전형적인 뇌진탕은 의식소실을 동반하게 되는데 이것은 의식 중추가 있는 뇌의 줄기(뇌간, Brain stem) 에 있는 상행성 망상 활성계(ascending reticular activating system, ARS)의 기능이 충격으로 일시적으로 혼돈됨에 기인하며, 보통 자연 회복이 됩니다. 가장 흔하게는 권투 시합에서 볼 수 있으며 머리에 가해진 타격으로 상대 선수가 몸을 잘 가누지 못하거나, 심하면 쓰러져 의식이 소실되기도 하는데 이것이 뇌진탕의 전형적인 사례라고 할 수 있습니다.
많은 경우 외상 전의 기억을 못하는 역행성 기억상실을 동반하거나 외상 후 기억상실을 동반하기도 합니다. 그러나 기억상실이나 의식소실 없이 의식의 일시적 혼돈 만이 있는 가벼운 형태의 뇌진탕도 있습니다.
사전적인 의미로의 뇌진탕은 구조변화 없이 기능적인 소실만이 잠시 일시적으로 나타났다 회복되는 것이므로 외상과 연관된 후유증은 없는 가벼운 상태로 규정되어 왔습니다. 그러나 엄밀한 의미로 구조적인 손상이 전혀 없다고 하기는 어렵다는 것이 최근의 견해입니다. 의식 소실의 시간이나 기억상실의 시간이 길다면 영구적인 기능 감소가 발생할 소지가 있는 것입니다. 가장 흔히 관찰되는 후유증은 뇌진탕 후 증후군(Post-Concussion syndrome)이라고 하며 주 증상으로는 두통 및 뇌신경관련 증상으로 어지럼증, 귀울림(이명), 청력감퇴, 시력장애 등을 호소합니다. 정신과적 증상으로 과민, 불안, 우울, 인격변화, 피로, 수면장애, 인지장애, 기억장애, 집중력 및 주의력 장애 등을 호소합니다. 대부분의 경우 3개월 내에 증상이 없어지지만, 소수의 경우 1년 이상 지속될 수 있습니다.
노인 연령층에서는 간혹 몇 주 또는 몇 개월 지나서 만성 경막하 출혈이 오는 예가 있습니다. 이런 경우 두통이 심해지며, 때에 따라 편마비가 진행되기도 하며, 의식의 저하가 동반되기도 합니다. 그러나 만성 경막하 출혈은 치료에 비교적 좋은 예후를 보입니다.
뇌진탕에서는 뇌CT에 아무런 구조 변화가 감지되지 않는데 이 보다 심하게 타격된 경우에도 뇌CT 검사에 이상이 확인되지 않을 수 있습니다. 타격의 정도에 따라 뇌간의 구조적인 손상이 초래되어 오랜 기간 동안 의식이 회복되지 않을 수 있으며 이는 뇌진탕과 구별되는 미만성 축삭손상(Diffuse Axonal Injury)이라는 병명이 됩니다. 이 둘은 주로 두부에 가해진 직접적인 충격보다는 회전 관성(각가속)에 의해 초래되는 병변입니다. 뇌CT에서는 관찰하기 어려우나 MRI검사에서는 뇌의 중심부분의 부종 출혈 등을 통하여 비교적 쉽게 진단 할 수 있습니다. 뇌진탕과는 달리 심한 후유증을 남기며 심할 경우 수년간 혼수상태에서 깨어나지 못할 수도 있습니다.
대부분의 경막상 혈종은 수술이 요구됩니다. 그러나 드물게 혈종이 아주 작은 경우 약물 치료만으로도 혈종이 흡수될 수 있습니다. 경막상 혈종은 처음 머리를 다쳤을 때는 이상 없이 검사되었던 경우라도 시간이 지나면서 혈종이 늦게 형성되거나, 혈종이 커져서 수술적 치료가 요구되는 경우가 종종 있습니다. 따라서 경막상 혈종은 환자의 증상과, 검사 결과를 모두 고려하여 치료방침을 결정하는 것이 가장 중요합니다.
6세 이하 소아의 경우 머리뼈의 골절이나 경막상 출혈이 생기는 경우는 어른보다 빈도가 낮습니다. 그러나 머리를 심하게 부딪쳤다고 판단되어진다면, 일단 병원에서 일반 X-ray 검사를 시행하여, 골절이 있는지를 확인하고 골절이 있다면 CT검사까지 시행하는 것이 안전 할 것입니다.
