만성 B형 간염은 6개월 이상 간염의 염증과 괴사가 진행이 되는 경우를 말합니다.
우리나라는 B형 간염의 유병률이 높고, 만성 B형 간염은 흔히 간경변증 혹은 간세포암종(간암)을 야기하여, 국민 건강에 미치는 영향이 매우 크므로 만성 B형 간염의 치료는 매우 중요한 문제입니다.
만성 B형 간염의 자연, 경과 및 치료 효과는 지역 및 인종에 따라 차이를 보입니다. 특히 우리나라 만성 B형 간염 환자는 거의 대부분 유전자형이 C인 B형 간염 바이러스에 의해 감염되어 있습니다. 유전자형이 C형인 B형 간염 바이러스는 다른 형에 비해 e항원의 항체 전환이 낮고, 간경변증 및 간암으로 진행이 빠르며, 인터페론 치료 효과가 낮아서 항바이러스제 치료 후 재발률이 높다고 알려져 있습니다.
급성 환자의 약 80~90% 환자가 만성화, 만성 C형 간염의 20%가 간경화증으로 진행됩니다. 전혀 증상이 없어 우연히 종합검진에서 발견되거나 만성 피로감, 간부전이나 문맥혈관의 압력이 상승하는 문맥압항진증 같은 간경변증의 합병증이 첫 증상으로 발현되기도 합니다.
간경화증이나 간암을 일으키기까지의 진행속도는 사람에 따라서 차이가 있으나 B형 간염에 비해 간염이 서서히 진행하는 경우가 더 많아 고령의 환자에서 보다 많이 발견됩니다.감염 당시의 나이가 많거나, 알코올 섭취가 많은 경우, 다른 바이러스에 중복 감염된 경우 등에서 간 섬유화의 진행속도가 빠른 것으로 알려져 있습니다.
간 이외 증상으로 혈관염, cryoglobulinemia, Sjogren 증후군, 막증식성 사구체신염 등이 있습니다.
B형 간염은 감염된 혈액에 노출되거나, 감염된 사람과의 성행위, 출산 도중에 모체로부터(자연분만이나 제왕절개 모두 가능) 감염됩니다.
지금까지 밝혀진 B형 간염의 전염 경로는 혈액, 정액, 타액(침)을 통해서입니다. 대변이나 소변, 땀 등을 통한 전염은 아직까지 증명되지 않았습니다.
보균자의 피가 상처 난 피부, 입안, 질 내부에 묻으면 감염될 수 있습니다. 또한 보균자의 피가 묻어 있는 주사 바늘에 건강한 사람이 찔리면 감염될 수 있습니다. 정액의 경우에 성 접촉을 통해서 감염될 수 있습니다. 침을 통한 경우에 깊은 키스에 의해 다량으로 전해질 때 감염되지만, 칫솔을 같이 쓰거나 면도기를 함께 쓰는 경우에도 감염될 수 있습니다.
비경구적 감염으로 주사기를 공동 사용하거나 수혈, 혈액투석, 성접촉, 모자간 수직감염 등으로 전파되나 40%정도에서는 전파경로가 불분명한 상태입니다.
B형 간염을 앓고 있는 어머니로부터 출생한 자녀
감염된 사람과 성 관계를 가지는 사람들
동성 연애자, 특히 남성 동성 연애자
여러 명의 섹스 파트너를 가지는 사람들
주사기를 공동으로 이용하는 마약 사용자
보건 의료계 종사자들
혈액투석을 받는 사람들
1987년 이전에 수혈을 받은 경험이 있는 사람들
만성 B형 간염의 만성화되는 비율은 감염된 시기에 따라 차이가 있습니다.
주산기 감염은 90%, 유년기 감염은 20%, 성인기 감염은 5% 미만에서 만성 간염이 됩니다. 급성 간염도 회복된 후, 10년이 지나도 간조직 혹은 혈청에서 극미량이지만 B형 간염 바이러스가 검출될 수 있습니다. 이러한 경우를 잠재 감염이라고 하며 면역 억제 치료, 혹은 항암치료 후에 바이러스 재활성의 원인이 되기도 합니다.
C형 간염은 60~80%에서 만성 간염이 됩니다. 약 20~30% 의 환자가 20~30년 후 간경화로 진행하게 됩니다.
