흉통(Chest pain)은 가슴 부위에 느껴지는 통증, 혹은 불편한 증상을 통칭하는 용어입니다.
흉통의 증상과 일으키는 원인은 매우 다양합니다.
일시적이고 가벼운 질환부터 심근경색증이나 박리성 대동맥류처럼 신속한 치료가 뒤따르지 않으면 사망에 이르는 심각한 병까지 존재합니다.
보통 성인들의 흉통을 유발하는 가장 흔한 원인은 가슴의 근육이나 인대가 늘어나기 때문이고, 그 다음은 심리적인 원인에 의한 것입니다.
가슴 부위 피부와 근육 및 근육막, 늑골, 늑막에서 생기는 통증은 대개 일시적이고 가벼운 병이 많습니다.
스트레스나 불안증과 같은 심리적인 문제도 흉통을 유발하지만 심각하지 않은 경우도 많습니다.
대부분 가볍게 지나가고 심각한 결과를 초래하지 않는 원인입니다.
하지만 폐와 심장은 생명과 직결되는 기관이므로 이곳의 질병 때문에 생기는 흉통은 매우 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.
급성 관상동맥 증후군이라고 하는 심장의 혈관에 발생한 문제, 대동맥이라는 큰 혈관에 손상이 생기는 대동맥 박리 등은 매우 위험하기 때문에 즉각적인 치료를 요합니다.
따라서 가슴이 답답하고, 불편하다면 차근차근 증상을 살펴서 대처하시는 것이 좋겠습니다.

심장 및 혈관과 관련된 원인

협심증은 심장근육에 혈액을 공급하는 심장 동맥벽에 노폐물이 쌓여 혈관이 좁아진 상태로, 심장으로의 혈액공급이 감소하면서 흉부 불편감이나 흉퉁이 생기는 질병입니다.
협심증 단계에서는 흉통이 있을 때도 있고, 사라질 때도 있습니다.
앞가슴에서 왼쪽 가슴으로 발생하며, 묵직한 양상의 통증이 특징입니다.
운동 시 흉통이 생겼다가 쉬면 호전되는 경우도 있습니다.

심근 경색증은 혈전이라는 노폐물이 쌓여 결국 심장 동맥이 막힌 상태로, 막힌 부위 주변의 심장 근육이 혈액 공급을 받지 못해 심장 근육이 죽는 병입니다.
심근 경색증이 생기면 흉통이 발생하는 것 뿐 만아니라, 40%는 바로 사망하고 10%는 병원에서 치료하다가 사망하고 50%만 생존할 수 있습니다.
묵직한 통증, 식은땀, 안절부절못함 등을 동반하며 통증이 호전되지 않습니다.
가슴이 답답하고 조이는 듯한 흉통이 시작되면 일상생활을 하기 힘들고, 흉통이 목과 왼쪽 팔로 동시에 퍼지듯이 아픈 경우에는 급성 관상동맥 증후군이 강하게 의심됩니다.
대동맥박리는 심장에서부터 우리 몸으로 혈액을 운반하는 가장 큰 혈관인 대동맥 혈관 내부 파열로 인해 대동맥 혈관벽이 찢어져서 발생하는 질환으로 극심한 흉통을 유발하며 생명을 위헙하는 응급상황입니다.

심장막염은 심장을 싸고 있는 막에 염증이 생긴 것으로 날카로운 통증으로 숨일 깊게 들이마시거나, 기침을 할 때 발생하는 경우가 많으며, 때로는 묵직한 통증으로 나타나 협심증과 혼동되기도 합니다.
하지만 상체를 앞으로 기울이면 완화될 수 있는 것이 특징입니다.
감염에 의한 경우 열이 날 수 도 있습니다.

호흡기계 원인

폐색전증은 폐에 혈액을 공급하는 혈관에 혈전이 생겨서 폐로 혈액공급이 안될 때 발생하며 호흡곤란 및 흉통을 유발합니다.
흉막염(Pleurisy)은 폐를 둘러싼 막의 염증을 말하며, 숨을 들이마시거나, 기침을 할 때 통증이 더 심해진다.
열이 동반되기도 한다.

소화기계 원인

위식도역류병 혹은 역류식도염으로 인하여 흉통이 생길 수 있습니다.
강산성인 위산이 식도로 역류해 식도 점막에 염증을 일으키거나 식도 근육의 경련을 유발하는 병입니다.
명치부터 앞가슴 부위에 타는 듯한 양상의 통증이 특징적입니다.
과식, 야식, 복부 비만 등이 있는 경우 잘 발생하며, 식사 후 바로 눕는 습관이 원인이 될 수 있습니다.

근골격계 원인

흉통을 일으키는 가장 흔한 원인은 근골격계 질환입니다.
가슴을 이루고 있는 근육이나 근육막이 늘어나면 숨을 깊게 쉬거나 몸을 움직일 때, 가슴을 누를 때 통증을 느끼게 됩니다.
흉부의 근골계 질환은 가슴을 부딪히거나, 갑자기 움직이다가 삐끗하거나, 골프 연습을 과하게 하는 경우 가슴 근육이 손상되는 염좌, 갈비연골염(costochondritis) 등이 가장 흔합니다.
교통 사고, 미끄러져 넘어지는 등의 큰 충격으로 인하여 갈비뼈에 금이 가거나 부러져서 아픈 경우도 있습니다.

기타 원인

가슴이 답답하다고 느끼는 경우 심리적으로 압박감을 느끼고 있거나 스트레스 때문에 느끼는 흉통인 경우가 많습니다.
만일 갑자기 심한 흉통이 생겼는데 전에도 갑자기 놀라거나 불안하거나 크게 동요된 사건을 경험한 적이 있고, 아무 이유 없이 심장이 뛰고 어지럽고 숨이 멎을 것 같은 느낌을 경험한 적이 있다면 공황장애라는 심리적인 원인일 가능성이 높습니다.

이외에도 흉부의 신경계 이상이나 대상포진과 같은 피부병도 흉통을 일으킬 수 있지만 흉통의 원인을 밝힐 수 없는 경우도 20% 내외나 됩니다.
경험이 있는 의사가 환자의 증상을 살피고 필요한 검사를 해보아도 원인을 진단할 수 없는 경우입니다.
다행스럽게도 이런 경우 대개 수일에서 수주 지나면 증상이 사라지는 경우가 대부분입니다.

흉통(Chest pain)은 가슴 부위에 느껴지는 통증, 혹은 불편한 증상을 통칭하는 용어입니다.

흉통의 증상과 일으키는 원인은 매우 다양합니다.

일시적이고 가벼운 질환부터 심근경색증이나 박리성 대동맥류처럼 신속한 치료가 뒤따르지 않으면 사망에 이르는 심각한 병까지 존재합니다.

보통 성인들의 흉통을 유발하는 가장 흔한 원인은 가슴의 근육이나 인대가 늘어나기 때문이고, 그 다음은 심리적인 원인에 의한 것입니다.

가슴 부위 피부와 근육 및 근육막, 늑골, 늑막에서 생기는 통증은 대개 일시적이고 가벼운 병이 많습니다.

스트레스나 불안증과 같은 심리적인 문제도 흉통을 유발하지만 심각하지 않은 경우도 많습니다.

대부분 가볍게 지나가고 심각한 결과를 초래하지 않는 원인입니다.

하지만 폐와 심장은 생명과 직결되는 기관이므로 이곳의 질병 때문에 생기는 흉통은 매우 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

급성 관상동맥 증후군이라고 하는 심장의 혈관에 발생한 문제, 대동맥이라는 큰 혈관에 손상이 생기는 대동맥 박리 등은 매우 위험하기 때문에 즉각적인 치료를 요합니다.

따라서 가슴이 답답하고, 불편하다면 차근차근 증상을 살펴서 대처하시는 것이 좋겠습니다.

원인

1) 심장 및 혈관과 관련된 원인

협심증은 심장근육에 혈액을 공급하는 심장 동맥벽에 노폐물이 쌓여 혈관이 좁아진 상태로, 심장으로의 혈액공급이 감소하면서 흉부 불편감이나 흉퉁이 생기는 질병입니다.

협심증 단계에서는 흉통이 있을 때도 있고, 사라질 때도 있습니다.

앞가슴에서 왼쪽 가슴으로 발생하며, 묵직한 양상의 통증이 특징입니다.

운동 시 흉통이 생겼다가 쉬면 호전되는 경우도 있습니다.

심근 경색증은 혈전이라는 노폐물이 쌓여 결국 심장 동맥이 막힌 상태로, 막힌 부위 주변의 심장 근육이 혈액 공급을 받지 못해 심장 근육이 죽는 병입니다.

심근 경색증이 생기면 흉통이 발생하는 것 뿐 만아니라, 40%는 바로 사망하고 10%는 병원에서 치료하다가 사망하고 50%만 생존할 수 있습니다.

묵직한 통증, 식은땀, 안절부절못함 등을 동반하며 통증이 호전되지 않습니다.

가슴이 답답하고 조이는 듯한 흉통이 시작되면 일상생활을 하기 힘들고, 흉통이 목과 왼쪽 팔로 동시에 퍼지듯이 아픈 경우에는 급성 관상동맥 증후군이 강하게 의심됩니다.

대동맥박리는 심장에서부터 우리 몸으로 혈액을 운반하는 가장 큰 혈관인 대동맥 혈관 내부 파열로 인해 대동맥 혈관벽이 찢어져서 발생하는 질환으로 극심한 흉통을 유발하며 생명을 위헙하는 응급상황입니다.

심장막염은 심장을 싸고 있는 막에 염증이 생긴 것으로 날카로운 통증으로 숨일 깊게 들이마시거나, 기침을 할 때 발생하는 경우가 많으며, 때로는 묵직한 통증으로 나타나 협심증과 혼동되기도 합니다.

하지만 상체를 앞으로 기울이면 완화될 수 있는 것이 특징입니다.

감염에 의한 경우 열이 날 수 도 있습니다.

2) 호흡기계 원인

폐색전증은 폐에 혈액을 공급하는 혈관에 혈전이 생겨서 폐로 혈액공급이 안될 때 발생하며 호흡곤란 및 흉통을 유발합니다.

흉막염(Pleurisy)은 폐를 둘러싼 막의 염증을 말하며, 숨을 들이마시거나, 기침을 할 때 통증이 더 심해진다.

열이 동반되기도 한다.

3) 소화기계 원인

위식도역류병 혹은 역류식도염으로 인하여 흉통이 생길 수 있습니다.

강산성인 위산이 식도로 역류해 식도 점막에 염증을 일으키거나 식도 근육의 경련을 유발하는 병입니다.

명치부터 앞가슴 부위에 타는 듯한 양상의 통증이 특징적입니다.

과식, 야식, 복부 비만 등이 있는 경우 잘 발생하며, 식사 후 바로 눕는 습관이 원인이 될 수 있습니다.

4) 근골격계 원인

흉통을 일으키는 가장 흔한 원인은 근골격계 질환입니다.

가슴을 이루고 있는 근육이나 근육막이 늘어나면 숨을 깊게 쉬거나 몸을 움직일 때, 가슴을 누를 때 통증을 느끼게 됩니다.

흉부의 근골계 질환은 가슴을 부딪히거나, 갑자기 움직이다가 삐끗하거나, 골프 연습을 과하게 하는 경우 가슴 근육이 손상되는 염좌, 갈비연골염(costochondritis) 등이 가장 흔합니다.

교통 사고, 미끄러져 넘어지는 등의 큰 충격으로 인하여 갈비뼈에 금이 가거나 부러져서 아픈 경우도 있습니다.

5) 기타 원인

가슴이 답답하다고 느끼는 경우 심리적으로 압박감을 느끼고 있거나 스트레스 때문에 느끼는 흉통인 경우가 많습니다.

만일 갑자기 심한 흉통이 생겼는데 전에도 갑자기 놀라거나 불안하거나 크게 동요된 사건을 경험한 적이 있고, 아무 이유 없이 심장이 뛰고 어지럽고 숨이 멎을 것 같은 느낌을 경험한 적이 있다면 공황장애라는 심리적인 원인일 가능성이 높습니다.

이외에도 흉부의 신경계 이상이나 대상포진과 같은 피부병도 흉통을 일으킬 수 있지만 흉통의 원인을 밝힐 수 없는 경우도 20% 내외나 됩니다.

경험이 있는 의사가 환자의 증상을 살피고 필요한 검사를 해보아도 원인을 진단할 수 없는 경우입니다.

다행스럽게도 이런 경우 대개 수일에서 수주 지나면 증상이 사라지는 경우가 대부분입니다.

진단

흉통의 원인을 정확히 진단하는 데 가장 중요한 방법은 환자의 설명을 중심으로 흉통의 부위, 발생 양상, 통증의 특징을 파악하는 것입니다.

만약 통증을 느끼는 부위가 국소적으로 한정되어 정확한 위치를 지적할 수 있으며, 피부 표면에서 통증을 느끼고 예민한 통증을 호소하는 경우에는 근골계 문제이거나 대상포진 등일 가능성이 높습니다.

상대적으로 통증 부위가 광범위하고, 심부의 통증으로 인식되고 둔통(압박감)을 호소하는 경우에는 심장과 같은 흉곽 내 장기에 질병이 있을 가능성이 높습니다.

이런 흉통이 매우 갑작스럽게 생기고 통증의 정도가 쪼그려 앉아야 하고 식은땀이 날 정도로 심각하다면 바로 주위의 도움을 요청하고 119를 불러야 합니다.

심근경색증, 폐색전증 대동맥 박리와 같이 생명과 직결되는 질병일 수 있으므로 빨리 응급실로 가야 하고, 매우 서둘러서 원인을 밝히고 치료를 시작해야 합니다.

간혹 심각한 흉통이 있다가 사라지는 경우도 있는데 이런 경우에도 빨리 큰 병원 응급실을 가셔야 합니다.

대동맥 박리의 경우 증상이 사라졌다가 다시 올 때는 사망에 이르게 할 정도로 심각한 문제이기 때문입니다.

흉통이 지속되는 경우 의사의 상담과 진찰이 꼭 필요하고, 일상적인 활동이 어려울 정도로 심각하게 느껴지는 흉통인 경우에는 단 몇 분 증상이 있더라도 빨리 병원에 가셔야 합니다.

흉통으로 병원에 내원 하는 경우 생명을 위협할 수 있는 심장, 폐와 관련 된 질환을 감별하기 위하여, 심전도, 혈액검사, 흉부 X 선 검사 등을 시행하고, 환자 상태와 의심되는 상황에 따라서, 초음파, CT, MRI 혹은 내시경 검사 등을 이용해 진단하게 됩니다.

치료

협심증 혹은 심근경색으로 진단된 경우 혈전을 예방하는 약물 복용을 바로 시작하며, 정밀 검사에 따른 중증도에 따라 심장동맥에 제거하는 시술, 스텐트라는 기구를 넣어 혈관을 넓혀주는 시술을 하거나, 다른 곳의 혈관을 떼어 심장 혈관을 새로 연결해주는 심장동맥 우회 수술을 받게 됩니다.

대동맥박리는 생명을 다투는 위급상황으로 진단 즉시 수술을 받게 됩니다.

위식도역류병으로 확인이 되는 경우 위에서 산 분비를 억제하는 약(위산억제제)를 복용하면 증상이 호전될 수 있습니다.

하지만 과음, 과식, 흡연, 스트레스 등의 습관을 바꾸지 못하면 증상이 재발합니다.

저녁 식사를 가볍게 하고 식후 2시간 이내에는 눕지 않는 습관이 매우 중요합니다.

흉곽의 염좌나 기침에 의한 흉통은 통증이 가볍거나 심해도 수 초간 아팠다가 잠시 없어지는 것이 특징입니다.

또한 몸을 움직이거나 기침할 때만 아프고 가만히 있으면 아프지 않습니다.

또 진통제를 복용하면 몇 시간 내에 증상이 가벼워지고 수 일, 늦어도 3주 내에 증상이 사라집니다.

갈비뼈가 골절이 되더라도 합병증(기흉, 혈흉 등)이 없으면 저절로 낫습니다.

이 경우 3주까지 흉통이 지속될 수 있지만 보통 진통제를 복용하면 1주 이내에 증상이 많이 좋아지고 4주 이내에는 없어집니다.

대상포진은 어르신들과 병약자들에게 공포의 대상입니다.

흉부에 발생하는 경우가 가장 많아서 흉통의 원인이 되기도 하지만, 얼굴이나 복부, 등, 허벅지 등에도 생길 수 있습니다.

대상포진 치료의 가장 중요한 것은 항바이러스제를 신속하게 투여해야 한다는 것입니다.

단순히 진통제만 주사나 먹는 약으로 투여한다고 통증이 줄지 않습니다.

따라서 대상포진으로 강하게 의심이 되는 경우에는 피부의 포진(물집)이 생기기 전이라도 항바이러스제를 투여하기도 합니다.

최근 상품화된 대상포진 예방접종 백신을 맞으면 대상포진 발병을 줄일 수 있다고 알려졌으며, 생기더라도 증상이 가볍습니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.


비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.

폐혈관 조영술은 현재 폐색전증을 진단하는 가장 정확한 방법이며 다른 비침습적인 방법으로 확진이 되지 않을 때 시행합니다. 폐혈관이 조영제로 잘 채워지지 않거나 끊어져 보이면 색전이 있음을 의미합니다. 숙련된 의사에 의해 시행될 경우, 검사로 인한 합병증 발생 가능성은 상당히 낮은 것으로 되어 있습니다. 그리고 검사 시 폐동맥 혈압이나 심박출량을 동시에 측정할 수 있습니다. 이 검사는 침습적 방법이라는 점과 고비용, 적절한 검사기구나 숙련된 의사가 반드시 시행해야 한다는 등의 단점이 있으며 조영제가 알러지 과민 반응이나 신독성을 일으키기도 합니다.
다리의 정맥에 발생하는 심부정맥 혈전이 폐색전증의 원인이기 때문에 반드시 하지의 혈전 유무를 검사해야 합니다. 그러나 검사상 심부정맥 혈전이 발견되지 않았다고 해서 폐색전증을 완전히 배제할 수는 없습니다. 초음파는 현재 심부정맥 혈전을 진단하는 가장 유용한 검사법으로 안전하고 쉬우며 이동식 장비를 가지고 침상에서도 시행할 수 있어 중환자처럼 이동이 어려운 환자에서도 시행할 수 있습니다. 그러나 근위부의 증상이 없는 심부정맥 혈전이나 종아리에 국한된 혈전의 경우에 민감도가 낮은 단점이 있습니다. 교류저항혈량측정법은 정맥폐쇄에 의해 유발되는 전기 저항의 변화를 측정하는 기계로 흔히 사용되지는 않지만 근위부의 심부정맥 혈전의 진단에 높은 민감도를 나타냅니다. 그러나 울혈성 심부전이나 쇼크 상태 또는 인공호흡기 치료를 하고 있는 환자와 같이 정맥의 환류가 좋지 않은 환자는 실제로 하지 혈전이 없음에도 불구하고 심부정맥 혈전증으로 진단되기도 합니다. 심부정맥 혈전을 진단하는데 가장 정확한 방법은 조영제를 이용한 정맥조영술입니다. 그러나 침습적인 검사법이며 통증과 비용, 방사선 노출 등을 고려하여 점차 시행횟수는 감소하고 있는 추세입니다.
중환자의 경우에 심장 초음파가 중요한 역할을 합니다. 심초음파는 침상에서도 시행할 수 있고 비침습적이며 조영제나 방사선이 필요 없는 장점이 있습니다. 혈전이 심장이나 폐동맥 내에서 직접 관찰되기도 하고 우측 심장의 기능을 평가하여 폐동맥의 폐쇄 정도와 예후를 예측할 수도 있습니다.
흔히 컴퓨터 촬영이라고 불리며 폐색전증을 53~100% 진단합니다. 흉부 단층촬영은 폐동맥뿐만 아니라 주위의 폐나 심장, 종격동도 볼 수 있습니다. 최근에는 흉부 촬영과 동시에 종아리 부위까지 촬영이 가능하여 심부정맥 혈전의 진단에도 유용합니다. 밑의 사진은 폐색전증의 대표적인 전산화 단층 촬영 소견으로 폐동맥내에 검은색의 색전이 잘 보이고 있습니다.

하대정맥 필터는 하지에 생긴 혈전이 혈류를 타고 폐로 이동하게 될 때 걸러주는 거름망을 말합니다. 그러나 이 치료는 폐색전증에 가장 우선시 되는 치료는 아니고 항응고제를 사용하지 못하는 환자나 항응고제가 효과가 없이 항응폐색전증이 반복될 때 사용되는 방법입니다. 많은 종류의 필터가 임상에 사용되고 있고 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입합니다. 필터 삽입에도 불구하고 약 4%의 환자에서 폐색전증이 재발하지만 치명적인 색전증은 드뭅니다. 합병증으로는 심부정맥 혈전의 재발, 하대정맥의 폐쇄, 필터의 이동, 정맥 파열 등이 있습니다.