외상성 지주막하 출혈은 두부 손상후 가장 흔히 관찰되는 뇌출혈로 대뇌 반구에서는 뇌지주막 아래를 지나는 작은 피질정맥의 손상으로 주로 발생합니다. 임상적으로 의미는 크지 않으나 간혹 뇌의 바닥에서(기저부) 발생한 많은 양의 출혈은 이를 초래한 손상 자체가 크기 때문에 예후가 불량합니다. 이차적인 뇌경색 증세나 수두증을 초래할 수도 있으나 반구의 좌상에서 기인하는 대부분의 경우 후유증이나 합병증을 초래하는 경우는 드뭅니다.
뇌지주막하 출혈은 두부 손상후 관찰되는 외상성 지주막하 출혈과 대개는 뇌동맥류가 터져서 초래되는 비외상성 지주막하 출혈로 구분됩니다. 동맥류가 터져서 초래된 지주막하 출혈은 아주 치명적인 재출혈 방지를 위하여 조속한 시간 내에 뇌동맥류를 묶어주는 뇌수술을 시행하여야 합니다. 그러나 외상성 지주막하 출혈은 수술보다는 드물게 올수 있는 혈관연축 등의 합병증 예방을 포함한 약물치료의 대상이 됩니다. 일부의 경우 뇌동맥류가 터질 때 의식을 잃고 넘어지면서 이차적으로 뇌손상을 당하여 마치 외상성 지주막하 출혈 양상으로 오인될 가능성도 있습니다. 그러므로 출혈 양상이 의심스러운 경우에는 반드시 뇌혈관조영술을 시행하여 뇌동맥류 유무를 확인해야 합니다.
경막하 출혈은 뇌를 싸고 있는 뇌경막 아래쪽으로 혈종이 고인 것을 말하며 보통 급성 경막하 출혈과 만성 경막하 출혈로 구분합니다.
급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 위중한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘습니다. 설령 사망하지 않더라도 중증의 후유장애를 남기는 아주 위험한 뇌출혈입니다. 가장 흔한 원인은 추락사고, 폭행, 교통사고 등이 있으며 특히 우리나라에서는 안전모(헬멧)을 쓰지 않고 오토바이를 타다가 사고로 뇌를 다치는 경우 흔히 급성 경막하 출혈을 보입니다. 응급으로 혈종을 제거하고 감압성 개두술을 시행하여도 사고 이전의 정상적인 생활로 돌아갈 가능성은 매우 낮습니다.
만성 경막하 출혈은 주로 노년층에서 관찰되며, 알콜 중독, 간질 환자, 혈액 항응고제 투여, 치매 환자 등에서 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 워낙 경미한 두부 외상으로 인해 발생하기에 약 반수의 환자들은 자기가 언제 다쳤는지를 기억하지 못합니다.
만성이란 말처럼 두부 외상후 약 3주 내외가 경과한 이후 진단됨이 일반적이며, 서서히 한쪽의 편마비, 언어장애와 같은 뇌신경마비 증세가 발생되기에 중풍으로 오인하고 치료시기를 놓치는 경우도 종종 있습니다. 급성 경막하 출혈과는 달리 두개골에 작은 천공을 내고 그 구멍으로 출혈을 빼주는 천공배액술 만으로도 대부분 회복이 잘 됩니다.
가장 흔한 원인이 교통사고 및 추락사고이기에 운전 및 산행시 이러한 안전사고 예방에 주의하여야 하겠습니다. 또한 헬멧을 쓰지 않고 자전거나 특히 오토바이를 타다가 사고를 당하여 목숨을 잃거나 중증 장애를 갖게 되는 경우가 많기 때문에 많은 나라에서 반드시 규정된 헬멧을 착용할 것을 법적인 강제조항으로 정하고 있습니다.
만성 경막하 혈종은 주로 노인들에서 발생하며 언제 두부 외상을 입었는지 기억 못하는 경우가 많고 증상이 서서히 발생하다보니, 단순히 중풍으로 오인하여 치료를 받지 않는다든지 아니면 민간요법을 하면서 치료시기를 놓쳐 후유증을 보이는 경우가 종종 있습니다. 이 출혈은 중풍과는 달리 비교적 간단한 뇌수술을 통하여 완쾌될 수 있는 뇌출혈이기에, 주위 노인들이 중풍증상을 보일 경우 머리 CT나 MRI 같은 정밀검사를 시행하여 만성 경막하 혈종의 가능성을 확인해야 합니다.
