이 되지 않으므로 그곳에 숨어 있는 세균들은 잘 죽지 않습니다. 그래서 수술을 통해 죽은 조직을 제거하는 것이며, 이런 수술을 변연절제술(debridement)이라고 합니다.


그런데 수술로 죽은 조직을 다 제거하면 될 텐데 수술 후에도 왜 항생제를 장기간 투여해야 하는지에 대한 의문이 생깁니다. 균은 크기가 매우 작기 때문에 사람의 눈으로 볼 수 없습니다. 현미경으로 수백 배 확대해서 보아야 균을 볼 수 있습니다. 물론 균의 숫자도 엄청나게 많습니다. 수백만 또는 수천만의 균이, 감염이 발생한 뼈와 주변의 근육 틈새에 파고들어 숨어 있습니다. 또한 변연절제술이 광범위하게 될수록 뼈, 근육 및 피부에 결손이 생기고 이러한 결손을 복원하기 위해 또다시 큰 수술이 필요합니다. 그래서 경험이 많은 정형외과 의사라도 괴사 조직을 제거하는 데는 항상 주저함이 따릅니다. 이런 이유로 의사가 나름대로 철저하게 괴사 조직을 제거한다고 해도 균들 중 일부는 남아 있게 됩니다.
만일 수술을 통해 감염된 괴사조직을 완벽하게 제거하려고 한다면 유일한 방법은 감염 부위를 포함해서 팔, 다리를 절단하는 것입니다. 아주 드물게 뼈 전체에 심한 감염이 장기간 계속되고 골수염이 있는 팔 혹은 다리의 기능 자체가 많이 소실되어 감염을 치료하더라도 기능적이지 못하다면 절단을 해야 할 수도 있습니다. 하지만 골수염 치료를 위해 무분별하게 다리를 절단할 수는 없습니다. 그래서 변연절제술 후에 결손 부위에 항생제 염주를 넣고, 또 정맥 주사를 통해 항생제를 투여해서 남아 있는 균들을 죽이려고 노력하는 것입니다. 경우에 따라서는 변연절제술을 반복해서 몇 차례 해야 할 수도 있습니다.
감염이 있는 곳에 골절 고정을 위해 사용된 금속판이나 금속정이 들어 있는 경우가 많습니다. 세균은 금속에 달라붙은 후에 글리코칼릭스(glycocalyx)라고 하는 특수한 물질을 분비하여 바이오필름(biofilm)이라고 불리는 보호막을 형성합니다. 그래서 항생제를 투여해도 바이오필름 속에 숨어 있는 균은 잘 죽지 않습니다. 또한 금속판이나 금속정이 있으면 괴사 조직을 제거하는 데 방해가 되어 변연절제술을 효과적으로 할 수 없습니다. 그래서 감염 부위의 금속은 특별한 상황이 아니면 제거하는 것이 원칙입니다. 변연절제술을 통해 감염이 조절되고 나면 불유합의 치료나 골 결손을 복원하기 위해 다시 금속을 넣어서 고정할 수 있습니다.
변연절제술 후에는 대부분 크고 작은 정도의 조직 결손(缺損, defect)이 발생합니다. 이는 크게 연부 조직(주로 근육과 피부) 결손과 골 결손으로 나눌 수 있습니다
앞에서 설명했듯이 경골의 전내측면은 근육으로 덮여있지 않아 개방성 골절이 쉽게 발생하고, 피부에 결손이 생기면 뼈가 노출되어 감염의 위험성이 크다고 설명했습니다. 이와 마찬가지로 만성 골수염이 진행되면 뼈와 근육 그리고 피부도 파괴하는데, 이로 인해 특히 경골의 전내측면 피부에 손상이 잘 생깁니다. 고름이 오랫 동안 배출된 주변에는 피하 지방층이 없어지고 딱딱한 뼈 위에 얇은 피부만 살짝 덮여 있는 경우가 많습니다. 괴사 조직을 제거하기 위해 약해진 피부를 절개하면 봉합도 잘 되지 않고 약해진 피부 자체가 죽는 경우도 많습니다. 그러면 그 아래 뼈가 노출되고 다시 감염이 지속되는 원인이 됩니다. 그래서 약해진 피부로 덮인 부위는 피판술 등을 이용하여 건강한 피부나 근육으로 잘 덮어 주는 것이 골수염 치료를 성공시키기 위한 필수 조건입니다.


괴사 조직 제거 후 발생한 골 결손은 그 크기에 따라 다양한 방법으로 복원할 수 있습니다. 가장 흔한 방법은 뼈 이식 수술입니다. 뼈 이식은 크기가 크지 않은 골 결손을 복원하는 데 유용한 방법으로, 자신의 뼈를 다른 곳(주로 골반뼈)에서 떼어서 이식하는 자가골 이식술이 가장 좋은 방법입니다. 하지만 자가골 이식은 몇 가지 단점이 있습니다. 뼈를 떼어낸 부위에 심한 통증이 있고, 얻을 수 있는 뼈의 양에 제한이 있고, 또 감염 등 각종 합병증이 생길 수 있습니다. 기증받은 다른 사람의 뼈를 사용하는 동종골 이식술을 할 수도 있는데, 자기 뼈보다 효과가 떨어지는 단점이 있습니다.


결손의 크기가 커서 뼈 이식 수술로 골유합을 얻기 어려운 뼈의 중간 부위가 통째로 없어진 형태의 분절 결손(分節 缺損, segmental defect)은 골 이동술(骨 移動術, bone transport)이 많이 사용됩니다. 골 이동술은 키를 늘이는 수술 원리와 방법을 응용한 것으로, 원래는 일리자로프(Ilizarov, 골연장술의 원리 및 외고정 장치를 개발한 러시아의 정형외과 의사) 외고정 장치를 사용합니다. 기본적인 원리는 뼈에 골절을 만든 후(절골술, 切骨術, osteotomy) 외고정 장치로 고정하고 하루 1mm씩 4회에 나눠서 서서히 골절 부위를 늘려 나가면 늘어난 부위에 저절로 뼈가 생기는 것입니다. 골 이동술은 10cm가 넘는 골 결손도 복원할 수 있는 아주 유용한 방법입니다. 의사들은 변연절제술을 할 때 괴사 조직을 제거함으로써 발생할 커다란 골 결손의 복원에 대한 부담을 상당히 덜 수 있게 되었고, 이로 인해 지난 십여 년 간골수염 치료에 획기적인 발전이 있었습니다.
원위(부)에서 절골술을 시행하고 골 이동술로 결손을 복원한 증례. 근위(부)에 뼈가 만난 자리에는 골이식 수술이 필요" />

물론 골 이동술에도 단점이 있습니다. 치료 기간이 오래 걸리는 것입니다. 환자는 오랜 치료 기간 동안 외고정 장치를 착용해야 하므로 일상생활에 매우 많은 제한을 받습니다. 샤워를 하기도 어렵고 잠을 잘 때조차도 편하질 않습니다. 예를 들어, 10cm의 골 결손이 있는 환자를 골 이동술로 치료하려면 하루에 1mm씩 이동하므로 100일이 걸립니다. 하지만 이동이 다 끝났다고 바로 외고정 장치를 제거할 수 있는 것은 아닙니다. 이동한 부위에 뼈가 생기고 단단해져서 외고정 장치를 제거하기까지는 보통 이동하는데 걸린 시간의 두 배 정도가 더 소요됩니다. 그래서 200일 정도를 더 기다려야 하는 것입니다. 그러면 약 300일이라는 계산이 나옵니다. 뼈가 단단해지는 기간이 좀 더 길어지는 경우도 많이 있는데, 이럴 때는 외고정 장치의 착용기간이 1년을 넘기도 합니다.
외고정 장치의 착용기간이 길어지면 단순히 불편한 것을 넘어서 핀 주위에 감염이 발생하는 경우가 많고, 핀을 다시 삽입해야 하는 경우도 자주 생깁니다. 이런 문제를 해결하기 위해서 최근에는 금속정이나 금속판을 먼저 고정하고 외고정 장치로 이동술을 시행한 후, 이동이 끝나면 이동한 골편에 나사못을 삽입하고 외고정 장치를 제거하는 수술 방법(transport over nail or plate)이 점차 주목을 받고 있습니다. 이 방법을 이용하면 외고정 장치 착용 기간을 약 1/3로 줄일 수 있어서 환자의 고통을 크게 줄일 수 있습니다. 하지만 수술 방법이 어렵고 감염이 있던 곳에 다시 금속을 넣는 부담을 감수해야 하므로골수염> 치료에 경험이 많고 숙련된 정형외과 의사의 시술이 필요합니다.


금속정으로 고정하고 근위부에 절골술을 시행한 후 작은 외고정 장치를 설치합니다. 절골술을 하고 일주일 지난 다음에 외고정 장치를 이용해서 뼈를 이동합니다. 뼈를 이동하는 데는 약 3개월(90일)이 걸렸습니다. 이동이 끝난 다음 금속판을 고정하고 이동한 뼈가 만난 부분에는 뼈 이식수술을 했습니다. 그리고 외고정 장치는 제거했습니다. 이후에도 뼈가 완전히 단단해지기까지는 약 9개월 정도가 걸렸습니다. 골 결손의 복원에는 모두 12개월이 걸렸습니다. 전통적인 일리자로프 외고정 방법을 사용했더라면 12개월간 외고정 장치를 착용해야 했겠지만, 금속정을 삽입하고 골이동술을 시행하여 외고정 장치 착용기간을 3개월로 줄일 수 있었습니다.

림프절은 흔히 임파선이라고도 불리며, 우리 몸의 말초부위로부터 림프관을 타고 이동한 림프(액)이 도착하는 기착지로서 림프(액) 구성분 중에서 림프구들이 모이는 집결지입니다.
림프절의 모양은 크기가 작고, 둥글거나 강낭콩 모양을 가지며 , 겉은 결체조직으로 이루어진 껍질에 둘러싸여 있습니다. 림프절의 오목한 쪽에 혈관들이 드나들고, 림프(액)이 나가는 출구가 있으며, 볼록한 쪽에는 림프절 속으로 들어오는 수많은 림프관이 연결되어 있습니다.


림프절은 림프절 내로 들어는 림프(액)을 걸러내는 처리장의 역할을 하며, 우리 몸의 면역계의 중요한 부분에 해당합니다. 즉, 우리 몸의 여러 말초조직에서 림프(액)으로 들어오는 세균들이나 암세포들을 포식세포나 림프구가 림프절로 끌고 와서 림프절에 모여 있는 면역세포들과 정보교환을 하게 되고, 어떤 면역반응을 유발할지를 결정하게 되는 것입니다.
이런 과정을 통해서 면역기능이 강화된 림프(액)이 다시 림프절을 빠져나가 림프계 및 혈액 내로 순환하게 됩니다.
우리 몸 속에는 약 500~600개의 림프절이 있습니다. 이러한 림프절들은 주로 목, 귀 뒤, 턱 아래, 겨드랑이, 사타구니와 같이 손으로 만지기 쉬운 곳에 위치하고 있으며, 또한, 가슴이나 뱃속과 같은 체내의 깊은 곳의 내부장기 주변에 모여 있습니다 .

인후통, 기침, 발열, 오한, 피로감, 체중감소 등의 전신 증상들이 있는지, 커진 림프절에 통증이 동반되는지, 그리고 환자의 성별, 나이, 직업, 성생활, 애완동물을 키우는지, 복용하는 약에 대한 정보 등은 중요한 감별점이 됩니다.
나이는 그 원인이 양성인지 악성인지를 가늠하는 좋은 지표가 되는데, 즉 소아와 젊은 성인에서는 감기를 비롯한 상기도 감염이나 결핵 같은 감염성 질환이 림프절 종대의 원인인 경우가 많으며, 반대로 50세 이상의 환자에서는 악성종양의 빈도가 상대적으로 증가합니다.
환자의 직업이나 생활환경, 여행력 등 다양한 생활배경에 대한 정보가 림프절종대의 원인감별에 도움이 됩니다. 고양이와 같은 애완동물을 키우는 경우는 묘조증, 진드기 등에 물린 경우에는 쯔쯔가무시병, 본인이 이전에 결핵을 앓았거나 가족중 결핵환자가 있었던 경우에는 임파선 결핵을 의심해 볼 수 있습니다.
환자들이 복용하는 약제가 림프절 종대와 연관될 수 있습니다. 통풍치료제인 알로푸리놀(allopurionol), 혈압약인 캅토프릴(captopril), 전간제중 페니토인(phenytoin), 그 밖에도 일부의 항생제 등이 림프절 종대를 유발할 수 있으므로 의사에게 진찰을 받기 전에 약물 복용력에 대하여 일일이 확인하는 것이 중요합니다.


정상 림프절의 크기와 분포는 여러 가지 인자에 의해 다양하게 나타나기 때문에, 정상과 비정상의 림프절을 구분할 수 있는 크기의 절대적인 기준은 없습니다. 그러나 일반적으로 림프절 크기가 1.0 cm2 미만인 경우 (1.0 × 1.0 cm)에는 거의 항상 양성으로 생각할 수 있습니다. 따라서, 기저 전신질환을 의심할 만한 소견이 없는 한 두고 보아도 충분합니다.
그러나, 사타구니 이외의 부위에서 1.0 × 1.0 cm 이상의 크기로 1개월 이상 림프절 종대가 지속되고, 뚜렷한 기저질환이 발견되지 않는 경우에는 원인감별을 위해 조직검사를 고려하는 것이 좋습니다.
주위의 림프절 여러 개가 뭉쳐져서 혹은 같이 만져지는 경우는 결핵성 림프절염이 가장 흔합니다. 사르코이드증이나 전이성 암 또는 림프종도 고려해 볼 수 있습니다.
원발병소 주변의 림프관들을 통하여 림프(액)이 집결되는 곳에 위치하는 림프절이 커지게 되므로, 종대된 림프절의 위치는 기저질환을 추정하는데 도움이 될 수 있습니다.
경부 림프절 종대는 가장 흔하게 접하는 경우로써, 감염질환과 악성질환의 감별이 필요하지만, 상기도 감염, 구강이나 치아의 병변, 여러 가지 바이러스 감염과 같은 양성질환에 의한 경우가 대부분입니다.
경부 림프절 종대의 위치별 호발질환을 살펴보면, 귀밑(이하) 또는 아래턱(하악부) 림프절이나 경부정맥 림프절은 바이러스나 세균에 의한 구강 또는 상기도 감염 (중이염, 외이도염)과 연관될 가능성이 높습니다. 후두부 림프절이나 귀의 뒷부분과 앞부분에 발생하는 림프절 종대는 종종 두피나 귀의 염증과 관련되어 발생합니다.
쇄골상부 림프절의 종대가 있는 경우에는 일차적으로 악성질환을 의심합니다. 우측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 위장관의 악성 종양 및 폐암이 흔한 원인이고, 좌측 쇄골상부 림프절 종대의 경우는 유방암, 비호즈킨/호즈킨 림프종이 흔한 원인입니다.
이밖에도 만성적인 진균 혹은 미코박테리움 감염이 쇄골상부 림프절 종대를 유발하는 경우도 있습니다.
겨드랑이(액와부) 림프절이 커진 경우에는 경부 림프절 종대와 마찬가지로 감염질환 혹은 악성질환에 의해 이차적으로 생기는 경우가 많습니다. 감염질환은 팔의 세균감염, 묘조병 (cat-scratch fever), 야토병 (tularemia)등에 의해 발생하며, 악성질환인 경우에는 흑색종, 림프종, 유방암 등을 염두에 두어야 합니다.
서혜부 림프절 종대는 하지의 감염이나 외상 후에 발생하는 경우가 보통이며, 성인성 질환 (STD)도 염두에 두어야 합니다. 서혜부 림프절 종대를 유발하는 악성질환으로는 림프종, 흑색종 및 직장과 성기의 악성종양이 전이된 경우를 들 수 있습니다.
많은 원인들이 부분적(국소성) 혹은 전신성의 림프절 종대를 유발할 수 있으므로, 이것만으로 원인을 감별해 내는 것은 제한점이 많습니다. 그럼에도 불구하고 전신적인 림프절 종대의 원인은 악성질환이 아닌 경우가 많습니다.
악성종양과 무관하게 전신적인 림프절 종대를 유발하는 질환은 전염성 단핵구증, 톡소플라스마증, 에이즈, 전신성 홍반성 낭창 등을 들 수 있습니다. 한편, 악성질환으로는 주로 비호즈킨/호즈킨 림프종, 만성 혹은 급성 림프구성 백혈병등과 같은 혈액암이 주원인입니다.
림프절 종대에 동반되는 증상과 징후는 다양하며, 증상이 없는 경우도 있습니다. 림프종이나 결핵성 림프절염, 결체조직질환에 동반된 림프절 종대와 같은 경우에는 열, 식은땀 등의 증상을 수반할 수 있지만, 이들 질환에서도 증상이 없는 경우도 많습니다.

경부 림프절염의 원인으로 모든 지역에서 가장 흔한 것은 반응성 림프절염이지만 (50-60%), 지리적으로 특히 동양과 서양 사이에는 많은 차이가 있습니다. 동양에서는 서양과 달리 조직구 괴사성 림프절염이 결핵과 함께 두번째 또는 세 번째로 흔히 병원을 찾게 되는 원인인 반면에, 서양에서는 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다.
또한, 연령에 따라서 차이가 있는데, 5세 이상의 소아의 경우엔 다양한 항원에 대한 비특이적 반응으로 경부 림프절 종대가 있을 수 있으며, 청소년 및 젊은 성인의 경우는 바이러스 및 세균 감염과 동반된 반응성 림프절염이 주된 원인이 됩니다, 그러나 50세 이상 성인에서는 림프절염이 아닌 악성 종양과 연관되어 림프절이 커지는 빈도가 증가합니다.
경부 림프절염의 증상은 다양합니다. 목이 뻐근하고 통증이 있는 덩어리가 만져지는 경우, 열이 오르고 식은땀이 나면서 피로감, 체중감소 등 전신증상이 동반되는 경우, 또는 아무런 증상이 없이 그저 딱딱한 덩어리가 만져지는 경우까지 다양한 모습으로 나타납니다.
대부분 악성종양과 연관된 림프절 종대의 경우에서는 체중감소가 있고, 만져지는 종물이 매우 딱딱하며, 만져도 통증이 없는 경우가 대부분입니다. 림프절염이 있는 경우는 대부분 통증이 동반되지만, 경우에 따라 만져도 통증이 없을 수도 있습니다. 원인병원체에 따라 피부 발진이 동반될 수도 있습니다.
결핵성 림프절염의 원인균은 크게 전형적인 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 비정형 결핵균(non-tuberculous mycobacteria, NTM)으로 나눌 수 있습니다. 비정형 결핵균 중에는 M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare complex와 M. kansasii 등이 주요 원인입니다.
결핵성 림프절염은 지역에 관계없이 폐결핵의 원인균인 결핵균에 의해 90%이상 발생하며, 우리나라도 예외는 아닙니다.
결핵성 경부 림프절염은 전후경부, 쇄골상부 (supraclavicular), 이하부 (submental)의 순서로 호발하지만, 드물게 이후부 (post-aurucular)나 악하부 (submandibular)에 생기기도 합니다.


증상은 침범된 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차 림프절이 커집니다. 경우에 따라서는 갑자기 통증을 동반한 림프절 종대로 나타나기도 하는데, 커진지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신증상이 20% 이내의 경우에서 동반됩니다.
이후 병이 진행되면 림프절 중심부에서 시작된 조직괴사가 림프절 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적이 동반되고, 심하면 샛길(누공)을 형성하기도 합니다. 또한, 2차 세균 감염이 합병되는 경우 림프절의 발적이 심해지며 붓거나 아플 수 있습니다.