예방이나 위에 설명한 내과적인 치료로 해결되지 않을 때는 수술을 시행합니다. 수술은 심한 폐색전증이 진단되었지만 통상적인 치료에 실패하거나 항응고제를 사용할 수 없는 환자들에게 시행됩니다. 혈전을 제거하는 방법으로는 직접 폐혈관에서 혈전을 꺼내거나 카테터라는 가는 관을 혈관 내 삽입하여 제거하는 방법이 있는데 두 방법 모두 위험해서 상태가 좋지 않은 환자에서는 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 수술적인 방법을 통한 혈전 제거는 최근에 다른 치료법들이 발전하면서그 시행 횟수가 많이 감소하였습니다. 보통 가슴뼈를 세로로 절개하여 심낭을 연 뒤 인공심폐기를 사용하여 수술을 하는데, 수술 중 제거된 혈전의 양상에 따라 어느 정도 예후를 알 수 있습니다. 말초 폐혈관까지 심하게 진행된 경우는 수술의 효과가 크지 않고 예후도 좋지 않습니다. 평균적으로 수술 후 사망률은 20~50% 정도로 보고되고 있습니다. 카테터를 이용하는 방법은 방사선 영상을 보면서 피부를 통하여 삽입하고 혈전을 끄집어 내는데 이 치료법도 약 30%의 사망률을 보입니다. 아래 그림은 수술 후 제거된 색전의 소견을 분류한 것입니다. 제1형은 전체 환자의 10%정도에 보이고 주폐동맥을 침범하는 경우로 수술 후 좋은 경과를 보이게 됩니다. 이 경우는 재발도 적은 것으로 알려져 있습니다. 제2형은 70%의 환자에서 발견되고 주폐동맥을 제외한 기관 혹은 말초 기관에 자리하는 폐동맥을 침범하는 경우입니다. 1형보다는 못하지만 임상적인 호전을 기대할 수 있고 또한 수술을 적극 고려할 필요가 있습니다. 3형은 20%의 환자에서 보이고 2형보다 말초 혈관에 병변이 자리하고 있습니다. 열심히 제거해도 임상 호전은 미미하고 또한 재발이 잦아 예후가 좋지 않습니다. 4형은 말초 혈관은 이미 막혀있는 상태에서 기관지 쪽 폐동맥에 색전이 있는 경우로 만성적이고 또한 오래되어 수술적으로 많은 색전을 제거하여 예후가 좋을 것으로 보이나, 임상적인 호전은 거의 없고 또한 술 후 합병증이 많아 절반이상에서 사망를 보이는 소견입니다. 수술 전 검사 시 이런 경우는 예측이 가능하여 수술의 금기가 되는 소견입니다.

정상인이 몸에 상처를 받아 출혈이 생기게 되면 신체 밖으로 나온 혈액은 응고되어 액체가 아닌 굳어진 덩어리로 되는 것을 볼 수 있습니다. 이처럼 정상인의 혈액은 몸 밖으로 나온다든가 혈관 내에 이물질이 있게 되면 굳어지는 성질을 가지고 있습니다. 혈액의 이러한 응고성질은 사람의 몸이 상처를 입었을 때 과도한 출혈을 막기 위해 정상인이라면 누구나 가지고 있는 일종의 자가방어기전입니다. 그런데 어떤 특수 질병 상태에 있는 사람은 혈액이 가지고 있는 응고성질 때문에 몸속에서 혈액이 응고되어 혈전 (혈액이 굳어져 만들어진 덩어리)이 만들어짐으로써 생명을 위협하는 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다. 이러한 환자는 신체의 정상적인 혈액응고 성질을 억제할 수 있는 치료 (항응고요법)가 필요하며, 이 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 합니다.심장 질환중 일부 질환과 심장에 인공물질을 삽입한 경우, 또는 심부 정맥 혈전증 등에는 혈전 형성이 잘되어 이 혈전에 의해 중풍 및 폐색전증 등의 합병증이 발생하는데 이를 예방 위해 항혈전 치료제의 투약이 필요합니다.




항혈전제의 종류는 크게 항응고제와 항혈소판제의 두 가지로 나뉘며, 항응고제는 헤파린과 와파린의 두 가지가 가장 많이 사용되고 있습니다.
저분자량헤파린은 일반적으로 정맥 주사로 사용되는 헤파린인 미분획헤파린에 비해 항Xa 활성의 특이성이 높습니다. 그리고 혈액응고 검사 등의 감시가 필요 없고 투여방법이 간편하며 출혈이나 혈소판 감소증 등과 같은 부작용이 적다는 장점이 있습니다. 저분자량헤파린의 정맥혈전색전증 예방 효과는 미분획헤파린의 혈전예방 효과와 비슷하거나 다소 우월하며 출혈 부작용은 비슷합니다. 금기나 주의사항은 미분획헤파린에 따릅니다.
헤파린의 항응고효과에 필요한 기본 구조인 pentasaccharide를 인공으로 합성한 제형인 폰다파리눅스는 여러 면에서 미분획헤파린이나 저분자량헤파린의 효과와 비교하여 비슷하거나 우월하지만, 가격이 비싼 단점이 있습니다.
저용량 미분획헤파린은 검사실에서의 감시를 필요로 하지 않고 간편하고 저렴하며 대부분 안전한 방법입니다. 그러나 경우에 따라서는 출혈 가능성이 있기 때문에 뇌신경외과, 안과, 척추 수술 환자에게는 사용에 주의가 필요합니다. 미분획헤파린의 금기로는 출혈성 궤양, 뇌출혈 급성기, 출혈 경향, 악성종양, 동정맥기형, 중증의 고혈압, 만성신부전, 만성간부전, 출산 직후, 대수술. 외상. 심부 생검 후 2주간이내 등이 있습니다. 따라서 각 경우에서는 혈전증 발생 예방으로 말미암아 얻을 수 있는 이득과 출혈로 인한 손해 가능성의 정도를 충분히 평가한 후 헤파린의 사용 여부를 결정해야 합니다. 마찬가지로 척추마취나 경막외마취 전후로도 출혈의 위험성을 충분히 고려하여 항응고요법을 시행할지 결정하게 됩니다.
와파린은 비타민 K 의존성 응고인자인 프로트롬빈, VII, IX, X 응고인자의 활성화를 저해하여 항응고작용을 합니다. 와파린은 비타민 K 의존성 응고인자의 생합성을 억제하지만 분해 속도에는 영향을 미치지 않습니다. 그래서 이미 혈중에 남아있던 응고인자가 대사되어 작용이 소실되기 전까지 적절한 항응고 효과가 나타나지 않습니다. 프로트롬빈의 반감기는 약 60시간이므로 와파린 내복개시로부터 효과의 발현까지 3-5일이 필요합니다. 와파린은 값이 저렴하고 경구용 약이라는 이점을 갖지만, 혈액응고 검사로 감시를 해야만 하는 단점이 있습니다. 와파린의 금기는 헤파린의 경우와 대부분 비슷하지만, 추가로 와파린은 태반을 통과하여 태아의 기형, 중추신경계 장애, 출혈을 일으킬 가능성이 있어 전 임신기간을 통해 피하는 것이 좋습니다. 그러나 유즙으로 배출되지 않으므로, 출산 후 수유 중의 산모에는 투여해도 유아에게 부작용은 없는 것으로 알려져 있습니다.

항응고요법의 대상이 되는 질환은 다음과 같습니다. 인공 판막 치환술을 받은 환자, 승모판 협착증으로 혈전 형성이 되었거나 될 가능성이 높은 환자, 좌심실 확장으로 혈전 형성이 잘되는 환자, 심방 세동이 있는 환자, 심재성 정맥 혈전증 환자, 폐색전증 환자, 불안전성 협심증, 급성 심근 경색증, 그리고 관동맥 성형술을 받은 환자들에게는 동맥경화를 억제하며 심장을 보호하기 위하여 투여합니다. 또한 뇌졸중의 재발 방지를 위해서도 투여합니다.
항응고요법은 기계판막 치환술을 시행 받은 모든 환자에게 필요합니다. 현재 미국이나 유럽에서 와파린 사용 시 목표로 하는 INR은 우리가 실제 임상에서 목표로 하는 경우보다 약간 높습니다. 그러나 국내에서는 아직 대규모로 시행된 전향적인 연구자료가 없기 때문에 외국의 기준을 차용해 사용하고 있습니다. 국내의 흉부외과 학회에서는 국내 실정에 맞도록 아래 표와 같은 기준을 권고하고 있습니다.
비록, 와파린을 사용하더라도 혈전의 위험성은 연간 1-2%디고 사용하지 않는 경우에는 위험성이 훨씬 증가합니다. 조직판막의 경우도 항응고요법을 시행하지 않았을 때, 연간 약 0.7% 정도까지 혈전 및 색전 현상이 보이고 있습니다. 그리고 색전의 위험은 대부분의 연구결과에서 판막의 종류와 무관하게 대동맥판막보다는 승모판막 치환술을 시행한 경우가 더 높으며, 특히 삽입된 판막에 내피세포가 완전히 덮일 때까지 즉, 수술 후 수일에서 수개월 이내에 잘 일어납니다.



기계판막을 시술 받은 모든 환자에게 와파린 복용은 필수적입니다. 대동맥판 치환술을 시행받은 경우에는 판막의 종류에 따라 목표 INR이 약간 다를 수 있습니다, 이판성 판막(bileaflet vlave)이나 Medtronic Hall 판막의 경우에는 INR 2.0-3,0을 목표로 하며, 다른 디스크 판막이나 Starr-Edwards 판막의 경우는 INR을 2.5-3.5 사이로 유지시킴을 목표로 합니다.
승모판 치환술을 시행받은 경우에는 기계판막의 종류에 관계없이 목표 INR을 2.5-3.5 로 정합니다. 대동맥판 치환술을 시행한 경우에도 심방세동이 있거나 과거 색전의 경험이 있는 경우, 혈액응고가 항진된 상태에서는 목표 INR을 2.5-3.5로 높이고 아스피린을 함꼐 사용하는 것이 필요합니다. 일부에서는 좌심실의 기능이 심각하게 저하된 경우에도 고위험군으로 분류하여 좀더 강력한 항응고요법이 필요하다는 주장도 있습니다. 하지만, 앞서 언급한 대로 이것은 외국 기준이며 국내 실정에 맞게 조절해야 합니다.
경구용 와파린에 하루 80-100 mg의 저용량의 아스피린을 더 복용할 경우, 혈전 현상을 줄일 수 있을 뿐 아니라, 다른 심혈관 질환으로 인한 사망률을 줄이는 것으로 보고되고 있습니다. 그러므로 출혈위험이나 아스피린 알레르기와 같은 금기증이 아닌 경우에는 아스피린의 사용이 권장되고 있습니다. 그렇지만, 아스피린의 용량을 하루 500mg 이상으로 올릴 경우 출혈의 위험성이 높으므로 피하는 것이 좋습니다.
아래 그림은 기계 판막을 삽입하는 모습입니다. 봉합사가 있는 부위에 혈전이 잘 들어 붙기 때문에 와파린 복용이 필수적임을 육안으로 느낄 수 있을 것입니다.



조직판막 시술 후 첫 3개월간은 항응고제 사용이 권장되나 일부에서는 대동맥판 치환술을 받은 경우에는 아스피린만으로 충분하다는 주장도 있습니다. 와파린을 사용할 경우, 목표 INR은 2.0-3.0이며, 수술 후 3개월이 지나면 약 2/3 의 환자는 정상 판막과 마찬가지로 와파린 사용을 중단할 수 있습니다. 그리고 나머지 1/3 정도는 과거력상 심방세동, 색전경험, 혈액응고가 항진된 상태 등으로 인해 영구적으로 와파린을 사용해야 하는데, 이때 목표 INR은 역시 2.0-3.0입니다. 만일 좌심실의 기능이 심하게 저하되었다면 (좌심실 구혈률 < 0.3), 역시 지속적인 항응고요법의 대상으로 고려할 수 있습니다.
실제 임상에서 정확한 INR을 지속적으로 유지하기란 매우 어렵습니다. 왜냐하면 음식이나 다른 약물, 간 기능의 변화 등에 의해 와파린의 효과가 달라지기 때문입니다. 따라서 규칙적인 INR의 측정이 필수적이며, 정확한 INR 값보다는 일정 범위내의 INR을 유지하는 것이 중요하며, 가능하다면 항응고제 사용에 관한 전문가의 정기적인 감독을 받는 것이 좋습니다.
적절히 항응고제를 사용하였음에도 불구하고 색전현상이 발생했다면, 좀 더 강력한 항응고요법이 필요합니다. 만일 목표 INR이 2.0-3.0 이었다면, 이를 2.5-3.5로 상향조정하고, 목표 INR이 2.5-3.5 였다면 3.5-4.5로 상향조절 합니다. 아스피린을 사용하지 않고 있었다면, 아스피린을 하루 80-100mg 복용토록 하고, 만일 이미 와파린과 아스피린 하루 80-100mg을 병용하고 있었다면, 아스피린 용량을 하루325mg으로 증량하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 아스피린을 단독으로 사용하고 있던 경우라면 아스피린 용량을 증가하거나 (최대허용량 하루 325mg), 와파린을 병용하도록 하는데 이때 목표 INR은 2.0-3.0으로 합니다.
목표 INR보다 INR이 증가된 대부분의 경우는 와파린을 쓰지 않고 INR을 반복 검사하면서 목표 INR에 도달하기를 기다리면 됩니다. 그러나 INR>5 인 경우는 출혈의 위험성이 크므로, 치료가 필요하게 되는데 만일 INR 수치가 5-10 정도이고, 출혈의 증거가 없으면 경구용 비타민 K1을 2.5 mg 복용하고 24시간 후 INR을 측정합니다. 그러나 응급상황일 경우에는 비타민 K1 주사보다는 신선동결혈장을 수혈하는 것이 더 바람직합니다. 왜냐하면 비타민 K1 주사는 INR의 과도한 교정 위험성이 있어, 오히려 혈전 생성을 촉진할 수 있기 때문입니다.
와파린 사용 환자가 수일간 와파린 복용을 중지할 경우 약간의 혈전발생 위험성의 증가가 예상되지만 필요한 시술의 중요성과 시술에 따른 출혈의 위험성을 고려하여 와파린 복용을 중지할 수 있습니다. 예를 들어, 색전의 고위험군인 색전증의 과거력이 있는 기계판막 환자의 경우, 와파린을 복용하지 않는다면 연간 10-20%의 색전 위험성이 있으므로, 만일 3일간 와파린 복용을 중지한다면 그동안 색전의 위험성은 약 0.08-0.16% 정도만 증가하게 됩니다. 다만 필요한 시술 후 와파린 단독으로 사용할 경우에는 단백질 C와 단백질 S가 먼저 소모되어 오히려 혈전 생성을 촉진할 수도 있습니다. 고위험군에서는 헤파린 정맥주사를 병용하여 INR이 목표치에 도달한 후 와파린 단독요법으로 전환하는 것이 안전한 것으로 알려져 있습니다.
일반적으로 단순한 치과치료나 또는 피부 치료와 같이 출혈이 거의 없거나 있어도 크게 문제가 되지 않는 경우에는 항응고제의 사용을 중단할 필요가 없습니다. 백내장이나 녹내장과 같은 안과 수술도 출혈의 위험이 거의 없어 항응고제를 계속 사용하면서 수술하는 경우도 드물지 않습니다. 만일 아스피린을 복용하는 경우에는 수술 1주전 복용을 중지하고, 수술 후에도 담당의의 승인 하에 다시 시작해야 합니다. 그렇지만, 항응고제의 사용중지는 이러한 기본 원칙 하에서 각각의 개별적 경우에 따라 조금씩 달라질 수 있으므로, 임상의사의 판단이 가장 중요하다고 할 수 있습니다.
만일 출혈의 위험성이 크거나 출혈의 후유증이 심각할 경우에는, 일단 와파린을 중단해 INR이 1.5 이하가 되면 (보통 와파린 끊고 2-3일 후) 수술하고, 수술 후 24시간 내에 와파린을 다시 시작하는 경우가 일반적입니다. 혈전 생성의 고위험군에서는 앞서 언급한 바와 같이, 와파린을 재시작할 경우에 INR이 목표값에 이를 때까지 헤파린 정맥주사를 병용하는 것을 추천합니다. 고위험군은 최근 1년 내 혈전이나 색전 현상이 있었던 경우, 과거 항응고제를 끊고 혈전이 생겼던 경우, Bjork-Shiley 판막을 사용한 경우, 적어도 3개 이상의 위험인자 (심방세동, 과거력상 색전증, 혈액 응고가 증가된 상태, 기계판막, 좌심실 기능저하)가 있는 경우, 기계판막을 승모판에 사용하고 다른 한가지의 위험인자가 함께 있는 경우 등입니다. 이때는 의사의 판단도 중요하게 작용합니다.
헤파린은 와파린 중지 후 INR이 2.0 미만이 되면 시작하여 수술 4-6시간 전에 끊습니다. 수술 후 출혈의 위험성이 없어지면 곧바로 다시 시작하여 aPTT를 55 70초로 유지합니다. 와파린 사용 후 3-5일간의 병용기간을 거쳐 INR이 목표치에 도달하면 헤파린을 끊습니다. 저분자량 헤파린은 사용이 간편하여 매력적이긴 하나, 아직 인공판막의 경우에 충분히 연구된 결과가 없어 현 시점에서는 권장하지 않습니다.
정맥혈전색전증은 혈류 정체나 와류가 생기기 쉬운 정맥내의 판막 주변이나 외상을 받은 부위에서 주로 발생합니다. 건강한 몸에서 혈액응고계와 섬유소용해계는 균형을 이루고 있지만, 혈전형성 위험 인자들에 의해 이 균형이 깨지면 혈전 형성이 과도하게 이루어져서 혈전성 질환이 발생하게 됩니다. 1856년 Virchow는 정맥 혈전의 유발요인으로 혈류 정체, 혈관 손상, 과도한 혈액응고의 3가지를 제시하였고 현재까지 통용되고 있습니다.



심부정맥혈전증의 치료는 정맥혈전증의 확산을 방지하고, 사망률이 높은 폐동맥혈전색전증의 합병을 예방하며, 재발을 예방하는 것을 목표로 이를 위해 여러 가지 항혈전제가 사용됩니다. 심부정맥혈전증의 전통적인 치료는 헤파린과 와파린을 함께 사용한 후 와파린의 효과가 나타나면 헤파린을 중지하고 와파린을 INR 값이 2-3을 유지하는 항응고용량으로 최소 3개월 이상 사용하는 방법입니다. 이것은 헤파린이 효과는 빠르지만 잦은 감시와 지속적인 정맥 주사를 해야 하는 불편함 때문에 급성기에는 헤파린과 와파린을 병용합니다. 장기간 치료에는 헤파린의 불편함으로 경구투여가 가능한 와파린을 선호합니다.
최근 전 세계적으로 헤파린은 감시를 위한 잦은 혈액검사가 필요 없고 부작용이 적은 저분자량헤파린의 사용을 권장하고 있습니다. 심부정맥혈전증의 치료법 중 가장 중요한 것은 항응고 약물요법이지만 혈전용해 약물요법, 하대정맥 필터, 방사선학적 카테터 삽입에 의한 혈전제거술, 스텐트 삽관 등 침습적 치료, 혹은 혈전제거수술도 이용할 수 있습니다. 이들 치료방법의 선택은 정맥혈전이 발생 후 치료 전까지 경과한 시간, 정맥혈전의 성상, 폐동맥혈전색전증 유무, 출혈 부작용 가능성 유무 등을 고려해 시행합니다.
급성기 심부정맥혈전증에서는 금기가 아닌 경우 항응고요법을 우선적으로 선택합니다. 항응고요법은 주사제인 헤파린과 경구용 약제인 와파린을 사용하는데, 헤파린에는 미분획헤파린과 미분획헤파린의 단점을 개선한 저분자량헤파린이 주로 사용되고 있습니다. 정맥혈전색전증이 진단되면 신속히 저분자량헤파린을 100 U/kg (또는 1mg/kg) 을 투여하고 이후 24시간 이내에 금기가 없는 한 와파린을 헤파린 투여와 함께 경구로 매일 투여합니다. 와파린의 효과는 매일 PT로 감시를 하며 INR이 2-3에 도달하면 헤파린을 중지하고 와파린으로 최소 3개월 이상 항응고요법을 시행합니다. 표준 헤파린을 사용할 때는 5,000 IU를 부하용량으로 투여 후 하루 25,000-40,000IU 안의 범위에서 투여하며, aPTT로 매일 감시 하여 기저치보다 1.5-2.5배가 되도록 조절하며 지속정맥주사를 합니다. 이후의 항응고요법 추가 기간의 결정은 정맥혈전색전증의 재발위험의 정도에 따라 결정됩니다.
심부정맥혈전증의 치료에 대한 혈전용해제의 역할은 아직 명확하지 않습니다. 여러 연구를 통해 혈전 용해치료가 항응고제 치료보다 혈전을 신속하게 제거해 혈관개통 면에서 성적이 월등히 좋습니다. 하지만 생존기간의 향상이 아직 관찰된 보고가 없으며, 출혈 부작용의 빈도가 항응고제보다 월등히 높아 아직 항응고요법을 대신하는 표준치료로 권장되지는 않습니다. 다만, 하지 기능의 심각한 손상이 예상되는 장대퇴골정맥에 발생한 혈전증에는 제한적으로 권장하고 있습니다. 이 경우 항응고요법 만으로는 치료 후 정맥염후증후군이 합병될 가능성이 크기 때문에 출혈위험도가 낮은 젊은 환자에게 정맥혈전색전증의 발견시기가 오래되지 않았으면 (일반적으로 혈전 발생 후 1주일을 지나지 않은 경우) 혈전 용해요법이나 방사선과적 카테터 중재술이 효과적일 수 있습니다.
하대정맥 필터는 하대 정맥에 필터를 장착하여 심장으로 유입되는 혈전을 막아 폐동맥혈전색전증의 발생을 차단하는 방법입니다. 기저질환이나 수술, 외상 때문에 항응고 약물요법을 사용할 수 없거나, 항혈전치료제 사용 중에도 폐동맥혈전색전증이 발생하는 경우, 정맥혈전증의 과거력이 있거나 현재 치료 중인 환자에게 재발 위험도가 높은 수술이나 처치가 필요할 경우, 폐동맥혈전색전증 예방이 필요한 경우에 고려할 수 있습니다.
그러나 이 경우들도 필터 자체가 완벽한 항혈전재질이 아니므로 시간이 지나면 필터 자체에서도 혈전이 발생할 수 있습니다. 환자에게 출혈위험이나 폐동맥혈전색전증의 위험이 없어지면 필터를 제거하거나 계속 필터를 사용할 경우에는 항응고제의 병용 사용이 권장됩니다. 이러한 단점 때문에 최근에는 필터의 무분별한 사용이 제한되고 있으며, 필터의 종류도 혈전 위험이 없으면 다시 제거할 수 있는 회수 가능한 비 영구 유치형 필터가 권장되고 있습니다. 하대정맥 필터에는 영구유치형 필터와 회수 가능한 일과성 필터가 있으며 특수한 경우를 제외하고 영구 유치형 필터의 사용은 권장하지 않습니다. 회수 가능한 일과성 하대정맥 필터를 사용할 경우 대부분 14일 이내에 제거해야 하기 때문에 시술 전에 필터에 거대한 혈전이 발생할 경우의 대처방법을 고려한 후 사용 여부를 결정해야 합니다.
한편, 다리의 종아리(하퇴) 에 국한된 심부정맥혈전증은 치료 방법에 논란이 있습니다. 이 경우 치료하지 않으면 약 20%가 전위부로 혈전이 진행하므로 금기가 아닌 한 표준 항응고요법이 권장됩니다. 그러나 출혈 위험이 큰 경우에는 저용량의 항응고요법을 사용하든지 또는 단순히 경과를 관찰하는 것도 고려해 볼 수 있습니다. 이 경우 심폐기능이 심하게 저하된 경우를 제외하고는 하퇴에만 국한된 심부정맥혈전증은 하대정맥 필터를 삽입할 필요는 없습니다. 하퇴 심부정맥혈전증에서 표준 항응고요법을 적용하지 않은 경우 하지정맥초음파를 이용하여 정맥혈전이 근위부로 진행하는지 정기적으로 관찰하는 것이 좋습니다.
심부정맥혈전증 환자의 항혈전치료 중 재발률은 5% 미만이지만 항응고요법을 시행하는 이후 3개월 사이에 약 2%, 그리고 이후 1년 사이에 약 5-10%의 환자에게 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 심부정맥혈전증이 재발한 환자는 치료 후 재발률은 매우 높아 약 20%에 이릅니다. 따라서 심부정맥혈전증의 적절한 치료기간을 결정하여 재발률을 줄이는 것이 치료에 있어 가장 중요합니다. 하지만, 항응고제의 장기 사용은 심부정맥혈전증으로 인한 치료와 추가 혈전 발생에 대한 예방 효과도 있지만, 약의 성질상 출혈 부작용에 따른 위험부담이 반드시 따릅니다. 그러므로 심부정맥혈전증의 치료 및 예방 효과가 출혈 부작용으로 인한 손실로 상쇄되지 않는 표준 치료기간에 대한 연구가 혈전증호발 위험 정도에 따라 연구되고 있습니다.
이러한 연구 결과 최근에는 출혈 부작용의 위험에도 불구하고 장기간 항응고제 치료가 도움이 되는 환자에 대한 평가능력이 향상되어 항응고제의 치료기간을 일률적으로 정하기보다 혈전증 재발 위험도에 따라 치료기간을 달리하기를 권장하고 있습니다. 즉 수술, 손상 등으로 인한 심부정맥혈전증은 연간 재발위험도가 5% 미만으로 치료기간은 종전과 같이 3개월의 항응고요법으로 충분합니다. 그러나 원인이 밝혀지지 않고 반복적으로 발생하거나 혈전증호발증후군인 C단백, S단백, 안티트롬빈결핍 환자나 항인지질항체증후군, 진행암의 경우는 연간 12%에서 재발할 가능성이 높으므로 항응고요법을 6개월 이상 혹은 평생치료를 권장하고 있습니다.