만성 B형 간염에서 간경변증으로 진행하는 비율은 e항원 양성 환자는 매년 2-6%, e항원 음성 환자는 매년 8-10%입니다. 만성 C 형 간염에서는 20~30% 가 간경변증으로 진행합니다.
간경변증으로 진행하는 데에 기여하는 기타 요인으로는 음주습관, 면역 결핍 바이러스 등의 중복 감염, 혈액 내 바이러스 수치가 높은 경우, B형 간염 바이러스의 유전자형(C형이 B형 보다 높다) 등이 있습니다. 간경변증으로 진행된 환자는 바이러스의 증식이 지속적으로 높으면 간 기능 상실 및 사망의 위험이 높습니다.
B형 간염 바이러스는 잘 알려지진 간암의 유발인자입니다. 간경변증이 없는 B형 간염 바이러스 보유자는 매년 1%미만에서 간암이 발생하고, 간경변증이 있는 B형 간염 바이러스 보유자는 매년 2-3%에서 발생합니다. 간암 발생에 기여하는 기타 인자로는 C형 간염 바이러스의 중복 간염, 간암의 가족력, 음주 습관, 바이러스의 활발한 증식, 바이러스 유전자형, e항원 음성 변이종 등이 있습니다. 최근에는 비만, 당뇨병, 흡연 등이 간암의 발생 원인으로 생각되고 있습니다.
반면 C 형간염은 간세포암종보다는 만성 간부전으로 사망하는 경우가 더 많습니다.그러나 미국에서는 약 1/3의 C 형 간염 환자가 간세포암으로 사망하는 것으로 보고되고 있습니다. 평균 발생률은 0~3%정도로 알려져 있습니다.
- 표면 항원(HBsAg)이 6개월 이상 양성 - e항원 양성 만성 간염 : 혈청 B형 간염 바이러스 수치가 20,000단위(IU/mL)이상 - e항원 음성 만성 간염 : 혈청 B형 간염 바이러스 수치가 2,000단위(IU/mL)이상 - AST/ALT(간효소 수치)의 지속적 혹은 간헐적 상승 - 간생검 결과 염증 괴사 소견(선택 조건)
- 표면 항원(HBsAg)이 6개월 이상 양성 - e항원이 음성이고, e항체가 양성 - 혈청 B형 간염 바이러스 수치가 2000단위(IU/mL)미만 - AST/ALT(간효소 수치)의 정상범위 유지 - 간생검결과 염증 괴사 소견 없음(선택 조건)
- 과거에 B형 급성 혹은 만성 간염의 병력이 있거나, 혈청검사에서 anti-HBc ± anti-HBs 양성 - HBsAg 음성 - 혈청 HBV DNA 음성(예민한 방법으로는 극 미량이 검출되기도 함) - 정상 AST/ALT (간 효소 수치)
- C형간염 항체 양성 - C형 간염 DNA 양성
지금 사용하고 있는 B형 간염 치료 약제들(인터페론과 항바이러스제)은 HBV를 완전히 제거하지 못하며, 장기 효과면 에서 제한점이 있으므로 환자의 연령과 간염의 중증도 그리고 치료 반응의 가능성 및 약제사용에 의한 부작용 등을 검토하여 치료 여부를 결정하게 됩니다.
대규모 연구에서 e항원 음성, 간효소 수치가 정상인 경우에도 장기간 관찰하였을 때 혈액 내 바이러스 수치가 높을수록 간암의 발병이나 간경변증으로의 진행이 더 많은 것으로 나타났습니다. 이런 연구 결과를 바탕으로 치료 대상 선정의 기준을 혈액 내 B형 간염 바이러스 수치로 해야 한다는 개념이 사용되고 있습니다.
만성 B형 간염 단계에서 염증을 완화시켜 간경변증, 간부전혹은 간암으로 진행하는 것을 방지함으로써 간 질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것입니다.
만성 B형 간염 단계에서 HBV의 증식을 억제하여 간염을 완화하고 섬유화를 방지하는 것입니다.
간 기능 수치의 정상화, 혈청 B형 간염 바이러스의 감소, e항원의 소실 혹은 e항체로의 혈청 전환, 조직 소견의 호전 등입니다.