결핵성 림프절염의 확진을 위해서는 조직 생검이 필요합니다. 조직 검사란, 우리 몸의 일부조직을 떼어내어 현미경으로 이상소견이 무엇인지를 확인하는 과정을 말합니다.
림프절 조직 생검에는 피부를 절개하고 피부 밑에 있는 림프절을 완전히 떼어내는 절제법과 피부절개 없이 조직검사용 바늘을 이용하여 소량의 조직만을 떼어내어 검사하는 간편 조직검사가 있습니다.
결핵성 림프절염의 조직검사 소견은 주로 육아종성 조직 반응을 확인하는 것입니다. 그러나, 결핵성 림프절염 외에도 비정형 결핵성 림프절염 및 다른 육아종성 질환들도 비슷한 소견을 보이므로 이러한 병리조직 소견만으로 결핵성 림프절염을 확진할 수 없는 경우도 많습니다. 이 경우에 조직 표본의 일부를 취하여 결핵균의 유전자를 증폭하여 확인하는 중합효소연쇄반응검사(위 그림 참조)를 추가적으로 실시하는 것이 종종 요구됩니다.
림프절의 조직을 이용한 결핵균 염색과 배양 검사법의 진단율은 20~40%로 다른 검사실 진단방법들에 비하여 진단율이 낮습니다. 또한, 결핵균은 다른 세균들과 달리 매우 천천히 성장하므로 결핵균 배양검사 결과를 확인하는 데는 보통 4주 이상의 시간이 소요되어 조기 진단에 도움이 되지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 결핵균이 배양, 분리되는 경우 결핵균의 정확한 동정이 가능할 뿐만 아니라 분리된 결핵균으로 여러 가지 결핵약제들에 대한 약제감수성검사를 실시할 수 있는 장점이 있습니다.
결핵약을 복용한 후 치료효과를 판정하고, 치료기간을 정하며, 예후를 판정하기 위해서는 조직검사 또는 세침흡인검사를 실시할 때 결핵균 배양검사를 병행하여 실시하는 것이 바람직합니다. 특히 결핵성 림프절염이 재발한 경우이거나 약제 내성이 의심되는 경우엔 배양 검사를 반드시 시행해야 하겠습니다.
림프절 절제조직 생검은 침습적이며 종종 입원하여 시행해야하는 단점이 있습니다. 따라서 외래에서 세침흡인검사를 통한 경부 림프절 세포 검사로 진단할 수도 있습니다. 이 방법은 주사기를 이용하여 림프절 내 세포를 뽑아내어 슬라이드에 고정한 후에 현미경으로 관찰하는 방법인데, 세포 검사만으로는 진단 민감도가 30-90%로 술기를 시행하는 검사자의 숙련도와 림프절이 위치와 크기에 따른 접근성에 따라서 차이를 보일 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 검체를 이용하여 실시하는 중합효소연쇄반응검사는 민감도가 55-96%로 비교적 진단율이 높습니다. 세침흡인검체를 가지고 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사를 동시에 시행한 경우 민감도 (82.4-100%)와 특이도 (94-100%)가 모두 향상되는 결과가 보고된 바 있습니다.
최근에 초음파 유도하의 핵생검 (core biopsy)을 통해 높은 진단율을 보고하고 있지만, 초음파 유도하 핵생검이 가능하지 않은 병원에서는 세침흡인검체로 세포검사 및 중합효소연쇄반응검사 등을 추가적으로 시행해서 진단율을 높이기 위한 노력이 필요하겠습니다.
결핵성 림프절염 환자의 경우 조직구 괴사성 림프절염 및 반응성 림프절염 환자에 비해서 흉부 X-선상 현성 또는 과거 결핵의 흔적을 보이는 경우가 의미 있게 많습니다. 따라서 림프절염의 환자의 진단에 있어 흉부 X-선 검사는 결핵의 가능성이 있는지를 확인하는 보조 검사로 이용될 수 있습니다.
결핵에 대한 피부결핵반응검사의 진단적 유용성에 대해서는 아직까지 회의적입니다. 우리나라는 BCG 접종을 기본 예방접종으로 하고 있기 때문에 예방접종의 영향으로 실제 결핵이 아님에도 불구하고, 피부결핵반응검사에서 양성을 보일 수 있기 때문입니다.
그러나 비록 BCG 접종을 하였다 하더라도 15년 이상 경과하면, 피부결핵반응검사결과가 영향을 받지 않는다는 보고도 있어 단순히 양성반응 여부만으로 결핵성 림프절염의 가능성을 판단하기 보다는, 양성 정도가 어떤지를 기준으로 판단한다면 보다 진단적 가치를 높일 수 있을 것으로 생각됩니다.
확진된 결핵성 림프절염 환자들의 경우 대부분 20~30mm 이상의 큰 경결을 만들거나 중앙부 수포 및 궤양을 형성하는 경우들이 많습니다.
결핵균에 의해 자극된 T림프구에서 분비하는 인터페론-감마를 측정하여 결핵감염 가능성을 가늠하는 검사법입니다. 따라서 보조검사법으로 이용될 수는 있지만 자체만으로는 진단적 가치가 없습니다.
결핵성 림프절염의 치료는 폐결핵과 같이 결핵약 사용을 원칙으로 합니다. 치료기간은 환자의 결핵균에 대하여 감수성이 가지며 살균효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우 폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다. 하지만 대부분의 경우 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 아직까지 6개월 요법부터 12개월 이상 장기요법까지 다양한 투약기간으로 치료하게 됩니다. 특히, 림프절이 크기가 크거나 농양 혹은 피부에 누공을 형성한 경우에는 장기요법이 필요하게 됩니다.
최근의 연구결과들에서는 6개월 단기치료가 12개월 이상의 장기치료와 비교하여 치료효과에 차이가 없다는 보고들이 나오고 있습니다만 결핵은 균의 성장, 제거자체가 매우 느려 호전여부의 판단이 쉽지 않으므로 ‘6개월 요법’을 일률적으로 적용하기 어렵습니다.
실제로 6개월의 투약기간이 거의 만료되어 가는 환자에서 병변부 배농이 계속되는 경우도 있고 줄어들었던 림프절이 다시 커지는 경우도 있습니다. 특히, 여러 개의 림프절이 감염된 경우에 겉에서 만져지는 림프절은 크기가 줄고 호전된 것으로 보이지만 이들에서 경부 컴퓨터 단층촬영검사를 실시해보면 의미있는 결핵성 병변을 보이는 림프절들이 남아있는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 치료기간은 환자의 상태에 따라 다르게 적용될 수 있겠습니다.
뿐만 아니라, 치료종결 후 수 개월 내지 수년 후에 재발한 경우나, 치료기간을 준수하지 않았고 결핵약 투여를 임의로 중단하였던 환자에서 나중에 다시 림프절이 커지는 경우에는 위에서 기술한 표준요법으로 치료할 수 없는 경우가 많습니다.
‘면역 재구성 반응’은 주로 젊은 사람 (30대 전후)에서 결핵치료 시작 후 주로 초기 2개월 경에 나타날 수 있는 현상으로, 치료 후 호전되던 병변이 일시적으로 악화되는 현상으로 기존의 림프절이 다시 커지거나, 피부에 누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 림프절 종대가 발생하는 등 다양하게 나타납니다.
면역 재구성 반응은 결핵치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이 호전되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨 내려는 환자의 면역반응이 과도하게 일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이게 되는 것입니다. 대부분 결핵치료를 유지하면서 기다리면 저절로 호전됩니다.
‘면역 재구성 반응’은 결핵환자들의 11-15%에서 관찰될 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동(종격) 림프절 결핵에서 자주 관찰됩니다. 나타나는 시기도 14일 부터 270일 까지 다양한 것으로 보고되어 있습니다.
한편, 일부 환자들에서 ‘면역 재구성 반응’은 결핵성 림프절염에 합병되는 이차적인 감염이나 결핵약의 불규칙한 복용 또는 약제 내성 결핵에 의하여 병변이 실제로 악화되는 경우들과 감별이 필요합니다. 정확한 감별을 위하여는 자세한 약복용력과 신체검진이 필요하며, 림프절의 세침흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야합니다.
결핵성 림프절염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병변 림프절을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야하는 원칙에는 변함이 없습니다. 따라서 수술적 제거는 림프절 염증이 심하여 주변 피부 연조직으로 파급되고 피부결손이 심한 경우, 결핵약 투여만으로는 호전이 더디어 투약종료 시기를 결정하기 어려운 경우, 재발한 경우 등 복합성 합병증이 동반된 경우에 고려할 수 있습니다.
결핵성 림프절염의 치료 중 림프절이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑해지는 경우에는 주사기를 이용하여 고름을 빼 주는 치료를 병행하기도 합니다. 경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣어놓을 수도 있습니다.
결핵성 림프절염은 치료효과가 우수한 감염증 중 하나입니다. 제일 중요한 것은 복약 순응도로서 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 규칙적으로 결핵약을 복용하여야 합니다.
간혹, 2-3개월 정도 약을 먹다가 림프절이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료중단을 하는 경우들이 있는데, 이 경우 재발 또는 타 장기로의 결핵전파의 위험이 높으며, 다시 치료를 요하는 상태가 발생하게 됩니다.
조직구 괴사성 림프절염, 일명 기쿠치병은 주로 30세 이하의 젊은 동양 여성에서 호발하는 병으로 알려져 있으며, 우리나라와 일본에서 보고된 바가 많습니다. 남녀 비율은 보고마다 차이가 있으나, 여성에서 4배 정도 더 흔한 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 우리나라에서는 젊은 여성에게 경부 림프절 종대가 생기면 기쿠치 병의 가능성이 감별진단에 포함됩니다.
조직구 괴사성 림프절염이 왜, 어떻게 생기는지는 아직까지 명확하게 규명되지 않았습니다. 헤르페스 바이러스와 엡스타인 바 바이러스, 거대세포 바이러스 등 바이러스 감염 후 발생한다는 연관성이 제기되어 왔지만, 일관된 보고들이 아니어서 확실하게 말할 수 없습니다. 림프종 등과 관련 있다는 보고들도 있으며, 실제 키구치 림프절염의 10~20%정도에서 루프스가 동반되기도 합니다.
조직구 괴사성 림프절염은 임상적으로 급성 또는 아급성으로 1-3주에 걸쳐서 진행하는 직경 0.5-4cm 크기의 림프절 종대를 보이는 동통성 림프절염이 특징적입니다. 호발부위는 후경부 (posterior cervical triangle) 림프절이나 드물게 겨드랑이, 장간막 등의 림프절에 발생하기도 합니다.
환자의 30-50%에서 발열이 동반되며, 호흡기 증상, 야간 발한, 인후통, 체중감소, 오심, 구토 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 또한, 흔하지는 않지만 피부 발진을 보이는 경우도 있는데, 발진의 양상은 주로 얼굴과 상지에 다양한 형태로 나타나며, 기쿠치병에 특이적 소견을 보이지는 않습니다.
조직구 괴사성 림프절염의 정확한 진단을 위해서는 림프절의 절제 생검 또는 초음파 유도하 핵생검 등 림프절 조직 생검이 필수적이며, 세침흡인검사로는 진단율이 매우 낮습니다. 혈액학적으로는 경도의 백혈구 감소증이 특징적이어서 50%이상의 환자에서 관찰되며, 백혈구 감소증 이외에 간효소 수치의 상승을 자주 관찰할 수 있습니다.
초진당시 고열 (>38℃)이 동반되었거나 전신피로감, 림프절 이외의 조직 침범 (간염, 뇌수막염, 피부 발진, 골수 침범) 등이 동반되었던 경우 증상의 지속기간이 길었던 경우에 재발할 가능성이 상대적으로 높을 것으로 생각됩니다.
경부 림프절염의 가장 흔한 원인에 해당합니다. 대부분 목감기 증상과 함께 오거나 감기 이후에 발생하는데, 간혹 감기증상은 없이 림프절만 붓기도 합니다. 반응성 림프절염은 양측성으로 오는 경우가 많고 어린이나 청소년에서 흔합니다.
바이러스 또는 세균 감염과 동반되어 발생합니다. 원인 병원체를 확인할 수 있는 경우는 매우 제한적입니다.
임상 증상만으로 조직구 괴사성 림프절염, 결핵성 림프절염과 감별하기 어렵습니다. 단, 목이 아프거나 치아가 아프다거나 간혹 입안에 생기는 입병이 림프절 비대와 동반되면, 반응성 림프절염의 가능성이 높다고 할 수 있겠습니다. 또한 양측성, 여러 개의 림프절이 동시에 부어 있으면 반응성 림프절염의 가능성이 높습니다.
반응성 림프절염은 비특이적 림프절염으로 대부분 조직검사를 필요로 하지는 않습니다.
반응성 림프절염은 대부분 2주 이내에 저절로 증상이 소실되기 때문에 특별한 치료를 필요로 하지 않습니다. 림프절이 아프고 불편하면 경우에 따라 소염제를 사용할 수도 있습니다.
림프절이 갑자기 커지거나 만져지면 병원은 방문하여 진찰을 받은 후 의사가 권고하는 경우 원인 감별을 위하여 체계적인 검사를 받는 것이 필요합니다. 진찰소견이나 검사소견에서 특별히 원인질환의 규명되지 않거나 악성종양과 연관되어 있을 가능성이 낮은 경우는 3-4 주 정도 경과를 관찰할 수 있습니다.
림프절 종대의 가능한 원인들에 대하여 의사의 설명을 듣게 되면, 많은 환자들이 ‘악성종양이 전이된 것은 아닐까?“ 걱정을 하게 됩니다. 그러나 대부분의 경우는 충분히 고칠 수 있거나, 기다리면 자연적으로 좋아지는 양성 림프절 종대에 해당하므로, 초기부터 너무 지나치게 걱정할 필요는 없습니다.

백혈병의 종류를 보면 급성백혈병에는 급성림프구성백혈병, 급성골수구성백혈병, 급성미분화성백혈병 그리고 급성혼합성백혈병이 있으며, 만성백혈병에는 만성골수구성백혈병이 있습니다. 그 각각의 비율은 급성림프구성백혈병이 75%, 급성골수구성백혈병이 20%이고, 급성미분화성백혈병이 0.5% 이하인 것으로 알려져 있습니다.
2011년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 평균 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 소아암 환자수는 1,137건이며, 전체 발생한 암환자의 약 0.59%를 차지하였습니다. 이중에서도 백혈병은 377건으로 가장 많은 비율을 차지하고 있습니다. 소아 백혈병의 종류 및 비율은 림프구성 백혈병(Lymphoid leukemias)이 63.7%, 급성골수성 백혈병(Acute myeloid leukemias)이 22.8%를 차지하였습니다.(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표자료)

현재까지 백혈병에 대한 검진은 매우 어렵습니다. 그 이유는 소아백혈병의 원인이나 위험인자가 밝혀지지 않은 경우가 많고, 특징적인 증상 없이 발병하는 경우가 많기 때문입니다.

골수검사(천자 및 생검)는 백혈병을 진단하는 데 필수적입니다. 골수검사를 통해 골수에 존재하는 백혈병 세포의 형태뿐 아니라 세포표면항원, 염색체 이상에 관한 분석을 하게 됩니다. 이러한 분석은 진단뿐 아니라 예후를 평가하는 중요한 자료가 됩니다.
예를 들어 백혈병세포가 세포표면에 CD10 (CALLA) 항원을 가지고 있으면 B세포 분화의 초기 단계에서 발생한 림프구성 백혈병으로 예후가 좋습니다. 백혈병 세포의 1번과 19번, 4번과 11번 염색체간의 전좌는 급성림프구성백혈병 환자에게서 관찰되며, 이 경우 환자의 예후는 불량합니다. 15번과 17번 염색체의 전좌는 급성골수성백혈병 M3 형에서 관찰됩니다. 9번과 22번 염색체의 전좌는 일명 필라델피아 염색체라고 불리는데 만성골수성백혈병에서 관찰됩니다. 필라델피아 염색체는 급성 백혈병에서도 나타나는데 이 경우는 만성 백혈병과는 달리 환자의 예후가 불량합니다.
말초 혈액에 백혈병 세포가 출현하는 경우는 도말검사로 간편하게 백혈병의 진단이 가능하나 골수에 백혈병 세포가 있어도 말초 혈액에 나타나지 않는 경우도 적지 않습니다.
백혈병 세포가 중추신경계를 침범했을 때는 뇌척수액을 채취하여 세포병리 검사를 하여 진단할 수 있습니다.
백혈병은 고형암에서 사용되는 병기를 적용할 수 없습니다. 그 이유는 진단 시에 이미 백혈병 세포가 혈액을 따라 전신에 퍼진 상태이기 때문입니다. 따라서 급성림프구성백혈병의 경우 병기 대신 예후에 따라 위험군으로 분류합니다.
급성림프구성백혈병에서는 어린이 환자들을 표준위험군, 고위험군 그리고 최고위험군으로 분류하여 치료하고 있습니다.
이들 위험군에는 진단 당시 연령, 성별, 진단 당시 백혈구 수, 간ㆍ비장종대의 정도, 백혈병의 중추신경계 침범 유무 외에 여러 가지가 있으나, 이중 연령과 진단 당시 백혈구 수가 가장 중요합니다.

급성림프구성백혈병의 분류

중추신경계 예방요법은 관해유도요법 후에 하는 단계입니다. 이 단계에서는 척수강(등뼈 사이로 뇌척수액이 흐르는 길)내에 메토트렉세이트(Methotrexate) 등의 항암제를 투여하거나 머리 부위에 방사선 치료를 할 수도 있습니다.
중추신경계는 단단한 막으로 싸여 있어서 경구용이나 주사용 항암제가 잘 투과하지 못하므로 이러한 치료과정이 필요합니다. 급성림프구성백혈병의 관해 후에는 공고 요법 및 후기 강화 치료를 하게 됩니다.
최종 치료 단계인 유지 요법 기간에는 6-메르캅토퓨린(6-Mercaptopurine)을 매일 복용하게 되고, 1주일에 한번 메토트렉세이트를 복용하게 됩니다. 또한 4주에 한 번씩 프레드니솔론과 빈크리스틴을 투여하여 골수 및 고환에서 병이 재발하는 것을 줄이려 노력하고 있습니다.
만약 치료를 불충분하게 받거나, 백혈병 세포가 항암제에 내성이 생기는 경우([급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 C 지점)에는 백혈병 세포 수가 다시 증가하게 되고, [급성림프구성백혈병의 치료과정] 그림의 D 지점에 이르게 되면 재발되었다고 판정합니다. 이 경우 다시 관해유도를 한 후 조혈모세포 이식 등의 방법으로 치료하게 됩니다.


급성골수구성백혈병의 치료는 관해유도와 관해유도 후 치료로 나누어집니다. 관해유도를 할 때에는 기본적으로 시타라빈(Cytarabin, Ara-C)과 다우노마이신 혹은 이다루비신(Idarubicin)이 치료의 근간을 이루며 여기에 에토포사이드(Etoposide)를 추가하기도 합니다.
관해유도 후 치료에는 3가지가 있는데, 첫째는 지속적 항암치료, 둘째는 자가 조혈모세포이식, 그리고 셋째는 동종 조혈모세포이식입니다.
지속적 항암화학요법은 관해유도 후 공고요법을 시행한 후 유지요법을 하는 것으로 구성되어 있으며, 강화요법에는 고용량 시타라빈을 근간으로 하는 치료를 하게 됩니다. 이러한 고용량 시타라빈을 사용하기 시작한 이후 최근에는 항암화학요법의 성적이 많이 향상되었지만 아직도 항암제에 대한 백혈병세포의 저항성과 재발이 가장 큰 문제입니다.
자가 조혈모세포 이식의 경우 조직적합항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주질환이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입 할 때는 백혈병 세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.
동종 조혈모세포이식은 형제간 조혈모세포이식과 타인 조혈모세포이식이 있는데, 만약 조직적합항원이 일치하는 형제가 있다면 관해유도 및 강화요법 후 동종 조혈모세포이식을 하는 것이 가장 좋은 치료법으로 알려져 있으며, 장기 생존율은 약 60~70% 정도로 알려져 있습니다.
동종 조혈모세포이식의 경우 이식편대숙주질환 등 본인의 것이 아닌 골수 세포를 환자에게 주입하기 때문에 합병증들이 생길 수 있으며, 자가 조혈모세포이식에 비해 이식 자체에 의한 부작용도 많은 것으로 알려져 있습니다. 하지만 조혈모세포이식 치료는 많은 발전을 하였고 최근 타인 공여자로부터의 조혈모세포이식과 제대혈이식이 국내에서도 활발히 시행되고 있습니다.
만성골수구성백혈병은 필라델피아 염색체의 존재 여부에 따라 성인형과 연소성으로 나누어 집니다. 필라델피아 염색체가 있는 성인형 만성골수구성백혈병의 경우 이메티닙 메실산(글리벡)이 최근 중요한 치료제로 등장하였으며, 그 외에 부설판이나 하이드록시유리아, 저용량 씨타라빈, 인터페론 알파 등의 약물요법으로 치료할 수 있습니다. 비장 방사선 조사 및 비장 절제 등을 하기도 하며, 완치를 위해서는 동종 골수이식을 시행해야 합니다.
연소성단구성백혈병은 소아에서만 생기는 특이한 형태의 백혈병으로 항암화학요법으로 어느 정도 효과가 있으나 완치를 위해서는 동종 조혈모세포이식이 필요합니다.
백혈병은 질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암화학요법이나 조혈모세포이식 등의 치료과정에서 정상 세포들이 손상되어 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다.
백혈구의 감소로 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항할 능력이 떨어져 쉽게 감염됩니다. 38도 이상의 열이 몇 시간 이상 지속될 경우에는 병원의 진료를 신속히 받는 것이 필요합니다.
적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다.
우리 몸에서 지혈 작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다.
항암제로 인해 입안의 점막이 헐고, 오심, 구토, 설사와 변비, 탈모 등의 증상들이 나타나게 됩니다. 탈모나 오심, 구토의 증상들은 항암화학요법이 끝나면 회복될 수 있습니다. 이외에도 성기능장애, 피부의 색변화, 부종, 피로 등의 증상들이 나타날 수 있습니다.
조혈모세포이식의 부작용으로는 면역반응으로 이식편대숙주질환이 나타날 수 있습니다. 이 반응은 기증자의 면역 세포가 환자의 세포를 공격하고 파괴하여 생기게 됩니다. 따라서 이식편대숙주질환을 예방하기 위해서는 적절한 면역 억제제를 투여해야 합니다.
백혈병을 비롯한 소아암의 치료성적이 크게 개선됨에 따라 장기 생존하는 소아암 환자가 증가하고 있고 항암화학요법, 방사선 치료, 등에 따른 후기 합병증도 늘고 있습니다. 후기 합병증으로 나타나는 각종 장기의 합병증은 아래의 표와 같습니다.