항응고제는 경구 투여제와 정맥 투여제가 있으며 투약 시에는 약의 용량을 조절해야 하므로 혈액검사를 해 적절한 용량을 맞추어야 합니다. 항 혈소판제는 대부분 경구 투여제이며 이들은 각각의 약제에 따라 일정한 용량을 투약하며 용량을 조절하기 위한 혈액검사는 필요치 않습니다.
와파린 (쿠마딘)의 적절한 용량은 사람에 따라 다르기 때문에 혈액응고 검사를 시행하여 담당 전문의사가 결정합니다. 와파린(쿠마딘)은 적절한 용량을 복용하는 것이 매우 중요합니다. 과량을 복용하면 신체의 여러 부위에 출혈로 인해 심각한 문제가 발생할 수 있으며, 너무 적은 용량을 복용하면 목적하는 효과를 얻을 수 없습니다. 처음 와파린(쿠마딘)을 복용해 여러 차례 혈액응고 검사를 시행하여 목표로 하는 일정한 응고상태의 수준(목표 INR 수치)에 도달하면 앞으로 복용해야 될 와파린(쿠마딘) 용량을 결정합니다. 그 후에도 일정한 간격을 두고 계속해서 반복적으로 혈액응고 검사를 시행하여 적절한 용량을 다시 결정해야 합니다. 그 이유는 같은 사람이라 하더라도 생활해나가는 동안 혈액응고 상태가 여러 가지 인자들로부터 영향을 받아 변동될 수 있기 때문입니다. 그러나 항혈소판제제는 용량을 조절하기 위해 혈액응고 검사를 할 필요가 없습니다.
와파린 (쿠마딘)의 투여량을 결정하기 위해서는 반드시 혈액응고 검사를 시행해야 합니다. 혈액응고 검사란 혈액이 응고하는데 걸리는 시간을 표준화된 방법으로 측정하는 방법입니다. 혈액응고 검사를 해 봄으로써 어느 정도의 출혈 경향이 있는지를 알 수 있으며, 이 검사 수치에 근거하여 항응고제의 용량을 결정하게 됩니다. 혈액응고 검사로는 프로스롬빈 시간 (prothrombin time : 또는 줄여서 PT)이 사용되어 왔으며, 측정된 시간이 초단위로 표시되고 정상 응고 상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고 상태를 % 값으로 나타내기도 합니다. 그러나 최근에는 이러한 검사수치는 거의 사용되지 않고 국제표준비율 (International Normalized Ratio : INR)이 혈액응고 상태를 나타내는 지표로 사용되고 있습니다. 출혈 경향이 높아질수록 INR값은 증가합니다. 목표로 하는 INR값은 일반적으로 2.0-3.5사이를 유지하지만, 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기 때문에 담당 전문의사의 처방에 따라야 합니다.

와파린과 같은 혈액응고제 이외에도 혈액응고 상태에 영향을 끼쳐 혈액응고 검사 결과를 변화시키는 경우가 많습니다. 잘 알려진 것들로 식사, 약물, 음주 등이 있습니다. 그러므로 와파린을 복용하고 있는 모든 환자는 이러한 내용에 대해서 잘 알고 있어야 하며, 담당 의사도 이에 대한 자세한 정보를 제공받아서 와파린 용량을 결정하는데 참고가 되도록 하는 것이 좋습니다.
비타민 K는 인체의 혈액응고에 큰 영향을 미칩니다. 비타민 K는 와파린과 반대작용을 가지고 있어 우리 몸의 혈액응고 작용을 항진시킵니다. 이처럼 비타민 K는 와파린의 항응고 효과를 감소시키기 때문에 항상 일정한 식사를 해 섭취하는 비타민 K의 양이 일정하도록 합니다. 물론 비타민 K가 많이 들어있는 음식물을 무조건 피해야 된다는 말은 아닙니다. 이들 음식물을 항상 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요하며 갑자기 많이 먹는 것은 좋지 않습니다.
만일 질병 등으로 인해 식사를 못하게 되면 섭취되는 비타민 K의 양이 평상시에 비해 감소하므로 출혈경향이 심해지게 되며, 반면에 비타민 K가 많이 함유된 음식물을 많이 먹거나 비타민 K가 들어있는 영양제를 따로 먹게 되면 비타민 K의 섭취가 증가하게 되어 와파린의 항응고작용이 억제되므로 동일한 용량의 와파린으로는 적절한 치료효과를 얻을 수 없습니다. 비타민 K가 많이 함유되어 있는 식품으로는 양배추, 상치, 시금치, 오이껍질, 마요네즈, 샐러드유, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리, 브로콜리, 녹차, 소 간, 작은 완두콩, 케일 등이 있습니다. 비타민 K가 적게 함유되어 있는 식품으로는 당근, 토마토, 가지, 껍질 벗긴 오이, 양파, 버섯, 호박, 쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 고등어, 전복, 밀가루, 살, 사과, 바나나, 포도, 레몬, 배, 오렌지, 멜론, 버터, 치즈, 요쿠르트, 달걀, 과일 주스, 우유, 차, 커피, 땅콩, 버터 등이 있습니다.
치료 목적으로 사용되는 많은 종류의 약물들은 와파린의 약효를 변화시킬 수 있습니다. 그러나 일부 해열진통제 (아세트아미노펜, 나프록센, 이부프로펜), 일부 비충혈제거제 (슈도에페드린+트리프로리딘), 일부 항생제 (아목시실린, 에녹사신), 일부 변비치료제 (아락실 과립, 마그밀), 일부 위궤양치료제 (파모티딘, 미란타, 시메코), 소화제 (베아제, 훼스탈, 멕소롱, 베스타제, 디제스탈) 등은 와파린과 함께 복용이 가능합니다. 와파린을 복용하고 있는 환자가 이러한 약물 이외의 약을 복용하고자 하는 경우에는 담당 전문의와 상의하시는 게 좋습니다. 그리고 다른 약을 복용해야 하는 경우에는 처방을 받기 전에 미리 담당 의사에게 항응고제를 복용하고 있다는 것을 알려야 합니다. 와파린의 약효를 변화시키는 약물을 복용한 환자는 경우에 따라 혈액응고 검사를 다시 시행하여 와파린의 용량을 조절해야 할 수도 있습니다.

의사나 약사가 지시한 바에 따라 와파린의 정확한 용량을 매일 일정시간에 복용합니다. 복용량은 의사와 약사가 혈액검사 결과를 기본으로 하여 결정합니다. 프로스롬빈 타임은 환자마다 다르게 나타나며 이에 따라 와파린의 복용량을 결정하므로 복용량은 환자마다 다를 수 있습니다. 한 환자에 있어서도 혈액검사의 결과에 변화가 있을 때에는 복용량을 변경해야 합니다.
절대로 한꺼번에 2회분을 복용하지 않습니다. 와파린 복용을 잊은 것이 생각난 즉시 1회분을 복용하고, 다음날 정해진 복용시간에 1회분을 복용합니다. 다음 진료시, 와파린의 복용을 잊은 횟수나 날짜를 의사나 약사에게 반드시 알려야 합니다.
혈액검사중의 하나인 프로스롬빈 타임을 측정하기 위해서 입니다. 프로스롬빈 타임은 피가 응고되는데 걸리는 시간을 나타냅니다.
와파린 복용시작 후, 처음 며칠 동안은 매일 프로스롬빈 타임을 측정해야 하나, 외래 환자의 경우, 매일 측정하는 것이 어려우므로 3-7일에 한번 정도 측정합니다. 의사나 약사가 환자의 상태가 안정되었다고 판단하면, 1주에 한번 또는 2-4주에 한번 정도로 측정횟수를 줄일 수도 있습니다.
질병상태, 식생활, 다른 약물과의 병용, 또는 심한 신체활동 등이 환자의 프로스롬빈 타임을 변화시킬 수 있습니다. 그러므로 신체 상태의 변화와 생활 습관, 현재 복용하고 있는 약물 등에 대해서 반드시 의사, 약사와 의논해야 합니다.
와파린은 많은 사람들에게 도움을 주지만, 모든 약물이 그렇듯이 잘못 사용하며 위험할 수도 있습니다. 그러므로 의사나 약사가 지시한 것을 정확히 지키는 것이 중요합니다. 항상 규칙적이고 균형적인 식생활을 하고, 신체활동을 매일 일정하게 유지합니다. 또한, 과음을 피하는 것이 좋습니다.몸에 출혈증상 (잇몸출혈, 피부반점, 적색뇨 등)이 있는지 항상 주의 깊게 살펴야 합니다.약국에서 약을 사거나 치과 또는 다른 진료과에서 진료를 받으실 때에는, 와파린을 복용중인 환자임을 의사나 약사에게 알려야 합니다.
한약, 건강식품, 인삼 (또는 홍삼), 녹즙, 술 (알코올) 등은 와파린의 약효에 큰 영향을 줄 수 있으므로 복용하지 말고 반드시 의사나 약사와 상의합니다.

급성 흉통은 미국 내에서 응급실에 내원하는 환자가 연간 600만 명에 이르는 매우 흔한 증상입니다. 급성 흉통은 급성관상동맥증후군(관상동맥의 순환이 원활하지 않은 질환), 대동맥박리(대동맥 혈관벽이 내벽과 외벽으로 나뉨)처럼 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환에서부터, 유사한 임상양상을 보이나 응급질환이 아닌 경우까지 다양한 질환들에 의해 나타날 수 있습니다. 따라서 응급실에서 근무하는 의사들은 급성 흉통을 호소하는 환자가 내원하였을 때 급성 흉통을 일으키는 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환을 신속, 정확하게 감별 진단하여 조기에 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 하여야 합니다.

급성 흉통의 원인들 중 생명을 위협하는 치명적인 중중응급질환들에 대해 알아보고, 급성 흉통을 호소하는 환자들에 대한 응급실에서의 평가에 대해 논의하고자 합니다.

급성 흉통을 유발할 수 있는 질환들을 아래 그림에 요약하였습니다. 이중 생명을 위협하는 치명적인 중증 응급질환들로는 급성관상동맥증후군(Acute coronary syndrome), 급성대동맥박리(Acute aortic dissection), 폐색전증(Pulmonary embolism, 피떡이 폐동맥 혈관을 막는 질환), 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, 기흉이 매우 커져 심장을 누름), 식도파열(Esophageal rupture)/종격동(종격)염(Mediastinitis, 가슴뼈 안쪽의 공간의 염증), 그리고 심장압전 (Cardiac tamponade, 심장을 싸고 있는 막내에 물이 차서 심장을 압박하는 질환)이 있습니다.



비외상성 급성 흉통을 주소로 응급실에 내원하는 환자들 중 15~30% 정도가 불안정형 협심증, 급성심근경색을 포함하는 급성관상동맥증후군 환자들입니다. 그 중 급성심근경색 환자의 3~5% 정도가 응급실에서 오진되며, 이러한 오진들이 응급의학 영역에서 발생하는 의료과실에 의한 손실의 약 25% 정도를 차지하는 것으로 보고되었습니다. 급성관상동맥증후군은 죽상경화반 (atherosclerotic plaque)(혈관 내 쌓이는 노폐물로 이루어진 물질)의 파열과 혈소판들의 유착, 활성화 및 응집에 의한 혈전(피떡) 혈성 (thrombus formation)으로 관상동맥 혈류가 감소하게 되어 발생합니다. 심장 근육의 산소 공급과 요구량의 불균형 정도와 지속기간에 따라 심근의 손상 없이 혈류의 감소(불안정형 협심증)만 발생하거나 심장근육의 손상(심근경색)을 동반할 수도 있습니다.

흉부대동맥박리는 100,000명당 0.5~1명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으나 많은 대동맥박리 환자들의 상당수가 진단되기 이전에 사망하므로, 실제 발생률은 이보다 더 높을 것으로 예상됩니다. 급성대동맥박리가 오진되었을 경우 90% 이상의 환자들이 사망하는 것으로 보이며, 대부분 고혈압 병력을 가진 60~70세 이상의 환자들에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 전형적으로 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 내막과 중막 사이의 통로를 따라 흘러 들어 가면서 발생하게 됩니다. 쿵쿵 박동하는 혈류에 의해 박리가 진행되면서, 결과적으로 대동맥으로부터 갈라지는 동맥이 폐쇄되어 분지 동맥에 의해 혈액 공급을 받는 영역에 허혈(혈류의 감소) 손상이 발생합니다.

폐색전증의 경우 정확한 발생률은 알려져 있지 않으나, 대략 100,000명당 70명 정도의 발생률을 보이는 것으로 알려져 있습니다. 폐색전증에 의한 사망률은 이전부터 갖고 있는 질환에 따라 다양하게 변화하며, 폐색전증의 조기 진단과 치료로 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
폐색전증은 다리 정맥에서 발생한 혈전(피떡)이 떨어져 나가 우측 심장을 통해 폐동맥으로 흘러 들어가면서 폐동맥의 분기점 또는 말단 부위의 혈관을 색전(떨어져 나온 피떡)이 막으면서 발생합니다. 폐동맥 혈류가 폐쇄되면, 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension), 우심실부전, 가스교환 장애, 및 최종적으로 폐 실질의 경색이 발생하게 됩니다.
기흉은 외상이나 시술과정에 의해 발생할 수 있으나, 자발적으로 발생할 수도 있습니다. 자발적 기흉은 기저 폐질환이 없는 사람에서 발생하는 경우(일차성 자발성 기흉)와 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생하는 경우(이차성 자발성 기흉)로 나누어집니다. 일차성 자발성 기흉은 키가 크고 여윈 사람에게서 잘 발생하며, 이차성 자발성 기흉은 만성 폐쇄성 폐질환, 낭성 섬유증 (cystic fibrosis), 천식과 같은 기저 폐질환이 있는 사람에게서 발생합니다. 이런 증상들은 원인에 상관 없이, 늑막강(폐와 폐를 싸는 막사이의 공간)에 공기가 쌓이면서 종격동(종격)(가슴뼈 안쪽 공간)을 압박하는 긴장성 기흉으로 발전할 수 있으며, 긴장성 기흉의 경우 조기에 치료하지 않을 경우 환자가 임상적으로 급격하게 나빠지면서 사망하게 됩니다.
식도의 자발성 파열은 대부분 과도한 힘주기 또는 구토와 같은 원인들에 의해 식도 내 압력(intraesophageal pressure)의 갑작스런 상승과 흉강내의 음압(negative intrathoracic pressure)으로 인해 발생합니다. 식도 파열의 다른 원인으로는 부식제의 섭취, 약제 원인 식도염(pill esophagitis), 바레트 식도Barrett’s esophagus), AIDS 환자에게 발생하는 감염성 궤양, 그리고 의인성 손상(iatrogenic injury)이 있습니다다. 식도 파열의 원인 중 하나인 뵈르하베 증후군(Boerhaave’s syndrome) 환자의 전형적 병력은 심한 구역질 및 구토 이후에 심한 흉통이 가슴뼈 후방에 발생하거나 상복부에 국한된 통증이 발생하는 것입니다.
심장막 공간 내에 액체가 차게 되면, 결국 심실충만(심장에 피가 차는 것, ventricular filling)을 방해하게 됩니다. 경미한 심실충만 저해의 경우 경도의 혈역학적 불안정성(혈압이 낮아지고 맥박이 오르거나 내리는 현상)을 초래하지만, 심한 심실충만 저해의 경우 심장으로 인한 쇼크(cardiogenic shock)의 경우와 유사한 혈역학적 소견을 초래하게 됩니다. 심장압전은 대동맥 박리, 흉부외상 및 감염, 종양, 요독증에 의한 급성 심막염에 의해 발생할 수 있습니다.