머리뼈(두개골)의 구조
응급실에서 찍은 뇌 CT 또는 엑스레이에서 두개골 골절만 있는 경우는 대부분 수술을 하지 않습니다. 단, 하루 이틀정도는 집중 관찰을 할 필요가 있습니다. 두개골 골절에 의해 뇌안에 피가 고이는 경우가 있기 때문입니다. 피가 고이는 경우는 피의 양에 따라 수술 여부를 결정 짖게 됩니다. 하지만 2-3일이 경과한 후에 다시 시행한 CT 또는 MRI 에서도 출혈의 소견이 없으면 대부분 후유증 없이 퇴원 가능합니다. 하지만
이 경우는 두피를 구성하는 여러 층 사이에 출혈이 발생한 경우입니다. 꼭 두피의 열창이나 좌상이 없이도 발생할 수 있습니다. 신생아나 소아에서 흔히 발생하는 것으로 되어 있습니다. 두피 혈종은 대부분 2주이내에 자연 흡수가 되는 것으로 되어 있으므로 주사기를 이용한 혈종의 흡입 제거는 이차적 감염의 위험 때문에 피하는 것이 바람직 할 것 같습니다. 그러나,
두개골 골절이 있는데 냄새를 못 맡고 코로 맑은 물이 나와요.
두개골 골절이 이마 쪽에 있는 경우는 냄새를 못 맡는 경우가 간혹 발생합니다. 하지만, 냄새를 못 맡는 것은 본인이 느끼는 감각이므로 어떠한 검사를 통해 알 수 있는 것이 아니므로 늦게 발견되는 경우가 많습니다. 물론 교통사고 초기에 발견한다고 해서 특별한 치료가 있는 것은 아니므로 일단은 기다려보는 것이 원칙입니다. 코로 물이 나오는 경우는 두개골 밑부분에 골절이 있는 경우입니다. 이와 같이 두개골 밑부분의 골절은 단순 x-선 촬영으로 진단이 어려워 이와 관련된 동반 임상 증후로 판단하게 됩니다. 물론 고해상 CT나 MRI로 진단이 가능 할 수 있습니다. 이런 경우는 신속히 신경외과 전문의에게 진료를 받아 이때 나오는 물이 뇌안에 있는 물(뇌척수액)인지 검사를 하여야 합니다.
측두골 골절의 경우는 충분히 가능합니다. 측두골 내부에는 청신경 뿐 아니라 안면 신경도 들어 있습니다. 그러므로 측두골 골절시 청력도 저하되지만 안면 신경 마비도 발생할 수 있습니다.
두개골 골절의 유합은 소아에서는 수개월내에 일어나 1, 2년 뒤에 다시 촬영을 하면 알지 못하는 경우가 있으나 성인의 경우는 평생 없어지지 않고 남아 있는 경우도 있습니다. 그러므로 두개골 골절이 있는 경우는 1-2회 반복해서 CT 또는 MRI 촬영후 출혈의 유무를 확인하는 것이 중요하다고 할 수 있습니다.
머리 손상 초기에 소량이거나 관찰 되지 않았던 혈종이 시간이 경과되어 증대되거나 지연성으로 나타나는 경우도 있으며, 따라서 추적 뇌CT가 필요합니다. 혈종은 위치와 양에 따라 예후가 다양하며 혼수상태에 이른 경우 45%까지 사망률이 높아집니다.
수술 여부는 환자의 신경학적 상태, CT소견 및 머릿속의 압력(두개강 내압) 등을 고려하여 결정 합니다. 경우에 따라 다양한 크기(천공술, 개두술 또는 두개 절제술)의 혈종제거법 등이 있습니다.
뇌수술에 대하여 일반적으로 현재까지도 " 뇌를 건드리면 죽거나 반병신이 된다고 하던데... " 하는 부정적 인식이 많이 있습니다. 그러나 진단법 및 미세현미경 수술 등의 치료 방법이 혁신적으로 발달하여 일반적 인식과는 전혀 다릅니다. 과거에 비하여 현재 뇌수술의 결과는 현저하게 향상 되었습니다. 그러나 뇌수술 후의 결과나 후유증의 정도는 병이 발생된 초기의 환자의 의식 및 신경손상 정도에 따라 결정됩니다.
즉, 의식이 좋고 마비증세가 경미한 환자는 수술 후 좋은 결과를 보이나, 수술 전 심한 마비가 있던 환자에게서는 신경 증세의 호전은 있으나 마비 증세가 완전히 회복되지는 못합니다. 두부손상으로 이미 손상된 신경조직은 재생되지 않으므로 마비 증세가 남게 되며, 이는 꾸준한 재활 치료로 호전을 기대할 수 있습니다.