그 외 중요한 것이 이차 악성종양의 발생입니다. 이차 악성종양이란 항암제나 방사선 같은 치료수단이 암을 유발하는 현상입니다. 국제 소아암연구회의 연구결과에 의하면 치료를 마친 소아암 환자를 20년 동안 관찰하였을 때 3%~12%에서 이차 악성종양이 발생하였다고 합니다.
이차 악성종양 중 이차성 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화 제제나 에토포시드 등 에피포도필로톡신(Epipodophyllotoxin)을 투여한 경우 잘 생깁니다. 이차 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직 육종이 가장 흔합니다.
재발이 잘 되는 부위는 골수, 중추신경계, 고환입니다. 따라서 치료를 마친 환자에 대해 정기적인 진찰 및 혈액검사를 통해 재발 여부를 감시하여야 하고, 후기 합병증의 발생 여부도 진찰 및 해당 검사를 이용해 주의 깊게 관찰하여야 합니다.
다음의 그림은 미국의 한 병원에서 1960년대부터 시작한 급성림프구성백혈병의 치료법에 대한 무병 생존율을 보여주는 그림입니다. 1960년대에 9%에 불과하던 무병 생존율이 1990년대에 들어와서는 81%로 향상되었습니다.
이처럼 급성림프구성백혈병의 경우 최근 치료방법이 발전되면서 생존율이 급증하고 있습니다.


다음 그림을 보면 급성골수구성백혈병의 경우에도 이전에 비해 최근의 치료가 좀 더 발전한 것을 알 수 있습니다. 하지만, 항암제 약물 치료만으로는 50% 이하의 생존율을 보이기에 좀 더 생존율을 높일 수 있는 조혈모세포이식이 많이 시행되고 있습니다.

발열은 패혈증과 같은 심각한 상태로 진전될 수 있으므로 체온계로 열을 재어보고 38.3℃ 이상이 한번, 38℃ 이상이 24시간 이내 두번 이상이면 지체 없이 병원에 오시며, 열이 심해서 괴로워할 경우 해열제로는 타이레놀을 사용하도록 합니다. 타이레놀의 사용에 대해서는 미리 주치의와 상의하여 준비해 두는 것이 좋습니다. 단 출혈의 위험성이 있는 아스피린은 사용하시면 안됩니다.
이는 어린이 환자가 경험하는 가장 괴로운 증상이고 심하면 영양실조를 초래하며 입원이 필요할 정도의 탈수증 등 많은 후유증을 동반합니다. 적은 양을 자주 먹도록 하고, 천천히 먹고 마시도록 합니다. 또한 식사 후 30분 정도 휴식을 취하도록 하고 신선하고 환기된 공기를 유지해 주어야 합니다. 느슨한 옷과 허리가 조이지 않는 옷을 입히고, 차고 신선하고 달지 않은 사과나 포도 주스 또는 저탄산 음료 같은 것을 마시도록 하는 것이 좋습니다.
코피가 나면 머리를 약간 앞으로 숙여 목 뒤로 피가 넘어가지 않게 해야 합니다. 이 상태에서 엄지와 검지로 피가 멎을 때까지 양쪽 코를 10분 정도 누르면 대개 멎게 되며 콧등에 얼음을 댑니다. 목을 뒤로 젖히면 코피가 목구멍으로 넘어가기 쉽고, 코피가 기도로 흘러가면 폐렴이 생길 수 있으며, 식도로 넘어가면 위장 장애의 원인이 됩니다. 또한 코피가 멈춘지 12시간 이내에는 코를 풀지 말고 주변이 건조하지 않도록 실내 습도에 특히 주의하여야 합니다.
항암제가 장에 있는 점막세포에 영향을 미치게 되면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 설사가 생길 수 있습니다. 일반적인 설사의 경우 뜨겁지 않은, 따뜻한 음식을 먹이고 섬유질이 많은 생과일, 야채, 콩, 마른 과일 등은 피하도록 합니다. 따뜻하게 데운 우유나 바나나 등을 먹고 수분을 보충할 수 있도록 물을 충분히 먹도록 하는 것이 좋습니다. 그러나 설사량이 많고 입안이 많이 마르며 소변량이 줄면 탈수 증세가 있다고 볼 수 있으므로 병원에 오셔서 반드시 수분과 전해질의 교정을 받아야 합니다.
변비는 항암화학요법으로 인해 식사량과 음식 섭취량이 줄고 활동량이 감소하였을 때 발생할 수 있으며, 이 경우 의사의 처방 없이 변완화제나 관장, 좌약을 사용해서는 안됩니다.
하루 6~8컵의 수분을 섭취하며 섬유소가 많은 식품(현미, 보리, 콩, 통밀빵, 생과일, 감자류)을 섭취하고, 적절한 운동을 하는 것이 좋으며, 누워만 있는 경우 복부 마사지를 하면 도움이 됩니다.
배변 후에는 반드시 좌욕(필요시 10% 베타딘 용액사용)을 시키시고 항문주위가 헐거나 상처가 생기지 않았는지 관찰하여야 합니다.
항암제는 암세포를 죽이는 약이지만 정상 세포에도 영향을 미치게 되는데, 구강에 있는 세포도 포함됩니다. 따라서 입과 목안이 마르거나 통증이 생기며, 먹는 것, 말하는 것, 삼키는 것이 어려워질 수도 있습니다. 심한 경우에는 입안의 상처를 통해 균이 침투하여 염증을 생기게 할 수 있어 항생제 및 항진균제를 투여할 수 있습니다.
가정에서 일반적으로 할 수 있는 구강 간호는 다음과 같습니다.


음식 섭취후 등에 꼭 가글(입안 헹굼)을 시행해야 하는데 가글 용액은 미리 주치의와 상의하여 베타딘, 베이킹 소다, 니스타틴, 생리식염수 등을 사용하도록 합니다.

항암제를 맞으면 골수 기능이 저하되어 백혈구 수치가 떨어지기 시작하여 약 2주 후쯤 가장 많이 떨어지게 됩니다. 이때에는 면역력이 저하되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔 음료수, 멸균 우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,

만성골수성백혈병은 질환의 초기에는 증상이 뚜렷하지 않아 진단하기 어려운 질병입니다. 일상적인 신체검사나 혈액검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분입니다. 그 증상을 보면 특징적으로 비장이 커져 있는 경우가 많으며, 간비대를 보입니다. 일부 환자는 비장종대로 병원을 찾게 되어 진단받는 경우도 있습니다.
피로, 체중감소, 식욕부진, 복부팽만, 조기포만감, 발한, 비장비대, 간비대 등이 나타납니다.
빈혈과 필라델피아염색체 외에 부가적인 염색체 이상이 발견될 수 있고 백혈병 세포가골수 이외의 신체 조직 기관에 침범 할 수 있으며 비장이 더 커지는 등 급성백혈병과 유사한 증상이 나타납니다.
급성백혈병으로 전환되는 시기이며 급성백혈병에 준하는 치료를 합니다. 이 때는 가속기의 증상이 지속되는데 비장이 더욱 커지고 감염과 출혈이 빈번하며, 백혈구 응혈증에 의한 폐와 뇌혈관의 혈류저하로 폐렴, 호흡곤란, 어지러움, 운동능력의 부조화 등이 나타나며 겨드랑이와 사타구니 부위에 림프선 비대가 올 수 있습니다.

임상적으로는 비장종대 소견이 중요하나 모든 환자에게 발견되는 소견은 아닙니다. 말초혈액검사를 시행하여 백혈구의 증가, 혈소판의 증가 등이 있으면 이 병을 의심할 수 있으며, 골수 검사를 통하여 확진을 하게 됩니다. 말초 혈액이나 골수를 이용하여 암유전자 (Bcr/Abl)와 필라델피아 염색체 확인을 위해 분자생물학적 유전자 증폭 검사나 염색체 검사를 하게 됩니다.
말초혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포수를 측정하여 혈액의 이상 유무를 확인합니다.
말초혈액을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼친 후 염색 및 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.
기본 혈액검사에서 악성혈액질환이 의심되면 골수검사를 받을 필요가 있고 대개는 골수 검사로 확진을 합니다. 골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하는데 결과는 2~3일 정도 걸립니다. 그 외에는 골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다.

백혈병 세포 표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하고 백혈병아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다.
염색체의 구조와 이상을 보기 위해 시행하며 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다.
결론적으로 만성골수성백혈병은 혈액 검사, 골수 검사, 세포유전학 검사 등을 종합하여 진단합니다.
만성 골수증식질환에 해당하는 다른 질환인 만성호중구백혈병, 만성호산구백혈병, 진성적혈구증다증, 만성골수섬유증, 진성고혈소판증 등이 있습니다.
환자의 병기는 크게 만성기, 가속기, 급성기(모세포기)로 구분합니다. 각 시기마다 환자의 치료 성적과 생존율은 다릅니다.
진단시 환자의 90% 이상은 만성기 상태에 있으며 과거에 글리벡(이매티닙)과 같은 티로신키나제 억제제 치료가 없었던 시기에는 약 3~4년 간 만 지속되어 진행되나 근래에는 새로운 치료법으로 많은 환자에서 더 오래 동안 지속됩니다. 보통 환자는 특별한 증상 없이 지내는 경우가 많습니다. 혈액 검사를 해 보면 혈소판의 증가와 빈혈을 보이며,골수 검사에서도 백혈구 계열의 세포가 적혈수 계열보다 무려 50배나 증가된 양상을 보입니다. (정상적인 골수구 계열과 적혈구 계열의 비율은 3:1입니다.) 또한 미성숙 모세포가 10% 이하를 보입니다.
만성기에서 급성기로 바로 급전환할 수도 있으나 대체로 중간에 가속기를 거치게 됩니다. 만성기에서 하던 약물 치료에도 불구하고, 이 시기에서는 혈액검사 상 백혈구 수가 계속 증가하며 혈소판 감소를 보이며, 호염구가 증가하고 말초혈액에서 모세포가 증가합니다. 골수검사에서는 모세포가 10% 이상, 호염구 또는 호산구가 10% 이하로 나타나며, 골수의 섬유화가 두드러지게 됩니다. 백혈병 세포는 더 급속하게 생성되고 점차로 미성숙한 형태로 진행되어 골수 혹은 말초혈액에서 악성골수모세포가 증가하게 됩니다.이 기간에는 비장이 커지면서 염색체의 추가적인 이상을 동반합니다.
자연적인 경과로 골수의 20% 이상이 악성골수모세포와 전골수세포로 가득차게 되며 하나의 미성숙 모세포는 수백만 개의 쓸모없는 백혈구를 생산하는 급성기, 즉 급성백혈병기로 전환됩니다. 백혈구의 급속한 증가로 비장이 침착되며, 그 크기도 커집니다.
골수 검사와 혈액 검사를 해보면 미성숙 모세포가 20% 이상 또는 모세포들이 골수에 모여 있는 양상을 볼 수 있습니다. 급성기는 급성백혈병과 유사한 경과를 밟으며, 진단시에서 급성기로 이행되는 시기는 개인차가 있으며 주로 티로신키나제 억제제에 대한 저항성과 관련 있습니다.

글리벡 사용으로 만성기, 가속기, 급성기 환자 모두 효과를 볼 수 있으며 완치에 대하여 결론을 내릴 수는 없는 약제 이지만 질환이 진행되는 경우에 만성기로 다시 전환시켜 이식을 시행할 수도 있는 장점이 있습니다. 일부 장기간 사용한 환자에게서 약제를 중단하였을 때 지속적으로 관해를 유지하고 있는 연구가 있으나, 현재까지는 명확한 치료기간에 대한 결론을 내리지 못하고 있습니다.
글리벡 사용 중 치료에 실패하거나 부작용으로 인하여 사용이 불가능한 경우에 2차 약제로 사용이 가능한 약제입니다. 글리벡내성 종류에 따라 선택할 수 있으며, 환자 상태에 따라서 부작용 관점에서도 선택이 가능합니다. 최근에는 이러한 2세대 티로신키나아제 억제제를 글리벡 대신에 1차 약제로 사용하여 우수한 반응성과 내약성을 보고한 연구들이 소개되어 1차 사용으로 2010년 미국식품의약안정청의 승인을 받았으며, 국내에서도 2011년 후반기부터 1차 치료약제로 선택이 가능합니다.
동종조혈모세포이식은 완치를 가져올 수 있는 치료법이지만 이식편대숙주 등 부작용이 적지 않은 치료법 입니다. 이식 성공률은 환자의 나이와 이식 당시 질환의 진행 정도에 따라 다양합니다. 만성기에 골수이식을 실시하는 것이 가속기나 급성기에 골수이식을 하는 경우보다 재발률과 사망률이 낮습니다. 보통 티로신키나제 억제제에 반응을 하지 않는 경우 시행하게 됩니다. 자가조혈모세포이식은 자가 골수에 숨어있는 백혈병 세포에 의한 재발이 일어날 수 있어 만성골수성백혈병에는 잘 사용하지 않습니다. 만성골수성백혈병은 특징적으로 동종조혈모세포이식 이후에 이식편대백혈병 효과가 뚜렷한 질환이라는 점입니다. 이를 이용하여 기존의 골수제거이식뿐만 아니라 미니이식도 시행되고 있습니다.
과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 면역억제를 충분히 한 후에 시행하였습니다. 그러나 90년대 후반부터 미니이식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼습니다. 대개 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리 잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하고, 이식을 받을 환자 중에 전신 상태가 불량하거나 장기 기능이 안 좋은 경우도 미니이식을 통하여 이식이 가능하게 되었습니다.
미니이식은 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 곧 회복이 되며, 입원 경비를 절감할 수 있습니다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있습니다. 따라서 미니 이식은 만성기의 만성골수성백혈병에서 흔히 시행됩니다. 이식 과정을 살펴보면, 먼저 이식 전에 저강도의 전처치 (일반 전처치의 30-50% 정도)를 시행하여 환자의 혈액세포와 공여자의 혈액세포가 공존하는 혼합키메리즘을 만듭니다. 그리고 건강한 공여자의 조혈모세포에서 만드는 면역세포가 증가하면서 환자의 백혈병세포를 공격하여 제거하게 됩니다.
이후 공여자의 건강한 림프구를 환자에게 주입 (DLI, 공여자 림프구 주입술)하게 되면 환자는 공여자 타입의 완전키메리즘으로 변화하면서 환자의 백혈병세포와 혈액세포는 사라지게 되는 것입니다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제를 사용하며 저용량의 전신방사선조사(TBI)를 하기도 합니다.
커진 비장으로 복부 불편감이 있는 경우 수술로 비장을 제거하거나, 커진 비장과 증가된 백혈구 수를 줄이기 위해 방사선 치료를 하기도 하며, 방사선 치료는 골수이식 직전에 할 수도 있습니다.
급성백혈병 혹은 만성골수성백혈병에서 백혈병 세포가 수적으로 과도하게 증가하는 경우 (보통 10만~20만/μι 이상)에는 폐나 뇌의 미세혈관을 막아 저산소증이나 뇌졸중을 유발시킬 수 있습니다. 따라서 과도하게 증가된 백혈병 세포를 제거하기 위해 백혈구 분반술을 하게 됩니다.
무월경, 불임, 두드러기, 골수억제, 간독성, 폐렴, 색소과다침착 골섬유화, 폐섬유화, 오심, 구토, 설사 등이 있습니다. 부설판은 세포유전학적 관해율이 낮고 골수억제가 있어 현재는 잘 사용하지 않는 방법입니다.
발진, 오심, 구토, 변비, 점막염, 설사, 발열, 신장독성, 간독성, 골수억제 등이 있을 수 있습니다. 하이드록시유리아는 용량조절이 쉽고 다른 약물에 비해 부작용이 적은 장점이 있습니다.
인터페론의 부작용은 독감 증상과 유사한데 발열, 근육통, 체중감소나 탈모 등이 나타날 수 있습니다.
전신 피로감, 발열/오한, 관절통/근육통/두통, 가벼운 구역질/구토
피로감, 두통, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 우울증, 부정맥, 식욕부진, 기억감퇴, 성욕감퇴
글리벡의 가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 체액정체, 설사, 근육경련이 있으나 대부분 그 증상이 경미하거나 보조약제로 조절이 가능합니다. 심각한 부작용으로는 폐렴, 우울증, 경련, 심부전, 혈전증, 색전, 출혈이 있으며 드물게 빈혈, 혈소판감소증을 동반한 골수억제 같은 부작용이 있습니다. 다사티닙은 흉수액의 저류가 일어날 수 있으며 닐로티닙은 심장부정맥의 발생, 간기능 악화가 발생할 수 있습니다.
이식관련 부작용은 다음과 같습니다.
이식편대숙주병은 환자의 1/3에게서 올 수 있습니다. 심한 백혈구 및 혈소판감소증은 환자의 1/5에게서 올 수 있습니다.
재발은 3가지 부류로 나눌 수 있습니다.
혈액학적 재발은 백혈구의 수치가 마이크로 리터당 1만 이상 오르거나 혈소판수치가 45만 이상 또는 10만 이하로 내려가는 경우입니다.
세포유전학적 재발은 혈액수치가 정상이지만, 만성골수성백혈병이 이미 진행/재발이 되어 필라델피아 염색체가 다시 나타나는 것으로, 골수 검사를 통해 필라델피아 양성으로 판정을 하게 됩니다.
혈액수치는 물론 염색체 분석에서도 정상이지만 분자생물학적 분석에서 비정상을 보이는 것입니다. 이는 혈액학적 또는 염색체 수준의 재발 보다 더 초기 재발입니다.동종조혈모세포 이식 이후 재발한 경우, 이식편대 항백혈병 효과를 가져오기 위해 면역억제제를 중단하거나, 공여자 림프구를 투여하여 관해를 유도할 수 있으며 인터페론치료, 글리벡치료를 할 수 있습니다. 그러나 이런 치료를 통해 좋아지지 않을 경우에는 제2차 동종이식을 시도해 볼 수 있습니다. 또한 인터페론이나 글리벡을 사용하는 중에 재발한 경우는 글리벡을 사용하거나, 글리벡의 용량을 증가시켜 재관해를 유도하거나 인터페론과 시타라빈 복합요법을 시도해 볼 수 있습니다. 또한 글리벡 치료 이후 재발된 경우 중 급성기로 재발된 경우에는 글리벡 용량을 늘려 재관해가 된 경우에 동종이식을 고려 할 수 있습니다. 가속기로 재발된 경우에는 글리벡 용량을 늘려 관해를 유도하는데 혈액학적 관해가 오지 않는 경우나 필라델피아 염색체가 꾸준히 증가될 경우에는 동종이식을 고려할 수 있습니다.
하이드록시유리아는 백혈구 수와 비장종대 등의 증상 완화를 목적으로 사용하며 하이드록시유리아는 생존율을 크게 연장시킬 수는 없으나 일반적으로 50~60개월 전후의 중앙생존기간을 보고하고 있습니다.
인터페론으로 치료한 경우 필라델피아 염색체가 없어지는 세포유전학적 관해율이 60% 정도이며 이중 완전관해가 25% 정도입니다. 또한 약 80%의 만성기에서 임상적인 증상 및 혈액학적 호전이 오게 됩니다. 인터페론을 하이드록시유리아와 함께 사용했을 때 생존율이 높다는 보고가 있고 5년 생존율은 42~57%정도를 보이며, 인터페론과 시타라빈을 함께 투여 시 인터페론 단독 투여보다 세포유전학적 완전관해율이 높습니다. 글리벡과 같은 티로신카나제가 나오면서 잘 사용되지 않는 치료법입니다.
글리벡을 통하여 혈액학적 관해 및 세포유전학적 관해를 유도할 수 있습니다.
96%에서 혈액학적 관해, 60~70%에서 세포유전학적 관해가 옵니다. 60개월 동안 추적 검사한 글리벡 투여 성적을 보면 87%의 환자에서 완전 세포 유전학적 관해에 도달하였고, 7%의 환자만이 질환이 가속기나 급성기로 진행하였으며, 89%의 환자가 치료 후 5년 생존율을 보이고 있습니다. 72개월 추적관찰한 글리벡 연구에서 6년이 경과한 현재 86% 환자가 생존해 있으며, 이중에 글리벡 치료를 지속하는 환자는 60% 이며, 57% 환자가 완전세포유전학적관해를 유지하고 있고, 글리벡을 중지한 나머지 40% 중 8% 가 부작용으로 중지한 경우이고, 15%가 질환의 진행으로 중지하였고, 나머지 17%는 다른 이유로 글리벡을 중단한 경우이었습니다.
65%에서 혈액학적 관해, 11%에서 세포유전학적 관해가 옵니다.
9%에서 혈액학적 관해, 7%에서 세포유전학적 관해가 옵니다.
처음 진단된 만성골수성백혈병 만성기 환자를 대상으로 한 결과에서 1년 시점에서 80% 이상의 완전세포유전학적 관해가 왔습니다.
동종조혈모세포 이식은 현재까지 알려져 있는 유일한 치료법입니다. 이식 성공률은 환자의 나이와 이식 당시의 질환의 진행 정도에 따라 다양하나 약 60~70%의 환자가 완치됩니다. 그러나 환자의 연령이나 공여자의 유무로 진단 환자의 약 20% 정도만이 이식을 받을 수 있는 상황이기 때문에 인터페론이나 글리벡 같은 다양한 치료법이 생존기간 연장을 위하여 고려될 수 있습니다.