급성 흉통을 호소하는 환자들의 초기 평가는 혈역학적 불안정성의 징후를 찾는 것에서부터 시작됩니다. 환자가 병원에 도착했을 당시 초기에 생명을 위협하는 치명적인 원인이 있는 지를 찾아야 합니다. 그 방법으로는 연속적인 심전도 감시 및 산소포화도(혈액 내에 산소가 얼마나 있는 지 알아보는 지표) 감시를 시행하면서 정맥주사선을 잡고 양쪽 팔에서 혈압을 측정합니다. 초기 평가 시 혈역학적 불안정성의 징후가 있을 경우 이에 대한 소생술을 시행해야 합니다. 만약 혈역학적 불안정성의 징후가 없다면 심전도, 단순흉부촬영 검사와 집중된 병력청취 및 이학적 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 이학적 검사는 생명을 위협하는 급성 흉통의 치명적 원인들을 감별할 수 있도록 집중적으로 이루어져야 하며, 병력 청취 및 이학적 검사상 긴장성 기흉이 의심될 경우 단순흉부촬영 검사 이전에 18게이지 바늘로 찔러 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 심전도 검사상 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단이 있을 경우 임상적으로 ST 분절 상승 급성 심근경색으로 판단되고 재관류요법의 적응이 된다면, 즉시 재관류요법을 시행하여야 합니다.초기의 일차평가에서 소생술이 필요하지 않은 상황이고, 심전도상 ST 분절 상승 급성 심근경색의 소견이 없다면, 좀 더 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 시행함으로써 급성 흉통의 심장성 원인과 비심장성 원인을 감별하는데 초점을 맞추어야 합니다. 필요 시 추가적인 진단 검사를 함으로써 급성 흉통의 감별 진단 범위를 좀 더 좁힐 수 있도록 해야 합니다.
초기 평가에서 급성 흉통의 명확한 원인이 밝혀지지 않는다면, 위험도 층별화(risk stratification) 및 적절한 중증도 분류(triage)에 초점을 맞추어야 합니다.
심전도 및 단순흉부촬영 검사를 포함한 초기 검사에서 급성 흉통의 명백한 원인이 밝혀지지 않는 환자의 경우 일단 급성관상동맥증후군의 가능성을 고려하여야 합니다. 연속적인 심전도, 심근효소 검사와 위험도 층별화를 시행하는 것이 중요합니다. 급성 흉통을 호소하는 환자에 대한 위험도 층별화는 환자를 응급실에서 귀가시킨 후 외래 추적을 시행할 것인가 또는 환자를 입원 시킨 후 추가적 검사 및 적절한 치료를 시행할 것인가를 결정하게 됩니다. 단 한번의 심전도 검사 및 심근효소 검사로 급성관상동맥증후군을 배제할 수 없음을 기억하여야 합니다.
한 연구에 따르면 병력상 갑작스럽게 발생하는 찢어지는 듯한 흉통 또는 복통이 있으면서, 이학적 검사상 양쪽 상지의 혈압이 20 mmHg 이상 차이가 나거나 근위부 사지의 맥박이 촉지 되지 않고, 단순흉부촬영 사진상 종격동 확장이나 대동맥 확장이 있을 경우 대동맥박리의 가능성이 상당히 증가하였습니다. 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 단순흉부촬영 사진에서 종격동 확장 또는 대동맥 확장의 소견을 가지는 환자들의 약 83%에서 대동맥박리가 진단되었으며, 대동맥박리의 전형적 통증이 있으면서 이학적 검사에서 근위부 사지에 맥박이 없거나 양쪽 상지의 혈압이 상당히 차이가 나는 환자들의 약 92%에서 대동맥박리가 진단되었습니다. 따라서 대동맥박리를 시사하는 병력을 가진 환자가 내원하였을 경우 의사들은 이학적 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 이러한 소견들을 찾기 위해 노력하여야 합니다. 
폐색전증은 다양한 임상증상을 가지며 이학적 검사, 심전도 검사 및 단순흉부촬영 검사에서 특이한 소견을 보이지 않는 경우가 많아 응급실 의사들이 폐색전증을 진단하기가 쉽지가 않습니다. 폐색전증 진단과 관련된 가장 큰 문제는 폐색전증을 감별진단으로 고려하지 않는 것입니다. 따라서 응급실 의사들은 급성 흉통의 원인이 명백하지 않는 환자들에서 폐색전증의 가능성을 고려해야만 합니다. 폐색전증 가능성이 있는 환자들에 대한 진단적 접근 시 위험도 층별화에 초점을 두어야 합니다. 폐색전증을 시사하는 증상, 우심실 부전 또는 혈역학적 불안정성의 징후를 가진 환자들은 폐색전증의 고위험군으로 응급 혈전용해제 투여 또는 색전제거술 (embolectomy)의 적응이 됩니다. 그외 모든 환자들의 경우 위험도 층별화는 폐색전증의 사전검사 확률 (pretest probability)에 의존합니다. 폐색전증에 대한 위험도를 평가하기 위해 Canadian (Wells) score, Charlotte rule, Geneva score와 같은 몇몇 점수 평가법이 존재합니다. 이들 점수 평가법을 사용해 폐색전증의 저위험으로 분류될 경우 D-dimer 검사를 시행하도록 합니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 음성소견일 경우 폐색전증을 배제할 수 있습니다. 저위험 환자군에서 D-dimer 검사상 양성소견을 보이는 경우와 고위험 환자군의 경우 폐색전증을 진단하기 위한 추가적 검사를 시행하여야 합니다.
임상적으로 긴장성 기흉을 진단하고, 진단 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하여야 합니다. 긴장성 기흉을 시사하는 병력이 있으면서 혈역학적 불안정성의 징후를 보이고, 이학적 검사에서 편측의 호흡음이 감소하거나 존재하지 않을 경우 긴장성 기흉의 임상적 진단 하에 그 즉시 응급처치를 하여야 합니다. 임상적으로 긴장성 기흉의 가능성이 낮을 경우 급성 흉통의 다른 원인을 감별진단하기 위해 단순흉부촬영 검사를 시행하여야 합니다.
식도파열 및 종격동염 환자의 거의 대부분에서 초기 단순흉부촬영사진상 종격동 또는 복강내 공기 등의 비정상적 소견을 보입니다. 전산화단층촬영 검사를 시행할 경우 식도바깥의 공기 (extraesophageal air), 식도 주위 액체, 종격동 확장, 그리고 늑막강, 후복강 또는 소낭 (lesser sac)의 공기 및 액체를 관찰할 수 있습니다. 수용성 조영제를 복용한 후 단순흉부촬영 검사를 시행할 경우 조영제가 식도 밖으로 새어 나가는 것을 확인함으로써 식도파열을 확진할 수 있습니다.
병력, 이학적 검사 및 심전도 검사에서 심장압전이 의심될 경우 즉시 현장 심초음파 (bedside echocardiography)를 시행하여 심장압전을 진단 또는 배제하도록 하여야 합니다. 응급실 의사들은 급성 흉통을 호소하면서 쇼크의 징후를 보이는 모든 환자들에 대해 심장압전의 가능성을 고려하여 현장 심초음파를 시행하여야 합니다. 

응급실로 내원하는 급성 흉통 환자들의 평가는 기도(숨길), 호흡, 순환에 대한 평가 및 이들에 대한 안정화와 함께 시작됩니다. 초기 평가에서 생명을 위협하는 치명적인 원인이 임상적으로 진단된다면, 확진 검사를 시행하기 이전에 즉시 응급처치를 시행하여야 합니다. 생명을 위협하는 치명적인 원인의 위험성이 있는 모든 급성 흉통 환자들에 대해 심전도 감시를 시행하면서 산소를 공급하고, 정맥주사선을 확보하여야 합니다. 이후 심전도 및 단순흉부촬영 검사를 시행합니다.



급성관상동맥증후군의 치료는 초기 심전도 소견에 의해 결정되며, 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 있으면서 증상 발현 12시간 이내일 경우 응급 재관류 요법의 적응이 됩니다. 초기 심전도 검사에서 ST 분절 상승 또는 새로운 좌각차단의 소견이 없을 경우 연속적인 심전도 검사를 시행하면서 ST 분절 및 T 파의 역동적인 변화 유무를 관찰하여야 합니다.
급성대동맥박리가 의심될 경우 응급 치료는 박동성 혈류의 전단력 (shearing forces)과 강도를 줄이기 위해 혈압 및 맥박수를 조절하는 것으로부터 시작됩니다. 베타차단제와 소디움 니트로프루시드 (sodium nitroprusside)를 동시에 사용함으로써 혈압 및 맥박수를 조절할 수 있습니다. 이 때 니트로프루시드의 혈관확장 효과에 의해 반동 빈맥 (rebound tachycardia)이 발생할 수 있으므로, 니트로프루시드를 사용하기 이전에 베타차단제를 먼저 사용하여야 합니다. 베타 및 알파 수용체 차단 효과가 있는 라베타롤 (labetalol)을 사용할 수도 있으며, 급성대동맥박리의 확진을 위한 영상검사 및 확진 시 흉부외과와의 협진이 필요합니다.
폐색전증이 확진될 경우 초기 치료는 항응고요법으로부터 시작됩니다. 폐색전증이 확진되기 이전에 항응고치료를 시작하는 것은 추천하지 않으며, 광범위 색전증의 경우 혈전용해제의 투여 또는 색전제거술을 고려하여야 합니다.
초기 평가 시 임상적으로 긴장성 기흉이 의심될 경우 즉시 바늘로 흉강감압술을 시행하고, 이후 흉관 삽관을 시행하여야 합니다.
식도파열에 의한 종격동염이 의심될 경우 초기에 경험적 항생제를 투여하고, 수술을 위해 흉부외과와 협진을 하여야 합니다.
혈역학적 불안정성이 심한 심장압전의 경우 응급으로 심낭액 제거를 위해 심막 천자 (pericardiocentesis)를 시행하여야 합니다. 혈역학적 불안정성이 경미한 심장압전의 경우 초기에 세심한 감시, 연속적인 심초음파 검사를 시행하고, 체액 결핍에 주의하면서 기저 질환에 대한 치료를 시행할 수 있습니다. 심낭액에 대한 흡인은 임상적 평가, 심초음파 소견, 그리고 흡인의 위험을 고려해 시행되어야 합니다.

암치료의 주요 목적은 암으로 인한 구조적·기능적 손상을 회복시킴으로써 환자를 치유하는 것과 치유가 불가능한 경우 더 이상의 암의 진행을 막고 증상을 완화시킴으로써 수명을 연장하고 삶의 질을 높이는 것입니다.
암 덩어리를 없애거나 줄이고, 암세포를 죽이기 위한 치료입니다.암을 치료하는 방법은 크게 수술치료, 항암 화학요법, 방사선 치료 세 가지로 구분이 되며, 이외에 국소치료법, 호르몬요법, 광역학치료법, 레이저치료법 등이 있으며, 최근에는 면역요법, 유전자요법까지 포함시키기도 합니다. 또한 색전술, 면역 치료, 동위 원소 치료 등이 있습니다.
치료 효과를 얻기 위하여 시행하는 근치적 수술, 예방적 효과를 얻기 위해 시행하는 예방적 수술과 증상의 완화를 위해 시행하는 완화적 수술이 있습니다.
암세포를 죽이는 약물, 즉 항암제를 사용하는 것으로 전신에 작용하는 치료방법입니다.
방사선으로 암 덩어리에 충격을 주어 암세포를 죽이는 치료 방법입니다.
완화 의료는 환자의 삶의 질을 높이고 증상을 조절하는데 초점을 맞춘 치료를 말합니다. 완화 의료는 적극적 암 치료처럼 질병에 초점을 두고 완치를 목표로 하지는 않습니다. 그 예로 통증 치료, 피로 치료, 재활 치료, 호스피스 완화 의료 등이 있습니다. 암에 대한 치료 효과를 높이고 환자의 삶의 질을 향상시키기 위하여 암 치료와 완화 의료가 적절히 함께 이루어져야 합니다.



모든 치료에는 환자에게 도움이 되는 "이득"과 건강에 안 좋은 영향을 주는 "손해"가 있습니다. 암에 대한 치료를 선택할 때는 환자에게 이득이 되는 점과 손해가 되는 점을 종합적으로 고려하게 됩니다. 암 치료 역시 부작용이 있음에도 불구하고 치료를 통해 얻는 이득이 손해보다 더 크기 때문에 치료를 권하게 됩니다. 부작용이 생길까 봐 두려워서 암 치료를 포기해서는 안됩니다. 각 치료의 이득과 손해(부작용)에 대해 의료진과 상의하시는 것이 중요합니다. 대부분의 부작용은 조절이 가능하므로 세부적인 부작용에 대해서 미리 잘 알아두고 있어야 당황하지 않고 치료받을 수 있습니다.
만일, 말기에 가까워지면서 치료로 얻는 이득이 손해보다 적게 되면, 완화의료에 치중하는 것이 환자에게 더 도움이 됩니다. 완화 의료를 통해 환자에게 편안함을 주는 것도 중요한 치료이기 때문입니다.




수술은 그 목적에 따라 진단적 수술, 근치적 수술, 예방적 수술, 완화적 수술의 네 종류로 나눌 수 있습니다.
진단적 수술을 통하여 종양의 분류와 유형을 알게 되고 확진을 할 수가 있습니다. 생검도 진단적 수술의 하나입니다.
초기 단계의 암을 치료하는데 특히 유용합니다. 일반적으로 이용되는 근치적 수술은 종양을 둘러싼 림프절과 원발병소 모두를 제거하는 것으로, 근치적 유방절제술이나 근치적 자궁경부절제술이 이에 속합니다. 수술범위에 따라 장기에 국한된 크기가 작은 초기암인 경우는 선택적으로 암과 그 주위조직일부를 제거하는 보존수술을 할 수 있습니다. 그러나 암의 크기가 크거나 침윤정도가 깊다면 암을 완전히 제거하기 위해서 광범위한 부분을 절제하게 됩니다.
전암성 병변으로 알려진 일부 용종 등을 치료하지 않은 채 남겨두었다가 암으로 진전되는 것을 볼 수가 있습니다. 이럴 경우 해롭지 않은 전암 상태의 병변을 제거하는 것이 암 예방에 도움을 주기도 합니다.
이 수술은 종양의 크기를 감소시킴으로써 종양의 성장을 지연시키고 그로 인한 암의 증상을 완화하고 환자의 삶의 질을 높이고자 하는데 그 목적이 있습니다. 가령 대장암으로 인하여 장폐색 증상이 있는 경우 장루를 만들어줌으로써 장폐색 증상을 완화시킬 수 있습니다.
수술로 인한 부작용은 발현 시기에 따라 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다. 급성부작용은 수술 직후에 일어나는 합병증으로 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으며, 만성 합병증으로는 장기의 기능장애가 있을 수 있습니다. 이러한 합병증이 생기는 원인은 암을 완전히 절제하기 위해 장기적출 및 광범위한 주변조직, 림프절절제술을 동시에 시행하기 때문입니다.
수술로 인한 출혈로 수혈을 받을 수 있습니다. 또한 수술 후 혈압이 정상화되면서 수술부위에 출혈이 발생하여 수혈이나 드물게는 지혈을 위한 응급 재수술이 필요할 수 있습니다.
환자의 전신상태에 따라 수술 후 영양장애, 감염, 과다한 피하지방 등으로 인하여 수술자리가 잘 아물지 않는 경우가 있습니다. 상처에 염증이 생기면 상처를 벌려 배농을 하고, 항생제 치료를 하면서 상처 치료를 합니다. 며칠 후 상처가 깨끗해지면 다시 봉합을 합니다. 장액종이란 맑은 조직액이 상처 틈에 고여 상처 치유를 방해하는 것으로, 피하지방이 두꺼운 환자에게 잘 생깁니다. 배액을 해주면 저절로 아물게 됩니다.
수술상처 부위를 통한 균의 침입으로 인해 발열이 날 수 있습니다. 농과 병균이 피를 따라 몸 전체에 퍼지는 패혈증이 나타날 수 있습니다.
고령환자에서 쉽게 발생하며 가끔 젊은 층에서도 발생할 수 있습니다. 수술 후 일시적으로 대뇌 기능이 억제되어 환각 현상이 생기거나 사람과 장소를 잘못 알아보며, 헛소리를 하거나 심한 흥분상태에 빠지기도 합니다. 대부분 일시적이고 후유증이 없지만 흥분이나 환각으로 인한 사고가 생길 수 있습니다.
수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 짜부러지는 현상을 무기폐라 합니다. 수술 후 열이 나는 가장 많은 원인이며, 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽습니다. 수술 후의 폐렴은 치료가 쉽지 않고, 폐부전증으로 사망할 수 있습니다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 수술 다음날부터 일어나서 걷고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야합니다. 수술 전 풍선 불기나, 특수한 흡기 연습기구를 가지고 숨을 크게 쉬는 연습을 하고, 수술 후에도 이를 활용해 숨을 크게 쉼으로서 폐가 짜부러지지 않도록 합니다.
위암이나 대장암 등의 수술에서 음식이 소화관을 통과하게 하기 위해 장과 장을 이어주어야 합니다. 장과 장의 문을 합해준다는 의미로 문합이라고 하는데, 수술용 실로 장을 꿰매거나 스테플러처럼 자동 문합기로 봉합을 합니다. 우리 몸의 치유 작용에 의해서 꿰매놓은 장과 장이 붙어 섬유조직이 생겨나면서 단단하게 아물게 되는데, 이러한 정상적인 치유 과정이 제대로 이루어지지 않는 경우에 마치 상처 꿰매놓은 것이 안 붙고 벌어지듯이 배 안에서도 이 문합 부위가 안 붙고 벌어질 수 있습니다. 그런데 배 안에서 장이 벌어진다는 것은 마치 장이 터진 것과 같은 상황이므로 장내용물이 배안에 고여 복막염이 생기고, 농양이 생기게 됩니다. 패혈증으로 진행이 되는 경우 생명이 위험할 수도 있습니다.
수술 후 복통이 심해지고, 열이 나거나, 황달이 오는 경우 의심할 수 있으며, 복부전산화단층촬영(CT)과 장 촬영 등을 통해 진단할 수 있습니다.치료 방법은 수술을 다시 하기보다는 보존적 요법을 하게 됩니다. 금식을 오래 하여야하고, 정맥 주사로 영양제를 투여하고, 농양 등의 감염증을 배농과 항생제 투여 등으로 치료합니다. 대개 새는 부위가 미세한 경우 새는 양도 적고, 아무는데 시간이 적게 걸리지만 대개 6주 정도의 시간이 필요하고, 다른 여러 가지 요인에 의해 치유 시간은 달라질 수 있습니다. 치료가 진행되면서 통증이 없어지고, 열이 나지 않고, 혈액 검사에서 염증 소견이 없으면 복부 전산화 단층촬영과 장 투시 촬영으로 잘 아문 것을 확인하고, 식사를 시작할 수 있게 됩니다.
배 안에 고름 주머니가 생기는 것으로, 위 절제와 함께 비장 절제술이나, 대장 절제술, 간 절제술 등 다른 장기를 병합 절제한 후에 오기 쉽습니다. 수술 범위가 크고, 수술 시간이 오래 걸렸거나, 환자의 면역 능력이 떨어진 경우, 고령, 당뇨 등이 위험 요인입니다. 배가 아프고, 수술 후 5~10일 사이에 열이 날 수 있습니다. 배 안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고, 항생제 치료를 하게 됩니다.
복부장기와 골반 내 장기를 수술 받은 후에 생기는 흔한 합병증입니다.장유착이란 수술한 부위로 장이 늘어붙는 현상으로, 심한 경우 장이 꼬여서 혈관을 축으로 몇 바퀴 돌면 혈관이 막히게 되어 장에 피가 안통하고, 시간이 지나면 썩어 버릴 수도 있습니다. 환자는 이때 배가 아프고, 배가 불러오고, 토하거나, 방귀가 전혀 안 나오게 됩니다. 심하지 않을 때에는 보통 코에 비위관을 꼽아 장내 압력을 떨어뜨리고, 금식을 하고, 항생제를 사용하면서 기다리면 장폐색이 풀릴 수 있습니다. 심한 경우에는 수술을 하여 장 유착 부위를 풀어주고, 필요하면 장절제를 해야 할 수도 있습니다. 장폐색은 생명을 위협할 수 있는 위험한 합병증입니다. 수술 후 가능한 많이 걷는 것이 중요한 예방법입니다.
림프부종은 유방암이나 자궁경부암 수술 등에 의해 림프절 및 림프관이 제거되어 조직내의 림프(액)이 적절하게 배액되지 못하여 발생하는 발, 다리, 머리가 붓는 현상을 말하며, 근육이나 신경기능 이상을 초래하기도 합니다.예를 들어 유방암 수술 후의 림프부종은 평생 지속될 수 있지만, 적절한 치료를 시행하면 대부분의 환자들은 별다른 문제없이 생활합니다. 여러 가지 효과적인 치료방법이 있지만 가장 좋은 치료는 림프부종이 발생하지 않도록 하는 것입니다.아래와 같은 사항을 실천하시면 림프부종 예방에 많은 도움이 됩니다.



운동이 매우 중요합니다. 그러나 반드시 의사와 상의하여 하십시오. 권장할 만한 운동은 산책, 수영, 자전거타기 등입니다.
대수술을 한 일부 환자에서는 원인 불명으로 간기능이 급격히 악화되거나 수술 스트레스에 의한 궤양으로 심한 위출혈이 있을 수 있습니다. 그 외에 심한 복통을 수반하는 급성 췌장염이 생길 수 있습니다.
수술로 인해 광범위한 부위를 절제받은 경우는 수술부위의 통증이나 신경손상으로 인한 감각변화 등이 있을 수 있습니다.
수술로 장기가 적출되거나 일부가 소실되는 것에 의한 부작용은 그 장기의 기능의 손상이 있을 수 있는데, 예를 들면 후두암으로 인한 수술로 성대신경손상과 목소리 변화 등이 있을 수 있습니다. 식도암의 경우는 식도를 절제하므로 음식을 삼키는 기능에 장애가 생깁니다. 따라서 이러한 변화에 적응하기 위한 재활훈련이 필요할 수 있습니다.
자궁경부암의 경우 광범위 자궁절제술을 할 때 방광으로 들어가는 주변의 신경조직이 많이 손상되거나 제거되기 때문에 수술 후에 배뇨나 배변에 장애가 올 수 있는 것입니다. 이를 줄이기 위하여 최근에는 신경보존 광범위 자궁절제술 등이 개발되어 연구되고 있습니다.

