만성 신부전증이란 여러 가지 신장 질환, 예를 들면 만성 사구체 신염, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신경화증 등과 같은 질환으로 인하여 신장이 정상적으로 가지고 있는 배설, 조절, 대사 및 내분비적 기능이 전체적으로 저하되거나 이상이 초래된 상태를 말한다.
원인이 되는 신장 질환의 종류에 관계없이 만성적으로 신기능 장애가 진행되어 사구체 여과율이 50% 이하로 감소하면, 대부분의 경우 계속적으로 사구체 여과율이 감소하게 되며, 궁극적으로 말기신부전증에 도달하게 된다.
즉, 만성 신부전이 더 진행하여 신 대체 요법이 필요한 시기를 말기 신부전이라고 한다.
우리 나라 소아 만성 신부전의 빈도는 16세 미만 소아 인구 100만 명당 3.68명이다.
신기능 장애의 정도를 다음과 같이 4기로 분류한다.
신부전의 초기에는 증상이 심하지 않을 수 있지만, 만성 신부전이 진행되면 원인에 관계 없이 체내에 축적된 질소화합물로 인하여 결국 거의 모든 장기의 증상이 초래되게 된다.(요독증상) 이 가운데서도 특히 심장혈관계통의 질환과 감염은 주된 사망원인으로 작용할 수 있다.
식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 식후 포만감, 위장관 출혈이 흔히 나타나고 위장염, 위 및 십이지장 궤양, 대장염 그리고 췌장염 등이 초래될 수 있다.
또한 장관 운동 장애와 흡수장애 때문에 전반적인 영양 결핍이 올 수 있다.
신부전 환자에게 있어 빈혈은 매우 보편적인 소견이다.
이것은 erythropoietin이라는 적혈구 조혈인자의 생산부족에 주로 기인하며, 그외 요독에 의한 적혈구 생성 방해, 골수의 섬유화 및 요독성 위장염과 혈소판의 기능 장애에 의한 적혈구 소실로 인한 것이다.
그리고 흡수장애와 음식의 제한에 의한 엽산과 철분의 부족도 빈혈의 발생을 촉진한다.
우선 중추신경 증상을 보면 경미한 의식의 변화에서부터 지남력 상실, 혼란, 반혼수, 혼수, 발작에 이르기까지 여러 형태로 나타난다.
계산기능의 저하를 포함하는 지적사고력의 감퇴를 호소하기도 하며 학생인 경우 성적이 저하된다.
말초신경계도 자주 침범되어 피부 감각이상, 다리가 자기도 억제할 수 없이 흔들리는 소위 하지불안증후군, 마비와 경련을 보일 수 있다.
자율신경계 이상으로는 소화관 운동 이상, 딸꾹질, 설사 혹은 변비, 혈압이 일정하지 않고 심하게 변화하는 것 등이 포함된다.
협심증 및 심근경색증 등의 관상동맥 질환의 빈도가 높아 말기 신부전 환자의 가장 흔한 사망원인의 하나를 차지한다.
또한 동맥경화의 진행속도가 빠르고 체액량의 증가로 고혈압, 울혈성 심부전으로 호흡곤란 및 다리의 부종을 보이며, 심낭의 염증으로 흉통, 간의 울혈과 종대로 복부팽만을 호소하기도 한다.
특히, 심혈관계 합병증은 투석을 받고 있는 환자들의 사망 원인들중 가장 중요한 부분을 차지하며 고혈압은 가장 중요한 위험인자이다.
만성 신부전의 심폐합병증들로는 울혈성 심부전, 심장 및 폐실질의 전이성 석회화, 요독성 장막염, 부정맥 등이 있다.
만성신부전의 치료의 원칙은 다음과 같다.
1.신부전의 원인을 찾아서 조기에 원인 제거를 하여 더 악화되지 않도록 한다.
2.신부전의 증상과 합병증에 관한 치료를 한다.
3.신부전의 초기부터 말기에 이르기까지 여러 단계에 있어서 신부전이 더 진행되지 않거나 천천히 진행되도록 노력한다.
실은 만성이라 하더라도 단순히 불치인 것만이 아니고 만성질환에 첨가해서 급성으로 악화되는 요인이 겸해있다면 이를 제거하면 기능이 어느정도 회복한다.
만약 만성신부전이 심해서 식이요법과 약물요법으로는 도저히 안되는 경우에는 인공신장기(혈액투석)이나 복막투석요법 혹은 신장이식수술을 시행하게 된다.
이 세가지를 총칭하여 대치요법이라 하고, 그 전단계의 치료법을 고식적요법이라 한다.
[고식적 요법]
1) 원인 치료
여러 교원성질환, 당뇨병성 신증, 다발성골수종, 진통제로 인한 신부전, 신우신염, 급성 악성고혈압, 각종 비뇨기과적인 질환 등의 원인제거가 여기에 속한다.
2) 악화 요인의 제거
(1) 약물사용에 신중하여야 한다.