총혈구검사는 건강 검진, 수술전 기본검사에서부터 악성혈액질환의 진단 및 추적관찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 가지고 가장 흔하게 시행되는 혈액을 이용한 검사 중의 하나입니다.
혈액은 심장의 박동작용으로 전신의 혈관계를 통해 순환하면서 체내 모든 세포와 접촉합니다. 이때 혈액은 생명 유지에 필수적인 산소와 영양소를 공급하고 세포에 이외에도 세균과 같은 외부 유해물의 침입으로부터 인체를 지켜주고 출혈이 생기면 지혈을 하는 등 중요한 업무를 담당하고 있습니다.



이러한 업무들은 혈액 중에 있는 세포들 즉 혈구들에 의해서 실행되는데 혈구는 크게 적혈구, 백혈구, 혈소판으로 나뉩니다. 총혈구 검사는 이와 같은 중요 기능을 담당하는 혈구 세포들이 적당한 수로 있는가를 확인하고 비정상 혈구들은 혹시 없는가 알아보기 위해 시행합니다. 총혈구 검사는 주로 정맥 혈액을 이용하여 검사하고 예외적으로 피부를 란셋으로 찔러서 나오는 모세관 혈액을 이용하여 검사하기도 합니다. 검사에 사용되는 혈액은 응고되면 혈구 수는 물론 혈구 관련 기타 검사를 수행할 수 없기 때문에 혈액이 응고되지 않도록 항응고제를 첨가하여 완전히 혼합시킨 후 이용합니다.
병원에서는 정맥에서 혈액을 채혈 후 뚜껑이 보라색인 5mL 유리 혹은 플라스틱 튜브에 담고 조심스럽게 흔들어주는 것을 보게 되는데 튜브 내에 들어있는 EDTA라는 항응고제와 혈액이 잘 섞이게 하기 위해서 혼합해주는 목적으로 하는 것이며 이것이 총혈구 검사용 혈액입니다. 이때 너무 적게 혼합하면 혈액이 응고되어 혈구수 검사가 제대로 되지 않고 너무 과격하게 흔들면 혈구들, 특히 적혈구가 깨지기 때문에 적당하게 혼합하는 것이 중요합니다.
총혈구 검사에 포함되는 검사 항목들은 혈색소 농도, 적혈구수, 헤마토크릿, 적혈구지수, 총 혈구수, 백혈구 감별계산, 혈소판수, 망상적혈구수가 일반적으로 포함되며 이외에 말초혈액 도말표본을 제작하여 혈구 형태를 관찰하는 혈구형태검사를 추가 할 수 있습니다.

혈액을 채취하는 방법 중에 흔히 사용하는 것은 손가락이나 발꿈치를 천자하여 얻는 모세관 혈액 채취 방법과 정맥을 천자하여 얻는 정맥채혈 방법이 있습니다.



혈액을 채취하는 데 있어 중요한 것은 환자를 안심시키는 일입니다. 더욱이 어린 아이들에게는 우선 채혈 과정을 이해시키고 어린이로부터 신뢰를 얻어야 합니다. 정확한 검사 결과를 얻으려면 정확하고 합당한 방법으로 혈액을 채취하여야 됩니다. 즉 자연적으로 흘러 나오는 혈액을 사용하여야 하며, 억지로 짜낸 혈액을 이용한 검사 결과는 부정확합니다.
채혈시간은 아침 공복시 또는 점심 전 공복시기가 가장 적당한 시기입니다.
항응고제의 작용기전은 혈액응고 과정의 어떤 한곳의 작용을 억제시켜서 혈액이 응고되지 못하게 하는 것으로서 우선 건조형이어야 하고 안정성 물질이며 쉽게 용해되어야 합니다. 또한 삼투압, pH, 기타 혈구용적, 형태, 염색성에 변화를 일으켜서도 안됩니다.
칼슘이온을 제거하여 혈액응고를 억제합니다. EDTA는 백혈구형태에 변화를 주지 않고 혈구를 파괴시키지도 않아 일반적으로 혈구검사용으로 가장 널리 쓰이고 있습니다. 따라서 혈소판계산이나 혈액도말 표본의 재료로도 사용할 수 있고 반복검사도 할 수 있어 대단히 편리합니다. 근래에 많이 이용되는 자동 혈구계산기에는 주로 EDTA를 사용하는데 단 한가지 결점은 용해가 더딘 점입니다. EDTA에 의해 혈소판이 응집이 일어나는 사람의 경우에는 헤파린(Heparin)이나 시트르산나트륨(Sodium citrate)을 이용하여 항응고 시킨 후 검사합니다.
헤파린은 항트롬빈과 항트롬보플라스틴 작용을 하여 혈액응고를 억제합니다. 주로 헤마토크릿, 침전율, 삼투압취약성검사에 사용하며 염색에서 혈액상은 주위가 진한 청색으로 나타나기 때문에 혈액세포의 구조를 연구하는 데는 부적당합니다.
기전은 칼슘이온을 제거하여 혈액응고를 막게 됩니다.
정맥혈의 경우 많은 양을 채혈할 수 있으며 반복 검사를 할 수 있습니다. 채혈부위는 전주(前주) 정맥, 넙다리정맥, 발목정맥, 두피정맥 또는 목정맥(유아의 경우), 손목정맥 또는 손정맥을 이용합니다.
채혈방법은 아래와 같습니다.
1) 지혈대로 40mmHg 정도의 압력으로 채혈부위보다 심장 쪽을 매고 혈관을 찾은 다음 천자 할 부위를 요오드용액(iodine)을 바르고 난후 70% 알코올로 잘 닦는다.
2) 완전히 건조후 잘 멸균된 주사기와 주사침을 준비하고 바늘 끝의 사면이 위로 향하도록 쥔다.
3) 정맥이 이동되지 않게 고정한 후 찌른다.
4) 정맥내에 바늘 끝이 들어갔음이 확인되면 서서히 필요량만큼의 혈액을 채취합니다.
5) 지혈대를 풀고 주사침을 정맥에서 빼내고 마른 솜으로 상처를 누른다.(이때 비벼서는 안됩니다.)
6) 채취한 혈액은 빠른 동작으로 항응고제가 담긴 소정용기에 살며시 넣고 잘 섞이도록 혼합시켜 준다.
7) 수분이 증발되지 않게 마개로 막는다.
혈액을 손쉽게 채취할 수 있으며 혈액 세포의 변성이 적은 방법입니다. 채혈부위는 손끝내측- 2㎜, 귓불-2㎜, 발끝 또는 뒤꿈치- 3㎜를 주로 이용합니다. 채혈방법은 아래와 같습니다.
1) 찌를 곳을 깨끗하게 하고 이소프로필 알코올(isopropyl) 또는 에틸알코올로 소독한 다음 마른 후 멸균된 란셋으로 깊이 2-3㎜ 정도로 충분히 깊게 천자한다.
2) 처음 한두 방울은 마른 솜으로 닦아 버리고 그 다음 자연적으로 흘러 나오는 혈액을 검사한다.
3) 혈액은 뽑은 다음 환자의 상처부위를 지혈이 될 때까지 마른 솜으로 누른다.

혈색소는 적혈구의 주요 성분으로 산소와 이산화탄소를 운반하는 역할을 함으로서 생명 유지에 가장 중요한 물질이라 하겠습니다.



완전히 포화되었을 때 혈색소 1 g은 1.34 mL 의 산소와 결합합니다. 성인의 적혈구는 약 600 g 의 혈색소를 포함하고 있으며 800 mL의 산소와 결합할 수 있습니다.
Heme은 가역적으로 1개 분자의 산소 또는 이산화탄소와 결합합니다. 혈색소의 결핍을 흔히 빈혈이라고 하는데 빈혈은 조직에서 필요로 하는 만큼의 산소가 공급되지 못하여 나타나는 증상이라고 할 수 있습니다. 이런 빈혈은 정상 혈색소의 양이 부족하여 나타나는 경우가 대부분이고 간혹 혈색소 양은 많아도 비정상 혈색소로서 산소를 조직에 잘 공급하지 못하는 이상 혈색소를 다량 가지고 있어서도 빈혈 증상이 생기기도 합니다. 일반적인 총혈구 검사에서는 정상 비정상 혈색소를 구분하지 않고 총 혈색소 양을 측정하게 됩니다.
빈혈은 대개 서서히 발생하므로 어느 정도 진행되기 전에는 모르는 경우가 많습니다. 혈색소수치가 정상 성인에서는 남자 14-17.5 g/dL, 여자 12.3-15.3 g/dL 정도이며, 7~8 g/dL 정도로 떨어질 때까지는 피부나 점막이 약간 창백할 정도이고 다른 증상은 없는 경우가 많습니다.
그러나 이 이하로 떨어질 경우 식욕이 없어지고, 기분이 좋지 않으며 활동이 줄어들게 됩니다. 어지러운 증상 외에도 운동시 숨이 차고 심박동이 빨라지게 되며 심한 경우 심장에 부담을 주어 심부전까지 발생하기도 합니다. 또한 설염, 구각염, 감염에 대한 저항력 감소 등이 나타날 수도 있습니다.
여학생의 경우 초경 이후 철 소실량이 증가하면서 적절한 영양공급이 되지 않을 경우 철결핍성 빈혈이 종종 나타납니다. 두통과 어지러운 증상은 빈혈 외의 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있고 빈혈이 있음이 확인 되었어도 그 원인이 매우 다양하고 원인에 따른 치료가 매우 중요하므로 전문의의 진료가 필요하겠습니다.
거의 모든 병원에서 혈색소 검사는 자동 장비를 이용하여 시행하고 있습니다. 혈색소 측정시 발생할 수 있는 오류는 비정상 혈장 단백이 존재하거나 고지혈증, 백혈구 수가 매우 증가한 경우 (30,000/uL 이상) 흡광도가 증가되어 실제보다 높은 혈색소 결과를 보일 수 있습니다. 정맥채혈이 제대로 되지 않았을 경우 혈액을 약간 농축시켜 혈색소 농도와 세포수가 실제보다 약간 높게 측정될 수 있습니다.
메트헤모글로빈은 철이 ferrous형(Fe++)에서 ferric형(Fe++)으로 산화되어 산소 결합을 할 수 없는 상태의 혈색소입니다. 정상인에서는 전체 혈색소의 1.5% 정도가 메트헤모글로빈 상태로 존재합니다.
소량의 메트헤모글로빈은 항상 형성되지만 적혈구 안에 있는 효소에 의해 환원되므로 문제가 되지 않습니다. 하지만 농도가 증가하면 혈중 산소 부족으로 입술과 얼굴이 파래지는 청색증을 유발할 수 있는데, 총혈색소의 10%가 메트헤모글로빈이면 청색증이 나타나기 시작합니다.
메트헤모글로빈 농도가 증가하는 메트헤모글로빈혈증은 생산이 증가되거나 효소의 활성도가 감소될 때 생기며 선천성 또는 후천성으로 발생할 수 있습니다. 대부분의 메트헤모글로빈혈증은 메트헤모글로빈의 생산을 증가 시킬 수 있는 약물 또는 화학물질(nitrites, nitrates, chlorates, quinines, acetanilide, phenacetin, sulfonamides, aniline dyes 등)에 노출되어 이차적으로 발생하는 경우가 많습니다.
황화혈색소는 산화성 용혈과정에서 생성되는 부분적으로 변성된 형태의 혈색소입니다. 혈색소가 산화되는 과정에서 황이 결합하여 녹색의 물질을 형성하게 되고, 산화과정이 더 진행되면 하인즈 소체라고 불리는 혈색소침전을 생성하게 됩니다. 이런 황화혈색소는 산소를 운반할 수 없습니다.
정상인에서 황화혈색소는 1% 이하의 농도로 존재하며, 설폰아마이드 약제로 치료받거나 심한 변비가 있을 때, 또는 Clostridium perfringens 패혈증이 있는 경우에 황화혈색소가 증가하는 황화혈색소혈증을 일으킬 수 있습니다.
혈색소는 일산화탄소와 친화력이 산소보다 210배나 강합니다. 따라서 일산화탄소가 공기 중에 소량이라도 존재하게 되면(예, 0.02~0.04%) 혈색소는 일산화탄소와 결합합니다. 그렇게 되면 혈색소가 산소를 조직에 공급할 수 없게 되어 조직에 산소결핍증을 유발합니다. 일산화탄소에 중독된 환자에게 산소를 강제로 투여하면 일산화탄소혈색소가 정상 산화혈색소로 전환될 수 있습니다. 흡연을 하는 경우에는 만성적으로 일산화탄소혈색소 농도가 높아져 있습니다.

헤마토크릿은 혈액 전체 부피에 대한 적혈구 부피의 비율을 의미하며 적혈구 용적율이라고도 합니다. % 또는 L/L 단위로 표기하며 실온에서 오래 방치된 검체는 헤마토크릿이 증가될 수 있으며 4℃에 보관할 경우 24시간 동안 안정합니다.



성인 남자의 참고치는 0.41~0.51이고 성인 여자의 참고치는 0.36~0.45입니다. 헤마토크릿은 적혈구 농도를 반영하지만 총적혈구용량은 혈액양과도 상관이 있으므로 절대적인 총적혈구용량을 나타내는 것은 아닙니다. 그 예로 임산부에서는 헤마토크릿은 감소되어 있으나 총 순환하는 적혈구의 수는 감소되어 있지 않습니다.
헤마토크릿은 튜브에 혈액을 담고 원심분리하여 총 혈액 높이에서 적혈구가 차지하는 높이를 백분율로 구해서 직접 측정할 수 있으나 현재 병원에서는 헤마토크릿을 자동화 기계에서 간접적으로 측정합니다.

골수에서 생성되며 비장과 간이 파괴 장소입니다. 적혈구는 혈장내의 에리스로포이에틴(신장, 간에서 생성)이란 호르몬에 의해 골수에서 생성됩니다. 적혈구는 혈액 전체 용적의 50%를 차지하며, 모양은 원반형으로 핵이 없는 것이 특징입니다.
적혈구는 산소를 운반하는 기능을 하며 헤모글로빈을 함유하고 있습니다. 크기(지름)는 6~8㎛이며 수명은 120일정도입니다. 적혈구는 적응성과 유연성이 뛰어난 세포로서 작은 혈관을 쉽게 통과하여 생명유지에 가장 중요한 산소를 공급할 수 있도록 되어 있습니다.
빈혈은 그 원인에 따라 적혈구 수가 감소하는 경우도 있고 적혈구 수는 정상인데 혈색소만 감소하는 경우도 있습니다. 적혈구수를 계산하는 방법에는 수기법과 자동혈구분석기법이 있으며 근래에는 거의 모든 병원에서 자동장비를 이용한 자동혈구분석기법을 사용하고 있습니다. 이 방법은 수기법에 비해 많은 수의 혈구를 측정하므로 정확하다 할 수 있습니다. 정상 범위는 성인 남자는 4.2 ~ 5.4 x 1012/L, 여자는 3.8 ~ 5.2 x 1012/L입니다.




적혈구의 평균 용적을 나타내는 지수로 보통 자동화기기에서 직접 측정되나, 적혈구와 헤마토크릿으로 계산해 낼 수도 있습니다. 정상치는 80~96 fL입니다.
적혈구 한 개당 혈색소 양을 나타내며 정상치는 27~33 pg입니다. 혈색소합성의 장애가 있는 빈혈에서는 그 수치가 감소합니다.
적혈구 일정 부피당 평균 혈색소 농도로 일정한 볼륨의 적혈구에 포함되는 혈색소양을 말합니다.
이상의 평균적혈구용적, 평균적혈구혈색소, 평균적혈구혈색소농도를 적혈구지수라고 하며 빈혈의 원인별 분류에 매우 유용합니다. 예를 들면 철분이 부족하여 생긴 빈혈인 경우에는 이들 적혈구 지수들이 감소하고 비타민 B12결핍이나 엽산 결핍에 의한 빈혈에서는 대개 증가합니다. 기타 수많은 원인에 의해 빈혈이 발생할 수 있는데 진단 별로 적혈구 지수들 양상이 다르므로 처음 빈혈을 감별 진단하는 데 매우 중요하다 할 수 있습니다. 그러나 이들은 수백만 개 적혈구의 평균을 나타내므로 두 종류의 적혈구 군이 섞여 있는 질환들 (예, 철적아구성 빈혈, 치료중인 빈혈 등)에서는 정상 수치로 나올 수도 있으므로 반드시 말초혈액 도말표본을 제작하여 혈구 형태를 관찰하는 혈구형태검사가 필요합니다.
적혈구 크기의 다양성을 나타내는 지표입니다. 정상범위는 검사실마다 차이가 있을 수 있으나, 약 11.6~14.6% 정도입니다. 빈혈 진단에 이용되고 이 외에도 적혈구가 깨진다던가, 응집 등을 찾아내는데 유용합니다. 한랭응집질환이나 수혈 받은 직후 환자의 적혈구는 매우 증가하는 양상을 보이므로 진단에 도움이 됩니다.

망상적혈구는 골수에서 적혈구로 성숙, 분화되는 과정 중에서 생성되는 가장 젊은 적혈구입니다. 성숙 적혈구보다 크고, 세포질내에 RNA가 풍부하며 여러 가지 미세 구조물을 가지고 있습니다. 남아 있는 RNA가 염색 상 푸른색으로 염색되므로 혈색소에 의해서 붉은색으로 염색되는 부분과 혼합되어 다염색성을 띠게 됩니다. 좀 더 성숙하면 적혈구와 같은 원반형의 모양이 됩니다.
망상적혈구를 측정하는 것은 골수가 적혈구를 생성하는 능력을 반영합니다. 정상치는 05.~1.5%이며 신생아의 경우 2.5~6%, 생후 2주 말부터는 정상 성인의 값과 같아집니다. 출혈, 용혈성 빈혈 등 과도한 적혈구의 소실 및 파괴가 있을 때에는 골수가 이를 보상하기 위하여 적혈구를 많이 만드므로 망상적혈구수치가 증가하게 되는데, 말초혈액 적혈구수가 감소했을때 골수가 적절히 이를 보상하기 위하여 적혈구 생산을 늘렸는지를 평가할 수 있습니다.
반대로 골수기능부전, 악성혈액질환, 결핵, 철 결핍, 비타민 B12 또는 엽산결핍, 만성질환의 빈혈, 신장 질환 등에서 에리스로포이에틴 자극이 없는 경우, 조직 산소 소모 감소, 골수이형성증후군, 골수섬유증, 선천성 적혈구이형성빈혈 등에서는 망상적혈구수치가 감소하게 됩니다.
수기법으로는 초생체염색을 실시하여 RNA를 염색하여 현미경으로 관찰하면 적혈구 내에 암청색 망구조나 과립이 관찰되므로 그 수를 셉니다. 적혈구 1,000개당 망상적혈구 수를 세어 %로 나타냅니다.
최근에 나온 자동혈구 분석기들은 RNA와 결합하는 형광색소로 염색한 후 형광양성 세포수를 측정함으로써 망상적혈구 수를 측정합니다. 특히 유세포분석기를 이용하는 방법은 수기법에 비해 다수의 세포를 계수하므로 정밀도가 높고, 형광의 강도에 따라 세포의 성숙 정도까지를 알 수 있습니다. 적혈구 생성이 적절하게 일어나는 지를 좀 더 정확하게 판별하기 위해 여러 가지 방법으로 망상적혈구수를 교정하여 이용하기도 합니다.

백혈구는 과립구와 림프구로 나뉘어 지는데, 과립구는 골수에서 림프구는 림프절에서 주로 생성되며 비장과 간에 파괴됩니다.
백혈구는 혈액 속의 혈구세포 중 하나로서 혈액과 조직에서 이물질을 잡아먹거나 항체를 형성함으로써 감염에 저항하여 신체를 보호하는 역할을 담당하고 있습니다. 백혈구는 보통 혈액 1㎣당 6000-8000개 존재하며 생체의 방어 기작을 수행하고 있습니다. 즉 백혈구의 기능을 자세히 설명하면 아메바운동을 하면서 혈관 밖으로 나와 외부로부터 침입한 세균이나 이물질을 세포 내로 취입한 다음 세포 내에서, 소화 분해하여 무독화 시키는 역할을 하는데 주로 호중구와 단구가 이를 처리합니다. 림프구는 암세포나 바이러스퇴치, 면역글로불린 생산을 통하여 인체의 방어에 가담합니다.
총 백혈구 수의 경우도 적혈구와 같이 주로 자동혈구 분석기에서 측정하게 되는데 적혈구를 용해시킨 후 분석, 측정하게 됩니다. 자동혈구분석기에서 측정되는 백혈구수의 경우 대개 수기법에 비하여 정확하게 측정이 되지만, 한랭글로불린이 있거나 혈소판의 비정상적 응괴, 그리고 적혈구가 완전히 용해되지 않는 경우, 자동혈구분석기에서의 수치가 실제보다 낮거나 높을 수 있으므로, 수기법으로 확인하는 단계를 필요로 합니다. 정상치는 4.00-10.00×103/㎕이며, 백혈구수는 생리적 변동치가 적혈구수보다 심하므로 정상치로 참고하는 것이 좋습니다.
일반적으로 백혈구 수가 증가하는 경우는 감염증, 출혈, 급성외상, 악성종양(특히 백혈병), 스트레스 등 다양하며 원인은 골수에서의 백혈구 생산이 세균이나 침해된 미생물과 같은 인자에 의해 자극되어지기 때문이라 할 수 있습니다. 감소하는 원인은 골수에서의 백혈구 생산이 바이러스나 화학약품과 같은 요인에 의해 기능 저하되기 때문입니다. 백혈구수가 정상보다 높을 때 백혈구 증가증이라하고 백혈구수가 정상보다 낮을 때 백혈구 감소증이라 합니다. 백혈구는 호중구, 호산구, 호염기구, 단구, 림프구 5종류로 나뉘며, 이들 각각을 측정하는 것은 백혈구 감별계산이라고 합니다.