항암 화학요법이란 약물, 즉 항암제를 사용하여 암을 치료하는 것으로 전신에 퍼져있는 암세포에 작용하는 전신적인 치료 방법입니다.
항암 화학요법 통한 치료의 목적은 암의 종류와 진행 정도에 따라 다릅니다. 그러나 일반적으로 항암 화학요법은 다음과 같은 몇 가지 목적 또는 상황에서 사용됩니다.
화학요법의 첫 번째 목적은 암세포를 파괴하여 다시 재발하지 못하게 하는 암의 완치에 있습니다. 림프종, 급성 림프성 백혈병, 그리고 고환암 등은 완치를 목적으로 항암 화학요법을 시행하는 대표적인 예입니다.
만일 완치가 가능하지 않다면, 암의 성장이나 암세포가 퍼지는 것을 억제하여 생명을 연장하고 최선의 삶의 질을 제공하기 위해 항암 화학요법을 시행합니다. 이것은 암도 고혈압이나 당뇨병처럼 만성병으로써 조절되고 관리될 수 있는 질병이라는 것을 의미합니다.
암이 상당히 진행되었을 경우에는 암으로 인해 여러 가지 증상(예: 통증, 폐색 등)이 발생하는데, 항암 치료는 암의 크기를 줄여 이러한 증상을 완화하여 삶의 질을 향상시키는데 도움이 됩니다.
국소 종양을 수술이나 방사선요법으로 치료한 후, 눈에 보이지는 않지만 몸 안에 남아 있는 미세한 암세포의 성장을 방지(재발 방지)하여 치유율을 높이기 위한 목적으로 항암 화학요법을 시행합니다. 이러한 경우의 대표적인 예로 유방암, 대장암 등을 들 수 있습니다.
종양의 크기가 너무 큰 경우, 종양의 크기를 줄여 수술을 쉽게 할 수 있도록 하기 위한 목적으로 또는 방사선 치료의 범위를 줄여 부작용을 줄이고 효과적으로 방사선이 전달될 수 있도록 하기 위해서 수술이나 방사선 치료를 시행하기 전에 항암 화학요법을 시행하게 됩니다. 이러한 경우의 대표적인 예로 후두암, 골육종, 항문암, 방광암, 유방암 등을 들 수 있습니다.
국소 종양에 대하여 방사선 치료와 화학요법을 동시에 시행하는 것을 말합니다. 동시 화학요법은 항암 화학요법 고유의 전신적 치료 효과 외에도 국소 종양에 대한 방사선 치료의 효과를 증강시키기 위한 목적으로 시도됩니다. 이러한 경우의 예로는 식도암, 폐암, 항문암 등을 예로 들 수 있습니다.
정상적인 세포들은 분열 증식이 조절되어 일정한 세포 수와 기능을 유지합니다. 그러나 암세포는 그 성장이 신체의 요구와는 상관없이, 조절되지 않은 채 계속적으로 분열 증식합니다.
항암 화학요법이 치료로서 어떻게 작용하는지 이해하기 위하여, 세포의 정상 생활사를 이해하는 것이 도움이 됩니다. 정상 세포나 암세포는 모두 분열할 때 일정한 세포 주기(5 단계)를 거쳐 유사 분열을 합니다.
항암화학요법의기전
S상에서는 DNA 복제가 일어나고 M상에서는 유사 분열에 의해 정상 세포가 두 개의 딸세포로 분열됩니다. G1, S, G2, M의 4상 중 S, G2, M에 소요되는 시간은 대개 일정하나 G1은 암세포에 따라 커다란 차이가 있어 세포 분열에 소요되는 시간이 G1에 의하여 좌우됩니다. G1상이 과도하게 길어 세포 분열이 휴지 상태에 있는 경우를 G0상(휴지기)이라 합니다.
항암제에는 세포 주기 중 어느 특정 주기에 있는 세포에만 작용하는 세포 주기 특이약제(cell-cycle-specific drug, 예를 들면 M이나 S상에 작용)와 증식상에 있는 세포에는 주기에 관계없이 작용하는 세포 주기 비특이약제(cell-cycle-nonspecific drug)가 있습니다.
이들 항암제는 DNA와 RNA의 합성 과정과 유사분열을 방해하거나, DNA 분자 자체에 해로운 영향을 미쳐서 암세포를 죽입니다.
그러나 항암 화학요법은 암세포뿐만 아니라 정상 세포 중 분열과 증식이 활발한 부분인 위장관의 점막, 머리카락, 골수, 생식계의 세포들에도 영향을 미칩니다. 건강한 세포의 손상은 항암 화학요법 부작용의 원인이 될 수 있습니다. 그러나 이러한 부작용들은 항암 화학요법이 끝나면 대개 사라집니다.
알킬화 약물의 항암 작용은 DNA에 직접 결합하여 DNA 분자 자체를 파괴하고 DNA의 동일 나선 혹은 이중 나선 구조에 손상을 주어 암세포의 성장, 분열 및 분화를 막는 것입니다.
알킬화 약물은 아래와 같이 분류 될 수 있습니다.
항 대사 물질은 정상 세포의 DNA복제에 필요한 대사물질들과 유사한 구조를 가집니다. 따라서, DNA와 RNA의 구성 성분인 퓨린 (Purine)과 피리미딘(Pyrimidine)의 생합성 효소에 정상 대사물질들과 경쟁적으로 결합하여 그 작용을 방해하여 항암작용을 나타냅니다. 항 대사 물질은 아래와 같이 분류 될 수 있습니다.
호르몬 치료의 원리는 종양세포에 그 종양의 정상조직에서 유래하는 세포성장 조절기전이 존재한다는 것에 근거하고 있습니다. 즉, 호르몬 치료제들은 에스트로겐이나 프로게스테론 같은 호르몬에 의존해서 성장하는 암세포에 연료 공급선을 차단함으로써 작용합니다.
항암제의 투여 방법은 약물에 따라 다르지만, 대부분의 항암제는 다음의 방법 중 한 가지를 통해 투여됩니다.



주사 바늘을 정맥에 삽입하여 약물을 투여하는 방법입니다. 흔히 손등이나 팔의 말초 정맥에 삽입하여 투여하게 됩니다. 때때로 ‘히크만 카테터’라는 관을 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하거나, ‘케모포트’라는 중심 정맥관을 피부 아래 삽입하여 장기간 사용하는 경우도 있습니다.
근육이나 피하에 항암제를 주입하는 방법입니다.
알약이나 캡슐 형태의 항암제를 복용하는 방법입니다.
그 외에도 암의 종류에 따라 동맥내, 흉막강(흉강), 방광, 복강 및 뇌척수액으로 약물을 주입하는 방법을 사용할 수 있습니다. 항암 화학요법은 환자를 입원시키지 않고 외래 진료를 통해 시행할 수도 있고, 지속적인 정맥 주입이 필요하거나 부작용의 위험이 있는 경우에는 입원을 통해 부작용을 예방하면서 시행하게 됩니다.
항암 화학요법의 치료 기간과 횟수는 암의 종류, 항암제의 종류, 치료에 대한 반응, 부작용의 정도에 따라 다릅니다. 치료 기간은 대개 1~5일 정도이며 이 기간 동안의 치료를 3~4주 간격으로 반복 시행하게 됩니다. 약물에 따라서는 1~2주 간격으로 시행하는 경우도 있습니다. 대개의 경우 항암제를 투여하고 평균 2~3주의 휴식 기간을 두어 정상 세포가 회복될 때를 기다려 다음 치료를 시행하며, 시행 전에 진찰 및 혈액 검사를 통해 정상 세포가 충분히 회복되었는지를 확인합니다.
완치를 위해 항암 화학요법을 하는 경우, 암이 치료에 반응하는지를 확인하고 암이 진찰이나 혈액 검사, 방사선학적 검사에서 보이지 않을 때까지 치료를 하는 것이 원칙입니다. 그러나, 도중에 암이 치료에 더 이상 반응하지 않거나, 과도한 부작용이 나타난다면, 다른 항암제를 사용하거나 치료방법을 바꾸어야 합니다. 수술 등의 국소요법으로 암을 제거한 후 재발방지를 위해 항암화학요법을 시행하는 보조요법의 경우에는 대개 3~6회 정도 시행하는 것이 보통입니다.
의료진은 항암 화학요법을 시행하면서, 항암 화학요법이 얼마나 치료에 효과가 있는지, 일정한 시간 간격에 따라 평가하게 됩니다. 평가는 신체 검진과 혈액 검사, 단순 엑스선 사진 촬영, 전산화단층촬영(CT) 및 핵의학 영상 검사 등을 통해 이루어집니다.
항암 화학요법의 치료 효과 평가 시 다음과 같은 용어를 사용하는 경우가 많습니다.
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 모든 증상과 징후가 완전히 소실되고 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 30% 이상 감소하고, 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되며 새로운 병변의 출현이 없는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 30% 미만으로 감소하거나 20% 미만으로 증가한 것으로, 이 상태가 최소한 1개월 이상 지속되며 새로운 병변의 출현이 없는 경우
신체 검진, 혈액 검사, 방사선학적 검사 등으로 평가했을 때, 치료 전 인지되었던 암의 크기(측정 가능한 전이 병소들의 장축의 길이의 합)가 20% 이상 증가하거나 새로운 병변이 출현하는 경우
이러한 항암 화학요법의 치료 효과 평가를 통해, 향후에 현재의 항암 치료를 유지하거나 수정할 지 그리고 변경할 지 등을 결정하게 됩니다.
복합 화학요법은 항암 효과를 더욱 증진시키기 위하여 2개 이상의 항암제를 병용하여 사용하는 방법을 말하며, 거의 대부분의 종양에서 사용되고 있습니다. 복합 화학요법의 장점은 제한된 독성 범위 내에서 최대의 암세포를 최대한으로 없앨 수 있고, 새로운 약제 내성 세포군의 출현을 억제하거나 지연시킬 수 있다는 데 있습니다.
기존의 항암제는 세포 독성 약물로서 세포 내에 일반적으로 존재하는 DNA나 미세소관(microtubule)을 표적으로 하기 때문에 암세포에 대해서는 치료 효과를 나타내지만, 정상 세포에는 악영향을 끼치는 부작용을 초래하였습니다.
최근 들어 암의 분자생물학적 특성이 많이 규명되면서 특정 암세포만 공격하는 표적 치료제가 개발되어 많은 주목을 받고 있습니다. 표적 암 치료란 암의 성장과 발암에 관여하는 특별한 분자의 활동을 방해하여 암이 성장하고 퍼지는 것을 막는 약제를 사용하는 것을 말합니다. 분자와 세포 변화에 초점을 맞추어 보면 표적 치료는 비교적 정상 세포의 손상을 최소화하면서 선택적으로 암세포만 공격하기 때문에 부작용을 최소화 할 수 있는 장점이 있습니다.
표적 치료제들은 대부분 암세포가 특징적으로 가지고 있는 분자를 표적으로 하여 그 효과를 나타낼 수 있도록 만들어졌습니다. 분자적 표적이 되는 것은 암세포의 신호 전달 경로(signal transduction pathway), 혈관 신생(angiogenesis), 세포 간질(matrix), 세포 주기 조절인자(cell cycle regulator), 세포 사멸(apoptosis)등 입니다. 이 중 현재 치료에서 중요한 표적 치료제로 사용되고 있는 티로신 키나제 길항제를 비롯한 '신호 전달 경로 억제제'와 '신생 혈관 생성 억제제'에 대해 살펴보면 다음과 같습니다.
암세포의 성장, 분화 및 생존에 있어 신호 전달 경로의 활성화가 중요한 역할을 합니다. 신호전달경로를 활성화 시키는 중요한 매개 효소들로는 티로신 키나제(tyrosine kinase), 프로테인 키나제 C(protein kinase C) 및 Farnesyl transferase 등이 있으며, 이러한 효소들의 활성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되어 사용되고 있습니다.
신호전달경로억제제
※ 티로신 키나제(Tyrosine kinase) 길항제 종양세포 성장에는 세포의 막에 위치하고 있는 성장인자 수용체(Growth factor rececptor)가 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있는데, 여기에 ‘리간드(Ligand)’라는 물질이 결합하게 되면 티로신 키나제(tyrosine kinase)의 활성 과정을 거친 후, 세포 내로 세포 성장 신호를 전달하여 이에 따라 암세포의 생존이나 증식, 전이를 일으킵니다. 그러므로 단클론 항체와 저분자 화합물을 이용하여 티로신 키나제(tyrosine kinase)의 활성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다. ⇒ 단클론 항체란 암세포의 특정 단백질(항원) 한 부위만 인식해 공격하는 표적 치료제의 한 종류를 말합니다.
종양의 크기가 작은 경우(1~2㎣ 이하)에는 혈관이 없어도 종양의 생존이 유지되지만 그 이상으로 성장하기 위해서는 산소와 영양분을 공급받아야 하며, 이 때 신생 혈관의 생성이 필수적입니다. 즉 신생 혈관의 형성은 종양의 성장과 전이에 있어서 필수적인 요소라고 할 수 있습니다. 그러므로 종양의 성장과 전이를 억제하기 위해 신생 혈관의 형성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다.
신생혈관생성억제제
※ 혈관 내피세포 성장 인자(VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor) 억제제 암세포는 VEGF(혈관 내피세포 성장 인자)라는 물질을 분비합니다. VEGF가 혈관 내피세포 표면에 있는 VEGF 수용체에 결합하게 되면 티로신 키나제(tyrosine kinase)가 활성화되면서 신생 혈관들이 생성되어 종양의 성장 및 전이에 중요한 역할을 하게 됩니다. 그러므로VEGF 경로를 차단해서 신생 혈관 생성을 억제하는 표적 치료제들이 개발되었습니다.
표적 치료제는 기존 항암제보다 비교적 부작용이 적은데다, 일부 표적 치료제들이 기존 항암 화학요법과 병용될 시, 진행성 대장/직장암, 유방암, 폐암 등에서 생존율을 증가시킨다는 고무적인 연구 결과들이 많이 발표되고 있습니다. 그러나 이러한 효과에도 불구하고 표적 치료제는 여전히 많은 문제점을 가지고 있습니다.
우선, 표적 치료제는 암이 생성되는 과정에 관여하는 특정 표적 인자만을 공격합니다. 따라서 같은 종류의 암이라도 특정 표적 인자가 나타나는 환자에게만 효과를 나타냅니다. 그러므로 표적 치료제를 보다 효과적으로 사용하기 위해서는 표적 치료제에 대한 효과를 미리 예측할 수 있는 예측 지표를 정립하는 것이 필요합니다.
또한 지속적으로 약물을 투여하다 보면 내성이 생길 수 있는데, 이런 내성 기전을 규명하고 예방하기 위한 연구가 필요합니다. 마지막으로, 표적치료제를 치료에 사용하는 데 발생하는 많은 비용이 문제가 될 수 있습니다. 현재 표적 치료제는 종류에 따라서 표적 치료제 사용에 보험 적용이 안 되는 경우가 있으며, 보험 적용이 안 될 경우 표적 치료제를 사용하는데 상당히 많은 비용이 듭니다. 그러므로 표적 치료제를 사용하였을 때 효과가 높을 가능성이 있는 환자들에게 이를 선택적으로 투여해야만 불필요한 의료비의 지출을 줄일 수 있는데, 아직 그 효과를 예측할 수 있는 생물학적 지표는 충분히 확립되지 않은 상태입니다.



암세포는 빠르게 증식하고 분열하는 특징이 있으므로 대부분의 항암제는 빠른 성장을 하는 세포를 죽이도록 만들어 졌습니다. 그러나 일부 정상세포 또한 암세포와 같이 빠르게 증식하기 때문에 항암화학요법시 암세포 보다는 덜하지만 정상 세포도 손상을 받게 됩니다. 정상세포 중에서도 빨리 분열증식하는 세포, 즉 골수에서 형성된 혈액세포, 구강을 포함한 위장관의 상피세포, 머리카락세포, 그리고 정자, 난자를 만들어내는 생식세포 등이 영향을 많이 받게 됩니다. 따라서, 항암화학요법 후에 빈혈이 오고, 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등이 올 수 있으며, 머리카락이 빠지며, 생식기능에 장애를 가져오는 등의 부작용이 있게 됩니다. 때때로 사람들은 부작용이 생기지 않으면 약이 작용하지 않고, 부작용이 생기면 항암제가 잘 작용하고 있다고 생각하는 경우가 있는데 이는 틀린 생각으로, 부작용의 유무와 치료 효과는 전혀 별개의 문제입니다.항암제의 종류에 따라 나타나는 부작용의 종류가 다르며, 같은 항암제를 같은 용량으로 투여하더라도 환자에 따라 부작용의 정도가 다르게 나타날 수 있습니다.
항암화학요법이 끝나면 대부분의 정상세포들은 빠르게 회복되기 때문에 대부분의 부작용들도 점차 사라지게 됩니다.이러한 회복 시기는 항암제의 종류와 환자에 따라 차이가 있습니다. 대부분의 부작용은 일시적으로 발생하여 완전히 회복되지만, 어떤 부작용은 완전히 사라지는데 몇 개월 또는 몇 년이 걸리기도 합니다. 때로는 항암제가 폐, 신장(콩팥), 심장 또는 생식기관에 손상을 준 경우에는 영구적으로 지속될 수도 있습니다.일반적으로 항암화학요법의 횟수가 증가할수록 부작용이 증가하는 경향이 있습니다. 항암화학요법에 있어 효과를 최대화하기 위해서는 어느 정도의 부작용은 피할 수 없지만, 항암치료의 효과보다 부작용이 더 크게 나타난다면 의료진은 항암제의 투여 용량을 조정하거나 약물 종류의 변경 혹은 중단하는 등의 조치를 취하게 됩니다.
항암화학요법 동안 나타나는 주된 증상으로, 대부분의 항암제가 정도의 차이는 있지만 오심, 구토를 일으킬 수 있으며, 실제 약 70~80%의 환자가 항암화학요법 중 오심, 구토를 경험합니다. 이 부작용의 원인은 항암제가 뇌의 중추신경계와 위장관의 점막에 작용하기 때문입니다. 대개 항암제를 투여한 후 1시간에서 길게는 8시간 후에 증상이 나타나기 시작하며, 항암제 투여 후 1주까지도 오심, 구토가 있을 수 있습니다. 어떤 환자는 항암제를 맞으면 토할 것이라는 이전의 경험으로 항암제를 투여 받기 전부터 오심, 구토를 느끼기도 합니다. 오심과 구토는 대부분 억제가 가능하고, 최소한 그 증상을 경감시킬 수 있으므로 오심 증상이 나타나면 의료진에게 즉시 상의하는 것이 좋습니다.
탈모는 신체적인 고통보다는 환자에 주는 심리적인 영향이 큰 부작용입니다. 많은 항암제들이 정도의 차이는 있지만 대부분 모발손상을 일으킬 수 있습니다. 대개 항암화학요법 후 1~2주부터 빠지기 시작하여 2개월에 가장 심해집니다. 이러한 탈모는 머리카락뿐만 아니라 신체의 다른 부위에서도 일어날 수 있습니다. 치료동안 가발이나 모자, 스카프 등을 사용하여 손상된 모발을 가릴 수 있으며, 이 부작용은 일시적인 것으로, 머리카락은 화학요법이 끝나면 대개 1~2개월 후부터 다시 자라 정상으로 회복이 됩니다.
가장 흔히 나타나는 부작용은 피부색이 검어지는 것이나 외관상의 문제를 제외하면 문제가 없습니다. 피부가 건조해지고 가렵기도 하고 여드름 등이 생기기도 하고 손톱, 발톱이 검어지고 갈라지기도 합니다. 대부분의 이러한 부작용은 스스로 관리할 수 있습니다. 만약에 여드름이 생겼다면, 항상 얼굴을 청결하게 유지하고, 피부용 연고나 치료용 비누를 구입하여 사용할 수 있습니다. 가려울 경우에는, 파우더를 사용하듯이 그 부위에 옥수수 전분을 발라주면 됩니다.
건조함을 예방하기 위해서는, 샤워를 하거나 목욕을 할 때 오랜 시간동안 뜨거운 물에서 하는 것보다 짧은 시간 내에 끝내는 것이 좋고 크림이나 로션을 바르면 됩니다. 항암제를 정맥을 통해 주사하는 경우 항암제에 따라서는 혈관을 자극하여 경미한 통증을 일으키기도 하며, 혈관에 염증을 일으켜 혈관이 딱딱해지고, 혈관 위의 피부색이 혈관을 따라 검게 변하기도 합니다.
정맥주사를 할 때 항암제가 혈관 밖으로 새어 나오는 경우 항암제에 따라서는 주위 조직에 심한 손상을 주어 조직의 일부가 죽어 영구적인 상처나 흉터를 남길 수 있습니다. 따라서, 항암제를 정맥주사 할 때는 주의가 필요하며, 최근에는 ‘히크만 카테터’라는 관을 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하거나 ‘케모포트’라는 장치를 피부밑의 중심정맥관에 삽입하여 장기간 사용하기도 합니다.
항암제의 종류에 따라 그 정도 및 빈도가 다르지만, 항암제에 의한 구강점막 상피세포의 손상으로 입안이 헐고 통증을 느낄 수 있습니다. 대개 항암화학요법 후 5~7일 후에 증상이 나타나는데, 음식물을 씹고 삼키기가 어려워지고, 전혀 먹지 못하는 경우에는 입원하여 정맥주사로 수액 공급을 필요로 합니다. 또한, 심한 경우에 입안의 상처를 통해 세균이 침투하여 염증이 생길 수도 있습니다. 입안을 구강청정액으로 자주 헹구는 등의 방법이 예방에 도움이 되며, 약 2~3주가 경과하면 완전히 회복되므로 이 동안 구강을 청결하게 하여 이차적인 감염을 막는 것이 중요합니다. 자극성이 있는 음식을 피하며, 심한 경우 통증을 완화하기 위하여 국소 마취액이 포함된 액으로 입안을 헹구는 것이 도움이 될 수 있습니다. 구강 뿐만 아니라 내장에 점막염이 생기는 경우도 있는데, 이런 경우에는 설사를 일으키며, 설사가 심한 경우 탈수를 막기 위해 정맥주사로 수액을 공급해야 하는 수도 있습니다. 심한 설사가 지속되거나 심한 복통이 동반될 때에는 의사와 상담이 필요합니다.
가장 흔한 것은 말초신경에 일어나는 부작용인데, 말초신경병증을 일으켜 손끝, 발끝이 저리고 무감각해지고 약해지고 통증까지 수반할 수 있습니다. 대부분의 경우 경미하며 치료가 끝난 후에는 완전히 회복이 됩니다. 그러나, 약제에 따라서 그리고 투여된 용량과 기간에 따라서 치료가 끝난 후에도 증상이 지속되거나 매우 서서히 회복이 되어 오래 고생하는 경우도 있습니다. 이러한 부작용을 예방하거나 치료하는 효과적인 방법은 아직 없어 심한 경우 증상을 완화시키는 약을 처방하거나 원인 항암제의 용량을 줄이거나 중단할 수도 있습니다. 또한 내장을 지배하는 신경에 부작용이 생기는 경우에는 복통, 구토, 변비 등의 증상을 일으키기도 합니다. 변비를 막기 위해 물을 많이 마시고 채소를 많이 섭취하며, 규칙적인 활동과 운동을 하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
대부분의 항암제는 혈액세포를 활발히 만들어내는 장소인 골수의 기능을 저하시킵니다. 골수에서 만들어지는 백혈구는 세균 감염을 막는 역할을 하므로 백혈구 수가 감소하면 감염의 위험성이 높아집니다. 이러한 감염은 구강, 피부, 폐, 요로, 직장, 생식기 등 신체 어느 부분에서나 발생할 수 있습니다.
백혈구수의 감소는 대개 항암화학요법을 시작한 후 1~2주에 시작하여 2~3주에 최저로 떨어지게 됩니다. 이후 3~4주에 정상으로 회복이 되는데, 백혈구수가 감소된 동안 감염의 위험이 증가하게 되므로 화학요법 후에는 감염을 예방하기 위해 주의하여야 합니다. 가급적 많은 사람이 모이는 공공 장소에 가는 것을 피하고, 손을 자주 씻고, 대변을 보고 나서는 좌욕을 하고, 매일 샤워를 하는 것도 도움이 됩니다. 또한, 피부를 통한 감염을 막기 위하여 피부를 건조하게 하지 말고 피부에 난 여드름이나 종기는 짜지 말도록 하며, 면도는 상처가 날 가능성이 적은 전기면도기를 사용하는 것이 좋습니다. 감기나 전염성이 있는 질환을 가진 사람과의 접촉을 피하고, 환자를 간호하는 사람은 손을 자주 씻어 손을 통해 균이 환자에게 전염되지 않도록 합니다.
이러한 철저한 예방에도 불구하고 감염이 발생할 수 있는데 다음의 증상이 발생하면 감염의 가능성을 염두에 두고 빨리 병원으로 가 진찰을 받아야 합니다.