대한 병리학회가 정한 간 섬유화 2단계 이상의 섬유화는 향후 그 환자가 간경변증으로 진행할 위험이 높으므로 적극적인 치료를 해야 합니다. 치료의 목적은 궁극적으로 간경변증 및 간암의 발생과 진행을 막기 위하여 C형 간염 바이러스를 박멸하는 것입니다.
각 나라마다 학회에서 또는 전문가 단체에서 B형 간염 치료 가이드라인을 제시하고 있습니다. 이들 가이드라인은 진단 기준, 치료 기준, 치료약제, 치료 중단 기준 등을 포함하고 있습니다.
e항원 양성인 간염은 B형 간염 바이러스가 20,000단위 이상인 경우에 치료를 권하며, 가이드라인에 따라서 간 효소 수치는 정상 상한치 또는 2배 이상 등 각기 다른 치료 기준을 제시하고 있습니다
또한 젊은 사람의 경우에는 e항원이 항체로 바뀔 가능성도 있으므로 각 가이드라인에 따라 3-6개월 정도 경과를 관찰하면서 항바이러스 치료를 시작하도록 하지만, e항원이 항체로 바뀔 가능성이 낮거나 황달 등이 있는 경우에는 즉시 치료합니다.
가이드라인에 따라서는 간효소 수치가 정상 범위 혹은 정상 상한의 2배 이내에 있더라도, 간 조직 검사 결과 심한 염증이나 섬유화 소견을 보이면 치료를 하도록 합니다.
e항원 음성 만성 간염은 B형 간염 바이러스가 2,000단위 이상인 경우에 치료를 권하며, 가이드라인에 따라서 간효소 수치는 정상 상한치 또는 2배 이상 등 각기 다른 치료 기준을 제시하고 있습니다.
대한 간학회에서 2007년에 제시한 B형 간염 치료의 가이드라인은 다음과 같습니다.
- C형 간염 바이러스가 양성인 18세 이상의 만성 C형 간염 환자
- 생화학적 검사에서 혈중 ALT가 정상 상한치 보다 높을 경우
- 치료 전에 간 생검 병리소견에서 2단계 이상의 섬유화를 보이는 경우
- 대상성 간경변증 환자
인터페론 알파(interferon α)는 과거 30여 년간 만성 B형 간염의 치료제로 사용되어 온 약제로 바이러스 억제 효과 및 면역조절 작용이 있어 B형 간염의 호전을 기대할 수 있습니다.
그러나 치료 반응군에서 장기 치료 결과는 동서양 간에 차이가 있어 서구인에서의 연구 결과를 한국인에게 그대로 적용하기는 어렵습니다. 우리나라 만성 B형 간염은 거의 대부분 유전자형 C형에 의한 것이므로 치료 효과가 낮고 치료 반응도 낮은 편입니다.
다른 약물과의 상호 작용
인터페론 알파는 간에서 여러 약물들의 대사를 억제할 수 있습니다. 특히 치오필린, 아미노필린과 함께 투약할 때 그렇습니다. 골수를 억제시키는 다른 약물과 병용 투여하면 골수 억제작용이 증가될 수 있습니다. 다른 항암제와 병용 투여하면 항암제 독성 정도와 지속 기간이 증가할 수 도 있습니다.
부작용
인터페론 알파는 치료 초기에 발열, 오한, 전신 무력감, 식욕 부진, 오심 및 근육통이 있을 수 있으며, 이러한 증상은 투여 용량에 비례하여 나타나는데 치료 초기에 가장 심하며 일반적으로 치료를 중단하면 사라집니다. 장기간 약물을 사용할 때에 생길 수 있는 부작용은 피로감, 오심, 경한 발열, 근육통, 복통, 두통, 우울, 불안, 골수기능 감소 및 자가면역질환의 발생 등이 있습니다. 약 10%에서는 심한 부작용이 나타나는데 심한 피로감, 간염의 급격한 악화, 급성 세균감염, 심한 우울이나 불안, 정신병증, 발작, 울혈성 심부전 및 급성 신부전 등이 있을 수 있습니다.
페크인터페론 알파는 최근 만성 B형 간염 치료제로 새롭게 등장한 약제입니다. 기존의 인터페론 알파에 polyethylene glycol(PEG) 분자가 결합된 것으로 작용 시간이 길어서 투여 횟수가 주 1회로 줄었으며, 치료 효과는 기존의 인터페론 알파에 비해 높습니다.