정상적인 말초혈액내의 백혈구에는 서로 다른 종류의 세포들이 혼합되어 있으며, 어떤 종류의 백혈구로 구성되어있는가를 검사하는 것을 감별계산이라 합니다.
각각의 백혈구들은 서로 매우 다른 기능을 담당하고 있기 때문에 감별계산을 통하여 각각의 절대수치를 아는 것은 매우 중요합니다. 최근 개발된 자동혈구분석기의 경우, 호중구, 림프구, 단구, 호산구, 그리고 호염기구 등 정상적으로 말초혈액에 존재하는 다섯 종류의 백혈구의 감별계산 외에도 악성혈액세포의 존재를 검출하기 위한 지표들을 개발하고 있습니다. 그러나, 아직은 자동혈구분석기의 백혈구 감별능력이 완벽하지 않으므로, 장비를 이용한 결과가 비정상적인 결과가 의심되는 경우 필요하면 수기법으로 확인하여야 합니다.
자동혈구분석기가 서로 다른 종류의 백혈구를 감별하는 데에는 장비마다 조금씩 다른 전략을 사용하고 있는데, 대표적으로 세포의 크기, 세포화학염색, 그리고 전기저항 및 광산란의 특징을 이용합니다. 최근의 장비들은 전기저항과 광산란을 접목하여 좀 더 정확한 감별이 가능하도록 개발되고 있습니다.




생후 첫 몇 주 동안은 적혈구의 변화가 가장 큽니다. 출생 시, 제대 결찰이 지연되면 약 100~125 mL의 태반 혈액이 신생아에 흘러 들어가서 적혈구수가 상승합니다. 피부천자를 시행하여 얻은 모세혈은 제대 정맥에서 얻은 혈액에 비하여 적혈구수와 혈색소가 약간 높습니다. 이는 모세혈관 순환이 정맥혈 순환에 비하여 더 느리기 때문에, 혈장이 천천히 흐르는 동안 혈장 수분이 체액으로 유출되는 농축효과 때문입니다. 따라서 정맥혈을 검사하는 것이 모세혈에서의 검사보다 안정된 결과를 얻을 수 있습니다. 출생 후 정상 신생아의 말초혈액에서는 소수의 유핵적혈구가 관찰되다가 생후 7일 이후에는 사라집니다.
생후 1일째 모세혈의 혈색소농도는 19.0g/dL이고 정상 범위는 14.6~23.4g/dL입니다. 제대혈에서 평균혈색소농도는 16.8g/dL이고 정상 범위는 13.5~20.0g/dL입니다. 정맥혈의 혈색소는 제대혈에 비하여 생후 24시간에 더 높고 생후 일주일에는 정맥혈의 혈색소가 저하되기 시작하여 제대혈 혈색소와 동일하게 됩니다. 생후 첫 2주 동안에 모세혈 혈색소의 정상 하한선은 14.5g/dL이고 정맥혈 혈색소의 하한선은 13.0g/dL입니다. 생후 1일째 모세혈의 평균 헤마토크릿은 0.61 이고 정상범위는 0.46~0.76 입니다. 제대혈의 평균 헤모토크릿은 0.53입니다. 출생 시 평균적혈구 용적은 104~118 fL로 정상 성인의 80~96 fL에 비하여 큽니다.
정상 성인에서 혈색소는 남자가 여자보다1~2g/dL 정도 높은데, 이러한 차이는 남자의 경우 남성호르몬이 골수에서 조혈작용을 상승시키는 작용을 하는 반면, 여성호르몬은 적혈구 생성을 억제하기 때문입니다. 노년층으로 갈수록 일반적으로 혈색소치가 저하되는데 여자에 비하여 남자에게 더 많이 감소되므로 노년층에서 혈색소치의 성별에 따른 차이는 1 g/dL 미만입니다. 또한 자세와 근육 활동량이 혈색소, 헤마토크릿, 적혈구수에 영향을 줄 수 있는데, 누워있을 때 보다 서 있거나 앉아 있을 때 그리고, 근육의 활동량이 증가할 때 수치가 상승합니다. 이는 혈관 정수압의 상승으로 혈장수분의 유출이 증가하기 때문입니다.
하루 중 혈색소 변화는 아침에 가장 높고 저녁에 가장 낮은데 평균 차이는 약 8~9%입니다. 고지대의 주민들은 평균 해수면에 있는 주민들에 비하여 혈색소, 헤마토크릿, 적혈구수가 상승하는데 2km 고지에서 혈색소가 약 1g/dL, 3km 고지에서는 혈색소가 약 2g/dL의 차이를 보입니다. 흡연자에서는 비흡연자에 비하여 적혈구수가 증가됩니다.
출생 후 24시간 동안에는 백혈구수의 변동이 큽니다. 백혈구 중 호중구가 가장 많은 부분을 차지하고 범위는 6~28 X 109/L 입니다. 이 중 약 15%가 대상 호중구이며 소수의 골수구가 존재할 수 있습니다. 생후 1주일이 지나면 호중구 수는 5 X 109/L 로 저하되어 그 후 이 수치를 유지합니다. 림프구는 출생시 5.5 X 109/L 이고 생후 1주일에는 거의 변화가 없습니다. 생후 1주부터 7세까지 백혈구 중 림프구가 감별계산에서 가장 많은 부분을 차지하다가 7세가 지나면서 호중구가 다시 증가하기 시작하여 림프구보다 더 많은 부분을 차지합니다.
하루 중 호중구수의 변화는 오후에 가장 높고 아침에 가장 낮습니다. 이러한 호중구수의 변화는 사람마다 다양하여 거의 변동이 없는 사람도 있습니다.
백혈구수는 운동 시에 증가하며, 흡연자는 비흡연자에 비하여 평균 백혈구수가 높습니다. 심한 흡연자의 경우에는 백혈구수가 30%까지 상승할 수 있고 호중구, 림프구, 단구 등이 영향을 받습니다. 여성의 경우, 월경 시에는 호중구와 단구가 저하되고 호산구는 상승하는 경향이 있으며, 배란기에는 호염구가 저하됩니다.
출생 시 평균 혈소판수는 성인에 비하여 낮고 범위는 84~478 X 109/L 입니다. 생후 1주 후에는 혈소판수가 성인의 정상치에 도달합니다. 성별 차이는 분명하지 않고 여성의 경우 월경 시 혈소판이 저하될 수 있습니다.

혈액 검사실에서 실시하는 검사 중에서 제일 중요한 검사 중의 하나가 혈구형태검사입니다. 말초혈액 도말 표본을 염색하여 현미경으로 관찰함으로써 각 혈구의 크기, 모양, 분포의 파악 및 이상세포의 감별 등을 할 수 있고, 이를 통해 혈액질환 진단 및 경과관찰에 도움을 줄 수 있기 때문입니다. 이 검사를 통해 살펴보년 적혈구, 백혈구, 혈소판의 수적 이상이 추측될 수 있을 뿐 아니라 혈구 하나하나의 병적 상태가 나타납니다. 혈구의 형태학적 검사로 이상 적혈구, 급성 백혈병 등 이상 백혈구, 거대 혈소판 등을 진단할 수 있습니다. 이 중 몇몇 중요한 이상 세포들로 먼저 비정상 백혈구 들이 있습니다. 이는 인위적으로 혈구를 변성시켜 형태나 내용 변화를 가져오는 것이 아니고 생체 내에서 변화를 말하므로, 가장 좋은 형태의 변화를 관찰하기 위해서는 채혈 즉시 혈액을 도말하여 염색하여야 하며 신선한 혈액이 검사하기 가장 좋습니다.
정상 적혈구는 디스크 모양으로 가운데가 함몰되어 있는데 구상 적혈구는 함몰이 없는 모양으로서 현미경상에서 작고 진하게 보입니다. 이 구상 적혈구는 용혈성 빈혈에서도 나타나고 유전적으로 증가하는 경우도 종종 있습니다. 둥근 모양의 적혈구가 조각 난 채로 혈액 중에 나타나는 경우는 주로 작은 크기의 혈관에 이상이 초래되거나 심장 판막에 이상이 있어서 적혈구의 몸이 찢겨지는 경우입니다.
심한 패혈증을 비롯하여 모두 중한 경우에 나타나므로 전문의에 의한 즉각적인 조치가 필요합니다. 이외에도 다양한 형태의 적혈구 형태 이상들이 있으며 각각 임상적인 의의도 다릅니다.



미성숙 백혈구는 감염이나 기타 원인에 의해 단순 반응성으로 소수의 대상 호중구, 골수구 등이 나타날 수 있으며 악성으로는 백혈병이 가장 중요합니다.
백혈병에서는 아세포라 불리는 매우 성숙도가 나쁜 세포들이 나타나며, 정상인의 말초 혈액에서 이런 세포들은 관찰되지 않습니다. 말초 혈액에서 아세포들이 발견되면 급성 및 만성 백혈병이나 골수이형성증후군 등의 백혈병 전 단계 질환 들, 골수에 전이된 기타 암, 만성 골수 증식성 질환 등을 의심하게 되어 골수 검사와 기타 확진 검사를 추가하여 진단하게 됩니다. 어떤 이유로 혈구 검사를 시행했더라도 아세포가 발견되면 즉시 전문의의 진료를 받아야 합니다.



핵의 분절이 5-7개 이상으로 악성빈혈, 만성빈혈 및 Down 증후군에서 볼 수 있습니다.
전염성 단핵구증 때 많이 나타나는 비정상 림프구를 말합니다. 기타 바이러스 감염시에도 자주 나타납니다. 간혹 악성 세포(백혈병, 림프종)들과 형태학적으로 감별이 어려운 경우가 있는데 이럴 경우에는 유세포 분석을 통해서 이들 세포가 양성 세포들임을 확인하는 것이 필요합니다.
독성과립은 정상 호중구 과립보다 호염기성 과립니 증가된 것을 말합니다. 이러한 호중구성 과립은 색깔이 어둡고 세포질에 공포도 나타나며, 심한 감염증(폐렴, 패혈증), 약물중독, 심한화상, 악성종양 등에서 나타납니다.

혈소판은 골수에서 거핵구로부터 그 세포질이 분리되어 떨어져 나와 만들어지는 직경 1~5㎛(평균 2㎛), 체적 4~7fL인 원반모양의 혈구입니다. 혈소판의 수명은 8~12일이며 1일에 10%씩 새로운 혈소판으로 대체되어집니다. 혈소판의 수는 혈소판 수명 외에 혈소판의 조직 내 저장과 골수 거핵구로부터의 생성량에 의해 조절되어 지고 있으며 정상인에서는 15만-45만/uL입니다.
혈소판은 혈관 벽의 손상부위에 모여 혈관으로부터의 혈액 유출을 막는 지혈작용에 관여하여 혈관기능이 유지되도록 합니다. 골수에서 생성되며 비장과 간이 파괴 장소입니다. 말초혈액 내 혈소판은 부정형이며 크기는 1-5㎛이고 용적은 5-12㎛3입니다.
정상 혈액 중 혈소판은 염색했을 때 핵이 관찰되지 않으며 세포질은 엷은 청색을 보이고 작은 단편으로 분리되어 끝이 뾰족한 사상체를 갖거나 촉모같은 돌출물을 갖고 있습니다. 자색의 세포질 과립은 미세하며 다양한 모양을 보이고 균일하게 분포됩니다. 이 과립은 혈액응고에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.
혈소판이 혈관 벽의 손상부위에 노출된 교원섬유에 점착하면 혈소판 속에 저장되어 있던 ADP라는 물질이 방출되어 다른 혈소판들을 붙여서 혈소판 덩어리를 만들고 혈관의 손상부위를 막아 줍니다.
혈소판은 응고촉진작용이 있습니다.
혈소판에는 세로토닌(serotonin)이 있어 혈관 및 혈액응고를 수축시키며 혈소판의 본질적 기능인 혈전 형성을 증진시킵니다.
혈소판에는 항플라스민이 있어서 섬유소 용해 억제작용을 합니다.
이외 혈소판은 막 표면에 개방되어 있어 탄소, 라텍스, 지질, 교원섬유 등 세포 흡수작용을 하여 혈액내 불순물 정화 작용을 돕기도 합니다.
혈소판의 경우, 자동혈구 분석기에서 일정한 부피의 구멍내에 들어오는 입자를 전기적으로 검출하여 그 수를 계산하고 전기저항이나 광산란을 이용하여 크기를 측정하게 됩니다.
혈소판 수 측정은 적혈구 수 측정보다 여러 가지 면에서 좀 더 어렵지만, 최근 개발된 자동혈구 분석기들은 보다 정확한 혈소판수의 측정을 위해서 기능이 보강되고 있습니다.
혈소판 수를 측정함에 있어 검체의 부적절한 항응고상태, 혈소판 응괴, 적혈구나 백혈구의 병적인 상태(예를 들어 조각난 적혈구 혹은 백혈구) 등 다양한 원인에 의해서 혈소판 수가 실제보다 더 높게 측정되거나 낮게 측정되는 경우들이 잦으므로, 혈소판수가 환자의 임상상태와 맞지 않는 경우, 그 원인을 밝히고 수기법으로 확인하는 단계가 필요합니다.
특히, "EDTA-induced thrombocytopenia"의 경우, 병은 아니면서도 EDTA로 항응고처리가 된 혈액에서 유의한 혈소판 응괴가 일어나 실제보다 혈소판 수가 낮게 측정되므로, 의심이 될 때에는 수기법(말초혈액도말검사)으로 혈소판응괴를 육안으로 확인하고, 흔들어서 응괴를 풀어서 수기법으로 측정하거나 다른 항응고제가 들어간 튜브에 혈액을 다시 채취하여 자동혈구 분석기나 수기법으로 다시 검사하여야합니다.
골수증식성 질환으로 본태성혈소판혈증, , 만성 골수성백혈병의 만성기, 골수섬유증초기 출혈성 혈소판 혈병, 급성출혈, 이차성다혈증, 철결핍성빈혈, 동맥경화증, 운동후, 임신이나 월경중, 아드레날린 주사후, 스트레스. 비장적출후
골수생성저하로 인한 재생불량성빈혈, 방사선조사, 급성백혈병, 만성백혈병의 급성전환, 암의 전이, 악성빈혈, 특발성혈소판감소성자반증, 신생아혈소판감소증, 신성홍반성낭창증, 알레르기성혈소판감소증, 약물성혈소판감소증, 파종성혈관내응고증후군, 혈전성혈소판감소성자반병, 혈전형성, 비종대 등.
평균 혈소판용적 및 혈소판분포지수는 자동혈구 계산기에서 측정되는 혈소판 지수로서, 혈소판들의 평균적인 부피와 그 분포를 정량화하여 보여줍니다.
평균 혈소판용적은 주로 혈소판감소증의 감별진단에 이용되는데, 예를 들어 선천성 혈소판감소증으로 작은 혈소판을 특징으로 하는 위스콧-알드리히 증후군의 경우, 특징적으로 평균 혈소판용적이 감소한 것을 확인함으로써 다른 임상증상과 함께 감별진단에 도움을 받을 수 있습니다. 혈소판 지수들은 채취된 혈액이 시간이 지남에 따라 혈소판의 형태가 변화하여 검사 결과가 영향을 받을 수 있으므로 주의하여야 합니다.
적혈구에서의 망상적혈구와 같이, 혈소판의 경우에도 골수에서 생성된 지 오래되지 않은 젊은 혈소판의 경우, 많은 양의 RNA를 함유하고 있어서 RNA에 결합하는 형광색소를 사용하여 측정할 수 있습니다. 따라서, 전체 혈소판 중에 망상혈소판의 분획을 계산하거나, 그 절대수치를 측정하여 혈소판감소증환자에서 골수에서의 보상적인 혈소판생성능력을 예측할 수 있습니다. 예를 들어 망상혈소판분획이 증가하는 경우, 면역기전 등에 의한 혈소판의 파괴에 의한 혈소판감소증의 가능성이 높으며, 반대로 그 절대수치가 감소되어 있을 경우, 골수내의 혈소판생성능이 감소된 것이 원인일 수 있습니다.

골수검사는 조혈기관인 골수를 채취하여 실시하는 진단검사 방법의 하나입니다. 혈액학적 질환 및 기타 질환에서, 혈액학적 이상 및 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 혈액학 검사입니다.
골수내 성분은 수 시간 내지 수 일 내 새로운 골수로 완전히 대치되기 때문에 골수검사에서 얻은 소량의 검체는 골수 전체의 변화를 대표할 수 있습니다.
조혈에 관여하는 장기를 ‘조혈기관’이라 하며 골수, 비장, 림프절 등이 여기에 속합니다. 이 중 주된 조혈기관이 바로 ‘ 골수’입니다.
골수는 겉에 딱딱한 겉질뼈가 둘러싼 스폰지뼈들 사이의 조혈공간을 말하는데 잔가지뼈와 혈관, 조혈세포, 조혈세포를 둘러싸고 있는 간질세포 등으로 이루어져 있습니다. 골수는 인체에서 가장 활발하게 새로운 세포가 생산되는 장기로, 하루에 체중 1kg당 적혈구 20억 개, 혈소판 70억 개 및 과립구 8.5억 개를 생산합니다.조혈모세포에서 출발하여 말초혈액으로 나갈 수 있는 성숙한 혈구가 될 때까지 걸리는 시간은 적혈구가 5일, 혈소판이 7일, 과립구가 6일 정도입니다.

조혈모세포는 자기복제를 하여 자신을 존속시키면서 한편으로는 증식과 분열을 하여 성숙한 혈구를 생산합니다. 한 개의 조혈모세포가 20회 분열하여 백만 개 이상의 성숙한 혈구를 만듭니다.

조혈모세포가 분화되어 전적혈모구, 호염기성 정적혈모구, 다염색성 정적혈모구, 정염성 정적혈모구 및 망상적혈구를 거쳐 최종적으로 성숙적혈구로 분화됩니다. 이런 과정에서 망상적혈구가 골수를 빠져나와 혈액을 순환하다가 성숙 적혈구가 되면 인체 각 조직에 산소를 운반하는 기능을 수행합니다.
인체의 면역기능을 담당하는 백혈구는 과립구계(호중구, 호산구, 호염기구), 단구계, 림프구계로 이루어져 있습니다.
과립구계 세포는 조혈모세포에서 골수모구, 전 골수구, 골수구, 후골수구를 거쳐 호중구(neutrophil), 호산구(eosinophil) 및 호염기구(basophil)로 분화되어 말초혈액으로 나옵니다.
단구계 세포는 단모구(monoblast), 전단구(promonocyte)를 거쳐 단구로 분화되어 말초혈액으로 나오고 단구는 혈액을 순환하다가 조직에 들어가 대식세포(포식세포, macrophage)가 됩니다.
림프구는 골수에서 생기는데 B림프구는 골수에서 성숙하고, T림프구흉선으로 이동하여 성숙합니다.
지혈에서 중요한 역할을 하는 혈소판(platelet)은 거대핵세포(megakaryocyte)의 세포질이 조각조각 분리되어 만들어집니다. 이런 거대핵세포는 골수에서 가장 적게 관찰되는 세포로 골수 전체 유핵세포의 1% 미만입니다. 조혈모세포에서 거대핵모세포가 생성되고 전거대핵세포를 거쳐 거대핵세포로 분화되는데, 한 개의 거대핵세포에서 약 4,000개의 혈소판이 만들어집니다.
위에 기술한 조혈세포 외에 다양한 세포들이 골수흡인도말에서 관찰됩니다.
기타 골수 세포에는
혈액질환을 포함한 여러 질환의 진단, 예후 판정, 치료효과 및 경과 추적 등을 위하여 실시합니다.
골수검사의 적응증은 다음과 같습니다.

골수검사가 결정되면 주치의는 진단검사의학과에 연락하여 골수검사 시간을 예약합니다. 간호사에게 골수검사세트를 준비시키고, 환자에게 골수검사의 필요성 및 검사과정을 설명합니다. 환자는 주치의로부터 설명을 들은 후에 골수검사동의서를 읽어 보고 서명한 다음 의료진에게 전달합니다.
성인의 경우 골수채취는 일반적으로 같이 장골능(iliac crest) 부위에서 시행하는 것이 좋습니다.
장골능에서 실시하는 골수흡인(bone marrow aspiration)과 골수생검(bone marrow biopsy)은 비교적 안전한 편이며, 후장골능이 골수검사에 가장 흔히 이용되는 부위입니다. 하지만 전신방사선조사, 외과적 수술, 또는 후면 접근이 어려운 환자에게는 전장골능이 이용되고, 영유아의 경우에는 정강이뼈에서 골수흡인만 시행하기도 합니다.
골수검사 과정은 일반적으로 CBC (총혈구수 측정), 말초혈액도말, 골수흡인, 골수생검을 동시에 시행하게 되는데, 골수흡인 및 생검시에는 여러 생검침을 상황에 따라 사용합니다.