백혈구 감소가 있는 경우 균이 몸에 들어오면 급속도로 감염이 진행하여 패혈증으로 사망할 수 있으므로 주의를 요합니다.
항암화학요법은 온 몸에 산소를 공급하는 적혈구의 생성을 저하시켜 빈혈을 일으킵니다. 빈혈로 인해 무기력과 피곤함을 느낄 수 있고 어지럼증, 숨이 차는 등의 증상이 동반됩니다. 항암화학요법을 받으면 정도의 차이는 있지만 대부분의 환자에서 빈혈이 생기는데, 빈혈이 심한 경우에는 수혈을 받을 수도 있습니다. 충분한 휴식을 취하고 힘든 운동을 피하도록 합니다.
항암제에 의한 골수억제부작용 중에서 혈소판이 감소되는 것은 가장 드문 부작용입니다. 혈소판은 우리 몸에서 지혈 작용을 하므로 혈소판이 감소하면 출혈이 있어도 잘 멈추지 않고 사소한 상처로도 출혈을 하는 등 출혈의 위험이 커지게 됩니다. 심한 혈소판 감소가 있는 경우에는 자발성 출혈이 생길 수도 있는데 특히, 출혈이 뇌나 내장에서 있는 경우는 생명을 위협할 수 있습니다. 쉽게 멍이 들거나 피부에 작은 붉은 반점이 생기거나 잇몸이나 코에서 피가 나는 경우, 혹은 붉은색 소변, 검거나 붉은색 대변이 배출되면 의사에게 알려야 합니다. 위험수준으로 혈소판이 감소하는 경우 혈소판의 수혈이 필요한 경우도 있습니다. 양치질은 부드러운 칫솔을 사용하도록 하고 코를 후비지 말고 다치기 쉬운 운동이나 활동은 피해야합니다.
어떤 항암제는 방광을 자극할 수도 있고, 신장에 일시적이거나 영구적인 손상을 남길 수도 있습니다. 이러한 항암제는 이를 예방하기 위한 약제를 같이 쓰거나 수액을 주는 등의 예방 조치를 하므로 실제 문제가 되는 경우는 적습니다.
항암화학요법은 생식기관에 영향을 줄 수 있습니다. 발생여부와 정도는 항암제의 종류와 환자의 나이 등에 따라 다릅니다. 남성의 경우 정자의 수와 운동성이 감소하여 불임이 생길 수도 있는데 이는 일시적인 경우도 있고 영구히 지속되는 경우도 있습니다. 그러므로 아이를 원한다면 치료 전에 의료진과 상의하여 미리 정자를 정자 은행에 보관하는 등의 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 여성의 경우 월경주기가 불규칙해지거나 월경이 없어지는 경우가 있고 일시적 혹은 영구적 불임이 올 수도 있습니다.













조혈모세포란 우리 몸 안의 골수(뼈안에 존재하는 혈액세포를 생산하는 장소)나 백혈구조혈성장인자(granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF) 투여 후 말초혈액에 존재하며, 산소를 운반하는 적혈구, 우리 몸에 침입하는 균들을 막아내는 백혈구, 지혈을 담당하는 혈소판 등을 생산해내는 세포를 말합니다. 조혈모세포는 특징적으로 자기와 같은 세포를 만들 수 있는 자기 복제 능력, 말초혈액에서 보이는 혈구들로 분화할 수 있는 혈구 분화능력을 갖고 있어 일생동안 지속적인 조혈이 가능합니다. 과거에는 조혈모세포를 골수에서 주로 얻었으나 최근엔 말초혈액이나, 제대혈에서도 얻을 수 있습니다.
조혈모세포이식의개념
조혈모세포이식(造血母細胞移植, Hematopoietic Stem Cell Transplantation)은 백혈병, 악성 림프종, 다발성 골수종 등 혈액종양 환자에서 강력한 항암 화학 요법 단독 혹은 방사선 요법과 함께 암세포와 환자 자신의 조혈모세포를 제거한 다음 새로운 조혈모세포를 이식해 주는 치료법이다. 재생 불량성 빈혈, 선천성 면역 결핍증 같은 비악성 혈액질환에서도 건강한 사람의 조혈모세포를 새로 심어줌으로써 질병을 완치시킬 수 있다.
조혈모세포이식은 조혈모세포 공급원에 따라 골수에서 유래하는 골수 조혈모세포이식, 항암제 투여 후나 백혈구조혈성장인자를 투여한 후 말초혈액에서 채취하는 말초혈액 조혈모세포이식, 태반에서 유래하는 제대혈 조혈모세포이식으로 나눌 수 있습니다. 또한 공여자의 종류에 따라 환자 자신의 조혈모세포를 이용하는 자가 조혈모세포이식, 일란성 쌍생아의 조혈모세포를 이용하는 동계 조혈모세포이식, 혈연간이나 타인간에서 시행하는 동종 조혈모세포이식 등으로 나눌 수 있습니다.
골수는 뼈안에 존재하는 혈액세포를 생산하는 장소로 주로 골반뼈의 장골능에서 채취하여 사용합니다.
말초혈액에는 정상에서 0.1% 미만의 조혈모세포가 존재하여 이러한 상태에서는 이식에 충분한 양의 조혈모세포를 얻기가 불가능합니다. 그러나 화학요법 후의 회복기나 백혈구조혈성장인자(G-CSF또는 GM-CSF) 투여 후에 이식에 충분한 양의 조혈모세포가 얻어질 수 있습니다.
동종 조혈모세포이식을 시행하는 경우에 환자들 모두가 손쉽게 가족 내 공여자를 얻을 수 없어서 조혈모세포의 다른 공급원들이 개발되어 왔으며 그중의 하나가 제대혈 조혈모세포입니다. 제대혈 조혈모세포는 분만 후 태반이 박리되기 전에 제대나 태반에서 채취합니다. 제대혈속에 조혈모세포가 풍부하다는 것이 밝혀지면서 제대혈 조혈모세포이식이 다양하게 시도되고 있습니다.
세계적으로 수많은 개인 또는 공공 제대혈 은행이 설립되어 저장, 공여되고 있는데 제대혈은 조혈모세포이식의 적응이 되는 모든 질환에 성공적으로 사용되고 있습니다. 제대혈은 그 유용성 및 획득의 편의성과 더불어 향후 이식을 위한 귀중한 공급원으로 사용이 계속 확대될 전망입니다. 국내의 제대조혈모세포이식은 재생불량성빈혈, 재발된 급성백혈병, 급성림프구성 백혈병에 시도 되었으며, 급성림프구성 백혈병에서 성공한 사례가 있습니다.
앞으로 제대조혈모세포이식은 다양한 질환에 대한 임상적인 시도와 노력이 요구되며 그에 따른 결과는 향후 제대조혈모세포이식이 임상적용에 중요한 치료의 방법으로 선택 될 가능성이 많습니다.
급성백혈병, 악성림프종, 다발성골수종 등의 질환에서 표준용량의 항암치료로는 치료가 어려운 경우에, 환자 자신의 골수 혹은 말초혈액의 조혈모세포를 채취한 후 고용량의 항암제나 전신방사선조사로 인한 골수부전 상태에서 환자에게 주입된 조혈모세포는 생착이라는 과정을 거치면서 새로운 자가면역체계를 구축하게 되는 치료 방법입니다. 자가 조혈모세포이식의 경우 조직적합성항원이 일치하는 형제나 타인이 없는 경우에 선택할 수 있는 치료로 동종 조혈모세포이식에 비해서는 생착이 빠르고 이식편대숙주병이 없다는 장점이 있지만, 자가 조혈모세포를 주입할 때 백혈병세포가 같이 주입될 수 있는 단점이 있습니다.
자신이 아닌 다른 사람, 즉 혈연간이나 타인간에서 조직적합성항원(HLA)이 맞는 공여자를 찾아 조혈모세포를 공여받는 방법입니다. 동종 조혈모세포이식은 건강한 공여자의 조혈모세포를 이식함으로써 자가조혈모세포이식의 단점인 종양세포의 오염을 배제시킬 수 있고 환자의 잔여 백혈병세포를 면역학적 기전으로 제거할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 환자의 면역계가 공여자의 세포를 거부할 수 있고(이식거부) 공여자의 세포들이 환자의 조직을 공격하는(이식편대숙주병)등의 면역학적 문제가 있을 수 있습니다.



조혈모세포이식의 적응증이 꾸준히 증가하고 있습니다. 처음에는 백혈병과 재생불량성빈혈 및 면역결핍성 질환에 적용되었으나 점차 림프종, 유전질환, 일부 고형암(소아들에서의 고형암)으로 확장되고 있습니다. 조혈모세포 이식의 적응은 병의 종류, 전신상태, 공여자의 유무 등을 보고 판단합니다. 앞으로 지속적인 임상시도를 통해 다양한 암에서의 치료 효과를 평가해야 합니다.



동종 조혈모세포 이식은 중증 재생불량성빈혈을 대상으로 시행됩니다. 중증 재생불량성빈혈의 경우 HLA일치 혈연간 골수 이식이 최우선적인 치료법으로, 최근에는 장기 생존율이 90% 이상에 이릅니다.
급성골수성백혈병 환자에서 관해유도치료인 복합항암화학요법으로 70~80%에서 완전 관해율을 보입니다. 그러나 완치는 추가적인 치료를 통해서만 가능합니다. 급성 골수성 백혈병은 1차 관해기에 동종 또는 자가 조혈모세포이식을 시행합니다. 조혈모세포이식은 관해유도 치료 이후에 완전관해에 도달한 경우에 관해 후 치료의 한 방법으로 시행합니다. 일차 관해 후 동종조혈모세포이식을 바로 시행하는 경우는 염색체형 혹은 분자유전학적 표지자 이상 유무에 따라 위험도를 분류하는데, 이 중 예후 불량군과 표준군(세포유전학적 이상이 없는 경우)에서 HLA가 맞는 공여자가 형제간이나 타인간에 있는 경우에 실시합니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후에 고용량 씨타라빈 항암제를 포함하는 공고요법을 시행하며, 재발하는 경우에 2차 관해유도 후 동종이식을 시행합니다. HLA일치 혈연 공여자, 자가 조혈모세포이식 및 고용량화학요법군의 3년 무병 생존율은 각각 70%, 55%, 40% 정도입니다.
급성림프구성백혈병은 소아의 가장 흔한 악성 종양이며 강력한 화학 요법으로 65~85%의 완전 관해율을 이룰 수 있습니다. 고위험 요소를 가지고 있는 경우 1차 관해 후 시행한 동종골수이식에서 약 40~60%의 환자가 장기 생존을 기대 할 수 있습니다. 고위험 요소가 없는 환자에서는 항암화학요법으로 완치가 가능하며 2차 관해 후 골수이식이 추천되며 35~45%의 장기 생존율이 기대됩니다.
소아 급성림프구성백혈병에서의 조혈모세포이식은 일반적으로 2차 관해기에 적응이 되나, 재발의 위험이 높은 고위험군 경우에는 1차 관해기에 조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다. 고위험군은 나이가 1세 미만, 염색체 이상, 진단시에 백혈구 수 100,000/㎣ 이상인 경우, 관해유도에 4-6 주 이상이 소요되는 경우에 해당합니다. 소아에서 1차 관해기의 고위험군에서 HLA일치 혈연간 조혈모세포이식의 무병 생존율은 70~80% 이상에 이릅니다. 성인의 급성 림프구성 백혈병의 치료에 있어 80~90% 환자가 항암화학요법으로 완전관해가 유도되며 완치율도 20~35%입니다. 1차 관해에 이른 성인 급성림프구성 백혈병 환자의 자가조혈모세포 이식의 완치율은 35%, 골수이식의 완치율은40~60% 정도이며, 2차 관해기에 시행된 자가조혈모세포 이식의 완치율은 20~30%, 골수이식의 경우 30~40%로 보고되고 있습니다.
만성골수성백혈병은 필라델피아 염색체의 출현으로 혈액세포가 과다하게 증식하여 백혈구와 혈소판 등이 증가하며 만성적인 경과를 보이는 혈액암입니다. 과거에는 동종 조혈모세포이식이 유일한 완치방법이었습니다. 이식 성공율은 환자의 나이와 이식당시의 질환의 진행 정도에 따라 다양하나 약 60-70%의 환자가 완치되며 만성기 때 이식하는 것이 성적이 좋습니다. 이식환자의 20%에서 재발을 가져올 수 있고, 약 10%의 환자는 이식관련 합병증으로 사망할 수 있습니다. 만성골수성백혈병은 동종이식이후에 이식병대 백혈병효과가 뚜렷한 것이 특징입니다. 이를 이용하여 미니 조혈모세포이식이 시행되기도 합니다. 하지만, 최근에 들어서 글리벡이라는 표적치료제가 개발된 후 만성골수성백혈병의 일차치료로 널리 사용되고 있습니다. 글리벡 복용만으로도 조혈모세포이식보다 우수한 치료 효과를 얻을 수 있으며, 조혈모세포이식은 글리벡 치료에 실패한 경우에 주로 고려되고 있습니다.
악성림프종 환자에서 복합항암화학요법 후에 완전관해 되었다가 재발한 경우에 구제항암화학요법을 시행하여 반응이 있는 경우에 자가 조혈모세포이식을 시행합니다. 이 경우에 장기생존율이 40%에 이르며, 고위험군의 악성림프종에서 관해 후 치료로서 시행되는 자가 조혈모세포이식은 이식 당위성에 대한 논의가 진행 중입니다. 초기에 화학요법에 반응하지 않은 환자는 고용량 화학요법을 사용하더라도 매우 불량한 예후를 가지나, 이중 반응이 어느 정도 있는 환자에서는 자가 조혈모세포이식을 시도해 볼 수 있습니다. 전통적인 동종조혈모세포이식은 치료관련 사망률이 높아 시행되지 않고 있습니다. 소아림프종은 화학요법에 반응이 좋으나 일부 고위험군 또는 재발한 경우는 조혈모세포이식의 대상이 됩니다. 재발한 림프종의 경우 이식은 재발 후 조기에 시행되어야합니다.
Fanconi빈혈의 유일한 치료는 조혈모세포이식이며, 골수이형성증후군이나 백혈병으로 진행될 위험성이 크므로 진단 즉시 적절한 이식원을 확보하여 이식을 시행 하여야합니다.
고용량 항암화학요법을 계획하고 있는 환자는 사전에 꼼꼼한 검사와 설명이 필요합니다.



공여자와 환자 사이에 조직적합성이 적합한가를 검사하는 것을 말하며, 동종이식에서는 HLA 일치 여부가 이식성적과 직결되며 가장 적합한 공여자가 형제간 혹은 타인간에서 선택되어 이식하는 것이 원칙입니다. HLA 유전자는 사람 염색체의 6번에 위치하며, class I, II, III로 나뉘어 지며, 주로 임상적인 중요성을 갖는 것은 class I의 A, B, C 그리고 class II의 DR입니다.
환자와 환자의 형제, 자매간에 적절한 시기에 HLA-typing을 시행하여 HLA-A,B,C 및 DR이 일치하는 형제나 자매가 공여자가 됩니다. HLA 검사시 먼저 형제, 자매의 HLA-A,B,C 검사를 먼저 실시합니다. A,B가 일치하는 형제, 자매가 있으면 DR 검사를 하도록 합니다. 만일 A,B가 일치하는 형제, 자매가 없으면 비혈연 조혈모세포 검색을 위해 골수은행에 요청합니다.
가족중에서 공여자를 찾지 못한 경우 한국골수은행협회(KMDP) 또는 가톨릭조혈모세포정보은행에 등록된 공여자중 환자와 HLA-typing이 일치하는 사람이 공여자가 됩니다. 비혈연조혈모세포 이식의 경우는 DNA 타이핑(유전자 검사)을 이용한 좀더 자세한 방법을 사용하여 가능한 HLA가 적합한 사람을 선택하여 이식의 합병증을 줄이도록 하고 있습니다.
폐포의 환기능 검사(DLCO)를 시행하여 50% 이상이 되어야 환자가 전처치를 견딜 수 있습니다.
박출계수(ejection fraction)는 심장의 펌프기능을 보는 것으로 50% 이상이 되어야 환자가 전처치를 견딜 수 있습니다.
B형 간염 유무와 간효소치를 검사하여, 간기능수치인 GOT/GPT는 정상수치의 3배 이하, 황달 수치는 2mg/dL이하, 신장검사로 크레아티닌 수치를 검사하여 2mg/dL이하인 경우에 전처치를 잘 견딜 수 있습니다. 그 외 기본적인 혈액검사, 혈액형검사와 함께 공여자의 질병 유무 및 수술을 위한 각종검사시행과 골수 채취로 인한 빈혈을 예방하기위해 공여자의 혈액을 미리 채취하여 병원 혈액은행에 보관하는 경우도 있습니다.
중심정맥에 관을 삽입하여 항암제 투여를 용이하게 하며 항암제가 혈관 밖으로 새어나오는 것(일혈)을 막고, 항생제 또는 비경구 영양제의 투여, 검사목적으로 하는 혈액 채취를 용이하게 합니다. 중심정맥관 중에서 주로 히크만 카테터를 많이 사용하며 감염방지를 위해 주기적인 소독과 혈전에 의한 막힘을 방지하기 위하여 헤파린 용액의 주입을 필요로 합니다.
젊은 환자에서 고용량의 항암치료와 방사선치료를 함으로써 생식 능력의 소실을 가져올 수 있습니다. 항암제 중에는 주로 고용량의 싸이톡산이 문제가 됩니다. 이런 부작용을 방지하고자 이식 이후에 임신을 원하는 경우 이식 전 미리 정자나 난자를 채취하여 냉동 보존제에 혼합해 -196 0C에 보관해 두었다가 필요시 사용하게 됩니다.
보통 이식하기 며칠 전에 무균병실에 입실하게 됩니다. 고용량의 항암치료나 방사선조사 후 면역기능이 현저히 저하된 환자를 감염으로부터 보호하기 위하여, HEPA(highly efficient particulate air) 필터를 통하여 0.3 ul 이상의 입자와 세균을 99.97-99.99 % 제거한 깨끗한 공기를 양압으로 일정한 방향으로 흐르게 만든 병실을 말합니다. 국내 보험내규상 무균실은 클래스 100(Class 100: 1 feet x 1 feet x 1 feet 기준 면적 당 0.3 ul 이상의 입자와 세균이 100개 이하)을 기준으로 하고 있습니다. 이러한 방법으로 공기 전파 감염을 차단하고, 실내에서는 소독된 방진복을 착용하고 소독 장갑 및 마스크를 쓰는 방법으로 접촉에 의한 감염을 차단합니다.
전처치는 환자의 면역기능을 억제시켜 새로이 주입되는 조혈모세포에 대하여 거부반응을 최소로 하고, 환자의 암세포와 골수를 제거하며 새로운 조혈모세포가 생착할 수 있는 공간의 확보를 위해 시행합니다. 전처치를 위해서는 고용량의 항암제 투여, 전신방사선조사 및 두 가지를 병합한 방법이 사용되고 있습니다.
이식편의 생착을 용이하게 하기 위한 환자의 면역기능억제와 백혈병세포를 모두 없애기 위한 목적으로 4-5배의 고용량의 항암제를 수 일에 걸쳐 환자에게 투여하는 방법입니다.
전신방사선조사는 조혈모세포이식의 전처치로 이용되며 잔존해 있는 백혈병세포의 제거와 공여자 조혈모세포를 무사히 생착시키기 위한 면역억제에 목적이 있습니다. 고용량의 항암제 투여 방법과 비교할 때 경제적으로도 유리하고 치료 성적도 우수하며, 다른 약제와의 교차 내성이 없고, 혈류량에 관계없이 전신에 균등하게 치료가 가능합니다.
조사되는 방사선은 코발트 방사선치료기에서 나오는 1.25 MV의 저에너지로부터 선형가속기에서 나오는 25 MV의 고에너지 방사선까지 다양하게 이용되고 있으며, 총 치료량은 일반적으로 750-1320 cGy 이며 다른 국소 방사선치료와는 다르게 1회에 약 30-40분간을 안정된 자세로 있어야 합니다. 국내에서는 200 cGy씩 하루에 2번 3일간 총6회에 분할하여 총 1200 cGy로 치료하는 방법이 널리 쓰이고 있습니다.