페그인터페론 알파 치료는 경구 항바이러스제에 비해 치료 기간이 정해져 있고, 치료 효과가 오래 지속되며 약제 내성의 발생이 없습니다. 또한 표면 항원 소실을 기대할 수 있는 장점이 있으나, 상대적으로 치료 비용이 높고 주사를 맞아야 한다는 불편한 단점이 있습니다.
약제 내성에 대한 보고는 없으며, 부작용은 인터페론 알파와 비슷합니다.
라미부딘은 만성 B형 간염과 간경변증 환자에서 항바이러스 효과가 크고 간효소 수치 및 조직 검사 소견을 호전시킵니다. 그러나 연간 15-20%의 빈도로 라미부딘 내성이 발생하며, 내성이 생기면 기존의 치료 효과는 떨어지게 되고, 내성 바이러스를 치료하기 위한 다른 약제에 대한 내성 발현을 앞당길 수 있습니다.
라미부딘은 바이러스 증식을 억제하는 약입니다. 또한 인종에 따라 효과의 차이가 나지 않는 것으로 알려져 있습니다.
부작용 및 안전성
라미부딘 약 투여를 중단 했을 때 부작용은 간염의 재발이고 약 투여 중에는 약 내성에 의한 간염이 중요한 부작용입니다. 젖산 혈증이 보고된 적이 있으며, 그 외에 이상 반응으로는 근육통, 관절염, 피부 발진 및 발열 등이 있다. 그러나 라미부딘은 매우 안전한 약으로 알려져 있습니다.
아데포비어는 라미부딘 내성 발현 돌연변이가 생기지 않은 바이러스(야생형)뿐 아니라 라미부딘 내성 바이러스에 효과적인 항바이러스제입니다. 항바이러스 효과가 강력하다고 할 수는 없으나 처음으로 치료를 시작하는 환자는 내성 발현이 낮으므로 처음 사용하는 약제(초치료 약제)로 투여할 수 있습니다. 또한 타약제 내성 바이러스에 대한 치료제로서 단독 혹은 병합 투여할 수도 있습니다
부작용 및 안전성
4-5년 투약한 대상성 간 질환 환자의 3%에서 신독성을 보였습니다. 그 중에서도 간 이식 환자 혹은 비대상 간경변증 환자에서 신독성 발생률이 높았는데, 이는 신독성 약제의 동시 사용, 비대상 간경변증의 진행(간신증후군) 등과 관련이 있을 것으로 생각되며, 아데포비어의 직접적인 영향 인지는 확실치 않습니다.
엔테카비어는 이전에 항바이러스 치료를 받지 않았던 환자에게 항바이러스 효과가 우수한 것으로 알려져 있습니다. 또한 대상성 간경변증 환자에게도 효과가 있다고 나타났습니다. 이전에 항바이러스 치료를 받지 않았던 환자의 경우, 내성 발현률이 대규모 임상 연구에 의하면 5년간 엔테카비어의 내성 발생율은 0.8-1.2%로 매우 낮게 나타났습니다. 그러나 라미부딘에 내성이 생긴 환자는 초기 치료 환자보다 치료 효과가 낮았습니다.
부작용 및 안전성
엔테카비어의 부작용은 라미부딘과 유사하고, 서로 다른 지역과 연령, 성별 및 인종 사이에서도 유사하였으며, 투약 중단에 이르게 하는 이상 반응은 드물었다고 알려져 있습니다.
쥐를 대상으로 한 실험에서 사람 용량의 30배 내지 40배의 엔테카비어를 투여하였을 때 폐선종과 신경 교종의 발생이 증가한 보고가 있으나, 현재까지의 임상연구에서 엔테카비어를 투여받은 환자들에서 암의 발생이 증가하였다는 보고는 없습니다.
클레부딘은 항바이러스 효과가 강력하고, 안전한 약제입니다. 지금까지 24주(6개월)간의 약물 투여에 대한 연구가 진행이 되어 있습니다. 앞으로 장기간 투여시 약제 내성, 다른 항바이러스제와의 비교임상 및 약물 상호작용에 관한 연구가 필요합니다.