골수 검사 과정을 살펴보면, 가장 먼저 골수검사세트를 준비하고, 피부를 철저히 소독한 다음, 리도카인 등 마취약을 주사기에 충분히 넣어 피부와 골막을 국소마취 시킵니다.
골수검사침으로 골수검사 부위의 피부와 골막을 뚫고 겉질뼈를 통과하여 골수에 다다른 후, 골수검사침의 가운데 속심을 제거하고 주사기를 연결합니다. 그 후 골수액 0.2-0.5 mL를 흡인하여 유리슬라이드에 도말을 여러 장 만듭니다. 남은 골수흡인액을 포르말린통에 넣어 고정하여 검사실로 가져가서 골수조직절편을 만듭니다. 골수생검침은 골수흡인을 위하여 뚫었던 피부의 같은 위치에 넣습니다. 골막에서 골수흡인 위치로부터 약 0.5-1 cm 떨어진 골막을 뚫어서 골수에 다다른 다음, 골수생검침의 속심을 제거합니다. 천천히 돌려가면서 1.5 cm 이상 골수 안쪽으로 넣어 생검조직을 떼어냅니다. 떼어낸 생검조직을 유리슬라이드 위에 굴려 표본을 만든 다음 포르말린통에 넣어 고정합니다. 골수생검 후 특수검사를 위하여 다시 골수흡인 또는 생검 부위에 골수검사침을 넣어 충분한 양의 골수를 흡인한 다음, 적절한 특수검사 용기에 나누어 담습니다.
골수검사에서 가장 중요한 것은 세포관찰이 가능한 좋은 골수흡인도말표본을 만드는 것과 1.5 cm 이상의 골수생검 조직을 얻는 것입니다.
골수검사의 합병증으로는 감염과 출혈이 있을 수 있습니다. 따라서 골수검사를 시행할 부위에 감염이 있을 경우, 검사를시행해선 안 됩니다. 이런 감염에 의한 합병증을 예방하기 위해서는 감염이 없는 부위를 철저히 소독한 상태에서 시행하면 감염 가능성이 적습니다. 혈우병 또는 혈액응고장애가 있는 경우에는 신선동결혈장을 투여하여 혈액응고이상을 교정한 후 골수검사를 실시합니다.
일단 골수검사가 끝났으면 지혈작용을 위해 몇 분 동안 손으로 눌러주고, 압박붕대를 가한 다음, 모래주머니를 댑니다. 그 후(시행한 부위)가 밑으로 가도록 누워서 2-3시간 압박하면서 출혈 여부를 체크해 봐야 합니다.
환자가 혈소판감소증이 있을 경우, 골수검사 실시 전에 혈소판농축을 투여할 필요는 없으나, 골수검사 후 지혈에 주의를 기울이고 출혈이 있는지 자주 확인하여야합니다.

골수검체로 일반적인 골수흡인도말 및 골수생검의 형태학적 판독 뿐 아니라 세포화학검사(cytochemistry, special stain), 면역표현형검사(immunophenotyping), 염색체검사(chromosome study), 분자유전학적 검사(molecular genetic test), 미생물 배양검사 등 다양한 특수검사를 시행하여 진단에 결정적인 도움을 줄 수 있습니다.
질환 양상에 따라 골수채취 후, 골수판독 과정에서 정확한 진단을 위하여 특수검사가 필요한 경우 추가로 의뢰되어 검사비용이 따로 발생될 수 있습니다.
세포화학검사는 말초혈액이나 골수흡인도말, 골수 touch print, 골수생검, 골수조직절편 등을 대상으로 시행합니다. 이 검사를 시행하면 세포의 특이 성분과 반응하여 세포의 성상에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
골수검사시 인체의 철저장 상태를 파악하기 위하여 철염색(iron stain)을 반드시 실시하며, 급성백혈병세포를 감별하기 위하여 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase)염색, Sudan Black B염색, PAS염색, 비특이에스테라제염색 등을 실시합니다.
세포 내에 철이온이 염색시약과 반응하여 푸른색을 띱니다. 철염색은 골수흡인도말에 하는 것이 가장 이상적이지만, touch print나 골수>조직절편에 시행할 수도 있습니다. 철염색을 통하여 주로 적혈모구나 조직구에서 철과립을 관찰할 수 있는데, 철과립을 가지고 있는 적혈모구를 철적모구(sideroblast)라고 합니다. 정상적으로 골수에 있는 적혈모구의 약 20~50%에서 철 과립이 관찰되며, 정상적인 철적모구는 1개 또는 그 이상의 직경 1 um 미만의 작은 푸른색 과립을 가집니다. 그러나 과립의 수가 증가하고 적혈모구 핵의 2/3 이상을 둘러싸면 이를 환상철적모구(ringed sideroblast)라고 하며 골수형성이상(myelodysplasia)을 시사합니다. 철결핍성빈혈에서는 철과립을 가진 적혈모구나 대식세포가 감소되어 있거나, 아예 관찰되지 않습니다.
골수세포형과산화효소는 호중구와 호산구의 과립에 존재하고 있습니다.
골수세포형과산화효소염색 시 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성 소견을 보이고, 단구도 약하게 염색됩니다. 하지만 림프구나 적혈모구는 염색되지 않습니다.
급성 골수성백혈병(acute myeloid leukemia, AML)과 급성림프모구백혈병(acute lymphoblastic leukemia, ALL)을 감별하는 데 사용됩니다.
수단블랙 B(Sudan Black B)시약은 세포 내에 있는 인지질, 중성지방, 스테롤 등 다양한 지질 성분을 염색합니다. 염색 양상은 골수세포형과산화효소염색과 거의 일치하며, 염색결과 호중구 및 전구세포와 호산구는 양성이고, 단구는 약한 약성을 보입니다. 림프구나 적혈모구, 거대핵세포, 혈소판은 음성입니다.
세포 내의 글리코겐, 점액다당류(mucopolysaccharide)와 같은 탄수화물이나 유사물질을 염색합니다. 이 물질들은 양은 다양하지만 모든 조혈세포에 존재하고 있으며, 과립구는 PAS 염색에 양성고, 성숙할수록 진하게 염색됩니다. 염색 양상에 따라 백혈병세포 계열을 알 수 있고, 또한 고셔(Gaucher)병에서 비정상적인 탄수화물의 축적을 진단하는 데도 도움이 됩니다.
비특이에스테라제는 세포의 효소활성이 있는 위치에서 갈색 반응물을 형성합니다. 비특이에스테라제염색은 단구를 감별하는데 사용되며, 호중구나 호산구는 음성이 나타납니다. 급성골수단구백혈병(AML, M4)에서는 적혈모구를 제외한 골수>세포의 20%~80%의 세포가 비특이에스테라제염색에 양성입니다. 급성단구계백혈병(AML, M5)에서는 80% 이상의 세포가 양성입니다.
세포 표현 또는 세포질내 항원과 이에 상응하는 항체를 반응시켜 세포의 계열을 판정하고 예후를 추정할 수 있습니다. 측정법으로 크게 유세포분석(flow cytometry)과 면역화학염색(immunochemistry)을 들 수 있습니다.

세포부유액과 형광이 부착된 항체를 반응시키면, 세포의 특정 항원에 결합한 항체가 형광을 발하게 됩니다. 이를 유세포분석기를 이용하여 세포의 크기, 세포내 복잡성과 세포에 결합한 항체가 내는 형광을 측정 분석함으로써 세포의 계열과 특성을 알 수 있습니다.

세포와 효소(과산화효소 또는 알칼리성인산분해효소)를 부착한 항체를 반응시킨 다음, 효소의 기질을 가하여, 세포의 특정 항원 위치에서 항원-항체복합체가 색소반응물로 나타나는 염색법입니다. 혈액종양이나 전이암의 진단에 유용한 정보를 제공합니다.
골수흡인액 또는 말초혈액을 수일간 세포배양한 다음 유핵세포의 핵형을 분석하는 검사입니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정에 반드시 필요한 검사입니다.
골수흡인액 또는 말초혈액에서 핵산(DNA 또는 RNA)을 추출한 다음, 중합효소연쇄반응을 실시하여 핵산을 증폭함으로써, 악성 세포의 분자유전상 돌연변이를 검출하거나 감염시 미량 존재하는 미생물의핵산을 증폭하여 미생물감염을 진단합니다. 혈액종양의 진단, 아형 판별, 예후 추정과 EBV, CMV, Parvovirus 등 바이러스 및 결핵균 감염의 진단에 크게 도움이 됩니다.
골수흡인액으로 세균, 진균, 결핵균 배양 등을 실시합니다. 골수검사는 혈액질환의 확진 및 타질환에서 조혈기관에 미친 영향을 평가하는 가장 중요한 특수혈액검사이므로 정확한 진단을 위해서 주의 깊게 골수천자 및 생검 채취를 하여야합니다.
정확한 진단이 이루어지기 위해서는 전문가에 의한 형태학적 판독과 더불어 특수염색, 면역표현형검사, 분자유전검사, 염색체검사 등 다양한 관련검사가 필요합니다.

염색을 하여 푸른색, 붉은색, 보라색으로 염색된 골수세포를 형태와 색상으로 감별함으로써 골수세포 각각의 세밀한 특징을 잘 관찰할 수 있습니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.
포르말린에 고정한 다음 파라핀에 봉매하여 얇게 잘라서 유리슬라이드에 부착시킨 다음, H&E염색을 실시하여 판독합니다.
골수 전체의 세포충실도와 구조적 이상을 알아내는데 큰 도움이 됩니다. 필요에 따라 특수염색을 실시하기도 합니다.

골수검사 시 혈액학적 질환 또는 기타 골수검사를 시행하게 된 원인 질환의 혈액학적 상태를 파악하기 위해서는 CBC(총혈구측정치), MCV(적혈구 크기), 망상적혈구수를 측정하여야합니다.
말초혈액도말의 혈구 형태 관찰이 필수적입니다.
골수흡인도말표본에서 최소 500개의 핵이 있는 세포들을 고배율(오일을 슬라이드에 떨어뜨린 후 1,000배로 확대)에서 관찰하여 각각을 감별계산하여 백분율로 표시합니다. 골수는 인체에 있는 철(iron)의 저장 상태를 가장 잘 반영하므로 골수흡인도말표본으로 철염색(iron stain)을 하여 저장철을 평가합니다.
급성백혈병이 의심되는 경우, 특수염색(special stain, cytochemistry)을 시행하여 백혈병세포의 계열을 판정합니다.

골수생검조직을 저배율에서 보면 세포충실도(cellularity)를 평가할 수 있고 거대핵세포의 존재도 알 수 있습니다. 세포충실도는 사람의 나이와 부위에 따라 다르지만, 일반적으로 나이가 많아지면 세포충실도가 점차 감소합니다. 반면, 유아기에는 모든 골수의 충실도가 거의 100%에 가깝습니다. 성인이 되면 대부분의 뼈가 지방으로 채워지고 흉골, 척추, 장골, 늑골 등의 골수에서만 40~60%의 세포충실도를 보입니다. 골수생검은 조혈세포의 해부학적 분포에 대한 정보 외에 종양, 림프종, 육아종성 염증 및 경화증과 같은 부분적 골수침습 과정을 평가하는 데 유용합니다. 골수생검 또는 응고절편에 여러 특수 염색을 시행하여 관찰되는 각 세포의 모양 및 상태를 판정할 수 있습니다. 골수섬유화, 골경화증, 육아종과 림프종, 백혈병 및 형질세포질환과 같이 세포충실도가 매우 높은 경우 골수흡인이 원활히 되지 않아 다른 방법으로 검사해야 할 때가 있습니다.

골수검사 결과보고지에는 먼저 말초혈액 세포들의 수나 모양에서의 이상소견 유무와 종류를 기술하며, 골수흡인도말과 touch print에서 관찰한 조혈세포의 감별계산(백분율), 증감 유무 및 형태이상 소견과 비조혈 세포의 이상 소견을 기술합니다. 골수생검과 골수>조직절편에서 관찰한 세포충실도, 거대핵세포의 증감 유무, 골수 구조상 이상 소견을 기술합니다. 경우에 따라서 전이암의 존재 여부 또는 골수섬유화 여부를 기술하기도 하고, 또한 골수>검체로 실시한 특수검사 소견을 기술합니다. 최종적으로 이들과 임상 소견을 종합하여 진단을 기술하고, 마지막에 앞으로 필요한 추가 조치 및 특수검사 등을 추천하기도 합니다.

조혈모세포이식(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)이란 과거 골수를 활용하던 골수이식(bone marrow transplantation, BMT)의 영역을 넘어서 현재는 말초혈액(peripheral blood, PB)과 제대혈(cord blood, CB) 내에 존재하는 모든 형태의 조혈모세포를 이식원으로 활용하여 이식하는 것을 의미합니다. 조혈모세포이식은 초기에는 조직적합성항원(Human Lymphocyte Antigen, HLA)이 일치하는 형제간에만 시행되었지만 이식 면역학의 발전으로 현재는 비혈연간 이식 혹은 HLA 불일치 상황에서도 이식이 활발하게 이루어지고 있고 환자 자신의 말초혈액조혈모세포(peripheral blood stem cell, PBSC)를 이용한 자가조혈모세포이식(autologous HSCT)도 표준화된 진료 방법의 하나로 자리 잡고 있습니다. 조혈모세포이식은 지난 50년간 비약적인 발전을 거듭하여 초기의 골수이식의 국한된 개념에서 벋어나 백혈병으로 대표되는 백혈병, 재생불량성빈혈, 악성림프종은 물론 불응성 자가면역질환, 고형암 등 다양한 영역에서 효과적이며 희망적인 치료 수단으로 자리 잡아가고 있습니다.

1951년 Jacobson과 Lorenz는 치사량의 방사선이 조사된 마우스에서 비장을 차폐하거나 혹은 비장세포 또는 골수세포를 투여하여 회복시키는 실험을 수행하였습니다. 이러한 회복 현상이 투여된 공여자 기원의 조혈세포가 조혈기능을 재구성하기 때문이라는 것을 증명하였습니다. 1957년 Thomas는 사람의 골수 세포를 백혈병 환자에게 처음 투여하였고 1958년 Mathe 등은 유고슬라비아 원자로 사고로 인한 피해자에게 골수 세포를 투여하였습니다.
그 후 1960년대에 많은 유사한 임상적 시도가 있었으나 당시에는 면역억제, 전처치(conditioning regimen), HLA 등의 개념이 없었기 때문에 생착이 되지 않는 등 치료 성과를 거둘 수 없었습니다. Gatti 등은 면역부전환자에서 HLA를 고려하여 형제간 이식을 시행하여 생착을 얻었으며 경한 이식편대숙주반응(graft-versus-host disease, GVHD)이 있었다고 보고하였습니다. Bach 등은 1968년 전처치로cyclophosphamide (CY) 200mg/kg를 전처치로 사용하여 HLA 일치 형제간 이식으로 생착을 유도하였고 보고하였습니다.
이러한 보고들은 HLA 적합성의 중요성과 전처치의 현대적 골수이식의 개념의 효시가 되었습니다. 1971년 Santos 등은 CY를 활용하여 백혈병 환자에서 동종골수이식을 시행하였습니다. 1972년 Thomas 등은 10Gy의 전신방사선조사를 전처치로 활용하여 재생불량성빈혈 환자에서 동종골수이식(allogeneic BMT)을 실시하였습니다. Thomas 등은 전신방사선조사 10-12Gy에 CY 120mg/kg를 추가하여 양호한 골수이식 성적을 거두었으며 Santos 등은 busulfan과 CY를 병용투여 하면서 현재 임상에서 활용되고 있는 조혈모세포이식을 위한 전처치의 기본 틀을 만들었다. 이웃 일본에서는 나고야 그룹이 1974년 재생불량성빈혈 환자에서 CY 200mg/kg로 전처치한 후 HLA 일치 형제간 이식을 실시하였습니다. 한편 국내 학자들도 1983년 급성림프구성백혈병 환자를 대상으로 처음으로 동종골수이식을 성공시켰습니다.
당시는 전세계적으로 이식편의 생착과 이식편대숙주반응에 많은 관심을 기울이고 있었으나 효과적인 대처 방안이 미흡하여 전반적인 임상 성적은 불량하였습니다. 이러한 상황에서 1980년경 How 등이 다른 고형 장기의 이식에서 사용되고 있던 면역억제제인 싸이클로스포린(cyclosporin)을 도입하면서 이식편대숙주반응의 억제가 가능해지게 되었고 여기에 메토스렉세이트(methotrexate)와 병용투여가 이루어지면서 효과적인 이식편대숙주반응 예방이 가능해지게 되었습니다.
골수이식의 성적이 향상되면서 백혈병의 치료 전략도 조금씩 변하여 당시에 치료수단이 거의 없는 환자를 대상으로 하던 것을 일차 관해 환자들을 대상으로 이식을 시행하게 되었습니다. 다시 말하면 이식이 강력한 공고요법의 일환으로 자리 잡게 되었음을 의미합니다. 그 결과 질병 상태가 양호한 환자들을 대상으로 이식을 시행하는 것이 보편화되면서 치료 성적은 비약적인 향상을 이루게 되었습니다.

조혈모세포이식이란 조혈모세포의 분화와 증식의 이상으로 발생하는 각종 혈액질환을 치료하기 위해 병든 조혈과정을 없애고 새로운 조혈기능을 건설하기 위해 건강한 조혈모세포를 이식하는 치료법입니다. 본격적인 이식의 과정은 조혈모세포 주입에 앞서, 종양세포의 감소 혹은 원질환을 제거하며, 공여자세포를 거부하는 숙주세포를 억제시키며, 공여자 기원의 새로운 조혈모세포체계가 성장할 수 있는 공간을 만들기위하여 전신 방사선조사나 고용량 화학요법을 시행하게 됩니다. 이러한 과정이 전처치 과정입니다. 이 기간 동안 환자는 항암 치료, 방사선치료 등으로 인해 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기이며, 이때에는 정상적인 식사가 어렵기 때문에 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다. 항암 치료나 방사선치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태를 고려하여 결정되며, 전처치법에 따라 표준이식과 미니이식으로 구별됩니다.
골수제거 전처치법이라고도 하며 조혈모세포의 지지가 필수적이며 골수제거가 가능한 수준의 약제나 방사선을 사용하는 방법입니다. 전신 방사선조사(Total body irradiation, TBI)는 대개 항암제와 병용하며 10~16 Gy의 용량을 단독 혹은 분할요법으로 사용합니다. 이러한 전신 방사선조사는 탁월한 면역억제력 및 화학요법제에 저항하는 광범위한 종양에 대한 항암효과를 갖습니다.
항암치료는 암세포와 구강점막, 위장관 점막, 머리카락 등 빨리 성장하는 정상세포에도 영향을 줄 수 있습니다. 그 결과 일시적으로 탈모, 구역, 구토, 설사, 구강 내 점막염과 궤양, 식욕저하를 가져오게 됩니다. 방사선 치료의 부작용은 피부 발적, 건조, 가려움, 갈라짐등의 증상이 올 수 있으며 수 주간 지속되다가 사라집니다. 미온수 목욕이나 저자극성 비누를 사용하는 것이 도움이 되며 피부에 열이 가해지면 안 됩니다.
고강도의 전처치요법의 문제점은 그 자체의 독성과 감염, 그리고 이식편대숙주병과 같은 면역학적 합병증으로 상당수의 환자가 치명적인 결과가 초래되는 것입니다. 따라서 나이가 많거나 주요 장기기능의 이상이 동반된 환자에게는 고강도의 전처치요법은 적용하기 어려운 문제가 있습니다. 이러한 제한요소를 극복하고자 시도되어 기존의 골수제거 조혈모세포이식보다 전처치 강도를 상대적으로 낮춘 방법이 미니이식입니다.이 방법은 혈구세포의 회복속도가 상대적으로 빠르고, 수혈요구량이 적으며, 전처치제 관련 합병증의 발생빈도 및 중증도가 경미하기 때문에, 고령이거나 장기기능의 손상이 동반된 환자에서 사용할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 미니이식을 적용할 경우, 기저 질환 및 환자의 특성을 먼저 고려해야만 합니다.