많은 약물이 신장을 통하여 배설되는데 그중 어떤 약은 신장조직을 파괴하는 부작용이 있으므로 이런 약을 과량 사용하면 신장이 빨리 나빠질 수 있다.
더불어 민간약을 사용시에도 주의를 기울여야 한다.
(2) 탈수증을 피해야 한다.
구토, 설사, 심한 발한 등이 있으면 신장에의 혈액순환이 적어져서 신장이 손상을 받을 수 있다.
(3) 전해질을 잘 조절해야 한다.
(4) 단백질과 칼로리 섭취량이 너무 적지 않도록 주의한다.
(5) 경우에 따라서는 임신을 삼가한다.
어떤 경우에는 임신이 신장병을 더욱 악화시키기 때문이다.
3) 신부전의 진행을 늦추는 방법
(1) 혈압을 잘 조절한다.
혈압이 높으면 신장이 빨리 파괴된다.
따라서 혈압을 적당한 수준으로 낮추도록 한다.
(2) 요로계 감염을 치료한다.
신부전 환자에게 방광염, 신우신염의 빈도가 높고, 신우신염이 신장기능을 악화시킬 수 있으므로 검사상에 요로감염이 있으면 이를 치료하고 재발을 막도록 하여야 한다.
(3) 심한 고요산혈증을 치료한다.
신부전이 있으면 혈중 요산치가 높아지고, 반대로 요산치가 높으면 신장병이 생기게 된다.
따라서 요산치가 높은 경우 적당한 약물을 사용하여야 한다.
(4) 당뇨병환자에서는 혈당치를 정상에 가깝게 조절한다.
높은 혈당치가 수년 동안에 걸쳐 신장을 손상시키며, 최근 당뇨병성신증의 빈도가 많이 증가하고 있다.
(5) 만성신부전에 맞는 적절한 약물을 복용하여야 한다.
신부전이 상당히 진행되면 요독성골이영양증 예방에 탄산칼슘을 식사직후에 복용한다.
때로는 비타민 D의 복용이 필요하다.
(6) 식이요법
식이요법은 신부전 진행의 경감이나 요독증상, 합병증의 경감 등의 목적으로 중요한 부분이다.
신부전의 시기(잔여신장기능의 정도)에 따라 다릅니다.
A. 신장기능이 정상의 70% 이상 있을 때
이 시기에 대한 정밀한 연구는 많지 않아서 단백질 제한이 과연 어느정도 유익한 지 알지는 못하지만 단백질, 칼로리 섭취를 거의 정상인과 같이 해도 무방할 것으로 생각되고 있다.
B. 신장의 잔여기능이 70-25% 있을 때
경우에 따라 증감해야겠지만 단백질 섭취량을 1일 체중 1 Kg당 0.6-0.7 g 정도 섭취하고 이중 약 1/2은 필수아미노산이 많이 포함된(생물학적 가치가 높은) 계란, 고기, 생선, 우유제품으로 섭취하고, 나머지는 식물성 단백질(곡류와 야채에 포함된 것)로 한다.
C. 잔여기능이 25-5%인 경우
1일 단백질섭취량을 체중 1 Kg당 0.55-0.6 g 한다.
최근에 필수아미노산이나 이들에서 질소성분을 제거한 케토유도체를 15g 정도 먹고 그대신 일반단백질을 Kg당 0.28g 정도 먹는 방법도 있다.
그러나 이러한 방법은 몇가지 장점은 있으나 값이 비싸고 아직 널리 인정되어 있지는 않는다.
D. 잔여기능이 5% 이하인 경우
식이요법을 신장기능에 맞춰 지나치게 많이 제한하면 음식의 맛이 없어지고, 영양부족이 될 수 있다.
여러가지 상황을 고려하여 신체가 많이 허약하기 전에 투석요법(혈액투석 혹은 복막투석)이나 신장이식으로 대치하는 것이 바람직하다.
[대치요법]
혈액투석은 인공신장기(투석기)를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러 주고 과잉의 수분을 제거하는 방법으로 대개 1 주일에 3회, 매회 4시간의 치료시간이 필요하다.
복막투석은 환자의 뱃속에 약물 2리터를 주입하였다가 하루에 평균 4회 자기집에서 자기 손으로 새 약물로 교환하는 방법이다.
신장이식은 면역기능이 유사한 타인의 신장을 제공받아 수술로 환자의 몸에 이식해주는 방법이다.
이식은 성공하면 의학적 측면에서뿐 아니라 경제적, 사회적 회복이 가능하므로 젊은 환자에 권장되지만 아직 뇌사자의 신장제공이 어려워 혈연간의 제공에 의존하는 실정이다.
어떤 치료법이 가장 좋은지는 단정적으로 이야기할 수는 없으며, 환자의 전반적인 건강상태, 병의 진행 정도, 주위 환경과 생활방식을 고려하여 의사와 환자가 상의하여 선택하여야 하겠다.