부작용 및 안전성
HBeAg 양성 및 음성 만성 간염 환자를 대상으로 한 임상연구에서 클레부딘의 투약 중단에 이르게 하는 이상 반응은 없었습니다. 하지만 최근 근육과 관련 부작용이 보고된 바 있습니다.
텔비부딘은 항바이러스 효과가 강력하고, 비교적 안전성이 확보된 항바이러스제입니다. 텔비부딘 내성 바이러스 발생율이 라미부딘보다는 낮으나, 장기 치료시 내성 발생율이 증가하므로, 장기 치료를 하는 경우 문제점으로 지적되고 있습니다. 텔비부딘은 임산부 약물 등급B로서 산모가 항바이러스 요법이 필요한 경우 우선적으로 권장되는 약제입니다.
부작용 및 안전성
텔비부딘 투여 후 심각한 부작용은 보고되지 않았습니다.
C형 간염 치료로 가장 기본적인 치료법으로 55%이상에서 효과를 보이고 있습니다. 대규모 무작위 대조 임상시험에서 단독투여보다 훨씬 효과가 있는 것을 보여주었습니다. 보통 치료기간은 48주정도 치료를 합니다.
부작용으로는 독감 유사 증상(발열, 피로, 근육통, 두통, 오한) 이 발생할 수 있으며 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 우울증, 집중력저하 등이 나타날 수 있습니다.
특히 리바비린은 임신 중 선천성 기형을 유발할 우려가 있으므로 남녀를 불문하고 치료기간과 치료 후 6개월 통안 피임을 철저하게 해야 합니다.
B형 간염 백신은 매우 안전하고 효과적이며 성인이나 소아 모두에게 접종이 가능합니다. 3번 접종하여야 적절한 예방효과를 얻을 수 있고, 접종 간격은 0,1,2,개월 혹은 0,1,6개월 등이 있습니다. 주로 사용되는 방법은 0,1,6개월 접종 방법으로 첫번째 접종 후 1개월 뒤에 두번째 접종을 하고, 그로부터 5개월 뒤에 세번째 접종을 합니다.
만약에 이 순서대로 접종을 못 한 경우에는, 어느 시점에라도 순서를 따라가도록 하며 처음부터 다시 시작할 필요는 없다고 알려져 있습니다.
우리나라에서는 모든 신생아에게 접종을 하도록 권장하고 있습니다.
B형 간염 예방접종 권장 대상
간염에 감염된 혈액이나 체액에 노출되는 것을 피함으로써 감염을 줄이거나 막을 수 있습니다.
임신 중 항바이러스치료는 임상 자료가 부족하여 명확한 권고안이 없습니다. 최근 미국 식약청자료에 따르면 텔비부딘, 테노포비어, 엠트리시타빈은 임신 중 사용할 수 있는 약제 분류 B*에 해당하고 라미부딘, 엔테카비어, 아데포비어는 임신 중 사용할 수 있는 약제 분류 C*에 속합니다.
아직까지는 임신 중 만성 B형 간염 치료에 대한 임상 자료가 부족하므로, 투약 여부를 결정할 때는 치료의 장점과 태아에게 미치는 영향을 종합적으로 고려하여 결정합니다. 임신 후기에는 단기간 항바이러스제 사용이 가능하며, 장기간 사용이 필요할 경우는 출산 후 약제 내성이 적은 항바이러스제로 전환하는 것을 권장합니다.
B형 간염과 연관된 말기 간질환 환자에서의 경우 간이식의 자연 경과는 잘 알려져 있으며, 예방치료를 하지 않을 경우, 이식 후 대부분 환자는 B형 간염이 재발합니다. 최근 hepatitis B immune globulin(HBIG) 단독 또는 라미부딘과 병합하는 예방치료로, 간이식 후 5년 재발률을 5-15% 정도로 줄일 수 있게 되었습니다.
표면 항원(s항원)과 e-항원 양성인 산모에서 태어난 아기는 아무런 조치를 취하지 않을 때 만성 B형 간염에 걸릴 확률이 90%입니다. 그러나 표면 항원 양성 산모의 신생아에게 생후 12시간 내에 B형 간염 백신과 HBIG을 주사하면 90%에서 주산기 감염이 예방됩니다.
6개월 이상이면서 ALT가 상승한 2세 이상의 소아는 치료 대상이 됩니다.