조혈모세포의 공여자로 조직적합 항원이 일치하는 형제가 있는 경우입니다. 물론 부모와 자녀 사이에도 일치하는 경우가 있지만 아주 드뭅니다. 형제 중에 적합한 공여자가 있으면, 신체 검사를 시행하여 공여해도 문제가 없는지 확인하고 신체 건강한 것으로 판명되면 이식을 결정하게 됩니다. 이식 전에 공여자는 1,2차례의 채혈을 하여 이식 당일 자가 수혈을 받을 준비를 하게 됩니다. 혈연내 적합한 공여자가 없는 경우 타인 중에 기증가가 있는지 확인하게 되는데, 그 결과도 역시 적합한 공여자가 없는 경우도 있습니다. 그러한 경우에는 조직 적합항원 불일치 이식이나 제대혈 이식이 차선책으로 선택되기도 합니다.
형제간 동종 골수이식이 이식편대숙주병과 같은 합병증이 적고 이식 후 장기생존율이 다른 종류의 조혈모세포이식에 비해서 우수한 것은 사실이지만, 불행하게도 가족 내에서 골수이식에 필수적인 조직적합 항원이 일치하는 형제를 발견할 수 있는 확률은 25%정도에 불과합니다. 그래서 최근까지도 조혈모세포이식이 필요한 환자 중 75%정도는 이식을 받을 수가 없었습니다. 이에 대한 대안으로 현재 전 세계적으로 혈연간의 골수나 말초혈액 이외의 조혈모세포 공급원을 이용한 이식이 연구되어 활발히 시행되고 있는데 골수 이외에 조혈모세포를 얻을 수 있는 방법으로는 형제가 아닌 타인의 골수를 이용하는 방법, 조직적합 항원 유전자가 일치하지 않는 가족의 조혈모세포를 이용하는 방법, 아기가 출생한 직후 버려지는 태반 또는 탯줄에 있는 조혈모세포를 이용한 제대혈 이식 방법 등이 있습니다.
먼저, 비혈연간 조혈모세포이식이란 형제나 가족간에 조직적합 항원(흔히 영어로 HLA라 부름)이 일치하는 공여자가 없어 타인 중에 적합한 공여자를 찾아 이식을 하게 되는 것입니다. 먼저 국내의 골수은행에 환자에게 적합한 골수 기증자가 있는지 검색을 하고, 없을 경우 일본, 대만, 중국 뿐 아니라 미국, 독일 등의 해외 골수은행까지 검색을 하여 기증자를 찾습니다. 적합한 공여자가 있고 기증의사를 밝히면 공여자의 조직적합성의 일치 여부를 정밀 검사를 통해 재확인하여 공여자로서의 최종 선정 여부를 가립니다. 비혈연간 조혈모세포이식은 급성이식편대숙주질환 및 이식과 관련 합병증의 정도가 높아 이식 성적이 혈연간 이식보다 낮았지만, 최근에 이식관련 치료기술의 발전으로 이식관련 사망률이 점차 감소하고 있어 공여자에 따른 이식성적의 차이는 점점 좁혀져 가고 있습니다.
신생아 분만시에 버려지는 태반이나 탯줄내에 존재하는 조혈모세포를 이용하는 방법입니다. 제대혈 이식의 경우는 조직적합항원 유전자가 서로 달라도 이식이 가능하며 이식편대숙주병의 발생이 적고 이식이 필요한 경우 즉시 사용할 수 있다는 큰 장점이 있습니다. 1980년대 초에 태반이나 탯줄에도 많은 수의 조혈모세포가 존재한다는 사실이 알려졌고, 1988년 프랑스에서 선천성 재생불량성빈혈인 판코니 빈혈환자에게 제대혈이 이식되어 성공한 이래 2000년까지 전 세계적으로 약 2000례 이상의 이식이 시행되었습니다.
제대혈은 두 가지 방법으로 얻을 수가 있는 데 하나는 환자의 형제 또는 자녀가 출산할 경우 형제의 탯줄과 태반에서 제대혈을 채취하는 방법이며, 또 하나는 환자와는 관계가 없는 일반인들의 분만 과정 중에 버려지는 태반과 탯줄 내에 존재하는 제대혈을 수집하는 것입니다. 이렇듯 제대혈은 무제한 공급이 가능하며 또한, 분만 이후에 버려지는 태반이나 탯줄에서 조혈모세포를 수집하는 것이므로 산모 즉, 공여자에게 전혀 부담을 주지 않습니다. 이와 같이 수집된 제대혈은 냉동보관은 물론 이미 조직적합항원을 포함한 여러 가지 검사들이 시행되어 있는 상태이므로 이식이 필요한 경우 언제라도 사용이 가능합니다.
또한 제대혈 조혈모세포는 면역학적으로 미숙하기 때문에 조직적합항원 유전자가 서로 다른 경우에도 이식편대숙주병이 나타나지 않거나 약하게 발생하여 이식 후 질적으로 우수한 삶을 영위할 수 있습니다. 반면에 단점으로는 체중이 많이 나가는 소아나 성인에서의 사용이 제한된다는 점입니다.

이식편대 숙주반응은 수혜자의 항원제시세포와 공여자의 성숙된 T림프구 사이의 상호작용 때문에 일어나는 것으로 알려져 있으며 다음과 같은 증상을 보입니다.



치료는 스테로이드 및 면역억제제의 용량 조절이나 새로운 면역억제제를 추가하는 것입니다. 치료에 대한 반응은 예후를 결정짓는 인자에 따라서 달라질 수 있으며 일부에서는 각종 면역억제제 투여에도 조절이 되지 않는 경우도 있습니다.
간정맥 및 간정맥동의 상피세포의 독성반응 결과로 국소적으로 과도한 혈액응고반응이 나타나 간정맥의 흐름이 감소하는 합병증입니다. 대개의 경우 이식 후 한 달 동안 발생하며 간종대, 황달, 복수 등의 증상을 보입니다. 현재까지 몇 가지 치료제가 연구되었지만 치명률이 높은 합병증입니다.
전처치 항암제 및 바이러스 등의 원인에 의하여 혈뇨를 동반한 방광염의 증상을 보이는 합병증으로 원인 및 증상의 정도에 따라 도뇨관 삽입이나 항바이러스제의 치료가 필요할 수도 있습니다.
각종 감염성 폐렴이 발생할 수 있으며, 전신 방사선조사로 전처치 하거나 동종조혈모세포이식을 받은 환자에서 제한성폐질환이 나타날 수 있습니다. 또한 만성 이식편대숙주병과 관련하여 만성 폐쇄성 폐질환을 볼 수 있으며, 이식후기에 발생할 수 있는 폐쇄성 세기관지염, 기질화폐렴을 동반한 폐쇄성 세기관지염, 광범위 폐포손상, 간질성 폐렴이 있습니다.폐쇄성세기관지염의 경우 초기에는 상기도 감염 증상과 유사한 증상으로 시작되지만, 진행되면 지속적인 기침과 흡기성 수포음, 호흡곤란의 증상을 보입니다. 현재까지 면역억제요법이 어느 정도까지 이 질환의 치료에 효과적인지는 알려져 있지 않으며, 동종조혈모세포이식 후 약 2~14%에서만 나타나지만 사망률이 높은 합병증입니다.
안구 후방부 질환으로 미세혈관성망막병증, 시신경유두부종, 출혈성합병증, 감염성망막염 등이 있습니다. 안구 전방부 질환으로는 백내장과 안구 건조증을 동반한 각막결막염이 발생할 수 있습니다.
만성 이식편대숙주병에의해 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.




조혈모세포이식 전에 질병의 병기가 국가에서 제정한 의료보험의 인정 기준에 부합할 경우 매월 건강보험심사평가원에 심의를 요청하여 승인을 받은 후 보험적용을 받아 보험급여로 조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다. 동종 조혈모세포이식을 위한 일반적인 요양급여의 기준은 아래와 같습니다.
질환별 특수한 요양급여 기준은 다음과 같습니다.

악성 혈액질환의 유일한 치료 방법으로 권장되고 있는 조혈모세포이식을 시행하기 위해서는 환자와 공여자의 HLA(조직적합성항원)가 일치해야 하나, 형제간 HLA(조직적합성항원)가 완전히 일치할 확률은 25%이며, 일치자를 찾지 못할 경우 타인에게서 환자와 HLA(조직적합성항원)가 일치하는 골수 공여자를 찾아야 합니다. 그러므로 비혈연 조혈모세포이식을 진행하기 위해서는 환자와 형제의 HLA 결과 확인 후 진행 여부를 결정할 수 있습니다.



국내 공여자 검색 결과는 해당 병원의 조혈모세포이식 코디네이터실을 방문하여 10-15분 후면 알 수 있으며, 국내 공여자가 진행이 힘든 경우라면 외국 공여자의 검색을 진행할 수 있습니다. 국내 일치율은 60-70%, 국외 일치율은 30-40% 입니다.
유전자가 일치하는 공여자가 찾아진 경우 기증의사를 확인하는 과정입니다. 이 과정은 기증자의 의사 결정을 기다리는 시기로 기증 확률은 상황에 따라, 기관에 따라 차이가 있으나 60% 정도 됩니다. 기증자의 익명성이 보장되어야 하며 기증은 공여자의 순수한 자기 의사로 진행하게 됩니다.
기증자의 최초 동의가 이루어지면 골수 은행은 기증자의 동의를 얻어 혈액을 채취하여 유전자 검사를 시행하게 되며 최근에는 통상적으로 4자리 숫자로 일치 여부를 확인하게 되며 소요기간은 10-14일 입니다.

조혈모세포이식 후 가정으로 돌아가는 것에 대해 환자는 오랜 입원과 격리로 인해 걱정과 흥분이 되고 병원에서 멀리 떨어지므로 불안감을 느낄 수 있습니다. 이식 후 수개월 동안 세심한 주의가 필요하기 때문에 가정생활이 스트레스가 되며 환자와 가족들은 발병 및 치료기 이전처럼 행동하기 바라지만 즉시 이루어지지 않습니다. 많은 환자들은 피로, 허약감, 식욕감소를 느끼게 되며 따라서 환자가 일상 활동을 할 수 있는 능력과 힘을 다시 얻기 위해 시간이 필요하므로 환자 및 가족 모두의 노력이 필요합니다.
적당한 운동은 조혈모세포이식 후 경험할 수 있는 피로감을 완화시켜주고, 면역력을 높여주며, 근력 및 체력 회복에 도움이 되고, 식생활과 수면에도 긍정적인 효과를 볼 수 있으므로 규칙적인 운동 습관을 갖는 것이 중요합니다.
제한된 식생활의 목적은 조혈모세포이식 후 퇴원을 앞둔 환자들에게 면역능력이 상승될 때까지 음식을 통한 감염을 예방하면서 충분한 영양섭취로 적절한 영양상태를 유지하기 위함입니다. 매일매일 균형 잡힌 식생활로 고른 영양소를 섭취하는 것이 치유와 면역력의 회복에 가장 좋습니다.



위와 같은 식이 제한은 환자들의 치료 후 면역기능의 회복에 따라 제한 시기가 결정된 것이며 이식편대 숙주반응이 심하게 온 경우는 주치의와 상의하여 제한 시기를 조절해야 합니다.

조혈모세포 이식은 악성 혈액질환 뿐 만 아니라 많은 고형암, 면역부전증후군, 자가면역질환 등에도 점차 그 영역을 넓히고 있고 이식의 종류 또한 다양해지고 있습니다. 이식 과정과 생착 후 유지에 영향을 미치는 인자들 중 기회감염은 매우 중요한 비중을 차지합니다. 이식 후 생존율이 많이 개선되었지만 아직도 감염성 합병증은 이식 후 사망률의 가장 많은 원인으로 알려져 있습니다. 과거와 비교해서 조혈모세포 이식의 종류와 대상의 확대로 인해 감염성 합병증이 다양해졌고, 강력한 항암치료, 심한 점막염, 중심정맥카테터 삽입 등으로 원인 균에서 그람 양성균의 비중이 증가했으며, 각종 진균, 바이러스 감염이 많아지고 있습니다.
조혈모세포 이식을 받은 환자들은 이식 당시의 면역저하 상태 때문에 감염에 취약할 뿐 아니라 생착 후 장기간에 걸쳐서 면역능 회복 양상이 이식의 종류에 따라 다르고 시차가 있어 감염의 주요 원인균도 이에 따라 변화하므로, 이식의 종류, 면역억제제 사용정도, 이식 후 시기에 따라 다르게 접근해야 합니다. 일반적으로 동종 이식 후 시기는 크게 3 단계로 분류됩니다.
이식 후 첫 한 달 동안 환자는 크게 2가지 이유로 - 장기간의 호중구감소증, 이식 전처치 항암제와 중심정맥카테터로 인한 피부점막 방어벽 약화 - 감염질환에 취약한 상태입니다. 따라서 구강, 위장관, 피부 상재균 등이 감염의 주요 원인이 됩니다. 진균 중에서는 칸디다증이 문제가 되고, 호중구감소증이 장기간 지속될수록 아스페르길루스증이 점차 증가합니다. 또한 단순포진바이러스가 같은 시기에 재활성화되기도 합니다. 호중구감소증일 때 발생하는 초기 발열의 원인은 대개 세균에 의하지만 원인균이나 감염 장소가 밝혀지지 않는 불명열(설명불가열)인 경우가 많아 경험적으로 항균제를 투여하는 경우가 많습니다.
대개 자가 혹은 동종 조혈모세포이식 후 30-100일로 세포매개면역기능 부전이 있는 시기입니다. 그 범위와 정도는 이식편대숙주반응과 면역억제제 사용에 따라 다릅니다. 생착 후 헤르페스바이러스, 특히 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)가 가장 위험합니다. CMV는 특히 중증의 이식편대숙주반응이 있는 환자에서 폐렴, 간염, 대장염 등을 일으키고, 기회감염을 일으키는 다른 원인균을 활성화시켜 중복감염을 조장할 수 있습니다. 또 다른 기회감염의 원인균으로 아스페르길루스와 폐포자충(Pneumocystisjiroveci)등이 있습니다.
자가 조혈모세포이식을 시행한 환자는 일반적으로 면역기능 회복이 빨라 이 시기에는 동종 이식을 시행한 환자에 비해 기회감염 발생이 적습니다. 이식편대숙주반응이 있는 동종이식 환자(형제간 이식 및 타인이식, 제대혈이식, 가족간 조직적합성 불일치 이식 등 포함)는 세포매개면역이외에, 체액면역능도 저하되어있고 그물내피계통 기능에도 문제가 있어 특정 원인균에 의한 기회감염의 위험이 높습니다. 그 예로 CMV, 수두-대상포진바이러스, EBV-관련 이식 후 림프증식질환, 지역사회 획득 호흡기 바이러스, 피막화된 세균(폐렴사슬알균, 인플루엔자균) 등이 문제가 됩니다. 감염의 위험성은 이식편대숙주반응의 중증도와 비례합니다.

면역기능이 저하된 환자에서 예방접종은 질환 자체, 혹은 치료과정에서 중증 감염질환으로 이환되는 것을 예방할 뿐 아니라 특정 질환에 이환될 가능성이 높은 인구군을 줄인다는 공중위생 측면에서 중요성을 갖습니다.
조혈모세포이식의 경우 전처치 약제, 공여자로부터 면역 이양 가능성, 이식편대 숙주반응, 이식 후 사용하게 되는 면역억제제 등에 의해 면역 재구성이 달라질 수 있기 때문에 여러가지 상황을 고려해야 합니다.예방접종을 하기에 앞서 이에 따른 위험과 이득에 대해 충분히 고려하여야 하는데 일반적으로 사균을 이용한 예방접종은 위험성이 거의 없기 때문에 대개 안전하고, 생백신은 면역기능이 회복된 후 (적어도 면역억제제를 복용하지 않을 때) 가능합니다. 따라서 질환에 따라, 또는 백신의 종류에 따라 접종의 적절한 시기를 선택하는 것 역시 중요합니다.
최근 들어 예방접종에 대한 관심이 높아지면서 조혈모세포이식 후 예방접종에 대한 많은 임상연구와 접종지침에 대한 논의가 활성화 되고 있으며 2-3년 마다 각 지역에 맞는 예방접종을 권장하고 있습니다. 아래의 표는 국내 한 대학병원에서 현재 시행되고 있는 예방접종 카드입니다.



이식당시 전처치의 종류, 공여자의 면역상태, 이식편대 숙주 반응, 면억억제제 복용에 따라 이식 전에 가지고 있던 항체의 유무 및 면역 상태의 회복이 달라질 수 있습니다. 예방접종의 시기도 이에 따라 달라질 수 있어 감염내과 선생님과 상담 후 접종을 실시하시기 바랍니다.