형제 자매간에 HLA가 맞을 확률은 약 25%이며 최근에는 저출산으로 인하여 형제 자매가 없는 경우도 많기 때문에, 형제 자매간 공여자가 없는 경우 타인에서 HLA가 일치하는 조혈모세포 공여자를 찾아야 합니다. 1987년 미국에서 세계 최초로 조혈모세포은행(NMDP)이 설립된 이후에 국내에서는 1994년 한국조혈모세포은행협회(KMDP)와 가톨릭조혈모세포은행(CHSCB)이 설립되어 현재 6만 여명의 공여자가 등록되어 있고, 약 2만 명 중에 1명 정도로 HLA가 일치하는 것으로 알려져 있습니다. 환자가 비혈연간 조혈모세포이식을 위해 검색을 하려면 먼저 환자의 정확한 HLA결과를 알아야 합니다. 혈청학적 타이핑보다는 정밀한 DNA 타이핑을 시행하여 최적의 공여자를 선택하도록 합니다. 검색을 하는 기간은 약 1-2 주가 소요되며 국내에서 HLA가 일치하는 공여자를 찾을 확률은 약 50-60% 이고, 공여자가 국내에 없는 경우에는 일본골수은행이나 대만골수은행에 등록하여 공여자를 검색하게 됩니다. HLA가 일치하는 공여자를 찾으면 이식조정(코디네이션)이 이루어지게 되며, 이는 공여자가 자유의사로 본인의 조혈모세포를 기증하도록 정보를 제공하고 설득하는 과정입니다. 공여자가 최종 선정되면 건강보험 심사평가원에 의료보험급여 심의요청을 하여 보험승인을 받고, 환자의 이식일을 정한 후 조혈모세포은행에 필요한 조혈모세포의 종류, 세포량 등을 요청하게 됩니다. 조혈모세포은행은 공여자와 이식일을 최종적으로 확정하고 조혈모세포를 채취할 이식센터를 지정하고 공여자의 신체검사를 실시하게 됩니다.



수술실에서 공여자를 전신마취 한 후에 엎드린 자세에서 채취하며, 엉덩이뼈 중 장골이 편평하고 두터워 골수를 채취하기가 용이합니다. 주로 후장골능에 골수천자바늘을 삽입하여 한번에 10-20ml 정도씩 천자하여 골수를 흡인 채취합니다. 성인의 경우는 1000-1500ml 정도를 채취하며 공여자의 안전을 생각하여 20ml/kg(환자 체중) 이상을 뽑지 않습니다. 채취 시간은 1-2 시간이 소요되며, 많은 양의 혈액이 단기간에 빠져나가므로 저혈압을 막기 위해 미리 준비해둔 자가수혈을 시행하거나 타인의 혈액 수혈 혹은 콜로이드 수액 요법을 시행합니다.
골수 공여자는 마취 상태(전신 마취, 척수 마취)에서 골수채취를 하기 때문에 전혀 통증을 느끼지 않으며 채취한 당일 약 3-4시간은 골수채취부위에 통증(뻐근한 느낌)이 올 수는 있으나 진통제로 통증은 조절이 되며, 채취 다음날 부터는 자연스럽게 행동할 수 있으며 대부분의 경우 채취 다음날 (2박 3일)퇴원이 가능합니다.공여자의 골수는 골수 전체의 극히 일부분이며 2-3주 이내에 정상적으로 회복이 됩니다.
조혈모세포는 평상시 대부분 골수에 위치하고 있으나, 항암치료 후 골수부전에서 회복되거나, 백혈구성장조혈인자를 투여하는 경우, 혹은 두 가지를 병합하는 경우에 말초혈액으로 가동화되게 됩니다. 이렇게 가동화된 말초조혈모세포를 성분헌혈실의 특수 장비(COBE SPECTRA)를 이용하여 시간당 70-100ml의 속도로 4-5 시간동안 서서히 추출하게 됩니다. 이렇게 모인 최종 양은 250ml 정도이나 여기에 들어있는 조혈모세포의 양은 골수에 비하여 약 10배 가량 많아서 말초조혈모세포이식의 경우 골수이식보다 이식 후 혈구의 회복 속도가 약 1주 가량 빠릅니다.
말초조혈모세포를 채취하기 위해 환자와 공여자는 조혈성장인자를 3~5일에 걸쳐 피하로 투여 받게 되며, 이로 인하여 피곤, 근육통, 골통, 발열, 두통 등이 생길 수 있습니다. 또한 말초조혈모세포를 채취하는 과정에서 입술 주위의 무감각과 오한, 손발의 저림 등이 있으며, 2~3일에 걸쳐 중심정맥관이나 팔의 큰 정맥을 이용하여 조혈모세포를 채취하게 됩니다. 채취하는 동안 입주위의 무감각과 오한, 손발저림 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 채취 과정에 따른 통증이 없어 마취는 필요 없고, 끝나면 바로 정상적인 생활로 돌아갈 수 있습니다.
신생아가 분만되면 산모의 태반과 탯줄 즉 제대가 남아있게 되며 이곳에서 제대혈을 채취하게 됩니다. 먼저 탯줄을 소독한후 산모의 혈액이 제대혈과 섞이지 않게 한 다음 중력에 의해 혈액을 채취하거나, 주사기로 제대 정맥을 찔러 제대혈을 채취하게 됩니다. 또한 태반에 남아 있는 혈액까지도 채취하는데, 채취하는 혈액의 양이 제대혈 이식의 성공여부와 직결되기 때문에 매우 중요한 부분입니다. 보통 100ml의 혈액을 채취하며 채취된 제대혈은 실험실로 가져가서 냉동 보관을 하게 됩니다. 제대혈을 채취하더라도 산모와 신생아에게는 빈혈이 생기지 않기 때문에 걱정할 필요는 없습니다.
제대혈은 조혈모세포 채취를 위한 입원, 마취, 조혈성장인자 투여 같은 시술이 필요 없으며 골수이식에 비해 이식편대숙주병이 적어 이식 후 합병증 및 삶의 질 향상에 이점이 있습니다. 채취되는 양이 제한적인 점에서 주로 체중이 가벼운 소아 환자에게 시행 되어 왔으나 최근 성인에서도 성공적인 이식이 보고 되어 제대혈 이용에 대한 가능성을 시사하고 있습니다.
앞으로 효과적인 제대혈을 얻을 수 있는 채취방법과 성인의 제대혈이식의 다양한 임상적인 시도로 제대조혈모세포 이식의 활성화를 위한 지속적인 노력이 필요합니다.
채취된 골수는 무균적으로 필터를 통하여 골편이나 지방덩어리 등을 제거한 후 조혈모세포처리실에서 혈장과 헤파린 등의 성분을 제거하며, 공여자와 환자의 혈액형이 다른 경우에는 적혈구도 제거하여 최종적으로 환자에게 히크만 카테터를 통하여 정맥 투여하게 됩니다. 채취된 조혈모세포를 당일 주입하지 않는 경우에는 사용하는 날까지 냉동 보관하게 되는데, 골수의 경우에는 적혈구를 제거하고 조혈모세포가 많이 모여 있는 층을 분리하여 특수백에 조혈모세포의 냉동손상을 막기 위한 DMSO라는 화학물질을 알부민과 혼합하여 섞은 후, 컴퓨터를 이용하여 매분 10C 낮추어 -1500C로 얼린 후에 액체질소 탱크에 보관하게 됩니다. 말초조혈모세포의 경우에는 이미 적혈구 성분이 제거된 상태로 채집되었으므로 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 됩니다.
제대혈조혈모세포이식의 경우에도 제대혈 채취 후 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 됩니다. 골수 조혈모세포이식이나 말초 조혈모세포이식, 제대혈 조혈모세포이식은 채취하는 과정만 다를 뿐 주입과정은 큰 차이가 없습니다. 조혈모세포를 주입하는 동안에는 빈맥, 구역질, 구토, 오한, 두드러기 등과 같은 반응이 나타날 수 있습니다. 이러한 경우 조혈모세포의 주입 속도를 늦추면 대부분의 경우에서 증상이 소실되며 주입 전 그와 같은 문제를 예방할 수 있도록 미리 약을 투여함으로써 크게 문제가 되지는 않습니다.
환자들은 이식 후 혈구 감소 기간 동안 적혈구와 혈소판의 수혈을 필요로 합니다. 수혈은 대개 골수 회복의 증거가 나타날 때까지 예방적으로 이루어집니다. 무균실에서 지속적인 관리가 필요하며 조혈기능을 조기에 회복시키기 위해 조혈성장인자 투여가 필요합니다.
이식후 혈액수치의 회복 전까지 환자는 출혈을 막기 위해 혈소판을 투여받게 됩니다. 혈소판 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용해야 하며 혈소판은 무작위공여자 분반혈소판(Random Donor Platelet Pheresis, RDP)과 단일공여자 분반혈소판(Single Donor Platelet Pheresis)으로 나눌 수 있습니다. RDP는 전혈을 원심분리하여 혈장 40-70ml 내에 최소 5.5 x 1010개의 혈소판을 포함하고 체중 10kg당 1 unit를 주는 것을 원칙으로 하며, SDP는 혈소판 분리반출법을 통하여 한 사람으로부터 혈소판을 채집한 것으로 여러 사람의 혈액이 섞여 있어 동종항원에 대한 노출이 많은 RDP보다 유리하나 공혈전에 사전 검사가 필요하며 분리반출하는 시간이 걸리는 등 절차가 복잡합니다. 이러한 혈소판 제제들은 혈액원이나 혈소판 공여 자원자로부터 얻을 수 있으나, 현실적으로 혈소판 공여자들을 미리 확보하고 검사한 후 적시에 불러 혈소판 공여를 하도록 하는데 어려움을 겪고 있습니다. 혈소판 공여자는 만 17세에서 50세 미만의 건강한 사람이고 체중은 55 kg이상이고 상지 정맥이 좋은 사람 중에서 혈액형이 동일하고 기본 혈액검사에 정상을 보이고 간염, 성병, 에이즈, 말라리아 등에 음성 소견을 보여야합니다. 또한 공혈을 하기 전 감기약이나 술을 복용하여서는 안 되며 혈소판 분반술은 약 1시간 30분이 소요됩니다.
이식 후 골수기능의 저하로 빈혈이 초래 됩니다. 빈혈의 증상으로 피로, 빈맥, 창백, 무기력, 흉통 등이 있을 수 있으며 혈액 검사를 통해 빈혈 유무를 사정하고 필요시 적혈구 수혈을 하게 됩니다. 적혈구 수혈시 방사선 조사와 백혈구제거 필터을 사용하여 환자에게 수혈을 하게 되며 이는 수혈 부작용과 수혈 후 혈액에 의한 이식편대숙주병을 예방하기 위함입니다. 경우에 따라서는 환자와 공여자의 혈액형이 일치하지 않는 수가 있는데 골수이식의 성적에는 별 영향이 없습니다. 그러나 골수이식 후나 조혈모세포가 생착 하여 환자의 혈액형이 공여자의 혈액형으로 바뀌는 약 1~3개월의 기간 동안은 수혈전 ABO 혈액형과 동종응집소 적정량 검사를 통하여 혈액형에 맞는 성분의 수혈이 필요합니다. 또한 환자의 혈액형이 완전히 공여자의 혈액형으로 바뀌면 공여자의 혈액형에 준해서 적혈구 및 혈소판 수혈이 결정되어야 합니다. 퇴원 후 적어도 1년 동안은 이 원칙이 적용되어야 하며, 최종적으로 혈액은행과 협의하여 결정하게 됩니다.
대부분의 환자에게서 고용량 화학요법과 전신 방사선 조사에 의해 심한 점막염과 위장관염이 발생하여 경구 투여와 장흡수가 감소됩니다. 골수기능이 저하되어 백혈구 수치가 현저히 떨어져 면역력이 감소되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔음료수, 멸균우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피합니다.



일반적으로 암환자의 체중 감소가 5% 이상 되면 경구식이법이나 경관식이법으로 영양공급을 적절하게 유지 할 수 없게 되어 비경구적 영양법 또는 정맥과영양수액법(TPN)의 적응증이 됩니다. TPN은 가장 적극적인 영양공급 방법으로 비경구적 영양으로 골수 이식환자의 영양 요구량을 충족시킬 수도 있으며 히크만 카테터를 통해 공급할 수 있습니다. TPN은 각 환자에게 필요한 수액량과 칼로리 필요량을 체중과 연령에 따라 결정하며 TPN을 공급 받는 동안에는 혈당, BUN, Ca, P, Mg, Cu 등과 간기능 검사를 정기적으로 하여 영양소의 결핍, 과잉 투여로 인한 합병증을 미리 예방해야 합니다.
항암제 투여 후 조혈 기능을 조기에 회복시켜 감염을 예방하고 치료하기위해 사용되고 있으며 조혈모세포를 말초순환혈액 내로 가동화시키거나 체외 조혈모세포를 증식시키기 위해 사용됩니다. 주로 피하나 정맥으로 투여하며 피하 투여시 비교적 소량으로 효과를 가져올 수 있고 중독 증상의 위험을 감소시킬 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 혈소판 감소나 면역결핍 상태가 심한 경우 피하 주사로 인한 출혈, 이차성 감염 등을 피하기 위해 정맥내로 투여하는 것이 바람직합니다.
과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 충분한 면역억제를 한 후에 시행하였으나 90년대 후반부터 미니이식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼습니다. 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하며, 이식을 받을 환자 중에 전신상태가 불량하며 장기 기능이 안 좋은 경우도 이식이 가능하고 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 회복됩니다. 따라서 입원 경비의 절감도 가능합니다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있습니다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제와 저용량의 전신방사선조사(TBI)입니다.
조혈모세포이식 후에는 면역기능의 저하가 장기간 지속되어 반복적인 세균감염이나 바이러스 감염, 진균 감염 등이 발생할 수 있고, 면역기능의 회복은 조혈모세포 이식편의 종류, 면역억제제 투여 기간, 이식편대숙주병 유무 등에 따라 차이가 나므로 감염 회복 정도도 차이가 납니다. 동종이식의 경우에는 이식편대 숙주병이 발생할 수 있어 재발과 함께 이식의 성적을 좌우하는 중요 요소가 됩니다.



대략 이식 후 100일을 기준으로 급성과 만성으로 나눌 수 있으며, 급성은 피부, 간, 장 등에 주로 손상이 오게 되며, 만성은 전신에 걸쳐 자가면역질환과 유사한 형태로 발병하게 됩니다.
급성이식편대 숙주병은 고용량의 항암제투여 혹은 전신방사선조사 등의 전처치 과정을 통하여 몸에 염증이 생기게 되면, 몸 안에서는 들어간 공여자의 T세포와 함께 여러 싸이토카인을 분비해서 우리 몸의 피부, 장, 간 등에 주로 염증을 일으키게 되며 증상은 피부 발진, 심하면 물집 및 괴사가 일어나거나, 설사나 혈변을 유발하고, 간효소치의 증가 및 황달을 일으킬 수 있습니다. 환자의 나이가 많거나 질환이 진행한 상태의 이식일수록 위험도가 높습니다. 예방을 위하여 스테로이드, 싸이클로스포린, 메토트렉세이트 등의 약제가 쓰이며, 치료도 이들의 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린 등이 쓰입니다.
만성이식편대 숙주병은 100일 이후에 주로 발생하고 공여자의 T세포가 관여하여 생기며 자가면역질환의 형태로 피부, 간, 눈, 구강, 폐, 소화기, 신경근육계 등에 올 수가 있고 이 질환 역시 환자의 나이가 많은 경우, 이전에 급성이식편대 숙주병이 있었던 경우, 말초조혈모세포 이식에서와 같이 T 림프구가 많이 주입된 경우 등에서 빈도가 높고 형제간 이식에서는 약 30%, 타인이식에서는 약 70% 정도의 빈도를 보입니다. 피부는 주로 태선화현상과 각화현상이 나오고, 간은 주로 담즙정체현상과 황달을 동반하며, 눈에는 건조증과 결막염이 발생할 수 있고 드물게 백내장이 오기도 하며, 구강에 건조 증상과 태선화하여 통증을 유발하고 자극적인 음식에 상당히 예민해 집니다. 폐에는 주로 폐쇄성폐질환으로 나타나고 폐쇄성세기관지염 및 기질화폐렴, 특발성폐렴증후군 형태로 나타납니다. 치료는 역시 싸이클로스포린, 스테로이드 등의 1차 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린, 탈리도마이드 등이 사용되고 있습니다.
감염은 골수 이식 후 가장 흔한 합병증 및 부작용입니다. 이식 후 초기에는 전처치로 인하여 심한 호중구 감소, 림프구 감소, 점막염, 위장관염이 위험인자입니다. 급성이식편대숙주병의 예방을 위한 추가적인 면역억제가 동종 골수이식의 감염 위험도를 또한 증가 시킵니다. 조혈모세포이식 후 예방적으로 항생제와 항바이러스제가 사용되며, 이식 초기에는 세균감염, 단순포진바이러스 및 거대세포바이러스에 의한 바이러스 감염, 칸디다 및 아스퍼질루스 진균감염 등이 주류를 이루고, 100일 이후에는 대상포진바이러스에 의한 감염, 박테리아에 의한 감염 등이 뒤를 잇게 됩니다. 백혈구 회복 속도, 이식편대 숙주병 유무, 재발 유무 등이 주요 인자로 작용합니다.
전처치 항암제나 전신방사선조사의 부작용으로 생기며 작은 정맥혈관의 폐쇄가 오면서 발생합니다. 증상은 10% 이상의 체중증가, 황달, 복수, 간 부위의 통증을 나타내게 되며 이전에 간염을 앓았던 환자, 과거 간부위에 방사선 조사를 받은 환자, 타인이식, 고용량의 부설판/싸이톡산 전처치 등에서 발생 가능성이 높고 치료는 헤파린, 프로스타글란딘, 혈전용해제 등이 사용되어 왔으나 효과적이지 못하였고 최근에는 디파이브로타이드가 예방 및 치료에 쓰여 좋은 효과를 보여주고 있습니다.
전처치 이후에 점막의 손상이 발생하며, 구강, 식도, 위장, 장 등이 헐어서 통증과 설사 및 혈변 등을 발생시키고, 점막의 방어기전이 상실되어 염증을 유발하거나 손상된 점막을 통하여 균이 혈액으로 침투하여 패혈증을 일으킬 수 있습니다. 따라서 회복될 때까지 적극적인 통증조절과 성장조혈인자를 포함하는 가글, 수분 및 영양의 공급, 감염의 예방 및 치료 등이 필요합니다.
질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암요법이나 골수이식 등의 치료과정에서 정상세포들의 손상으로 여러 가지 합병증을 초래하게 됩니다. 적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 됩니다. 우리 몸에서 지혈작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 됩니다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서도 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 합니다. 이식 환자의 경우 혈액 수치의 회복 전까지 출혈 위험이 높기 때문에 공여자의 골수가 완전히 생착하여 기능 할 수 있을 때까지 적혈구와 혈소판을 수혈 받아야만 합니다.
폐합병증은 골수이식 초기나 후기에 볼 수 있는 합병증의 주요 원인과 사망 원인이 되고 있습니다. 약물에 의한 간질성 폐렴은 싸이클로포스파마이드, 카르무스틴, 부설판으로 발생할 수 있습니다. 전신 방사선 조사의 합병증으로 특발성 간질성 폐렴이 발생 할 수 있고 치료는 일반적으로 효과적이지 못합니다.
조혈모세포 이식 후 출혈성 방광염이 발생할 수 있고 대부분 전처치로 사용된 싸이클로포스파마이드에 의해 초래됩니다. 출혈성 방광염은 초기에 발병하거나 지연되어 나타날 수 있으며 적극적인 정맥 수액요법과 지속적인 방광 세척으로 예방 및 치료 할 수 있습니다.
심장 합병증은 고용량의 싸이클로포스파마이드 사용으로 인하며 심장비대, 울혈성 심부전, 체액정체 등이 발생할 수 있으며 이러한 합병증은 체액균형을 유지하고 폐수종을 예방함으로써 증상을 호전시킬 수 있습니다.
성선 생산과 생식세포의 활성도는 고용량 화학요법과 전신방사선조사에 영향을 받습니다. 이때 환자의 성, 나이 등과도 관련이 됩니다. 26세 이하의 여성에서는 싸이클로포스파마이드 투여 후 9개월 만에 난소 기능이 돌아오지만 26세 이상의 여성에서는 조기 폐경을 경험합니다. 고환 기능의 장애 정도는 싸이클로포스파마이드 총량과 관계가 있으며 18gm이상의 싸이클로포스파마이드로 사춘기 이전에 치료 받은 환자에서 무정자증이 발생하며 사춘기 이후의 환자에서도 대부분 영구적인 성선의 손상을 가져와 무정자증이 발생합니다. 그러나 단기간 동안 적은 용량의 싸이클로포스파마이드를 받은 경우 일시적인 정자 감소증만 발생합니다. 또한 24Gy 이상으로 고환 방사선조사를 받은 청소년들은 이차성징이 늦게 나타나거나 중단되고 더불어 남성호르몬이 감소합니다.
생착부전 또는 이식거부반응은 여러 요인들에 의하여 영향을 받는데 이들 중 HLA 불일치 정도가 가장 중요한 요소입니다. 생착부전은 동종 조혈모세포이식뿐 아니라 자가 조혈모세포이식에서도 일어날 수 있으며 조혈모세포의 양이 부족하거나 이식 전처치로 인한 골수 기질의 손상으로 발생할 수 있습니다. 또한 T세포를 제거한 이식편을 이식한 경우에도 발생할 수 있습니다.
이차성 악성종양의 발현은 골수이식을 받은 2년에서 14년 사이에 일어날 수 있습니다. 이식 후 나타날 수 있는 이차성 악성종양은 주로 림프증식성 질환과 고형종양으로 급성백혈병, 과립구성 육종, 비호지킨 림프종, 암종, 악성흑색종 등이 있습니다. 이차성 악성종양 중 백혈병은 대부분 비림프구성 백혈병이며, 알킬화제제나 에피포도필로톡신(epipodophylotoxin) 항암제 투여 이후에 발생합니다. 이차성 고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직육종이 흔합니다.
동종 조혈모세포이식 환자의 평균 퇴원일은 대개 골수 이식 후 약 30~35일입니다. 자가 조혈모세포이식과 말초혈액 조혈모세포이식을 받은 환자는 동종조혈모세포이식에 비하여 일반적으로 재원일수가 더 짧고 골수이식과 관련된 독성도 적으며, 생착 역시 조기에 이루어집니다. 전반적으로 이식환자는 매주 단위로 병원을 방문하며, 환자가 안정적이고 의학적인 문제가 없다면 2주 간격으로 연장하거나 환자의 상태에 따라 3주나 1개월 간격으로 연장할 수 있습니다. 환자는 대개 조혈모세포이식 후 3년 동안은 해마다 상태를 평가하기 위하여 조혈모세포이식센터를 방문 합니다.
동종이식후의 주의 사항
이식 후 면역체계가 미성숙하므로 감염에 주의해야 합니다. 몸이 회복 되면서 집 밖에 머무르는 시간이 늘어남에 따라 감염의 위험에 노출이 됩니다. 감염을 예방하기 위해서는 영양가 있는 음식물을 먹고 충분한 휴식을 취해야하며 가능한 스트레스를 피해야 합니다. 통목욕 보다는 샤워를 권장하며, 배변 후에는 비누와 물로 손을 깨끗이 씻어야합니다. 또한 교회, 백화점, 극장 같이 사람이 많이 모이는 장소를 되도록 피하며 외출 후 비누로 손을 꼭 닦고 구강 관리도 꾸준히 시행해야 합니다.
다음과 같은 증상 시 담당의사와 상의해야 합니다.
출혈은 골수에서 혈소판을 생산하지 못하거나, 혈소판이 파괴되어 일어납니다. 혈소판이 결핍되어 출혈이 시작되면 지혈이 어려우므로 출혈 예방을 위한 주의가 필요하며 피부에 멍든 곳이 있는지 매일 살피고, 만일 처음 발견시보다 크기가 커지면 담당의사에게 알려야 합니다.
출혈예방을 위한 방법
입이 붓고 아프거나 인후 및 식도 통증의 발생은 방사선 치료, 항암제 투여, 감염 등의 결과로 나타나지만 무엇보다 중요한 상황은 동종조혈모세포이식 후에 오는 이식편대숙주병입니다. 이 때는 약해진 입안을 자극하거나 씹고 삼키기 어려운 음식은 피하여 입을 보호하고 식사를 쉽게 할 수 있도록 해야 합니다.
화학치료와 방사선 치료는 침의 분비를 줄여 입안을 마르게 할 수 있습니다. 그러나 구강 건조증은 이식편대숙주병에서도 흔하게 옵니다.
치료가 종결되는 시간(대략 진단 이후 6-8개월)부터는 서서히 일상생활의 활동을 합니다. 주부들의 경우 가사일을 시작하며 학생들은 학교에 복귀도 가능합니다. 가벼운 운동으로 맨손체조를 시작해서 낮은 강도의 에어로빅을 할 수 있습니다. 이후 동네 1바퀴정도를 천천히 뛰는 것을 시도하거나 2-3km 걷는 것을 할 수 있습니다. 치료가 끝난 후 1년이 지나면서는 강도 높은 에어로빅이나 2-3km 뛰는 것도 가능합니다. 그러나 무리를 해서는 안 되며 담당의사와의 상담을 통하여 개개인에 맞는 운동과 운동량을 결정하시기 바랍니다.
화학요법을 끝낸 약 3~6개월까지도 심적으로 위축이 되어 성욕이 떨어지고 성생활이 원활하지 않을 수 있습니다. 남자의 경우 성에 관한 관심이 떨어지고 발기가 부진합니다. 여성의 경우 난소 기능이 저하되어 여성 호르몬의 분비 저하로 질의 분비물이 활발히 나오지 않아 성행위 자체가 고통이 될 수 있습니다. 이식 후 백혈구와 혈소판이 회복되면 정상적인 성생활이 가능 합니다. 일시적인 성욕의 감소는 있을 수 있으나 곧 정상으로 돌아오며 생식기의 분비물, 가려움, 타는 듯한 느낌이 있는 경우 의사와 상의해야합니다.
이식후 항암치료와 전신방사선 조사 등으로 환자들의 면역체계에 큰 변화가 일어나게 됩니다. 기존의 T 세포들이 소실되고 새로운 림프구들이 감염에 대항하기 위하여 교육을 받아야 하는 예방접종의 필요성이 생기게 됩니다. 이식 후 6개월-1년 이후에 만성이식편대숙주병이 없는 상황에서 시작할 수 있으며, 인플루엔자 독감, 디프테리아, 파상풍, B형 헤모필루스 인플루엔자, B형간염, 폐렴구균 등에 대한 접종을 시행하고 홍역-볼거리-풍진(MMR), 경구용 소아마비, 결핵 등의 생백신은 균에 의하여 병을 유발할 수 있으므로 이식 2년 내에는 주지 않습니다.