소아 만성 B형 간염의 치료 목적은, 혈액 내 B형 간염 바이러스의 증식을 억제하고 e항원 혈청 전환을 유도하여 간경변증과 간암을 예방하는 것입니다. 소아 간암은 드물기는 하지만, 혈청알파태아 단백 검사와 복부 초음파 검사를 주기적으로 시행하여 간암이나, 진행성 간 질환이 나타나는지 확인합니다.
소아에게 안전성이 확보된 약제는 알파 인터페론, 라미부딘, 아데포비어 등이며, 다른 항바이러스제가 소아의 안전성과 효과에 미치는 연구는 진행 중입니다.
이 질문에 대한 답은 언제 감염이 되었는가에 따라 달라질 수 있습니다. 성인기에 감염이 된 경우는 대부분 별 문제없이 치유가 됩니다. 그러나 신생아기에 감염이 된 경우에는 만성 간염으로 진행할 가능성이 많습니다.
성인기 감염 : 90% 이상에서 치료가 되어 만성화 되지 않으나 1%~5%에서는 만성 간염으로 진행합니다. 소아기 감염 : 40%의 경우에는 치료가 되어 만성화되지 않으나 60%는 만성 간염으로 진행합니다. 신생아기 감염 : 90%이상에서 만성 간염으로 진행합니다.
B형 간염 바이러스에 노출되어 간염이 생긴지 6개월까지는 급성 간염으로 봅니다. 일반적으로는 6개월 이내 B형 간염에서 회복이 됩니다. 만약 6개월 이후까지도 표면 항원이 양성이면 만성간염에 접어든 것입니다. 만성 간염은 평생 가기도 합니다.
만약 B형 간염에 감염이 되었다면 다른 사람들에게 전염시킬 수 있습니다. 따라서 전염을 막는 것이 중요합니다. 배우자와 가족들 동거인들은 B형 간염 예방주사를 맞아야 합니다. B형 간염에 감염된 여성이 아이를 낳으면, 아이가 태어나자마자(12시간 이내에) 아이에게 예방접종을 하여야 합니다.
상처가 생기면 상처가, 노출되지 않도록 하고 면도기, 칫솔, 귀걸이 등 미세한 상처를 낼 수 있는 물건들은 함께 사용하지 않도록 합니다. 일상생활에서 B형 간염이 전염되는 경우는 드뭅니다. 재채기, 기침, 껴안기, 함께 식사하기 등으로는 전염되지 않습니다.
B형 간염은 “조용한 간염”이라고 불릴 만큼 별다른 증상이 없습니다. 대부분의 경우는 아무 증상이 없어서 감염이 된지도 모릅니다. 증상이 있는 경우에는 열감, 피로감, 관절통, 근육통 등 감기와 같은 증상입니다. 간혹 심한 증상으로 오심, 구토, 황달, 복부 불편감이 있는 경우라면 입원 치료가 필요합니다.
6개월 이상 표면 항원이 양성으로 나타나면 “만성 B형 간염”으로 진단됩니다. 만성 B형 간염으로 진단되면, 의사는 몇몇 혈액검사와 복부 초음파 검사 등을 시행합니다. 또한 주기적으로 혈액검사와 기타 필요한 검사들을 하게 됩니다.
현재까지는 만성 B형 간염의 완전한 치료제는 없습니다. 그러나 새로운 약제들이 속속 개발되고 있으며 이들 약제들은 간 질환의 진행을 막고 바이러스의 활동을 감소시킵니다. 바이러스 복제가 줄면 간 손상도 줄게 됩니다. 이들 약제는 드물지만 바이러스를 완전히 제거하는 경우도 있습니다.
더욱이 최근에는 만성 B형 간염에 대한 연구가 활발해지고 있으며 여러 가지 약제들이 계속 개발되고 있습니다.
모든 B형 간염 환자들이 반드시 약을 먹어야 하는 것은 아닙니다. 약물 치료가 필요한 상태인지, 약물 치료가 도움이 되는 상태인지는 의사와 상의하여 결정합니다. 또한 약 복용의 유, 무와 관계없이 의사의 진료가 필요합니다.
B형 간염에 감염된 혈액은 다른 사람에게 B형 간염을 전염시킬 수 있으므로 혈액 공여는 안됩니다.