조혈모세포란 피를 만드는 어머니 세포란 뜻으로 이 세포가 자라고 증식하여 혈액내의 적혈구, 백혈구, 혈소판, 그리고 각종 면역세포를 만들게 됩니다. 각종 혈액질환은 이러한 조혈과정 중에 발생한 성장장애나 암세포로의 변화 등으로 인해 발생합니다.
혈액질환으로 인해 정상 골수에서 만들어져야 하는 적혈구, 백혈구, 혈소판이 생성되지 못하게 되면 공통적으로 빈혈(적혈구감소), 출혈(혈소판감소), 세균감염(정상 백혈구의 감소) 등의 증상이 나타나게 됩니다. 또한 백혈병 암세포는 전신에 분포를 하여 폐, 신장, 비장, 간, 그리고 뇌나 척추와 같은 중추신경계 등에 침착을 하여 여러 가지 임상 양상을 나타냅니다 이와 같이 조혈모세포의 분화와 증식의 이상으로 발생하는 각종 혈액질환을 치료하기 위해 병든 조혈과정을 없애고 새로운 조혈기능을 건설하기 위해 건강한 조혈모세포를 이식하는 치료법이 조혈모세포이식입니다. 이는 유방암과 같이 항암제에 반응이 좋으나 그 부작용으로 골수기능저하가 문제가 되는 질환에서 골수구제의 방법으로 이용되기도 합니다.
1mm³의 피속에 약 500만개가 존재하고 헤모글로빈이라는 혈색소를 함유하고 있어 육안적으로 붉게 보입니다. 헤모글로빈은 일종의 단백질로서 철분을 많이 포함하고 있으며 신체의 각 조직에 산소를 공급합니다. 이 헤모글로빈이 정상보다 낮은 경우를 빈혈이라 하며 전신 쇠약감, 허약감, 어지럼증, 두통 등이 발생합니다.
혈소판은 지혈작용을 하는 세포로 수가 부족하거나 기능 이상이 있을 경우 출혈이 발생합니다. 사소한 충격에도 쉽게 멍이 들고 잇몸에서 출혈을 하게 됩니다. 혈소판 수의 저하가 심각한 경우에는 자연 출혈이 발생하며 신체의 중요한 장기, 즉, 뇌, 장, 폐 등에 발생할 경우에는 생명을 위협할 수 있습니다.
백혈구는 세균 감염 등으로부터 신체를 보호하는 면역세포로 호중구, 호산구, 호염구, 림프구, 단핵구 등으로 구성되어 있습니다. 이중 호중구는 방어기전의 최일선에 위치한 중요한 세포입니다. 각종 혈액질환으로 정상적인 백혈구가 감소하게 되면 심각한 감염증이 발생하게 되며 과당 증식된 백혈병 암세포 등은 혈류의 흐름을 방해하여 출혈이나 혈전을 야기하기도 합니다
이식은 다량의 항암제 주입이나 방사선 조사, 각종 약물과 수액의 투여, 다량의 수혈 이 동반됩니다. 이로 인해 이식과 관련한 합병증이 발생하게 마련이며 그 정도가 심각할 수도 있습니다. 그러므로 이식을 계획하는 의사는 이식이 환자에게 득이 될지 실이 될지를 면밀히 판단하게 됩니다. 즉, 이식을 받는 환자에게 감염원이 될 만한 질환은 없는지, 심장이나 신장, 간, 그리고 폐 등의 주요 장기의 기능은 이식의 과정을 견딜 수 있는지 정밀 검사를 하게 됩니다. 이를 위해 심장초음파 검사, 폐기능 검사, 복부초음파 검사, 구강이나 이비인후과적 기본 검사를 하게 됩니다. 검사 결과에 따라 발치나 각종 수술을 시행하여 교정하기도 하며, 투여되는 항암제의 종류나 양을 결정하게 됩니다. 만약 주요 장기의 기능 저하가 심각한 경우에는 이식을 포기해야 하는 경우도 있습니다. 미혼의 환자의 경우 이식 이후의 불임을 대비해 정자나 난자의 냉동 보관을 미리 하기도 합니다.
이식 전 공여자가 이식에 적합한지를 알기 위해 신체검사를 시행합니다. 이 검사는 외래에서 시행하며 환자의 이식일로부터 4주 전에 시행합니다. 공여자는 검사당일 금식상태에서 혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉부 X-ray 등의 검사를 받습니다. 이식 전 골수 채취 시 필요한 자가 수혈을 위한 혈액을 채취하여 보관하기도 합니다. 이식을 준비하는 동안 공여자는 균형 있는 식사와 적당한 운동, 감염에 노출되는 것을 피하고 한약 등 불필요한 투약을 삼가 합니다. 감염이나 불가피한 치료가 필요한 경우 주치의와 사전에 상의하여야 합니다.
조혈모세포이식을 위해서는 반드시 중심정맥관 삽입이 필요하므로 이식 전 히크만삽관술을 받게 됩니다. 이는 히크만카테터라 부르는 작고 유연한 관을 심장 바로 위에 위치한 굵은 정맥으로 삽입하는 것으로, 국소마취하에 1시간 내에 끝나는 간단한 시술입니다. 환자는 매일 팔이나 손에 바늘을 꽂지 않고도 통증 없이 이 관을 통해 약물과 혈액 제재를 투여할 수 있고 혈액채취를 할 수 있습니다.
이식을 위한 준비가 완료되면 이식일에 맞추어 전처치 시작 전 조혈모세포이식병동(무균실)로 입원을 하게 됩니다. 이곳에서는 혈액종양환자의 치료에 따른 백혈구 수 감소 시 올 수 있는 감염을 예방하기 위해 여과 처리된 공기와 물이 지속적으로 공급되고 있습니다. 따라서 외부적인 감염요인을 최소화하기 위해 면회객 및 면회시간을 제한하고 외부로부터 반입되는 물품과 음식에 제한이 있습니다.
본격적인 이식의 과정은 전처치인 항암제나 방사선 치료를 받으면서 시작이 됩니다. 이는 조혈모세포가 정착할 공간을 마련하고 종양세포와 환자의 골수를 없애고 새로운 세포가 자리잡을 수 있도록 하기 위함입니다. 항암 치료나 방사선치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태에 따라 결정됩니다. 항암치료는 암세포와 구강점막, 위장관 점막, 머리카락등 빨리 성장하는 정상세포에도 영향을 줄 수 있습니다. 그 결과 일시적으로 탈모, 구역, 구토, 설사, 구강 내 점막염과 궤양, 식욕저하를 가져오게 됩니다. 방사선 치료의 부작용은 피부발적, 건조, 가려움, 갈라짐등의 증상이 올 수 있으며 수주간 지속되다가 사라집니다. 미온수 목욕이나 저자극성 비누를 사용하는 것이 도움이 되며 피부에 열이 가해지면 안됩니다. 이 기간 동안 환자는 항암 치료, 방사선치료 등으로 인해 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기이며, 이때에는 정상적인 식사가 어렵기 때문에 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다.
조혈모세포 공여자는 환자의 이식일 1일전에 입원합니다. 일반적으로 총 입원기간은 2박3일이며 세포 분리나 세포 확장을 추가할 경우 5일 이상의 입원기간이 추가로 필요하거나 외래에서 촉진제 주사를 맞기도 합니다.
채취된 골수는 이식후의 부작용과 이물질을 줄이기 위해 조혈모세포만을 분리한 뒤 환자가 입원해 있는 무균실로 직접 운반되어 중심정맥관을 통해 환자에게 주입됩니다.자가이식의 경우 채취된 조혈모세포는 이식되는 날까지 냉동 저장되다가 이식 일에 환자 옆에서 녹인 후 바로 주입됩니다.
이식 후 약 1-2주가 지나면서 전처치로 인해 발생한 구강이나 위장관의 점막염은 많은 호전을 보이게 되고 전신 상태도 양호해 지게 됩니다. 담당 의사는 간이나 콩팥등에 발생할 수 있는 각종 합병증을 조기에 발견하기 위해 환자의 체중의 변화나 소변량 등을 면밀히 관찰하고 주기적으로 각종 혈액검사 및 방사선 검사 등을 시행하게 됩니다.
조혈기능이 회복되기 까지는 세균성 감염이 가장 큰 문제가 될 수 있으며 특히나 출혈을 예방하기 위해 혈소판을 일정 수준 이상으로 유지하기 위해 지속적인 수혈을 하게 됩니다. 많은 환자들이 백혈구 저하시기에 발열을 경험하게 되는데 이를 예방하기 위해 환자 스스로 구강 청결 및 좌욕 등을 열심히 하여야 합니다. 주입된 조혈모세포가 생착되어 말초 혈액 소견이 점차 회복되기 시작하는 시기는 대개 이식 후 2주에서 3주 정도이나 일부에서는 생착이 안되어 추가 조혈모세포를 주입하기도 합니다. 동종 조혈모세포이식의 경우 생착을 전후로 일부 환자들은 허리나 다리의 통증을 경험하게 되며, 무엇보다 급성 이식편대 숙주병이 발생하기도 합니다.
급성 이식편대 숙주병이란 주입된 공여자의 면역세포가 환자의 신체를 이물질로 인식하여 유발되는 면역반응으로 마치 주객이 전도된 양상이라 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해 이식 전부터 면역억제제를 투여하는데 피부의 반점, 황달등의 간기능 이상, 다량의 묽은 설사와 복통 등의 주된 증상이 발생할 경우 이를 치료하기 위해 스테로이드제제와 같은 다른 면역억제제를 추가하게 됩니다. 이외에도 일부 환자들은 약제에 의한 독성이나 바이러스 때문에 치료를 받아야 하는 경우도 있습니다.
앞서 열거한 약제의 독성이나 급성 이식편대 숙주병, 그리고 감염등의 합병증은 자가 이식보다는 동종 이식에서 더 많이 발생하며, 동종 이식 중에서도 혈연간 이식보다는 비혈연간 이식에서 자주, 그리고 심각하게 발생할 수 있습니다. 반면에 자가 조혈모세포이식은 위장관이나 구강 점막염의 정도가 동종이식보다 경미하며 회복 또한 빠릅니다. 이식 후 말초 혈액 소견이 점차 정상화되는 시기도 대개 10일에서 2주 내외로 동종 이식보다 이릅니다. 이렇듯 자가이식은 동종이식에 비해 전처치의 강도가 약하고 면역억제제가 투여되지 않기 때문에 여러 약제 독성에 의한 부작용이 적고 면역기능의 회복이 빠릅니다. 또한 동종이식에서와 같은 면역학적인 부작용이 발생하지 않기 때문에 급, 만성 이식편대 숙주병도 발생하지 않아 큰 합병증이 적어 비교적 무난하게 이식과정을 마치게 됩니다. 다만 극소수의 환자에서 생착이 안 되는 경우가 발생하기도 하며, 동종이식에 비해 재발의 위험성이 더 높습니다.

골수형성이상증후군은 백혈병과 마찬가지로 골수에서 발생하며 골수에서 발생한 비정상적 세포들로 인해 말초 혈액에서 백혈구, 적혈구, 혈소판이 감소하게 됩니다.
골수는 머리뼈, 가슴뼈, 갈비뼈, 허리뼈, 골반뼈 등의 중심 부분에 있는 해면체로써 혈액세포가 생산되고 성숙하는 장소입니다. 골수에서 만들어진 혈액세포는 혈액으로 방출됩니다.
혈액은 혈액세포와 혈장으로 구성되는데 혈액세포에는 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판이 있습니다. 적혈구는 우리 몸에서 필요로 하는 산소를 운반하는 기능을 하며, 백혈구는 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항하여 싸우는 기능을 합니다. 혈소판은 출혈시 혈액이 응고 되도록 합니다. 이러한 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판은 모두 골수에서 만들어집니다.
골수이형성증후군의 개념과 발생부위
골수의 증식과 구성 세포들의 이형성, 비효율적인 조혈을 특징으로 하는 비정상적인 조혈모세포로부터 유래된 혈액 질환이며, 이러한 특징을 갖는 여러 종류의 질환들을 통칭하는 질환으로 노년층에서 많이 발생합니다.
과거에는 전백혈병, 아급성 백혈병 등 다양한 이름으로 불리다가 1976년 급성 백혈병과는 다른 병으로 분류되기 시작했습니다. 초기에는 범혈구 감소증 (pancytopenia)이 나타났다가 후에 급성 골수성백혈병으로 전환되기도 합니다.
골수형성이상증후군은 명확한 원인 없이 발병한 일차성 골수이형성증후군과 다른 질병에 대한 방사선치료나 항암화학요법 후에 발병하는 이차성 골수이형성증후군으로 나눌 수 있습니다. 또한, 말초혈액과 골수 속의 미성숙한 세포인 모세포(blast)의 비율, 세포들의 이형성(dysplasia) 정도에 따라 여러 단계로 분류할 수 있습니다.
빈혈을 주증상으로 골수에서 미숙한 모세포는 5%미만을 보이지만 말초혈액에는 거의 없습니다.
불응성 빈혈과 거의 같은 특징을 지니지만 골수 속에 철분을 포함한 고리모양의 적아구(고리철적혈모구) (Ringed Sideroblast)라는 것이 나타나는 것이 특징입니다.
두 가지 계열 또는 그 이상의 계열에서 세포들의 10%미만이 이형성 (dysplasia)을 보이고, 혈구감소증을 보입니다. 골수속의 모세포는 5%미만이고, 말초혈액에는 거의 없습니다.
RCMD와 거의 같은 특징을 지니지만 골수 속에 철분을 포함한 고리모양의 적아구(고리철적혈모구) (Ringed Sideroblast)가 나타납니다.
한 가지 또는 여러 계열의 이형성(dysplasia)과 범혈구 감소증을 보이고,Ⅰ은 골수 속의 모세포가 5~9%, 말초혈액에는 1~5%이고, Ⅱ는 골수 속 모세포가 10~19%, 말초는 5~19%를 보입니다.
빈혈을 주증상으로 말초혈액의 혈소판의 수는 정상 또는 증가되어 있고, 골수 속의 혈소판을 만드는 거핵구 (megakaryocytes)도 정상이거나 증가되어 있습니다. 5번 염색체의 부분 소실이 보입니다.
말초혈액에서는 범혈구 감소증과 1%미만의 모세포를 보이고, 골수에서는 골수계 혹은 거핵구계의 한 가지 계열에 이형성(dysplasia)과 5%미만의 모세포가 보입니다. 세계보건기구(WHO) 분류에 의하면 마찬가지로 골수의 모세포 (blast) 비율이 20% 이상인 경우를 급성백혈병으로 진단합니다.
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 골수이형성증후군은 남녀를 합쳐서 연 680건으로 전체 암 발생의 0.35%를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 1.4건입니다. 남녀의 성비는 1.6:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 420건, 여자가 연 260건이었습니다. 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 31.6%로 가장 많고, 60대가 25.7%, 50대가 11.9%의 순입니다. (보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
대부분 원인은 정확히 알려지지 않았으나, 벤젠과 같은 용제나 과거의 방사선치료, 클로람부실, 싸이톡산, 멜팔란 등의 알킬화 계열의 항암제 등에 노출된 경우는 위험성이 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 재생불량성 빈혈 치료 때문에 면역 억제 치료를 받았거나 판코니 빈혈이 있는 경우 골수이형성증후군으로 발전할 수 있습니다.
대부분은 원인을 모르기 때문에 예방이 어렵습니다만 일부 인과관계가 증명된 경우, 즉 벤젠과 같은 용제나 알킬화제와 같은 항암제, 방사선 등에 노출을 피하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
현재 특별히 권장되고 있는 조기검진법은 없습니다. 그러나 병이 있을 경우 일반적인 혈액검사(CBC)에 이상소견이 나타납니다.

일반적으로 골수형성이상증후군을 확진할 수 있는 특징적인 증상은 없으며, 급성 백혈병이나 재생불량성 빈혈에서도 발생하는 범혈구감소증에 따른 증상들이 나타납니다.
즉 적혈구 감소로 인해 빈혈이 나타날 수 있는데 빈혈이 심하면 쉽게 피로감과 전신 쇠약감을 느끼고, 운동시에는 호흡곤란 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 백혈구의 감소로 인한 면역 저하로 잦은 감염과 혈소판 감소로 피부에 멍이 드는 출혈성 경향과 같은 증상도 나타납니다. 그 밖에 비장이 커져 있는 경우도 20% 정도 됩니다.



진단은 말초혈액과 골수검사 소견을 종합하여 하게 됩니다.
말초혈액검사를 통해 빈혈이나 백혈구 감소, 혈소판 감소 등 혈구감소증 유무를 알 수 있고, 모세포 혹은 비정상적인 형태의 세포를 관찰할 수 있습니다. 골수검사를 통하여 확진을 하게 되는데, 골수 내 조혈세포의 밀도, 모세포의 수, 세포의 이형성변화를 관찰할 수 있습니다. 약 50% 이상에서 염색체의 이상을 보이는데 5, 7, 20번 염색체의 소실이나 8번 세염색체(정상 염색체보다 한 개가 더 많은 경우)소견 등을 보이게 됩니다.



같은 골수이형성증후군이라도 다른 진행단계를 보입니다. 예후가 좋은 5번 염색체 소실이나, 불응성철아구성(철적혈모구성) 빈혈형은 질병 진행에 몇 년이 걸리지만, 단일 7번염색체 형과 같은 경우 질병이 몇 달 만에 진행할 정도로 빠릅니다. 환자분들은 대개 빈혈 및 혈소판 감소 등으로 장기간 수혈을 받다가 질병이 진행하면서 백혈병으로 진행하기도 하고, 점차로 몸이 쇠약해지면서 감염이 생겨 사망에 이르는 경우가 많습니다.
골수이형성증후군은 백혈병과 마찬가지로 고형암에서 사용되는 병기를 적용할 수 없습니다. 그 이유는 진단 시에 이상세포들이 혈액을 따라 전신에 퍼져 나타나기 때문입니다. 따라서 골수형성이상증후군의 경우 병기 대신 국제 예후 점수 시스템에 따라 위험군으로 분류합니다. 국제 예후 점수 시스템은 골수의 모세포의 정도, 염색체 이상의 종류, 세포감소 정도 등의 예후인자에 따라 점수 범위가 다르며, 점수의 합계로 위험군을 4개로 나누고 있습니다.




골수이형성증후군은 전반적으로 치료 성과가 만족스럽지 못하나 질환의 위험도와 나이에 따라서 수혈 등의 보존적 치료부터 동종 조혈모세포이식의 적극적인 방법까지 적용됩니다.
보존적 치료로는 수혈과 항생제치료가 있습니다. 수혈은 빈혈이 심한 경우 적혈구 수혈을 해야 하고 혈소판 감소증이 심할 경우 혈소판 수혈을 해야 하며, 감염 증상이 나타날 경우 항생제치료를 합니다.
아자싸이티딘 (azacitidine)과 데시타빈 (decitabine)이라는 약제가 있으며 세포독성이 있고 DNA 메틸화를 억제함으로 치료효과를 가져오며, 두 약제 모두 지지요법과 비교하는 임상시험에서 17~23%의 반응률을 보였으며. 백혈병으로 진행할 때까지의 기간과 생존기간이 지지요법에 비해 유의하게 증가됨이 보고되어 현재 사용되고 있습니다.
조혈성장촉진인자를 투여함으로써 미성숙 세포들의 정상적 분화 및 성숙을 유도하는 치료방법으로 저위험군에서 일부 효과가 관찰되고 있으나 백혈병으로의 진전을 지연시키는 효과는 없는 것으로 알려져 있습니다.
기존의 고식적인 항암화학요법은 골수 중의 암세포를 죽일 목적으로 사용되지만 골수형성이상증후군 환자가 대부분 고령이고 조혈기능 회복이 지연되는 등의 합병증이 생길 수 있고 사망률도 높은 편입니다.약 10~60%에서는 일시적인 관해가 유도되나 관해 지속기간이 짧고 재발률이 높다는 제한점이 있으나 55세 이하의 연령층, 상대적으로 예후가 좋은 염색체 이상이 동반된 경우에서 임상적 효과를 기대할 수 있습니다.
재생불량성빈혈과 유사하게 골수이형성증후군 환자에서 발견되는 골수기능부전은 면역 T세포에 의한 면역 불균형에 기인한다고 알려져 항 림프구글로불린 (ATG)과 사이클로스포린을 이용한 면역억제치료가 일부 환자에 국한되어 사용될 수 있으며 이에 대하여 효과를 볼 수 있는 환자군은 골수충실도가 30% 미만으로 감소된 경우, 저 위험군, 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH) 클론이 검출되는 경우 등에 해당합니다.
동종조혈모세포이식은 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법입니다. 그러나 전처치로 시행되는 고용량 항암제의 부작용으로 인해 현실적으로 골수이형성증후군으로 진단되는 환자의 약 5-10%에서만 적용할 수 있습니다. 젊고 다른 동반 질환이 없는 환자에게는 이 치료법을 이용한 이식 성공률이 약 40%이지만 이식 관련 사망률이 높아 고령에서는 적용하기 어렵습니다. 하지만 최근 미니 이식의 확대로 높은 연령층의 환자에게도 적용이 가능해졌습니다.
이렇게 고령의 환자에게는 미니 이식을 고려할 수 있겠으나 진행된 질환인 경우는 재발률이 높아서 장기 생존율이 낮게 보고되고 있습니다. 질환의 예후 위험도가 낮은 경우에 역시 이식 성적이 좋으며, 주로 젊은 연령층에 선택된 경우에 한하지만 타인간 이식도 시행되고 있습니다. 이식의 시기는 위험도가 낮은 경우는 조기에 이식을 시행하지 않으나 예후 위험도가 높은 경우는 진단 후 바로 이식을 시행하는 것이 생존율 향상에 도움이 될 수 있습니다.
조혈모세포이식의개념
미니 이식이란 이식 전 항암요법의 강도는 줄이면서 공여자의 골수가 환자의 골수와 서로 공존하면서 살 수 있을 정도로만 환자의 면역기능을 억제 한 후 적절한 시기에 공여자의 림프구를 주입하여 완전히 공여자의 조혈모세포가 자리 잡도록 하는 방법입니다.



그 밖의 치료로는 탈리도마이드, 레날리도마이드가 있으며 레날리도마이드는 탈리도마이드에 비해 독성이 적으면서 특히 5번염색체 소실된 골수이형성증후군 환자에서 빈혈을 호전시키는 효과 및 염색체 이상을 교정하는 효과가 있습니다. 또한 비소, 아미포스틴과 같은 제제 등이 도움이 될 수 있으나 반응률은 약 30%에 머물고 있습니다.
수혈시 에는 주로 적혈구를 수혈하기 때문에 수혈의 회수가 많아지면 적혈구 수혈에 포함되어 있는 철분이 신체의 주요 장기에 축적됩니다. 이 경우, 간경변이나 심부전이 일어나고, 피부에 침착되어 피부가 검게 되기도 합니다. 따라서 철을 제거하는 약제도 병용해야 합니다.또 백혈구의 일종인 림프구가 살아 있는 채로 환자(특히 면역기능이 저하되어 있는 환자)에게 수혈되면, 이식편대숙주병이 유발될 수 있으므로 수혈 시에는 백혈구제거 필터로 여과하여 림프구를 제거하여 사용합니다.
항암화학요법은 골수 속의 암세포를 죽일 목적으로 사용됩니다. 그러나 이 요법은 온 몸에 영향을 미치는 치료이기 때문에 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 탈모, 오심과 구토 등의 부작용을 일으킵니다. 특히 백혈구 감소증은 감염에 대한 저항력을 약화시키므로 일반인보다 심한 감염증 및 패혈증이 생길 수도 있습니다. 탈모는 치료하는 동안 가발이나 모자, 스카프 등을 사용하여 손상된 모발을 가릴 수 있으며, 머리카락은 항암화학요법이 끝나면 대개 1~2개월 후부터 다시 자라 정상으로 회복이 됩니다. 오심과 구토는 대부분 억제가 가능하고, 최소한 그 증상을 경감시킬 수 있으므로 오심증상이 나타나면 의료진에게 즉시 상의하는 것이 좋습니다.
동종조혈모세포이식 후 부작용으로는 면역반응의 일종인 이식편대숙주병(Graft Versus Host Disease, GVHD)이 나타날 수 있습니다. 급성 이식편대숙주병은 이식 후 1~3개월 이내에 발병하며 기증자의 골수 내 면역세포가 환자의 세포를 공격하여 피부, 간, 위장관 등 여러 조직 혹은 장기에 영향을 줍니다. 따라서 나타나는 증상은 피부발진·홍반·가려움증·황달 및 간수치 이상, 메스꺼움·구토·복통 또는 설사 등이 대표적입니다. 이 병을 예방하기 위해서는 적절한 면역억제제를 투여해야 합니다.
조혈성장촉진인자는 투여하는 양에 따라 다르지만 발열, 골통(뼈의 통증), 권태감 등의 부작용을 가져올 수 있습니다. 대개는 저절로 호전되지만 심한 경우는 간단한 해열 진통제의 투여로 조절이 가능합니다.
가장 강력한 치료인 동종조혈모세포이식까지 시행했더라도 예후인자에 따라 차이가 있으나 대개 20%(10~30%)에서 재발이 일어납니다. 재발시 처음 치료와 마찬가지로 환자가 고령이고 전신상태가 불량한 경우는 보존적 치료로 전환하는 것이 하나의 방법입니다. 전신상태가 나쁘지 않는 경우는 항암화학요법과 동시에 조혈모세포이식, 공여자 림프구 주입과 같은 적극적인 치료를 선택할 수 있습니다. 그러나 질병을 앓은 기간이 길수록 이식의 성적은 좋지 못하므로 재발된 상태에서의 이식은 훨씬 더 성적이 나쁘고 예후도 불량할 것이라는 것을 염두에 두어야 합니다.
골수이형성증후군 환자 중 일부는 급성 백혈병으로 진전되거나 백혈구 감소증으로 인한 면역기능부전으로 사망하기도 합니다. 현재 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법인 동종 조혈모세포이식의 경우도 젊고 다른 질환이 없는 환자일 때 이식 성공률이 약 40%이지만 이식과 관련된 사망률은 높은 상태입니다.
국제 예후 점수 시스템에 따르면 위험군별로 위험도가 낮은 그룹은 5.7년, 중간-1 그룹은 3.5년, 중간-2 그룹은 1.2년, 높은 그룹은 0.4년 정도의 중앙생존기간을 보이는 것으로 알려져 있습니다.전반적인 치료 성적은 현재 만족스런 상태가 아니지만 많은 연구들이 진행 중에 있습니다.