a. 연락처 : 02)3432-0807 b. 사업내용 : 혈소판헌혈자 연결사업, 환자 상담사업, 간행물 출판 등 영역에서 혈액질환자들을 돕는 사업들을 지속적으로 추진 c. 홈페이지 : www.bloodcancer.or.kr
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인체의 면역계는 질병을 일으킬 수 있는 외부 물질로부터 인체를 보호합니다. 아래는 면역 세포들에 대한 설명입니다.



체액성 면역 반응에 주로 작용하는 림프구로서 외부 항원을 감지하고 이에 반응하는 면역 항체를 만들어 내는 역할을 합니다.
T 세포는 골수에서 미성숙한 상태로 생성되어 흉선에서 분화되고 성숙하는 림프구 입니다. 주로 세포 매개형 면역 반응에 작용하게 되는데 크게 세포독성(cytotoxic), 보조(CD4, helper), 억제 (CD8, suppressor) T세포로 분류됩니다. 세포독성 T세포는 세포 용해 물질을 분비하여 외부 항원을 가진 세포를 직접 파괴합니다. 보조T세포와 억제 T세포는 면역 반응 조절에 관여하게 됩니다.
골수에 의해 생성되어 흉선에서 성숙 과정을 거치는 비특정의 광범위한 면역 세포입니다. 바이러스나 암세포를 인식하여 신속하게 파괴시키는 능력을 가집니다. 이 세포 내에는 외부 단백질을 파괴시키는 100가지 이상의 생화학적 독소들이 포함되어 있으며, 이전 침입에 대한 기억과 무관하게 목표 세포를 파괴하는 능력을 가집니다.
백혈구의 일종으로서 침입 미생물과 단백질을 감싸 삼킨 후 효소를 사용하여 중화 또는 파괴시킵니다. 대식세포는 혈액 내 비정상적인 물질, 건강치 못한 조직, 노화된 세포 또는 암세포 등을 먹어 치우는 역할을 합니다.
면역요법에관여하는세포들
가장 바람직한 항암 치료는 암세포를 선택적으로 죽이면서 정상 세포에는 되도록 손상을 주지 않는 치료법입니다. 그러나, 항암 약물 치료나 방사선 치료 모두 정상 조직에 대한 어느 정도의 손상을 피할 수는 없습니다. 이러한 부작용을 최대한 줄이면서 인체의 질병에 대한 방어 시스템 가운데 하나인 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하고자 하는 치료가 면역 치료입니다.
면역 요법은 크게 개인 스스로가 항체와 감작 림프구를 능동적으로 생산하는 능동 면역과 다른 사람이나 동물의 신체 내에서 이미 만들어진 면역 반응 성분을 받는 수동 면역으로 나눌 수 있습니다. 또한, 사용되는 제제가 대상 개체에 특이성을 지니는지 여부에 따라 특이와 비특이적 요법으로 나뉩니다.
암에 대한 면역 요법에서 종양에 대한 환자의 생물학적 반응을 변화시켜 항암 효과를 유발할 수 있는 모든 제제나 그러한 접근 방식을 총괄하여 생물학적 반응 조절 물질이라고 합니다.현재 인터페론(interferon)과 인터루킨(interleukin) 및 에리스로포이에틴(erythropoietin), 필그라스팀(filgrastim, Granulocyte Colony Stimulating Factor, G-CSF), 사그라모스팀(sargramostim,, Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor, GM-CSF) 등과 같은 조혈 성장인자, 종양 괴사 인자 및 단클론 항체, 종양 백신, 유전자 치료, 비특이성 면역 물질 등이 개발 되어 있습니다.
사이토카인(Cytokine)은 백혈구와 여러 관련된 세포에서 생성되는 다양한 기능을 가진 단백이며 이들은 조혈 작용뿐만 아니라 면역계의 조절에 많은 역할을 합니다. 유전 공학의 발달로 인한 재조합 DNA기술은 순수 사이토카인(cytokine)의 생산을 가능하게 하였습니다. 주요 사이토카인(cytokine)으로는 인터페론(interferon, IFN), 인터루킨(interleukin, IL), 집락-자극인자(colony-stimulating factor, CSF) 등이 있습니다.
인터페론(Interferon)은 최초로 발견된 사이토카인(Cytokine)으로 처음에는 항바이러스 활성을 가진 물질로 확인되었으며, 이외에도 면역 조절 작용, 세포 증식 억제 작용 등을 가진 당단백(glycoprotein)입니다. 인터페론에 의한 종양 치료의 중요 기전으로는 세포독성 T-림프구를 자극하고 주요 조직 적합 복합체 항원을 활성화 시키는 것입니다. 이 외에도 자연 살해 세포와 대식 세포를 자극하는 면역 증강 효과가 있고, 내피 세포 증식과 신생 혈관 억제 효과를 나타내며, 암세포에 대한 직접적인 증식 억제 작용을 하는 것으로 알려져 있습니다.
인터페론은 알파(α), 베타(β), 감마(γ) 3가지로 구분됩니다. 알파(α)와 베타(β)는 바이러스에 감염된 대부분의 세포에서 만들어지며, 감마(γ)는 T-림프구 및 자연 살해 세포(natural killer cell, NK cell)에서만 합성됩니다.
가장 암 치료에 널리 사용 되며, 털 세포 백혈병, 첨형 콘딜로마(condylomata acuminata) 및 후천성 면역 결핍증 환자의 카포시(Kaposi) 육종에 사용됩니다. 급성 부작용은 몸살 증상이 있으며, 만성 부작용으로는 피로, 기면, 체중감소, 근육통, 관절통 등이 있습니다.
주로 만성 육아종 질환(granulomatous disease), 전이성 콩팥 세포종, 악성 흑색종에 사용됩니다. 부작용으로는 발열, 발한, 두통, 우울증, 불쾌감, 근육통, 골수 억압 등이 있습니다.
인터루킨(Interleukin)이란 대식 세포나 림프구에서 분비되는 면역 조절 물질로 면역 반응이 일어나는 여러 단계에 작용하여 면역 반응을 조절함으로써 인체의 방어 작용에 결정적인 역할을 합니다.
현재까지 밝혀진 인터루킨 중 항암 효과가 가장 명확히 증명된 것은 인터루킨-2(interleukin-2, IL-2)입니다. 인터루킨-2는 반응 세포(responsive cell)에 존재하는 수용체와 결합하여 보조 및 세포 독성 T 세포의 증식과 분화를 촉진 시킵니다. 또한 B세포 증식을 유도하며, 대식 세포 활성을 촉진 시키고, 자연 살해 세포(Neutral Killer cell, NK cell)의 독성을 증가시킵니다. 인터루킨-2는 흑색종, 콩팥 세포암에서 사용하는데 환자의 25~30%에서 효과를 보입니다. 부작용으로는 혈관 긴장도 소실과 혈장 단백 및 수분의 혈관외 유출이 나타나는 모세 혈관 누수 증후군(capillary leak syndrome)이 있습니다. 이로 인해 저혈압으로 사망할 수도 있습니다. 그 외 콩팥 독성, 골수 억제, 최면, 섬망 등이 있습니다.
조혈 성장 인자는 조혈모세포의 분화와 성숙을 자극하는 물질입니다. 이들은 골수 기질 세포, 내피 세포, 림프구, 섬유 아세포, 대식 세포 등에서 생산됩니다. 조혈 성장인자는 조혈 세포의 수명, 클론 팽창, 분화를 조절하는 사이토카인(cytokines) 내지 성장 인자이며, 당단백으로서 한 가지 이상 골수 세포주의 증식과 분화를 유도하며, 또한 성숙한 과립구나 단핵구의 기능도 증진시킵니다. 조혈 성장 인자는 항암제 치료 때 나타나는 백혈구 감소증 등의 골수 억압으로 인한 감염, 빈혈, 출혈 등의 부작용을 예방할 목적으로 주로 사용됩니다.
재조합 사람 과립구 대식 세포 군락 자극 인자 (GM-CSF)는 127개의 아미노산으로 된 당단백으로 효모균에서 생산합니다. GM-CSF는 여러 계보의 골수 세포를 증식, 분화시킬 수 있고 또 그 기능을 항진시킬 수 있습니다. 호중구, 단핵구 및 호산구의 이동, 포식 세포 작용, 항체에 의한 세포 매개 독작용을 증가시킵니다. GM-CSF는 골수 조혈을 증진시킬 목적으로 사용됩니다. 주로 자가 골수 이식 환자에서 호중구 감소증의 기간을 단축시킴으로써 이식에 따른 병적 상태를 감소시키기 위한 목적으로 사용됩니다. 또한 이식 조기 실패 환자의 생존율을 향상시키기 위해 사용합니다. 항암제를 투여 받은 환자의 호중구 감소 기간 단축 및 이병 기간을 단축시킬 목적으로도 사용됩니다. 과립구 군락 자극 인자(G-CSF)에 비하여 GM-CSF의 부작용은 더욱 빈번하며 심각한데, 가장 빈번한 부작용은 열, 근육통, 권태감 등의 감기와 같은 증상입니다. 첫 투여 시에 발생할 수 있는 부작용으로는 호흡 곤란, 저혈압, 빈맥, 홍조, 뼈와 근육의 통증, 구역과 구토 등이 있습니다.
재조합 사람 과립구 군락 자극 인자(G-CSF)는 175개의 아미노산을 가진 분자량 19,000의 단백이며 대장균에서 생산합니다. G-CSF는 조혈 성장 인자로서 주로 과립구의 분화, 증식, 성숙 및 활성화에 관여하는 것으로 알려져 있습니다. G-CSF는 GM-CSF와 마찬가지로 자가 골수 이식 환자나 화학 요법제를 투여한 환자에서 나타나는 심한 호중구 감소증을 치료할 목적으로 사용합니다. G-CSF 는 대부분 부작용이 없으나 20~30% 정도의 환자에게서 뼈와 근육의 경한 통증이 나타나며, 이외에 주사 부의의 발적, 두통, 빈혈, 비장 비대 등이 가끔 보고됩니다.
암세포는 세균에 감염되었을 때 간혹 출혈성 괴사를 일으킬 수 있습니다. 이 현상은 세균벽에서 나오는 내독소인 지질다당체(lipopolysaccharide, LPS)에 의해 T세포에서 분비되는 종양을 괴사시키는 물질 때문입니다. 이 물질이 바로 종양 괴사 인자입니다. 종양 괴사 인자는 종양 세포에 세포 독성 또는 세포 증식 억제 작용을 하고, 중성구 및 내피 세포 활성, 세포 고사 촉진을 통해 항암 효과를 보입니다. 현재까지 밝혀진 종양 괴사 인자는 TNF-α와 TNF-β 두 종류가 있으며 이 중 항암 효과가 뚜렷한 것은 TNF-α입니다. TNF-α는 주로 단핵구와 대식 세포에 의해 생성되는 대표적인 사이토카인(cytokine)입니다. TNF-α는 다양한 감염체와 암세포 등의 공격으로부터 숙주를 보호하는 면역 체계의 중간자이며, 특히 암세포의 자연사를 유도한다고 알려져 있습니다.
종양 백신은 능동 특이 면역 치료의 한 종류로서 암세포에 특이하게 작용하는 T세포 반응을 유도하는 면역 체계를 자극합니다. 백신의 종류는 종양 세포 백신, 수지상 세포 백신의 세포 백신과 펩타이드 백신의 비세포 백신이 있습니다.
처음 시도된 암 백신에는 병원성 백신을 본 따 방사선을 조사한 종양 세포를 이용했습니다. 그러나 실제 임상 시험에서는 면역 반응이 약하고 암세포 이외의 정상 세포에서도 면역 반응을 일으켜 결과는 실망스러웠습니다.
암 백신을 개발하기 위한 다른 전략으로 면역 반응을 유도해내는 종양-연관 항원을 이용하는 방법이 있습니다. 이 방법은 종양 세포 대신에 T세포에 의해 인식될 수 있는 종양 세포가 갖고 있는 특정 분자를 이용합니다. 이러한 분자를 얻기 위해서는 먼저 이런 특성을 지닌 분자를 찾고 특성을 알아야 합니다. 종양-연관 항원 분자의 발현 양상은 종양 세포와 정상 세포 간에 양적, 질적 차이에 있습니다. 이러한 항원의 대부분은 자가 면역 반응을 일으키지 않으면서도 면역 반응을 유도합니다. 이러한 장점을 갖고 있는 종양-특이 펩타이드 백신이 개발 되고 있습니다.
수지상 세포(dendritic cell)는 항원-전달 과정 및 T세포 의존성 면역 반응을 유도하는 과정에서 중심적인 역할을 합니다. 이러한 수지상 세포로 구성된 백신을 만들 수 있습니다. 수지상 세포는 골수에서 만들어지며, 말초 조직에 미성숙 상태로 있습니다. 염증 신호를 받으면 수지상 세포는 분화되거나 성숙해져 항원이 발현될 곳, 즉 림프절로 이동합니다. 그러면 T세포 반응이 시작됩니다. 생체 실험에 의하면 종양은 수지상 세포의 분화와 이동을 억제하는 여러 인자를 분비하며, 또한 실제로 종양이 암 환자에서 면역계를 억제하는 것으로 관찰되었습니다. 백신으로 사용하기 위해서 수지상 세포를 각 환자로부터 분리한 뒤 배양을 하는데, 배양하는 사이에 특정 항원, DNA 또는 RNA를 수지상 세포의 세포내 이입(endocytosis)성질을 이용해 수지상 세포 내부로 집어넣습니다. 또는 전기 천공(electroporation)을 이용해 핵산 전달 감염시켜 항원 등을 이입시키기도 합니다. 이어서 항원이 들어 있는 가지 세포를 환자에게 넣어줍니다. 이러한 과정을 거쳐야 하기 때문에 수지상 세포 백신을 제작하는 데는 손이 많이 가고 가격도 비쌉니다.
BCG(Bacillus Calmette-Guerin)는 독성을 약화시킨 소의 결핵균으로 가장 오랜 역사를 가진 면역증강제입니다. 국소적으로는 종양 내, 복강 내 또는 흉막 내에 직접 투여하고, 전신적으로는 경구 또는 경피로 투여합니다. BCG를 투여하면, 대식 세포나 T세포가 활성화되어 각종 사이토카인을 생산하고, 이 사이토카인에 의해 자연 살해 세포 (NK cell)가 활성화되어 암세포를 파괴합니다.
암세포의 특정 단백질(항원) 한 부위만 인식해 공격하는 표적 치료제의 한 종류를 말합니다.
정상 림프구는 항암 기능이 약하지만 이들을 체외로 추출하여 IL-2와 함께 수일간 배양하면 이 림프구들이 대단히 강한 항암 능력을 가지게 됨을 관찰하고 이 림프구의 이름을 림포카인 활성화 살해 세포(Lymphokine-activated killer, LAK세포)라고 명명하였습니다. 림포카인 활성화 살해 세포 (LAK세포)는 자연 살해 세포(NK세포)로는 파괴시킬 수 없는 다양한 종류의 암세포를 살해할 수 있습니다. 암 환자에게서 림프구를 추출한 후 인터루킨-2(IL-2)와 같이 배양시켜 대량의 LAK세포를 얻은 후 환자에게 재투여하는 방법으로 이용됩니다.
종양 침윤 림프구(Tumor-Infiltrating Lymphocytes, TIL)세포란 암세포 주위에 모여 있는 림프구를 말합니다. 이 림프구들은 혈관 내에 순환하고 있는 말초 혈액 림프구와는 달리 암세포가 있는 곳으로만 선택적으로 이동하는 특성이 있습니다. 종양 내에 침윤되어 있는 림프구(TIL)를 분리한 후 인터루킨-2(IL-2)로 처리하여 암세포 살해 능력을 증가시켜 다시 투여하는 방법으로 이용됩니다.
암세포의 특이 항원을 인식할 수 있는 세포 독성 T림프구를 체외에서 생산하여 직접 환자에게 주입하여 암세포를 파괴하는 면역 치료 방법입니다. 이러한 항원 특이 T림프구는 조직형이 일치하는 타인에게서 공여받거나 자가 림프구를 이용할 수 있으며 암세포만이 가지는 항원을 인식하는 T림프구를 선택하고 이 세포만을 증폭시켜 다량의 효과적인 세포 독성 T림프구를 만들어 낼 수 있습니다.
유전자 치료는 암 조직 자체 또는 환자에게 외부에서 정상적인 유전자를 주입하여 이상이 있는 유전자를 직접 교정하는 방법입니다. 또는 손상된 유전자가 만들어내지 못하는 물질을 생산해내는 건강한 유전자를 주입해 암세포가 줄어들고 죽도록 하는 것입니다. 면역력을 강화하기 위하여 면역 물질을 생산해내는 유전자를 주입하는 면역 강화 요법이 가장 많고 암세포의 세포 자멸사를 유도하는 유전자나 암 억제 유전자를 넣는 방법들이 이용되고 있습니다.
유전자 주입은 치료용 유전자를 DNA 재조합 기법으로 만들어 운반체로 몸에 주입하는 방법으로 이루어집니다. 운반체는 세포에 잘 침투할 수 있는 바이러스(주로 아데로바이러스)의 일부 유전자를 치료용 유전자로 교체하여 만들거나 리포솜이라는 지방 합성체를 이용하기도 합니다. 운반체로 흔히 사용되는 아데노바이러스는 인체에 투여하면 전달효율이 낮고 일시적인 유전자 발현을 보여 치료 효과를 얻기가 어렵고, 국소적, 전신적으로 염증 반응을 심하게 일으킬 수 있습니다.
이외에도 레트로바이러스나 아데노 연관 바이러스 등과 비(非)바이러스 전달체로 리포솜, 미세 주입법, 미세 주입 발사법 등이 사용됩니다.