뇌출혈이 있다고 해서 모두 다 바로 수술하는 것은 아닙니다. 뇌출혈의 양과 환자의 상태를 고려하여 결정을 하게 됩니다. 일단 사고로 인해 응급실로 내원하게 되면 대부분 사고 후 24시간까지는 뇌출혈의 양이 증가할 수 있습니다. 이 기간 동안은 중환자실에서 집중 관리 및 반복적인 CT촬영 등을 시행하기도 합니다. 사고 후 하루가 경과하고 환자의 의식 상태나 신경 손상의 정도가 양호하면 수술을 시행하지 않는 경우도 많이 있습니다.
두부 외상에 의해 발생하는 출혈 중에 만성 경막하 혈종이라는 질환이 있습니다. 이 경우는 주로 노인 연령이나 술을 많이 먹는 사람에서 발생하게 됩니다. 이때 천두술 및 배액술을 시행하게 됩니다. 만성 출혈의 경우는 피가 녹아 있어 국소 마취 하에 두개골에 구멍을 뚫고 관을 삽입하여 녹은 피를 2,3일에 걸쳐 뽑아내게 됩니다. 비교적 예후는 좋은 편입니다. 하지만 대부분의 두부 손상 환자는 전신 마취 하에 개두술을 시행하게 됩니다.
수술 전 환자의 의식 및 신경 손상의 정도에 따라서 환자의 예후가 결정됩니다. 아직은 신경을 재생시키는 기술이 없으며 일단 한번 손상 받은 신경 조직은 매우 제한적으로만 재생됩니다. 따라서 신속한 진단과 신속한 치료가 환자의 예후에 가장 중요하다고 할 수 있습니다. 머리에 큰 충격을 받은 경우, 특히 두통, 메스꺼움, 구토 등의 증상이 있을 때는 빨리 가까운 병원에서 신경외과 전문의의 자문을 구하는 것이 바람직합니다.
뇌는 우주에서 가장 복잡한 구조물입니다. 뇌조직은 다른 장기와 달리 여러 기능 및 각기 독특한 작용을 하는 곳이 위치 별로 나누어져 있고, 또한 이러한 기능 부위가 상호 연결되어 복잡한 운동이나 사고, 기억력, 그리고 언어 활동 등을 수행합니다. 따라서 두부 손상이 뇌의 어느 부위에 주로 발생하느냐에 따라 다양한 증세를 보입니다. 출혈양이 적어도 치명적인 부위가 있는 반면 출혈양이 아주 많아도 두통만을 호소하는 경우가 있습니다.
신경외과 의사가 수술로 제거할 수 있는 출혈이 있고 제거가 불가능한 출혈이 있습니다. 쉽게 말하면 고여 있는 피는 제거할 수 있지만 멍이 시퍼렇게 들어 있는 경우는 멍을 제거하려면 뇌를 제거해야 하는 경우가 많이 있습니다. 또한 사고 당시 충격에 의해 뇌 깊숙이 미세한 신경이 손상을 받은 경우는 수술로 고여있는 피를 제거했다고 하더라도 환자의 예후가 불량한 것이 사실입니다. 뇌출혈을 제거하였다 하더라도 뇌가 부어오르는 뇌부종이 해결하여야 할 과제로 남게 됩니다. 수술 전 뇌부종이 심할 것을 생각하여 수술 시 두개골을 잠시 제거하는 수술을 같이 시행하기도 하며 뇌부종을 치료하는 다양한 방법이 있지만 심한 부종의 경우 그 결과는 뇌출혈만큼 무서운 것이며 수술 후 환자가 사망하는 가장 큰 원인 중에 하나입니다.
외상성 뇌손상은 그 정도에 따라 경도, 중등도, 그리고 중증의 세 단계로 나뉘며 치료결과도 손상정도에 따라 차이를 보입니다. 다행히 발생빈도는 그중 가장 경미한 경도가 90% 이상을 차지하지만, 초기에는 경도 나 중등도 였다가 수 일내로 악화되어 치명적인 결과를 초래하는 중증의 뇌손상으로 발전하는 경우도 자주 있어 집중적인 치료 관리가 필요합니다.
선진의 의료체계에서는 의료시설에 도착한 뇌외상 환자의 쳬계적인 관리를 위하여 치료지침을 마련하고 있으며 우리나라에서도 대한신경손상학회(http://www.neurotrauma.or.kr/) 주관으로 한국형 지침을 처음 소개한 바 있습니다. 미국 유럽 일본 등에서는 이 보다 앞서 자국 의료체계에 맞는 지침을 소개하였습니다.
이와는 별도로 상당수의 중증 환자가 병원 도착 전 사망하거나 이미 치명적인 상태로 진행되므로 이의 예방을 위한 사고 현장에서에의 신속한 후송 및 응급처리, 구급요원의 병원 도착 전 구호 조치에 대한 교육과 지침도 마련하고 있습니다.
